bloqueo de conde

8/6/2019 bloqueo de conde

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Bloqueo del plexo braquial, mtodo de las coordenadas Vs otras tcnicas 2


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INDICE

Pgina

1 Resumen 1

2 Introduccin 2

3 Justificacin 3

4 Objetivos 4

5 Marco Terico 5

6 Material y mtodo 18

7 Resultados 25

8 Discusin 33

9 Conclusiones 37

10 Comentarios 38

11 Bibliografa 39

12 Ficha 41


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II . INTRODUCCION.

Desde que iniciaron los intentos por lograr la anestesia local de todo un brazo en

1884, hasta la actualidad los mtodos y tcnicas para realizar el bloqueo del plexo

braquial va supraclavicular han sido diversos. Los pioneros de la anestesia local

pretendan anestesiar el brazo en una sola inyeccin. En 1964 Winnie detall

relaciones constantes del plexo con los msculos esclenos anterior y medio, el plexo y

la primera costilla, los troncos del plexo quedaran emparedados entre los msculos y el

acceso de la puncin ofrecera mayor seguridad. Este tipo de tcnica es adecuada en

casi todos los procedimientos quirrgicos del miembro superior, siempre teniendo

presente las condiciones del paciente, alteraciones cardacas, hemodinmicas, y

respiratorias que estn presentes.

En 1986 el Dr. Conde Zamora da a conocer una tcnica para el acceso del plexo

braquial al cual denomin Acceso por mtodo de coordenadas que supera segn el

autor, las dificultades que representa para las manos menos expertas la identificacin

de detalles anatmicos que se utiliza en las otras tcnicas y brinda la seguridad de no

caer en la cpula pleural provocando as una yatrogenia.

Introduccin


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III . JUSTIFICACION

El temor a puncionar la pleura, ha originado la poca utilizacin de las tcnicas

supraclaviculares, esto conlleva a su vez a mayor posibilidad de falla o accidente, en loscasos que es necesario utilizarlos.

Con el presente estudio se pretende probar la utilidad del mtodo de las

coordenadas en nuestras condiciones de trabajo, comparando con el bloqueo

obtenido por otras tcnicas ms utilizadas en nuestro medio para el bloqueo del plexo

braquial. En caso de demostrar su utilidad en nuestras condiciones de trabajo, esta

tcnica podra ser utilizada con xito en los pacientes en los cuales es difcil identificar

detalles anatmicos para la ubicacin del plexo como por ejemplo los pacientes de

cuello corto o ancho y los pacientes obesos.

Justificacin


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IV. OBJETIVOS

4.1 Objetivo General:

Comparar la efectividad del bloqueo del plexo braquial va supraclavicular por el

mtodo de las coordenadas con otras tcnicas de bloqueo, HEODRA Agosto 1999-

Enero de 2000.

4.2 Objetivos Especficos:

1. Describir las caractersticas generales de los pacientes.

2. Determinar el tiempo de instauracin del bloqueo til con cada una de las tcnicas.

3. Determinar si la edad es un factor determinarte en la utilizacin de frmacos

intravenosos coadyuvantes para el bloqueo del plexo braquial por el mtodo de

las coordenadas.

4. Comparar el bloqueo del plexo braquial por el mtodo de las coordenadas con el

bloqueo obtenido con otras tcnicas en cuanto a eficacia, complicaciones y uso de

frmacos intravenosos coadyuvantes.

Objetivos

Marco Terico


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V. MARCO TEORICO

Las primeras tcnicas, de anestesia del plexo braquial trataron de llegar al plexo

por las rutas supraclavicular y axilar para depositar la solucin anestsica en cada

elemento de los varios derivados del plexo, por lo que necesitaban varias inyecciones,

con un mayor riesgo de complicaciones (Aragn, 1996).

Ms recientemente se empez a utilizar la tcnica perivascular, la cual aplica el

concepto de una aponeurosis envolviendo el plexo en casi todo su trayecto, por lo que

se anestesia el plexo braquial mediante una sola inyeccin dentro del espacio

perineural, similar a la forma en que se aplica la anestesia epidural. La extensin de la

anestesia por este ltimo mtodo depender de la altura donde se practique la

inyeccin y el volumen inyectado de anestsico. (Winnie, 1990).

Independientemente de la tcnica elegida es indispensable el conocimiento de la

regin para la anestesia del plexo braquial.

5.1 Caractersticas anatmicas del plexo braquial:

El plexo braquial enva nervios a la extremidad superior y esta formado por ladivisin anterior primaria de cinco nervios raqudeos (de C5 a T1), tambin contribuyen

al plexo asas comunicantes de los nervios raqudeos C4 y T2.

Los componentes se designan segn su localizacin como: races, troncos,

ramificaciones y nervios:

Races: Arrancan de los nervios raqudeos y se localizan entre los msculos

esclenos.

Troncos: Se forman de la unin de las races ubicados en el tringulo cervical

posterior y se denomina superior, medio e inferior.

Ramificaciones: Cada tronco se divide en ramificaciones, anterior y posterior de las

cuales no se originan nervios perifricos directamente.

Marco Terico


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Nervios: Estos se originan de la unin de las ramificaciones y son los que llevan y

traen toda la informacin nerviosa al miembro superior.

Los troncos primarios son tres: Superior (C5-C6), medio (C7) e inferior (C8-T1),

luego se forman las divisiones anterior y posterior, de la unin de estos se forman los

troncos secundarios:

Lateral: formado de las divisiones anteriores superior y medio.

Medial: formado por las divisiones anterior del tronco inferior.

Posterior: formado por las divisiones posteriores de los tres troncos. De aqu nacen los

nervios perifricos que inervan el miembro superior, las fibras simpticas penetran al

nervio raqudeo primario anterior; proviniendo de los ganglios simpticos cervicales

medio e inferior tomando la forma de ramos grises comunicantes.

Despus de salir de los orificios intervertebrales las races del plexo viajan

lateralmente en el canal situado encima de las apfisis transversas de las vrtebras

cervicales, emergen entre los msculos esclenos anterior y medio, descendiendo

hacia la primera costilla. Al pasar sobre la primera costilla y debajo de la clavcula el

plexo entra en ntima relacin con las arterias subclavia y axilar, durante su trayecto

infraclavicular se le une la vena axilar que junto con arteria y nervios forman el paquete

vasculonervioso.

La primera costilla pasa por debajo de la clavcula casi en la unin de su tercio

medio e interno en ese punto, la arteria subclavia que emerge entre los msculos

esclenos anterior y medial esta situada justo por delante de los troncos del plexo en el

ngulo formado por la primera costilla y clavcula. El domo pleural se encuentra por

debajo de la primera costilla en la concavidad de la misma.

