27
“PUCAT” BLOK HEMATOLOGI KELOMPOK : A-13 KETUA : Firda Jusela (1102010102) SEKRETARIS : Fitri Rahmawati (1102010104) ANGGOTA : Airlangga Putra H L (1102008012) Isnan Wahyudi (1102009145) Adhi Pratama (1102010004) Fally Usman Arif (1102010092) Ganis Agistie Rossyanita (1102010110) 1

Blok Hematologi Skenario 2-Pucat

  • Upload
    maltari

  • View
    395

  • Download
    8

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Blok Hematologi Skenario 2-Pucat

“PUCAT”BLOK HEMATOLOGI

KELOMPOK : A-13

KETUA : Firda Jusela (1102010102)SEKRETARIS : Fitri Rahmawati (1102010104)ANGGOTA :

Airlangga Putra H L (1102008012)

Isnan Wahyudi (1102009145)

Adhi Pratama (1102010004)

Fally Usman Arif (1102010092)

Ganis Agistie Rossyanita (1102010110)

Irene Ratnasari (1102010131)

Lisa Chairunnisa (1102010153)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

2011/2012

1

Page 2: Blok Hematologi Skenario 2-Pucat

SKENARIO 2

PUCAT

Seorang anak perempuan berusia 5 tahun dibawa ibunya ke RS YARSI dengan keluhan pucat sejak 3 bulan yang lalu. Keluhan disertai dengan perut yang terlihat membuncit, pertumbuhan badan lambat dan nafsu makan menurun. Pasien sudah beberapa kali dibawa berobat ke Puskesmas tapi belum ada perbaikan.Pada pemeriksaan fisik terdapat facies Cooley, konjungtiva pucat, sklera ikterik.Pada pemeriksaan abdomen: hepar teraba 3 cm di bawah arkus costarum dan 4 cm di bawah prosessus xipoideus, limpa Schuffner II.Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 7 g/dl, hematokrit 23 vol%, sediaan apus darah tepi mikrositosis hipokromik, anisopoikilositosis dan adanya sel target. Pada hasil analisis Hb, anak tersebut didiagnosis menderita thalassemia β, orangtua disarankan untuk melakukan pemeriksaan darah dan konsultasi genetik.

2

Page 3: Blok Hematologi Skenario 2-Pucat

Maltari1102011152

SASARAN BELAJAR

LI 1. Memahami dan Menjelaskan ThalassemiaLO 1.1 Memahami dan Menjelaskan Definisi ThalassemiaLO 1.2 Memahami dan Menjelaskan Etiologi ThalassemiaLO 1.3 Memahami dan Menjelaskan Klasifikasi Thalassemia

1.3.1 Berdasarkan Gejala Klinis1.3.2 Berdasarkan Rantai Globin

LO 1.4 Memahami dan Menjelaskan Patofisiologi Thalassemia1.4.1 Secara Molekuler1.4.2 Secara Seluler

LO 1.5 Memahami dan Menjelaskan Manifestasi Klinis ThalassemiaLO 1.6 Memahami dan Menjelaskan pemeriksaan fisikLO 1.7 Memahami dan Menjelaskan pemeriksaan penunjamgLO 1.8 Memahami dan Menjelaskan Diagnosis dan Diagnosis Banding ThalassemiaLO 1.9 Memahami dan Menjelaskan komplikasi ThalassemiaLO 1.10Memahami dan Menjelaskan Prognosis ThalassemiaLO 1.11Memahami dan Menjelaskan Pencegahan ThalassemiaLO 1.12Memahami dan Menjelaskan penurunan secara genetic thalassemia

LI 2. Memahami dan menjelaskan penatalaksanaan thalassemia-transfusi- Khelasi-splenektomi

LI 3. Memahami dan menjelaskan tranfusi dan tranplanstasi dari segi agama

3

Page 4: Blok Hematologi Skenario 2-Pucat

LI 1. Memahami dan Menjelaskan Thalassemia

LO 1.1 Memahami dan Menjelaskan Definisi Thalassemia

Secara bahasa: thalassa adalah laut, emia adalah darah, dikarenakan thalassemia merupakan penyakit dengan epidemiologi di daerah Mediteranea.

Thalassemia adalah penyakit gen resesif autosom yang dapat diturunkan. Pada defek genetis thalassemia terjadi mutasi atau delesi pada kromosom, yang menyebabkan penurunan atau tidak terjadinya sintesis salah satu rantai globin yang menjadi bahan pembentuk hemoglobin, dan mengakibatkan pembentukan formasi abnormal dari molekul hemoglobin.

