SVEUILITE U ZAGREBUFARMACEUTSKO-BIOKEMIJSKI FAKULTETZavod za medicinsku biokemiju i hematologiju

Prof.dr.sc. Jzsef Petrik

2012./2013.

KLINIKI SLUAJEVI

ZNAKOVI I SIMPTOMI BUBRENIH POREMEAJA

simptomi uremije (letargija, munina, povraanje)

poremeaji mokrenja (frekvencija, nono mokrenje, retencija mokrae, disurija)

poremeaji u volumenu izluivanja mokrae (poliurija, anurija, oligurija)

promjene u sastavu mokrae (hematurija, proteinurija, bakteriurija, leukociturija, kamenci)

bol (nestalni / nekonzistentan simptom)

edemi (hipoalbuminemija, retencija vode i soli)

KLINIKI SINDROMI U NEFROLOGIJI S GLAVNIM KARAKTERISTIKAMA

asimptomatski poremeaji u mokrai (APU): proteinurija, eritrociturija, cilindrurija, leukociturija

akutni nefritiki sindrom (ANS): hematurija s jonekim znakom poremeene funkcije bubrega (smanjena GFR, edemi, oligurija)

nefrotiki sindrom (NS): > 3,5 g/ 1,73m2/ 24 sata akutno zatajivanje bubrega (AZB): oligurija ili

anurija ili odrana diureza (smanjena GFR, povean kreatinin u serumu)

kronino zatajivanje bubrega (KZB): oligurija ili anurija ili odrana diureza (smanjena GFR > 3-6 mjeseci, povean kreatinin (mali bubrezi, bubrena osteodistrofija)

KLINIKI SINDROMI U NEFROLOGIJI S GLAVNIM KARAKTERISTIKAMA

uroinfekcija (UI): broj bakterija > 105 ili neki drugi mikroorganizam

opstrukcijska uropatija (OU): retencija mokrae, poveanje rezidualne mokrae, vidljiva opstrukcija

tubulopatije (TP): dokumentiran poremeaj u funkciji tubula

nefrolitijaza (NL): izmokren, vidljiv na rentgenogramu, kirurkim putem uklonjen kamenac

hipertenzija (H): poveanje krvnog tlaka

Prepoznavanje klinikih sindroma:

kvalitativni pregled mokrae

odreivanje koncentracije kreatinina u serumu, odreivanje klirensa kreatinina

odreivanje koncentracije ukupnih proteina u mokrai te mikrobioloka pretraga mokrae (broj bakterija i kultura mokrae/urinokultura)

Uremini sindrom

posljednja klinika manifestacija zatajenja bubrega; skupina simptoma i fizikih pokazatelja koji nastaju zbog nemogunosti bubrega da odrava svoju sekretornu, regulatornu i endokrinu funkciju

ne postoji jedna retenirana molekula koja bi bila odgovorna uremini toksin, ve mnogi spojevi kumulativno pridonose toksinom uinku

zatajenje bubrega javlja se kod smanjene GFR (

NKF klasifikacija kronine bubrene bolesti

Kronino zatajenje bubrega Glomerulonefritisi

Akutna tubularna nekroza

Kronino tubulointersticijskooteenja (ESRD)

Prikaz stanica tubula i intersticija bubrega (vidljive su stanice u apoptozi)

Preporueni minimalni program za iskljuenje bolesti bubrega

POKAZATELJ ISKLJUUJE

Albumin

1-mikroglobulin

Krv

Leukocitna esteraza

Ukupni proteini

glomerularne bolesti

tubularne bolesti

hematuriju, hemoglobinuriju, mioglobinuriju

bakterijsku upalu

pogreku u mjerenjupojedinanih proteina, predbubrenu proteinuriju

Albumin1-mikroglobulinUkupni proteiniLeukocitna esterazaHemoglobin (pseudoperoksidaza)

Negativni Poremeaj bubrene funkcije nije vjerojatan

Pozitivni

Prepoznavnje simptomaIskljuenje bubrene bolesti

Proteinurija Leukociturija Hematurija

NAGAIgG

SedimentMikrobioloka

analiza

Fazno- kontrastnamikroskopija

2-makroglobulin akoje Alb>100 mg/L

- Sumnja na predbubrenuproteinuriju ako je

Alb/TP 300 mg/L

- Glomerularna proteinurija(selektivna, neselektivna)- Tubularna proteinurija

- Upala gornjeg ilidonjeg mokranog

sustava- Kontaminacija

- Bubrena (glomerularnaili intersticijska) iliposlijebubrenahematurija

- Sumnja na predbubrenii bubreni uzrok

Razlikovanje bubrenih bolesti

- Bence-Jones proteinurija

- Mioglobinurija- Hemoglobinurija- Bubreno zatajenje

- Vrsta infekcije- Lokalizacija

infekcije- Maligna bolest

- Mioglobinurija- Hemoglobinurija- Porfirija- Analitika

interferencija

Potvrda bubrene bolesti

SDS-elektroforezaImunofiksacijaKlirens kreatinina

Citoloka analizaMioglobin, kreatin-kinazaHaptoglobinPorfiriniBilirubin, lijekovi

Nefrotoksinost lijekova

bolesnici su danas stariji, uestalije su sranoilne bolesti i eerna bolest, uzimaju vie lijekova i izloeni su brojnijim dijagnostikim i terapijskim zahvatima koji mogu otetiti