Desde su origen en el agujero intervertebral hasta la parte superior del brazo, el plexo

braquial esta envuelto por una fascia que se deriva de la fascia prevertebral y esclena.

(Collins 1996; Leider 1990). (Esquema 1).


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Marco Terico

Esquema 1: Anatoma del plexo braquial, Morgan (1998).


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5.2 Tcnica para el bloqueo del plexo braquial con el mtodo de las

coordenadas.

Las posibilidades de provocar un neumotrax ha sido la principal limitacin para

la utilizacin del bloqueo del plexo braquial va supraclavicular llegando incluso hasta al

abandono de la tcnica. En 1986 el doctor Conde Zamora da a conocer una tcnica

basada fundamentalmente en la ubicacin de un punto por medio de coordenadas, esta

tcnica supera las dificultades de los detalles anatmicos de otras tcnicas y brinda la

seguridad de no caer en la cpula pleural provocando una yatrogenia.

El autor de la tcnica ha desarrollado un mtodo que no usa la palpacin para

identificar las referencias anatmicas, muy difcil en pacientes de cuello ancho o corto y

pacientes obesos.

1- Ubicacin de la primera costilla o primera coordenada:

Partiendo del hecho, de que el plexo braquial, pasa por encima de la primera

costilla, entre los esclenos medio y anterior es necesario localizar la primera costilla.Para esto se hace una cinta con marcas radioopacas en cada centmetro, se coloca en

la cara anterior del trax, perpendicular a la lnea media, haciendo coincidir la primera

marca en la lnea media en el mbito de la horquilla esternal, y luego se toma una

radiografa posteroanterior de trax con tcnica de teleradiografa, es decir, la distancia

de rayo a 1.80 mts, de la placa a ser expuesta, para que los rayos no sufran

divergencias y las mediciones tomadas en la radiografa coincidan con las reales del

paciente. Despus se mide la distancia de la lnea media hacia el acromin tanto en el

paciente como en la radiografa y de esta forma queda establecida a que distancia de la

lnea media queda la primera costilla y en este punto se localiza la primera coordenada

o coordenada horizontal, perpendicular a la lnea media.Marco Terico

Marco Terico


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El autor reporta una relacin entre la estatura y la distancia que hay entre la lnea media

a la primera costilla.

El encontr la siguiente relacin:

Estatura de 1.50 a 1.59 mts---------------------------------------a 6.5 cm



2- Ubicacin del plexo braquial o segunda coordenada.

La primera coordenada horizontal forma un ngulo de 90 grados en la lnea

media a partir del punto ms central de la fosa supraesternal hacia el lado que se busca

bloquear, a partir de este punto da origen a la segunda coordenada vertical formando

un ngulo de 90 con la primera coordenada en direccin ceflica y quedando en forma

paralela a la lnea media. Sobre esta coordenada a unos 4-5 cms se encuentra el plexo

braquial.

Se procede a buscar el plexo con una aguja No 23 x 1.5, una vez localizado se

procede aspirar el embolo para descartar la puncin de vasos sanguneos, cuando se

descarta esta situacin se procede inyectar a una velocidad promedio de 20-40 ml del

anestsico local seleccionado previamente. Los anestsicos ms utilizados son las

amidas, ya sea Lidocana al 1% o Bupivacana al 0.5%o 0.25% con o sin Epinefrina

dependiendo del tiempo quirrgico estimado. Se usan bajas concentraciones del

anestsico local ya que la calidad del bloqueo depende mas del volumen inyectado que

de la concentracin. Cuando se logra la parestesia la anestesia se desarrolla con

rapidez por lo general se deben dejar transcurrir entre 1-15 minutos, antes de iniciar la

intervencin. La funcin motora est reducida, en general, pero no abolida. El borde

interno del brazo est inervado por el nervio intercostobraquial y no se bloquea cuando

seMarco Terico


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anestesia el plexo braquial; por lo tanto, si se va a usar torniquete se debe infiltrar un

brazalete subcutneo en la regin axilar. Este tipo de anestesia puede usarse en casi

todos los tipos de ciruga en miembro superior. (Winnie, 1991; 1986). (Esquema 2).

En el XXV Congreso Mexicano de Anestesiologa en 1991 se reportaron

cuatrocientos casos con una efectividad del 99%. El Dr. Bravo y col. (1996), en Bolivia,

realiz un estudio con cuatrocientos casos utilizando el acceso por mtodo de las

coordenadas, encontrando un 98% de efectividad y bloqueo til, no se registraron

complicaciones, el 20% no necesitaron sedacin.

Se tiene conocimiento de otras tcnicas probablemente ms utilizadas en las que

se necesita identificar detalles anatmicos, las cuales describir a continuacin:

Tcnica clsica: El paciente se coloca en decbito supino con el miembro a bloquear

aducido y extendido y con la cabeza y cuello rotados hacia el lado

contralateral, se esboza el contorno de la clavcula en la piel, as como la hendidura

interescalnica. Una vez hecho lo anterior, se marca el punto intermedio de la clavcula,

Esquema 2: Bloqueo del plexo braquial por el mtodo de las coordenadas

. (Revista Boliviana de Anestesiologa, Col. 1 Ao 1, 1998.

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un centmetro detrs de este punto en la hendidura se marca con una X; en el

paciente delgado se aprecia el pulso de la arteria subclavicular en la hendidura o justo

por delante de esta.

Despus de la preparacin asptica se forma una roncha en la piel con

anestsico en la marca y se introduce en el plano sagital una aguja de 3.75 cm y calibre

22, unida a una jeringa de 10 ml y se avanza en sentido caudal hasta tocar la primera

costilla, es importante que la direccin de la aguja permanezca perpendicular a la

costilla. Si no se toca la primera costilla, se realiza una exploracin cuidadosa, primero

en sentido lateral hacia la marca y al final en direccin medial, el principal peligro de

tocar la pleura se corre cuando se explora en sentido medial.

Si se produce una parestesia durante la exploracin se inyecta la solucin

anestsica mientras la aguja se fija a su posicin, la anestesia adecuada se obtiene con

25-40 ml de Lidocana al 1% o Bupivacana al 0.25%, por lo general no se requieren

parestesias mltiples ya que slo existen tres troncos a este nivel y la vaina que los

cubre esta bien definida.

