I. AFECTIUNI DENTARE I.1. ABCES DENTAR

I.2. ABRAZIE DENTARA

I.3. ANOMALIILE DE STRUCTURA:HIPOPLAZIA SI HIPERPLAZIA DENTARA

I.4. CHEILITA ANGULARA

I.5. DINTI SUPRANUMERARI

I.6. DUREA DE DINTI

I.7. ERITROPLAKIA

I.8. FLUORAZA DENTARA

I.9. GLOSITA ROMBOIDA

I.10. INCLUZIA DENTARA

I.11. NECROZA SI GANGRENA PULPARA

I.12. PERICORONAROTA

I.13. PULPITA ACUTA

I.14. SENSIBILITATEA DENTARA

I.15. STOMATITA FUMATORULUI

I.16. TRISMUSUL

I.17. ABCESELE PROMARE ALE LOJILOR SUPERFICIALE MANDIBULARE

I.18. ANODONTIA

I.19. BRUXISM SCRASNIT DIN DINTI

I.20. CARIA DENTARA

I.21. DIASTEMA

I.22. DISCROMIILE DENTARE DINTI INGALBENITI

I.23. EDENTATIA DINTILOR

I.24. EROZIUNEA DINTILOR

I.25. GINGIVITA

I.26. HALENA RESPIRATIA URAT MIROSITOARE

I.27. LIMBA NEAGRA VILOASA

I.28. PARODONTITA APICALA ACUTA

I.29. PTIALISM ( HIPERSALIVATIE , SIALOREE )

I.30. STOMATITA AFTOASA CRONICA RECIDIVANTA

I.31. STOMATITA PURTATORILOR DE PROTEZE

I.32. ULCER AFTOS

I.1. Abces dentar

Abcesul dentar reprezinta formarea unei pungi de puroi in interiorul dintelui sau a gingiei, cauzata de o infectie bacteriana. Bacteriile dintr-o carie se pot raspandi la gingii, obraji, gat si limba, formand un abces. Pe masura ce puroiul se acumuleaza, apare durerea, iar abcesul erupe si se dreneaza singur sau este drenat printr-o interventie chirurgicala. In conditiile unei bune igiene orale, aparitia unui abces este putin probabila.

Abcesul poate fi periapical - localizat in pulpa dentara, prezent mai ales la copii, sau periodontal - initiat in structura osoasa de sprijin a dintelui, intalnit mai ales la adulti. In functie de viteza cu care se dezvolta, un abces poate fi acut, cu durere, umflare si febra, sau cronic, fara durere si fara ca pacientul sa-si dea seama de prezenta acestuia.

Cauze

Cauza abcesului este infectia bacteriana, dar intrebarea este cum s-a produs infectia. De obicei de vina este o carie netratata, care s-a raspandit la pulpa dentara, apoi in tesutul moale si osul maxilarului. Cariile se formeaza datorita neglijarii igienei orale. Infectia mai poate patrunde in dinte prin fisuri cauzate de varsta si uzarea dintelui, abcesul formandu-se pe fondul unui sistem imunitar slabit.

Esecul tratamentului endodontic are deseori ca efect descompunerea osului din jurul radacinii si producerea abcesului sau a unei cavitati pline de puroi.

Este posibil ca infectia sa fi fost prezenta in momentul efectuarii unei lucrari dentare sau protetice. In cazul unei obturatii, bacteriile nu au fost complet inlaturate inaintea obturarii.

Simptome

- durere, umflare si roseata a gurii si fetei; - diaree, frisoane, febra, stari de greata si voma; - inflamatia gingiei; - durere la atingere; - drenarea puroiului; - dificultati la deschiderea gurii sau la inghitit; - prezenta cariilor; - dinte ridicat; - sensibilitate dentara la alimente si lichide fierbinti;

Durerea este pulsanta si continua, iar dintele afectat este dureros la atingere. Daca tratamentul este intarziat, infectia se poate raspandi in tesutul adiacent, producand inflamatie, edem si febra. Infectia se poate raspandi si in os. Drenarea abcesului in gura are gust amar.

In general, daca dintele reactioneaza la alimentele si lichidele reci, este un semn bun - inseamna ca nu necesita obturatia canalului radicular. Insa daca dintele reactioneaza doar la fierbinte, nervul nu mai poate fi salvat.

Abcesul la un dinte fara nerv urmeaza mai multe stadii, in functie de nivelul de extindere. La inceput senzatia este de miscare a dintelui, chiar daca acesta nu se clatina. Simptomul poate dura cateva zile, apoi este urmat de senzatia ca dintele este mai ridicat decat ceilalti dinti. Durerea poate fi prezenta sau absenta.

In stadiile ulterioare simptomele sunt o combinatie de durere, discomfort si senzatia ca dintele va exploda. Daca abcesul nu este tratat, se va extinde la os, producand caderea dintelui. In cazurile extreme, infectia se poate raspandi in organism, producand decesul.

Complicatii

Lasat netratat, abcesul poate evolua in doua directii - fie erupe prin piele, drenand puroiul in gura, fie erupe in zona osoasa, circuland pe calea cea mai facila, infectand tesutul si alti nervi. In momentul in care erupe, durerea se poate ameliora datorita eliberarii presiunii, insa pe masura ce infectia se raspandeste, durerea se acutizeaza.

Afectarea tesutului osos produce desfigurarea faciala si caderea dintilor. Alte complicatii ale abceselor dentare sunt sinuzita si raspandirea infectiei in sange.

Diagnostic

Abcesul este suspectat atunci cand durerea se agraveaza la mestecat si la presiune. Pentru detectarea abceselor mici aflate in partea profunda a dintelui se folosesc radiografiile dentare. In urma consultului fizic, medicul stabileste daca abcesul poate fi drenat. Daca sunt prezente frisoanele, diareea, febra, greata si voma, inseamna ca abcesul s-a extins si poate infecta intregul organism.

Intrebati medicul daca s-au produs leziuni permanente in os, daca au fost afectati nervii si care sunt efectele secundare.

Tratament

In cazul in care dintele afectat are canalul radicular obturat, tratamentul cu antibiotice prescris de medic poate ucide bacteriile si duce la vindecare. Daca dintele are nerv, este nevoie de extragerea nervului, drenarea abcesului, curatarea infectiei si obturarea canalului radicular. In cel mai rau caz, se extrage dintele, se curata zona si se lasa sa se vindece.

Persoanele diabetice sunt mai predispuse raspandirii infectiilor, acestea fiind nevoite sa se prezinte rapid la medic, pentru tratament.

Preventie

- Mentineti o igiena orala corecta - periaj dentar de minim doua ori pe zi, utilizarea atei dentare cel putin o data pe zi si controalele periodice la stomatolog. - Scadeti consumul de alimente cu continut mare de zahar. - Cariile tratate din timp previn formarea abcesului. - Evitati consumul de alcool si tutun.

I.2. Abrazia dentar

Abrazia dentar se produce fiziologic, datorit forelor de friciune ce apar consecutiv contactrii dintre dinii superiori i cei inferiori n timpul masticaiei. Acest fenomen intreseaz zonele de atingere dintre arcade (cuspizii dinilor laterali i ai caninilor, marginile incizale ale dinilor frontali), favoriznd transformarea aa-ziselor puncte de contact n arii de contact. Rezult morfologia secundar a dinilor, prin atenuarea caracteristicilor primare cu autolefuirea crestelor cuspidiene i a marginilor tioase. n timp, sunt implicate i suprafeele interdentare, alternd punctul de contact interproximal, foarte important n transmiterea echilibrat pe orizontal a forelor receptate de ctre dini. O dat cu vrsta, se distruge stratul de smal i se ajunge n dentin. Aa cum smalul nu poate fi regenerat, distrucia fiind definitiv, singurele mecanisme reparatorii ce pot interveni sunt din partea stratului de dentin. Abrazia este foarte pronunat la dinii de lapte care, dei au o durat de via mai scurt, prezint pierderi importante de substan dentar dur, naintea perioadei de nlocuire cu dinii permaneni. Abrazia patologic presupune uzura pronunat a smalului i dentinei. Se estimeaz c aproximativ 11, 8% din populaie au aceast afeciune, sexul masculin fiind mai predispus (62, 5%) . Exist multiple clasificri n literatura de specialitate care vor s sistematizeze gravitatea deficitului de substan, lund drept repere esuturile afectate (se limiteaz doar la smal, sau se extinde i ctre dentin), adncimea (exprimat n raportul nlimilor coroan afectat/coroan normal), planul de abrazie (orizontal, vertical sau mixt) .

Clasificarea abraziei dentare dupa Broca:

Gr. I - Procesul afecteaz doar smalulGr. II - Se extinde la stratul de dentin, pe alocuri existnd i un strat subire de smalGr. III - Smalul nconjoar dentina la periferie, relieful suprafeei dentare dispareGr. IV - Mai mult de o jumtate din nlimea coroanei este distrus, uneori este deschis i camera pulpar.

Forme clinice de abrazie patologic:

-Abrazia elicoidal definit de Ackermann, care vizeaz cei 3 molari mandibulari i suprefeele afectate descriu o forma de helicoid;-Abrazia Ad palatum, n care nu se modific nlimea coroanei dentare, ci grosimea acesteia dinspre palat, suprafaa respectiv devenind neregulat, caracteristic ocluziei adnci (cnd dinii superiori acoper mai mult dect o treime din coroanele dinilor inferiori) .

Factorii de risc pentru abrazia dinilor

: pot fi endogeni (cei care depind de organismul respectiv) sau exogeni (depind de factorii de mediu) : -Edentaiile netratatate (rezultate din extracii dentare), cea mai periculoas fiind absena grupurilor de dini laterali (mai ales molarii), care favorizeaz suprasolicitarea frontalilor;-Lucrarile protetice incorect adaptate sau incorect realizate din punct de vedere tehnic; lucrrile confecionate din materiale cu duritate mult mai mare dect cea a smalului;-Masticaia predominant sau exclusiv pe o singur parte (dreapt sau stang), din cauza existenei unor patologii pe partea opus ce produc dureri sau deranjeaz pacientul, determinndu-l s evite atingerea zonei respective;-Bruxismul (scrnitul dinilor), din cauza stresului i al hiperfunciei muchilor masticatori;-Anomaliile de structur dentar, responsabile de diminuarea rezistenei smalului i dentinei: n boala oaselor de marmur, sindromul Capdepont, amelo- i dentinogeneza imperfect, fluoroza dentar, etc-Obiceiuri vicioase care presupun interpunerea anumitor obiecte ntre arcadele dentare: spargerea seminelor ntre dini, fumatul de pip, onicofagia (roaderea unghiilor), mestecatul tutunului;-Contactele multiple i repetate cu instrumentele de suflat, n cazul muzicienilor;-Expunerea profesional n mediu de acizi anorganici i organici (abrazia la aceti subieci intereseaz toate grupele de dini i este uniform; iniial smalul apare denivelat, ns cnd se ajunge n dentin, suprafeele au un aspect neted. Lucrtorii cu experien ndelungat, n asemenea condiii, i pot pierde definitiv coroanele dentare, abrazia avnd tendina de generalizare) sau n medii poluate cu particule mecanice. -Diverse boli endocrine ale hipofizei, tiroidei sau paratiroidelor etc-Utilizarea de paste de dini ce au un coninut crescut de substane abrazive, tehnici incorecte de periaj dentar, periue de dini nepotrivite;- Apartenena etnic: unele popoare avnd obiceiul de a-i abraza dinii n scop estetic (regiunea golfului Tonkin), sau, condiiile geografice n cazul populaiilor deertului (prin particulele de nisip coninute n aer) sunt doar cteva exemple.