Thalassemia mempengaruhi salah satu atau kombinasi dari 2 rantai α, β, γ, dan δ, tetapi tidak dapat mempengaruhi rantai α dan β bersamaan. Hilangnya rantai α menyebabkan thalassemia-α, hilangnya rantai β menyebabkan thalassemia-β, dan hilangnya rantai δ menyebabkan thalassemia-δ. Hilangnya rantai asam amino dapat tunggal (minor atau heterozigot) ataupun ganda (mayor atau homozigot). Minor adalah orang orang yang sehat, namun memiliki potensi sebagai carrier. Mayor adalah orang yang memiliki penyakit thalassemia yang diturunkan dan bersifat serius, penderitanya tidak dapat membentuk hemoglobin yang cukup untuk darah sehingga oksigen yang disalurkan dalam tubuh tidak cukup dan dapat menyebabkan asfiksi jaringan, edema, gagal jantung kongestif, hingga kematian jaringan.

LO 1.2 Memahami dan Menjelaskan Etiologi Thalassemia

Thalassemia adalah hemoglobinopati yang disebabkan mutasi di gen globin. Dua gen mengkode pembentukan globin-α dimana keduanya terletak di kromosom 16. Dengan demikian, sel diploid normal punya 4 salinan globin α, hanya 1 gen yang mengkode gen globin β.

Mutasi yang menyebabkannya telah diteliti. Mutasi gen globin-β terjadi dalam regio promotor dan tempat cap, dalam ekson-intron, dan di taut penyambungan yang terdapat di batas ekson-intron. Mutasi juga ditemukan di tempat poloadenilasi dan delesi besar pernah dijumpai di region 5’ dan 3’ pada gen.

4

Page 5: Blok Hematologi Skenario 2-Pucat

LO 1.3 Memahami dan Menjelaskan Klasifikasi Thalassemia 1.3.3 Berdasarkan Gejala Klinis

Tatanama Klinis Genotipe Penyakit Genetika Molekular

1. Thalassemia β Thalassemia

Mayor

Thalassemia Minor

2. Thalassemia α Silent

Carrier

Sifat Thalassemiaβ

HbH Disease

Hidrops Fetalis

- Thalassemia β° Homozigot (β°/ β°)

- Thalassemia β+¿¿ Homozigot (β+¿¿/β+¿¿)

β°/ ββ+¿¿ / β

-α/αα

--/αα (Asia)-α/-α (Afrika)

-/α

-/-

Parah, perlu transfusi secara berkala

Asimtomatik dengan anemia ringan atau tanpa anemia. Ada kelainan SDM.

Asimtomatik tanpa kelainan SDM.

Asimtomatik seperti Thalassemia Minor

Anemia berat, tetramer β globin terbentuk di SDM.

Letal in utero

Delesi gen jarang pada β°/ β°. Defek pada proses transkripsi atau translasi RNA β-globin.

Mengutamakan delesi gen.

1.3.1 Berdasarkan Rantai Globin

5

Page 6: Blok Hematologi Skenario 2-Pucat

Berdasarkan gangguan pada rantai globin yang terbentuk, thalassemia dibagi menjadi :

1. Thalassemia alpha

Thalassemia alpha disebabkan karena adanya mutasi dari salah satu atau seluruh globin

rantai alpha yang ada. Thalassemia alpha dibagi menjadi :

Silent Carrier State (gangguan pada 1 rantai globin alpha)

Pada keadaan ini mungkin tidak timbul gejala sama sekali pada penderita, atau hanya

terjadi sedikit kelainan berupa sel darah merah yang tampak lebih pucat (hipokrom).

Alpha Thalassemia Trait (gangguan pada 2 rantai globin alpha)

Penderita mungkin hanya mengalami anemia kronis yang ringan dengan sel darah merah

yang tampak pucat (hipokrom) dan lebih kecil dari normal (mikrositer).

Hb H Disease (gangguan pada 3 rantai globin alpha)

Gambaran klinis penderita dapat bervariasi dari tidak ada gejala sama sekali, hingga

anemia yang berat yang disertai dengan perbesaran limpa (splenomegali).

Alpha Thalassemia Major (gangguan pada 4 rantai globin aplha)

Thalassemia tipe ini merupakan kondisi yang paling berbahaya pada thalassemia tipe

alpha. Pada kondisi ini tidak ada rantai globin yang dibentuk sehingga tidak ada HbA

atau HbF yang diproduksi. Biasanya fetus yang menderita alpha talasemia mayor

mengalami anemia pada awal kehamilan, membengkak karena kelebihan cairan

(hydrops fetalis), perbesaran hati dan limpa. Fetus yang menderita kelainan ini biasanya

mangalami keguguran atau meninggal tidak lama setelah dilahirkan. 2.

2. Thalassemia Beta

Thalassemia beta terjadi jika terdapat mutasi pada satu atau dua rantai globin yang ada.

Talasemia beta dibagi menjadi:

Beta Thalassemia trait

Pada jenis ini penderita memiliki satu gen normal dan satu gen yang bermutasi.

Penderita mungkin mengalami anemia ringan yang ditandai dengan sel darah merah yang

mengecil (mikrositer).