Si no se obtiene parestesia con la insercin de la aguja se contina la

exploracin hasta identificar la primera costilla, una vez que se identifica el hueso la

aguja se mueve en direccin anteroposterior hasta encontrar la parestesia, mientras se

explora a lo largo de la direccin de la costilla la aguja se retira casi hasta la piel,

cuando slo se levanta unos cuantos milmetros de la costilla, simplemente se empuja

el paquete vasculonervioso sin tocarlo. Si se emplea torniquete, debe infiltrarse un

anillo de anestesia en la axila para bloquear las fibras sensoriales que proceden de la

pared torcica y cruzan en es punto para inervar la cara interna del brazo.

Otras tcnicas: Con el paciente en decbito dorsal y con la cabeza rotada hacia el

lado opuesto, se identifica el borde posterior del esternocleidomastoideo, el escaleno

anterior, el medio y el espacio interescalnico. Una vez ubicado este espacio, se

deslizan los dedos hacia abajo hasta palpar las pulsaciones de la arteria subclavia, que

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se encuentra por delante de los tres troncos nerviosos. La vena yugular externa est

generalmente colocada un poco por detrs del sitio de puncin.

Se prepara aspticamente la regin. El sitio de puncin es a 2 cm por detrs de

la clavcula y lateral a las pulsaciones de la arteria. Se toma una aguja, calibre 22, de 3

cm de longitud, montada en una jeringa de 10 ml y se inserta a travs de un habn

intradrmico, en sentido caudal, ligeramente hacia atrs y adentro, inmediatamente

lateral a la arteria subclavia. Se avanza la aguja lentamente, hasta producir parestesia

o hasta encontrar la primera costilla, generalmente a una profundidad de 2.5 cm. Si no

se obtiene parestesia, se reinserta la aguja cuidadosamente a lo largo de la primera

costilla hasta obtenerlas. Se debe tener en mente la anatoma de la primera costilla

para de esta forma evitar el neumotrax. Una vez que se encuentran las parestesias se

aspira y, si la aspiracin es negativa, se inyecta 30 ml de la solucin anestsica elegida.

Existe otra tcnica la cual describiremos mediante la cual se infiltra una roncha

epidrmica a 1 cm del punto medio de la clavcula, se palpa la arteria subclavia y se

comprime hacia abajo y adentro con el dedo ndice, posteriormente se introduce una

aguja de 5 cm hacia abajo, dentro y atrs, avanzndola con delicadeza y

progresivamente hacia la primera costilla. Cuando aparece parestesia a lo largo del

trayecto cubital y radial se inyectan 10 ml de solucin anestsica debajo de la

aponeurosis profunda. Labat practica dos inyecciones suplementarias despus de esto;

una de 10 ml en el borde lateral de la costilla y

una segunda de 10 ml en direccin al tubrculo de Chassaignac. Aplicar masaje a la

regin.

Se describe tambin otra tcnica que retoma el concepto de que el plexo se

encuentra envuelto por una sola vaina aponeurtica, en el espacio interescalnico; en

esta tcnica se usa la arteria subclavia como referencia, se identifica la arteria y detrs

de esta de manera perivascular en la hendidura interescalnica se aplica una serie de

inyecciones para producir un muro de 40 ml de solucin anestsica en esta rea. En un

paciente obeso, con insuficiencia respiratoria, o en el cual los puntos anatmicos no son

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identificados fcilmente, no es aconsejable utilizar esta tcnica (Aldrete 1997).

(Esquema 3)

Bloqueo del plexo braquial por otras tcnicas diferentes al mtodo de las coordenadas.(Morgan, 1998).


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Como podemos apreciar la principal diferencia entre estas tcnicas y la del

mtodo de las coordenadas radica en que en esta ltima no necesita de la identificacin

de detalles anatmicos para la ubicacin del plexo braquial, si no que lo ubica a travs

de medidas geomtricas constantes lo que tericamente le confiere ventajas sobre los

otros mtodos especialmente en los pacientes obesos o en cualquier otra razn que

haga difcil la identificacin de estos detalles.

5.3 Complicaciones de la tcnica del bloqueo del plexo braquial.

Neumotrax: Por lo general es el resultado de lacerar la pleura visceral por una

aguja mal instalada, el aire no penetra al espacio pleural por la aguja; ms bien escapa

del parnquima pulmonar, as luego del bloqueo supraclavicular lentamente se

desarrolla neumotrax, salvo cuando se aplica presin positiva a las vas respiratorias,

en cuyo caso pronto aparece neumotrax a tensin, sucede alrededor del 1 al 6%,

aunque son raros los neumotrax mayores del 20%.

Hemorragia: La hemorragia de la arteria subclavia o vena yugular, reconociblede inmediato y que rara vez constituyen un problema.

Parlisis del nervio frnico: Habitualmente es unilateral provocando hipo y

parlisis de un hemidiafragma.

Hemotrax: Se presenta como consecuencia de la puncin de algn vaso

sanguneo intratorcico habitualmente, aunque muy raras ocasiones son graves.

Sndrome de Horner: Se produce por la extensin inadvertida del bloqueo hacia

el ganglio simptico cervical ubicado ceflicamente, trayendo como consecuencia,

miosis, ptosis palpebral y vasodilatacin ipsolateral al sitio bloqueado. (Morgan, 1998;

Winnie 1986)

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5.4 Contraindicaciones del bloqueo supraclavicular:

Se contraindica el uso del bloqueo supraclavicular, en los siguientes casos:

Trastornos de la coagulacin.

Reaccin alrgica al frmaco.

Infecciones cutneas en el sitio de la inyeccin.

Cuando la condicin clnica del paciente predispone a mayor riesgo de

neumotrax (ejemplo E.P.O.C.) (Collins, 1996).

5.5 Anestsicos locales empleados en la tcnica.

Las tcnicas anestsicas regionales dependen de un grupo de frmacos que

producen prdida transitoria de las funciones sensitivas, motoras y autnomas en una

sola porcin del cuerpo, en la tcnica de coordenadas se us Lidocana y Bupivacana

ambos frmacos del grupo de las amidas.

Estos anestsicos se fijan a los canales de sodio en el estado inactivo de lamembrana, previniendo la activacin subsecuente de los canales de sodio y el gran

flujo transitorio de sodio que se relaciona con la despolarizacin de la membrana. El

tiempo de inicio del efecto anestsico depende de muchos factores, que incluyen la

concentracin relativa de la forma liposoluble no ionizada y la forma hidrosoluble

ionizada. (Covino, 1986). Aunque ambas formas estn implicadas en el bloqueo solo la

forma liposoluble difunde a travs del perineuro. La absorcin de los anestsicos

depende del flujo sanguneo, el cual a su vez est determinado por el sitio de la

inyeccin, la presencia de vasoconstrictores, el anestsico local elegido. Las amidas

son metabolizadas por enzimas microsomales en el hgado, la velocidad del

metabolismo depende del agente especfico (Prilocana > Lidocana > Bupivacana). En

general los anestsicos

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locales deprimen el automatismo cardaco y reducen la duracin del perodo refractario,

la contractibilidad y la velocidad de conduccin miocrdica se deprime

con concentraciones altas; la Lidocana deprime la ventilacin hipxica, el sistema

nervioso central es en especial vulnerable a la toxicidad de los anestsicos locales.

