ENDODONCIJUM Sistem dentina i pulpe.

CAVUM DENTIS Šupljina u zubu ispunjena tkivom pulpe i ograničena dentinom. Podeljena je na dva dela:

krunični (cavum coronae dentis), korenski (cavum radicis dentis)

Krunični deo ima oblik kocke ili kvadrata: krov- odgovara okluzalnom delu zuba, dno- predstavlja spoj korenova višekorenih zuba dok se kod jednokorenih samo nastavlja

na korensku pulpu, bočni zidovi- mezijalni, distalni, oralni i vestibularni.

Korenski deo ima oblik cevi sa četiri strane koji se gore nastavlja na kruničnu, a dole na periodoncijum. Koreski deo je podeljen na tri dela:

cervikalnu (koronarnu) trećinu, srednju trećinu i apeksnu trećinu.

Morfologija cavuma ipak nije toliko jednostavna, već obično ima puno uzdužnih i poprečnih ramifikacija. To znači da se endodontskim tretmanom nikada ne može u potpunosti ukloniti pulpno tkivo. Vrste ramifikacija: -uzdužne ramifikacije sa mogućnostima:

postojanje kanala koji su paralelni sa glavnim kanalom bifurkacije spajanje kanala razdvajanje i spajanje kanala

-kolateralne ramifikacije ili grananje: kosi kanala ikoji čine bočne kolaterale glavnog kanala interkanalni kanali ransverzalni povratni, rekurentni kanali apeksne ramifikacije, odnosno apeksna delta

Promene morfologije cavuma: smanjivanje- kao posledica zadebljavanja dentina uvećavanje- kao posledica hroničnih oboljenja pulpe i periodoncijuma (interni granulom).

DENTIN Tvrda zubna supstanca koja čini najveću porciju ukupne zubne mase. 1/5 tvrdoće gleđi. Fnkcija:

daje boju zuba, elastična potpora gleđi i cementu.

Sastav: anorganske materije (hidroksiapatit, fluoroapatit, magnezijum, karbonat, hlorid, fluorid i

sulfat) zauzima težiski 75% a zapreminski 47% dentina, organske materije (kolagen tip I i III) težinski 20% a zapreminski 33% voda tezinski 5% a zapreminski 20%.

Strukturna jedinica dentina je dentinski tubul: sadrži Tomesov procesus, nervno i kolageno vlakno i dentinski likvor, ima oblik slova S, oni su brojniji, talasatiji i zgusnutiji kako se ide prema pulpi.

Podela dentina prema vremenu stvaranja: Primarni dentin- prvoformirani sa pravilno postavljenim dentinskim kanalićima. Sekundarni (funkcijski)- nakon stupanja zuba u funkciju, i pod dejstvom sila okluzije i artikulacije, kanaliči postaju krivudaviji i smanjuje im se broj. Odvojen je od primarnog demarkacionom linijom što predstavlja barijeru za nadražaje. Tercijarni (iregularni, iritacioni, reparacioni) - pod dejstvom spoljašnjih nadražaja (karijes, brušenje, abrazija, erozija zuba...) kanalići postaju sve nepravilniji, malobrojniji, a negde i izostaju. Lokalizovan je u zavisnosti od mesta delovanja nadražaja i nastaje mesec dana nakon dejstva nadražaja. Ovo onemogućava ili bar usporava prodor mikroorganizama i ostalih agenasa u tkiva pulpe. Predentin- nemineralizovani matriks dentina, čijom mineralizacijom nastaje dentin. Treba naglasiti da na preiferiji pulpe zaostaje sloj ovog predentina i nalazi se tu celog života. Međuslojni dentin- atubularan, nalazi se između sekundarnog i tercijarnog i predstavlja barijeru za spoljašnje agense. Peritubularni- visokomineralizovan i okružuje dentinske kanaliće. Intertubularni- manje mineralizovan i nalazi se između peritubularnog. Talasasto taloženje dentina istavlja za sobom linije rasta (Von Ebnerove linije) i neonatalnu liniju

PULPA Rastresito, vezivno tkivo smešteno u cavumu dentis, okruženo dentinom i preko foramena molare povezano sa periodonciumom. Anatomski se deli na kruničnu i korensku. Sastoji se iz osnovnog dela (strome) koja je sačinjena iz osnovne želatinozne supstance prožete kolagenim vlaknima u koju su smešteni ostali elementi pulpe: ćelije, vlakana, nervi i krvni i limfni sudovi. Pod mikroskopom se primećuje njen slojevit izgled:

Periferna zona- zona odontoblasta Središnji deo- Weilova zona siromašna ćelijama Zona bogata ćelijama Centralna pulpa

Ćelije pulpe Odontoblasti- ćelije koje formiraju dentin, i taj proces traje celog života. Prvo učestvuju u sintezi kolagena, a kasnije i mineralizaciji dentina. U fazi embrionalnog razvića su visokoprizmatične i u jednom sloju, a posle zauzimaju višeslojan poloćaj i u predelu krunice su cilindrične, u srednjem delu kockaste a kod foramena pločaste. Ne dele se jer su visokodiferentovane ćelije. Sa njihovog vrha polazi odontoblasni produžetak (Tomesovo vlakno) koje ispunjava dentinsi kanalić i u njemu je okruženo dentinskim likvorom (dentin limfa) preko koje se prenose spoljašnji nadražaji na dentin i pulpu. Ovi produžeci se granaju, međusobno spajaju i obično završavaju ispod cementa i gleđi.

Mezenhimalne ćelije- nediferentovane, multipotentne ćelije iz kojih mogu usled manjka nastati odontoblasti, fibroblasti i odbrambene ćelije. Fibroblasti- zvezdaste ćelije koje produkuju osnovni želatinozni matriks i kolagena vlakna. Odbrambene ćelije pulpe- smeštene su u blizini krvnih sudova i aktiviraju se prelazeći u makrofage samo u slučaju zapaljenskog procesa. Tu spadaju histociti, nediferentovane mezenhimne ćelije, limfoidne lutajuće ćelije. Usled inflamacije, u pulpi se mogu naći i limfociti, plazmociti, mastociti, eozinofili... Vlakna pulpe Kolagena- više zastupljene u radikularnom delu pulpe. Elastična- lokalizovana u zidovima većih krvnih sudova pulpe. Nervna- Senzorna predstavljaju nocioceptore i u perifernim delovima pulpe su nemijelinizovana i grade razgranatu mrežu (Raschkow pleksus) a završavaju se ispod ili eventualno između odontoblasta a neka zalaze i u dentin i povezane su sa odontoblastima pomoću gap junction. Motorna imaju vazomotornu ulogu i kontrolišu intrapulparni pritisak regulacijom protoka krvi. Najbolje su inervisani delovi dentina u predelu rogova pulpe i idući prema apeksu opada broj vlakana. Krvni sudovi pulpe Bitno je naglasiti da nemaju anastomoze što ubrzava degenerativne procese i zapaljenja ali su fenestrirani, što omogućava brzu razmenu materija. Limfni sudovi Usled inflamatornog procesa pulkpe, povećavaju drenažu intersticijumske tečnosti, belančevina i razgradnih produkata čime smanjuju interpulparni pritisak i ublažuju inflamaciju. Funkcije pulpe

formativna- odontoblasti formiraju dentin. nutritivna- krvni sudovi ishranjuju tkiva zuba. senzorna- nervna vlakna omogućuju percepciju bola. protektivna- odontoblasti formiraju tercijarni dntin. odbrambena- inflamatorni i imuni odgovor odbrambenih ćelija.

Biološki potencijal pulpe podrazumeva njenu sposobnost da u toku formiranja zuba produkuje primarni dentin sa pravilnim tokom dentinskih kanalića, zatim da u toku funkcije zuba u procesu mastikacije stvara sekundarni dentin na predilekcionim mestima,i najzad da stvara tercijarni dentin pod dejstvom različitih patoloških noksi ili terapijske stimulacije.

PROMENE PULPODENTINSKOG KOMPLEKSA SA STARENJEM Pod dejstvom nadražaja, u toku života stvara se sve više tercijarnog dentina čime se cavum dentis sve više smanjuje a sa njime i tkivo pulpe. Foramen apicale je sve uži, a vrh korena zuba povijeniji. Smanjuje se broj ćelija, sinteza kolagena i sposobnost regeneracije. Zone pulpe nisu više jasno izražene. Skleroza dentina:

u dentinskim kanalićima dolazi do taloženja kalcijijumovih soli čime se sužava njihov promer,

peritubularni i intertubularni dentindentin zadebljavaju, ovim dentin postaje porozan i čvršći, a proces očinje na apeksu korena zuba i širi

Fibroza puple- povećava se količina kolagenih vlakana koja postaju duža deblja i smanjuje im se broj.

Arteriosklerotične promene krvnih sudova pulpe smanjuju ishranu tkiva pulpe. Nervna vlakna se povlače i smanjuje im se broj, čime se smanjuje i bolna osetljivost.. Količina vode u pulpi se smanjuje, čime se smanjuje i metabolizam pulpe što ima za posledicu nakupljanje materija u pupli (masna, hijalina, amiloidna i krečna degeneracija pulpe, kalcifikacija pulpe...)

REAKCIJA PULPDENTINSKOG KOMPLEKSA NA PREPARACIJU ROTIRAJUĆIM INSTRUMENTIMA

Prilikom rada sa turbinom mora se koristiti vodeno hlađenje, a prilikom rada sa kolenjakom u dentinu treba raviti puze pri radu. U suprotnom dolazi do pregrevanja dentina, jedra odontoblasti migriraju u tubule, vazokonstrikcije krvnih sudova kao posledica inhibicije simpatičke nervne stimulacije, povećava se pritisak intersticijalne tečnosti u pulpi i dolazi do poremećaja. Do istog dolazi i nakon prekomernog sušenja kaviteta nakon preparacije. Toplota dovodi do širenja dentinskog likvora što izaziva iritaciju produžetaka, oslobađanje štetnih metabolita, što izaziva nadražaj nervnih vlakana i nastaje bol Ovo su sve samo odbrambeni mehanizmi pulpe i ne dovode do trajnijih promena. Međutim ukoliko duže traju, može doći do početka zapaljenskog procesa. Odvajanje dentina i pulpe u delovima izloženim preparaciji. Eksudacija dentinske tečnosti. Vodeno hlađenje- poželjne karakteristike vodenog mlaza:

da bude kombinacija voda-vazduh, da pada pod pritiskom, da pada na mesto brušenja, da izlazi iz dva do tri otvora.