6

Page 7: Blok Hematologi Skenario 2-Pucat

Thalassemia Intermedia

Pada kondisi ini kedua gen mengalami mutasi tetapi masih bisa memproduksi sedikit

rantai beta globin. Penderita biasanya mengalami anemia yang derajatnya tergantung dari

derajat mutasi gen yang terjadi.

Thalassemia Major (Cooley’s Anemia)

Pada kondisi ini kedua gen mengalami mutasi sehingga tidak dapat memproduksi rantai

beta globin. Biasanya gejala muncul pada bayi ketika berumur 3 bulan berupa anemia yang

berat.

Thalassemia dikelompokkan menurut jenis rantai globin yang tidak ada atau yang ada

namun jumlahnya lebih sedikit. Masing – masing thalasemia terjadi dalam bentuk heterozigot

atau homozigot.

Seseorang yang kekurangan produksi rantai protein globin alpha dikatakan sebagai

penderita thalassemia alpha. Rantai globin alpha terdiri dari 4 gen yang dapat ditemukan pada

kromosom 16.

Individu yang memiliki satu gen alpha yang abnormal disebut sebagai thalassemia alpha

atau “silent carier”. Kondisi ini terjadi karena satu dari keempat gen alpha hilang atau mengalami

defek. Secara umum tidak terdapat gangguan kesehatan karena kehilangan alpha globin protein

yang kecil sehingga tidak terjadi anemia. Penderita ini disebut “silent carier” karena kesulitan

untuk mendeteksi kelainannya. Biasanya penderita ini terdiagnosa setelah sepasang individu

normal memiliki seorang anak dengan penyakit HbH atau thalassemia alpha minor. Diagnosa

juga dapat ditegakkan dengan melakukan tes DNA khusus.

Seorang individu dengan dua gen alpha yang abnormal disebut sebagai penderita

thalassemia alpha trait. Kedua gen abnormal bisa terdapat pada satu kromosom atau pada

masing-masing kromosom yang berpasangan terdapat satu gen yang abnormal. Pada keadaan ini

dapat terjadi anemia ringan.

Bila seorang individu kehilangan 3 gen alpha atau terdapat 3 gen yang abnormal dapat

menyebabkan terjadinya anemia mikrositik hipokrom yang cukup berat. Pada individu yang

kehilangan keempat gen alpha akan menekan sintesi rantai alpha seluruhnya, dimana rantai alpha

merupakan sesuatu yang esensial dalam hemoglobin fetus dan dewasa, akibatnya terjadi

kematian dalam kandungan yang disebut sebagai hidrops fetalis.

Seseorang dikatakan sebagai penderita thalassemia β apabila tidak ada rantai β atau

sedikit rantai β yang disintesis. Rasio sintesis α berbanding β yang normal adalah 1 : 1, rasio ini

menurun pada thalassemia α dan meningkat pada thalassemia β. Pada thalassemia mayor rantai

7

Page 8: Blok Hematologi Skenario 2-Pucat

alpha yang berlebih berpresipitasi dalam eritroblas dan eritrosit matur, menyebabkan

eritropoiesis inefektif dan hemolisis berat yang khas untuk penyakit ini. Makin banyak kelebihan

rantai alpha, maka makin berat anemia yang terjadi. Produksi rantai γ membantu

‘membersihkan’ rantai alpha yang berlebih dan memperbaiki keadaan tersebut.

Berbeda dengan thalassemia-α, mayoritas lesi genetik pada thalassemia beta adalah mutasi titik

dan bukan delesi gen. Mutasi ini dapat terjadi dalam kompleks gen itu sendiri atau pada regio

promotor atau penyakit. Mutasi tertentu terutama sering terdapat pada beberapa komunitas dan

ini dapat mempermudah penegakan diagnosis antenatal yang bertujuan untuk mendeteksi adanya

mutasi pada DNA janin. Thalassemia β mayor sering kali merupakan akibat diturunkannya dua

mutasi yang berbeda, masing-masing mengenai sintesis globin-β (heterozigot campuran). Pada

beberapa kasus terjadi delesi gen β atau bahkan gen δ, β, dan γ. Pada kasus lain, crossing over

yang tidak seimbang menghasilkan gen fusi (disebut sindrom Lepore yang dinamakan menurut

keluarga pertama yang terdiagnosis menderita penyakit ini).

Pada thalassemia-β (minor), biasanya tanpa gejala seperti pada thalassemia-α yang

ditandai oleh gambaran darah mikrositik hipokrom (MCV dan MCH yanag sangat rendah) tetapi

jumlah eritrosit tinggi (>5.5x1012/1) dan anemia ringan (hemoglobin 10-15 g/dl). Kelainan ini

biasanya lebih berat dari kelainan pada thalasemia α. Pemeriksaan kadar Hb α2 yang tinggi

(>3.5%) dapat membantu memastikan diagnosis. Salah satu indikasi terpenting untuk

menegakkan diagnosis adalah karena diagnosis memungkinkan dilakukannya konseling pranatal

pada pasien dengan seorang pasangan yang juga mempunyai kelainan hemoglobin yang nyata.

