Boala diverticulara ianuarie 2013

BOALA DIVERTICULARA A BOALA DIVERTICULARA A COLONULUICOLONULUI

Obiectivele cursului

1. Clasificarea noţiunilor de diverticuli adevăraţi şi pseudodiverticuli

2. Prezentarea verigilor patogenetice care duc la formarea diverticulilor şi la complicaţiile acestora

3. Insuşirea diagnosticului formelor complicate4. Prezentarea criteriilor de aplicare a tratamentului chirurgical şi

a principalelor modalităţi de realizare a acestuia

BOALA DIVERTICULARA A COLONULUI

Structura cursuluiDefiniţiePatogenie, morfopatologie, fiziopatologieDiagnosticul puseului inflamator - clinic - paraclinicDiagnosticul abcesului pericolicFistulele colovezicale, colovaginale şi enterocoliceDignosticul pseudotumorilor inflamatoriiDiagnosticul perforaţiei în peritoneul liberCriteriile tratamentului chirurgicalMijloacele tratamentului chirurgical

tratamentul “la rece”tratamentul formelor evoluând cu fistuletratamentul formelor complicate cu peritonitătratamentul formelor hemoragice

DEFINIDEFINIŢIE, TERMINOLOGIEŢIE, TERMINOLOGIE

pungi sau protruzii ce derivă din lumen şi care se pungi sau protruzii ce derivă din lumen şi care se extind transparietal. extind transparietal. – In cazul în care interesează toate tunicile intestinului →In cazul în care interesează toate tunicile intestinului →

diverticuli adevăraţi.diverticuli adevăraţi. – Dacă din structura diverticulului lipseşte musculara → Dacă din structura diverticulului lipseşte musculara →

diverticuli falşi.diverticuli falşi.– Diverticulii Diverticulii adevăraţiadevăraţi sunt de regulă sunt de regulă congenitalicongenitali – diverticuliidiverticulii falşi falşi sunsuntt câştigaţicâştigaţi, secundar unor modificări ale , secundar unor modificări ale

forţelor de pulsiune din intestin.forţelor de pulsiune din intestin.

Diverticulii colici sunt de regulă multipli, boala Diverticulii colici sunt de regulă multipli, boala determinată de ei fiind denumită diverticuloză. determinată de ei fiind denumită diverticuloză.

**In cazul în care se asociază un proces inflamator vorbim de In cazul în care se asociază un proces inflamator vorbim de diverticulită.diverticulită.

EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE

Frecvenţa bolii creşte o dată cu vârsta, Frecvenţa bolii creşte o dată cu vârsta,

80-90% din cazuri80-90% din cazuri apar apar după după vvâârsta de rsta de 50 50 ani ani

Peste 80 de ani ea atinge unul din doi Peste 80 de ani ea atinge unul din doi subiecţi.subiecţi.

O anumită agregare a bolii a fost observată în O anumită agregare a bolii a fost observată în unele familii.unele familii.– O determinaţie genetică este sugerată şi de O determinaţie genetică este sugerată şi de

consemnarea bolii la gemeni univitelini.consemnarea bolii la gemeni univitelini.

ETIOPATOGENIEETIOPATOGENIE

Consecinta unor tulburari de motilitate colica, in Consecinta unor tulburari de motilitate colica, in special la nivelul colonului sigmoid:special la nivelul colonului sigmoid:– Hipercontractilitate haustralaHipercontractilitate haustrala– Modificarea undelor de contractilitateModificarea undelor de contractilitate– Dezorganizarea activitatii de propulsieDezorganizarea activitatii de propulsie

Aceste fenomene favorizeaza procesul de Aceste fenomene favorizeaza procesul de protruzie diverticularaprotruzie diverticulara

ETIOPATOGENIEETIOPATOGENIEUnele studii – infirma aceasta teorieUnele studii – infirma aceasta teorie

Dovezi in sensul modificarilor structurale ale teniilor si Dovezi in sensul modificarilor structurale ale teniilor si colagenuluicolagenului

Dieta săracă în fibre vegetale este favorizantă pentru Dieta săracă în fibre vegetale este favorizantă pentru apariţia diverticulilorapariţia diverticulilor

Profilul florei bacteriene virat spre predominenţa unor Profilul florei bacteriene virat spre predominenţa unor germeni agresivi predispune la complicaţia germeni agresivi predispune la complicaţia inflamatorie.inflamatorie.