MEHANIZAM NASTAJANJA I PERCEPCIJE BOLA Postoji više teorija o prenošenju bola, kroz dentin, koji je praćen dejstvom spoljašnjih nadražaja. Nervna teorija- ima više shvatanja:

nervna vlakna dopiru skroz do predentina i dentina i prenose bolne nadražaje, u dentinu postoje posebni receptori za hladno, toplo i pritisak, bol se prenosi duž citoplazmatskih nastavaka odontoblasta, tako što minimalno kretanje

tečnosti u tubulima pokreće impulse u nervnim vlaknima. Branstromova hidrodinamička teorija- koeficijen ekspanzije dentinskog likvora je veći nego u čvrstih tkiva zuba, tako da on menja svoj volumen kao odgovor na nadražaje. Ista promena se javlja i prilikom obroka (slatko npr.) kada hiperosmolarni rastvor u ustima pomera produžetke odontoblasta, odnosno deformiše odontoblaste. Kao posledica toga formira se akcioni potencijal depolarizacijom membrane nervnih amijelinskih vlakana što se reprodukuje kao bolni nadražaj. Odontalgija (bol zubnog porekla) se većinom slučajeva javlja noću (između 3h i 7h). Zubobolja može imati više izvora:

dentinski bol (dentalgija)- nastaje kad je ogoljeni dentin izložen nadražajima, mada kod hroničnog karijesa, milolize ili abrazije gde je stvoren sloj sklerodentina, može da izostane. Ne javlja se sponteno, već samo na nadražaj i traje dok traje nadražaj.

pulpni bol (pulpalgija)-nastaje kod poremećaja i oboljenja pulpe i zavisi od samog oboljenja. Intenzivniji je i duže traje od dentinskog. Iradijacija bola se objašnjava

nervnim anastomozama, a treba naglasiti da oboljenja susednih organa mogu izazvati bol koji iradira na zube. Javlja se zbog hiperemije pulpe koja izaziva povećanje intapulparnog pritiska, pritisak na nervne završetke što se manifestuje kao bol.

parodoncijumski bol (parodontalgija)- može biti iz apeksnog periodoncijuma (velika osetljivost na vertikalnu perkusiju) i marginalnog periodoncijuma (na horizontalnu perkusiju) i zavisi od vrste oboljenja.

Razmazni sloj- nastaje nakon obrade zuba i nepovoljan je za retenciju materijala, ali predstavlja barijeru za agense. Uklanja se kiselinama (fosforna, EDTA...). TReba naglasiti da je to fizički proces.

ODGOVOR PULPE ZUBA NA KARIJESNU LEZIJU Reakcija dentina (po Furer-u)- 6 zona od pulpe ka karijesnoj leziji:

1. zona masne degeneracije (vitalne reakcije)- zamućenje dentina zbog nagomilavanja masti usled poremećaja metabolizma u vlaknima,

2. zona transparencije- jače taloženje Ca soli kao odbrambeni mehanizam,3. zona zamućenja- demineralizacija,4. zona bakterija pionira- zamućenje je zbog demineralizacije jače izraženo, a u dentinskim

kanalićima se nalaze mikroorganizmi,5. zona razmekšanja- nedostaje struktura Tomasovih vlakana od obimne demineralizacije i

moo,6. zona raspadanja- sve promene uzražene (demineralizacija, moo, proteoliza) i stvara se

šupljina ispunjena raspadnim produktima.

Reakcija dentina (po Hes-u)- 4 zona idući od periferije ka pulpi:1. zona razgradnje- izražena demineralizacija i moo,2. zona dekalcifikacije- slabija demineralizacija i moo pioniri,3. zona transparencije- hopermineralizacija dentinskih kanalića,4. zona degeneracije- masna degeneracija.

Reakcija pulpe- odbrambene na dejstvo bakterija: skleroza- hipermineralizacija peritubularnog denta dovodi do sužavanja tubula čime se

smanjuje njegova propustljivost a time i sprovodljivost nadražaja, kolagen traumatska linija- prestanak ili smanjenje funkcionisanja odontoblasta (ne luče

Ca već samo kolagen) kolagen traumatska zona- ukoliko noksa traje duže, dolazi do nekroze odontoblasta i

druge ćelije preuzimaju njihovu funkciju i stvara se dentin bez tubula (delimično normalan dentin),

sloj tercijarniog dentina- kolagen se ubrzano stvara i neravnomerno mineralizuje, inflamacija pulpe- nastaje ukoliko pulpa nije imala vremena da stvori tercijarni dentin.

Može biti: reverzibilna (hiperemija) i ireverzibilna (pulpiti).

DIJAGNOZA Semiologija-proučavanje simptomatologije oboljenja što doprinosi postavljanju dijagnoze. Simptomi koji prate oboljenje pulpe su: bol, gubitak zubnih tkiva, promena boje zuba, promene na gingivi, poremećaj okluzije.ANAMNEZAStomatološka anamneza Kao prvo pitamo razlog dolaska, što je obično BOL, a dalje ispitujemo karakteristike bola:

način javljanja- spontano ili na nadražaj i koji (žvakanje, slatko, toplo, hladno...), vreme nastanka- uveče, posle jela... jačina i vrsta bola- oštar, tup, pulzirajući, podnošljiv ili neuzdržljiv... trajanje bola- kratkotrajan (samo dok traje nadražaj), dugotrajan (traje i posle nadražaja),

kontinuiran ili isprekidan... lokalizacija bola- da li se može lokalizovati ili iradira i gde...

Pitamo još i od kada traju promene zbog kojih su došli (bol, fistule, otoci...)...Opšta anamneza

hronična oboljenja- određenih sistema (srce, bubrezi, jetra...), dijabetes, epilepsija, alergije na lekove, anestetike i ostala sredstva... lekovi koje trenutno uzima (antibiotici, antiepileptici, za srce...)... strah od intervencije...

INSPEKCIJA Napraviti povoljne uslove: položaj pacijenta, osvetljenje, suvo radno polje... Ekstraoralna: otok, fistule... Intraoralna: karijes, otvorena pulpa, parodontalni džepovi...PALPACIJA Izvodi se jagodicama kažiprsta. Palpira se vidljivi otok i meri fluktuacija (parodontalni apsces) krepitacije (cista). Mogu se palpirati i regionalne limfne žlezde. SONDIRANJE Palpacija tvrdih zubnih tkiva. Dijagnoza karijesa, otvorena pulpa, polip pulpe...PERKUSIJA Kuckanje zuba drškom instrumenta. Prvo na zdrav pa onda na suspektni. Postoje vertikalna i horizontalna. Sluša se i perkutorni zvuk, koji je kod zdravog zuba sonoran, dok je kod većine oboljenja tup. ISPITIVANJE MIGRACIJE ZUBA Vrši se prstima u vestibularnom pravcu. Povećana migracija ukazuje na oboljenje koje je zahvatilo periodoncijum. Nakon izlečenja, zub se ponovo učvršćuje. ISPITIVANJE VITALITETA ZUBNE PULPE Upotreba različitih nadražaja čija jačina prelazi fiziološku granicu ali samo u kratkom vremenskom periodu u cilju procene stanja pulpnog tkiva. Pulpa reaguje ukoliko je vitalna ili promenjena ali ne reaguje ukoliko je nekrtična. Metode ispitivanja vitaliteta: Termo-test- koriste se:

toplota (topao vazduh, gutaperka). Parče zagrejane gutaperke na šestici se prislanja na zub (prvo incizalnu ivicu a ako nema reakcije sve gingivalnije) i očekuje reakcija. Toplota izaziva širenje, i time povećanje interpulparnog pritiska. Na toplo reaguju bolom:

zdrava, hiperemična pulpa, purulentni pulpiti, hronični pulpiti (slabo), vlažna gangrena pulpe (širenje gasova).

hladnoća (hladna voda, kockica leda, hloretil (na kuglicu vate)...). Na hladno reaguju bolom: zdrava, hiperemična pulpa, serozni pulpitis, hronični pulpiti (slabije). Purulentni pulpiti reaguju smanjenjem bola, dok nekroza ne reaguju uopšte.

Elektro-test- koriste se aparati za merenje vitaliteta pulpe koji imaju galvansku (jednosmernu) i faradsku (naizmeničnu) struju, a kao izvor mogu koristiti gradsku mrežu ili bateriju. Imaju potenciometar sa skalom od 1 do 10 na kome određujemo jačinu nadražaja. Način primene: Ispituje se vitalitet suspektnog zuba, i njegova reakcija upoređuje sa zdravim zubom iz iste grupe. Oba zuba se moraju osušiti, obezmastiti alkoholom i izolovati vaterolnama. Radni vrha (elektroda) aparata se pokvasi vodom, i prislanja na suspektni zub u predelu incizalne ivice a ako se ne dobije reakcija pomera se gingivalnije. Na potenciometru se povećava intenzitet struje i kaže pacijentu da da znak kada oseti bolnu senzaciju. To se isto uradi i na kontrolnom zubu i upoređuju dobijeni rezultati. Testiraje je poželjno ponoviti dva puta zbog provere. Prag nadražaja je najmanji intenzitet struje koji izaziva bol. Ukoliko je potreban manji intenzitet na suspektnom zubu nego na kontrolnom ,prag nadražaja suspektnog zuba je snižen. Reakcija zuba:

na elektro-test reaguje: zdrava pulpa, prag nadražaja je snižen kod: hiperemične pulpe i seroznog pulpita, prag nadražaja je povišen kod: purulentnog pulpita, hroničnog pulpita, vlažne gangrene, na elektro test ne reaguju: nekrotična pulpa, hronični parodontit.

Elektro-test je jako pouzdan, ali može dati pogrešne podatke: za vitalitet pulpe je bitan krvotok a mi ispitujemo vitalitet zuba mereći reakciju nervnih

vlakana, koja može u određenim slučajevima biti pozitivna i nakon nekroze pulpe, različiti podaci u različitim posetama (zato treba ponoviti), patohistološki nalaz nije jednak u svim delovima pulpe (zato treba iši od incizalne ivice

prema gingivalno), kod višekorenih zuba može biti različiti patohistološki nalaz kod svakog korena (zato kod

višekorenih zuba testirati svaku kvržicu), ovaj test se ne primenjuje na veštačkim krunicama, tek iznikli zubi imaju snižen prag nadražaja, sedativi povišuju prag nadražaja.

RENDGENOGRAFIJA Služi za dijagnostiku:

aproksimalni karijes, fraktura korena zuba, interni granulom, pulpoliti, periapikalni procesi, kontrola endodontske terapije,

PROSVETLJAVANJE- DIJAFANOSKOPIJA Služi za dijagnozu aproksimalnog karijesa i nekroze pulpe.ANESTEZIJA KAO DIJAGNOSTIČKO SREDSTVO Kod iradijacije bola anestezijom zuba odredimo od kog zuba potiče bol.

LABORATORIJSKA ISPITIVANJA Uzima se iz predhodno otvorene pulpe prva kap krvi i pravi razmaz. Povećan broj limfocita ukazuje na serozno zapaljenje, dok povečan broj leukocita na gnojno.

ETIOLOGIJA ZAPALJENSKIH PROCESA PULPE Prema vrsti agensa mogu se podeliti na mikrobiološke, fizičke i hemijske, a svi oni se mogu podeliti na opšte i lokalne stim da su lokalni glavni dok opšti samo smanjuju otpornost organizma i favorizuju lokalne. Mikrobiološki- najčešći

opšti-TBC, lepra, streptokoke.... lokalni- anaerobna oralna flora.

