Boli Testiculare

8/7/2019 Boli Testiculare

1/41

BOLI TESTICULARE


2/41

FIZIOLOGIE TESTICULAR

Dimensiuni: 4,6(3,5-5,5)cm/2,6(2,1-3,2)cm

Volum: 18,6 ml (+/- 4,8 ml) Doua componente funcionale: celuleleinterstiialesau celulele Leydig care

produc androgeni

unsistemdetubispermatogeneticiresponsabildeproducerea itransportulspermei (CeluleSertolisi celulegerminale).


3/41

Anatomietesticul

Greenspan, 2008


4/41

Anatomietesticul


5/41

Biosinteza hormonalatesticulara


6/41

Secreia itransportultestosteronului

Secretie: 3-10mgtestosteron/zilabrbaiitineri. Transport: nsnge - legatdeproteine, nspecialde

albumin (50-68%) ideoproteindetransportspecificaSHBG (Sex-hormonebindingglobulin) (30-45%). Numai1-3% dintestosteronesteliber.

Sintetizat n ficat, SHBGesteoglicoprotein cuafinitatemaredelegareatestosteronului iestradiolului.

Hiperinsulinismul, obezitatea, administrareadeandrogeniseasociaz cu concentraiisczuteale SHBG;dimpotriv,nivelul crete n hipertiroidism.


7/41

Metabolismulperiferic alandrogenilor

Testosteronulesteunprecursorcirculant (sauprohormon)pentru formareaadoutipuride

metabolitiactivi: Testosteronulpoate firedus npoziia 5 E pentrua

formaDHT(dihidrotestosteron), curol ndifereniereasexualmasculin ivirilizareapubertar;

Androgenii circulanilaambelesexe pot fi convertiinestrogeni n esuturileextraglandulare.


8/41


9/41

Metabolizare

inactivat n ficat iexcretaipredominant nurin;

Apr. jumtatedinproduciazilnicesteexcretatsub forma 17-KS (17 cetosteroizi)urinari


10/41

Reglarea functieitesticulare

Greenspan, 2008


11/41

Funcionareanormalatubilorseminiferiestedependentdecelulelegerminale, celulele Sertoli i Leydigadiacente,precum idegonadotropi.

Concentraiilemaridetestosteronintratesticularstimulatede LHsunteseniale niniierea imeninereaspermatogenezei. FSH

acioneazpe celulele Sertolistimulndproducereamaimultormolecule curol nspermatogenez ireglarea funcieitesticulare:proteinadelegareaandrogenilor(androgen-bindingprotein -ABP, inhibina, activina).

FSH-ulamplificsensibilitatea celulelorLeydigla LH. RolulFSH esteesenial nmomentulpubertii, niniiereaspermatogenezei;ulteriorspermatogenezapoate fimeninutprinLH sau hCG, rolulFSH fiindnumaiaceladeaugmentarearspunsuluispermatogenic la LH.


12/41

Aciunileandrogenilor

formarea fenotipuluimasculin ntimpuldiferenieriisexuale;

inducerea caracterelorsexualesecundarelapubertate.

reglareasecreiei LH;


13/41

AciunileandrogenilorTestosteronul iDHT auroluri fiziologicediferite: testosteronulregleazsecreiade LH istimuleaz

difereniereaductelorwolfiene. DHT esteresponsabildevirilizareaorganelor

genitaleexterne (OGE) ideomarepartedinsexualizareapubertar.

Alteefecteandrogene: efectanabolicpe esutulmusculariosos; stimularea hematopoezei.


14/41

Tubii seminiferi i spermatogenezaSpermatogeneza = procesulde formareaspermatozoizilordin

spermatogoniiareloc ntubiiseminiferi - include 3 etape:replicarea, meioza ispermiogeneza.

1. diviziunimitoticealespermatogoniilor, ultimageneraieaacestuistadiufiindspermatocitulprimaraflat npreleptotenulmeiotic, n care ADN-ulestesintetizatactiv.

2. meioza, cudoudiviziunisuccesivealespermatocituluiprimardiploid,cuosingurduplicare cromozomial;rezult 4 spermatide cusethaploidde cromozomi.

3. spermiogeneza = modificrilestructurale idifereniereaspermatidei:

formareaacrozomuluiderivatdinaparatulGolgi ia flageluluidintr-uncentriol nconjuratde citoplasm.Spermatogenezadureaz 74 dezile; nepididimauloc ulterior, timpde21

dezile, maturareadeplin i capacitareaspermatozoizilor. nmodobisnuitseproduc > 200milioanespermatozoizi/zi.