MORFOPATOLOGIEMORFOPATOLOGIEDiverticulii se prezintă ca Diverticulii se prezintă ca – noduli globularinoduli globulari– culoare albăstruie sau brună, culoare albăstruie sau brună, – măsurând de regulă 3-4 mm. măsurând de regulă 3-4 mm.

Numărul lor este variabil de la câţiva la câteva zeci.Numărul lor este variabil de la câţiva la câteva zeci.

Cel mai des sunt situaţi pe sigmoid. Cel mai des sunt situaţi pe sigmoid.

Sunt localizaţi în punctele slabe ale colonului: Sunt localizaţi în punctele slabe ale colonului: – orificiile de intrare a vaselor, orificiile de intrare a vaselor, – la nivelul ciucurilor epiploicila nivelul ciucurilor epiploici– în vecinătatea bandeletelor longitudinale.în vecinătatea bandeletelor longitudinale.

FIZIOPATOLOGIEFIZIOPATOLOGIE

Inflamaţia Inflamaţia – începe la vârful diverticulului începe la vârful diverticulului – se extinde către grăsimea pericolică şi către mezocolon. se extinde către grăsimea pericolică şi către mezocolon. – poate duce la sclerolipomatoză → aspectul unei poate duce la sclerolipomatoză → aspectul unei

pseudotumori inflamatorii. pseudotumori inflamatorii.

Uneori inflamaţia evoluează spre:Uneori inflamaţia evoluează spre:– necrozănecroză– perforaţie care se poate produce în cavitatea peritoneală perforaţie care se poate produce în cavitatea peritoneală

(determinând o peritonită generalizată):(determinând o peritonită generalizată): poate fi blocată, rezultând un abcespoate fi blocată, rezultând un abces

se poate produce într-un alt organ cavitar (intestin subţire, vezică se poate produce într-un alt organ cavitar (intestin subţire, vezică urinară, vagin), rezultând o fistulă.urinară, vagin), rezultând o fistulă.

FIZIOPATOLOGIEFIZIOPATOLOGIE

Uneori (2-8% din cazuri) diverticulii Uneori (2-8% din cazuri) diverticulii sângerează, dar sângerările sunt minore. sângerează, dar sângerările sunt minore. Se consemnează şi posibilitatea unor Se consemnează şi posibilitatea unor sângerări mai importante atribuite erodării unor sângerări mai importante atribuite erodării unor vase de către:vase de către:– fecalele întărite în diverticulfecalele întărite în diverticul– tracţiunea exercitată de diverticul în timpul tracţiunea exercitată de diverticul în timpul

mişcărilor peristaltice.mişcărilor peristaltice.

**Prezenţa diverticulilor se poate exprima uneori prin tulburări Prezenţa diverticulilor se poate exprima uneori prin tulburări funcţionale colice.funcţionale colice.

DIAGNOSTICDIAGNOSTIC

Boala diverticulară a colonului devine manifestă atunci când Boala diverticulară a colonului devine manifestă atunci când survine:survine:– un puseu inflamator un puseu inflamator

debutează prin dureri abdominale instalate brusc, având localizare în fosa debutează prin dureri abdominale instalate brusc, având localizare în fosa iliacă stângă şi în hipogastru. iliacă stângă şi în hipogastru. Durerile se asociază cu febră de 38,5-39 º C dar uneori febra poate lipsi. Durerile se asociază cu febră de 38,5-39 º C dar uneori febra poate lipsi.

– o complicaţie.o complicaţie.