Putevi prodiranja moo u pulpu: preko dentinskih kanalića- karijes, erozije, abrazije, frakture, anomalije, brušenje zuba... iz periodoncijuma (retrogradni ili ascedentni pulpiti)- preko foramena apicale,

periodontalni džepovi i apscesi, karijes cementa... hematogeno (limfogeno)- opšta oboljenja (grip, tifus, TBC...).

Fizički- pretežno su lokalni i mogu se podeliti na: mehanički-

-trauma- pad, udarac, fraktura, prekid cirkulacije u pulpi..., -mikrotraume- loše navike (bruksizam, grickanje predmeta) traumatska okluzija, abrazija, erozija..., -jatrogeni- perforacija pulpe obradom kaviteta, parapulparnim kočićima, naglo ortodontsko pomeranje, traumatska okluzija, gruba primena separatora...

termički- -zagrevanje prilikom preparacije, brušenja...-egzotermna reakcija vezivanja materijala (cinkfosfatni cement, autopolimerizujući akrilati, gutaperka, vosak, termoplastične mase...),-sprovođenje toplote (metalni ispuni bez podloge, ogoljeni dentin na vratu zuba ...),

električni--galvanske mikrostruje u usnoj duplji,-nepravilna primena aparata za ispitivanje vitaliteta...

zračenje- karijes akumulira zračenje, pa je zbog toga pre početka zračne terapije obavezna sanacija karijesa.

Hemijski- opšti- akutna trovanja olovom, živom, srebrom, arsenom... lokalni (jatrogeni)-

-materijali za ispune- nevezana živa iz amalgama, zaostala fosforna kiselina iz cinkfosfatnog cementa ili nakon jetkanja, zaostali monomer iz samovezujućeg akrilata, kompozit, bonding sistem...-sredstva za toaletu kaviteta- kad se previše koriste,-sredstva za inpregnaciju (NaF, KaF...),-sredstva za sušenje kaviteta (alkohol, hloroform...)- izazivaju dehidrataciju dentina.

Efekat nadražaja pulpe zavisi od: intenziteta nadražaja, dužine trajanja, vrste,

mesta delovanja, blizine pulpe, predhodnog stanja pulpe (odbrambene sposobnosti).

KLASIFIKACIJA OBOLJENJA ZUBNE PULPE Bomova klasifikacija: 4 kategorije pulpe:

1. Bez kliničkih simptoma- akcidentalno otvaranje, caries profunda; indikovano prekrivanje,2. Sa kliničkim simptomima- indikovano prekrivanje ili pulpotomija,3. Sa izraženik kliničkim simptomima- indikovana pulpektomija,4. Nekrotična pulpa- indikovana pulpektomija sa prijmenom antiseptika,

Marmasova klasifikacija: 4 grupe:1. Predpulpitična stanja- akcidentalno otvaranje i hiperemija,2. Pulpitisi- 4 akutna i 2 hronična,3. Pulpoze- degeneracija pulpe,4. Pulpomi- interni granulom i metaplazije.

Inglova klasifikacija:1. Hiperreaktivna pulpalgija- hiperestezija dentina i hiperemija2. Akutne pulpalgije- 3. Hronične pulpalgije sa simptomima4. Hronične pulpalgije bez simptoma5. Hiperplastična pulpoza6. Nekroza pulpe.

Klasifikacija Udruženja za bolesti usta zuba i parodonta Jugoslavije:A. Inflamatio pulpe dentis

1. Hyperaemia pulpae dentis,2. Pulpitis acuta serosa (partialis, totalis),3. Pulpitis acuta purulenta (partialis, totalis),4. Pulpitis chronica (ulcerosa seu aperta, polyposa seu hyperplastica, clausa,

granulomatosa internum)B. Necrosis et gangraena pulpaeC. Pulposis (regresivne promene pulpe)

1. Atrophia senilis2. Atrophia reticularis3. Degeneratio pulpae dentis (degeneratio vacuolaris, adiposa, calcarea

(krečna), amyloidea, hyalinoidea)4. Metaplasia pulpae dentis (ireularni dentin, osteocement)

D. Lesio pulpae dentis accidentalis (lako se pomesa sa pulpitis ulcerosa)

HYPEAEMIA PULPAE DENTIS Povećana količina krvi u krvnim sudovima pulpe:

aktivna- povećane arterijske cirkulacije, pasivna- smanjenje venske cirkulacije,

Nije oboljenje već reakcija pulpe na spoljašnji nadražaj i reverzibilna je, ali ako duže traje prelazi u ireverzibilni poremećaj pulpe. Etiologija: Izazivaju je svi agensi koji izazivaju i pulpitise. Patohistološki nalaz: proširenje krvnih sudovai infiltracija leukocita oko njih.

Klinička slika: subjektivni simptomi- javlja se omanji bol na nadražaje (slatko, kiselo, toplo, hladno...) i

traje koliko i nadražaj, objektivni nalaz- može se videti da je zub brušen ili sa većom plombom, karioznom

lezijom, klinastom erozijom... Dijagnoza:

elektro-test- snižen prag nadražaja (zbog povećanja intrapulparnog pritiska), termo-test- reaguje bolom na hladno, dok na toplo reaguje kao zdrava pulpa, rendgenološki- vidi se veliki ispun ili kariozna lezija, perkutorni nalaz- normalan. pokretljivost zuba- u fiziološkim granicama.

Diferencijarna dijagnoza: vrsta bola razlikuje od ostalih oboljenja. Terapija: uklanjanje uzroka i indirektno prekrivanje pulpe.

Kod akutnih zapaljenja dominira eksudacija, i bitno je utvrditi kako o kojoj vrsti zapaljenja je reč (serozni ili purulentni) tako i da li je reč o reverzibilnim ili ireverzibilnim promenama pulpe.

PULPITIS ACUTA SEROSA PARTIALIS Dominacija seroznog eksudata koji je zahvatio samo koronarnu pulpu. Etiologija: karijes, trauma... Patohistološki nalaz: neposredno ispod karijesne lezije se primećuje edem, infiltrat polimorfonuklearnih leukocita, proširenje krvnih sudova, krvarenja, što izaziva oštećenje odontoblasta. Klinička slika:

subjektivni simptomi- bol: -spontan al može i na nadražaj, -oštar, probadajući,-traje još pola sata nakon nadražaja pojačavajući se ali je intermitentan (isprekidan tj. postoje bezbolni intervali-remisije), -ne iradira- pacijent može da lokalizuje koji ga zub boli,

objektivni nalaz- dubok karijes, fraktura zuba...; nakon trepanacije pulpe, bol se smanjuje pa čak i nestaje zbog smanjenja interpulparnog pritiska.

Dijagnoza: elektro-test- snižen prag nadražaja, termo-test- izrazito reaguje bolom na hladno, dok na toplo reaguje kao zdrava pulpa, rendgenološki- vidi se veliki ispun ili kariozna lezija, perkutorni nalaz- normalan, pokretljivost zuba- u fiziološkim granicama.

Terapija: pulpotomija, pulpektomija.

PULPITIS ACUTA SEROSA TOTALIS Serozni eksudat koji je zahvatio i korenski deo pulpe. Etiologija: karijes, trauma... Patohistološki nalaz: iste promene kao i kod partialis, zahvataju i korenski deo pulpe, Klinička slika:

subjektivni simptomi- bol:

-spontan al može i na najmanji nadražaj, -oštar, probadajući,-traje još satima nakon nadražaja pojačavajući se ali je intermitentan, -iradira u vilicu i delove odgovarajuće polovine lica i glave, pacijent ne zna koji ga zub boli,-ležanje (vodoravan položaj), saginjanje i fizička aktivnost izazivaju i povećavaju bol,

objektivni nalaz- dubok karijes, fraktura zuba...; nakon trepanacije pulpe, bol se smanjuje pa čak i nestaje zbog smanjenja interpulparnog pritiska.

Dijagnoza: elektro-test- izrzito snižen prag nadražaja, termo-test- izrazito reaguje bolom na hladno, ali i na toplo, rendgenološki- vidi se veliki ispun ili kariozna lezija, perkutorni nalaz- pozitivan na vertikalnu perkusiju, pokretljivost zuba- u fiziološkim granicama.

Terapija: pulpektomija.

PULPITIS ACUTA PURULENTA PARTIALIS SEU ABSCEDENS Gnojni eksudat u vidu abscesa koji je zahvatio samo koronarnu pulpu. Etiologija: može nastati iz seroznog ili hroničnog pulpita, karijes, trauma... Patohistološki nalaz: ćelije lišene kiseonika i ishrane odumiru formirajući nekrotične zone, Klinička slika:

subjektivni simptomi- bol:-spontan al može i na nadražaj, -pulzirajući,-traje još pola sata nakon nadražaja pojačavajući se ali je intermitentan, -ne iradira- pacijent može da lokalizuje koji ga zub boli,

objektivni nalaz- dubok karijes, fraktura zuba...; nakon trepanacije pulpe, bol se smanjuje pa čak i nestaje zbog smanjenja interpulparnog pritiska.

Dijagnoza: elektro-test- povišen prag nadražaja, termo-test- reaguje bolom na toplo, dok hladno smanjuje bol, rendgenološki- vidi se veliki ispun ili kariozna lezija, perkutorni nalaz- negativan, pokretljivost zuba- u fiziološkim granicama.

Terapija: pulpektomija.

PULPITIS ACUTA PURULENTA TOTALIS SEU PHLEGMONOSA Gnojni eksudat u vidu flegmone koji je zahvatio celu pulpu. Etiologija: može nastati iz seroznog ili hroničnog pulpita, karijes, trauma... Patohistološki nalaz: veći broj apscesa na različitim mestima u pulpi, Klinička slika:

subjektivni simptomi- bol (izražen- izmučen izgled pacijenta):-spontan al može i na najmanji nadražaj, -pulzirajući, neizdržljiv,

-traje još satima nakon nadražaja pojačavajući se i intermitentan je al samo u početku da bi posle određenog vremena postao konstantan,-iradira u vilicu i delove odgovarajuće polovine lica i glave, pacijent ne zna koji ga zub boli, -ležanje, saginjanje i fizička aktivnost izazivaju i povećavaju bol,

objektivni nalaz- dubok karijes, fraktura zuba...; nakon trepanacije pulpe, bol se smanjuje pa čak i nestaje zbog smanjenja interpulparnog pritiska.

Dijagnoza: elektro-test- povišen prag nadražaja, termo-test- izrazito reaguje bolom na toplo, dok hladno smanjuje bol, rendgenološki- vidi se veliki ispun ili kariozna lezija, perkutorni nalaz- pozitivan na vertikalnu perkusiju, pokretljivost zuba- u fiziološkim granicama.

Terapija: glavni cilj je eliminacija bola, pulpektomija, ekstrakcija zuba (krivi korenovi)...