Jika keduanya membawa sifat thalassemia β sebanyak 25% anaknya beresiko untuk menderita

thalassemia mayor.

LO 1.4 Memahami dan Menjelaskan Patofisiologi Thalassemia1.4.1 Secara Molekuler

Lebih dari 150 mutasi telah diketahui tentang talasemia B, sebagian besar disebabkan

karena perubahan pada satu basa, delesi atau insersi 1-2 basa pada bagian yang sangat

berpengaruh. Hal ini bisa terjadi pada intron, ekson, atau diluar gen pengkode.

Satu substitusi disebut mutasi non-sense menyebabkan perubahan satu basa ekson yang

mengkode kodon stop pada mRNA. Hal ini menyebabkan terminasi sintesis rantai globin

menjadi lebih pendek dan tidak tahan lama

8

Page 9: Blok Hematologi Skenario 2-Pucat

Satu mutasi lain yang disebut frameshift menyebabkan 1-2 basa tidak dibaca sehingga

menghasilkan kodon stop baru. Mutasi pada intron, ekson atau perbatasannya, mengganggu

pelepsan ekson dari precursor mRNA. Misalnya pada GT atau AG pada intron-ekson junction

mengganggu pemisahan beberapa mutasi pada bagian ini menyebabkan penurunan produksi B

globin. Hemoglobin yang dihasilkan adalah Hb Maly, HbE dan Knossos yang memberikan

fenotip talasemia B minor.

1.4.1 Secara SelulerKarena produksi rantai alfa yang berlebih tanpa diimbangi oleh produksi rantai beta,

maka timbullah presipitasi rantai alfa pada eritrosit yang menyebabkan terjadinya proses

hemolisis sehingga menimbulkan gejala anemia. Disamping itu terjadi juga presipitasi rantai alfa

intramedular yang menyebabkan pembentukan eritropoeisis menjadi inefektif dan menyebabkan

absorpsi besi meningkat. Absorpsi besi yang meningkat akan menyebabkan deposit besi dalam

jaringan meningkat (hemokromatosis). Hal ini menyebabkan kegagalan jantung, kegagalan

endokrin dan kegagalan hati.

Namun tubuh tetap melakukan kompensasi dengan cara meningkatkan produksi rantai

gamma. Sehingga terbentuklah kadar HbF dalam kadar peningkatan. Afinitas Oksigen meningkat

menyebabkan terjadinya Hipoksi Jaringan dan produksi ertripoetin meningkat. Peningkatan

kadar produksi eritropoetin akan menyebabkan deformitas pada tulang, hiperkatabolik, gout,

defisiensi asam folat, splenomegali dan hipersplenisme.

LO 1.5 Memahami dan Menjelaskan Manifestasi Klinis Thalassemia

Tanda dan gejala dari penyakit thalassemia disebabkan oleh kekurangan oksigen di dalam aliran

darah. Hal ini terjadi karena tubuh tidak cukup membuat sel-sel darah merah dan

hemoglobin. Keparahan gejala tergantung pada keparahan dari gangguan yang terjadi.

Tidak Gejala

Alpha Thalassemia silent carrier umumnya tidak memiliki tanda-tanda atau gejala. Hal

ini terjadi karena kekurangan protein globin alfa sangat kecil sehingga hemoglobin dalam darah

masih dapat bekerja normal.

Anemia ringan

9

Page 10: Blok Hematologi Skenario 2-Pucat

Orang yang telah menderita thalassemia alfa atau beta dapat mengalami anemia

ringan. Namun, banyak orang dengan jenis talasemia tidak memiliki tanda-tanda atau gejala yang

spesifik. Anemia ringan dapat membuat penderita merasa lelah dan hal ini sering disalahartikan

menjadi anemia yang kekurangan zat besi.

Anemia ringan sampai sedang dan tanda serta gejala lainnya

Orang dengan beta thalassemia intermedia dapat mengalami anemia ringan sampai

sedang. Mereka juga mungkin memiliki masalah kesehatan lainnya, seperti:

a) Memperlambat pertumbuhan dan pubertas. Anemia dapat memperlambat pertumbuhan

anak dan perkembangannya.

b) Masalah tulang, thalassemia dapat membuat sumsum tulang (materi spons dalam tulang

yang membuat sel-sel darah) tidak berkembang. Hal ini menyebabkan tulang lebih luas

daripada biasanya. Tulang juga dapat menjadi rapuh dan mudah patah.

c) Pembesaran limpa. Limpa adalah organ yang membantu tubuh melawan infeksi dan

menghapus materi yang tidak diinginkan. Ketika seseorang menderita thalassemia, limpa

harus bekerja sangat keras. Akibatnya, limpa menjadi lebih besar dari biasanya. Hal ini

membuat penderita mengalami anemia parah. Jika limpa menjadi terlalu besar maka

limpa tersebut harus disingkirkan.

