29

BOLE^INA V KRI@U PRI [PORTNIKU –MLADOSTNIKU

Oskar ZUPANC

Uvod

Bole~ina v kri‘u je pomemben dejavnik pri mnogih {portih,ki lahko v veliki meri omejuje {portnika na tekmovanjih intreningih. Pri zdravljenju {portnika z bole~ino v kri‘u je po-trebno poznati in razumeti osnovno anatomijo, biomehanskodelovanje ledvene hrbtenice in vse, kar sodi v diagnosti~noobdelavo (anamneza, fizikalni pregled, diagnosti~ne meto-de). Poznati je treba razli~ne spro‘ilne dejavnike (telesne la-stnosti, vrste {porta, starost), ki lahko posredno povzro~ijorazvoj te‘av z ledveno hrbtenico. Poznavanje zna~ilnostidolo~enega {porta in obremenitev lahko v veliki meri poma-ga pri odkrivanju vzrokov nastanka bole~ine v kri‘u pri vrhun-skem {portniku – mladostniku.Raziskave so pokazale, da ve~ina po{kodb ledvene hrbtenice(80 %), nastane med dnevnim treningom, 6 % na tekmovanjihin 14 % v pripravljalnem obdobju (1,2). Ve~ino teh po{kodb{portniki zamol~ijo in ne poi{~ejo pomo~i, ker se hitro pozdra-vijo. Akutnih po{kodb ledvene hrbtenice je okoli 6 % od vseh,12 % pa jih je bilo ocenjenih kot »overuse« sindromi.

Anatomija hrbtnice

Hrbtenica je sestavljena iz vretenc, ki so med seboj povezanaz intervertebralnimi (fasetnimi) sklepi in plo{~o, vezmi, ‘ila-mi in ‘ivci. Vretenca imajo ve~ izrastkov (trnasti, stranski,sklepni), ki so narasti{~a in opora za eno in ve~segmentnevezi in mi{ice. Hrbtenica deluje kot elasti~na palica, njenalastnost je tridimenzionalna gibljivost.Gibalni segment je osnovna gibalna enota hrbtenice, ki gasestavljata dve med seboj povezani vretenci s pripadajo~imistrukturami. Gibalni segment povezujeta:– intervertebralna plo{~a (diskus) je sestavljena iz nucleus

pulposusa – centralnega dela, in anulus fibrozusa – zu-nanjega dela. Nukleus pulposus je ‘elatinast in ima lastno-

Bole~ina v kri‘u jepomemben dejavnikpri mnogih {portih, kilahko v veliki meriomejuje {portnika natekmovanjih in tre-ningih

Hrbtenica je sestav-ljena iz vretenc, ki somed seboj povezana zintervertebralnimi(fasetnimi) sklepi inplo{~o, vezmi, ‘ilamiin ‘ivci.

30

sti viskozne teko~ine z veliko vsebnostjo vode (80 %). Jenestisljiv in deluje kot amortizacijska blazina. Anulus fi-brosus je sestavljen iz koncentri~nih lamel, ki obdajajo nuk-leus. Lamele so iz kolagenskih vlaken, razvr{~enih poddolo~enim kotom. Funkcija anulusa je zadr‘evanje jedratako v mirovanju kot v gibanju pri upiranju tako kompre-sijskim in torzijskim silam. Diskus je ~vrsto pritrjen na kon~-ne plo{~e vretenca.

– intervertebralna (fasetna) sklepa sta ume{~ena med dve-ma vretencema razli~no na razli~nih vi{inah hrbtenice. Led-veno zgoraj le‘ita parasagitalno, zaradi bolj{e odpornostina rotacijske sile in preideta ledveno spodaj v bolj frontalnipolo‘aj. Omenjeni polo‘aj fasetnih sklepov tako omogo~adobro gibljivost v smeri naprej-nazaj in slab{o pri nagiba-nju vstran.

Pomembno vlogo imajo podporne paravertebralne mi{ice,abdominalne mi{ice in druge mi{ice trupa, ker zagotavljajododatno dinami~no podporo skeletu hrbtenice. Mi{i~ni nad-zor hrbtenice in njenih vezi prek lumbodorzalne fascije omo-go~a veliko ve~jo odpornost na torzijsko (zvijanje) in kom-presijsko obremenitev hrbtenice.