PULPITIS CHRONICA APERTA ULCEROSA Kao i svi hronični pulpiti, oskudan je simptomima i karakterističan je za mlađe osobe sa dobro vaskularizovanom pulpom i ponekad se može javiti akutna egzacerebracija. Karakteriše ga otvoren kavum sa ulceracijom na ulazu u pulpu. Etiologija: najčešće karijes sa sporom evolucijom tj. hroničnog toka (slaba virulencija moo ili dobra otpornost organizma- mlađe osobe), dugotrajan i slab nadražaj. Može nastati iz akutnog ili odmah poprima hronični karakter. Patohistološki nalaz: karakteriše ga ćelijska infiltracija pulpe, vazodilatacija krvnih sudova i izraženo stvaranje tercijarnog dentina. Ulceraciju čine nekrotične ćelije ispod kojih se nalazi infiltrat i sve je ograničeno fibroznim tkivom, tako da je hronični proces ograničen samo u jednom delu pulpe. Ovo fibrozno tkivo čini barijeru za dalje širenje infekcije u pulpu, ali sa vremenom infekcija preovladava i širi se apikalno kroz celu pulpu sve do periodoncijuma. Klinička slika:

subjektivni simptomi- umeren bol,-javlja se na termičke nadražaje, mastikaciju, sondiranje,-tup, podnošljiv, slabijeg intenziteta jer intrapulparni pritisak nije bitno povećan,-traje koliko i nadražaj, ne iradira,

objektivni nalaz- dubok karijes sa otvorenom pulpom, površina ulkusa pokrivena nekrotičnim tkivom sivkaste boje, foetor ex ore (zadah iz usta), sukrvičav sekret nakon sondiranja,

Dijagnoza: elektro-test- povišen prag nadražaja, termo-test- povišen prag nadražaja, rendgenološki- vidi se veliki ispun ili kariozna lezija, perkutorni nalaz- negativan, osim u slučaju kad je proces uznapredovao do apeksa, pokretljivost zuba- u fiziološkim granicama.

Terapija: pulpektomija.

PULPITIS CHRONICA APERTA HYPERPLASTICA SEU POLYPOSA SEU PROLIFERATIVA SEU GRANULOMATOSA

Karakteriše ga otvorena pulpa sa procesom bujanja granulomatoznog tkiva koje prominira iz pulpe i ima oblik polipa. Etiologija: isto kao kod predhodnog. Patohistološki nalaz: granulaciono tkivo bogato kapilarima, ćelijskim infiltratom i siromačno u nervnim vlaknima koje prominira iz pulpe, a u dubini je ograničeno zonom fibroznog tkiva koje sprečava dalje širenje procesa, mada se obično proširi i na radikularnu pulpu. Površina polipa je pokrivena fibroznim tkivom i pločasto slojevitim epitelom (koji potiče ili sa gingive ili od deskvamiranih epitelnih ćelija sluznice) što predstavlja odbrambeni mehanizam pulpe. Klinička slika:

subjektivni simptomi- umeren bol,-javlja se na mastikaciju, sondiranje,

objektivni nalaz- dubok karijes sa otvorenom pulpom, kroz koga prominira tvorevina slična tumoru tamnocrvene do ružičaste boje koja ispunjava karijesnu šupljinu a ponekad prelazi i preko griznih površina; ulceracije i krvarenja

Dijagnoza: elektro-test- povišen prag nadražaja, termo-test- povišen prag nadražaja, rendgenološki- vidi se veliki ispun ili kariozna lezija, perkutorni nalaz- negativan, osim u slučaju kad je proces uznapredovao do apeksa, pokretljivost zuba- u fiziološkim granicama.

Diferencijarna dijagnoza: treba ga razlikovati od polipa gingive i periodoncijuma Terapija: pulpektomija.

PULPITIS CHRONICA CLAUSA ALTERATIVA SEU PARENCHZMATOSA Etiologija: isto kao kod predhodnog. Patohistološki nalaz: u pulpi su prisutni ćelijski infiltrat, degenerativne promene, i izraženo je stvaranje tercijarnog dentina pa je cavum pulpe jako smanjen. Prvo zahvata samo koronarnu pulpu (partialis) a posle i radikularnu (totalis). Klinička slika:

subjektivni simptomi- povremene tegobe neodređene prirode, objektivni nalaz- hronični karijes, veliki ispun, osetljivost pri sondiranju, komora nije

otvorena, Dijagnoza:

elektro-test- povišen prag nadražaja, termo-test- povišen prag nadražaja, rendgenološki- vidi se veliki ispun ili kariozna lezija, i smanjenje kavuma pulpe, perkutorni nalaz- negativan, pokretljivost zuba- u fiziološkim granicama.

Terapija: pulpektomija.

PULPITIS CHRONICA CLAUSA GRANULOMATOSA INERNUM (GRANULOMA INTERNUM) Naziva se još: interna repozicija, intra-dentalna repozicija, idiopatska resorpcija, ružičasta mrlja... Karakteriše ga razaranje tvrdih zubnih tkiva što rezultira crvenilom zuba jer se pulpa providi kroz istanjena tvrda zubna tkiva. Uzrok svemu ovome je centrifugalno širenje mladog

vezivnog tkiva iz pulpe sličnom granulomu. Kod uznapredovalog procesa dolazi do perforacije, i granulaciono tkivo nekrotiše u spoljašnjoj sredini i završava se gangrenom pulpe. Prema lokalizaciji se deli na koronarne, radiksne i apeksne. Etiologija: sve vrste bioloških, mehaničkih i hemijskih nadražaja koje hronično deluju, mada je oboljenje nejasne etiologije. Patohistološki nalaz: granulaciono tkivo bogato kapilarima, infiltrirano ćelijama na čijoj površini s nalaze osteoklasti koje resorbuju tvrda zubna tkiva. Klinička slika:

subjektivni simptomi- jako oskudni, objektivni nalaz-

-koronarni: ružičasta mrlja na gleđi (providi se pulpa), a usled perforacije vidi se granulaciono tkivo koje na dodir krvari,-radiksni: usled perforacije korena i prodiranja granuloma u periodoncijum, javljaju se simptomi parodontitisa

Dijagnoza: elektro-test- povišen prag nadražaja, termo-test- povišen prag nadražaja, rendgenološki- jasno, homogeno rasvetljenje okruglog ili ovalnog oblika, simetrično u

odnosu na uzdužnu osovinu korena perkutorni nalaz- negativan, pokretljivost zuba- u fiziološkim granicama.

Terapija: pulpektomija, ekstrakcija zuba.

NECROSIS ET GANGRAENA PULPAE Nekroza pulpe predstavlja odumiranje njenih tkiva zbog prekida cirkulacije.. Ukoliko nekroza napreduje sporo i delovi pulpe ostaju živi naziva se nekrobioza, i ona je obično aseptična i zatvorena. Prodorom anaerobnih moo u nekrotičnu pulpu nastaje gangrena pulpe. Nekroza i gangrena se jedino razlikuju po patohistološkom nalazu. Etiologija: zapaljenje pulpe (akutni gnojni i hronični ulcerozni pulpitis najčešće završavaju nekrozom pulpe), trauma, medikamenti...; nekroza može da se nadoveže na zapaljenje pulpe, da nastane iz nekrobioze..., a gangrena nastaje naseljavanjem moo. Patohistološki nalaz: postoje dva oblika nekroze i četiri oblika gangrene:

koagulaciona nekroza- pulpa izgleda mumificirano jer su proteolitički enzimi uništeni, kolikvaciona nekroza- proteolitički enzimi su još aktivni i tkivo pulpe se postepeno

razgrađuje i oslobađaju se toksični produkti koji mogu oštetiti periapeks, gangraena sica (suva gangrena)- nastaje sporo, tečnost se povlači iz pulpe i proces se

sporije širi, na histološkom preseku ima amorfan dezorganizovan izgled sa plažama moo (pretežno bacilus fusiformis i oralne spirohete)

gangraena humida (vlažna gangrena)- nastaje brzo, dolazi do tromboze krvnih sudova, tečnost ostaje zarobljena u pulpi, infekcija se brzo širi,

gangrena simplex- zahvaćeno samo pulpno tkivo, gangraena comlicata- proces se proširio na parodoncijum,

Klinička slika: subjektivni simptomi- nema nikakvih simptoma dok se proces ne proširi na

periodoncijum,

objektivni nalaz- prebojenost zuba sivkasto-smeđom bojom, kao posledica prodiranja pigmenata nastalih razgradnjom hemoglobina u dentinske kanaliće, na sondiranje nema ni bola ni krvarenja, foetor ex ore,

Dijagnoza: elektro-test- negativan, termo-test- negativan (osim kod vlažne gangrene kad zub reaguje na toplo), rendgenološki- vidi se veliki ispun ili kariozna lezija, perkutorni nalaz- pozitivan na vertikalnu perkusiju u slučaju gangraene complicate, pokretljivost zuba- u fiziološkim granicama.

Terapija: pulpektomija, ekstrakcija zuba.

PULPOSIS Regresivne promene pulpe koje fiziološki nastaju sa starenjem ali se pod dejstvom raznih faktora mogu naći i kod mlađih osoba ali su tada patološke. Pod dejstvom nadražaja dolazi do taloženja tercijarnog dentina, smanjenja kavuma pulpe, apozicije cementa i smanjenja foramena apikale što dovodi do smanjenja cirkulacije pulpe što ubrzava proces starenja. Ovo nije zapaljenski proces nego regresivna promena pulpe i još se naziva: degeneracijske, distrofične, starosne, kataboličke promene... Etiologija: karijes, mikrotraume, abrazija... Patohistološki nalaz: zavisi od oboljenja, Klinička slika:

subjektivni simptomi- nema ih, objektivni nalaz- velika karijesna lezija ili ispun, pulpa se lako trepanira, osetljiva je i

krvari, Dijagnoza:

elektro-test- prag nadražaja povišen, termo-test- prag nadražaja povišen, rendgenološki- vidi se veliki ispun ili kariozna lezija, smanjenje kavuma dentis, pulpoliti, perkutorni nalaz- negativan, pokretljivost zuba- u fiziološkim granicama.

Terapija: pulpektomija, ekstrakcija zuba.

ATROPHIA RETICULARIS PULPAE Atrofija pulpnog tkiva nije ista kao kod ostalih mekih tkiva. Pošto postoji prisna veza između dentina i pulpe, prilikom njenog smanjivanja ona dobija izgled mreže između zidova kavuma. Smanjuje se broj ćelija, sudova, vlakana, odontoblasti postaju spljošteni. Smanjena vitalnost pulpe.DEGENERATIO CALCAREA PULPAE DENTIS Pojačana dentinogeneza. Vidi se na rendgen snimku. Može biti:

DIFUZNA- taloženje krečnih soli koje počinje sa zidova krvnih sudova na više mesta i kasnije se spajaju i ispunjavaju celu pulpu. Vitalnost pulpe smanjena.

