BOALA INFLAMATORIE A INTESTINULUI

(Inflammatory bowel disease - IBD)Este o denumire generic a dou entiti care au ca i caracteristic inflamaia peretelui intestinal, net distincte de celelalte boli entero-colonice, cu etiologie neprecizat i evoluie cronic. Este vorba de Rectocolita ulcero-hemoragic (RUH) i de boala Crohn (BC). n general sunt afeciuni distincte, dar n 10% din cazuri nu pot fi difereniate clinic, radiologic sau morfopatologic.

Epidemiologie mai rspndite n rile dezvoltate, cu evident gradient nord - sud i vest - est (RUH: 4-10/100.000, BC:2-4/100.000 n Europa de Vest)n Romnia mai rare i forme mai puin grave, totui numrul de cazuri noi este n cretere lent i constant n ultimii 25 de ani

Epidemiologie sexul feminin ceva mai frecvent afectatvrsta predilect sub 35 de ani n RUH i sub 45

n BC favorizate de stres, alimentaie mai puin natural,

srac n cruditi, evitarea alptrii la sn n SUA, mai frecvente la evrei, mai rare n

populaia de culoare

Etiopatogenie - neelucidat(mozaic etiopatogenic)

Factori infecioiFactori imunogeneticiFactori autoimuniRspuns imun aberantFactori psiho-neuro-imuni

Fiziopatologie

Mecanisme efectoare: factori imuni i neimuni.Macrofagele, limfocitele, mastocitele elibereaz

citokine proinflamatorii, imunoreglatoare, mediatori flogistici (histamina - vasodilataie i hiperpermeabilitate vascular; PGE2, LT - cresc secreia de mucus; TNFalfa, PAF, LTC4 - vasoconstricie cu necroza mucoasei; factori chemotactici - activarea neutrofilelor i eozinofilelor)

RUH - DefiniieEste o boal inflamatorie care afecteaz n principal mucoasa rectului i a colonului stng, caracterizat prin atacuri recurente de diaree cu mucus i snge, alternnd cu perioade de acalmie.

RUH - Tablou clinic

Manifestri digestive:- episoade de diaree cu snge, mucus i

puroi asociate cu dureri abdominale, crampe, tenesme, durere la palpare pe traiectul colonului i n hipogastru

- n puseu, de obicei 3-10 scaune/zi, n formele severe numai emisii de snge, mucus i puroi

RUH - Tablou clinicManifestri extradigestive:- febr, scdere ponderal, - astenie, anemie- artrit, uveit rar- eritem nodos, pyoderma

gangrenosum- colangit sclerozant, amiloidoz

secundar, spondilit anchilozant

RUH - Date paraclinice Biologic: - sindrom inflamator (VSH, CRP, leucocitoz)

- anemie de tip feripriv- hipoalbuminemie

Endoscopic: - tipice afectarea rectului, caracterul continuu al leziunilor endoscopice.

- n puseu mucoasa plnge snge, friabil, cu ulceraii superficiale, eritem difuz, pierderea desenului vascular, prezena de mucus i puroi.

- n remisiune mucoas cu desen vascular ters sau absent, sngernd la atingere, pseudopolipi

- n forme cronice - pseudopolipi

RUH Endoscopie

1, 2 - RUH activ

1

2

3

43, 4 RUH inactiv

RUH - morfopatologie Biopsia - indispensabil

pentru diagnostic- infiltrat inflamator cu

polimorfonucleare limitat la nivelul mucoasei

- prezena abceselor criptice (caracteristice n faza acut)

- mucoas hiperemic, edemaiat, exulcerat

- n formele cronice, pseudopolipi inflamatori

RUH - Date imagistice Radiologic (irigografie) -

util n formele cronice, pentru evaluarea extinderii leziunilor- aspect granular al mucoasei, tergerea haustrelor (edem)- spiculi marginali, aspect de buton de cma (ulceraii)- pseudopolipi- forme cronice - haustre disprute, calibru diminuat, distensibilitate redus, aspect de microcolie

Pseudopolipi

Ulceraii profunde i superficiale

RUH Date imagistice

Ecografia abdominal - util n formele acute, apreciaz ntinderea leziunilor (mucoasa colonic ngroat, peste 5 mm, n general 7-10 mm)