Complicaiile abraziei dentare:

-Deoarece distruciile produse se extind ctre pulp, foarte frecvent, pacientul poate acuza dureri de simptomatologie pulpar: sensibilitate la rece, pe msura agravrii apar i durerea la stimuli chimici (alimente dulci) apoi, la cei mecanici (atingere) . Sensibilitatea dinilor de multe ori este pstrat din cauza depunerilor de dentin pe suprafeele lezate, n scopul proteciei pulpei. -Marginile tioase ale resturilor pereilor de smal pot produce iritaii i leziuni mucoasei bucale cu care vin n contact;-Cnd abrazia nu este tratat, scade nalimea coroanelor dentare, nlime cu rol extrem de important n estetica facial, dar i n realizarea unor rapoarte interdentare care s permit buna funcionare a aparatului masticator mpreun cu articulaia temporo-mandibular;-Apariia bolilor parodontale, mobilitatea dinilor i resorbia osului din jurul rdcinii sau agravarea unei parodontopatii deja existente, pot fi i ele consecina unei abrazii asupra careia nu s-a intervenit, medical.

Tratamentul stomatologic:

-n stadii incipiente, se vor confeciona gutiere ocluzale, menite s relaxeze muchii masticatori i s diminueze foele interarcadice. Este foarte important prezentarea la medic, atta timp ct este posibil oprirea din evoluie a distruciei esuturilor dentare;-Uneori se poate recurge la pulpectomia dinilor afectai (scoaterea de nerv) ;-n cazul pacienilor cu bruxism de natura psihogen, este necesar consultul unui specialist de neurologie, pentru instalarea unui tratament sedativ pe timpul nopii; uneori asociat cu purtarea unei ine speciale pentru stabilizarea articulaiei temporo-mandibulare;-Daca premiza acestei boli o reprezent edentaiile netratate, se va asigura protezarea (fix sau mobil, n dependen de situaie) dinilor-lips;-n cazuri grave, tratamentul este complex i trebuie s corecteze toate rapoartele interdentare i faciale pe care abrazia dentar le-a alterat n evoluia sa.

I.3. Anomaliile de structur: hipoplazia i hiperplazia dentar

Numite i displazii, anomaliile de structur dentar constituie o serie de afeciuni ale esuturilor componente ale dinilor (smal, dentin) . Acestea se pot instala n perioada dezvoltrii embrionare sau, dup natere, cele din urm fiind provocate de anumii factori exogeni perturbatori. Hipoplazia este un deficit de dezvoltare al dintelui n sine sau a esuturilor dure: smal i dentin. Poate fi sistemic (afecteaz dinii care se dezvolt aproximativ n aceeai perioad) sau de focar (intereseaz un grup de dini alturai) sau localizat (un singur dinte) . Dinii afectai ofer informaii despre perioada n care a intervenit factorul etiologic. Astfel, un deficit la nivelul incisivilor centrali i al molarilor de 6 ani presupune c ntr-un interval de pn la vrsta de 5-6 luni (cnd ncepe formarea acestor dini) a existat o afeciune care a deranjat procesul lor de cretere. n funcie de gravitatea ei, hipoplazia se poate manifesta de la prezena unor pete albicioase i pna la absena n totalitate a smalului (aplazie) . Este de menionat faptul c, hipoplazia de smal nu presupune afectarea exclusiv a smalului, dar i alterarea consecutiv a structurii dentinare, aceti dini fiind predispui la carie i incomodnd psihologic pacientul datorit aspectului inestetic.

Etiologia hipoplaziilor dentare:

1. Hipoplazia dinilor temporari (de lapte) poate fi rezultatul unor dereglri ale organismului mamei, deoarece formarea acestora ncepe din perioada intrauterin. Asemenea boli ca rubeola, toxoplasmoza, infecii sau diverse intoxicaii suportate n timpul sarcinii interfereaz negativ cu procesul de mineralizare corect a dinilor; 2. Icterul hemolitic din incompatibilitatea materno-fetal (situaie n care mama i ftul au Rh diferit) sau o natere traumatizant, asfixia perinatal, alergiile nnscute; 3. Unele boli ale nou-nscutului, studiile efectuate demonstrnd relaia direct proporional dintre bolile cronice ale copilului, asociate cu dereglari metabolice i riscul afectrii hipoplazice al dinilor; 4. La nivel local, orice traum sau proces infecios ce intereseaz unul sau mai muli foliculi dentari. 5. Hipoplazia dinilor permaneni este mult mai frecvent fiindc procesele de mineralizare i dezvoltare ale lor corespund unei perioade n care copilul este foarte vulnerabil, imunitatea- sczut i majoritatea afeciunilor pot avea impact negativ: rahitismul, infeciile acute, bolile gastro-intestinale, endocrinopatiiile, sifilisul congenital. 6. Hipovitaminozele i aportul sczut de minerale si proteine, care nu permit constituirea matricii organice sau desfurarea corect a mineralizrii ei.

Aspecte clinice:

-Petele cretoase, mai rar galbene, bine delimitate i de mrimi aproximativ egale - detalii ce nu se modific n cursul vieii pacientului respectiv. n asemenea cazuri, stratul de smal este de grosime normal, iar examenul radiologic nu pune n eviden modificri patologice; -n forme mai grave suprafaa de smal apare cu denivelri sau depresiuni punctiforme care se pigmenteaz n timp, sau striaii paralele cu marginea incisiv or cu planul ocluzal. Este posibil ca unii pacieni s prezinte toate aceste forme de hipoplazie chiar pe un singur dinte. -Aplazia de smal este cea mai mai grav i presupune absena n totalitate a smalului sau a unei poriuni din smal, cu expunerea direct a dentinei, fapt ce va determina durerea dinilor n prezena factorilor iritativi chimici sau termici (dulce, rece) .

Forme clinice speciale de hipoplazie:

Dinii Hutchinson - incisivii centrali superiori n form de butoia, cu o margine incizal concav n form de semilun acoperit sau nu de smal, fac parte din triada de simptome a sifilisului congenital, alturi de keratita interstiial i surditatea nnscut; Dinii Fournier- incisivi centrali superiori asemantori dinilor Hutchkinson, ns fr marginea n semilun. Dinii Pfluger- molarii de form conic: la care suprafaa coroanei la baza coletului depete suprafaa ocluzal, iar relieful ocluzal este foarte slab dezvoltat, pus pe seama infeciei sifilitice. Dinii Turner- (hipoplazia localizat) dinii, foliculii crora au suferit trumatisme, inflamaii i prezint pete albe sau gaben-brun bine sau imprecis delimitate, la care smalul poate lipsi parial sau n totalitate. Cel mai frecvet sunt afectai premolarii permaneni.

Tratamentul si profilaxia:

n scop profilatic, se va preveni pe ct posibil apariia bolilor implicate amintite mai sus, att la gravide, ct i la copilul aflat n primul su an de via (studiile arat c aproximativ 60% din hipoplaziile sistemice debuteaz n primele 9 luni), urmrind asigurarea lor cu tot gama de vitamine i minerale necesare pentru o dezvoltare normal a organismului. Modalitatea de tratament se alege n funcie de situaia clinic n cauz. Dac localizarea leziunilor este vizibil i afecteaz estetic, se pot confeciona faete sau se restaureaz prin obturaii fizionomice cu materiale compozite (se consider mai puin eficiente deoarece aderena compozitului la esutul compromis nu este foarte bun) . Dac defectele sunt minore, se poate fluoriza local n scopul diminrii riscului apariiei cariilor. n cazuri grave, poate fi necesar i un tratament ortodontic.

Displazia dentinar

Rar, cu transmitere ereditar autosomal-dominant, prezint 2 forme: 1. Cnd afecteaz dentina rdcinii, se pstreaz forma i culoarea coroanei dentare. Doar uneori asemenea dini pot aprea uor opalesceni sau cu o tent albstruie, din cauza deficitului de dentin ce nu transpare prin stratul de smal; criteriu de diagnostic- imaginea radiologic a unor rdcini foarte ascuite. Frecvent mobilitate i predispoziie la fractur. 2. Cnd afecteaz dentina coronar (poriunea vizibil a dintelui) . n acest caz, vom avea dini de lapte opalesceni, cei permaneni nu sufer modificri de culoare.

Hiperplazia de smal

Const n producerea exagerat de smal n cursul dezvoltrii. Sub forma de picturi sau perle de smal cu diametrul ntre 1 i 2-4 mm, localizate n zona coletului (spre gingie) sau n regiunea de bifurcaie a rdcinii, smalul hiperplazic este delimitat de smalul normal printr-o arie de cement. Uneori, perlele pot conine n interior, dentin i caviti minuscule cu pulp dentar. Vizibile pe radiografii, dar i n recesiuni gingivale i extracii. Nu determin tulburri funcionale, nsa pot reteniona alimentele, favoriznd parodontopatii.

I. 4. Cheilita angular

Cheilita angular (stomatita angular) este o leziune acut sau cronic ce apare la nivelul comisurilor bucale uni- sau bilateral. Se prezint sub forma unor fisuri, cruste sau ulceraii sngernde i are un caracter recidivant. Cauze

1. Carena vitaminic de B2 (riboflavina), deficienele de fier i/sau zinc. Sunt considerai factori declanatori, studiile arat c aceste condiii ofer un teren favorabil dezvoltrii cheilitei angulare. Cel mai frecvent, premisele enumerate apar din cauza malnutriiilor provocate de alimentaia necorespunztoare, boli careniale, anorexie sau bulimie. 2. Factorul microbian bacterian sau fungic prin infecii provocate de Candida, stafilococi sau streptococi. 3. Hipervitaminoza A, cauzat de administrarea excesiv de suplimente vitaminice sau consum de alimente ce o conin ntr-o proporie ridicat. 4. Anumite medicamente, de tipul Accutane, ce produc deshidratarea tegumentelor. 5. Modificarea rapoartelor anatomice dintre buza superioar i cea inferioar, ca rezultat al edentaiilor ce scad dimensiunea vertical de ocluzie la persoanele n vrst. 6. Condiiile climaterice. Frigul i vntul pot provoca deshidratarea buzelor cnd nu sunt protejate cu unguente, balsam sau creme speciale. 7. Anumite anomalii de ocluzie. 8. Substane alergene coninute n pastele de dini, componente ale produselor cosmetice, alimente. 9. Cheilita angular poate fi o manifestare din cadrul unor sindroame generale, de exemplu, n sdr. Plummer-Vinson. 10. Traumatismele din timpul periajului dinilor, folosirea incorect a aei dentare.

Tablou clinic

La nivelul comisurilor bucale (colul gurii) apare o zon roie n care se observ fisuri, cruste i descuamare. Uneori pot sngera sau ulcera, iar dac se suprapune o infecie, este posibil i acumularea de puroi. Aceste manifestri se pot extinde spre tegumentele de vecintate i spre buz. Cele unilaterale se trateaz mai uor, cele bilaterale au un prognostic ridicat de recidiv i pot fi asociate unei afeciuni de baz.

Diagnostic diferenial

Se face cu: aftele bucale, cheilita actinic, dermatita alergic de contact, etc. Tratament

- aplicarea de creme, balsam, vaselin pentru hidratarea corespunztoare a buzelor; - aplicarea de unguente cu antibiotice sau antifungice pentru suprimarea infeciei; - ndeprtarea factorilor care au condus la instalarea cheilitei; - protezarea pacienilor edentai; - corectarea aportului vitaminic i mineral.

I. 5. Dintii supranumerari

Desi cele mai folosite denumiri pentru aceasta anomalie sunt dinti supranumerari sau hiperodontie, unii autori considera foarte potriviti si termeni precum: ateleodontie, anomalie de numar dentar in exces, hiperdentie, dinti suplimentari, numar marit de dinti, hiperodontogenie, hiperplazia dentitiei, pleiodontie, productie multipla de dinti, poligenezie dentara, pleodontie, poliodontie.