(Collins, 1996; Covino, 1992)

5.5.1. Lidocana

La Lidocana es muy soluble en agua; el pH de la solucin al 1% en salino al

0.9% es de 6.5 a 7.0; no irrita los tejidos a una concentracin del 88% y tiene una quinta

parte de la toxicidad de la cocana y 1.5% veces ms que la Procana. La Lidocana es

tres veces ms potente como anestsico local que la Procana, en la anestesia cutnea

y subcutnea se requieren aproximadamente dos horas para que desaparezca el

frmaco de los sitios de infiltracin; cuando se emplea adrenalina la desaparicin se

prolonga alrededor de cuatro horas. Tiene una gran afinidad por tejido adiposo,

despus de inyectarlo se encuentran diferentes concentraciones en distintos rganos, la

ms alta se observa en riones, otros valores apreciables se encuentran en pulmones,

bazo, corazn y cerebro.

En hgado y sangre las concentraciones son muy bajas se elimina principalmente

por biotransformacin debido a la accin de oxidasas microsmicas mixtas en el

hgado. El principal metbolito urinario de la Lidocana en el humano es un conjugado

del producto hidroxilado resultante de las reacciones metablicas de primera fase, de

esta forma se elimina el 73% de la dosis administrada y casi el 3% de la Lidocana se

excreta en forma libre sin modificar.

La dosis de Lidocana recomendada es de 200 a 400 mg, no debiendo excederse

la dosis total de 4-5 mg/kg. Tiene un efecto antiarrtmico y las dosis usuales para

infiltracin pueden proporcionar valores en plasma que alteran las propiedades

electrofisiolgicas del corazn. Con una dosis de 100 a 200 mg pueden obtenerse

concentraciones en el plasma de 1.5 a 2.5 mg/l.

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Se han llevado a cabo estudios de la posible interferencia en las defensas

corporales y la asepsia de heridas, las concentraciones de Lidocana que suelen

inyectarse en los tejidos en los tejidos inhiben de manera importante la fagocitosis

y el metabolismo de los leucocitos humanos in vitro. (Morgan, 1998; Covino, 1992).

5.5.2 Bupivacaina.

La solucin de Bupivacana con Adrenalina tiene un pH de casi 3.5, al parecer

su poder de penetracin en los nervios es bien lento y se obtiene una anestesia

sensorial excelente. La relajacin muscular con Bupivacana al 0.5% no es muy buena,

pero la concentracin al 0.75% produce un bloqueo claro de la motoneurona. Para el

bloqueo nervioso suele utilizarse una solucin al 0.5% hasta un volumen de 35 ml que

puede aumentarse a 45 ml si se aade Adrenalina.

La concentracin mxima en plasma rara vez llega a los niveles txicos, se ha

establecido que la concentracin txica en plasma es de 4-5 /ml. Tiene efectos

irritantes locales inespecficos en el tejido nervioso, tanto en animales como en

humanos. A las dosis clnicas no se han encontrado pruebas de daos permanentes,no se altera el cuadro hematolgico ni produce metahemoglobinemia.

La mayor parte del frmaco se metaboliza parcialmente por N-desalquilacin y

presenta una alta capacidad de unin a protenas lo que probablemente explique su

menor difusin a travs de la placenta. Casi el 10% del medicamento se elimina por la

orina sin modificar en el transcurso de 24 horas; tambin se excreta un conjugado

glucurnido. (Ritchie, 1991; Fisher, 1995; Hasselstrom, 1990).

VI. MATERIAL Y METODO

Material y Mtodo

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Se realiz un estudio comparativo en el cual fueron incluidos todos aquellos

pacientes que fueron intervenidos quirrgicamente del miembro superior en cirugas de

urgencia o electivas en el perodo comprendido entre Enero 1999 a Diciembre 2000 en

el Hospital Escuela Oscar Dnilo Rosales Arguello HEODRA, en la ciudad de Len.

La informacin fue obtenida de la Hoja de registro de anestesia de cada paciente

y se utiliz una ficha de recoleccin de datos esta contiene datos obtenidos por medio

de la observacin de los fenmenos que ocurrieron en el transcurso del procedimiento

anestsico como de los datos consignados en la hoja de registro de anestesia. Este

estudio comprende dos grupos de pacientes:

Grupo 1: Incluye a 40 pacientes a los cuales se les practic el bloqueo del plexo

braquial por el mtodo de las coordenadas, en el perodo definido para el estudio.

Grupo 2: Incluye a 20 pacientes que se les practic el bloqueo del plexo braquial por

otros mtodos, en perodo comprendido para el estudio.

El bloqueo se realiz previo consentimiento informado del paciente.

6.1 Criterios de inclusin.

Pacientes sometido a ciruga del miembro superior por ciruga electiva o de

urgencia.

Cualquier estado fsico de A. S.A.

Edad superior a los 16 aos.

6.2 Criterios de exclusin.

Ser menores de 16 aos.

Material y Mtodo


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Si el paciente no estaba de acuerdo.

Estatura menor de 1.5mts. o mayor de 1.80 metros

6.3 Recoleccin de la informacin.

Grupo 1:

El bloqueo del plexo braquial mediante el mtodo de las coordenadas fue

realizado directamente por los autores, utilizando el mtodo posteriormente descrito.

Los datos de los pacientes fueron registrados en la ficha de recoleccin de datos

(Anexo 1).

Procedimiento utilizado para el bloqueo del plexo braquial por el mtodo de las

coordenadas:1. Se prepar anestesia general junto con frmacos, tubos endotraqueales y

laringoscopio.

2. Se canaliz al paciente con el propsito de tener una va endovenosa funcional

3. Se grafic las coordenadas correspondientes con el paciente en decbito supino

y con el miembro a bloquear aducido y con la mano como si intentara tocar la

rodilla ipsolateral, junto a la cabeza rotada hacia el lado contralateral al que se

pretende bloquear4. Se realiz asepsia y antisepsia del sitio a puncionar haciendo primero un habn

cutneo con anestesia para lo cual se utiliz una aguja N 27.

5. Se realiz la puncin con la aguja N 22 en el sitio previamente seleccionado

dirigindola hacia atrs, abajo y un poco medialmente hasta encontrar

parestesias, si el paciente no sinti parestesia en tres intentos se procedi a

aplicar el anestsico sobre la primera costilla.

