Blocul Atrioventricular Grad III

  • Published on
    01-Oct-2015

  • View
    225

  • Download
    2

Embed Size (px)

Transcript

Slide 1

BLOCUL ATRIOVENTRICULAR grad IIIPETCULESCU CARINASPATARU GABRIELAN III, SIII, GR. 18CAZ CLINICPACIENT: XY, 77 aniMOTIVELE INTERNARII: sincope repetitive si dispnee.ANAMNEZA: Antecedente heredo-colaterale - nesemnificativeAntecedente personale: poliartrita reumatoida, stenoza aorticaTutun: Alcool: Alergii: necunoscute

ISTORIUL BOLII: pacient de 77 de ani, cunoscut cu istoric de poliartrita reumatoida, a fost admis la internare pentru episoade sincopale repetitive si dispnee; a fost diagnosticat n urma cu 3 ani cu poliartrita reumatoida pe baza semnelor clinice si de laborator si urmeaza tratament cronic cu Prednison 7,5 mg/zi.

Examen clinic general: constituie normostenicaTA = 135/80 mm Hg AV = 42 batai/minutAscultaie: murmur sistolic la nivelul spaiului II intercostal drept cu iradiere spre carotide

Analize de laborator: Ht = 34,9% L = 8.800/mmcTr = 253.000/mmcVSH = 57 mm/hPCR = 10.5 mg/L uree = 53 mg/dlcreatinina = 1,1 mg/dlGOT = 17 UI/LGPT = 24 UI/L

ECG de repaus: bloc atrio-ventricular totalExamen eco-cardio transtoracic: hipertrofie ventriculara stnga severavalva aortica cu calcificari si reducerea deschiderii orificiului aortic n timpul sistolei ventriculare, cu regurgitare moderata. Angiografia coronariana: negativa petru boli coronariene.EEG: fara grafoelemente patologice.Examen eco-Doppler cervico-cerebral: ateromatoza carotidiana incipientaExamen CT creier: fara modificari heterodense intracerebrale; relaii normale DIAGNOSTIC LA INTERNARE:BAV grad 3. Poliartrita reumatoida. Stenoza aortica usoara.

Evoluie: s-a implantat peace-maker cardiac cu evoluie favorabila a pacientului.

Tesutul excitoconductor (nodal)Proprietati: Automatism = capacitatea celulelor pacemaker de a se depolariza spontan si a genera impulsuri Ritmicitate = cronotropism = regularitatea activitatii celulelor pacemaker

Componente:NSNAVSistemul His-Purkinje

F R. PURKINJE

NSANAVF. HIS (dr. si stg.)DEPOLARIZAREATRIIDEPOLARIZAREVENTRICULI(3 cai intranodale)NSANAVPacemaker activ

Pacemaker latent Celule cu raspuns lentCelule cu raspuns lent

Frecv.desc = 100- 110/min (in repaus 60-80/min)

Frecv.desc = 40-50/min Peretele AD (VCS)

Dr. post. sept interatrial3 regiuni (sup-mijl-inf) celule P (automatism) celule T (intarziere conducere)

celule Pcelule T (predomina)Rol: ritm sinusal convergenta impulsurilor generate de cel P intr-o singura unda propagata

Mentinere dominanta prin overdrive supression

Rol: transmiterea stimulului el de la A la V, fiind singura cale intre A si Vintarzierea fiziologica a excitatiei ventricularepreia functia de pacemaker daca NSA e distrus

SIST. HIS PURKINJEPacemaker latentCelule cu raspuns rapidFrecv.desc = 25-35/minSeptul interventricular ramificareFasciculul His doua ramuri : Dreapta si Stanga (ant si post)Rol: conducerea stimulului de la NAV la ventriculi

Unda PDepolarizarea atriilor in urma stimularii NSAIntervalul PRIntarzierea stimulului la nivelul NAV: permite umplere ventriculara corespunzatoareComplexul QRSDepolarizarea ventricularaSegmentul STRepolarizarea ventriculara lenta(faza initiala)Unda TRepolarizarea ventriculara rapida(faza finala)

Tulburari de conducere= diminuarea vitezei de transmitere a stimulului, transmitere intermitenta sau blocarea transmiterii intr-un teritoriu cardiac

In functie de sediu:Blocuri sino-atrialeBlocuri atrioventriculare Blocuri intraventriculare de ramura fasciculare

-BLOCUL ATRIOVENTRICULAR-In functie de intensitatea deprimarii stimulului:1. BAV grad I (simplu)2. BAV grad II (partial)3. BAV grad III (complet)

BAV ITimpul de conducere AV este prelungit = conducerea este incetinitaECG:Fiecare P este urmat de QRSPR>0,20 sec

Intalinit la persoanele cu hipervagotonie: atletii de performantaFoarte rar simptomaticNu necestita tratamentSe investigheaza atunci cand este asociata cu alte afectiuni cardiace