bubrege

ako se simptomi rano prepoznaju i na vrijeme prekine uzimanje spornih lijekova, oteenja su obino reverzibilna

npr.

su najei uzronici akutnog ili kroninog oteenja bubrega

mogu otetiti bubrege putem jednog ili vie patofiziolokih mehanizama, koji ukljuuju: promjene u bubrenoj cirkulaciji, toksini uinak na tubularne stanice,

upalu,

odlaganje kristala,

rabdomiolizu i trombotiku mikroangiopatiju.

Lijekovi imbenici rizika za nefrotoksine uinke lijekova

imbenici vezani uz bolesnika

dob i spol

prethodne bolesti bubrega

posebne bolesti: eerna bolest, multipli mijelom, lupus, kronini glomerulonefritis

bolesti s retencijom natrija (ciroza jetre, zatajenje srca, nefrotiki sindrom)

dehidriranost i gubitak tekuine

acidoza, hipokalijemija, hipomagnezijemijahiperurikemija, hiperurikozurijasepsa, ok

transplantacija bubrega

imbenici vezani uz lijek

nefrotoksinost

doza

trajanje, uestalost i oblik primjeneponovljeno izlaganje lijekuinterakcije lijekova

npr.

u jednom istraivanju izraunato je kako su u bolesnika lijeenog amfotericinom B i posljedinim akutnim zatajenjem bubrega, zbog produljene hospitalizacije bolniki trokovi porasli za oko 30.000 dolara.

Svi ti problemi mogu se sprijeiti pozornim praenjem bolesnika s oteenim bubrezima, prosudbom preostale funkcije bubrega i ostalih imbenika koji

mogu utjecati na nefrotoksinost lijekova

Amfotericin B vee se za ergosterol u st. membrani gljivice poveava permeabilnost membrane i istjecanje sadraja, aktivira makrofage, TNF i IL-1

Nefrotoksinost vazokonstrikcija i tubulotoksinost kumulacijsko djelovanje - GFR, gubitak K+

Kliniki sluaj:

Dijabetes i oteenje bubrene funkcije

npr.

ena od 37 god. Ima dijabetes tipa 1 ve 12 god. Loa kontrola bolesti

Nalazi Glikirani hemoglobin ( HbA1c ) 8 % (RI 4-6 %)

Albumin u mokrai 40 mg/L ( RI < 30 mg/L )

Krvni tlak 138/88 mmHg

Mikroalbuminurija Koncentracija albumina u mokrai izmeu

20-200 mg/LUkazuje na poetne, reverzibilne promjene u

glomerulima bubregaKod pacijeneta s dijabetesom tipa 1 raste godinje 10-

15 % uz razvijanje klinike proteinurije za 10-15 god te razvitak dijabetike nefropatije

Rizik za razvoj kardiovaskularnih bolesti

Razvitak nefropatije u dijabetesu Dijagnoza

Blago oteena funkcija bubrega i povien krvni tlak zbog oteenja glomerula uzrokovanog dijabetesom

Preporuka da se krvni tlak odrava na vrijednostima niim od 130/80 mmHg

Preferirani lijekovi: ACE inhibitori- osim to sniavaju krvni tlak usporavaju progresiju dijabetike nefropatije

Kliniki sluaj:AKUTNO ZATAJENJE BUBREGA DOVODI DO SMANJENOG IZLUIVANJA MOKRAE I UZROKUJE VISOKE KONCENTRACIJE UREJE I KREATININA

npr.

Mukarac, 25 god.

Bez svijesti

ok, hipertenzija, tahikardija

Frakture lubanje, viestruke ozljede ekstremiteta

TERAPIJA

Intravenski fizioloka otopina

Transfuzija krvi

Oligurija 5-10 mL/h ( 200 mL/dan)

3. dan: Kreatinin 300 mol/L Urea 28 mmol/L

hipovolemini ok

akutna tubularna nekroza

zatajenje bubrega

Bubrena nadomjesna terapija - hemodijaliza!!!

Nakon 2 tjedna funkcija bubrega poela se poboljavati