Los anestsicos locales que se utilizaron fueron Lidocana al 1% y/o Bupivacana al

0.5% con o sin Epinefrina.

Material y Mtodo


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6. Se valor el tiempo de latencia y posteriormente se procedi a la valoracin del

grado de bloqueo motor o sensitivo por medio de preguntas y observacin de

fenmenos que ocurrieron.

7. Se autoriz la ciruga y el uso o no de otros frmacos coadyuvantes del bloqueo.

(Anexo 1).

Grupo 2:

Se revis las hojas de anestesia desde enero de 1999 a diciembre del 2000, de

todos los pacientes que recibieron bloqueo del plexo braquial por mtodos diferentes al

de las coordenadas. Los datos fueron registrados en la ficha de recoleccin de datos.

6.4 Anlisis de los datos.

La informacin fue procesada en SPSS 6.3.1 para Windows 95 y el texto en

Microsoft Word 97. Se realiz una descripcin de las variables generales de los

pacientes incluidos en el estudio, tales como edad, peso, talla, ndice de quetelet y

variables hemodinmicas y la efectividad del bloqueo mediante el mtodo de las

coordenadas en relacin a otras tcnicas de bloqueo fue valorado mediante las

siguientes aspectos:

Bloqueo sensitivo.

Presencia de parestesias al momento de localizar el plexo braquial.

Respuesta al estmulo doloroso.

Sensacin de hormigueo en el miembro bloqueado.

Sensacin de pesadez en el miembro bloqueado.

Bloqueo motor.

Coordinacin mano-nariz.

Movilidad de los dedos de la mano bloqueada.

Material y Mtodo


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Estos parmetros fueron comparados mediante el porcentaje de pacientes en los que el

bloqueo fue efectivo de acuerdo a los diferentes aspectos. As mismo fue comparado el

porcentaje de pacientes que se complicaron en cada grupo de tratamiento y el

porcentaje de pacientes que requirieron drogas intravenosas.

6.5 Material Util izado.

Cinta mtrica.

Lpiz dermogrfico.

Agujas No 22 por 2.5 pulgadas.

Lidocana al 1% y/o Bupivacana al 0.5% con o sin Epinefrina.

Alcohol, Algodn, Solucin Salina al 0.9%.

Jeringas, papel, lpiz.

Otros frmacos (diazepam, fentanil).

Microcomputadora.

6.6 Recursos humanos.

Autor

Tutor Asesor

Operador de microcomputadora.


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Bloqueo el plexo braquial, mtodo de las coordenadas Vs otras tcnicas 26

6.7 OPERACIONALI ZACION DE LAS VARIABLES

VARIABLE CONCEPTO INDICADOR VALOR

1- Edad. Se refiere al tiempotranscurrido desde que lapersona nace hasta que setoman los datos para lainvestigacin

Es la edad que el pacienterefiere al preguntrsele por lamisma.

Edad en aos, la edad secategoriz en tres grupos.1. 16-33 aos. 2. 34-49

aos.2. >50 aos.

2- Talla. Se refiere a la altura delpaciente medida en metros.

Es la medida obtenida eltallar al paciente.

Metros.

3- Tipo de ciruga. Se refiere al procedimientoquirrgico por el cual seintervino al paciente.

Es el nombre de la cirugapracticada.

1. Tejidos blandos.2. Vasculares.3. Fracturas.

4- Sexo. Caracterstica fenotpica delpaciente.

Gnero del paciente. 1. Masculino.2. Femenino.

5- Estado fsico de A.S.A. Se refiere al valor de riesgoquirrgico segn la SociedadAmericana deAnestesiologa.

Es el valor obtenido segn elestado fsico del paciente.

1. Sin patologa asociada.2. Patologa leve asociada.3. Patologa grave limitante.4. Patologa grave

incapacitante.5. Grandes posibilidades de

morir en las siguientes 24horas se operen o no.

6- Antecedentes. Se refiere a los tipos depatologas crnicas delpaciente.

Es la respuesta que seobtuvo al preguntrsele sobreenfermedades asociadas.

Hipertensin arterial.Diabetes Mellitus.Asma.

Material y Mtodo


26/46


6.7 OPERACIONALI ZACION DE LAS VARIABLES.

VARIABLE CONCEPTO INDICADOR VALOR

7. Frecuencia cardaca. Se refiere a la cantidad de latidoscardacos que suceden en unminuto.

Es el nmero de latidos cardacoscontabilizados en un minuto con elestetoscopio.

Latidos por minuto.

8- Presin arterial media. Se refiere a la cifra en mmHg.Que se obtiene de sumar dosveces a la presin distolica msla presin sistlica y dividirla entretres.

Es el valor obtenido despus derealizar la operacin antesdescrita una vez obtenida lapresin arterial con tensimetro.

Presin en mmHg.

9- Tiempo quirrgico Tiempo transcurrido desde queinicia la ciruga hasta que finalizala misma.

Es el tiempo que se registr quetranscurri de ciruga.

Minutos.

10-Tiempo anestsico. Tiempo transcurrido desde que seaplica el frmaco hasta que elpaciente recupera la sensibilidad.

Es el tiempo obtenido de laduracin del bloqueo segn elconcepto antes expuesto.

Minutos.

11- Latencia. Tiempo transcurrido desde que seaplica el frmaco hasta que seestablece adecuadamente suaccin farmacolgica

Es el tiempo que transcurri desde

que se aplic el frmaco hastaque qued establecidoadecuadamente el bloqueo y pudodar inicio la ciruga.

Minutos.

Material y Mtodo


27/46


6.7 OPERACIONALI ZACION DE LAS VARIABLES.

VARIABLE CONCEPTO INDICADOR VALOR12- Eficacia del bloqueo. Se refiere a la medicin del grado

de bloqueo ya sea sensitivo y/omotor que permite se realice laciruga, obtenindose con larepuesta a los siguientes acpites: Parestesias.

Respuesta a estmulosdolorosos.

Coordinacin mano-nariz.

Presencia de hormigueo.

Pesadez de la mano.

Movilidad de los dedos.

Es la respuesta obtenida de lavaloracin de cada uno de losacpites definidos anteriormente.

0. No.1. Si.

13- Complicaciones. Se refiere a los incidentes oaccidentes que ocurren productode la aplicacin de la tcnica o delfrmaco utilizado.

Eventos no esperados queocurrieron producto de la tcnica ode la aplicacin del frmaco.

0. No1. Si.

14- Uso de frmacosintravenosos.

Se refiere a la utilizacin decualquier frmaco comocoadyuvante al bloqueo regional.