RUH - Forme cliniceEvolutive: - cronic intermitent

- cronic continu (mai rar)n funcie de severitate:- uoar: maximum 4 scaune/zi cu puin snge i

mucus, stare general bun, fr febr, discret anemie

- moderat: 5-8 scaune/zi, subfebriliti, anemie- sever: peste 8 scaune/zi, febr>38C, anemie i

hipoalbuminemie, rectoragie important, stare general alterat

RUH FORME CLINICE

RectitRectosigmoiditColit stngPancolit

RUH - DiagnosticDiagnostic pozitiv: diaree cu mucus, snge i puroi,

endoscopie, confirmat prin biopsieDiagnostic diferenial:

- neoplasm rectal- colita ischemic- colita colagen - colita limfocitar- boala Crohn- dizenteria bacterian sau de alte cauze infecioase

Pseudopolipi n RUH

RUH - Complicaii

Complicaii locale: - megacolonul toxic (rar la noi) (1)- stenoze intestinale - sngerare masiv cu anemie sever - cancer de colon (2) (de 30x mai frecv.)

1

2

2

RUH - ComplicaiiComplicaii generale: - artrita, spondilita anchilozant - eritem nodos - uveit, irit, episclerit - pyoderma gangrenosum - stomatita aftoas

Pyoderma gangrenosum

Irit

RUH - Tratament Igieno - dietetic: de cruare digestiv cu evitarea

lactatelor, a fructelor i legumelor crude, a dulciurilor concentrate

Medicamentos: 1. Forme severe

- reechilibrare hidroelectolitic, alimentaie parenteral- corticoterapie (Hidrocortizon i.v. 100-200mg/zi, apoi Prednison p.o. 1 mg/kg/zi- n forme toxico-septice i antibioterapie

RUH - Tratament2. Forme medii:- Prednison p.o. 60 mg/zi, cu scderea progresiv a dozelor (cu 10 mg/spt a.. n 4-6 spt. s se ajung la doza de ntreinere de 10mg/zi, care se continu pn la 6 luni sau- Mesalazin p.o. 3 g/zi sau - Salazopirin p.o. 3-4 g/zi3. Forme distale (rectosigmoidiene):- microclisme sau supozitoare cu Salazopirin, Mesalazin sau Budesonid (corticoid topic)

RUH - Tratament4. Forme uoare:- Mesalazin p.o. 1,5-2 g/zi sau- Salazopirin p.o. 3-4 g/zi5. Form cronic continu: tratament indefinit cu 1-

1,5g/zi Mesalazin p.o. sau 2-3g/zi SalazopirinTratamentul medicamentos se face sub supraveghere

clinic i endoscopicTratament chirurgical, numai n megacolonul toxic,

n sngerarea necontrolat terapeutic sau neoplazie

Boala Crohn (BC) - DefiniieEste o afeciune inflamatorie nespecific a tubului

digestiv, care poate afecta orice segment al acestuia, interesnd peretele n toat grosimea sa, i a crui marc morfopatologic este constituit de granulomul epitelio-giganto-celular.

Localizare: - ileonul terminal - 30%- ileo-colonic, > 50%- colonic- orice segment al tubului digestiv (inclusiv esofag,

stomac, duoden, apendic)

BC - Tablou clinicSemne clinice tipice: - digestive: diaree cronic, fr snge, dureri abdominale,

malabsorbie, leziuni perianale (fisuri, fistule)- extradigestive: febr sau subfebriliti, astenie, pierdere

ponderal, artrit, eritem nodos, uveitContext clinic sugestiv: diaree cronic (2-4 scaune/zi),

subfebriliti, astenie, leziuni perianale.Examen clinic: abdomen difuz dureros la palpare,

eventual mas n fosa iliac dreapt, fistule cutanate

BC - Tablou clinic

Fistul perianal n boala Crohn

Eritem nodos

BC - Date paracliniceBiologic: - sindrom inflamator (VSH, CRP, leucocitoz)