BAV IIMOBITZ I(cu perioade Wenckebach)MOBITZ IIPR se alungeste progresiv de la o sistola la alta pana cand o unda P nu mai este urmata de QRS = P blocatOcazional impulsul transmis din atrii la ventriculi este blocat, fara sa existe intarziere progresivaApare ciclic: perioade Luciani WenckerbachCiclu repetitiv: 3:1, 4:1(nr impulsuri atriale necesare sa declanseze raspuns ventricular)Poate sa fie fiziologic la pacientii tineri si la atletiIntotdeauna patologic:risc BAV completECGMOBITZ IMOBITZ IIAlungire progresiva a PR pana cand o unda P este blocataUnde P blocate intermitent (2:1, 3:1, 4:1)Intervalele RR se scurteaza progresiv pana o unda P este blocataCel mai scurt PR este primul dupa pauza mai lungaPR constant pentru bataile conduseUltima unda P este izolataBloc de grad inalt: cand mai multe P sunt blocate consecutiv

BAV III

Pacemakerul ventricular care preia comanda, poate sa fie situat la nivel jonctional sau ventricular:

Ritm idionodalcentrul de comanda nodal sau hisianQRS inguste si rapideFv=60/min => este asigurata functia cardiacaSimptomatologie usoara (fatigabilitate, vertij)

Ritm idioventricularCentrul de comanda: sub bifurcatieQRS largi si lenteFv=20-40/min => DC => nu este asigurata functia cardiaca Simptomatologie severa (sincopa, insuficienta cardiaca)

ETIOLOGIEBlocul AV rezulta in urma unor variate stari patologice care afecteaza sistemul excitoconductor, prin: infiltrarea, fibroza sau pierderea conexiunii in cadrul acestuia.

A. CONGENITAL-efort: simptomatic-cauza: Ac matreni SS-A (Ro) si SS-B (La)Malformatii cardiace structurale

24B. DOBANDIT

Iatrogeninterventii chirurgicale pe cordHiperexcitabilitatea nervului XMedicamenteantiaritmice, digitaliceAfectiuni degenerative

boala Lenegre (proces sclerodegenerativ al sistemului excitoconductor)boala Lev (calcifierea si scleroza valvelor si a sist excitoconductor)Cauze infectioaseboala Lyme, febra reumatica (RAA), miocardita, abces al inelului valvular, VVZ, mononucleoza infectioasaAfectiuni reumaticesdr. Reiter, artrita reumatoida, sclerodermieProcese infiltrativeamiloidoza, sarcoidoza, boala Hodgkin, MMDistrofie muscularaCardiopatie ischemica crIMAinf (afectare NAV)ant (afectare His-Purkinje)Cauze metabolicehipoxie, hiperkaliemie, hipotiroidismSIMPTOMATOLOGIADepinde de severitatea bradicardiei!

bradicardieangina, palpitatiifatigabilitate, vertij postural, stare confuzionalapresincope, sincopesimptome de insuficienta cardiaca: dispnee, edem pulmonar etcSindromul Adam-Stokes sau episoade Morgagni-Adams-Stokes (MAS)

Sindromul Adam- Stokessimptomatologie caracteristica la >50% pacienti cu BAV III =oprirea activitatii centrului idioventricular bradicardie severa sau asistolie ventriculara anoxie cerebralaCaracteristici:Sincopa fulger = pierdere subita,a starii de cunostinta, nelegata de efort, puls inperceptibil, absenta zgomotelor cardiace 20 sec: durata prelungitaConvulsii, relaxarea sfincterelor, delirStop respirator, cianozaMoarte subita cardiacaDaca se instaleaza un ritm idioventricular in 3-5 min, pacientul isi revine.

COMPLICATIIPacientii cu BAV III pot asocia simptome de IMA, IMA poate fi cauza blocului IMA se poate datora bradicardiei severe (DC scazut), in asociere cu ateromatoza avansata a aa. coronareTorsada varfurilor (rasucirea caracteristica a complexelor QRS in jurul liniei izoelectrice)Moarte subita cardiaca dincauza asistoliei sau a tahicardiilor ventriculare polimorfeSincopaAgravarea cardiopatiei ischemiceInsuficienta cardiaca congestivaExacerbarea afectinuniilor renale

DIAGNOSTICExamenul obiectivDCJugulare turgescenteTahipneeHipotensiune

AuscultatieZgomot de tun: Z I intermitent accentuat datorita apropierii in timp a sistolei atriale si ventriculare (contractie concomitenta)Extrasistole in ecou: zgomote produse de sistola atriala si percepute in diastola prelungitaBradicardie (Fc < 60/min)

Analize de laboratordaca se suspicioneaza un nivel crescut de potasiu seric sau un nivel toxic de medicament (digitala)daca se suspicioneaza BAV ca manifestare a IMA: dozarea enzimelor miocardice Daca examenul clinic sugereaza existenta unei boli sistemice (infectii, mixedem, led) analize specifice

ECGevidentiaza incetinirea sau lipsa transmiterii impulsurilor electrice de la atrii la ventriculiRitm atrial ritm ventricular (fara nici o relatie constanta intre ele): Interval PR variabil F atriala > F venricularaPrezenta a doua ritmuri cardiac: ritm atrial sinusal (frecventa undelor P peste 60 batai/minut) si ritm ventricular de scapare (cu frecventa cardiaca in functie de sediul ritmului de scapare)Ritm ventricular lent, dar regulat

Util! Holter ECG: monitorizare pe 24 havantaj: pacientul poate pleca acasa si isi poate desfasura activitatile zilnice obisnuitefolosit atunci cand pe ECG de repaus nu se evidnetiaza tulburarea de conducere a inimii.

