REGISTER HARIAN KUNJUNGAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)

KABUPATEN :PUSKESMAS :PUSTU :

No Tanggal Nama Penderita Umur Derajat Dahidrasi Jumlah diberi Konseling L P Tanpa dehidrasi Ringan/sedang Berat oralit Zinc1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

123456789

1011121314151617181920

dst...

................................., .....................................Kepala...............................................

..............................................................

Tanggal mulai sakit

FORM : 13 A

REGISTER HARIAN KUNJUNGAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)

Rencana Terapi KetA B C13 14 15 16

................................., .....................................Kepala...............................................

..............................................................

LAPORAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA) DI PUSKESMAS................TAHUN...................

TRIWULAN :

NO JENIS FASYANKESKONDISI LROA

AKTIF TDK AKTIF1 2 3 4

123456789

10

Ket :1 Tulis nomor urut fasyankes2 Tulis jenis fasyankes pemerintah tdd : pustu, poskesdes,puskesmas3 Tulis contreng () jika LROA menjalankan kegiatan konseling dan

penyuluhan bagi ibu/pengasuhpenderita diare4 Tulis contreng () jika LROA tidak menjalankan kegiatan konseling dan

penyuluhan bagi ibu/pengasuhpenderita diare5 Tulis contreng () jika bahan dan logistik di LROA sudah lengkpat tdd : media KIE, Dispenser,

gelas, sendok, oralit, dan zink6 Tulis contreng () jika bahan dan logistik di LROA tidak lengkap tdd : media KIE, Dispenser,

gelas, sendok, oralit, dan zink7 Tulis jumlah pasien atau ibu/penasuh penderita diare yg dtg ke LROA8 Tulis informsi yg diperlukan yang tidak ada di kolom lainnya

FORM : 13 B

LAPORAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA) DI PUSKESMAS................TAHUN...................

KELENGKAPAN LOGISTIK LROAJML KUNJUNGAN LROA KETLENGKAP TDK LENGKAP

5 6 7 8

...................................KEPALA PUSKESMAS..........

......................................

REKAPITULASI LAPORAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA) PER PUSKESMASDI KABUPATEN/KOTA............TAHUN...................

TRIWULAN :

NO PUSKESMAS JUMLAH LROA

1 2 3 4

123456789

1011121314151617181920

JUMLAH LROA AKTIF

REKAPITULASI LAPORAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA) PER PUSKESMASDI KABUPATEN/KOTA............TAHUN...................

% LROA AKTIFKELENGKAPAN LOGISTIK LROA

LENGKAP TDK LENGKAP5 6 7

...................................KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/KOTA.......

............................................................

FORM : 13 C

REKAPITULASI LAPORAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA) PER PUSKESMASDI KABUPATEN/KOTA............TAHUN...................

JML KUNJUNGAN LROA KET

8 9

KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/KOTA.......

............................................................

REKAPITULASI LAPORAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA) DI KABUPATEN/KOTA............TAHUN...................

TRIWULAN :

NO KABUPATEN JUMLAH LROA

1 2 3 4123456789

1011121314151617181920

JUMLAH LROA AKTIF

REKAPITULASI LAPORAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA) DI KABUPATEN/KOTA............TAHUN...................

% LROA AKTIFKELENGKAPAN LOGISTIK LROA

LENGKAP TDK LENGKAP5

...................................KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI.........................

.....................................................................

FORM : 13 D

REKAPITULASI LAPORAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA) DI KABUPATEN/KOTA............TAHUN...................

JML KUNJUNGAN LROA KET

6 7

KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI.........................

.....................................................................

REKAPITULASI LAPORAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)

TRIWULAN :

NO PROVINSI

1 2 3 4123456789

1011121314151617181920

JUMLAH LROA

JUMLAH LROA AKTIF

REKAPITULASI LAPORAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)

% LROA AKTIFKELENGKAPAN LOGISTIK LROA

LENGKAP TDK LENGKAP5 6 7

...................................KEPALA ......................................

...................................................