Tranzitul se poate modifica :Tranzitul se poate modifica :– oprire completa,oprire completa,– constipaţieconstipaţie– emisie de scaune lichide gleroase.emisie de scaune lichide gleroase.

Se pot asocia fenomene urinare:Se pot asocia fenomene urinare:– disurie, disurie, – polakiurie. polakiurie.


La examenul obiectiv La examenul obiectiv – se palpează o masă tumorală se palpează o masă tumorală

localizată în fosa iliacă stângă, localizată în fosa iliacă stângă,

eventual extinsă spre hipogastru. eventual extinsă spre hipogastru.

– Fosa iliacă este de asemenea sensibilă, uneori se poate Fosa iliacă este de asemenea sensibilă, uneori se poate percepe aici contractură.percepe aici contractură.

– Restul abdomenului este însă indemn la palpare.Restul abdomenului este însă indemn la palpare.

La tuşeul rectal se percepe durere în fundul de sac La tuşeul rectal se percepe durere în fundul de sac al lui Douglas (extremitatea sa stângă) al lui Douglas (extremitatea sa stângă)

*Dacă diverticulii sunt localizaţi pe colonul drept boala poate mima o *Dacă diverticulii sunt localizaţi pe colonul drept boala poate mima o apendicită.apendicită.


Pentru completarea diagnosticului se poate Pentru completarea diagnosticului se poate recurge la examinări paraclinice. recurge la examinări paraclinice. Ecografia poate releva o îngroşare a peretelui Ecografia poate releva o îngroşare a peretelui sigmoidian.sigmoidian.Tomografia computerizata – cel mai mare aport Tomografia computerizata – cel mai mare aport la diagnostic, in special in fazele acutela diagnostic, in special in fazele acute– Evidentiaza diverticulii si segmentul colic afectatEvidentiaza diverticulii si segmentul colic afectat– Ingrosarea peretelui colic, prezenta flegmonului sau a Ingrosarea peretelui colic, prezenta flegmonului sau a

abcesului pericolic, afectarea grasimii pericoliceabcesului pericolic, afectarea grasimii pericolice– Pneumoperitoneul in cazul perforatiilor diverticularePneumoperitoneul in cazul perforatiilor diverticulare– Perforatiile blocate – colectie gazoasa delimitataPerforatiile blocate – colectie gazoasa delimitata– Rol terapeutic – drenajul miniinvaziv al colectiilor Rol terapeutic – drenajul miniinvaziv al colectiilor

purulentepurulente


IrigografiaIrigografia– care evidenţiazăcare evidenţiază

deopotrivă prezenţa diverticulilor şideopotrivă prezenţa diverticulilor şia sigmoiditei. a sigmoiditei.

– In urgenţa ea prezintă însă riscul de a redeschide o In urgenţa ea prezintă însă riscul de a redeschide o eventuală perforaţie diverticulară blocată. eventuală perforaţie diverticulară blocată.

– Efectuată după remisia fenomenelor acute, adică Efectuată după remisia fenomenelor acute, adică după 2-3 săptămâni, permite evidenţiereadupă 2-3 săptămâni, permite evidenţierea

imaginii caracteristice a bolii, adică prezenţa imaginilor de imaginii caracteristice a bolii, adică prezenţa imaginilor de adiţie a diverticulilor, îngustarea colică pe o distanţă mare adiţie a diverticulilor, îngustarea colică pe o distanţă mare dar cu păstrarea lizereului de siguranţă.dar cu păstrarea lizereului de siguranţă.

Rectosigmoidoscopia rigidăRectosigmoidoscopia rigidă– poate evidenţia imobilitatea joncţiunii poate evidenţia imobilitatea joncţiunii

rectosigmoidienerectosigmoidiene– este dureroasă.este dureroasă.