Dintii supranumerari pot fi clasficati in functie de diferite criterii

1. Dupa criteriul topografic:

a) Dupa Bolk: - dens in dente; - meziodens cu localizare la nivelul incisivilor, in apropierea liniei mediene; - paramolari; - distomolari;

b) Dupa Benagiano: - dinti supranumerari localizati intre incisivii centrali: cu sau fara alterarea alinierii dentare; - dinti suranumerari cu localizare interincisiva si intercanina: cu eruptie pe sau in afara arcadei dentare; - dinti supranumerari in zona premolara; - dinti supranumerari in zona molarilor.

2. Dupa criteriul morfologic:

a) Tomes: - dinti supranumerari cu forma sau dimensiuni neregulate; - dinti suplimentari cu forma si dimensiunea pastrata si asemanatoare cu a celor din seria normala;

b) Flint: - dinti supranumerari cu forma si volumul in dimensiuni normale; - dinti supranumerari cu forma normala, dar volumul modificat; - dinti supranumerari cuspidati si de forma conica; - dinti supranumerari mici si ascutiti; - dini spranumerari ce fuzioneaza cu cei ce apartin seriei normale;

c) Euler: - dinti supranumerari ce au forma tipica; - dinti supranumerari ce prezinta forme singulare atipice; - dinti supranumerari cu forme asemanatoare neautonome;

d) Szenthe: - dinti supranumerari norma seria- tipus; - dinti supranumerari norma terato- tipus: cu radacini calcificate sau necalcificate;

e) Berker: - dinti supranumerari ce prezinta aceleasi caractere cu a celor din seria normala; - dinti supranumerari cu modificari a caracterelor morfologice fata de seria dentara normala;

3. Dupa criteriul etiologic:

a) Tavani: - dinti supranumerari atavici ce se manifesta prin aparitia unui element ce a disparut in filogeneza; - dinti supranumeari schizogeni ce apar in urma subdiviziunii la nivelul mugurelui dentar in perioada odontogenezei;

b) Veronica Popa Molea: - dinti supranumerari filogenetici- meziodens, premolarul trei si patru, molarii patru, paramolari si radacini Bolk; - dinti supranumerari ontogenetici; - dinti spranumerari ca o entitate nozologica ce se manifesta solitar; - dinti supranumerari ca un simptom, insotit de unele afectiuni complexe precum: distoze multifocale, aberatii cromozomiale- Sindromul Down, malformatii congenitale- displazia oculo- auriculara, despicaturi labio- axilo- palatine.

4. Dupa criteriul morfologico- topografic:

a) Dinti suplimentari ce se aseamana cu cei prezenti in seria dentara normala si se pot pozitiona pe sau in afara arcadei dentare; b) Dinti supranumerari ce au forme proprii si pot fi prezenti la nivelul arcadei dentare sau in afara ei.

5. Dupa momentul in care erup si dupa dentitia interesata:

a) Malavez: - ateleodontie de tip ateleogenodontic caracterizata prin prezenta uni numar mai mare de 10 dinti temporari pe un maxilar; - ateleodontie de tip ateleoblastodontic caracterizata prin existena unui numar mai mare de 16 dinti permanenti pe maxilar;

b)Chaput:- dinti supranumerari pretemporari ce ii includ si pe cei prezenti la nastere; - dinti supranumerari temporari; - dinti supranumerari permanenti;

c) Dehdachti:

- dentitia predeciduala- dintii supranumerari isi fac aparitia inaintea dentitiei normale; - dentitia postpermanenta- dintii supranumerari apar dupa dentitia normala, fie in cea tempoarara, fie in cea permanenta.

6. Dupa criteriul clinic:

a) Dinti supranumerari unici ce pot avea o configuratie normala sau una anormala, pot fi inversati sau meziodens; b) Dinti supranumerari multipli; c) Dinti fuzionati (intre doi dinti supranumerari) si germinati (intre un dinte normal si unul supranumerar); d) Dinti supranumerari asociati cu buza de iepure; e) Incluzii dentare supranumerare; f) Dinti supranumerari disorganoplastici.

7. Dupa criteriul obiectivelor terapeutice ce trebuie atinse:

- dinti supranumerari ce nu afecteaza sau opresc eruptia dintilor din seria normala; - dinti supranumerari ce pot provoca incluzia unor dinti ce apartin seriei normale.

Frecventa dintilor supranumerari

Frecventa absoluta

Fata de anodontie, dintii supranumerari au o frecventa mai mica. Aceasta anomalie afecteaza mai des dentitia permanenta, in raport de 33\1 fata de cea temporara.

Frecventa relativa

Dintii supranumerari reprezinta aproape 3% din totalul anomaliilor dento- maxilare, afectand indivizii de sex masculin intr-un raport de doua ori mai mare fata indivizii de sex feminin. Aceasta anomalie apare mai des la nivelul denitiei permanente, fiind localizata cu predilectie la nivleul maxilarului superior.

In raport cu aria de arcada interesata, cea mai vizata de aceasta anomalie este zona incisiva, atat maxilara cat si mandibulara, zona molarilor si premolarilor fiind foarte rar afectata.

Raportat insa la rasa, se pare ca, o afinitate spre aceasta anomalie o au pacientii de culoare.

Etiopatogenia dintilor supranumerari

Concepte etiopatogenice filogenetice

Teoria atavica Aceasta teorie dezvolta conceptul de aparitie a dintilor suplimentari, pornind de la formula dentara a primatelor: 3 incisivi, 1 canin, 4 premolari si 3 molari prezenti la nivelul unei hemiarcade. Dintii supranumerari conoizi ce apar intr-un numar mai mare decat cel normal in formula dentara, sugereaza un polifiodontism al reptilelor antecedent difiodontismului mamiferelor. Unii autori considera filogenia ca fiind in legatura doar cu prezenta in plus a incisivilor si premolarilor. Aparitia caninului supranumerar insa, se realizeaza prin procesul de supraproductie a lamei dentare, fiind un rezultat atavic a polifiodontismului primitiv.

Concepte etiopatogenice ontogenetice

Teoria celei de-a treia dentitii Aceasta teorie sustine ca aparitia dintilor suranumerari se datoreaza unei a treia perioade de productie a lamei dentare. Dintii supranumerari apar cel mai frecvent in pozitie orala in raport cu arcada dentara nomala, mineralizarea avand loc mai tardiv si fiind uneori insotita de unele defecte.

Teoria diviziunii mugurelui dentar Este una din cele mai vechi teorii si, conform ei, un mugure dentar ce apartine seriei normale, se imparte in doua si ulterior evolueaza fiecare pe cont propriu, rezultand doi dinti cu dimesiuni de volum micsorate. Aceasta modificare se datoreaza informatiei genetice si substantelor cu rol potential in energentica celulara (glicogen, ARN, fosfataze, alcaline, mucopolizaharide). Aceste substante au fost evidentiate la nivelul organului adamantin si pot produce diviziuni suplimentare ale schitelor dentare, dar fara sa altereze odontogeneza normala.

Teoria mugurilor adamantini multipli Dechaume a fost sustinatorul acestei teorii, afirmand ca aparitia dintilor supranumerari se datoreaza lamei dentare care in mod fiziologic, produce o multitudine de muguri dentari si ulterior, o mare majoritate din ei sufera procesul de atrofie. Daca acest proces de involutie nu se realizeaza, mugurii isi continua dezvoltarea si dau nastere unor dinti care de multe ori isi pastreaza aspectul si forma dintilor normali.

Teoria hiperactivitatii lamei dentare In perioada embrionara, lama dentara poate forma accidental un boboc epitelial supranumerar printr-un proces care se aseamana celui prin care un dinte permanent deriva vis-a-vis de germenele dintelui temporar.

Ereditatea si dintii supranumerari

Este foarte greu de urmarit daca aceasta anomalie afecteaza mai multi membri ai aceleiasi familii, prin insasi faptul ca acesti dinti supranumerari sunt extrasi foarte devreme de la aparitia lor pe arcada dentara. Desi este foarte greu de demonstrat daca aceasta anomalie se transmite ereditar, totusi cercetarile arata ca aproape 3,34% din cazuri sunt reprezentate de meziodens si ca aceasta se transmite pe cale dominanta neregulata, dar poate fi determinata si de o mutatie recesiva.

Glandele endocrine si dintii supranumerari

Glandele endocrine influenteaza puternic dezvoltarea dentara, acestea fiind implicate cu certitudine in perioada de eruptie dar posibil si in morfodiferentiere.

Manifestari si forme clinice ale dintilor supranumerari

In general, dintii supranumerari prezinta aproape aceleasi caracteristici morfologice ce apartin dintilor normali, dar uneori pot aparea si unele modificari de origine dismetabolica ce pot fi puse in legatura cu eruptia dintilor supranumerari, aparitia lor pe arcada, functionalitatea lor si calitatea vascularizatiei sau inervatiei dintilor.

Dezvoltarea dintilor supranumerari poate fi una total independenta sau poate fi insotita de un dinte din seria normala sau chiar cu un dinte supranumerar, inainte, dupa sau in acelasi timp cu dezvoltarea dentitiei normale:

Inaintea dentitiei normale

Aceste organe dentare nu detin radacini si sunt atasate simplu la gingie, formand astfel dentitia preprimara. In primele luni de la nastere, isi fac aparitia dintii neonatali propriu-zisi, cu o localizare fecventa la nivelul grupului incisiv mandibular. Acesti dinti au un tesut pulpar foarte bine vascularizat, acoperit in acelasi timp de un strat fin de smalt.

Dupa dentitia normala

Astfel, dintii supranumerari formeaza dentitia postpermanenta. Se poate pesupune ca, pot fi dinti supranumerari contemporani cu dentitia permanenta, dar a caror eruptie a fost intarziata sau pot fi dinti formati dupa dentitia permanenta. Daca dintii s-au format dupa dentitia permanenta, mineralizarea germenilor supranumerari a avut loc tarziu si poate fi evidentiata prin examen radiologic.

In acelasi timp cu dentitia permanenta

Aceasta situatie este mai frecventa la maxilarul superior in procent de 90%, fata de maxilarul inferior unde procesul ajunge la doar 10 %.

Polidontia este de obicei asimptomatica, dar diagnosticul devine evident in situatia in care un dinte supranumerar si-a facut aparitia pe arcada, fiind insotita de unele semne clinice particulare precum: - prezenta distopiilor izolate; - neinchiderea unei diasteme interincisive mediane dupa ce incisivul lateral si caninul au erupt pe arcada; - prezenta unei bombari la nivelul crestelor alveolare; - persistenta pe arcada a unuia sau a mai multor dinti dupa varsta normala de permutare.

Daca dintii raman inclusi, atunci diagnosticul se bazeaza pe examenul radiologic.

Dintii supanumerari au frecvent un volum mai redus, sunt atipici si imbraca forme variate, situindu-se in pozitie orala fata de linia normala a arcadei. Unii dinti care raman inclusi pot avea radacinile indreptate spre planul ocluzal, iar coroana spre baza maxilarului, caz in care iau denumirea de dinti anastrofici.

Meziodensul reprezinta o situatie aparte si cea mai freventa a dintilor supranumerari, fiind caracterizata prin: - eruptia sa pe arcada precede, insoteste sau urmeaza eruptiei incisivului central permanent maxilar, fiind in concordanta cu evolutia acestor dinti; - apare doar la nivelul maxilarului superior; - este un dinte unicuspidat, uniradicular, cu o coroana de forma conica; - meziodensul poate ramane inclus, sau poate erupe in pozitie normala sau inversata si poate determina incluzia incisivilor centrali permanenti sau malpozitii ale acestora.

