Blodsygdomme hos Blodsygdomme hos nyfødtenyfødte

Anæmi & thrombocytopeniAnæmi & thrombocytopeni

Danmarks Jordemoderskole 2006-08Lars P. Madsen

Oversigt…Oversigt…• AnæmiAnæmi

– almentalment•akut anæmi akut anæmi •kronisk anæmikronisk anæmi

– SpherocytoseSpherocytose• ThrombocytopeniThrombocytopeni

Hæmopoiesen…Hæmopoiesen…

0

2

4

6

8

0 2 4 6 8 10

BlommmesækLever/ miltMarv

GA mdr

Føtalt (HbF)og adult Føtalt (HbF)og adult hæmoglobin (HbA)…hæmoglobin (HbA)…

020406080100

0 3 6 9 12(3)

måneder

alfakæder

gammekæder(føtal)betakæder(adult)

Fysiologi I….Fysiologi I….• Normal hæmoglobinNormal hæmoglobin

– matur (8,7-15,2 mmol/lmatur (8,7-15,2 mmol/l– præmatur (1-2 mmol/l lavere)præmatur (1-2 mmol/l lavere)

• RetikulocytterRetikulocytter– matur (3-5 %)matur (3-5 %)– præmatur (5-20%)præmatur (5-20%)

Fysiologi II..Fysiologi II..

Fysiologi III…Fysiologi III…• Mature: store Mature: store

variationer < 8-9 variationer < 8-9 uger pp: uger pp: anisocytose,spheroanisocytose,spherocytter, fragmenter, cytter, fragmenter, blasterblaster

• Præmature: udtalt Præmature: udtalt anisocytose, anisocytose, fragmenter etcfragmenter etc

Fysiologi IV…Fysiologi IV…• Erythrocytlevetiden nedsat (45-70 d mod ca Erythrocytlevetiden nedsat (45-70 d mod ca

120 hos voksne)120 hos voksne)• Erythrocytproduktionen går i stå ved fødslen:Erythrocytproduktionen går i stå ved fødslen:

• pO2 stigerpO2 stiger• EPO falderEPO falder• marven stimuleres mindremarven stimuleres mindre

Fysiologi V…Fysiologi V…

02468

10121416

mmol/ l

0 2 4 6 8 10 12mdr

Matur

Hgb

Anæmi…Anæmi…• Tidlig anæmi (tilstede ved fødslen)Tidlig anæmi (tilstede ved fødslen)

– akutakut– kroniskkronisk

• Sen anæmi (optrædende efter Sen anæmi (optrædende efter fødslen)fødslen)– akutakut– kroniskkronisk

Tidlig anæmi - AKUTTidlig anæmi - AKUT• Føtal blødning Føtal blødning

(abruptio, prævia, (abruptio, prævia, kirurgisk læsion, kirurgisk læsion, leverruptur, miltruptur, leverruptur, miltruptur, kefalhæmatom, kefalhæmatom, intracraniel blødning)intracraniel blødning)

• Føto-maternel blødningFøto-maternel blødning• Twin-to-twin blødningTwin-to-twin blødning• Hæmolyse (rhesus)Hæmolyse (rhesus)

Tidlig anæmi - KRONISKTidlig anæmi - KRONISK• Mild hæmolyse (Rh, ABO, andre)Mild hæmolyse (Rh, ABO, andre)• Kongenit infektion( TORCH, Parvo Kongenit infektion( TORCH, Parvo

B19, GBS, UVI)B19, GBS, UVI)• Perinatal blødningPerinatal blødning• Erytocytsygdomme (spherocytose, Erytocytsygdomme (spherocytose,

G6PD, thalassæmi, kongenit G6PD, thalassæmi, kongenit hypoplastisk anæmi)hypoplastisk anæmi)

Sen anæmi - ACUTSen anæmi - ACUT• Infektion (sepsis, Infektion (sepsis,

DIC)DIC)• Blødninger (IVH, Blødninger (IVH,

NEC, lunge)NEC, lunge)• Hæmolyse Hæmolyse

(spherocytose, (spherocytose, medicamentelt)medicamentelt)

• Iatrogent (!!)Iatrogent (!!)