Es el frmaco que se registr quefue utilizado de coadyuvante delbloqueo regional.

Fentanil.Diazepam

Material y Mtodo


28/46


VII . RESULTADOS

7.1 Caractersticas Generales:

Los pacientes que fueron bloqueados mediante el mtodo de las

coordenadas fueron en promedio ms jvenes que aquellos pacientes en los que

fueron utilizadas otras tcnicas. La media de edad de estos pacientes fue de 29

10 aos, siendo la edad mnima 16 aos y la mxima 85 aos. En cambio los

pacientes en los que se utiliz otras tcnicas de bloqueo presentaron una media

de edad de 55 15 aos, siendo el rango de 16 a 70 aos. Los datos

antropomtricos de los pacientes solo fue posible describirlos para el grupo de

pacientes en los que se utiliz el mtodo de las coordenadas, en estos pacientes

se relacion el peso y la talla obteniendo el ndice de quetelet el cual fue de 32.2

a 51.6,. siendo la media de 41.36 5.45. Los datos generales de los pacientes

estn presentados en la Tabla 1.

Tabla 1. Caractersticas Generales de los pacientes sometidos a

bloqueo del plexo braquial.

Coordenadas Otras TcnicasCaracterstica

n Media de Rango n Media de Rango

Edad (aos) 40 29 10 16-80 20 55 16 16-70

Peso (Kg) 40 67.68 11.17 50-93

Talla (mts) 40 1.63 0.08 1.5-1.8

I. de Quetelet 40 41.36 5.45 32.20-51.60

Fuente primaria de datos

En cuanto a la clasificacin de los pacientes en dependencia de los

antecedentes patolgicos personales, el 25% de los pacientes en los que se utiliz

Resultados


29/46


el mtodo de las coordenadas fueron clasificados como ASA 2, en cambio con

otras tcnicas solo un 10% fue clasificado en este mismo grupo de riesgo (Tabla

2).

Tabla 2. Clasificacin de los pacientes de acuerdo a los

antecedentes patolgicos personales.

Coordenadas Otras tcnicasASA

n % n %

1 30 75 18 90

2 10 25 2 10


Los valores hemodimicos observados al inicio de la ciruga fueron lossiguientes:

En los pacientes en los que se utiliz el mtodo de las coordenadas la presin

arterial media fue de 73 a 113 mmHg con una media de 94 9 mmHg y la

frecuencia cardiaca de 70 a 110 latidos por minuto con una media de 85 11latidos por minuto.

En los pacientes en los que se utiliz otras tcnicas para el bloqueo del plexo

braquial, la presin arterial media fue de 83 a 117 mmHg con una media de

104 14 mmHg y la frecuencia cardiaca de 60 a 110 latidos por minuto con

una media de 85 11 latidos por minuto.

7.2 Tiempo de Latencia. Tiempo Quirrgi co y Tiempo Anestsico.

Mtodo de las coordenadas:

Los datos estn descritos para 37 de los 40 pacientes, ya que en 3

pacientes el bloqueo fue fallido y hubo que administrar anestesia general. En los

pacientes en los cuales el bloqueo fue exitoso la media del tiempo anestsico fue

Resultados


30/46


de 110 11 minutos, con un tiempo quirrgico de 62 31 minutos y un perodo

de latencia 13 3.98 minutos (Tabla 3).

Otras Tcnicas:

Los datos estn descritos para 19 de los 20 pacientes, ya que en un caso el

bloqueo fue fallido y hubo que administrar anestesia general. En los pacientes en

los cuales el bloqueo fue exitoso la media del tiempo anestsico fue de 109 35

minutos, con un tiempo quirrgico de 66 33 minutos y un perodo de latencia 13

2.83 minutos (Tabla 3).

Tabla 3. Tiempo de Latencia. Tiempo Quirrgico y Tiempo Anestsico,segn la tcnica de bloqueo utilizada.

Coordenadas Otras tcnicasTiempo(minutos)

N Media de Rango n Media de Rango

Latencia 37 13 3.98 7-25 19 13 2.83 10-20

Quirrgico 37 62 31 15-180 19 62 31 20-150

Anestsico 37 110 11 60-210 19 62 31 60-180


7.3. Eficacia del Bloqueo.

Se tomaron en cuenta parmetros tanto para evaluar el bloqueo motor como el

bloqueo sensitivo.

Resultados


31/46


32/46


Otras Tcnicas:

Bloqueo sensitivo:

Parestesias al momento de localiz ar el plex o braquial:

19 pacientes (95%) presentaron parestesias al momento de localizar el plexo

braquial y 1 pacientes (5%) no la present.

R espuesta al estmulo doloroso:

19 pacientes (95%) no presentaron respuesta y 1 (5%) paciente present dolor al

momento del estmulo.

Pesadez de la mano:

19 pacientes (95%) refirieron sentir pesada la mano y 1 (5%) no present esta

sensacin.

Sensacin de hormigueo:

19 pacientes (95%) refirieron sentir hormigueo y 1 (5%) no present esta

sensacin.

Bloqueo motor:

Coordinacin mano-nariz:

Este parmetro pudo evaluarse solo en 10 pacientes ya que 10 (55%) pacientes

presentaban frcturas del miembro superior, de los 10 pacientes en los cuales

pudo evaluarse 9 (45%) pacientes presentaron prdida de la coordinacin mano-

nariz y 1 (5%) no la present.

M ovimiento de los dedos:

La prdida de la movilidad de los dedos se produjo en 2 (10%) de los pacientes.

La comparacin de la eficacia del bloqueo del plexo braquial segn la tcnica de

bloqueo utilizada, se presenta en las figuras 1 y 2.

Resultados


33/46


Resultados

Figura 1: Calidad del bloqueo sensitivo del plexo braquial, segn latcnica de bloqueo utilizada.

Mtodo de las coordenadas Otras tcnicas

0

20

40

60

80

100

%

Porcentaje de pacientes que

presentaron parestesias al

momento de localizar el plexo

braquial

85%

95%

0

20

40

6080

100

%

Porcentaje de pacientes que no

presentaron respuesta al

estmulo doloroso.

92.5%95%

0

20

40

60

80

100

%


presentaron hormigueo.

95.5% 95%

0

20

40

60

80

100

%


presentaron pesadez

92.5%95%

Figura 1: Calidad del bloqueo sensitivo del plexo braquial, segn latcnica de bloqueo utilizada.


0

20

40

60

80

100

%




braquial

85%

95%

0

20

40

60

80

100

%




braquial

0

20

40

60

80

100

%




braquial

85%

95%

0

20

40

6080

100

%



estmulo doloroso.