Gravitatea acestor tulburari ce apar depinde in principal de momentul in care erupe meziodensul, deosebindu-se astfel 4 situatii clinice principale: a) Meziodensul poate erupe inaintea incisivilor, ocupandu-le in acest fel locul daca extractia lor nu a fost realizata la timp, provocand astfel fie intarzierea eruptiei, fie eruptia vestibularizata a incisivilor centrali, care sunt ghidati de mezidens; b) In situatia in care meziodensul si incisivii centrali erup in acelasi timp, se provoaca o lupta pentru ocuparea celui mai bun loc, lupta din care invingatorul este cel mai frecvent meziodensul. Apare ca si consecinta vestibularizarea, distalizarea sau rotatia incisivilor pana la 180 de grade, expresie a lipsei de spatiu provocata de meziodens. c) Daca meziodensul erupe dupa aparitia incisivilor, atunci este palatinizat, fiind el ghidat in aceasta situatie. d) Cand meziodensul ramane inclus, atunci el determina incluzia incisivului central sau eruptia sa intr-o pozitie vicioasa.

S-a constatat ca meziodensul apare in jurul varstei de 6-7 ani, da nu se stie cu precizie carei dentitii apartine. Uneori, formatiunea supranumerara se poate dezvolta in interiorul altui dinte - dens in dente, interesand orice dinte. Cel mai afectat este insa incisivul lateral permanent superior, pentru ca acest dinte poate prezenta un foramen caecum adancit, o morfologie tipica pierduta, o forma conica, cu o marire sa micsorare a diametrelor.

In cazul in care se suspecteaza o invaginare dentara, este obligatoriu sa se efectueze examenul radiologic, in urma caruia se releva prezenta unei formatiuni dentoide radioopace localizata in lumenul pulpar. Apexul acestor dinti ramane larg deschis. Pornind dinspre centru spre periferie, intalnim un lumen anterior care comunica cu suprafata dentara, camera pulpara si canalul radicular. Urmeaza apoi un strat de smalt, un strat de dentina ce il acopera, tesutul pulpar impins lateral de formatiunea invaginata luand forma unor coarne pulpare subtiri si ascutite, apoi dentina propriu-zisa acoperita de smaltul dentar normal.

Situatia in care are loc invaginarea radiculara poate prezenta 2 tipuri principale: - dens in dente - radix in radice, caz in care invaginarea este captusita cu smalt; - invaginarea radiculara este limitata, captusita cu smalt- analogie negativa a unei perle de smalt.

In procesul de invaginare, se presupune interventia a doua mecanisme principale: a) Epiteliile adamantine prolifereaza activ, invaginandu-se in mugurele dentar; b) Unele defecte privind epiteliul adamantin intern ce provoaca ramanerea in urma a unor portiuni din smalt, invaginarea luand nastere in urma proliferarii si inaltarii portiunilor neafectate.

Importanta clinica data de dintii invaginati

Caria dentara apare cu usurinta la nivelul invaginarii, deoarece, la acest nivel este favorizata retentia alimentara, iar aceasta situatie favorizeaza progresia ei. Pot aparea si complicatii pulpare ce deriva precoce, rezultate in urma comunicarii lumenului formatiunii invaginate cu tesutul pulpar, fie prin deschiderea coarnelor pulpare laterale. De asemenea tratamentele endocanalare pot fi insotite de esec, datorita deschiderii largi a apexului si dispunerii anormale a tesuturilor dure dentare. Poate aparea in aceste conditii si necroza pulpara in ciuda absentei unui proces carios, urmarea fiind osteita periapicala.

In cazul fuzionarii se pot distinge: - fuzionari la nivel coronar- coroane solidarizate ce corespund la doua radacini normale si doua organe pulpare; - fuzionari la nivelul radacinilor- coroane normale din punct de vedere clinic, cu o usoara malpozitie, cu radacinile alipite si complex pulpar radicular unic in totalitatea radacinii sau pe o portiune a acesteia; - fuzionari dentare totale- sunt o juxtapunere completa a dintilor, cu o camera pulpara unica.

Pentru a stabili un diagnostic cat mai corect privind diferite forme de germinism dentar, este necesar un examen foarte atent al arcadelor dentare pentru a observa localizarea si aspectul macroscopic al dintelui afectat dar si pentru a stabili linia de demarcatie intre elementele constituite ale complexului anormal.

Examenul clinic va fi insotit intotdeauna de cel radiologic, examen ce va furniza date asupra gradului de unire a unitatilor dentare interesate, de separare a canalelor pulpare, precum si a canalelor radiculare.

Fuziunea este intalnita mai mult in dentitia temporara, ingreunand astfel terapia ce va trebui aplicata.

Din punct de vedere ortodontic, un dinte permanent fuzionat provoaca anomalii de pozitie date de dimensiunile sale, sau tulburari la nivelul ocluziei.

Dintii supranumerari sunt de multe ori un fenomen izolat, dar pot fi si un element ce apartine sindromului proliferativ. Afectiuni generale ce prezinta ca semn clinic dintii supranumerari

1. Displazia cleido- craniana

Face parte din grupa anomaliilor autozomale si se manifesta prin tulburari de dezvoltare osoasa ce poate asocia: - anomalii situate in zona cefalica: brahicefalie, hipoplazia masivului facial, proeminenta boselor frontale, intarziere in osificarea fontanelei si a suturilor craniene; - anomalii ale centurilor scapulare: hipoplazia sau aplazia claviculei, a apofizei coracoide si acromionului omoplatilor, si pelvine: hipoplazia cavitatilor cotiloide a oaselor iliace; - anomalii ce intereseaza membrele superioare si inferioare: hipoplazia oaselor antebratului, degete lungi si subtiri, coxa- vara, genum- valgum; - anomalii toraco- rahidiene: coaste supranumerare, cifoscleroza, vertebre cuneiforme; - anomalii dentare in plus ce intereseaza mai ales dentitia permanenta.

2. Sindromul Langdon- Down

3. Sindromul Fabry- Anderson

Reprezinta o disfunctie a metabolismului lipidic ce provoaca pigmentatii cutanate, tulbuari cardio- vasculare si renale, si in cadrul caruia dintii supranumerari au o prezenta inconstanta.

4. Sindromul Brachmann- De Lange

5. Displazia oculo- mandibulo- faciala

6. Sindromul lui Gardner

Se manifesta prin polipoza colica, chisturi sebacee, fibroame subcutanate, osteomatoza cranio- faciala si a oaselor lungi si prezenta dintilor supranumerari. Situatii ce se regasesc in dentitia temporara si se pot repeta in dentitia permanenta: - dentitia permanenta se poate dezvolta fara tulburari in plus ale numarului dentar, tulburari ce au fost prezente in dentitia temporara; - dentitia permanenta poate prezenta elemente dentare in plus ca si in dentitia temporara; - dentitia permanenta poate prezenta o reducere numerica, chiar daca in dentitia temporara au existat formatiuni supranumerare.

Examenul radiologic in anomalia dintilor supranumerari

Ca si in celelalte discipline, examenul radiologic este foarte important si in stomatologie si de aceea trebuie sa tina cont de: - varsta pacientului; - tipul formatiunii supranumerare; - stadiul de dezvoltare in care se gaseste dintele supranumerar; - cooperarea pacientului.

Pentru ca acest examen se realizeaza la copii in vederea stabilirii si alegerii unui aparat ortodontic potrivit, este necesar limitarea cantitatii de radiatii pe care organismul in crestere le primeste.

Tipurile de radiografii utilizate in cazul dintilor supranumerari sunt:

1. Radiografia cu film retroalveolar

Acest tip de radiografie este utilizat pentu a stabili: - stadiul de dezvoltare in care se gaseste dintele supranumerar; - raportul pe care il are dinele supranumerar cu dintele pe care il blocheaza; - prezenta sau absenta radacinilor supranumerare; - raportul realizat de dintele supranumerar cu dintii vecini.

2. Ortopantomograma

Este necesara in aceasta anomalie pentru a se stabili numarul de elemente in plus la nivelul intregii dentitii.

Este superioara celorlalte investigatii, este acceptata foarte bine de copil si reduce foarte mult expunerea pacientului la radiatii.

Acesta metoda are si cate inconveniente deoarece, regiunea anterioara a filmului panoramic poate furniza confuzii de diagnostic: - umbrele oaselor nazale se proiecteaza in apropierea liniei mediene si par uneori in legatura cu dintele indicad gresit un meziodens; necesita in aceasta situatie un examen suplimentar cu radiografie retroalveolara sau ocluzala; - meziodensul interincisiv superior poate fi dificil de observat pe o radiografie panoramica, dat fiind faptul ca in centrul imaginii filmului, dintele se poate suprapune peste suprafata radiculara a unuia dintre centrali; se completeaza cu un film retroalveolar sau un film muscat.

3. Radiografii ocluzale (radiografii cu film muscat)

Reprezinta o proiectie a dintilor in lungul axei lor, radiografia fiind perpendiculara pe incidenta retroalveolara izometrica si ortoradiala.

Se completeaza astfel explorarea radiologica endobucala cu informatii privind suprafetele osoase vestibulare si orale, precum si raporturile dintre dinti si formatiunile anatomice vecine.

4. Metoda cu doua filme

Se bazeaza pe principiul paralaxei si stabileste cu precizie pozitia dintilor inclusi, fie ea vestibulara sau orala.

Se realizeaza doua radiografii ale regiunii: una in incidenta ortogonala iar cea de-a doa in incidenta excentrica.

Pe aceste doua radiografii se examineaza prin comparatie dintele inclus cu radacinile dintilor vecini. In situatia in care pe filmul doi imaginea dintelui este deplasata in acelasi sens cu deplasarea conului, incluzia este orala, iar cand deplasarea este inversa, atunci incluzia este vestibulara.

Terapia in cazul dintilor supranumerari

Metoda de electie in aceasta anomalie este, in majoritatea cazurilor indepartarea chirurgicala. Pentru activitatea clinico- terapeutica, este important ca dintii supranumerari sa fie priviti prin prisma consecintelor pe care le provoca la nivelul dintilor din seria normala: 1. Dinti supranumerari care nu afecteaza eruptia dintilor permanenti: erupti sau inclusi; 2. Dinti supranumerari care au determinat incluzia dintilor permanenti.

Dinti supranumerari care nu au afectat eruptia dintilor permanenti

Dintele supranumerar este erupt, iar la stabilirea formulei dentare se constata un numar mai mare de dinti.

In cazul in care prin examen clinic se observa ca dintele supranumerar a erupt in curbura normala a arcadei, nu este indicata extractia lui, mai ales atunci cand se constat ca aspectul, forma si volumul nu il deosebesc de cei din seria normala. Din aceasta categorie face parte grupul frontal inferior, atunci cand erupe cel de-al cincilea incisiv.

Cele mai frecvente insa, sunt situatiile in care dintii supranumerari au erupt in afara arcului dentar, iar tulburarile pe care le determina sunt datorate acestor localizari. Tulburarile pe care le poate determina aceasta anomalie, prinvind spatiul insuficient sunt: - rotarea si deplasarea incisivilor centrali, determinand astfel aparitia diastemei interincisive; - inghesuiri dentare, malpozitii ce atrag dupa ele aparitia de procese carioase la dintii apartinatori seriei normale, fenomene inflamatorii ale gingiei; - rosorbtii la nivelul radacinii dintilor ce apartin seriei normale, produse in timpul evolutiei intraosoase a dintilor supranumerari; - producerea de blocaje ocluzo- articulare. Mai frecvent in situatiile cand dintii supranumerari localizati la nivelul arcadei dentare au o pozitie orala, iar arcada inferioara patrunde intre dintii din seria normala si dintii supranumerari ai arcadei antagoniste; - tulburari fizionomice provocate fie de aspectul pe care il imbraca dintele supranumerar, fie de malpozitiile determinate de acesta.