Vrste obremenitve ledvene hrbtenice

Kompresijska obremenitev (obremenitev hrbtenice s te‘o), kideluje na hrbtenico oz. njene gibalne enote, je pogostej{a prikontaktnih {portih, kjer je potrebna velika telesna te‘a in mo~(dvigovanje ute‘i, ameri{ki nogomet ..itd), pri katerih sila de-luje pravokotno na diskus in kon~no plo{~o vretenca. Kompre-sijskim silam so najbolj izpostavljena vreten~na telesa z disku-si, ki omogo~ajo vertikalno stabilnost hrbtenice.Torzijska obremenitev (rotacijske sile v horizontalni smeri), jepogostej{i pri {portih, kjer je ve~ gibanja, skokov in metanja:atleti-metalci orodij, igralci baseball-a, golfa in podobno.[porti, kot so: gimnastika, balet, tekmovalni ples, skok v vi{i-no, vsebujejo elemente, ki povzro~ajo predvsem tenzijskoobremenitev (nateg) na hrbtenico.Pri kontaktnih {portih (rokoborba, judo, ameri{ki nogomet,ko{arka) je veliko po{kodb zaradi direktnih udarcev (udar-nine, raztrganine, zlomi itd) v mi{ice, tetive, fascije, liga-mente ali kosti hrbtenice.

31

Klini~ne zna~ilnosti bole~ine v kri`u pri {portnikih

[portnika-mladostnika privede k zdravniku bole~ina v kri‘utakrat, ko postane mote~a in ga omejuje pri njegovi aktivno-sti. Ponavadi {portniki v za~etku zanemarjajo svoje te‘ave,{e posebej, ~e se bli‘ajo tekmovanja in pozabijo, kako in kdajso se pravzaprav te‘ave za~ele. V~asih je v ozadju tudi kajdrugega, zato je treba {portnika podrobneje izpra{ati in ugo-toviti razmere, v katerih ‘ivi in trenira. Mi{i~no-vezivni tipbole~ine v ledvenem delu nastopi po obremenitvi. Bole~inaje razpr{ena ali sevajo~a in ponavadi popusti v nekaj dneh.Nevarnej{a je nenadna in ostra bole~ina v kri‘u, ki lahko~ez nekaj ur ali dni pri~ne sevati v spodnji ud. Taka bole~inase okrepi pri ka{ljanju, napenjanju, fizi~ni aktivnosti in nepreneha. Nekateri jo imenujejo mehanska bole~ina, ker jeposledica pritiska protrudiranega diskusa na ‘iv~no koreni-no. No~na bole~ina, ki je stalna in se pojavi tudi v miro-vanju, je lahko posledica tumorja v predelu hrbtenice (osteidosteom, osteoblastom itd.).Anamneza in fizikalni pregled hrbtenice z nevrolo{kim pre-gledom nam pomagata dolo~iti delovno diagnozo, ki omogo~iza~etek zdravljenja in seveda ~imprej{njo vrnitev v tekmo-valni {port. Pri {portniku-mladostniku je ve~ja verjetnost, daje vzrok bole~ine v kri‘u stres – zlom pars interarticularis aliosteid osteom (benigna tumorska tvorba), redkeje pa degene-racija medvreten~ne plo{~e.

Diagnoza

Veliko patolo{kih stanj, ki povzro~ijo bole~ino v kri‘u, lahkoprepoznamo s pomo~jo rentgenskega slikanja ledvene hrb-tenice (antero-posteriorni, stranski in pol stranskaposnetka). Ker obstaja pri mladih {portnikih velika verjet-nost prisotnosti »stres-zlomov« ali spondiloliti~nih defektov,svetujemo da se opravi scintigrafski pregled skeleta, ~eponavljajo~e se bole~ine v kri‘u trajajo ve~ kot 3 tedne. Tudipodatkih v literaturi (1) ka‘ejo, da ima 30 % do 38 % mladih{portnikov, ki se prito‘ujejo nad hudimi bole~inami v kri‘u,pozitiven izvid scintigrafskega pregleda ledvene hrbtenice.Pri raziskavah so odkrili tudi razli~ne, manj pogoste, patolo{keprocese: osteid osteom, osteoblastom, »stres-zlome«, in-

Anamneza in fizikal-ni pregled hrbtenice znevrolo{kim pregle-dom nas privedeta dodelovne diagnoze, kiomogo~i za~etekzdravljenja in seveda~imprej{njo vrnitev vtekmovalni {port.

S pomo~jo rentgen-skega slikanja ledve-ne hrbtenice lahkoodkrijemo ve~ vrstpatolo{kih stanj, kipovzro~ajo bole~ino vkri‘u.