Anemia berat dan tanda serta gejala lainnya

Orang dengan penyakit hemoglobin H atau thalassemia beta mayor (disebut juga Cooley's

anemia) akan mengalami thalassemia berat. Tanda dan gejala-gejala muncul dalam 2

tahun pertama kehidupannya. Mereka mungkin akan mengalami anemia parah dan masalah

kesehatan serius lainnya, seperti:

a) Pucat dan penampilan lesu

b) Nafsu makan menurun

c) Urin akan menjadi lebih pekat

d) Memperlambat pertumbuhan dan pubertas

10

Page 11: Blok Hematologi Skenario 2-Pucat

e) Kulit berwarna kekuningan

f) Pembesaran limpa dan hati

g) Masalah tulang (terutama tulang di wajah)

Komplikasi Thalassemia

Perawatan yang ada sekarang yaitu hanya dengan membantu penderita thalassemia berat

untuk hidup lebih lama lagi. Akibatnya, orang-orang ini harus menghadapi komplikasi dari

gangguan yang terjadi dari waktu ke waktu.

Jantung dan Liver Disease

Transfusi darah adalah perawatan standar untuk penderita thalassemia. Sebagai hasilnya,

kandungan zat besi meningkat di dalam darah. Hal ini dapat merusak organ dan jaringan,

terutama jantung dan hati.

Penyakit jantung yang disebabkan oleh zat besi yang berlebihan adalah penyebab utama

kematian pada orang penderita thalassemia. Penyakit jantung termasuk gagal jantung, aritmis

denyut jantung, dan terlebih lagi serangan jantung.

Infeksi

Di antara orang-orang penderita thalassemia, infeksi adalah penyebab utama penyakit dan

kedua paling umum penyebab kematian. Orang-orang yang limpanya telah diangkat berada pada

risiko yang lebih tinggi, karena mereka tidak lagi memiliki organ yang memerangi infeksi.

Osteoporosis

Banyak penderita thalassemia memiliki tulang yang bermasalah, termasuk

osteoporosis. Ini adalah suatu kondisi di mana tulang menjadi sangat lemah, rapuh dan mudah

patah.

11

Page 12: Blok Hematologi Skenario 2-Pucat

LO 1.6 Memahami dan Menjelaskan pemeriksaan fisik thalassemia• Pucat, lemah, lesu

• Splenomegaly

• Deformitas skeletal , pigmentasi

LO 1.7 Memahami dan Menjelaskan pemeriksaan penunjang Thalassemia

1. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan laboratorium darah     :

- Hb  : Kadar Hb 3 –  9 g%

- Pewarnaan SDM    : Anisositosis, poikilositosis, hipokromia berat,target cell, tear drop cell.

Gambaran sumsum tulang eritripoesis hiperaktif

Elektroforesis Hb    :

-Thalasemia alfa : ditemukan Hb Bart’s dan Hb H

- Thalasemia beta : kadar Hb F bervariasi antara 10 – 90 % ( N : <= 1 % )

Evaluasi pemeriksaan laboratorium hematologi dasar dan khusus:

a. Kadar Hb, Ht, retikulosit, SADT, MCV, MCH,

MCHC, LED, jumlah leukosit, trombosit.

b. Pemeriksaan khusus: SI, TIBC, Feritin, G6PD tes, dll

c. Pemeriksaan sumsum tulang

12

Page 13: Blok Hematologi Skenario 2-Pucat

a. Diagnosis diferensial Normal ADB Anemia

penyakit kronik

Thalasemia

MCV 80 – 90 fl Menurun <70 fl Menurun/N MenurunMCH 27 – 31 pg Menurun Menurun/N MenurunBesi serum 50 – 150 μg/dL Menurun

<50 μg/dLMenurun Normal

TIBC 240 – 360 μg/dL Meningkat>360 μg/dL

Menurun Normal/Meningkat

Saturasi transferin

30 – 35% Menurun< 15%

Menurun/N10-20%

Meningkat>20%

Besi sumsum tulang

Positif Negatif Positif Positif kuat

FEP 15 – 18 μg/dL Meningkat>100 μg/dL

Meningkat Normal

Feritin serum

20 – 250 μg/dL Menurun<20 μg/dL

Normal Meningkat>50 μg/dL

Elektrofoesis Hb

Normal Normal Hb A2meningkat

LO 1.8 Memahami dan Menjelaskan Diagnosis dan Diagnosis Banding Thalassemia

Untuk Thalassemia di diagnosis berdasarkan :1. Gejala Klinis        a. Thalassemia β major                ~ Anemia berat                ~ Anemia Cooley                    > Mulai umur 3-6 bulan : pucat, anemis, kurus, hepatosplenomegali, ikterus ringan                    > Tulang : Thalassemia face, Tengkorak : hair on hend appearance                    > Gangguan pertumbuhan (kerdil)                    > Gejala "iron oveload" : pigmentasi kulit, Diabetes Melitus, sirosis hati, gonadal

failure        b. Thalassemia β intenmedia                ~ Mirip Thalassemia β major + deformitas tulang                ~ Hepatosplenomegali                ~ Gejala "iron overload" (saat dewasa)        c. Thalassemia α minor (trait)                ~ Anemia ringan mikrositosis        d. Penyakit HbH (HbH disease)                ~ Pengecatan supravital (brilliant cressyl blue) : multiple inclusion bodies (eritrosit

mudah hancur)