Sen anæmi - KRONISKSen anæmi - KRONISK• Kronisk infektion (CMV, HIV etc)Kronisk infektion (CMV, HIV etc)• AsfyksiAsfyksi• ””Anæmia of prematurity”Anæmia of prematurity”• Hæmolyse (Rh, ABO)Hæmolyse (Rh, ABO)• KnoglemarvssygdommeKnoglemarvssygdomme• JernmangelJernmangel• Folinsyre-mangel (spec. spherocytose, Rhesus)Folinsyre-mangel (spec. spherocytose, Rhesus)• Kobbermangel (TPN)Kobbermangel (TPN)

Symptomer…Symptomer…• AKUT anæmiAKUT anæmi

– akut dårligakut dårlig– bleg bleg – stillestille– icterus (v/hæmolyse)icterus (v/hæmolyse)– hurtig, uregelmæssig hurtig, uregelmæssig

respirationrespiration– tachycarditachycardi– lactatacidoselactatacidose– ingen sikre pulseingen sikre pulse– Lavt BT Lavt BT – Akut cirkulatorisk kollapsAkut cirkulatorisk kollaps

• KRONISK anæmiKRONISK anæmi– blegbleg– trættræt– dårlig trivseldårlig trivsel– inkompensation evt.inkompensation evt.– hepatosplenomegali hepatosplenomegali

evt.evt.– icterus (v/hæmolyse)icterus (v/hæmolyse)

Udredning….genereltUdredning….generelt• Check vitale funktioner (BT, resp, Check vitale funktioner (BT, resp,

puls, SAT)puls, SAT)• Mål Hgb / EVFMål Hgb / EVF• (senere: reticulocytter, MCV, MCHC, (senere: reticulocytter, MCV, MCHC,

coombs test, Hgb elektroforese, coombs test, Hgb elektroforese, udstrygning, knoglemarvsus., CRP, udstrygning, knoglemarvsus., CRP, S/B , lactat, evt Kleihauer’s test / S/B , lactat, evt Kleihauer’s test / Hgb-elektroforese)Hgb-elektroforese)

Hgb / EVF ved akut Hgb / EVF ved akut blødning…blødning…

Normal EVF AKUT blødning

Behandling - AKUT anæmiBehandling - AKUT anæmi• Ilt på maskeIlt på maske• Volumen ekspansion (NaCl, HA 20 % Volumen ekspansion (NaCl, HA 20 %

5 ml/kg)5 ml/kg)• Akut erythrocyttransfusion ved Akut erythrocyttransfusion ved

påvirket barn og hgb < 8-8,5 mmol/l påvirket barn og hgb < 8-8,5 mmol/l (HUSK: ORh negativt blod = (HUSK: ORh negativt blod = universaldonorblod – dosis 20 ml/kg)universaldonorblod – dosis 20 ml/kg)

• Korriger acidoseKorriger acidose

Behandling – KRONISK Behandling – KRONISK anæmianæmi• Indikation for transfusionIndikation for transfusion

– afhæmgig af symptomatologi, grundsygdom, afhæmgig af symptomatologi, grundsygdom, og tidsrelationog tidsrelation

– næsten altid indikation ved hgb < 4,5 mmol/l i næsten altid indikation ved hgb < 4,5 mmol/l i neonatalperiodenneonatalperioden

– JerntilskudJerntilskud• ved lavt s-jern / højt transferrinved lavt s-jern / højt transferrin• Profylaktisk (mature ammebørn 6-12 mdr, alle Profylaktisk (mature ammebørn 6-12 mdr, alle

præmature 4 uger-12 mdr)præmature 4 uger-12 mdr)