32

fekcije, spondiloliti~ne okvare. Ugotovili so, da sta dejav-nika, ki spro‘ita bole~ino v kri‘u pri {portnikih pove~anadol‘ina trupa in rigidnost mi{i~no-kostnega aparata spodnjihudov. Tisti, ki so imeli okvaro loka vretenca (spino bifidookulto), so imeli pogosteje spondiloliti~no okvaro. Raziska-va je pokazala manj{o pojavnost bole~ine v kri‘u pri tistih{tudentih, ki so bili aktivni {portniki. Ugotovili so tudi, da jesedenje eden od pomembnej{ih spro‘ilnih dejavnikov pri na-stanku Scheurmannove bolezni pri adolescentih.^e pri {portniku-mladostniku ugotovimo znake utesnitveneradikulopatije s prehodom bole~ine v kri‘u v spodnje ude(lumboishialgija), z nevrolo{kimi izpadi (parastezije, osla-belost mi{ic stopala in miotati~nih refleksov), je potrebnoopraviti magnetno resonan~ni (MR) pregled ledvene hrb-tenice, ra~unalni{ko tomografijo (CT) z lumbosakralnoradikulografijo (LSR) in po potrebi {e elektromiografijo(EMG) (3,4). MR pregled nam omogo~i prikaz herniacijediskusa v razli~nih ravninah in oceniti degeneracijo interver-tebralne plo{~e. Ta metoda je v svetu trenutno najbolj upora-bljana in izpodriva klasi~no lumbosakralno radikulografijo.Osnovna prednost CT preiskave glede na MR je odli~en prikazkostnih elementov in patolo{kih kalcinacij. Mogo~a jenatan~na ocena skeletnih sprememb (degenerativne, vnetnein tumorske), ki utesnjujejo spinalni kanal, lateralne recesu-se in intervertebralne odprtine.

Diferencialna diagnoza bole~ine v kri`u pri {portniku

Po{kodbe mehkih tkiv in vretenc ledvene hrbteniceVe~ina po{kodb ledvenega dela hrbtenice pri {portnikih-mla-dostnikih je la‘jih in prizadenejo mehke dele hrbtenice (udarci,izvini, nategi ileolumbalne fascije). Omenjene po{kodbe solahko akutne, lahko pa, zaradi nenehne aktivnosti {portnikapreidejo v preobremenitev (overuse sindrom). Najve~ja ne-prijetnost pri mi{i~no-vezivni po{kodbi je predvsem mi{i~nikr~ paravertebralnega in ledvenega mi{i~ja. Pri akutnipo{kodbi je potrebno nekajdnevno zdravljenje z ledom, kiomeji vnetno reakcijo. ^e je prisoten mi{i~ni kr~, lahko upo-rabimo spazmolitik ali steznik. ^as uporabe steznika naj bo~im kraj{i, da ne pride do oslabelosti mi{i~ja trupa. Opusti-mo ga takoj, ko mi{i~ni kr~ popusti in {portnika vklju~imo v

Najve~ja neprijetnostpri mi{i~no-vezivnipo{kodbi ledvenegadela hrbtenice je pred-vsem mi{i~ni kr~ para-vertebralnega in led-venega mi{i~ja.

33

program razteznih vaj in vaj za krepitev trebu{nih in paraver-tebralnih mi{ic.Zlomi v predelu ledvene hrbtenice nastanejo pri {portnikuzaradi direktnih udarcev v ledveno podro~je (zlom spinal-nega izrastka) in indirektno, zaradi premo~nega vleka le-dvenega mi{i~ja pri rotacijskih gibih (avulzije stranskegaizrastka). Zlom korpusa vretenca nastane zaradi velike kom-presijske aksialne sile pri skakanju v vodo, judu ali rokobor-bi. Mo‘nosti fleksijsko-rotacijskih po{kodb vretenc oz. gi-balnih segmentov (distorzije, luksacije in zlomi) v predeluvratne in ledvene hrbtenice obstajajo pri vsakem kontaktnem{portu. Te po{kodbe spadajo med hude telesne po{kodbe, kilahko povzro~ijo trajne nevrolo{ke izpade (paraplegije, te-traplegije). Na sre~o je teh po{kodb v {portu malo in sove~inoma v predelu vratne hrbtenice – 1 % vseh po{kodbhrbtenice pri vseh {portnikih.