FORM : 13 F

REKAPITULASI LAPORAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)

JML KUNJUNGAN LROA KET

8 9

KEPALA ......................................

...................................................

REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS...............

BULAN : ........................TAHUN : ........................

NO DESA JUMLAH PENDUDUK

Fasilitas Pelayanan Kesehatan

0 -

REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS...............

Fasilitas Pelayanan Kesehatan1 - 4 Tahun 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun

P M P M P M P M P M

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS...............

Fasilitas Pelayanan Kesehatan> 20 tahun Jumlah Penderita diare < 5 th Diberi

M P MOralit

ZincRL

P L P L P 0-

REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS...............

Fasilitas Pelayanan Kesehatan Kader Jumlah Pemakaian

0 -

REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS...............

Kader

5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Jumlah

Pemakaian L P L P L P L P L P L P Oralit52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64

........................................................KEPALA PUSKESMAS..........................

.........................................................

5 Thn

FORM : 13 F

REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS...............

Kader

Jumlah

Pemakaian Oralit L P

65 66 67

........................................................KEPALA PUSKESMAS..........................

.........................................................

Total Penderita Fasyankes dan

Kader

REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH KABUPATEN...............

BULAN : ........................TAHUN : ........................

NO PUSKESMAS JUMLAH PENDUDUK

Fasilitas Pelayanan Kesehatan0 -

REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH KABUPATEN...............

Fasilitas Pelayanan Kesehatan1 - 4 Tahun 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun

P M P M P M P M P ML P L P L P L P L P L P L P L P L P L

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH KABUPATEN...............

Fasilitas Pelayanan Kesehatan> 20 tahun Jumlah Penderita diare < 5 th Diberi

M P MOralit

ZincRL

P L P L P 0-

REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH KABUPATEN...............

Fasilitas Pelayanan Kesehatan Kader

Jumlah Pemakaian 0 -

FORM : 13 G

REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH KABUPATEN...............

Kader

10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah JumlahPemakaian

L P L P L P L P Oralit L P56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

........................................................KEPALADINKES KABUPATEN/KOTA.........................

.........................................................

Total Penderita Fasyankes dan kader

REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH ................

BULAN : ........................TAHUN : ........................

NO KABUPATEN JUMLAH PENDUDUK

Fasilitas Pelayanan Kesehatan

0 -

REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH ................

Fasilitas Pelayanan Kesehatan

1 - 4 Tahun 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahunP M P M P M P M P M

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH ................

Fasilitas Pelayanan Kesehatan

> 20 tahun Jumlah Penderita diare < 5 th DiberiM P M

OralitZinc

RLP L P L P 0-

REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH ................

Fasilitas Pelayanan Kesehatan Kader

Jumlah Pemakaian 0 -

FORM : 13 H

REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH ................

Kader

5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Jumlah

Pemakaian L P L P L P L P L P Oralit L P

54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

........................................................KEPALADINKES PROVINSI..........................

.........................................................

Total Penderita Fasyankes &

Kader

REKAPITULASI KASUS DIARE

BULAN : ........................TAHUN : ........................

NO PROVINSI JUMLAH PENDUDUK

Fasilitas Pelayanan Kesehatan0 - 20 tahun Jumlah Penderita diare < 5 th DiberiP M P M P M P M P M P M P M P M

OralitZinc

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P 0-

FORM : 13 I

REKAPITULASI KASUS DIARE

Fasilitas Pelayanan Kesehatan Kader Penderita diare < 5 th Diberi Jumlah Pemakaian

0 - 20 tahun Jumlah JumlahZinc

RL OralitZinc

RLPemakaian

6 bln-

FORM : 13 I

REKAPITULASI KASUS DIARE

P67

Total Penderita Fasyankes &

Kader

13.a.Register LROA13.b.LROA-PKM13.c. rek- LROA-Kab13.d.PROV13.e.PUSAT13.f. kasus diare-PKM13.g.rek kasus diare-Kab13.h.rek kasus diare-prov13. i.rek kasus diare-pusat