Contraindicatiile extractiei

- Asocierea cu microdentia dintilor din seria normala, pentru ca prezenta dintilor supranumerari amendeaza o neconcordanta intre volumul redus al sistemului dentar si osul alveolar care s-a dezvoltat normal; - Atunci cand un dinte ce apartine seriei normale, situat in vecinatatea dintelui supranumerar, este compromis si numai poate fi pastrat pe arcada; - In unele situatii mai pot fi pastrati, dar numai cu aplicarea unui control periodic, dintii supranumerari inclusi avand o pozitie favorabila pentru evolutia pe arcada si care in viitor ar putea fi folositi inlocuind un dinte din seria normala, care a fost distrus datorita cariei avansate.

In aceasta categorie pot fi incadrati si dintii inclusi, care desi nu impiedica evolutia nici unui dinte permanent, pot produce alte probleme precum degenerare tumorala, instabilitatea aparatelor ortodontice sau mai tardiv a protezelor, evolutie necontrolata care ar putea ingreuna interventia chirurgicala privind indepartarea lor.

Dinti supranumerari care au determinat incluzia dintilor permanenti

Semne ce se pot observa la nivelul arcadei:- Lipsa unuia sau a mai multor dinti permanenti la o varsta la care ar fi trebuit sa fie deja erupti; - Bombari ale crestei alveolare pe versantul vestibular, oral sau pe amandoua, produse de dintii inclusi; - Micsorarea spatiului la nivelul arcadei produsa prin migrarea dintilor vecini; - Persistenta ditelui temporar corespunzator- situatie in care anomalia este descoperita foarte tarziu; - Tulburari mecanice: mortificari pulpare, mobilitate dentara produsa de liza radiculara, migrari ale dintilor vecini.

Rolul examenului radiologic in aceasta situatie este foarte important, indispensabil si chiar obligatoriu si poate pune in evidenta: incluzia dintelui din seria normala si a dintelui supranumerar, gradul de dezvoltare, dimensiunea aproximativa, raporturile dintre ei, sensul in care au erupt.

Etape terapeutice

- Cresterea dimensiunii arcadei dentare cu ajutorul aparatelor ortodontice pana in momentul in care se obtine un spatiu suficient pentru a alinia dintele inclus ce apartine seriei normale; - Indepartarea dintelui supranumerar prin interventie chirurgicala, eliberand astfel, drumul de eruptie si ancorarea dintelui inclus din seria normala ; - Tractiunea lenta pe arcada a dintelui permanent inclus prin intermediul unor forte elestice de mica intensitate.

Asocierea dintilor supranumerari cu alte anomalii dento- maxilare

Consecintele si implicatiile terapeutice privind aceste asocieri depind in mare masura de: - Numarul dintilor prezenti in plus; - Localizarea lor; - Particularitati ale dintilor supranumerari; - Momentul in care aceasta anomalie a fost descoperita; - Varsta pacientului; - Stadiul de evolutie al anomaliei; - Tipul anomaliei cu care dintii supranumerari se asociaza.

Asocierea dintilor supranumerari cu prognatismul mandibular, este mai putin daunatoare daca acestia au localizare la nivelul maxilarului superior, insa, atunci cand surplusul dentar este localizat la nivelul mandibulei, problemele se accentueaza. Dintii reprezinta centre ontogenetice secundare, reprezentand un impuls suplimentar pe procesele de dezvoltare osoasa, fenomen ce nu este dorit in excesul de crestere mandibulara.

Dintii supranumerari se pot asocia si cu anomalii dentare de pozitie si eruptie. Prioritatea in aceste situatii se indreapta in sensul dintilor supranumerari, ce adeseori pot reprezenta piedici in vederea tratamentului ortodontic ce vizeaza alinierea dintilor permanenti si obtinerea unor relatii intermaxilare integrate in functionalitatea aparatului dento- maxilar.

Dintii supranumerari pot insoti si despicaturile labio- maxilo- palatine, in special cele anterioare. Aceasta situatie se datoreaza factorului etiopatogenic pe lama dentara, care prin intermediul unui proces de inductie, duce la tulburari de dezvoltare.

Aspectul psihologic privind tratamentul ortodontic in anomaliile dentare de numar

Tratamentul ce vizeaza aceste anomalii, este complex si se intinde pe un interval lung de timp si de aceea trebuie ca medicul ce aplica acest tratament sa tina cont de aspectul psihologic, pentru o reusita cat mai buna a actului terapeutic.

Stresul pe care atat medicul, cat si copilul il pot prezenta, trebuie indepartat. Stressul copilului poate fi indepartat prin increderea capatata in medic, ambianta cabinetului, dar si prin pregatire psihologica atat in familie cat si la scoala. Stressul medicului poate fi indepartat prin autostapanire si competenta.

Dinti supranumerari versus anodontie

Caractere comune

- Aceste doua anomalii reprezinta 6% din totalitatea anomaliilor ce afecteaza aparatul dento-maxilar; - Pot fi intalnite in ambele dentitii, dar cu o frecventa mai mare la dentitia permanenta; - Cand numarul dintilor care sunt atinsi de aceste anomalii este 1, atunci majoritatea pacientilor sunt purtatorii unui singur dinte care poate fi in minus sau in plus; - Dispozitia cea mai frecventa este in zona incisiva, mai frecvent la maxilarul superior; - Dintii care au o labilitate crescuta, atat pentru situatia in care acestia se afla in plus, cat si in situatia in care se regasesc in minus, sunt ultimii din fiecare grup dentar; - Variatia aceasta numerica apare in urma unor tulburari ce au loc in organogeneza, in faza initiala ce este reprezentata de proliferare, aceasta perioada fiind cea mai sensibila fata de factorii perturbatori ce actioneaza; - Apare influenta ereditara, ce se manifesta printr-o transmitere de tip autozomal dominant, neregulat. - Depistarea cat mai precoce a acestor anomalii, reprezinta o veriga foarte importanta pentru a depista complicatiile si tulburarile a caror cauza pot fi, pentru a lua o decizie terapeutica cat mai potrivita; - Imbraca mai multe forme clinice, dar cele atipice isi fac tot mai mult prezenta in aceste anomalii; - Manifestarea lor poate fi ca un fenomen izolat, singular sau pot fi expresia unica in cadrul unor sindroame sau boli cu afectare sistemica; - Investigatia acestor anomalii trebuie obligatoriu sa fie insotita de un examen radiologic, pentru a se realiza atat diagnosticul pozitiv cat si cel diferential, pentru a aprecia evolutia intra-osoasa a dintilor si pentru a aplica o conduita terapeutica oportuna si la timp; - Tulburarile provocate sunt in special cele fizionomice, ele fiind cele care silesc pacientul sa vina la specialist, dar nu trebuie neglijate si cele masticatorii sau fonatorii; - Responsabilitatea aplicarii unui tratament ramane obligatoriu medicului ortodont, chiar si atunci cand situatiile impun conlucrarea si cu alte specialitati.

Elementele care diferentiaza aceste anomalii sunt

- Din punct de vedere al evolutiei filogenetice, aceste doua anomalii se situeaza la poli opusi, dinti supranumerari fiind considerati un fenomen atavic, iar anodontiile un fenomen proterogenetic; - Anodontiile par mai usor abordabile sub aspect cauzal decat dintii supranumerari; - Dintii supranumerari au o frecventa mai mica fata de anodontie; - In cazul anodontiei, frecventa este mai mare la sexul feminin, pe cand la dintii supranumerari, incidenta mai mare este la sexul masculin; - Pentru dintii supranumerari, cel mai interesat este meziodentul superior, iar in anodontie, cel mai interesat este incisivul lateral; - In cazul in care se efectueaza un examen radiologic, in cazul anodontiei se poate realiza prin: ortopantomograma, teleradiografia, radiografia retroalveolara, iar in situatia dintilor supranumerari: ortopantomograma, radiografia cu film muscat si procedeul Clark; - Tulburarile clinico-functionale sunt foarte evidente si implicatii extrem de defavorabile in cazul anodontiilor, fie ele intinse, subtotale sau totale; - In cazul dintilor supranumerari, atitudinea terapeutica este reprezentata de tratamentul chirurgical si cel ortodontic, pe cand in cazul anodontiilor, sunt folosite solutiile ortodontice, protetice, ortodontico-chirurgicale, ortodontico-protetice; - Tratamentul dureaza o perioada mai lunga de timp in cazul anodontiilor fata de situatiile in care este prezenta afectiunea caracterizata prin dinti supranumerari.

I.6. Durerea de dinti

Durerea dentara este localizata un jurul unui dinte sau in maxilar; aceasta poate varia de la discomfort usor sau sensibilitate, la durere insuportabila. Durerea dentara este intotdeauna un semn ca ar trebui sa mergem la medic, inainte de a se transforma intr-o urgenta medicala.

Cauzele durerilor dentare

- Cariile - Cariile sunt cea mai intalnita cauza a durerilor de dinti. Acestea se formeaza atunci cand bacteriile din gura descompun zaharurile in acizi care in combinatie cu saliva dizolva smaltul si dentina. Daca nu este tratata, caria patrunde adanc in dinte, pana cand pulpa dentara este expusa. Atunci cand resturile alimentare raman in cavitatile mari, toxinele secretate de bacterii inflameaza pulpa.

Cariile mici se pot obtura, insa cariile profunde necesita un tratament onlay (incrustatii) sau o coroana dentara. Daca pulpa dentara este infectata, este nevoie de o obturatie de canal sau chiar de extractia dintelui.

Pe masura ce penetreaza dintele, cariile produc o sensibilitate crescuta la dulce, fierbinte sau rece. In momentul in care ajung la pulpa dentara, durerea este permanenta. Abcesul este insotit de dureri intepatoare, inflamatie, un gust amarui in gura si respiratie urat mirositoare.

- Boli gingivale - Aceste aimplica inflamarea gingiilor si deteriorarea osului din jurul dintilor. Bolile gingivale apar atunci cand placa bacteriana produce toxine ce irita gingia. Un prim simptom al acestor boli este sangerarea gingivala, aceasta producand in cele din urma inflamatii si infectii dureroase.

Intr-o prima etapa, bolile gingivale sunt tratate prin indepartarea placii bacteriene. In stadii mai avansate este nevoie de detartraj si chiuretare subgingivala. In cazurile extreme - cand s-a pierdut mult din os - este necesara extractia.

- Sensibilitatea dentara - Aceasta apare in momentul in care retragerea gingiei produce expunerea radacinii dintelui. Durerea apare la alimente fierbinti sau reci. Medicul poate trata aceasta afectiune cu pasta de dinti sau gel cu fluor. Insa daca este afectata pulpa dentara, este nevoie de obturarea canalului.

- Dinte fracturat - Traumatismele sau muscarea unui obiect / aliment dur pot avea ca urmare fisurarea dintilor. Utilizarea sau atingerea dintilor fisurati produce o durere ascutita. Problema se poate rezolva cu o coroana dentara, insa daca pulpa dentara a fost expusa infectiei, este necesara obturarea canalului.

- Obturatiile - Ddurerea poate aparea si dupa obturarea unei cavitati produse de o carie. Acest fapt se datoreaza raspandirii cariei in pulpa dentara si ca urmare necesitatea obturarii canalului. Durerea poate fi cauzata si de acumularea de fluid cu impuritati organice intre obturatie si dinte. Obturatiile vechi se pot deteriora, producand durere.

- Disfunctia articulatiei temporomandibulare - Aceasta afectiune reprezinta o inflamatie dureroasa in locul in care mandibula este conectata de craniu. Durerea poate fi produsa de o varietate de factori, inclusiv artrita, traumatisme faciale, bruxism (scrasnirea dintilor) . Spasmele musculare din jurul articulatiei temporomandibulare pot crea dificultati in deschiderea gurii, precum si dureri de cap, gat, maxilar, dinti si urechi.