Degeneracija medvreten~ne plo{~ice (diskusa)Degeneracija diskusa se redkeje pojavlja pri {portnikih-mla-dostnikih kot v celotni populaciji. Mukopolisaharidi, ki se-stavljajo centralni del diskusa, s staranjem–degradacijo, iz-gubijo sposobnost vezave vode. Kolagenska vlakna v anulusfibrozusu fibrilirajo, izgubijo urejenost in se odebelijo. Takoso manj odporna na razli~ne sile in nastanejo raztrganine vanulusu in nukleusu. Zaradi delovanja rotacijskih obremeni-tev na hrbtenico in stri‘nih sil na diskus, nastanejo dodatnekro‘ne in radialne razpoke v anulusu in nukleusu. Nucleuspulposus se na mestu najmanj{ega odpora, kjer je anulus spre-menjen in razpokan, izbo~i (prolaps diskusa) ali celo podpritiskom izpade v spinalni kanal (ekstruzija in sekvestra-cija diskusa). Zunanji deli anulusa fibrosusa so inervirani.Zaradi protruzije diskusa nastane kemi~ni nevritis sinuverte-bralnega nitja, ki spro‘i hudo bole~ino in refleksni (za{~itni)spazem paravertebralnega mi{i~ja. Bole~ina se prena{a posinovertebralnem nitju v spinalni ‘ivec in posteriorni ramushrbtenja~e. S~asoma se raztrgani anulus lahko zaceli, vendarmedvreten~na plo{~a nima ve~ enakih biomehani~nih lastno-sti. V primeru, da se razraste granulacijsko tkivo v raztrganimedvreten~ni plo{~i, se bole~ina lahko stopnjuje. ^e pa ek-strudirani deli diskusa pritisnejo na ‘iv~no korenino (herni-acija diskusa), nastane edem korenine ali celo okvara kore-

Degeneracija diskusase pojavlja redkejepri {portnikih-mlado-stnikih kot v celotnipopulaciji.

34

nine (utesnitvena radikulopatija). Ob tem je treba opravitidiagnosti~ni postopek.

Sindrom fasetnih sklepovOmenjeni sindrom nastane med ekstenzijsko–rotacijsko obre-menitvijo ledvene hrbtenice. Patomorfolo{ko nastane sino-vitis intervertebralnih sklepov. S ponovitvijo hipereksten-zijskega giba se lahko bole~ina ponovi. [portnik je ob~utljivna palpacijo v paraspinalnem podro~ju prek fasetnih sklepovin prisoten je tudi za{~itni kr~ paravertebralne muskulature.Redkeje se v tem primeru bole~ina iz kri‘a seli v spodnji ud.

Spondiloliza in spondilolistezaSpondiloliza je defekt pars interartikularis loka vretenca, spon-dilolisteza pa pomik telesa enega vretenca prek drugega. Prive~ini {portnikov s spondilolizo se te‘ave za~no v adolescenci.Tveganje napredovanja spondilolize po adolecentni dobi jemajhen (15 %) (5). Wilts in Jakson sta razdelila spondiloli-steze po vzroku in ta razdelitev je uporabna tudi pri {port-nikih (6). Ugotavljata naslednje vzroke: degenerativni, ist-mi~ni, displasti~ni, po{kodbeni in patolo{ki. Stopnjo zdrsaocenimo z velikostjo pomika telesa vretenca v antero-poste-riorni smeri na stranskem rtg posnetku hrbtenice: I. stopnja(0–25 % {irine telesa vretenca), II. stopnja (25–50 %),III.stopnja (50–75 %) in IV. stopnja (75–100 %).Istmi~na spondilolisteza nastane zaradi stres-reakcije oz.stres-zloma v predelu pars interartikularis. Obstaja tudidolo~ena dedna nagnjenost, pri kateri omenjeni del vretencane zdr‘i normalne obremenitve. Ponavljajo~e se majhnepo{kodbe pars interarticularis pri nekaterih {portih (gimna-stiki, modernih plesih in dvigovanju ute‘i), spro‘ijo razvojspondilolize in je pri teh {portnikih- mladostnikih pogostej{akot v splo{ni populaciji (5, 6, 7). Pri teh {portih je velikohiperekstenzijskih gibov, ki pove~ujejo obremenitve zadnjihelementov gibalnih segmentov hrbtenice. Najpogosteje je pri-zadeto vretence L5 in L4 in redkeje druga (7). S stalnim izte-govanjem ledvene hrbtenice med {portno vadbo je pars inter-artikularis preobremenjen. S~asoma se razvije stres reakcijakosti in ko pride do prekinitve pars interartikularis, nastanepravi stres-zlom (Slika 1.).[portnik se prito‘uje nad bole~inami v kri‘u pri iztegovanju

Sindrom fasetnih skle-pov.

Spondiloliza je okva-ra pars interartikula-ris loka vretenca,spondilolisteza pa po-mik telesa enega vre-tenca prek drugega.