Colonoscopia Colonoscopia – Diferentiaza stenoza inflamatorie de cea neoplazicaDiferentiaza stenoza inflamatorie de cea neoplazica– Cu anumite precautii este acceptata utilizarea in urgentaCu anumite precautii este acceptata utilizarea in urgenta

CistoscopiaCistoscopia– Evidentiaza fistulele colovezicaleEvidentiaza fistulele colovezicale

Dintre examinările biologice menţionăm leucocitoza Dintre examinările biologice menţionăm leucocitoza care creşte la 10000 – 15000. Dinamica ei negativă care creşte la 10000 – 15000. Dinamica ei negativă exprimă remisia bolii. Hematocritul şi testele exprimă remisia bolii. Hematocritul şi testele hepatice pot fi de asemenea alterate.hepatice pot fi de asemenea alterate.

ABCESUL PERICOLICABCESUL PERICOLIC

tabloul exacerbat al unei sigmoidite acute (dureri tabloul exacerbat al unei sigmoidite acute (dureri mai intense, apărare intensă în fosa iliacă stângă, mai intense, apărare intensă în fosa iliacă stângă, frisoane şi febră de 39º )frisoane şi febră de 39º )

printr-o remisie lentă a bolii în pofida unui printr-o remisie lentă a bolii în pofida unui tratament medical corect administrat.tratament medical corect administrat.

Ecografia pune în evidenţă prezenţa unei colecţii. Ecografia pune în evidenţă prezenţa unei colecţii.

Irigoscopia efectuată cu o substanţă hidrosolubilă Irigoscopia efectuată cu o substanţă hidrosolubilă poate localiza sediul perforaţiei.poate localiza sediul perforaţiei.

Leucocitoza creşte peste 20000.Leucocitoza creşte peste 20000.

ABCESUL PERICOLICABCESUL PERICOLIC

formă silenţioasă clinic, formă silenţioasă clinic, descoperită cel mai fecvent cu ocazia descoperită cel mai fecvent cu ocazia intervenţiei chirurgicale intervenţiei chirurgicale *când se decelează pe lângă prezenţa sa şi existenţa unui *când se decelează pe lângă prezenţa sa şi existenţa unui

perete îngroşat care îl delimiteazăperete îngroşat care îl delimitează..Fistulele se exprimă printr-o simptomatologie Fistulele se exprimă printr-o simptomatologie ale cărei expresii diferă în funcţie de organul ale cărei expresii diferă în funcţie de organul interesat.interesat.prezenţa unor scurgeri purulente din organele prezenţa unor scurgeri purulente din organele care pot fi interesate trebuie să pună care pot fi interesate trebuie să pună problema existenţei unei fistule.problema existenţei unei fistule.

FISTULE COLOVEZICALEFISTULE COLOVEZICALE

se caracterizeaza prin:se caracterizeaza prin:– pneumaturie pneumaturie – fecalurie. fecalurie. – Irigoscopia Irigoscopia

nu reuşeşte decât rareori să opacifieze vezica urinară nu reuşeşte decât rareori să opacifieze vezica urinară

urografia nu poate opacifia intestinul. urografia nu poate opacifia intestinul.

– Cistoscopia poate pune uneori în evidenţă existenţa Cistoscopia poate pune uneori în evidenţă existenţa orificiului fistulos care se situează cel mai frecvent orificiului fistulos care se situează cel mai frecvent la nivelul domului vezical.la nivelul domului vezical.

FISTULE COLOVAGINALEFISTULE COLOVAGINALE

survin la femeile având o histerectomie în survin la femeile având o histerectomie în antecedenteantecedente

se exprimă prin eliminare vaginală de:se exprimă prin eliminare vaginală de:– puroi, puroi, – fecale fecale – debacluri piogazoasedebacluri piogazoase

FISTULE ENTEROCOLICEFISTULE ENTEROCOLICE

se realizează cu intestinul subţire şi se realizează cu intestinul subţire şi

cel mai frecvent rămân asimptomatice. cel mai frecvent rămân asimptomatice.

Dacă prin comunicarea realizată este Dacă prin comunicarea realizată este exclusă o mare parte din intestinul subţire exclusă o mare parte din intestinul subţire se poate instala sindromul de intestin se poate instala sindromul de intestin scurt.scurt.