Durerea produsa de disfunctia articulatiei temporomandibulare poate fi ameliorata cu medicatie antiinflamatorie sau aplicand comprese umede calde, pentru a relaxa muschii. Benefice sunt si reducerea stresului, consumul de alimente moi si repaosul.

- Molarii de minte - Aparitia maselelor de minte poate produce durere atunci cand nu sunt aliniate corect sau cand sunt impactate in mandibula si necesita extractie chirurgicala.

- Pierderea dintelui prin traumatism - Daca ati suferit o lovitura puternica si v-a cazut un dinte sau se clatina foarte tare, pastrati dintele umed (de preferat sa il pastrati in gura) si mergeti de urgenta la medic. Dintele poate fi salvat.

- Cancer oral - Unele cancere orale pot incepe cu dureri de maxilar, ce seamana cu durerea de dinti.

Cauze nestomatologice ale durerilor de dinti

O durere de dinti poate indica si prezenta unei afectiuni grave, cum ar fi infectii la sinusuri sau urechi. Pentru persoanele ce sufera de boli de inima, durerile de dinti sau maxilar pot semnala o angina sau iminenta unui atac de cord. Mai rar, durerile cronice de dinti pot fi cauzate de nevralgii sau alte afectiuni ale nervilor.

Prevenirea durerilor de dinti

- Cel mai important lucru in preventie este pastrarea unei bune igiene orale. Acest lucru include periajul dentar de cel putin doua ori pe zi si utilizarea atei dentare cel putin odata pe zi. Utile sunt si apele de gura antiseptice, care ucid bacteriile raspunzatoare pentru respiratia urat mirositoare, carii si gingivita.

- Mentinerea unei diete echilibrate, reducand alimentele cu zahar si amidon, ce produc carii dentare.

- Evitati gustarile dintre mese. Acest obicei predispune dantura la carii, deoarece nu permite normalizarea aciditatii pH-ului din gura.

- Evitati bauturile energizante si acidulate - acestea contic acid fosforic, citric si organic, ce dauneaza dintilor. Pentru a limita actiunea acestor bauturi puteti bea cu un pai.

- Nu fumati - pe langa faptul ca pateaza dintii, fumatul afecteaza gingiile, reducand aportul de sange. Alt efect este respiratia urat mirositoare.

- Mestecati guma fara zahar - aceasta previne respiratia urat mirositoare si stimuleaza productia salivara, ajutand la combaterea placii bacteriene.

- Vizitati periodic medicul stomatolog, o data la 3 - 6 luni. Acesta poate observa afectiunile dentare din timp, care altfel ar progresa fara simptome.

- Piercing-urile orale (in limba sau buze) pot produce reactii alergice, infectii, lezarea nervilor din limba si boli gingivale.

Tratamentul durerilor dentare

Pana a merge la medicul stomatolog puteti ameliora durerea clatind gura cu apa calduta si folosind ata dentara pentru a indeparta toate resturile alimentare. Nu folositi niciodata un instrument ascutit pentru a indeparta resturile blocate intre dinti; acestea pot produce o durere si mai mare sau sangerari gingivale. Puteti lua un analgezic, dar evitati sa le puneti direct pe zona dureroasa - pot arde tesutul sensibil. In loc, incercati sa aplicati o compresa rece pe obraz.

Stomatologul va trata durerea in functie de cauza acesteia. Daca aveti o carie, va indeparta partea afectata cu freza, apoi va obtura cavitatea, iar daca este afectata si pulpa dentara, va obtura canalul sau va extrage dintele. Un dinte fracturat sau fisurat necesita o coroana dentara sau o obturatie de canal. Pentru sensibilitatea dentara cauzata de erodarea smaltului, medicul va recomanda pasta de dinti speciala pentru dintii sensibili.

I.7. Eritroplakia

Eritroplakia reprezinta diagnosticul clinic al unei macule rosii mucoase, cronice careia nu i se poate atribui un alt nume diagnostic si nu poate fi atribuita cauzelor vasculare, inflamatorii sau traumatice, astfel este un diagnostic de excludere. Leziunea este un precancer si poarta un inalt risc de transformare maligna.

Leziunile eritroplazice sunt plagi rosii catifelate, care in 85% dintre cazuri prezinta neoplazie granca sau displazie severa. In schimb, cele mai multe leziuni albicioase nu sunt maligne sau premaligne. Leucoplakiile verucoase sunt mai predispuse la neoplazie. Carcinoamele sunt observate de 17 ori mai frecvent in eritroplakii decit in leucoplakii, dar leucoplakiile sunt mult mai frecvente. Prevalenta transformarilor maligne in leucoplakii variaza de la 3% la 33% in 10 ani.

In cele mai multe cazuri sunt necesare o biopsie si o examinare histologica deoarece displazia poate precede modificarea maligna. Rata de modificare maligna poate fi de pina la 36% cind este prezenta displazia moderata sau severa. Ulceratiile, nodulii, petele rosii sau albe, mai ales daca persista peste 3 saptamini, pot fi manifestari ale neoplaziei.

Aceste leziuni precanceroase trebuie detectate in stadiu timpuriu, totusi, multe tumori orale sunt observate doar cind sunt avansate. Diagnosticul este frecvent tardiv pina la 6 luni, chiar si in tarile dezvoltate, in ciuda cresterii indexului de suspiciune. Depistarea precoce si tratamentul este scopul de scurta durata, ducind la rate crescute de supravietuire. Carcinoamele timpurii pot sa nu fie dureroase, totusi mai tirziu determina durere si dificultatea limbajului vorbit si a deglutitiei.

Examinarea ganglionara este de importanta majora, iar examenul general medical si posibil endoscopia pot fi indicate pentru a depista metastazele. 30-80% dintre pacientii cu cancer oral au deja metastaze cervicale la prezentare. Cancerul oral metastazeaza predominat local si regional, mai ales in loja ganglionara anterioara a gitului. Mai tardiv, diseminarea poate apare in oase, ficat, plamini.

Orice leziune orala cronica trebuie privita cu suspiciune, mai ales daca este gasita la un pacient in virsta, cind apare cu induratie, cu fixarea la tesuturile profunde, cu modificari recente ale aspectului, cu limfadenectomie asociata sau fara o explicatie evidenta a leziunii. Mucoasa pacientului trebuie examinata in totalitate, deoarece displazia mucoasei poate fi extinsa sau poate fi prezent un al doilea neoplasm.

Cauze si factori de risc

Eritroplakia orala si a vermilionului

Cauzele de eritroplakie sunt considerate a fi similare cu cele ale carcinomului scuamos celular invaziv. Mai mult de 94% dintre pacientii cu acest tip de carcinom, de exemplu fumeaza iar peste 65% consuma cronic alcool. Pe buza superioara, leziunile cutanate determinate de actiunea ultravioletelor, leziuni denumite cheilita actinica, joaca un rol important etiologic pentru dezvoltarea cancerului. Aproximativ toate cazurile aparute pe vermilion evidentiaza microscopic elastoza solara a tesuturilor conjunctive mucoase.

Candida albicans

Aceasta infectie micotica a fost dovedita in eritroplakie iar componenta rosie cit si cea alba a tesuturilor afectate, vor dispare dupa terapia antifungica in unele cazuri. Eritemul clinic in astfel de cazuri poate fi raspunsul la inflamatie decit displazia, desi Barrett a demonstrat o corelatie pozitiva intre severitatea celulelor epiteliale displazice si prezenta ciupercii.

Papilloma virus uman (HPV)

Este cel de-al doilea micro-organism implicat in aparitia eritroplakiei mucoase in regiunile perianale, vulvare si peniene, cit si orale, dar semnificatia acestei asocieri ramine inca neclara. Virusul este cu siguranta o caracteristica comuna a carcinomului din cervixul uterin, iar infectia cu HPV-16 si HPV-18 a epiteliului cervical in vitro a dovedit a produce celule displazice similare. Virusul este prezent si in 40% dintre leziunile de leucoplakie. Totusi, HPV este descoperit in anumite proportii si in mucoasa orala normala, iar investigatiile recente au determinat o proportie mult mai mica de tesut afectat HPV in cazurile cu leucoplakie. In concluzie, nu s-a raportat o corelatie specifica intre HPV si cazurile de carcinom in situ sau displazie epiteliala severa, desi o forma de carcinom rara si unica, papuloza bowenoida, pare a fi evident asociata.

Virusul Epstein-Barr (EBV)

Acesta a fost raportat in 50% dintre eritroplakii si 40% dintre leziunile orale de carcinom in situ. Din nou, semnificatia acestei asocieri ramine neclara, nestiindu-se daca EBV actioneaza ca un carcinogen, doar exista in celulele lezionale alterate sau se replica la rate crescute datorita imunosupresiei tumorale.

Genele supresoare tumorale

Aceste gene special cit si alti factori de maturare celulara sunt implicati in initierea si progresia unei largi varietati de cancere, incluzind carcinomul mucoasei. Ele nu au fost in mod special investigate legat de eritroplakie sau carcinomul in situ. In concluzie, acesti factori contribuie putin in dezvoltarea clinica a precancerelor, asteptindu-se ca cercetarile viitoare sa confirme corelatii prognostice importante.

Cazurile laringiene

S-a confirmat ca abuzul de alcool poate produce precancere ale corzilor vocale, dar in timp s-au investigat destul de putin aceste etiologii. Studiile epidemiologice implica totusi, fumatul in etiologia carcinomului laringian iar studiile de autopsie demonstreaza o legatura puternica intre fumatul zilnic si prezenta displaziei laringiene. Aproximativ jumatate dintre persoanele care fumeaza peste 20 de tigari pe zi au mucoasa a corzilor vocale displazica, comparatie cu 4% la nefumatori.

Mestecatul de tutun si fumatul

Pare de asemeni a fi un factor de risc semnificativ pentru eritroplakie laringiana, dar doar pentru persoanele care mesteca zilnic tutun. Abuzul de alcool s-a dovedit a avea asociere sinergistica cu abuzul de tutun in producerea eritroplakiei laringiene. Datele disponibile implica HPV in etiologia unor carcinoame laringiene.

Semne si simptome

Leziunile premaligne si carcinomul in situ se pot manifesta astfel:- o leziune rosie eritroplakie- un ulcer granular cu margini fisurate sau exofitice- o leziune alba sau mixta rosie si alba- un nodul uneori cu vase de singe anormale- o extractie a unui dinte - nevindecata- o leziune fixata pe tesuturile profunde- marirea ganglionilor limfatici determinata de infectarea, hiperplazia reactiva secundara a tumorii sau boala metastazica.

Eritroplakia este o macula rosie simptomatica sau o pata pe suprafata mucoasei. Motivul culorii rosii este neclar, dar poate fi legat de o combinatie dintre dilatarea si angorjarea sistemului microvascular subepitelial si o subtiere a stratului de keratina a intregului epiteliu. Modificarile vasculare sunt parte a unui raspuns inflamator si imunologic la celulele epiteliale displazice, iar lipsa keratinei pare a fi doar o maturitate celulara inadecvata.

Toate suprafetele mucoasei tractului aerodigestiv sunt succeptibile la eritroplakie si la dezvoltarea carcinomului in situ. Aproximativ jumatate dintre cazurile de carcinom apar totusi pe vermilion sau pe suprafetele intraorale, restul fiind impartite intre laringe si faringe. Cele mai frecvente localizari orale, in oridine descrescatoare a frecventei sunt buzele (vermilion), limba laterala si ventral, planseul oral si palatul moale. In laringe, aproape toate cazurile apar pe corzile vocale. Cea mai putin probabila localizare este nasofaringele, de fapt s-a raportat un singur caz de eritroplakie sau carcinom in situ in aceasta localizare.