35

ledvenega dela hrbtenice. Nevrolo{ki izpadi (radikulopatija),nastanejo le pri zdrsih III. ali IV. stopnje. ^e pri adolescentu

Slika 1. Isthmi~na spondiloliza L5.

traja bole~ina v kri‘u ve~ kot 3 tedne in se ne odziva na kon-zervativno zdravljenje, je treba opraviti natan~en diagnosti~nipostopek. AP, stranski in polstranski rtg ledvene hrbtenice solahko brez patolo{kih sprememb, zato je nujna scintigrafijaaksilnega skeleta (pove~evalna in SPEKT tehnika, Slika 2.).^e je scintigrafska preiskava pozitivna, vemo da gre za za~et-no stres reakcijo in akutnost spondilolize. Tako se lahkoodlo~imo za pravilno zdravljenje. Pri razviti spondilolistezi(II.–IV. stopnja) s pomo~jo CT (slika 2) in MR preiskave,ocenjujemo velikost okvare, morebitno kompresijo ‘iv~nihkorenin in okvaro medvreten~ne plo{~ice. Z elektromio-grafsko preiskavo (EMG) ugotovimo prizadetost ‘iv~neganitja, ki nastane kot posledica kompresije ‘iv~ne korenine.

Slika 2. Pozitivna scintigrafija in CT preiskava pri spondilolizi L5.

36

Zdravljenje bole~in v kri`u

Konzervativno zdravljenje bole~ine v kri‘uVe~ina po{kodb ledvene hrbtenice pri {portniku-mladostnikuje mehanskega izvora in brez nevrolo{kih izpadov. V teh pri-merih se odlo~imo za konzervativno zdravljenje. Programkonzervativnega zdravljenja in rehabilitacije mora zagotovitinaslednje:1. zmanj{ati vnetne spremembe na prizadetih delih ledvene

hrbtenice2. vzpostaviti normalno mo~ in elasti~nost mi{i~no-kostnega

aparata3. vzpostaviti aerobne sposobnosti {portnika4. vzpostaviti ravnote‘je in koordinacijo {portnika5. prilagoditi zdravljenje individualnemu programu treninga

{portnika6. zagotoviti postopno vrnitev {portnika v popolno {portno

aktivnostPri {portniku z bole~ino v kri‘u svetujemo najprej mirovanjev razbremenilnem polo‘aju (Fowlerjev polo‘aj) na hrbtu sskr~enimi koleni in s podplati na podlagi. Zaradi pokr~enja vkolkih se izravna ledvena lordoza, obenem se sprosti tudiileopsoas in paravertebralno mi{i~je. Na ta na~in zmanj{amotudi pritisk in obremenitev na gibalne segmente hrbtenice.@e po nekajdnevnem mirovanju v razbremenilnem polo‘ajulahko pride do izbolj{anje. Nekateri bolniki tega polo‘aja neprena{ajo in je zanje ugodnej{i polo‘aj na boku. Lahkopriporo~imo kraj{i ~as imobilizacije (3 do 5 dni) v mehkemledvenem stezniku. Vendar pri {portniku predolgo ~asatrajajo~a imobilizacija lahko povzro~i okorelost in oslabe-lost mi{ic trupa. Bole~ina kasneje postane {e trdovratnej{a,kar pove~a verjetnost nastanka nove po{kodbe.Hitra mobilizacija {portnika-mladostnika zahteva uporaboprotivnetnih in analgetskih zdravil. Ve~inoma se uporabljanesteroidne antirevmatike (NSAR) in kortikosteroide, ki jihdajemo v obliki intramuskularnih injekcij, blokade bole~ihto~k, infuzij ali epiduralne blokade. Pri hospitaliziranih bol-nikih uporabljamo protibole~insko infuzijo, ki je me{anicadeksametazona, analgetika in mi{i~nega relaksansa. Za lo-kalno aplikacijo kortikosteroidov se odlo~imo pri sindro-mu fasetnih sklepov in pri jasno opredeljenih bole~ih to~kah

Pri {portniku z bole-~ino v kri‘u svetuje-mo najprej mirovanjev razbremenilnempolo‘aju (Fowlerjevpolo‘aj) na hrbtu sskr~enimi koleni in spodplati na podlagi.

Hitra mobilizacija{portnika-mladost-nika zahteva uporaboprotivnetnih in anal-getskih zdravil.