SpherocytoseSpherocytose-hos nyfødte…-hos nyfødte…

Incidens og ætiologi….Incidens og ætiologi….• Hyppigste ”sjældne” arvelige Hyppigste ”sjældne” arvelige

hæmolytiske sygdomhæmolytiske sygdom• Ca 1000 ptt i Danmark. Ca 1000 ptt i Danmark. • Nord-europæernes sygdom (sjælden Nord-europæernes sygdom (sjælden

bl. negroide)bl. negroide)• Arvelig (autosomal dominant (75%), Arvelig (autosomal dominant (75%),

autosomal recessiv (25%))autosomal recessiv (25%))

Ætiologi…Ætiologi…• Erythrocyt-membran sygdomErythrocyt-membran sygdom• Abnormt spektrin (og /eller Abnormt spektrin (og /eller

bindingsproteiner)bindingsproteiner)• Membran permeabel for Na-ionerMembran permeabel for Na-ioner• SpherocytSpherocyt• Spherocytterne fanges og destrueres Spherocytterne fanges og destrueres

af miltenaf milten

Udseende…Udseende…

Klinik I….Klinik I….• Ofte debut i barndommen.Ofte debut i barndommen.• 20 % debuterer neonatalt med 20 % debuterer neonatalt med

hæmolyse/anæmi/icterushæmolyse/anæmi/icterus• Oftest værst i 0-8 mdrs. alderen hos de Oftest værst i 0-8 mdrs. alderen hos de

”neonatalt” debuterende”neonatalt” debuterende• Ofte ”små-icteriske” konstant < 6 mdr.Ofte ”små-icteriske” konstant < 6 mdr.• Senere: miltsvulst, anæmi, icterus, Senere: miltsvulst, anæmi, icterus,

galdestengaldesten

Klinik II…Klinik II…• Forløbet præget af Forløbet præget af

hæmolytiske kriser:hæmolytiske kriser:– infektion, traumer, infektion, traumer,

graviditet, ukendtgraviditet, ukendt– Anæmi, icterus, Anæmi, icterus,

feber, øm lever/milt, feber, øm lever/milt, træthed, mørk urin træthed, mørk urin (urobilin, bilirubin) (urobilin, bilirubin) evt. affarvet afføring evt. affarvet afføring (galdesten , (galdesten , cholecystit)cholecystit)

Case I – kongenit Case I – kongenit spherocytose….spherocytose….• Matur dreng , FV 4300 g, ukomplic. grav Matur dreng , FV 4300 g, ukomplic. grav

og fødselog fødsel• Pga anamnese (far + søster spherocytose Pga anamnese (far + søster spherocytose

– ingen symptomer): NS-prøve – går hjem– ingen symptomer): NS-prøve – går hjem• Indl. 4 dage gl. icterisk (citrongul), Indl. 4 dage gl. icterisk (citrongul),

irritabel, sitrende og i opistotonus i irritabel, sitrende og i opistotonus i perioder, stirrende blik.perioder, stirrende blik.

• Bilirubin 693 micromol/lBilirubin 693 micromol/l• Udskiftningstransfusion, 4 x lys, fenemal, Udskiftningstransfusion, 4 x lys, fenemal,

albuminalbumin

Spherocytose – udredning…Spherocytose – udredning…• FamilieanamneseFamilieanamnese• Objektiv usObjektiv us• bilirubin, Hgb, MCHC, reticulocytterbilirubin, Hgb, MCHC, reticulocytter• Udstrygning (spherocytter – us først Udstrygning (spherocytter – us først

> 2 mdr)> 2 mdr)• Osmotisk resistens – evt spectrin-Osmotisk resistens – evt spectrin-

undersøgelseundersøgelse

Osmotisk resistens…Osmotisk resistens…

020406080

100120

0,1 0,3 0,5 0,7 0,9

NaCl pct

pct h

æm

olys

e

NormalSpheroc

Osmotisk resistensOsmotisk resistens

Behandling…Behandling…• Neonatalt:Neonatalt:

– fototerapifototerapi– UdskiftningstransfusionUdskiftningstransfusion– TransfusionTransfusion

• Senere:Senere:– Splenektomi (pneumokokvaccination)Splenektomi (pneumokokvaccination)– FolinsyreFolinsyre

ThrombocytopeniThrombocytopeni- hos nyfødte- hos nyfødte

Normalværdier…Normalværdier…• Normalt (voksne): 150- 400 x Normalt (voksne): 150- 400 x

100000000/l100000000/l• Normalt (nyfødte): 84 – 478 Normalt (nyfødte): 84 – 478

• Thrombocytopeni:Thrombocytopeni:– Let < 100Let < 100– Moderat < 50 Moderat < 50 – Svær < 20Svær < 20

Thrombocytopeni….årsagerThrombocytopeni….årsager….….• DestruktionDestruktion • Nedsat produktionNedsat produktion

Destruktion…Destruktion…• Allo-immunt (HPA negativ mor med pos Allo-immunt (HPA negativ mor med pos

barn)barn)• Maternel ITPMaternel ITP• Maternel LEDMaternel LED• Infektion (DIC)Infektion (DIC)• HypoxiHypoxi• (hæmangiomer, Von Villebrand, ABO og (hæmangiomer, Von Villebrand, ABO og

rhesusuforlig, maternel HELLP-syndrom)rhesusuforlig, maternel HELLP-syndrom)

Nedsat produktion…Nedsat produktion…• Intrauterin væksthæmningIntrauterin væksthæmning• Trisomierne (21, 13 og 18)Trisomierne (21, 13 og 18)• Amegacaryocytær thrombocytopeniAmegacaryocytær thrombocytopeni• LeukæmiLeukæmi• TAR-syndrom (thrombocytopeni + TAR-syndrom (thrombocytopeni +

absent radius)absent radius)• (Alport syndrom, Fanoconi-anæmi, (Alport syndrom, Fanoconi-anæmi,

macrothrombocytose)macrothrombocytose)

Udredning….Udredning….• Familieanamnese + obj usFamilieanamnese + obj us• Hæmatologoisk status (thrombocytter, Hæmatologoisk status (thrombocytter,

Hgb, L+DHgb, L+D• Perifer udstrygningPerifer udstrygning• Ved mistanke om alloimmun tilstand: Ved mistanke om alloimmun tilstand:

HPA type + antistoffer hos mor og barnHPA type + antistoffer hos mor og barn• Infektionsudredning / DIC –udredningInfektionsudredning / DIC –udredning• KnoglemarvKnoglemarv

Behandling…Behandling…• Ved antistoffer hos mor:Ved antistoffer hos mor:

– Prænatalt:Prænatalt:•gammaglobulin til morgammaglobulin til mor•steroid til morsteroid til mor•thrombocyttransfusion til barn intrauterintthrombocyttransfusion til barn intrauterint•Elektivt sectioElektivt sectio

– Postnatalt:Postnatalt:•HPA-negativ thrombocytkoncentrat med på HPA-negativ thrombocytkoncentrat med på

fødegang /OPfødegang /OP

Behandling….Behandling….• Oplagt blødningstendens:Oplagt blødningstendens:

– 15 ml/kg thrombocytkoncentrat15 ml/kg thrombocytkoncentrat• Ved thrombocytter < 20 x 1000000000/l:Ved thrombocytter < 20 x 1000000000/l:

– ThrombocytkoncentratThrombocytkoncentrat• Ved thrombocytter < 5 x 1000000000/l:Ved thrombocytter < 5 x 1000000000/l:

– Overvej udskiftningstransfusionOvervej udskiftningstransfusion

– Overvej Gammaglobulin ved immun-Overvej Gammaglobulin ved immun-thrombocytopeni (1 g/kg i 2 dage)thrombocytopeni (1 g/kg i 2 dage)