- anemie de tip feripriv- hipoalbuminemie

Endoscopie: esenial pentru diagnostic- leziuni aftoide, ulceraii adnci, liniare- aspect de piatr de pavaj- prezena unor zone de stenoz inflamatorie- prezena fistulelor- leziunile pot fi localizate n ileonul terminal, colon, dar i n

esofag sau duoden unice sau multiple

BC - Endoscopie

Boal Crohn ileal

Boal Crohn colonic

BC - Morfopatologie- afectarea peretelui digestiv n profunzime- ulceraii profunde, fistule- ntre ulceraii mucoas indemn sau cu leziuni cicatriceale- aspect inflamator transmural- prezena foliculilor de celule epiteloide i gigante

Langhans, care constituie granulomul caracteristic, numai n 40-60% din cazuri, predominant n cele cu localizare distal

BC - Morfopatologie1 2

3

1 Granulom mucos n Boala Crohn2 - Celule epiteloide gigante Langhans3 Boala Crohn - ulceraie

BC - Date imagisticeRadiologia: (mult mai puin fidel dect endoscopia)- sunt utile irigografia cu reflux ileal, enteroclisma, Ba pasaj cu urmrire la 1,2,3 i 4 ore- aspect de pietre de pavaj- ngustarea lumenului, - zone de stenoz, - pseudodiverticuli- prezena fistulelor- ulceraii liniare

BC - Date imagistice

Aspect de pietre de pavaj

BC antrala

BC - Date imagistice

Ecografia: - ngroarea peretelui

intestinal- zone de stenoz sau

dilatare- perforaia sau fistule

BC clasificare ALB Viena 1998

A (age of diagnosis) A1 < 40 ani - A2 > 40 ani

L (location) L1 ileonul terminal - L2 colon - L3 ileo-colon concomitent - L4 tractul digestiv superior

B (behavior) B1 forma nestenoznat, nepenetrant - B2 forma stenozant - B3 forma penetrant fistulizant

BC - StadializareCDAI (Crohns Disease Activity Index) - Indice Best:Nr. scaune lichide/foarte moi/spt. x2Suma durerilor abd. din 7 zile (0=fr, 3=severe) x5Suma strii gen. din 7 zile (0=bun, 4=rea)

x7Nr. simptome asociate (artic., anale, febr) x20Folosirea de antidiareice x30Mas abdominal (0=abs., 5=prez.) x10Scderea Ht (

BC- Diagnostic diferenial Diagnostic diferenial:

- colita ischemic- colita de iradiere- RUH- neoplasmul de colon- apendicita acut

Colit de iradiere

Neoplasm de colon

BC- ComplicaiiComplicaiile constituie o regul

a bolii, adesea determin diagnosticul (stenoze cu ocluzie, fistule interne sau externe, perforaia, abcese, starea septic)

BC fistul ileo-sigmoidian

BC fistul perianal

BC - Tratament

Corticoterapia - de elecie ca tratament de atac, nu se mai folosete ca tratament de ntreinere- Prednison p.o. 40-60 mg/zi, (eventual HHC i.v.) cu scderea progresiv a dozelor (cu 5 mg/spt) - Budesonid 9 mg/zi, ca tratament de atac n BC cu localizare ileal (eficien sczut n localizarea colonic), timp de 8 sptmni- Prednisonul i Budesonidul nu au eficacitate superioar placebo-ului ca trat. de ntreinere

BC - Tratament

Derivaii 5-ASA - Mesalazin p.o. 3-4 g/zi n puseul acut sever n asociere cu corticoterapia

n puseul acut uor n localizarea enteral

ca tratament de ntreinere (1-2 g/zi) n localizarea ileal, pe termen nedefinit

BC - TratamentTratament imunosupresor ca tratament de atac n formele severe, rezistente, n asociere cu corticoterapia ca tratament de ntreinere, minimum 2 ani, dup 4 ani de la obinerea remisiunii se poate lua n considereare ntreruperea administrrii. Azathioprin (Imuran) 2,5-3 mg/kg/zi,

BC - TratamentTratamentul anti TNF alfaInfliximab (Remicade)- Rezervat formelor cu debut sever si formelor fistulizante- 5mg/kg la 0, 2 i 6 sptmni Tratamentul adjuvant- Controlul diareei cu Imodium sau Codein- Antibiotice (Metronidazol, Ciprofloxacin) n localizarea

colonicTratament chirurgical: complicaii i forme non-

responsive