PULPOLITI (DENTIKLI)- lokalne nakupine kalcijuma. Izazivaju bol zbog pritiska na nervna vlakna. Klasifikuju se prema:-strukturi: pravi (kanalikularna struktura slična tercijarnom dentinu, lokalizovani u apeksu) i lažni (amorfna struktura, nastaje mineralizacijom degenerisanih ćelija pulpe),-veličini: fibrilarne i u vidu mineralizovanih tela

-lokalizaciji: slobodni, fiksni, intersticijumski (ugrađeni u dentin).DEGENERATIO ADIPOSA PULPAE DENTIS Nagomilavanje masti u vidu masnih kapi u citoplazmi odontoblasta i fibroblasta i zidovima krvnih sudova. Pulpa poprima bledožutu boju. DEGENERATIO FIBROSA PULPAE DENTIS Povećanje vezivnih vlakana i smanjenje broja ćelija pulpe čime pulpa iz rastresitog vezivnog prelazi u gusto fibrozno tkivo. Odontoblasti postaju pljosnate. DEGENERATIO HYALINEA PULPAE DENTIS Zadebljavanje vezivnih vlakana i nakupljanje albuminoidnih materija između njih ćime se dobija hijalina masa staklastog izgleda. Hijalinizacija najčešće počinje u korenskom delu i širi se koronarno. DEGENERATIO AMYLOIDEA PULPAE DENTIS Amiloid je struktura slična hijalinu samo što nastaje u međuželijskoj supstanci i odatle nagomilavanjem vrši atrofiju okolnih ćelija. Mođe biti lokalizovan ili difuzan. DEGENERATIO VACUOLARIS SEU HYDROPICA SEU CYSTICA PULPAE DENTIS Vakuolizacija predstavlja nakupljanje tečnosti u vidu vakuola u ćeliji, bilo u jedru bilo u citoplazmi, što za posledicu ima pucanje ćelije. Može biti toliko izražena da tečnost ispunjava veći deo kavuma a da je atrofična pulpa potisnuta na periferiju i tako stvoreni prostor podseća na cističnu promenu. METAPLASIA PULPAE DENTIS Promena tkiva pulpe u potpuno drugu vrstu tkiva. To se dešava pretvaranjem mezenhimalnih ćelija pulpe u ćelije koje se fiziološki ne nalaze u njoj. Obično se sreće transformacija u cementoblaste ili osteoblaste.

HIPERSENZITIVNI DENTIN Kad postoji defekt u gleđi ili cementu ostaje eksponiran dentin ogoljen na različite načine:

erozijom (kisela hrana i piće), abrazijom (abrazivne paste za zube), atricijom (bruksizmom), neodgovarajućim četkanjem zuba, posle uklanjanja kamenca, posle preparacije kaviteta, nakon fraktura krunice bez otvaranja pulpe...

Kod zuba normalne osetljivosti elektro i termo test pokazuju vrednosti u granicama normale a na zubima sa hroničnim hpersenzitivnim dentinom zbog nezaštićenog dentina koji postaje preosetljiv, snižen je prag nadražaja. Pranje zuba je bolno. Postoji nemogućnost diferencijacije u nove odontoblaste i stvaranje tercijarnog dentina, kao posledica destrukcije progenih ćelija ponavljanim inflamatornim epizodama ili stvaranjem ožiljka u pulpi. Terapija-

okluzija dentinskih kanalića- prekrivanjem ogoljenog dentina tankim slojem: kompozitnih smola, -dentin adheziva, -cianoakrilata,-kalcijum hidroksid...

ponovljenom aplikacijom fluora,

POSTOPERATIVNA OSETLJIVOST DENTINA Nakon postavljanja ispuna, kao posledica njegove kontrakcije, između njega i zidova kaviteta mođe da ostane pukotina veličine 1-20μm (mikrocurenje). Ovaj prostor se brzo ispuni tečnošću iz dentina ili oralnog kaviteta, pa oko ispuna kod svakog vitalnog zuba, postoji sporo, ali kontinurano isticanje dentinske tečnosti prema spolja. Ovo stavra konstantan tečni put između oralne sredine i pulpnog tkiva što omogućava iritaciju pulpe bakterijama, njihovim produktima ili sastojcima materijala. Vremenom taj protok može biti smanjen usled akumulacije soli, ali isticanje ka spolja nikada neće prestati. Pljuvačka slobodno cirkuliše preko ispuna, mali molekuli šećera mogu difundovati prema unutra izazivajući bol zbog hiperosmolarnosti. Zub je osetljiva na osmotske nadražaje, hladno... Do infekcije zidova kaviteta ispod punjenja dovode moo:

ugrađeni u razmazni sloj, sa oralnih struktura i iz komprimovanog vazduha, iz plaka sa površine zuba koje prodiru u pukotinu.

U cilju smanjenja rizika od porasta bakterija u prostoru uz dentin, kao i zbog obezbeđenja adhezije lajnera, cementa i materijala za restauraciju treba:

ukloniti pljuvačku, krv i debris (smear layer) bez otvaranje dentinskih kanalića, čišćenjem eliminisati mikroorganizme i obezbediti fluoridnu impregnaciju radi smanjenja rizika od nastanka sekundarnog

karijesa. Najuspešnije uklanjanje debrisa (razmaznog sloja), bez otvaranja dentinskih kanalića postiže se pomoću aplikacije 0,2% EDTA i benzalkonijum hlorid sa dodatkom 1%NaF, 1 minut sa početnim i završnimtrljanjem površina u trajanju od 5 sekundi. Hidrogen nema efekta a same EDTA uklanja ali ujedno i otvara dentinske kanaliće.Optimalne osobine izolacionih zaštitnih materijala su:

adhezivnost za gleđ, dentin i cement kao i za trajni restaurativni materijal adhezivne sile moraju biti jače od sila kontrakcije materijala za za izolaciju i opturaciju zatvaranje otvora dentinskih kanalića ekspanzija koja kompenzuje kontrakciju materijala za trajno zatvaranje kaviteta smanjenje ili eliminacija kontrakcione pukotine između kompozita i zubnih tkiva sprečavanje mikrocurenja oko ispuna sprečavanje prodora bakterija u pukotinu i smanjenje rizika od nastanka sekundarnog

karijesa, prebojavanja rubova ispuna, kao i osetljivosti zuba na hladno blago dezinfekciono ejstvo biokompatibilnost u odnosu na pulpo - dentinski kompleks sprečavanje prenošenja nadražaja do pulpe

Izolacija pulpodentinskog kompleksa se vrši pomoću: kalcijum hidroksid lajneri glas jonomer lajner - basa sistemi dentin adhezivni sistem

CARIES PROFUNDA

Podrazumeva duboku, uznapredovalu karijesnu leziju koja je od tkiva pulpe odvojena tankim slojem tvrdog ili razmekšalog dentina. Ovde iz karijesne lezije bakterijsko toksični agensi preko dentinskih kanalića ugrožavaju pulpu uslovljavajući manje ili veće promene u njoj. U karijesnom dentinu zapažaju se dve vrste promena bez jasno izraženih granica:

površne- dominiraju destrukcija, diskoloracija, dekalcifikacija, i invazija m.o... duboke- rekristalizacije, sklerotizacije dentin tubula i lipoidne degeneracije

odontoblastičnih produžetaka, Patohistologija:

hiperemija pulpe, stvaranje tercijarnog dentina- povećanje debljine dentina (može izostati ako je

brzonapredujuća lezija), skleroza tubula, smanjenje odontoblastnog sloja u oboleloj oblasti, zbog njihovog odumiranja, ali

istovremeno dolazi i do formiranja novih od mezenhimalnih ćelija, U odnosu na simptomatologiju, kliničku sliku i topografski odnos kariozne lezije prema pulpi uobičajna je podela na: CARIES PROFUNDA SIMPLEXKlinička slika:

subjektivni simptomi: bol -oštar, -traje za vreme nadražaja i najviše 1 minut po prestanku, -smetnje pri mastikaciji, osećaj stranog tela između zuba, krvarenje inflamirane papile, foetor ex ore.

objektivni nalaz: velika karijesna lezija sa čvrstim dnom, mrko prebojenim.CARIES PROFUNDA COMPLICATAKlinička slika: -razlike nalaze se u objektivnom nalazu: karijesna lezija se sasvim približila pulpi. Dentin iznad pulpe je razmekšan, dekalcifikovan, obojen i pokretljiv. Dno kaviteta blago komprimovano nabijačem pokazuje pokretljivost, a pacijent reaguje bolnim senzacijama. Kariozni dentin je inficiran, a pulpa se nazire ispod sloja razmekšalog dentina. Rtg snimak pokazuje skoro linearnododirivanje krova kavuma pulpe sa karijesnom lezijom. Dijagnoza:

elektro-test- normalan nalaz, termo-test- dobija se bol i na hladno i na toplo, rendgenografija- uznapredovala karijesna lezija,

Terapija: indirektno prekrivanje pulpe.

INDIREKTNO PREKRIVANJE PULPE Terapijski postupak kod koga se tanak sloj dentina između pulpe i karijesne šupljine (caries profunda) prekriva sredstvom koje deluje dentinogeno. Sloj dentina može biti tvrd ili ražmekšan (ako je razmekšan njegovo uklanjanje se samo odlaže za sledeću seansu) 2 mm u dijametru i 0,5-1 mm debljine. Uprkos nalazu mikroorganizama u njemu sloj dentina se ostavlja da bi se izbeglo otvaranje pulpe. Postupak:

karijesne mase treba maksimalno odstraniti ali pri tom krov komore pulpe mora ostati intaktan, ostavlja se samo tanak sloj dekalcifikovanog dentina prema pulpi (aficiran dentin- ne sadrži bakterije),

razmekšali dentin uklanja se ekskavatorom, većim okruglim svrdlom i sa malim brojem obrtaja uklanja se dentin sa zidova gde se ne

ugrožava integritet pulpe, ispitivanje zidova lezije vrši se ekskavatorom ili tupom sondom, u slučaju bolne preparacije može se dati anestezija kavitet se ispira 3% hidrogenom, ili 2% hloraminom, posuši se sterilnim zamotuljcima vate, u ispran i posušen kavitet aplikuje se medikamentni zavoj koji ima sledeća svojstva:

-deluje biološki, -stimulacijski na odontoblaste, -vezujuća svojstva, -dezinficijentno,-antiflogistično,-analgetičko...

Postupak kod caries profunda simplex: zavoj od Ca(OH) se postavlja tako da prvenstveno prekriva najdublje slojeve kaviteta, a

ostali deo se zatvara privremenim ispunom od cinkfosfatnog cementa, flečer a može i GJC (otpušta F),

nakon zatvaranja kaviteta treba evidentirati prag nadražaja, nakon 2 nedelje vrši se kontrola nadražaja i upoređuje se sa prvobitnim vrednostima, ukoliko nije došlo do promena na pulpi u smislu pojave bolova može se očekivati

povoljen ishod, nakon mesec dana ponovo se kontroliše kavitet, kavitet se otvara, uklanja se eventualno

zaostali karijes i stavlja se trajni ispun, na mestu gde je sloj dentina najtanji zavoj se može ostaviti trajno.