13

Page 14: Blok Hematologi Skenario 2-Pucat

                ~ Anemia sedang, mikrositik hipokrom, basophylic stippling, retikulositosis        e. Hb Barts Hydrops Fetalis Syndrome                ~ Sangat hipoksik (penyebab mati)                ~ Hydrops fetalis : inkomptabilitas hipoksik, edema anasarka, hepatosplenomegali,

ikterus berat, janin anemis                ~ Janin mati intrauterin minggu 36 -40                    2. Asal Etnis3. Riwayat Keluarga4. Pemeriksaan Laboratorium : MCV, Hb, Elektroforesis Hb (-HbF, HbA₂), studi "globin chain synthesis"        a. Thalassemia β major                ~ HbF naik : 10 - 98 %                ~ HbA : tidak ada β⁰ atau  ada β⁺                ~ HbA₂ : rendah? / normal? / tinggi?                ~ Hb : 3 - 9 gr/dl        b. Thalassemia β intermedia                ~ Hb : 7 - 10 gr/dl        c. Thalassemia α minor (trait)                ~ HbH naik                ~ MCV 60 - 75 fl        d. Penyakit HbH (HbH disease)                ~ Hb : 8 - 10 gr/dl        e. Hb Barts Hydrops Fetalis Syndrome                ~ Hb 6 gr/dl                ~ Elektroforesis Hb 80 - 90%                ~ HbH turun, tidak ada HbA dan HbF                ~ MCV 60 - 70 fl

Diagnosis Banding

14

Page 15: Blok Hematologi Skenario 2-Pucat

LO 1.9 Memahami dan Menjelaskan komplikasi Thalassemia

LO 1.10Memahami dan Menjelaskan Prognosis ThalassemiaTanpa terapi penderita akan meninggal pada dekade pertama kehidupan, pada umur,

2-6 tahun, dan selama hidupnya mengalami kondisi kesehatan buruk. Dengan tranfusi saja

15

Mikrositik Hipokrom

Fe Serum

Menurun

Feritin naik

TIBC turun

Hemosiderin ada

Anemia Penyakit Kronik

Feritin turun

TIBC naik

Hemosiderin tidak ada

Anemia Defisiensi Besi

Meningkat

Ring Sideroblast pada sumsum

tulang

Anemia Sideroblastik

Meningkat / Normal

HbA₂ naik

HbF naik

Thalassemia -β

Page 16: Blok Hematologi Skenario 2-Pucat

penderita dapat mencapai dekade ke dua, sekitar 17 tahun, tetapi akan meninggal karena

hemosiderosis, sedangkan dengan tranfusi dan iron chelating agent penderita dapat

mencapai usia dewasa meskipun kematangan fungsi reproduksi tetap terlambat. (Sunarto,

2000)

Pasien yang tidak memperoleh transfusi darah adekuat, akan sangat buruk. Tanpa

transfusi sama sekali mereka akan meninggal pada usia 2 tahun, bila dipertahankan pada Hb

rendah selama masih kecil. Mereka bisa meninggal dengan infeksi berulang-ulang bila

berhasil mencapai pubertas mereka akan mengalami komplikasi akibat penimbunan besi,

sama dengan pasien yang cukup mendapat transfusi tapi kurang mendapat terapi khelasi.

LO 1.11Memahami dan Menjelaskan Pencegahan Thalassemia

Pecegahan thalassemia dilakukan dengan:A. Penapisan pembawa sifat thalassemia dan diagnosis prenatalB. Penapisan pembawa thalassemia beta lebih berguna jika dikerjakan dengan indeks SDM,

MCV dan MCH turun dinilai konsentrasi HbA2nya. Masalah timbul pada penapisan individu dengan pembawa sifat thalassemia alfa bersamaan dengan thalassemia alfa

C. Di Indondesia, pencegahan Thalassemia beta mayor dikaji oleh Departemen Kesehatan melalui program “Health Technology Assesesment” beberapa butir rekomendasi, sebagai hasil kajian diusulkan dalam prevalensi thalassemia (termasuk uji saring, teknik, strategi pelaksanaan dan aspek medikolegal, psikososial dan agama).