92.5%95%

0

20

40

6080

100

%



estmulo doloroso.

0

20

40

6080

100

%



estmulo doloroso.

92.5%95%

0

20

40

60

80

100

%



95.5% 95%

0

20

40

60

80

100

%



0

20

40

60

80

100

%



95.5% 95%

0

20

40

60

80

100

%


presentaron pesadez

92.5%95%

0

20

40

60

80

100

%


presentaron pesadez

0

20

40

60

80

100

%


presentaron pesadez

92.5%95%


34/46


7.4 Complicaciones y uso de drogas coadyuvantes.

Coordenadas:

En los pacientes en los que se utiliz ese mtodo 5 (12.5%) presentaron

flebopuncin como nica complicacin. 20 pacientes (50%) necesitaron de otros

frmacos coadyuvantes, utilizndose Fentanil y Diazepam. 3 de los 20 pacientes

en los cuales no se reporta la utilizacin de frmacos coadyuvantes corresponden

a los pacientes a los que se administr anestesia general. Analizando el uso de

drogas intravenosas de acuerdo al grupo de edad, el mayor uso fue en el grupo de35 a 49 aos, en el cual un 71% de los pacientes requiri de drogas coadyuvantes

(Tabla 4).

0

10

20

30

4050


perdieron la coordinacin mano-

nariz.

%

0

10

20

30

4050

%


pudieron mover los dedos.

37.5%45%

17.5%

10%

Figura 2: Calidad del bloqueo motor del plexo braquial, segn la

tcnica de bloqueo utilizada.


0

10

20

30

4050


perdieron la coordinacin mano-

nariz.

%

0

10

20

30

4050

%


pudieron mover los dedos.

37.5%45%

17.5%

10%

Figura 2: Calidad del bloqueo motor del plexo braquial, segn la

tcnica de bloqueo utilizada.


Resultados


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Otras Tcnicas:

Solamente 1 paciente (5%) present venopuncin, en cambio 11 (60%) de los

paciente requirieron del uso de drogas coadyuvantes, siendo stas las mismas

utilizadas en la tcnica de las coordenadas. Uno de los pacientes en el cual no se

report uso de drogas intravenosas es el paciente al cual se le administr

anestesia general. El uso de drogas intravenosas el mayor uso fue en el grupo de

35 a 49 aos, en el cual un 71.4% de los pacientes requiri de drogas

coadyuvantes (Tabla 4).

Tabla 4. Uso de drogas intravenosas segn el grupo de edad.

Uso de drogas intravenosas


Grupos de

edad

Si No Si No

16-34 aos 8

(48%)

9

(52%)

4

(33%)

8 x

(67%)

35-49 aos 10

(71%)

4

(29%)

3

(75%)

1

(25%)

> 50 aos 2

(22%)

7

(78%)

4

(100%)

0

(0%)

Resultados


36/46


Vlll DISCUSION DE LOS RESULTADOS

8.1 Caractersticas Generales de los pacientes:

En los pacientes en los que se utiliz el mtodo de las coordenadas la

mayora de los pacientes eran adultos jvenes tal como lo refleja la media de edad

la cual fue de 29 aos. La estatura promedio de los pacientes result similar a la

de la poblacin nicaragense en general y relacionando sta con el peso del

paciente nos refleja tambin que en su mayora los pacientes presentaban una

masa corporal promedio (Tabla 1).

En el caso de los pacientes en los que se utiliz otras tcnicas de bloqueo

del plexo braquial, estos fueron pacientes de mayor edad que el grupo tratado por

el mtodo de las coordenadas, siendo la media de edad de 55 aos. En estos

pacientes el peso y talla no fue registrado en las hojas de anestesia por lo que no

pudo calcularse el ndice de quetelet, ni se realizaron comparaciones de estos

parmetros con el otro grupo de tratamiento.En cuanto a la valoracin del riesgo quirrgico, en los pacientes bloqueados

por el mtodo de las coordenadas hubo un porcentaje mayor de pacientes A.S.A.

II que en los que usaron otras tcnicas a pesar de ser pacientes ms jvenes. El

riesgo quirrgico clasificado como ASA II significa que hay patologa crnica

asociada aunque esta no este descompensada. En ambos grupos de tratamiento

los pacientes fueron clasificados en el riesgo I y II no encontrndose en ninguno

de los casos patologas que comprometieran la vida del paciente al momento de la

ciruga (Tabla 2).

Las patologas crnicas asociadas encontradas con mayor frecuencia en los

pacientes incluidos en el estudio fueron hipertensin arterial crnica, diabetes

mellitus y asma bronquial, patologas de alta incidencia en nuestra poblacin. Es

importante destacar que an en los pacientes con hipertensin arterial crnica, la

Discusin


37/46


presin arterial media y la frecuencia cardaca se encontraban normales al

momento de ser sometidos a la tcnica anestsica en ambos grupos de pacientes.

8.2. Tiempo Quirrgico, Tiempo Anestsico y Per odo de Latencia.

Tiempo Quirrgico:

El tiempo quirrgico en ambos grupos de tratamiento fue muy similar y de

corta duracin, por lo que los resultados encontrados son aplicables para cirugas

relativamente breves. Con nuestros resultados no podemos afirmar que la eficacia

del bloqueo sera igualmente efectiva en procedimientos de mayor duracin a los

reportados en nuestro estudio. Los procedimientos fueron breves debido a que la

causa de ciruga mas comn en los pacientes estudiados fueron las fracturas de

miembro superior en las que se realiz reduccin abierta y como segunda causa

de la intervencin estuvieron la reparacin de tendones.(Tabla 3)

Tiempo Anestsico:

Consideramos que no hubo diferencias en el tiempo anestsico en los dos

grupos de tratamiento, siendo de 110 minutos en los pacientes bloqueados por el

mtodo de las coordenadas y de 109 minutos en los pacientes bloqueados con

otras tcnicas. Es de hacer notar que el tiempo anestsico est en dependencia

del tiempo quirrgico, por lo que la similaridad de este tiempo en los dos grupos de

tratamiento puede estarnos reflejando la duracin de las cirugas que fueron

similares en ambos casos.(Tabla 3)

Perodo de Latencia:

Para ambos grupos de tratamiento el perodo de latencia fue de 13 minutos,

similar al reportado por otros estudios, en los que este fue de 15 minutos. El

tiempo de latencia en este caso depende de los anestsicos locales empleados.