Postupak kod caries profunda complicata: zavoj je na bazi Ca(OH)₂ koji ostaje u kavitetu 4-7 dana zatvoren flečerom, nakon 4-7 dana kavitet se otvara, demarkacijom otvoreni dentin je tamno braon boje, ekskavatorom se uklanja kao iverje drveta a ispod njega se vidi sloj dentina mutno bele

boje, nakon toga se okruglim svrdlom većeg promera ukloni sav karijesni dentin izuzev onog

čijim bi se uklanjanjem izvršilo otvaranje kavuma pulpe, zdrav dentin se od karijesnog najbolje razlikuje premazivanjem kaviteta fuksinom

(kariozni dentin je intenzivno obojen), preko preostalog razmekšalog dentina postavlja se zavoj od Ca(OH)₂, preko se postavlja sloj ZOE a potom i cink-fosfatni cement kao privremeni ispun, zavoj stoji 2,5 meseca (ne kraće od 15 dana ne duže od 2 meseca jer dentinogeneza traje

12 dna), nakon toga vrši se kontrola vitaliteta i ukoliko je lečenje uspešno postavlja se defenitivni

ispun,

u pojedinim slučajevima stimulacija dentinogeneze može se obaviti postavljanjem ZOE koji trajno ostaje ispod podloge i ispuna.

DIREKTNO PREKRIVANJE PULPE Direktna aplikacija leka na zubnu pulpu u cilju zatvaranja otvora u zidu komore koji treba da omogući proces zarastanja. Koristi se kod akcidentalnog otvaranja pulpe. To se može videti krvarenjem iz pulpe u karijesnu leziju. Uzroci otvaranja pulpe:

trauma preterano brušenje zuba u protetske svrhe nepažljiva obrada karijesa (nepoštovanje Blekovih principa)

Uslovi: 2h od otvaranja pulpe, manji otvor pulpe (1-1,5mm), rog pulpe jednokorenih zuba, mlađe osobe (otpornije na bakterije),

Kontraindikacije: kontamiran zub, veći promer perforacije, pulpa otvorena duže od 2h, parodontopatični zubi, perforacije u vratu zuba.

Faktori koji utiču na ishod lečenja: veličina defekta stepen i lokalizacija oštećenja prisustvo mikroorganizama i njihovo utiskivanje u tkivo pulpe vreme proteklo od otvaranja pulpe i prisustvo infekcije biološko stanje pulpe životno doba nepovoljno utiču pojedina opšta oboljenja kao i terapija kortikosteroidima.

Kao kontraindikacija se smatra otvaranje pulpe nastalo kao posledica visokog stepena abrazije ili klinastih erozija. Postupak

ukloniti karijesne mase, pazeći de se pri tom ne inokulišu u pulpu, ako je uklanjanje dentina bolno može se dati anestezija, aplikuje se koferdam (neophodan je aseptičan rad), sterilnim smotuljcima vate natopljenim temperiranim blagim dezinficijensima sredstvima

rana se očisti bez pritiska i zaustavi se krvarenje (3%H₂O₂ ili razređena suspenzija Ca(OH)₂),

kavitet se posuši sterilnim smotuljcima vate bez pritiska, na mestu oštećenja postavlja se zavoj na bazi Ca(OH)₂, ako se posumnja da je rana inficirana postavljaju se paste na bazi antibiotika ili

kortikosteroida, preko Ca(OH)₂ stavlja se sloj ZOE i privremeni ispun koji tu ostaje 6 meseci, postoperativno se prati vitalitet zuba,

nakon 6 meseci, ukoliko je vitalitet očuvan privremeni ispun se uklanja ali tako da jedan deo ostake kao podloga budućen trajnom ispunu.

VITALNA AMPUTACIJA Poslednja endodontska intervencija u očuvanju dela vitalne pulpe. Oštećeni ili promenjeni deo koronarne pulpe uklanja se kako bi radiksni deo ostao u funkciji.Indikacije:

tamo gde je indikovano i direktno prekrivanje pulpe ali se ne može izvesti, kod hroničnog karijesa kada nije moguće obezbediti odgovarajuću retenciju ispuna, kada nedostaju zidovi kaviteta, kada protekne duži vremenski period od otvaranja pulpe, kod inokulacije karijesnog dentina ili široko otvorene pulpe, pulpitis acuta serosa partialis kod zuba sa nedovršenim rastom korena, visok stepen abrazije, inicijalni pulpitis- dugotrajna hiperemija, kada pravih bolova nema već samo bol na

nadražaj koji traj do 1,5 min.Zahtevi:

dobro prokrvljena pulpa, odsustvo simptoma zapaljenja, vitalitet sličan zdravom, mlade osobe, perkutorni nalaz negativan (nije inficirana radiksna pulpa ili periodoncijum),

Postupak: Rtg snimak, lokalna anestezija, koferdam, dezinfekcija, uklanjanje karijesa, trepanacija malim okruglim borerom, a širi fisurnim, pulpa se preseca oštrim instrumentom (ekskavator, svrdlo, skalpel), pravi se levkasti ulaz u kanal korena (cilj ovog proširenja je da se pulpa spusti ispod

gingivalnog sulkusa čime se isključuje mogućnost termičkih nadražaja), zaustavlja se krvarenje, stavlja se zavoj bez pritiska (kortikosteroidi, antibiotici i preko Ca(OH)2), postavlja se podloga i trajni ispun, nakon prestanka delovanja anestezije zub može biti osetljiv pa je indikovana upotreba

blagih analgetika, kontrola za 7 dana.

Lečenje je uspešno ukoliko pacijent u roku od godinu dana ne dobije spontane bolove, a na Rtg-u se uočava premošćavanje defekta formiranjem tercijarnog dentina uz zdrav periodoncijum.

MORTALNA AMPUTACIJA Uklanjanje pulpe zuba iz kruničnog dela cavima dentis nakon njene nekrotizacije. Zove se još i mortalna pulpotomija, parcijalna pulpotomija, nekropulpotomija. Indikacije:

krivi kanali korenova kad je onemogućena pulpektomiju a perkutorni nalaz je negativan,

alergija na lokalne anestetike. Kontraindikacije:

nezavršeni rast korena, perkutorni napaz pozitivan, jednokoreni zubi.

NEKROTIZACIJA- trajna desenzibilizacija pulpe. Koristi se kad su iscrpljene sve mogućnosti za očuvanje vitaliteta pulpe, a nije indikovana vitalna poulpotomija ili pulpektomija. Preparati za nekrotizaciju:

Arsenski preparati (kobalt arsen trioksid)- As3⁺ reaguje sa tiolnom grupom enzima i blokiraju njihovu aktivnost. Gotovi preparati: Devitol.

Paraformaldehid: Toxavit, Septodent, Caustiner. Aplikacija sredstva:

mesto aplikacije treba da bude očišćeno od nekrotičnih masa i strugotina dentina i treba da se ukloni karijes do pulpe,

ukoliko kavum nije otvoren, potrebno je napraviti mikroperforaciju na krovu pulpe, preparat se unosi sondom bez pritiska i nanese se na površinu pulpe, tamponom vate pasta se adaptira u kavitet, preko paste postavi se zamotuljak vate natopljen hlorfenolkamforom (CHKM) za

smanjenje bolova usled nekrotizacije, preko toga ide suva vata i materijal za privremeno zatvaranje, ako je kavitet dvopovršinski zatvara se prvo aproksimalna a zatim i okluzalna ili oralna

površina, ukoliko se koristio arsenski preparat, sledeća poseta je nakon 24/48h, a paraformaldehid

8-15 dana. u međuvremenu se uradi Rtg snimak

Postupak mortalne amputacije: Prva poseta: aplikacija preparata za nekrotizaciju, Druga poseta: aplikacija amputacione paste

analiza Rtg snimka, koferdam, uklanja se privremeni ispun i medikament za nekrotizaciju, definitivna obrada kaviteta, trepanacija, uložak vate natopljen trikrezol formalinom (amputaciona pasta) postavlja se u kavitet prekriva se suvom vatom i privremenim ispunom, ako je korišćen bezarsenski preparat postupak amputacije se završava u ovoj poseti jer

paraformaldehidni preparati u sebi već sadrže amputacionu pastu), Treća poseta:

koferdam, dezinfekcija radnog polja i okoline, uklanjanje privremenog ispuna, toaleta kaviteta, oštrim sterilnim svrdlom levkasto se proširi ulaz u kanal korena i izvrši se presecanje

pulpe čeličnim svrdlom na 2 mm u kanalu korena, toaleta kavuma dentis i sušenje sterilnom vatom, sondom se nanosi amputaciona pasta na mesto presecanja pulpe,

sterilnim zamotuljkom vate ukloni se višak paste i adaptira se, pasta se prekriva sa ZOE, cementnom podlogom i stalnim ispunom.

Amputacione paste: kao amputacione paste danas se najčešće koriste:· trio pasta: formaldehid, trikrezol, kreolin i cinkoksid· trisan pasta: trikrezol, formaldehid, barijum sulfat, vazelin, inertni punioci

KALCIJUM HIDROKSIDPreparate na bazi kalcijum danas se oni proizvode u obliku:

paste (Calxil, Cinacal, Calcipulp) alkalnih cementa (Reocap, Dycal) tečnosti (Calxil-ova vodica Cinacil-ova vodica)

KALCIJUM HIDROKSID U OBLIKU PASTE Ca(OH)2 kada se aplikuje u kavitet reaguje sa CO2 iz pulpe i prelazi u CaCO3, koji svojom kristalnom mrežom stvara barijeru na kontaktnoj površini. Nakon 24h od momenta unošenja u kavitet pH vrednost preparata pada od 12,20 na 7,66, što se objašnjava reakcijom Ca(OH)2 sa CO2 iz krvne plazme. Na taj način je došlo do stvaranja CaCO3, koji više nema terapijska već samo zaštitna svojstva.Dejstva

baktericidno - kao rezultat visoke alkaličnosti stvaranjem CaCO₃, stvara mrežu kristalne strukture i imbibira sloj dentina koji je još

uvek zahvaćen zonom karijesa deluje stimulativno na dentinogenetsku funkciju pulpe i stvaranje tercijarnog dentina, neutraliče kiselu sredinu smanjuje protok tečnosti kroz dentinske kanaliće visokom pH stvara alkalnu sredinu u kojoj se konvertuje jače rastvorljivi dvobazični i

jednobazični fosfat u manje rastvorljivi trobazični fosfat izaziva porast peritubularne dentinske mineralizacije sužava impregnacionim površinskim slojem otvore dentinskih kanalića do 0,1 mm dubine deluju antiflogistično

Primena: sredstvo izbora a direktno prekrivanje pule biološko sredstvo za indirektno prekrivanje pulpe amputaciona pasta kod vitalnih pulpektomija sredstvo za apikalno punjenje kod vitalnih pulpotomija

Osnovni cilj lečenja je očuvanje vitalnosti pulpe po svaku cenu, a na sam uspeh terapije utiču sledeći faktori:

biološki potencijal pulpe (mlada pulpa) tok karijesnog procesa trajanje patološke iritacije elektronadražljivost pulpe nepostojanje perkutorne reakcije

MATERIJALI ZA DEFINITIVNE ZUBNE ISPUNE

Sredstva za trajne ispune trebaju da ispune sledeće zahteve:1. da su biokompatibilni, tj. ne smeju da deluju štetno na tvrda zubna tkiva2. indiferentni prema ostalim materijalima koji se primenjuju u terapiji3. moraju biti hemijski stabilni i otporni prema agensima iz usne duplje4. tvrdoće koja je približna tvrdoći čvrstih tkiva koja zamenjuju; 5. moraju biti dovoljno otporni na pritisak i istezanje6. da im je stepen abrazije sličan prirodnim zubima7. moraju imati postojan volumen i oblik, kao i koeficijent termičke ekspanzije8. da su nepropustljivi9. da poseduju odgovarajuću adhezivnost prema zidovima kaviteta10. da se lako adaptiraju uz zidove kaviteta11. da su loši provodnici toplote i elektriciteta12. da se lako pripremaju i unose u kavitet13. da se po potrebi mogu lako ukloniti iz kaviteta14. da se mogu polirati i da sačuvaju poliranu površinu za duži period15. estetika

Pri izboru materijala za trajne ispune moraju se uzeti u obzir određeni faktori: starost pacijenta opšte stanje organizma stanje usne duplje: loša oralna higijena-kontraindikacija za kompozit, preosetljivost dentina (hiperestezija) lokalizacija ispuna kontaktna tačka

GLAS-JONOMER CEMENTI (GJC) Prema nameni može biti za:

trajno zatvaranje kaviteta (mlečni zubi, III, IV, V klasa) privremeno zatvaranje kaviteta, cementiranje fiksnih nadoknada, zaštitna podloga, zalivanje fisura.