Karena penyakit ini belum ada obatnya, maka pencegahan dini menjadi hal yang lebih penting dibanding pengobatan. Program pencegahan thalassemia terdiri dari beberapa strategi, yakni

(1) Penapisan (skrining) pembawa sifat thalassemia,

Skrining pembawa sifat dapat dilakukan secara prospektif dan retrospektif. Secara prospektif berarti mencari secara aktif pembawa sifat thalassemia langsung dari populasi diberbagai wilayah, sedangkan secara retrospektif ialah menemukan pembawa sifat melalui penelusuran keluarga penderita thalassemia (family study). Kepada pembawa sifat ini diberikan informasi dan nasehat-nasehat tentang keadaannya dan masa depannya. Suatu program pencegahan yang baik untuk thalassemia seharusnya mencakup kedua pendekatan tersebut. Program yang optimal tidak selalu dapat dilaksanakan dengan baik terutama di negara-negara sedang berkembang, karena pendekatan prospektif memerlukan biaya yang tinggi. Atas dasar itu harus dibedakan antara usaha program pencegahan di negara berkembang dengan negara maju. Program pencegahan retrospektif akan lebih mudah dilaksanakan di negara berkembang daripada program prospektif.

(2) Konsultasi genetik (genetic counseling),

16

Page 17: Blok Hematologi Skenario 2-Pucat

Konsultasi genetik meliputi skrining pasangan yang akan kawin atau sudah kawin tetapi belum hamil. Pada pasangan yang berisiko tinggi diberikan informasi dan nasehat tentang keadaannya dan kemungkinan bila mempunyai anak

(3) diagnosis prenatal

Diagnosis prenatal meliputi pendekatan retrospektif dan prospektif. Pendekatan retrospektif, berarti melakukan diagnosis prenatal pada pasangan yang telah mempunyai anak thalssemia, dan sekarang sementara hamil. Pendekatan prospektif ditujukan kepada pasangan yang berisiko tinggi yaitu mereka keduanya pembawa sifat dan sementara baru hamil. Diagnosis prenatal ini dilakukan pada masa kehamilan 8-10 minggu, dengan mengambil sampel darah dari villi khorialis (jaringan ari-ari) untuk keperluan analisis DNA.

Dalam rangka pencegahan penyakit thalassemia, ada beberapa masalah pokok yang harus disampaikan kepada masyarakat, ialah:

(1) bahwa pembawa sifat thalassemia itu tidak merupakan masalah baginya;

(2) bentuk thalassemia mayor mempunyai dampak mediko-sosial yang besar, penanganannya sangat mahal dan sering diakhiri kematian;

(3) kelahiran bayi thalassemia dapat dihindarkan.

Karena penyakit ini menurun, maka kemungkinan penderitanya akan terus bertambah dari tahun ke tahunnya. Oleh karena itu, pemeriksaan kesehatan sebelum menikah sangat penting dilakukan untuk mencegah bertambahnya penderita thalassemia ini. Sebaiknya semua orang Indonesia dalam masa usia subur diperiksa kemungkinan membawa sifat thalassemia. Pemeriksaaan akan sangat dianjurkan bila terdapat riwayat :

(1) ada saudara sedarah yang menderita thalassemia,

(2) kadar hemoglobin relatif rendah antara 10-12 g/dl walaupun sudah minum obat penambah darah seperti zat besi,

(3) ukuran sel darah merah lebih kecil dari normal walaupun keadaan Hb normal.

“Jadi cegahlah thalassemia dengan pemeriksaan kesehatan pranikah”

17

Page 18: Blok Hematologi Skenario 2-Pucat

LI 2. Memahami dan Menjelaskan Tatalaksana Thalassemia

-transfusi- Khelasi-splenektomi

Pengobatan thalassemia bergantung pada jenis dan tingkat keparahan dari gangguan. Seseorang pembawa atau yang memiliki sifat alfa atau beta thalassemia cenderung ringan atau tanpa gejala dan hanya membutuhkan sedikit atau tanpa pengobatan. Terdapat 3 (standar) perawatan umum untuk thalassemia tingkat menengah atau berat, yaitu transfusi darah, terapi besi dan chelation, serta menggunakan suplemen asam folat. Selain itu, terdapat perawatan lainnya adalah dengan transplantasi sumsum tulang belakang, pendonoran darah tali pusat dan HLA (Human Leukocyte Antigens).

Transfusi darah Transfusi yang dilakukan adalah transfusi sel darah merah. Terapi ini merupakan terapi utama bagi orang-orang yang menderita thalassemia sedang atau berat. Transfusi darah dilakukan melalui pembuluh vena dan memberikan sel darah merah dengan hemoglobin normal. Untuk mempertahankan keadaan tersebut, transfusi darah harus dilakukan secara rutin karena dalam waktu 120 hari sel darah merah akan mati. Khusus untuk penderita beta thalassemia intermedia, transfusi darah hanya dilakukan sesekali saja, tidak secara rutin. Sedangkan untuk beta thalassemia mayor (Cooley’s Anemia) harus dilakukan secara teratur (2 atau 4 minggu sekali)