Cazurile orale de eritroplakie

Leziunile orale tipice sunt sub 1,5 cm in diametrul cel mai mare, dar exemple de peste 4 cm s-au descris. Acestea pot fi bine marginite fata de mucoasa roz periferica sau se pot amesteca gradat in tesuturile normale. Suprafata este de obicei neteda si regulata in colorit, dar ocazional leziunile demonstreaza o suprafata granulara similara cu leuzoplakia faza III. Rar, un aspect adevarat de papilom se poate observa (carcinomul in situ papilar si papuloza bowenoida) cu pete multiple, eritematoase aglomerate, desi natura papilara poate fi indistincta clinic.

Eritroplakia neteda este catifelata la palpare. Leziunile tind sa fie ferme, dar eritroplakia nu devine dura sau cu adevarat indurata pina la dezvoltarea unui carcinom invaziv profund. Eritroplakia poate fi prezenta sau chiar amestecata cu leukoplakia orala, caz in care este denumita eritroleucoplakie si considerata parte a spectrului de leziuni leucoplazice sau faze. Zonele rosii ale leziunilor eritroleucoplakiei contin sau dezvolta celule displazice, necesitind biopsiere si examen clinic atent. Localizarea clinica a celulelor epiteliale displazice este pusa in evidenta prin colorare cu albastru de toluiden.

Medicul trebuie sa inspecteze atent toata mucoasa orala deoarece eritroplakia si eritroleucoplakia sunt observate simultan in 33-60% din cazuri alaturi de carcinom scoamos al gurii. S-a demonstrat ca carcinomul oral cu leucoplakie asociata se comporta mai putin agresiv decit carcinoamele fara astfel de leziuni.

Cazurile de eritroplakie a buzelor

Aproximativ toate cazurile de eritroplakie a buzelor sunt asociate cu cheilita actinica. Iradierea actinica produce frecvent la vermilionul buzelor zone amestecate de pete albicioase si rosii. Eritemul, totusi are o tenta albastruie si si exista o suprafata de keratina care previne aspectul rosu stralucitor atit de caracteristic eritroplakiei mucoasei interne. Mai mult de jumatate dintre toate leziunile vermilionului sunt ulcerate la momentul biopsiei, probabil secundar traumei minore dar cronice de a tine o tigara in acel loc. Ulceratia este infrecventa daca nu este asociata cu carcinomul oral.

Cazurile laringiene de eritroplakie

Eritroplakia si eritroleucoplakia au fost ignorate in literatura medicala, mai ales pentru ca a fost considerata o simpla hiperemie inflamatorie, caracteristica constanta a laringelui fumatorului. Astazi, roseata asociata cu keratoza laringiana este acceptata ca displazie decit pur inflamatorie si este observata in 16% dintre keratoze.

Diagnostic

Biopsia incizionala, ghidata cind este indicat de o coloratie standard este esentiala pentru a confirma diagnosticul. Biopsia trebuie efectuata pentru orice leziune suspicioasa a mucoasei orale, incluzind orice ulcer care nu se vindeca in 3 saptamini. Biopsia incizionala este intotdeauna necesara, cu anestezia locala. Se va preleva intotdeauna o biopsie din leziunea rosie, daca sunt si leziuni albe, deoarece cele rosii sunt mai predispuse la displazie.

Coloratia in vivo poate fi de ajutor daca apar dificultati in alegerea zonei de biopsiere, mai ales daca sunt prezente leziuni extinse. Coloratia cu albastru de toluidina urmata de aplicarea de solutie de acid acetic 1% si apoi solutie salina poate sublinia zonele cele mai sugestive pentru o neoplazie. Carcinomul oral in situ si cel invaziv timpuriu prezinta afinitate pentru toluidina. Desi au aparut citeva rezultate fals pozitive, acestea pot fi restrinse prin recoloratie dupa 14 zile. Contracoloratia cu solutie Lugol poate creste eficacitatea albastrului de toluidina.

Cei mai multi pacienti tolereaza o biopsie. Cele mai multe plagi dupa biopsie se vindeca in 10 zile, astfel prelevarea a cel putin doua specimen este mai bine decit repetarea biopsiei. Unii medici prefer sa preleveze mai multe biopsii la prima vizita pentru a evita intirzierea, anxietatea si agravarea rezultate printr-o patologie negativa de la un pacient a carui leziune este inalt sugesitva.

Tratament

Eritroplakia trebuie intotdeauna excizata sau distrusa, fie prin biopsie excizionala sau dupa o biopsie incizionala care a demonstrat celule displazice. O procedura chirurgicala conservatoare cum este excizia mucoasei este de obicei efectuata, cu lezarea minima a tesuturilor conjunctive profunde. Aceasta procedura are avantajul de a prezerva tesutul pentru evaluarea microscopica a potentialelor regiuni a invaziei, fata de tehnicile distructive cum este laser ablatia, electrocoagularea si crioterapia, care insa s-au dovedit eficiente. Unii chirurgi sustin un abord mai agresiv pe considerentul ca deja s-ar fi dezvoltat un carcinom.

Cheia terapiei bolii este urmarirea clinica de durata, pacientii fiind examinati la fiecare 3 luni in primul an si de doua ori pe an pentru inca 4 ani. Investigatiile facute pe sute de leziuni demonstreaza o rata de transformare maligna de 14-50%, atit de larga datorita folosirii unor criterii histopatologice diferite, criterii diferite de selectie a cazurilor sau diferente intre grupurile de pacienti.

Eritroplakia trebuie considerata un precancer decit un carcinom adevarat, cum nu toate leziunile devin neoplasme invazive daca sunt lasate netratate. Comportamentul sau biologic pare a fi puternic influentat de localizare. Boala Bowen a pielii are aceeasi histopatologie ca eritroplakia mucoasei dar devine intotdeauna invaziva. Aceasta remarca sublineaza dramatic o alta concluzie care sustine ca putine patologii sunt atit de controversate precum carcinomul in situ.

Nu exista informatii asupra duratei de timp pentru existenta unui carcinom in situ pina la transformarea si invazia in tesutul conjunctiv, sau asupra proportiei la care acesta invadeaza daca este lasat netratat. La microscop, eritroplakia se prezinta ca un carcinom in situ, o displazie epiteliala severa sau ocazional, un carcinom superficial invaziv. Frecventa relativa a fiecaruia dintre aceste diagnostice este variabila, depinzind de studiile pe intreaga populatie, studiile pe un grup de pacienti stomatologici sau asupra unui grup la risc. In grupurile la risc, 90% dintre eritroplakii sunt carcinoame in situ, 7% au displazie epiteliala severa iar 3% sunt carcinoame scuamoase invazive superficiale.

I.8. Fluoroza dentar

Fluoroza endemic este o stare de intoxicaie cronic a organismului cu fluor. Deoarece limitele dintre cantitatea necesar i cea toxic ale acestui mineral sunt foarte apropiate ntre ele, exist un dublu risc: cel al aportului insuficient i cel al surplusului. Ambele cazuri determin efecte negative asupra structurilor care l depoziteaz: oasele i dinii. n ultimul timp, beneficiile fluorului sunt controversate, oamenii de tiin ncearc s demonstreze toxicitatea fluorului i pericolul fluorizrii n mas a apelor sau alimentelor, incriminndu-l n apariia cancerului, a unor mutaii genetice, n disfuncia unor glande endocrine . a.

Beneficiile fluorului vs pericolul asupra smalului dentar

La nivelul smalului, fluorul este capabil s substituie o grupare chimic din compoziia cristalelor de hidroxiapatit structurile care confer rezistena i duritatea deosebit a smalului. Rezult fluorapatita o arm mpotriva demineralizrii i apariiei procesului carios. Pe de alt parte, acumularea lui n placa dentar nu permite alipirea microorganismelor, asigurnd un efect carioprotectiv dublu. n prezena ionilor de fluor se produce remineralizarea smalului i aceste proprieti argumenteaz avantajele fluorizrii topice. Nu se cunoate cu exactitate mecanismul prin care fluorul altereaz procesul de formare al smalului. Se pare c surplusul scade activitatea fosfatazelor responsabile de mineralizarea matricii organice. Pe de alt parte, creterea concentraiei sangvine de fluor influeneaz glanda tiroid i eliberarea hormonilor si, importani n conducerea proceselor de mineralizare a dinilor. n intoxicaii grave vor fi afectate i oasele (fluoroza scheletal) . Fluorul particip la mineralizarea dinilor nainte ca ei s erup, depunndu-se n cantiti mai mari n dentin i la nivelul suprafeei smalului. De aceea este important ca mai ales n primii 4 ani de via ai copilului s i se asigure un aport optim i bine controlat, aceasta fiind perioada n care riscul de intoxicaie este cel mai mare. La concentraii ale apei potabile, care depesc 6 mg/l (norma fiind de 1mg/l) pot suferi modificri i dinii permaneni. Studiile arat c exist i o predispoziie individual pentru fluoroza dentar, persoane din aceleai regiuni, care consum ap cu aceeai concentraie ca i afectaii nu fac fluoroza. Severitatea leziunilor instalate depinde de factori precum: cantitatea ingerat, greutatea corpului, ritmul de cretere osoas, nutriie.

Surse de intoxicaie cu fluor:

1. Principala surs de fluor este apa de but, mbogit cu minerale prin dizolvarea rocilor prin care strabate pnza freatic superficial sau de adncime. Cu ct exist mai mult fluor n sol, cu att i absorbia lui n ape este mai mare. ri precum India, Italia, SUA se confrunt cu problema concentraiilor mari de fluor ale apei de but;2. Pasta de dini este periculoas dac e nghiit, iar copiii mici sunt cei mai predispui s o mnnce, datorit aromelor pe care le conine i gustului conceput s-i tenteze n a se spla pe dini. De aceea, doza de fluor ntr-o past de dini pentru copii este mai mic, iar cantitatea folosit la o splare trebuie s aib volumul unui bob de mazre n scopul evitrii intoxicaiei;3. n zonele n care se cunoate c apa de but i alimentaia nu asigur aportul necesar uneori se indic suplimente de fluor care, dozate incorect, pot depi cantitatea recomandat;4. Ceaiurile presate sub form de brichete, consumate mai ales n China, au un coninut ridicat n fluor;5. Din punct de vedere geografic, n zonele de activitate vulcanic se nregistreaz eliberri importante de fluor care mai apoi intr n circuitul natural;6. Zonele industriale de prelucrare i obinere a aluminului, prezint un grad nalt de poluare cu fluoruri;7. Pesticidele utilizate n agricultura, ce infiltreaz apele de suprafa.

Aspecte clinice:

Pentru a aprecia gradul de afectare a dinilor prin fluoroz, se folosete Indicele lui Dean:Gr. I - Fluoroza discutabil cteva pete albe sau puncte albe Gr. II - Fluoroz slab prezena unor arii mici, opace, albe ca hrtia care intereseaz mai puin de un sfert din suprafaa de smalGr. III F. Uoar ariile opace extinse pe mai puin din jumtatea suprafeei de smal; uneori pete galbui care trec n smalul sntos cu suprafaa neted, strlucitoare; Gr. IV F. Moderat este afectat toat suprafaa dintelui, pot fi pete maronii sau defecte de smal circumscrise: gropie cu margini neregulate i fundul de culoare gri;Gr. V F. Grav ntreaga suprafa este afectat de focare ntinse gri-colorate i distrucii de smal tip eroziuni sau depresiuni.