Dobija se acidobaznom reakcijom mešanjem: praha- fluor-alumino-silikatnog stakla tečnosti- kopolimeri poliakrilne i itakonske ili meleinske kiseline sa malim dodatkom

tartarne (vinske) kiseline. Kao rezultat dejstva disociranih jona H iz kiselina, istiskuju se iz stakla metalni joni Ca, Al i formira se oko staklastih čestica silicijum hidrogel. Istovremeno dolazi do zamene kiselih H iz karboksilnih grupa metalnim jonima, i građenja kalcijumovih i aluminijumovih soli ovih kiselina - kalcijumpoliakrilat i aluminijumpoliakrilat koji predstavaljaju matriks glasj-onomer cementa. Proces vezivanja odvija se u dve faze.

prva (inicijalna)- joni vodonika iz kiselina napadaju spoljašnju površinu stakla i uzrokuje izdvajanje metalnih jona (Ca⁺, Al⁺, Na⁺ i dr.),

druga završna- joni Al3⁺ koji se sporije izdvajaju iz čestica stakla, kada je već došlo do formiranja gela Ca-poliakrilata, vezuju se za tri karboksilne grupe. Tako se povećava stepen unakrsnih veza i nastavlja se proces vezivanja do potpunog stvrdnjavanja cementa.

U cilju poboljšavanja mehaničkih osobina konvencionalnih glas-jonomera proizvedeni su : Ojačani GJC- dodavanjem amalgamskog praha, čestica srebra sinterovanih sa staklom ili

čestica srebrne legure Hibridni GJC- kombinacija kompozitnih smola i GJC (80% GJC a 20% smola).

Hemijski proces vezivanja hibridnih GJC odvija se dvojako: polimerizacijom smole (hemijskom ili svetlosnom) hemijskom acidobaznom reakcijom stakla i kiseline

Klasifikacija GJC zasnovana je na kliničkim indikacijama: Tip I- cementiranje fiksnih protetskih nadoknada, inleja, elemenata ortodontskih aparata i

punjenje kanala korena zuba, Tip II- ispune (restaurativni) i podeljeni su u dve podgrupe:

1. cementi za estetske ispune 2. ojačani GJC za ispune

Tip III- zaštitne podloge, zalivanje fisura i zbrinjavanje ogolićenih zuba u predelu vrata. Svaki od ovih tipova, osim tipa II-2, poseduju klasičan (konvencionalni) i hibridni oblik.Karakteristike GJC su:

reaguju kao kiseli zaštitini lajner smanjuju mikroproticanje ispod ispuna biokompatibilnost antikariogeni efekat: oslobađa fluoride adhezivnost: GJC se vezuje dentin-hemijskom vezom; prihvatljiva im je jačina veze za

dentin; preduslov za to je: -da površina zuba bude potpuno čista: tretira se 10% poliakrilnom kiselinom 15 sek. (uklanja razmazni sloj i otvara kanaliće) ili 25% rast. taninske kiseline (zatvara kanaliće)-da u cementu postoje slobodne COOH grupe: mora se uneti na preparovane površine zuba u toku inicijalne faze (dok ima slobodnih COOH grupa)

abrazivnost: konvencinalni imaju veću abrazivnost nego amalgam ili kompoziti; veća otpornost na abraziju je kod hibridnih GJC

otpornost na pritisak manja je nego kod dentina i gleđi otpornost na istezanje: krt, konvencionalni su krtiji od ojačanih ili hibridnih frakturna otpornost: manja je nego kod amalgama i kompozita modul elastičnosti: niži nego kod zubnih tkiva rastvorljivost: postojaniji od ostalih cemenata (0,05-0,7% za 24h); najrastvorljiviji su

ojačani cementi a najotporniji kompomeri; neophodna zaštita premazivanjem lakom ili smolom niske viskoznosti

osetljivost na disbalans vode: moraju se zaštititi lakovima (u dva sloja) ili smolama niske viskoznosti (svetlosna polimerizacija, jedan sloj)-u inicijalnoj fazi voda dovodi do gubitka transparencije, cement dobija kredastu boju, javljaju se pukotine i erozije -u drugoj fazi vezivanja dolazi do dehidracije , pukotine, smanjenje adhezivnosti

dimenzione promene: neznato se kontrahuju u procesu stvrdnjavanja; koeficijent termičke ekspanzije i kontrakcije je blizak silikatnom cementu, dentinu i gleđi

estetske osobine: zadovoljavaju po boji, transparenciji i translucenciji (optička gustina/mm materijala)

RTG kontrastnost (vežno zbog uočavanja granice ispuna): postiže se dodavanjem barijuma, stroncijuma, cirkonijuma; u novijim GJC RTG kontrastnost je zadovoljavajuća i veća od gleđi

Poroznost: neizbežna; dovodi do prebojavanja ispuna zbog zadržavanja pigmenata; uprkos poroznosti ne dolazi do veće akumulacije plaka i pojave sekundarnog karijesa

većina nije svetlosno polimerizujuća i zahteva 3 -5 minuta za nanošenje

Dentin kondicioneri su razblaženi rastvori poliakrilne kiseline i služe za pretretman dentina pre nanošenja glas jonomera.

KOMPOZITI Skorijeg su datuma. Primenjuju se za estetske ispune na prednjim, a u poslednje vreme i na bočnim zubima. U sastav kompozita ulaze:ORGANSKA KOMPONENTA - MATRIKS Bowenova smola ili BIS-GMA, aromatični estar dimatakrilne kiseline čiji se estarski ostatak sastoji iz sekundarne alkoholne funkcije i estarske funkcije. Organska komponenta je odgovorna za većinu nedostataka kompozita:

kontrakcija pri polimerizaciji (stvaranje mikropukotina i mikrocurenja), visok stepen termičke ekspanzije, poroznost, adsorpcija vode: sekundarna volumetrijska ekspanzija; sa vremenom favorizuje hidrolizu

punila, slaba otpornost na abraziju.

Polimerizacija organske komponente predstavlja lančanu reakciju u okviru koje se iz početnog monomera dobija makromolekul odnosno mrežasti polimer, čija trodimenzionalna struktura počiva na linearnim i unakrsnim vezama. Polimerizacija može biti:

hemiopolimerizacija - inicijator polimerizacije je organski peroksid (benzol peroksid) - katalizator; dvokomponentni sistem (dve paste, paste i tečnosti, ili praha i tečnosti). Mešanjem dve komponente počinje proces polimerizacije organske komponente kompozita u kojoj ostaje ugrađena neorganska komponenta (punilo) prisno svojeno za organsku punilom.

Fotopolimerizacija- jednokomponentni (svi sastojci se nalaze zajedno a za otpočinjanje polimerizacije naophodno da aktivator bude izložen zracima- inicijator polimerizacije je energija elektromagnetnih zraka talasne dužine između 396 i 698 nm (najčešće se koristi plavo svetlo (420-450nm))); kaviteti dublji od 2 mm- preporučuje se postupak polimerizacije sloj po sloj, pri čemu se svaki sloj kompozita izlaže svetlu u trajanju od 40 sekundi.

NEORGANSKA KOMPONENTA PUNILOMineralna komponenta kompozita. Kvarc, silikati (bor-silikat, litijum-aluminijum-silikat, i barijum-aluminijum-silikat), keramički prah, čestice stakla...

Smanjuje količinu matriksa i ublažuje njene nedostatke- bolje mehaničke osobine: višio stepen tvrdoće, veću otpornost na pritisak i abraziju, smanjuje koeficijent termičke ekspanzije i doprinosi estetskom izgledu. Prema veličini čestica punila razlikuju se:

makro punilo (5 - 30μm) i mikro punilo (0,1 - 0,07μm).

SILAN (LEPAK)Organsko-neorgansko jedinjenje čiji molekul ima dvostruki polaritet i uspostavlja prisnu vezu između organske komponente i dispergovanih mineralnih čestica punila. Reaguje sa punilom stvarajući stabilne veze tipa SI-O-Si, dok sa druge strane se vezuju za organski matriks obezbeđujući tako koheziju u masi kompozita čime se povećava otpornost na pritisak. Kod kompozita na bazi BIS-GMA kao silan koristi se vinil-trietoksi-silan, dok se kod epoksi smla koristi gama-metakriloksi-propil-trimetoksi silan.Prema Lutzu i Philipsu kompoziti se dele prema veličini i prirodi čestica punila na:

kompozite sa makropunilom ili tradicionalni-konvencionalni kompozite sa homogenim mikropunilom kompozite sa heterogenim ili kompleksnim mikropunilom kompozite sa dvojnim punilom ili hibridom (sa nano punilom).