Terapi Khelasi Besi (Iron Chelation)Hemoglobin dalam sel darah merah adalah zat besi yang kaya protein. Apabila melakukan transfusi darah secara teratur dapat mengakibatkan penumpukan zat besi dalam darah. Kondisi ini dapat merusak hati, jantung, dan organ-organ lainnya. Untuk mencegah kerusakan ini, terapi khelasi besi diperlukan untuk membuang kelebihan zat besi dari tubuh. Terdapat dua obat-obatan yang digunakan dalam terapi khelasi besi, yaitu:

a) Deferoxamine Deferoxamine adalah obat cair yang diberikan melalui bawah kulit secara perlahan-lahan dan biasanya dengan bantuan pompa kecil yang digunakan dalam kurun waktu semalam. Terapi ini memakan waktu lama dan sedikit memberikan rasa sakit. Efek samping dari pengobatan ini dapat menyebabkan kehilangan penglihatan dan pendengaran.

b) DeferasiroxDeferasirox adalah pil yang dikonsumsi sekali sehari. Efek sampingnya adalah sakit kepala, mual, muntah, diare, sakit sendi, dan kelelahan (kelelahan). 

Suplemen Asam Folat

Asam folat adalah vitamin B yang dapat membantu pembangunan sel-sel darah merah yang sehat. Suplemen ini harus tetap diminum di samping melakukan transfusi darah ataupun terapi khelasi besi.

18

Page 19: Blok Hematologi Skenario 2-Pucat

Transplantasi sumsum tulang belakang (Bone Marrow Transplantation_(BMT) sejak tahun 1900 telah dilakukan. Darah dan sumsum transplantasi sel induk normal akan menggantikan sel-sel induk yang rusak. Sel-sel induk adalah sel-sel di dalam sumsum tulang yang membuat sel-sel darah merah. Transplantasi sel induk adalah satu-satunya pengobatan yang dapat menyembuhkan thalassemia. Namun, memiliki kendala karena hanya sejumlah kecil orang yang dapat menemukan pasangan yang baik antara donor dan resipiennya.

  Pendonoran darah tali pusat (Cord Blood )

Cord blood  adalah darah yang ada di dalam tali pusat dan plasenta. Seperti tulang sumsum, itu adalah sumber kaya sel induk, bangunan blok dari sistem kekebalan tubuh manusia. Dibandingkan dengan pendonoran sumsum tulang, darah tali pusat non-invasif, tidak nyeri, lebih murah dan relatif sederhana.

HLA (Human Leukocyte Antigens) Human Leukocyte Antigens (HLA) adalah protein yang terdapat pada sel di permukaan tubuh. Sistem kekebalan tubuh kita mengenali sel kita sendiri sebagai 'diri,'dan sel asing' sebagai lawan didasarkan pada protein HLA ditampilkan pada permukaan sel kita. Pada transplantasi sumsum tulang, HLA ini dapat mencegah terjadinya penolakan dari tubuh serta Graft versus Host Disease (GVHD). HLA yang terbaik untuk mencegah penolakan adalah melakukan donor secara genetik  berhubungan dengan resipen (penerima).

Selain itu, pengobatan lain yang sering diaplikasikan pada pasien dengan masalah thalassemia adalah:

Antibiotik: untuk melawan mikroorganisme pada infeksi. Untuk menentukan jenis antibiotik yang digunakan perlu dilakukan anamnesis lebih lanjut pada pasien. Pemberian antibiotik disebabkan berlakunya hepatosplenomegali dan anemia, yang akan menyebabkan pasien akan lebih rentan untuk terdedah pada infeksi

  Vitamin B12 dan asam folat : untuk meningkatkan efektivitas fungsional Eritropoesis

  Vitamin C: untuk meningkatkan ekskresi besi. Dosis 100-250 mg/hari selama pemberian kelasi besi

  Vitamin E : untuk memperpanjang masa hidup eritrosit.Dosis 200-400 IU setiap hari.

  Imunisasi : untuk mencegah infeksi oleh mikroorganisme. Imunisasi pada penderita ini

dengan vaksin hepatitis B, vaksin H. influenza tipe B, dan vaksin polisakarida pneumokokus diharapkan, dan terapi profolaksis penisilin juga dianjurkan.

  Splenektomi : limpa yang terlalu besar, sehingga membatasi

gerak penderita,menimbulkan peningkatan tekanan intraabdominal dan bahaya terjadinya ruptur. Jika disetujui pasien hal ini sebaiknya dilakukan setelah anak berumur di atas 5 tahun sehingga tidak terjadi penurunan drastis imunitas tubuh akibat splenektomi. Indikiasi terpenting untuk splenoktomi adalah meningkatkan kebutuhan transfusi yang menunjukan unsur hipersplenisme. Kebutuhan transfuse melebihi 240 ml/kg PRC/ tahun biasanya merupakan bukti hipersplenisme dan merupakan indikasi untuk mempertimbangkan splenektomi.

19

Page 20: Blok Hematologi Skenario 2-Pucat

20