15/41

Explorarea funcieitesticulare

I.Funcia celulelor Leydig1. Anamneza iexamenul fizic

Evaluarea funciei celulelorLeydig iastatusuluiandrogentrebuiesinclud:

informaiidespreaspectul OGE lanatere. debutul ievoluia caracterelorsexualesecundarela

pubertate. ritmul creteriiprului facial (frecvenabrbieritului).

prezena/absenalibidoului. funciasexual. rezistena fizic/stenicitateageneral.


16/41

Deficituldeandrogeni ntimpulembriogenezeisepoatemanifestaprin: hipospadias, criptorhidism, micropenis.

Deficitulandrogenprepuberal: sexualizareapubertarnuapare; testiculemici, penismic; prdetipinfantilatt calitativ ct i cadistribuie; aspecteunucoid: distanapube-solmaimaredect ceavertex-

pube;absena nchiderii cartilajelorde cretere, ceea ce face caanvergurabraelors fie cupeste 5 cmmaimaredect nlimea

masemusculareslabdezvoltate; voce cutimbru nalt.


17/41

Semne clinicein hipogonadismuladultului

scdereaprogresivamaseisi forteimusculare;

scdereadorintei ( libidoului)siactivitatiisexuale;

disfuncieerectilpnlaimpoten;

infertilitate (oligospermie/azoospermie);

valuride caldur, ocazional (hipogonadismul cu

debutacut) ginecomastie

risc deosteoporoz i fracturi


18/41

2. Investigaii

- Dozareatestosteronului nplasm- 17 cetosteroizilorurinari (17KS)

- LH plasmatic- Testedestimulare cugonadotropi, GnRH

- Nivelulprolactinei- Densitometriaosoasa- Studiigenetice- Imagistica hipotalamo-hipofizar- Ultrasonografiatesticular


19/41

II.Funcia tubilor seminiferi1. Examinareatesticulilor

Tubiiseminiferisuntresponsabilide 80% dinvolumultesticulului.

leziuniprepubertare - testiculiisuntmici iduri;leziunipostpubertaretesticulimici imoi.

palpareatesticulului cupacientul nortostatism - utilpentrudiagnosticulvaricocelului


20/41

2. Spermograma

Esteinvestigaiadebazaparteneruluimasculin ntr-un cupluinfertil.

volum = 2-6 mL pH = 7,2-7,8 concentratiaspermatozoizilor= > 20milioane/mL numrtotalspermatozoizi = > 40-60milioane motilitate = 60-75% mor fologie = 60-75% normal leucocite < 1 milion/ml


21/41

Anomalii

ale

spermatogenezei

concentratiesczuta = oligospermie

motilitatesczuta = astenospermie

morfologieanormal = teratospermie

defecttriplu = oligo-asteno-teratospermie

leucocite crescute = piospermie/leucocitospermie


22/41

InvestigatiiFSH-ulplasmaticSe coreleazainvers cuspermatogeneza. Deobicei

FSH-uleste crescut cndleziunileepiteliuluigerminativsuntsevere.BiopsiatesticularEsteutillauniipacienti cuoligospermie i

azoospermie. Deexempluobiopsienormal iunFSH normallaunbrbat cuazoospermiesugereazobstruciaductuluideferent.


23/41

III.Funcia estrogenic

1. Examinareaglandeimamare Prezentaginecomastiei (consecina creteriiraportului

estrogeni/androgeni nglandamamar).2. Dozareaestrogenilor

Maj

oritateaE

2

itotalitatea

E1sunt

formate

prin

aromatizareaextraglandularaandrogenilorcirculani.Prinurmareestrogeniipot fi crescuiprin: creterea concentraieiprecursorilor(boli hepatice, adrenale); cretereaaromatizriiextraglandulare (obezitate); cretereaproducieide ctretesticul (tumori, rezistenla

androgeni).


24/41

INSUFICIENTA TESTICULARA A

ADULTULUIPoate fiprimarasausecundaraleziunilorhipotalamo-hipofizare. Rareori, hipogonadismulreflectadefectedublealeaxei hipotalamo-hipofizo-gonadice - hemocromatoza,siclemie, talasemie, alcoolism.