Ecografia cardiaca pentru evidentierea comorbitatilor

Probe de efort

Hisiograma metoda invaziva de inregistrareaendocavitara a activitatii electrice cardiace cu ajutorul unei sonde introduse in inima -> utila pentru localizarea blocului

HOLTER ECGDIAGNOSTIC DIFERENTIALBAV grad II Mobitz IIMiocarditaSincopaAritmi jonctionaleTahicardie supraventriculara Fibrilatie atrialaBoala de nod sinusal Sdr. Tahicardie bradicardie

Miocardita = inflamatia miocardului; Etiologie: miocardita reumatoida in RAA Simptome: febra, transpiratii, frisoane si dispnee *Am exclus acest diagnostic pentru ca pacientul nostru nu prezenta febra, transpiratii sau frisoane

Boala de nod sinusal = incapacitatea NSA de a mentine frecventa cardiacaApare frecvent sub forma sindromului tahicardie-bradicardie. Simptomatologie: 1.Aparitia sincopelor Adams-Stokes 2.Sincopele au caracter intermitent 3.Alterneaza tahicardia cu bradicardia *Am exclus acest diagnostic pentru pacientul nostru nu prezenta episoade de tahicardie

TRATAMENTVariaza in functie de tipul de BAV al pacientului:

Oprirea medicatiei bradicardizanteTratarea afectiunii care a determinat aparitia blocului (valvulopatie, infarct, miocardita)Terapia farmacologicaCardiostimulareaTemporara = pacingulPermanenta = pacemaker-ul Terapia farmacologica= medicatie cronotrop +Psylitice: atropina (efect vagolitic) nu are efect semnificativ atunci cand blocul este situat sub NAV, la nivelul retelei His-Purkinje

Symimetice: (stimulare -receptori) adrenalinadopamina

CardiostimulareaIndicata in BAV grad 2 Mobitz II si BAV grad 3

Stimulatorul cardiactemporar/ permanentalcatuit din:sonde care sunt introduse in cavitatile inimii pe cale venoasa un generator de puls (bateria se poate schimba dupa epuizare)

Cardiostimularea temporara generatorul se afla in afara corpului pacientului utilizare: stabilizarea pacientului inaintea cardiostimularii permanentein bradicardia de cauza reversibila (toxicitate medicamentoasa)

Permanenta Pacemaker-ul = dispozitiv care emite ritmic impulsuri electrice transmise prin electrozi ce vin in contact cu miocardul, Scopul: regularizarea contractiilor corduluiGeneratorul se implanteaza sub anestezie locala intr-un buzunar subcutanat in zona toracala (procedura dureaxa 15-30 de minute). Acesta isi poate intrerupe activitatea in prezenta unui ritm cardiac spontan pentru a evita competitia cu activitatea acestuia.

Un grup de cercetatori elvetieni au inventat in anul 2014 un stimulator cardiac care nu necesita schimbarea bateriei o data la 5-10 ani, intrucat functioneaza pe un mecanism asemanator ceasurilor mecanice.

In urmatorii 3 ani vor putea fi utilizate stimulatoarele biologice obtinute din celule nespecializate ale inimii cu ajutorul inginerii genetice avansate: amintim nano-stimulatorul si stimulatorul cardiac wireless

Epidemiologie BAV grad 3Mortalitatea ajunge la 20%, iar supravietuirtori necesita pacemaker. Dintre pacientii cu afectiuni cardiace intalnim:BAV Gr I: 5% BAV Gr II: 2% BAV Gr III: 5% Incidenta este mai mare la pacientii care depasesc 70 ani.BAV III dobandite au o preponderenta de 60% pentru BAV III congenital este rar : 1/20.000 nasteri si este asociat cu lupus eritematos diseminat matern.

BIBLIOGRAFIEhttp://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/hb/typeshttp://www.webmd.com/a-to-z-guides/heart-block-topic-overviewhttp://ecg.utah.edu/lesson/6http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/wenckebach/http://my.clevelandclinic.org/services/heart/disorders/arrhythmia/heart_blockhttp://emedicine.medscape.com/article/162007-overview#aw2aab6b2b3http://www.patient.co.uk/doctor/Stokes-Adams-Attacks.htmhttp://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/complete-heart-block/http://www.merckmanuals.com/professional/cardiovascular_disorders/arrhythmias_and_conduction_disorders/overview_of_arrhythmias.html#v937739