(Bravo- Mollinedo, 1998).(Tabla 3)

Discusin


38/46


8.3 Efectividad del bloqueo del plexo braqu ial:

A como lo reporta Collins (1996), el bloqueo motor fue menor que el

bloqueo sensitivo en ambos grupos de tratamiento, ya que el porcentaje de

pacientes que perdieron la coordinacin mano-nariz y el porcentaje de pacientes

que no pudieron mover los dedos fue bajo (


39/46


As mismo, en ambos grupos de tratamiento el uso de drogas intravenosas

coadyuvantes fue mayor que lo reportado en la bibliografa consultada. Al

Analizar el uso de drogas intravenosas por grupos de edad, encontramos que el

grupo bloqueado por el mtodo de las coordenadas el mayor uso de drogas

coadyuvantes fue en el de 35 a 49 aos lo que no se corresponde con lo reportado

en otros estudios los cuales refieren una relacin directa entre la edad y el uso de

drogas intravenosas, sin embargo en nuestro estudio el menor uso de stas, en

este grupo de tratamiento se produjo en los pacientes mayores de 50 aos. En

cambio, en los pacientes bloqueados por otras tcnicas los resultados apoyan lo

reportado en otros estudios ya que los pacientes de mayor edad usaron en un

100% frmacos coadyuvantes. Probablemente el mayor porcentaje de uso de

drogas coadyuvantes en pacientes jvenes bloqueados por el mtodo de las

coordenadas se deba a la mayor ansiedad de los pacientes jovenes tal como ha

sido reportado por Collins (1996).

Discusin


40/46


IX. CONCLUSIONES

1- El mayor porcentaje de pacientes estudiados fueron adultos jvenes

traumatizados, los que en su mayora no presentaron alteraciones

hemodinmicas al momento de la ciruga ni tenan antecedentes de

patologas asociadas.

2- El tiempo de instauracin del bloqueo til fue igual en los dos grupos de

tratamiento.

3- La eficacia del bloqueo sensitivo y motor fue similar con ambas tcnicas,

siendo en ambos casos incompleto el bloqueo motor.

4- Se observ un 7.5% ms de flebopuncin como complicacin en los

pacientes bloqueados con el mtodo de las coordenadas con respecto al

porcentaje de esta misma complicacin observado en pacientes bloqueados

por otras tcnicas.

5- Con el uso del mtodo de las coordenadas el uso de frmacos coadyuvantes

es frecuente y no guarda relacin con la edad.

Conclusiones


41/46


X. COMENTARIOS FINALES

Consideramos que el mtodo de las coordenadas es una buena tcnica

para la localizacin del plexo braquial en los pacientes con caractersticas

similares a los estudiados por nosotros. La efectividad tanto motora y sensitiva fue

similar a la obtenida con el uso de otras tcnicas pero, hay que tomar en

consideracin el mayor porcentaje de complicaciones, parmetro importante a

tomar en cuenta al momento de elegir la tcnica a emplear. Queremos destacar

que en ninguno de los pacientes estudiados se report neumotrax que es la

complicacin ms temida del bloqueo del plexo braquial por el mtodo de las

coordenadas.

Comentarios Finales


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XI. BIBLI OGRAFIA

1- Aragn Caldera Carla. Bloqueo axilar con la tcnica de Winnie en ciruga de

miembro superior, HEODRA, Len, Julio-Agosto 1996.

2- Bravo Mollinedo Jaime. Bloqueo del plexo braquial por va supraclavicular por

metodo de las coordenadas, Revista Boliviana de AnestesiologaVol.1,No.1

pp 49-60, Julio Diciembre de 1996.

3- Butherworth. I.V. MD. Atlas de procedimientos en anestesia y cuidados

intensivos2da Edicin, Nueva Editorial Interamericana. 1994, Mxico D.F. pp

145-147.

4- Collins Vincent M.D.. Anestesiologa, Anestesia general y regional.

Anestsicos locales 3ra. Edicin. Nueva Editorial Interamericana. Mxico

D.F.,1996 pp 1249.

5- Collins Vincent M.D. Anestesiologa, Anestesia general y regional. Bloqueo de

nervios raqudeos cervicales. 3ra. Edicin. Nueva Editorial Interamericana.

Mxico D.F., 1996 pp 1382.

6- Covino, B.G.: Phisiology and Pharmacology of local anaesthetics agents.Review Course. Chicago, Cook county graduate school of Medicine, 1992.

7- Conde Zamora R.: Bloqueo del plexo braquial por va supraclavicular,

comunicacin preliminar, 1987.

8- Conde Zamora R.: Bloqueo del plexo braquial por va supraclavicular por el

mtodo de las coordenadas, Memorias XXV Congreso de Anestesiologa del

estato de Puebla, Mxico, 1991.

9- Fisher M.,and Graham R.: Adverse responses to local anaesthetics. Anaesth.

Intensive Care, 12: 325, 1995.

10- Hasselstrom, L.J., et al.: Effects of intravenous bupivacaine on cardiovascular

function and plasma cathecholamine levels in humans. Anesth. Anal., 63: 1053,

1990.

Bibliografa


43/46


11- Leider M.D., Harold.: H. Anatoma ClnicaAnatoma del plexo braquial. Editorial

Manual Moderno. Mxico D.F. pp 169, 1990.

Ritchie, J.M. Bases farmacolgicas de la teraputica. Anestsicos locales 7ma.

Edicin Editorial Interamericana Mxico D.F. 1990 pp 421.

12- Morgan Edward M.D. Anestesiologa Clnica. Anestsicos locales. 2da Edicin.

Editorial Manual Moderno. Mxico D.F., 1998 pp 229.

13- Winnie, Anestesia de plexos. Tcnicas perivasculares del bloqueo del plexo

braquial. 5ta. Edicin. Editorial Salvat. Barcelona. Espaa. 1986, pp 145.

14- Winnie M.D.: Regional Anesthesia of the extremities Vol. 19, 1991, The

American Society of Anesthesiology.

Bibliografa


44/46


FICHA DE RECOLECCION DE DATOS

I. DATOS BSICOS.

Nombre: No. de Expediente:

Edad: aos. Talla cm. Peso kg.

Servicio: Frecuencia cardiaca Presin arteria

Antecedentes:

II. TIEMPOS.

Tiempo quirrgico minutos. Tiempo anestsico minutos.

Tiempo de latencia minutos.

III. VALORACIN DE LA EFICACIA DEL BLOQUEO.

Siente parestesia? Si No

Siente dolor? Si No

Puede tocar su nariz con el dedo

de la mano bloqueada? Si Noi

Siente dormida la mano? Si No

Siente pesada la mano? Si No

Puede mover los dedos? Si No


45/46


IV. COMPLICACIONES. Si No

Cules?

V. USO DE FRMACOS INTRAVENOSOS. Si No

Cules?


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Documents

bloqueo de conde