PSEUDOTUMORILE INFLAMATORIIPSEUDOTUMORILE INFLAMATORII

consecinţă a reacţiei sclerolipomatoase consecinţă a reacţiei sclerolipomatoase se exprimă prin tulburări de tranzit care pot merge se exprimă prin tulburări de tranzit care pot merge până la ocluzie. până la ocluzie. Palpatoric se percepe o masă ce poate fi uşor Palpatoric se percepe o masă ce poate fi uşor confundată cu o tumoră, de aici şi frecventa confundată cu o tumoră, de aici şi frecventa catalogare de neoplasm sigmoidian. catalogare de neoplasm sigmoidian. Irigografia relevă:Irigografia relevă:– prezenţa unui defileu mult mai lung decât în cazul unei prezenţa unui defileu mult mai lung decât în cazul unei

tumori, tumori, – lizereul de sigranţă păstratlizereul de sigranţă păstrat– prezenţa diverticulilor. prezenţa diverticulilor.

Examenul endoscopic este adesea impracticabil din Examenul endoscopic este adesea impracticabil din cauza stenozei strânse. cauza stenozei strânse.

*Când se poate totuşi face el confirmă integritatea mucoasei colice.*Când se poate totuşi face el confirmă integritatea mucoasei colice.

PERFORATIA IN PERITONEUL LIBERPERFORATIA IN PERITONEUL LIBER

manifestările de peritonită acută difuză. manifestările de peritonită acută difuză.

La vârstele înaintate tabloul clinic poate fi La vârstele înaintate tabloul clinic poate fi înşelător, boala manifestându-se ca o înşelător, boala manifestându-se ca o ocluzie febrilă. ocluzie febrilă.

FORMA HEMORAGICAFORMA HEMORAGICAsurvine la 2-8% din pacienţii cu boală diverticulară. survine la 2-8% din pacienţii cu boală diverticulară.

In general pierderile de sânge sunt mici --- de aici şi In general pierderile de sânge sunt mici --- de aici şi dificultăţile de a identifica sursa sângerării prin dificultăţile de a identifica sursa sângerării prin endoscopie. endoscopie.

In cazul în care sângerarea este mai importantă sediul In cazul în care sângerarea este mai importantă sediul ei poate fi identificat prin arteriografie selectivă ei poate fi identificat prin arteriografie selectivă mezenterică (daca sângerarea este de 0,5 ml/min)mezenterică (daca sângerarea este de 0,5 ml/min)

Pe cale arteriografică se poate administra vasopresină Pe cale arteriografică se poate administra vasopresină 0,2 U/min timp de 24-48 h pentru a opri hemoragia. 0,2 U/min timp de 24-48 h pentru a opri hemoragia.

După oprirea hemoragiei irigografia poate confirma După oprirea hemoragiei irigografia poate confirma prezenţa diverticulilor.prezenţa diverticulilor.

Clasificarea Hinchey a Clasificarea Hinchey a abceselor în diverticulităabceselor în diverticulită

I.I. Abces pericolic sau intramezentericAbces pericolic sau intramezenteric

II.II. Abces migrat in DouglasAbces migrat in Douglas

III.III. Peritonita purulenta generalizataPeritonita purulenta generalizata

IV.IV. Peritonita fecaloida generalizataPeritonita fecaloida generalizata

DIAGNOSTIC DIFERENTIALDIAGNOSTIC DIFERENTIAL

trebuie eliminată în primul rând existenţa sau trebuie eliminată în primul rând existenţa sau coexistenţa unei leziuni tumorale, diferenţiere coexistenţa unei leziuni tumorale, diferenţiere făcută prin examen irigografic şi/sau fibroscopic.făcută prin examen irigografic şi/sau fibroscopic.

Acest lucru se impune în formele:Acest lucru se impune în formele:– inflamatorii cu stenoză, inflamatorii cu stenoză, – pseudotumorale pseudotumorale – hemoragice.hemoragice.