Insuficienta testiculara secundara (hipogonadismhipogonadotrop)- cauze

panhipopituitarism (vezibolile hipofizare)

deficitizolatdegonadotropi sindrom Cushing hiperprolactinemie


25/41

Deficitul izolat de gonadotrofine = Sindromul

KallmannEsteunsindromgenetic, caracterizatprinabsentamigrariineuronilor

secretantideGnRH delanivelulplacodeiolfactive n hipotalamus(nucleularcuat). Gena KALIG-1 (Kallmannssyndromeinterval-1)

produceoproteina careregleazamigrareasimorfogenezaneuronilorGnRH siolfactivi.

- 30-50% dinpacientiasociazaanosmie (agenezialobilorolfactivi);- pacientiiaudeficitdeGnRH;- absentasecreieipulsatilea LH;

- absentapubertatii;- eunucoidism;

- testiculedeobicei criptorhide.

Tratamentul cuGnRH administratpulsatileste capabilsainducapubertatea ispermatogenezalaacestiindivizi.


26/41

Insuficienta testiculara primara

(hipogonadismul hipergonadotrop)

Disgeneziigonadice: Sindromul Klinefelter Sindroamederezistentalaandrogeni: formeincomplete cu fenotip

masculinintersexuat iandrogenizareinsuficienta. Bolidobandite

- orhitavirala- HIV- traumatisme- iradiere-medicatieantiandrogena (spironolactona, ketoconazol, cimetidina,

ciproteron, etc.)- autoimuna- boligranulomatoase


27/41


28/41

Tratamentul hipogonadismuluiObiective:

Restabilirea funcieisexuale, libidoului icomportamentuluimasculin

Inducerea imeninerea caracterelorsexualesecundare

Optimizareamaseiosoase iprevenireaosteoporozei

Restabilirea fertilitii n hipogonadismelehipogonadotrope


29/41

Tratamentul cu testosteron nhipogonadismul adultului

Tratamentul cutestosterontrebuiesasigure concentraiifiziologicealetestosteronului, DHT i E2

Sapermitovirilizare io funciesexualnormale.

Tratamentul cutestosteronesteutilizatlapacienii cuhipogonadism carenusuntinteresaide fertilitatesaunupot fi fertili.


30/41

Preparate, cai de administrare

Preparatele injectabile

Se folosesc esteriidetestosteron (propionat,

enantat, cipionat, undecanoat)

Preparatele orale: undecanoat, derivatiialchilati,mesterolon

Preparate transdermice plasturiscrotalisaunon-scrotali, geluri hidroalcoolice

Preparate bucale


31/41

Monitorizarea tratamentului

evaluare clinica - imbunatatireadispozitiei, staredebine, cretereaenergiei,creterealibidoului iameliorareatulburarilordedinamicasexuala, cretereavolumuluiejaculatului i, intr-operioadadetimpmaiindelungata (6 luni-2ani), lamodificarea compozitiei corpului, creterea forteimusculare, cretereamaseiosoase. n hipogonadismulprepuberaladministrareatestosteronuluiareiroluldeadezvolta caracterelesecundaresexuale

determinareatestosteronuluiplasmatic

Pelangamonitorizareaefectelorsomatice i comportamentaletrebuieurmarite : cretereaprostatei (examen fizic, nivel PSA la 3, 6, 12luni, apoianual). hematocrit

sindromuldeapnee nsomn lipidelesangvine aparitiaginecomastiei


32/41

Contraindicatii absolute:

Canceruldeprostata, san

Efecte adverse : Retentiadesodiu

Afectare hepatica, cu colestaza (compusiialchilati) Creterearisculuidepelioza hepatica, hepatoame Creterea hematocritului cuposibilsindromde

hipervascozitate, Alterareaprofiluluilipidic Sindromuldeapnee nsomn Aparitiapriapismului (rar) Ginecomastieprinaromatizarea nestrogeni


33/41

Tratamentul cu gonadotropi pentru inducereaspermatogenezei

Brbaii cu hipogonadism hipogonadotroppostpubertarpotmentinespermatogenezanumai cu hCG.

Barbaii cu hipogonadism hipogonadotrop cudebutprepuberalnuurmeazodezvoltarepubertarnormal iaudeobiceitesticuliisub 5 ml. Acestipacientinecesitdeobiceitratament cu hCG i hMG (sauFSH) pentruainducespermatogeneza.

Tratamentul cu GnRH Lapacienii cu hipodonadism hipogonadotropGnRH poate

fiadministratpulsatilprintr-opomp, subcutanatla2ore.