37

v predelu t.i. multifidus trikotnika, ki ga omejujejo processusspinosus L4, sakrum in krista iliaka. V tem trikotniku so {te-vilne vezivne strukture, ki so pri vrhunskem {portniku lahkobole~e zaradi preobremenitve: transverzalni ligamenti, mi{icakvadratus lumborum, multifidne mi{ice, ileolumbalna fascijain ligament. Uporabljajo se tudi razli~ne lepljivi obli‘i, pre-pojeni z NSAR, ki jih {portnik lahko nosi med {portno aktiv-nostjo.Ekstenzijsko zdravljenje svetujemo po akutni fazi – nekajdni do enega tedna po za~etku zdravljenja. Blagodejni u~inkiekstenzijskega zdravljenja so posledica zmanj{anja ledvenelordoze, odprtja medvreten~nih foramnov, fasetnih sklepovin raztega paravertebralnega mi{i~ja (erektorjev hrbtenice).Uporablja se medeni~na trakcija, gravitacijska trakcija terekstenzija po Pearlu. Obi~ajno se trakcija izvaja enkrat dnev-no od ene do dveh ur.Spinalno manipulativno zdravljenje (SMZ) (manipulacija,manualno zdravljenje), je uporaba ro~ne tehnike zaradiizvajanja mobilizacije, manipulacije, natega in globoke ma-sa‘e predela hrbtenice z njenimi sestavnimi deli. Premikanje,pritiskanje in gnetenje povzro~i nastanek sprostitvenih proce-sov in analgetskih u~inkov. Isto~asno se izbolj{a gibljivost malihsklepov hrbtenice, zmanj{a se pritisk na ukle{~ene ‘iv~ne ko-renine in dose‘e bolj{a refleksna aktivnost paravertebralnegami{i~ja. SMZ lahko opravlja le usposobljen zdravnik, ki znaoceniti stanje mi{i~no-kostnega sistema in nevrolo{ki statusbolnika, sicer je ta metoda lahko zelo nevarna. Kontraindikacijeso zlomi vretenc, bole~ina v kri‘u z nevrolo{kim izpadom,patolo{ka stanja kosti in motnje strjevanja kosti.Raztezne vaje v kombinaciji z razli~nimi oblikami elek-troterapije (TENS, UKW, diadinator, magnetoterapija) upo-rabljamo pri {portnikih, da bi zmanj{ali bole~ino v kri‘u,izbolj{ali razteznost kolagenih tkiv in zmanj{ali kr~ paraver-tebralnega mi{i~ja. Najbolj{i bi bil sistem vadbe, ki biprepre~eval bole~e gibe in isto~asno ohranjal elasti~nost inpove~eval mo~ mi{ic. Namen vadbe je pove~evati mo~ mi{icostalih delov telesa, kar posredno zmanj{a obremenitve le-dvene hrbtenice in prepre~i inaktivitetno atrofijo mi{i~ja tru-pa. Bolj se {portnik raztegne v ostalih telesnih sklepih in mi{i~-nih skupinah (rama, komolec, kolk..itd), bolj se pove~a ela-sti~nost sklepov in gibljivost trupa.

Ekstenzijsko zdrav-ljenje.

Spinalno manipulativ-no zdravljenje (SMZ).

Raztezne vaje v kom-binaciji z razli~nimioblikami elektrotera-pije (TENS, UKW,diadinator, magneto-terapija).

38

Vaje za mo~ mi{ic trupa zmanj{ujejo bole~ino in prepre-~ujejo nastanek novih po{kodb. [portnik se mora nau~iti na-peti mi{i~je trupa in udov v razbremenilnem polo‘aju (trebu{-no, glutealno in ostalo mi{i~je) in dose~i nadzor nad tele-som.Vaje se stopnjuje z vajami proti uporu z zadr‘evanjemrazbremenilnega polo‘aja.Terapevt s pritiskom rok na {port-nikovo telo izvaja upor. Kasneje nadzira polo‘aj trupa in dvi-guje enega izmed udov, ki pa so kasneje lahko obremenjeni zute‘jo. Pri vsakem {portniku je potrebno voditi in spremljatirehabilitacijo individualno in prepre~iti morebitne preobre-menitve. Ko omenjeno vadbo z lahkoto izvede, pri~ne z vaja-mi za rotacijske gibe proti uporu in vajami za ravnote‘je,ki jih izvaja v razli~nih polo‘ajih telesa. Isto~asno za~ne tudis krepitvijo kvadricepsa v standardnem sede~em polo‘aju,pa tudi stoje. [portnik napenja kvadriceps, ko drsi po steninavzdol in se dviga navzgor. V razli~nih ravneh, ko sloni nasteni, zadr‘uje polo‘aj za deset sekund. Ko je sposoben izvajatifleksijsko-ekstenzijske vaje in vaje za rotacijo trupa proti upo-ru, svetujemo tudi vaje v fitnes centru, kjer pa ne sme delativaj, ki neposredno obremenjujejo ledveno hrbtenico.Aerobna vadba je pomembna predvsem pri teka~ih in {port-nikih, kjer so pomembne aerobne sposobnosti (ko{arka,nogomet..itd). Izvaja se na razli~ne na~ine: tek v vodi, pla-vanje, kolesarjenje in tek na razli~nih napravah. Ugodno je,da {portnik med aerobno vadbo lahko dr‘i hrbtenico v ustrezni,pravilni pokon~ni dr‘i in s tem krepi erektorno mi{i~je trupa.^as, potreben za uspe{no konzervativno zdravljenje, serazlikuje. Po opravljeni rehabilitaciji je potrebno {portnikapostopno vrniti v {portno aktivnost. Za tekmovalni {port jesposoben, ko dose‘e popolno gibljivost ledvene hrbtenice brezbole~in, koordinacijo in kontrolo gibov trupa. Nekatere teh-nike vadbe, ki se jih je {portnik nau~il med zdravljenjem, jetreba po posvetu s trenerjem in fizioterapevtom obdr‘ati vprocesu individualnega programa treninga. Na ta na~in prepre-~imo nastanek novih po{kodb in izbolj{amo {portnikovofizi~no pripravljenost.