In formele cu localizare pe colonul drept se are în In formele cu localizare pe colonul drept se are în vedere eliminarea unei apendicite.vedere eliminarea unei apendicite.

Formele hemoragice trebuie să pună problema diagnosticului diferenţial cu Formele hemoragice trebuie să pună problema diagnosticului diferenţial cu o angiodisplazie colică.o angiodisplazie colică.

Tratament.Tratament.

Formele necomplicate beneficiază de Formele necomplicate beneficiază de tratament medical. tratament medical.

Acesta este în primul rând Acesta este în primul rând dietetic:dietetic:– creşterea aportului alimentar de fibre creşterea aportului alimentar de fibre

vegetale pentru a obţine un scaun mai moale vegetale pentru a obţine un scaun mai moale şi mai voluminos.şi mai voluminos.

TRATAMENTTRATAMENT

Formele complicate inflamator care nu au Formele complicate inflamator care nu au evoluat spre abcedare sau peritonită se evoluat spre abcedare sau peritonită se tratează de asemenea medical:tratează de asemenea medical:– medicaţie antibiotică, ce constă dintr-o asociere medicaţie antibiotică, ce constă dintr-o asociere

de cefalosporina (de generaţia a 2 a sau a 3 a) de cefalosporina (de generaţia a 2 a sau a 3 a) cu metronidazol. La aceasta cu metronidazol. La aceasta

– se asociază un antispastic se asociază un antispastic – se aplică local cu scop antiinflamator o pungă cu se aplică local cu scop antiinflamator o pungă cu

gheaţă. gheaţă.

In cazul eficacităţii acestui tratament In cazul eficacităţii acestui tratament semnele bolii remit in 24-48 de ore, dar semnele bolii remit in 24-48 de ore, dar tratamentul trebuie continuat 10 zile.tratamentul trebuie continuat 10 zile.

TRATAMENT CHIRURGICALTRATAMENT CHIRURGICAL

Se adreseaza formelor complicate si este Se adreseaza formelor complicate si este adaptat fiecareia din eleadaptat fiecareia din eleGama cea mai larga de indicatii – in cazul Gama cea mai larga de indicatii – in cazul diverticulitei:diverticulitei:- Interventii chirurgicale de urgentaInterventii chirurgicale de urgenta- Chirurgie electivaChirurgie electiva

In cazul in care operatia de urgenta poate fi In cazul in care operatia de urgenta poate fi amanata se considera momentul optim pt amanata se considera momentul optim pt rezectia segmentului afectat la 6 saptamani rezectia segmentului afectat la 6 saptamani de la puseul acutde la puseul acut


Indicatii chirurgicale de urgenta (in functie de Indicatii chirurgicale de urgenta (in functie de stadiul Hinchey)stadiul Hinchey)- I – antibioterapie, repaus alimentarI – antibioterapie, repaus alimentar- II – drenaj percutan al abcesuluiII – drenaj percutan al abcesului- III, IV – interventia chirurgicala si terapie intensiva – operatia III, IV – interventia chirurgicala si terapie intensiva – operatia

Hartmann (rezectia segmentului purtator de diverticuli, Hartmann (rezectia segmentului purtator de diverticuli, exteriorizarea bontului proximal ca stomie, sutura bontului exteriorizarea bontului proximal ca stomie, sutura bontului distal)distal)

Indicatiile chirurgiei elective:Indicatiile chirurgiei elective:- Cel putin doua episoade acute, chiar daca acestea au remis Cel putin doua episoade acute, chiar daca acestea au remis

la tratamentul medicalla tratamentul medical- Pentru pacientii tineri (gravitate crescuta a puseelor acute) – Pentru pacientii tineri (gravitate crescuta a puseelor acute) –

indicatie de la primul puseuindicatie de la primul puseu


Chirurgia electiva poate beneficia de aportul Chirurgia electiva poate beneficia de aportul laparoscopieilaparoscopiei