34/41

CRIPTORHIDSMULI. Coborareatesticululuiembrionar - migrareatransabdominala

(saptamanile 10 - 15) imigrareatransinghinala (saptamana26 - 35).Celputintrei factori contribuiela coborareatesticulului: hormonulantimlerian (AMH);androgenii,presiuneaintra-abdominala

II. Criptorhidismul = testicululnueste coborat nscrot cisituatintr-unlocpe caleanormalademigrare:intra-abdominal, intracanalicular, scrotalsuperior.

Ectopia testiculara:testicululdeviazadela caleanormalade coborareDiagnostic - clinic, ultrasonografiesau RMN, laparoscopie.ConsecinteSechele: malignizare, scdereaproductieideandrogeni,

spermatogenezadeficitara, torsiuneaTratament

- criptorhidismultrebuietratat catmaidevremeposibil;- testiculul carenupoate fi coborat nscrot, trebuiescos;- corectia criptorhidismuluinuprevinetoatesechelele.Mijloace:sunt chirurgicale (orhidopexie) imedicale (hCG, GnRH).


35/41

GINECOMASTIA

= hipertrofia esutului mamar la sexul masculin, la careorice esut mamar palpabil este considerat anormal cuexceptia a trei situatii: la nou-nascut, la pubertate i lavrstnici.

Fiziopatologie

Ginecomastiaesteprodusa fieprin cretereasecreieideestrogeni, fieprinscderearaportuluiandrogen/estrogen,

(hiperestrogenismabsolutsaurelativ)


36/41

CAUZE - GinecomastiapatologicaDeficitul formarii/aciuniitestosteronului hipogonadismprimar(congenital idobandit);

hipogonadismsecundar.

Productia crescutadeestrogeni secreietesticulara crescuta:tumoritesticulare;tumorisecretantede hCG;

hermafroditismadevarat; cretereasubstratuluipentruaromatizare:bolisuprarenale;boli hepatice cronice;

starvare;tirotoxicoza. cretereaaromatazeiextraglandulare

Medicamente estrogenisauestrogeni-like (anticonceptionale, cosmetice, digitala, fitoestrogeni) medicamente carestimuleazasecreiaendogenadeestrogeni (gonadotropi) medicamente careinhibasinteza/aciuniletestosteronului (ketoconazol, cimetidina,

cyproteron, spironolactona, flutamid, etc) altele (izoniazida, metildopa,blocantede calciu, captopril, etc.)

Ginecomastieidiopatica


37/41

Diagnostic

- mamografiesauechografie.- anamneza, examenul clinic -semneleuneiendocrinopatiisau

aledeficituluidetestosteron;

- evaluarea funciei hepatice

- evaluareaendocrinaa hormonilorandrogeni iestrogeni: LH,testosteron, estradiol, 17-ketosteroizi, hCG

Tratament

Tratamentul chirurgical - ginecomastiaveche ivoluminoasa.Tratamentulmedicalandrogeni, antiestrogeni


38/41

Infertilitatea

= incapacitateaunui cupludeaprocreadup 1 anderaporturisexualefrecventeneprotejate.

Cauzedeinfertilitate: Infertilitateaidiopatica Insuficientatubilorseminiferi (boligenetice:sindrom Klinefelter,

microdeletii cromozom Y;orhite, iradiere, medicamente) Obstrucia/absentatractuluigenital (vasedeferente, epididim) Hipogonadismul hipogonadotrop

Tulburari coitale Varicocelul rolincaneclar Autoimunitateantispermatica Alte cauze:toxine, bolisistemice (DZ, beta-talasemie), medicamente


39/41

Evaluareparaclinica:

Spermograma = investigaadeprimalinie n

infertilitateamasculina.Unrezultatnormalindicao funcieendocrinanormala iunsistemdetransportintact.

DeterminareaFSH, LH itestosteronului

plasmatic aducedateasupratipului ilocalizariileziunii Biopsietesticulara


40/41


41/41

Tratament

Spermatogenezapoate fiindusaprinadministrareadegonadotropisauGnRH pulsatil (la2ore, sc - pompeportabile)

hCG (human corionic gonadotropin) seobtineprinpurificaredinurina femeilorgravide iareaciunepredominantadetip LH;

hM

G (humanmenopausalgonadotropin) estepurificatadinurina femeilorlamenopauza iareoactivitatedetipFSHi LH nproportiisimiliare

CuactivitateFSH purase folosesteFSH recombinant.

Documents

Boli Testiculare