Profilaxia:

Deoarece principala surs de fluor la nivelul unei comuniti este apa potabil, msurile de prevenie a fluorozei intereseaz n special, metodele de extragere a surplusului de mineral din apa consumat: - n cazul unui sistem centralizat de aprovizionare cu ap - aplicarea unor metode de captare a fluorului folosind sruri de aluminiu, fosfat de calciu . a. - n zonele n care exist posibilitatea, se recomand amestecul apelor provenite din mai multe surse (izvoare, fantni, topirea ghearilor etc) ;- Lsarea apei pentru un timp n vase n scopul sedimentrii sau nghearea ei; Alte msuri individuale includ:- Alimentaia natural cu lapte matern este de preferat celei artificiale; consumul de Calciu asociat cu vitamina D, Vitamina C scad absorbia fluorului;- Cu toate c fluorul din alimente este asimilat mai greu dect cel din ap, se vor consuma cu precauie legumele i fructele care l conin n doze mari: petele marin i oceanic (mai ales pielea), grsimile de porc i vit, ficatul, varza, spanacul . a. - Vacane pentru copii n afara zonei endemice pentru a permite normalizarea proceselor de mineralizare.

Tratamentul:

n forme uoare (gr. 1, 2) se face albirea dinilor sau se folosesc metode de microabraziune pentru a ndeprta smalul pigmentat inestetic (cu ajutorul unui acid special i a unor particule de carborund se trateaz smalul, apoi se spal sub jet de ap. Autorul tehnicii recomand fluorizarea local posttratament pentru a ntri smalul) . n forme avansate n care defectele nu sunt doar de ordin estetic, ci este afectat i rezistena smalului se recurge la reconstrucia dintelui cu materiale estetice (compozite), faete sau coroane de acoperire. Dac este posibil obturaia (plombarea) defectelor se va ine cont de faptul c adeziunea compozitelor la esutul dentar alterat nu este foarte bun, iar la copii se vor aplica, n prealabil, cimenturi cu glasionomeri (cimenturi ce conin pulberi de sticl i care elibereaz fluor benefic remineralizrii).

Concluzii:

S-a formulat o ntreag teorie a conspiraiei privind activitile de fluorizare n mas a apelor i alimentelor, adepii ei considernd c mai degrab este vorba de un plan de otrvire a populaiei dect de a crete rezistena la caria dentar. Studiile efectuate confirm tot mai mult pericolele pe care le poate avea fluorul n timp asupra corpului uman. Nu trebuie s uitm ns c organismul nostru conine, n mod natural, substane organice i anorganice indispensabile pentru funcionarea corect. Fluorul trebuie s fac parte din dieta noastr, ns n cantiti optime. I.9. Glosita romboid

Glosita romboid (glossitis rhombia mediana) este o afeciune inflamatorie cronic a limbii, n care lipsesc papilele filiforme de pe centrul feei sale dorsale, teritoriul avnd o form ovalar-romboidal i fiind nlocuit de o suprafa neted, nodular sau papilomatoas.

Etiologie

Nu se cunoate etiologia acestei boli, dar exist o serie de teorii care ncearc s explice factorii care o predispun:1. Teoria candidozei cronice. n prezent, este acceptat ideea comun potrivit creia Candida Albicans este rspunztoare de instalarea leziunilor din glosita romboid, dar i a leziunilor de srut, care se produc pe suprafeele cu care poriunea afectat a limbii vine n contact (frecvent la nivelul palatului). Candidoza cauzeaz o atrofie papilar declannd un rspuns tisular hiperplastic i las un teritoriu gol, de culoare roie sau roz. 2. Teoria anomaliei congenitale a limbii printr-un defect de embriogenez. Criticile aduse acestei ipoteze se refer la absena afeciunii la copii i la dezvoltarea sa pe parcursul vieii. 3. Teoria topografiei limbii n raport cu palatul dur. Conform acesteia, exist rapoarte individuale ntre ele i datorit faptului c se afl destul de mult timp n contact, se creeaz o presiune, mai ales n cursul fonaiei, care denatureaz n timp papilele din zona median. 4. Teoria unor procese distrofice aprute pe fondul anumitor afeciuni cronice ale sistemului digestiv, n care secreia de acid gastric este diminuat.

Inciden i transmitere

Studiile arat o inciden de 1% n rndul populaiei. Sexul masculin este mai predispus la aceast boal, de 3 ori mai frecvent dect cel feminin, n special n intervalul de vrst de 30-50 de ani. Glosita nu este transmisibil de la o persoan la alta, excepie fiind organismele receptoare cu imunitate sczut.

Tablou clinic

Este asimptomatic, rar unii pacieni acuz senzaii de arsur, disconfort n timpul alimentaiei, uscciunea gurii (xerostomie). La examenul clinic se depisteaz o zon n treimea posterioar a limbii, de coloraie normal sau uor modificat, n care papilele filiforme lipsesc. Dimensiunile ei pot varia de la civa milimetri la civa centimetri. Leziunea este cronic i se poate prezenta sub 3 forme:

a. Forma neted aspectul zonei este plat, papilele sunt absente, la palpare se deceleaz ngroarea. b. Forma noduloas exist uoare denivelri i o coloraie cianotic. c. Forma papilomatoas apar formaiuni papiliforme cu baze largi i vrfuri ngustate. Culoarea acestora este roz-albicioas, iar pacienii cu asemenea form de glosit romboid au senzaia unui corp strin la nivelul limbii.

Modificrile histologice:

- infiltrat inflamator, celule limfocitare i fibroz, ngroare epitelial n forma neted; - acantoz, hiperkeratoz n formele nodular i papilomatoas.

Diagnostic diferenial:

Se face cu:- Arsurile de natur chimic;- Lichenul plan;- Tumori orale;- Limba n hart geografic;- Traumatisme la nivelul limbii;- Manifestrile bucale din sifilis; - Tuberculoza lingual;- Candidoza bucal.

Tratament

Se instituie tratament antifungic care poate conine: ketoconazol, fluconazol sau alte medicamente din aceast categorie att sistemic, ct i n aplicaii locale. Se recomand nlocuirea ct mai frecvent a periuei de dini pentru a nu permite reinfectarea, tratarea eventualelor proteze sau dispozitive purtate n cavitatea oral cu substane antiseptice i antifungice, curirea lor sistematic pentru a nu ntreine focare de infecie. n acelai scop se efectueaz i asanarea stomatologic. Dac pacientul este fumtor, e necesar renunarea la fumat. n cazurile incerte, se poate indica examenul histopatologic. Tratamentul este obligatoriu, deoarece anumite forme de glosit romboid pot evolua spre malignizare.

10. Incluzia dentar

Incluzia dentar reprezint o situaie patologic frecvent ce se manifest prin imposibilitatea eruperii unui dinte normodezvoltat, retenionat parial sau n totalitate n osul alveolar. Este considerat o tulburare de erupie, dar poate exista i n contextul unor afeciuni din teritoriul maxilarelor. De obicei nu produce tulburri funcionale sau dureri, dar complicaiile posibile, grave, impun tratamentul chirurgical sau/i ortodontic de degajare a dintelui inclus.

Frecvena

Dinii permaneni

Molarii de minte inferiori sunt cei mai predispui s nu-i poat definitiva erupia pe arcad, datorit particularitii filogenetice de diminuare dimensional a viscerocraniului, implicit a mandibulei. Acestor muguri nu li se mai rezerv spaiu n cavitatea bucal, fiind de fapt, inutili organismului uman. Urmeaz caninii superiori, deficitul de spaiu, n cazul lor e pus pe seama erupiei tardive n raport cu ceilali dini. Conform unor studii, incidena caninilor inclui n Europa este de 1,5% - 2%. Sunt clasice i cazurile n care retenia este simetric. Molarii de minte superiori, caninii inferiori, premolarii i incisivii continu lista dinilor permaneni cu risc crescut de incluzie.

Dinii temporari

Este mai frecvent un proces de reincluzie i intereseaz molarii de lapte secunzi inferiori. n etilogia reincluziei sunt incriminate forele exercitate de ctre vecini molarul unu temporar i molarul unu permanent ce mping dintele napoi n os, pn cnd poriunea sa coronar nu mai poate fi vizibil.

Diagnosticarea

Dac lipsete un dinte n perioada n care, normal, acesta ar fi trebuit s existe deja pe arcad (caninii, de exemplu), se ridic suspiciunea de incluzie sau aplazie dentar. Radiografia este metoda electiv de diagnosticare, deoarece ofer informaii concrete privind poziii i structuri ce nu pot fi vizualizate sau depistate n mod conservator. Uneori, anumite procese infecioase trdeaz existena incluziei ce trebuie confirmat, la fel, radiografic.

Clasificare

Exist multiple clasificri ale incluziei dentare (ID), bazate pe criterii precise:1. Din punct de vedere topografic:- ID osoase;- ID submucoase;- ID simetrice;- ID asimetrice;2. Din punct de vedere morfologic:- ID cu deformri coronare;- ID cu deformri ale rdcinii;- ID cu angulare corono-radicular;3. Dup tipul de dini afectai:- ID a dinilor temporari;- ID a dinilor permaneni;- ID a dinilor supranumerari;

Cauze

Regionale

1. Poziia exagerat de profund intraosoas a mugurelui dentar;2. Denaturarea poziiei mugurelui, orientarea sa orizontalizat sau alte vicii de topografie ce ngreuneaz sau fac imposibil erupia normal;3. La dinii temporari pierdui precoce, la care nu s-a realizat contenia, dinii vecini au migrat spre spaiu i l-au nchis, nepermind ascensionarea spre planul ocluzal. Cnd mugurele dintelui de nlocuire i definitiveaz formarea coronar, procesul eruptiv este stagnat din cauza obstacolului dinilor limitrofi;4. Anomaliile de form ale coroanei n special cnd dimensiunile ei sunt prea mari;5. Anomaliile de form ale rdcinii rdcinile sinuoase sau care au ataate odontoame;6. Dinii praevia supranumerarii ce se suprapun cu traiectoria de erupie, mpiedicnd-o;7. Rmnerea ndelungat a dintelui temporar (care, n mod fiziologic, cade n perioada de nlocuire);8. Obstacolele de tip tumoral sau chistic;9. Traumatismele maxilarelor;10. Anumite intervenii chirurgicale pe maxilare;11. Dezvoltarea inadecvat a oaselor maxilare;12. Expunerea la radiaii ionizante.

Sistemice

1. Incluzia are o component genetic i se poate transmite de la prini la copii;2. Boli sistemice care intereseaz direct sau indirect dezvoltarea dinilor: rahitismul, scorbutul, boli endocrine etc;3. Boli genetice n cadrul crora pot reprezenta elemente importante de diagnostic dizostoza cleido-cranian sau hipertrofia gingival ereditar;4. Anemiile;5. Infeciile specifice cu sifilis, TBC.

Complicaii

1. Pericoronarita inflamaia sacului pericoronar, ce se poate complica prin infecii ale esuturilor moi, osului, lund dimensiunile unui abces sau flegmon n zona maxilarelor sau la distan, osteomielite, limfadenite etc;2. Rizaliza dinilor vecini dac vine n contact cu ea ;3. Predispoziia la fractur datorit deficitului osos n lacuna ocupat de dintele inclus;4. Migrarea dinilor limitrofi;5. Afectarea carioas a dinilor vecini;6. Nevralgii trigeminale, algii faciale dac interfereaz cu un traiect nervos;7. Transformarea chistic sau n adamantinom.

Tratament

Este posibil ca descoperirea dinilor inclui s fie ntmpltoare, fr ca pacientul s sesizeze tulburri patologice la nivelul zonei respective. Din aceste considerente, n lipsa durerilor i a unui disconfort cert, pare inutil intervenia medicului pentru a elibera dintele din os. Exist i autori care consider c eliminarea lui nu este absolut necesar atta timp ct nu genereaz probleme. n general, este acceptat ideea c o incluzie descoperit trebuie tratat pentru a evita complicaiile grave la care poate conduce.

Odontectomia

Este o tehnic chirurgical care const n extracia dintelui inclus, asociat cu excizia de mucoas i esut osos care l nconjoar, pentru a asigura accesul. Se realizeaz n scop profilactic sau cnd