Operativno zdravljenje

Pri odlo~itvi za operativno zdravljenje mora ortoped upo-{tevati ve~ dejavnikov, da bi dosegel kon~ni uspeh – aktivne-

Vaje za mo~ mi{ic tru-pa zmanj{ujejo bole-~ino in prepre~ujejonastanek novih po-{kodb.

Aerobna vadba je po-membna predvsempri teka~ih in {port-nikih, kjer so pomem-bne aerobne sposob-nosti (ko{arka, nogo-met... itd).^as, potreben zauspe{no konzervativ-no zdravljenje, se raz-likuje. Po opravljenirehabilitaciji je po-trebno {portnika po-stopno vrniti v {port-no aktivnost.

39

ga vrhunskega {portnika na ravni pred po{kodbo. Vedeti jetreba, v kolik{ni meri bo operacija vplivala na nadaljevanje{portnikove dejavnosti in, ali bomo tako podalj{ali {portnikovokariero. Pri starej{em {portniku je manj verjetno, da se bo pove~mese~ni odsotnosti zaradi obse‘nega operativnega pose-ga na hrbtenici, {e vrnil na prej{njo raven {portne aktivnosti.Poglavitno za uspe{en operativni poseg pri {portniku je:1. o~iten patomorfolo{ki substrat2. neuspeh konzervativnega zdravljenja3. patomorfolo{ki substrat se lahko odstrani z operativnim

posegom4. zagotovljen ustrezen in nadzorovan postoperativni rehabi-

litacijski program.Pri ekstruziji in sekvestraciji diskusa ob nevrolo{kih izpa-dih ali sindromu kavde ekvine, je operativni poseg (evaku-cija diskusa in forminotomija) nujen, saj obstaja nevarnostdokon~ne nevrolo{ke okvare. ^e je le mo‘no, posku{amooperativni poseg opraviti z minimalno incizijo, s pomo~joposebnih in{trumentov, pri kateri je okvara mehkih tkiv (pa-ravertebralnega mi{i~ja in vezivnih struktur), majhna.Pri prolapsu diskusa z iritacijo ‘iv~ne korenine pa lahkodekompresivna laminektomija pri {portniku pove~a bole~ino vkri‘u zaradi razvoja segmentalne nestabilnosti prizadetega ni-voja (najve~krat nivo L5/S1) ali fibroznih sprememb spro{~ene‘iv~ne korenine. Zavedati se moramo, da tudi majhne protruzijepri kongenitalno ozkem spinalnem kanalu lahko povzro~ijo ve-liko ve~je te‘ave. V takem primeru je operativni poseg potre-ben. Pri {portniku vedno obstaja vpra{anje; koliko {e ~akati inkdaj se odlo~iti za operativno sprostitev korenine. Kot je pa jebilo ‘e omenjeno, je treba upo{tevati njegovo nadaljevanje {port-ne poti in mo‘nost popolne rehabilitacije do za~etka tekmoval-ne sezone. Dokon~na vrnitev k popolnem programu treninga pooperaciji herniacije diskusa je individualna, odvisna od starosti{portnika in obsega operativnega posega. [portnik-mladostniknaj bi se po operaciji herniacije diskusa vrnil na prej{njo ravensvoje aktivnosti v 3 do 4 mesecih. ^e so prisotni nevrolo{kiizpadi, pa je ta ~as zagotovo veliko dalj{i.Pri spondilolizi in spondilolistezi je vrsta zdravljenja odvisnaod stopnje napredovanja bolezni. ^e je prisotna stresna re-akcija oz. stres-zlom pars interarticularis (pozitivna scinti-grafija), se odlo~imo za zmanj{anje aktivnosti in svetujemo

Pri ekstruziji in sek-vestraciji diskusa obnevrolo{kih izpadihali sindromu kavdeekvine, je operativniposeg nujen.