Osobine kompozita: tvrdoća: raste sa procentom punila u matriksu; visoka kod hibridnih komp. (izjednačuje e

sa amalgamom); veća kod komp. sa fotopolimerizacijom otpornost na pritisak: najveća kod hibirdnih komp. (slična amalgamu i gleđi); za jedan sat

otpornost dospeva do80-95% maksimalne vrednosti zatezna čvrstoća: sposobnost matriksa da se suprotstavi razilaženju čestica punila, tek

20% otpornosti na pritisak; maksimalnu vrednost dostiže kroz nekoliko sati otpornost na abraziju: niža nego kod amalgama; podiže se većim procentom i

smanjenjem rastojanja između čestica punilao površni sloj komp. koji se polimeriovao u prisustvu O2 slabije je polimerizovan i

mora se uklonitio čestice punila bivaju oslobođene i istržu se u toku žvakanjao loš kvalitet veza između punila i smoleo loša kohezija molekula organskog matriksa- dovodi do kohezivne fraktureo poroznost organskog matriksao otpornost na abraziju zavisi od načina ishraneo zavisi od hemijskog dejstva pljuvačkeo zavisi od stanja u usnoj duplji: zapaljenje desni, higijena, kvalitet radovao nepovoljna okluzijao distalniji zub: najmanje na prvim donjim premolarima, 3-4 puta veća na ostalim

prem. a 5 puta na molarimao pov. ispuna velika i izložena pritiskuo neadekvatno pripremljen kompozit: više smole (bonda), tanak površni sloj,

inkorporirani mehurići vazduhao nedovoljna polimerizacija: debeo sloj, kratko prosvetljavanjeo nepravilno izvedeno poliranje

elastičnost: vežno zbog odgovarajućeg rubnog zatvaranja; zavisi od prirode smole i čvrstine veze matriksa i punila; hibridni komp. imaju najveći modul elastičnosti

adhezivnost: mehanička veza kompozita i zuba; jačina veze koja se postiže nagrižanjem gleđi je 150-200kg/cm2

koeficijent termičke ekspanzije: dentin ima 8,3 a gleđ 11,4ppm/C; obrnuto proporcionalan količini punila, hemijskog sastava i prirode čectica (silicijum oksid ima visok koeficijent)

kontrakcija pri polimerizaciji: najniži koef. se dobija kombinacijom velike količine punila i manje količine smola; smole visoke molekulske težine manje se kontrahuju; hibridni komp. imaju nižu kontrakciju; veća kontrakcija kod fotopolimerizujućih komp.;

poroznost: manja kod fotopolimerizujućih komp.; zavisi od pravilnog pakovanja, čuvanja materijala i kondenzacije kompozita

apsorpcija vode: hidrična ravnoteža se uspostavlja kroz 14 dana; donekle se kompenzuje kontrakcija pri polimerizaciji, povećava dekoheziju između dve faze i doprinosi razgradnji u pljuvačci

estetski izgled: određuju ga boja, transparencija i koeficijent kontrakcije; za jezgro ispuna ide tamnija nijansa boje zuba; svetle boje idu preko pulpnog i aksijalnog zida; površni sloj se bira prema boji gleđi; providnost komp. za prednje zube je veća nego kod hibridnih (zbog visokog sadržaja punila); refrakcija je veća na prednjim zubima; površina koja se finira i polira duže zadržava estetski izgled

viskoznost: k. sa mikropunilom imaju veću viskoznost; pokušaj izolacije instrumenta (alkoholom, monomerom..) je pogrešan

RTG kontrastnost: dodaje se barijum, stroncijum, cirkonijum, cink, lantanum biokompatibilnost: adhezivi štite pulpu, opasna je ortofosforna kiselina kojom se jetka

gleđ

Rad sa kompozitima: adhezivna preparacija ispiranje mlazom mlake vode rastvor hidrigena, ahidronom ili anhidrinom razmazni sloj

o skida se sa EDTA..o ostavlja se: kada se koriste adhezivi koji vezuju kalcijum hidroksid

suvo polje rada nagrianje sa 37% ortofosfornom kis. 30-60 (eventualno 90) sek; ispiranje vodom u istom

trajanju, potom mlazom suvog vazduha; treba da se dobije kredasto bela boja, ako ne (ili se kontaminira pljuvačkom) radi se dopunsko nagrizanje 15sek

postavka kompozita po slojevima; prosvetljavanje 20-40 sek korekcija nakon 5 min. dijamantskim brusevima ili tungstenkarbidnim svrdlima, sof-lex

kolutovi; aproksimalne površine se finiraju stripsovima i kolutovima (sa abrazivnim česticama od Al-osida), malim brzinama uz mlaz vode;

poliranje silikonskim gumicama i četkicama sa abrazivnom pastom

DENTIN ADHEZIVNI SISTEMI Dentin bonding sistemi preporučuju se za kavitete koji kompletno okružuju gleđ, a naročito kod kaviteta II, III i IV klase.

Oni formiraju čepove smole u dentinskim kanalićima i tako ostvaruju intimnu adaptaciju sa celom dentinskom površinom.

uklanjanje razmanog sloja, one koji zadržavajurazmazni sloj i pripremaju za postizanje bolje hemijske veze između

kompozitnih ispuna i zubnih tkiva-demineralizacija- oslobađanje kolagenih vlakana,-hidrofilno vezivanje smole- formiranje hibridnog sloja,

Dele se u četiri grupe, PRVA GENERACIJA: mikromehanička veza sa nagriznom gleđi i reakcijom Ca dentina

i PO4 kompozitnog materijala (jonska veza); gotovo nerastvorljiv i efikasan lajner koji štiti dentin od nagrizanja kiselinom; nedostatak što zahteva izuzetno suv dentin (dehidracija) i što mu je potrebno 24h da postigne 100% jačinu veze,

DRUGA GENERACIJA: 8-14MPa mikromehanička veza i slaba molekularna (pre svega sa komponentama razmaznog sloja); ne rastvaraju i ne remete razmazni sloj, ali ga hemijski pripremaju za reakciju sa vezivnom smolom i kompozitnim materijalima; sadrži 50% limunsku kiselinu kao kondicioner; toksičan za pulpu,

TREĆA GENERACIJA: hemijskom pripremom dentina obezbeđuju dobru mehaničku i hemijsku vezu za dentin; karakteristično je kondicioniranje i upotreba prajmera; kada su kondicioner i prajmer zajedno onda je to samonagrizajući prajmer; prajmer je organski rastvor koji treba da hemijski izmeni dentin, rastvara spoljašnju površinu dentina i razmazni sloj; sadrži hidrofilne i hidrofobne grupe; smanjuje površinski napon dentina, širi matriks smole i stvara šupljine između polimernih vlakana u koje može da prodre adhezivno vezivno sredstvo; mogu da utiču na stabilnost boje ispuna),

ČETVRTA GENERACIJA: hidrofilna vezivna sredstva, stvara “hibridni sloj”; snažna mikromehanička adhezija slična kompozitima sa gleđ

Način primene: uklanjanje pljuvačke i krvi (3% hidrogena) i na najdublji deo kaviteta plasira se kalcijum

hidroksid u formi cementa (ako je plitak kavitet nije potreban), nagrizanje zakošenih gleđnih rubova fosfornom kiselinom, na nepokriveni dentin nanosi se cleanser uz trljanje površine vaticom i ispere se vodom

nakon 30 s, ukoliko adhezivni sistem sadrži i prajmer njegova aplikacija se vrši preko izloženog

dentina u trajanju od 30 s ali se ne ispira već se samo dobro posuši, posle prajmera aplikuje se adheziv (ili sealer) samo preko tretiranog dentina ili i preko

gleđi, zavisno od upustva proizvođača, ukoliko sistem ne uključuje poseban adheziv, veza sa dentinom ostvaruje se pomoću

bonda nanetog i preko dentina i preko gleđi koji se zatim svetlosno polimerizuje 20 s.

AMALGAMLegura žive sa jednim ili više metala. Za zubne ispune predstavlja kombinaciju žive sa legurom od srebra, kalaja, cinka, i bakra.Zamešana masa amalgamske legure i žive plastične je konzistencije, lako se kondenzuje u kavitetu i kasnije stvrdnjava. Amalgamom se pune uglavnom kaviteti van linije osmeha.Sastav:

srebro 65% min kalaj 29% max

bakar 6% max cink 2% max živa 3% max

Uloga sastojaka: Srebro- čvrstoća, brzo vezivanje amalgama u kavitetu; daje ekspanziju ispunu kao

rezultat reakcije Ag-Hg Kalaj- potpomaže proces amalgamacije legure, redukuje ekspanziju Bakar- poboljšava otpornost, tvrdoću, proces vezivanja i adaptabilnost amalgama;

gubljenje sjaja, tamnjenje i diskoloracija ispuna. Cink- dezoksidišući agens koji štiti metale od oksidacije u toku topljenja, al zato izaziva

tamljenje amalgama u prisustvu vlage, Živa- skraćuje vreme mešanja (preamalgamacijom legure aktiviraju se čestice i pri

trituraciji brže stupaju u reakciju).Faktori koji utiču na kvalitet amalgamskogispuna:

odgovarajuća priprema i zaštitna podloga zaštita amalgama od kontaminacije (pljuvačkom, krvlju, znojem) izbor matrice i pravilna aplikacija izbor materijala koji odgovara standardu odgovarajući odnos živa - legura amalgama pravilno mešanje - trituracija pravilna kondenzacija finiranje i poliranje

Osobine amalgama: mehaničke osobine: tvrdoća, otpornost na pritisak, zatezna čvrstoća i abrazivnost

amalgama su zadovoljavajuće, dimenzione promene: inicijalna kontrakcija, kasnije ekspanzija naredna 24h (ne sme biti

veća od 2mikrometra za 24h na 37C) adhezivnost: ne poseduje koef. termičke ekspanzije i kontrakcije i rubno zatvaranje: zbog razlike ovog koeficijenta

amalgama i zuba nastaju mikropukotine toplotna provodljivost: ima korozija: aerobna (zbog gama2 faze i kiseonika), anaerobna (kontaminacija pljuvačkom

am. sa Zn), elektrokorozija (zbog galvanskih struja u interakciji metalpljuvačka); hrapavost na površini ispuna, glavni je uzrok frakture ivice amalgamskog ispuna (zbog merkuroskopne ekspanzije)

biokompatibilnost: ne postoje dokazi povezanosti amalgamskih ispuna sa hroničnim trovanjem živom; kao alternativno rešenje amalgamu stvorena je Galijum legura

estetske osobine: ne zadovoljavajuŠtetno delovanje žive i mere prevencije:Živa može dospeti u organizam:

inhalacijom, apsorpcijom kroz kožu, ingestijo, preko dentinskih kanalića.

Hronično trovanje živom koje predstavlja profesionalno oboljenje, karakteriše se trijasom: oralne promene (karakterističan rub na gingivi, stomatitis, ptializam)

mišićni tremor (očni kapci, usne jezik, vilica, prsti - živino pismo) psihičke promene (razdražljivost, nemir, zamor, iznurenost, pospanost, nesanica, gubitak

koncentracije, memorije, depresija)Mere zaštite od žive:

Tehnološko - tehničke: sprečavanje zagađenja radne prostorije (atmosfere) živinom parama čuvanjem žive u odgovarajućim posuda, izbegavanje zagrevanja žive i amalgama, upotreba vodenog spreja i obavezna evakuacija, odlaganje viška zamešanog amalgama kao i kapsula u odgovarajuće zatvorene posude...

Opšte - higijenske- rednovnom održavanju čistoće radnih prostorija. Individualne- obavezna upotreba gumenih naprstaka, rukavica, koferdam gume ili sličnih

guma koje će onemogućiti direktan kontakt žive sa kožom. Medicinske- periodična kontrola opšteg zdravstvenog stanja osoblja koje radi sa živom,

kao i pregledi biološkog materijala.