Sclerolipomatoza asociata cu stenoza impune Sclerolipomatoza asociata cu stenoza impune rezectia segmentului afectat urmata de rezectia segmentului afectat urmata de refacerea continuitatii digestiverefacerea continuitatii digestive– daca stenoza intervine in episod inflamator acut – daca stenoza intervine in episod inflamator acut –

se poate recurge initial la o stentarese poate recurge initial la o stentare


Formele cu fistule:Formele cu fistule:– Rezectie rectosigmoidiana cu anastomoza colo-rectalaRezectie rectosigmoidiana cu anastomoza colo-rectala– Inchiderea orificiului de exteriorizare a fistulei in organul Inchiderea orificiului de exteriorizare a fistulei in organul

vecin (vezica urinara, vagin)vecin (vezica urinara, vagin)

Formele hemoragice ce nu pot fi controlate Formele hemoragice ce nu pot fi controlate angiografic impun rezectia segmentaraangiografic impun rezectia segmentara– Daca sursa hemoragiei nu se poate identifica Daca sursa hemoragiei nu se poate identifica

exereza poate merge pana la o colectomie exereza poate merge pana la o colectomie subtotalasubtotala

CE TREBUIE SA STITICE TREBUIE SA STITI

Diferenta intre diverticulii adevarati si Diferenta intre diverticulii adevarati si pseudodiverticulipseudodiverticuli

Examinarile paraclinice indicate in formele Examinarile paraclinice indicate in formele complicate si ierarhizarea acestoracomplicate si ierarhizarea acestora

Principiile tratamentului chirurgical si Principiile tratamentului chirurgical si ierarhizarea acestoraierarhizarea acestora

CE TREBUIE SA INTELEGETICE TREBUIE SA INTELEGETI

Mecanismele aparitiei pseuodiverticulilorMecanismele aparitiei pseuodiverticulilor

CE TREBUIE SA FACETICE TREBUIE SA FACETI

Examinarea scrupuloasa a sindroamelor algice Examinarea scrupuloasa a sindroamelor algice si a celor de iritatie peritoneala localizate in fosa si a celor de iritatie peritoneala localizate in fosa iliaca stangailiaca stanga

BIBLIOGRAFIEBIBLIOGRAFIE

II– 1. 1. GREENFIELD L.JGREENFIELD L.J. MULHOLAND MW, OLDHAM KK.T., . MULHOLAND MW, OLDHAM KK.T.,

YELENOCK G.B. – YELENOCK G.B. – SURGERY. PRINCIPLES AND SURGERY. PRINCIPLES AND PRACTICEPRACTICE. ED. LIPPINOCOT, PHILADELPHIA 1998. ED. LIPPINOCOT, PHILADELPHIA 1998

– 2. 2. MORIS J.P, MALT A.RMORIS J.P, MALT A.R. – . – OXFORD TEXTBOOK OF OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY, SURGERY, OXFORD UNIVERSITY PRESS, NEW YORK, OXFORD UNIVERSITY PRESS, NEW YORK, OXFORD, TOKYO, 1999OXFORD, TOKYO, 1999

– 3. 3. SABISTON C.DSABISTON C.D., LYERLY KIM H. – ., LYERLY KIM H. – TEXTBOOK OF TEXTBOOK OF SURGERYSURGERY W B SAUNDERS COMPANY 1997 W B SAUNDERS COMPANY 1997

– 4. 4. SCHWATZ I.SSCHWATZ I.S., SHIRES G.T. SPENCER CT. – ., SHIRES G.T. SPENCER CT. – PRINCIPLES OF SURGERYPRINCIPLES OF SURGERY, MC GRAW HILL 1999, MC GRAW HILL 1999

IIII– FUNARIU GHFUNARIU GH – – CHIRURGIE ABDOMINALACHIRURGIE ABDOMINALA, ED.DACIA , ED.DACIA

20022002

IIIIII– POP C.EPOP C.E. – . – NOTE DE CURS 2005NOTE DE CURS 2005

IV IV W/W/W/. WEB SURG.com W/W/W/. WEB SURG.com

Documents

Boala diverticulara ianuarie 2013