40

no{enje torakolumbalnosakralne ortoze (TLSO) za 3 mese-ce. S TLSO prepre~imo ekstenzijske gibe ledvene hrbtenice.Enostranska stres-reakcija ali stres-zlom pars interarticularis(spondiloliza) po tej vrsti zdravljenja z veliko verjetnostjozaraste, medtem ko obojestranska veliko redkeje.

^e je scintigrafski izvid negativen pri prisotni spondiloliziali spondiloliti~ni okvari, {portnika lahko zdravimo konzer-vativno z intenzivnim rehabilitacijskim programom. Sevedaje pri {portnikih, ki imajo spondilolistezo III. ali IV. Stop-nje, malo verjetno, da bodo sposobni opravljati vrhunske{portne aktivnosti brez bole~in in neugodja. Verjetno bodo ti{portniki segmentno nestabilnost ledvene hrbtenice in posle-di~no bole~ino te‘ko nadomestili z okrepitvijo trebu{nih inparavertebralnih mi{ic. Obstaja velika verjetnost, da v takihprimerih {portnik kon~a svojo {portno pot. To se zgodi pri{portih (dvigovanje ute‘i, te‘ka atletika, ko{arka, rokomet),kjer je potrebna velika fizi~na mo~ in so prisotne velike kom-presijske in torzijske obremenitve ledvene hrbtenice.

Zaklju~ek

[portnik-mladostnik z bole~ino v kri‘u je visoko motiviranza ~imprej{njo vrnitev k treningu in tekmovanju. @e od tre-nutka po{kodbe in nastanka bole~ine v kri‘u do kon~ne vrni-

Pri spondilolizi inspondilolistezi je vr-sta zdravljenja odvis-na od stopnje napre-dovanja bolezni.

Slika 3. TLSO steznik.

41

tve k polnem treningu, sta {portnik in njegov zdravnik ve~kratizpostavljena hudim pritiskom. Ve~ina po{kodb ledvenegadela hrbtenice je la‘jih in prizadenejo mehke dele hrbtenice(udarci, izvini, nategi ileolumbalne fascije, sindrom fasetnihsklepov). ^e bole~ina v kri‘u pri {portniku-mladostniku trajave~ kot 3 tedne in se ne zmanj{a po razli~nem konzervativ-nem zdravljenju, je treba opraviti natan~ne preiskave (rtg,MR, CT) in izklju~iti vsa patolo{ka stanja na ledveni hrbte-nici.

Literatura

1. Papanicolaou N., Wilkinson R H., Emans JB. in sod.: Bone scintigraphyand radiography in young athletes with low back pain. AJR Am J Ro-entgenol 1985;145:1039–1044.

2. Cacayorin Ed., Hochhauser L., Petro GR.: Lumbar and thoracic spinepain in the athlete: Radiographic ev

3. aluation. Clin Sports Med 1987;6:767–783.4. Aggrawal Jackson DW.: Low back pain in young athletes: Evaluation

of stress reaction and discogenic problems. Am J Sports Med 1979;7:364–366.

5. ND, Kaur R, Kumar S, et al: A study of changes in the spine in weightlifters and other athletes. Br J Sports Med 1979;13:58–61.

6. Davies JE.: The spine in sports injuries, preventon and treatment. Br JSports Med 1980;14:18–20.

7. Garrick JG, Requa RK: Epidemiology of women’s gymnastics inju-ries. Am J Sports Med 1980;8:261–264.

8. Wiltse LL., Jackson DW. : Treatment of spondylolysthesis and spon-dylolysis in children. Clin Orthop 1976; 117:92–94.

9. Jackson DW.: Low back pain in young athletes: Evaluation of stressreaction and discogenic problems. Am J Sports Med 1979;7:364–366.

10. Cailliet R.: Low back pain syndrom. Davis Company,1988.11. Pavlov~i~ V.: Bole~ina v kri‘u, KC Ortopedska klinika, 1997.