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SEMINARIOS DE INNOVACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA 2009 Innovación en la toma de decisiones diagnósticas en la consulta médica de primaria: desde el punto de vista de la epidemiología Blanca Lumbreras Lacarra Departamento de Salud Pública, Historia de la Ciencia y Ginecología. Universidad Miguel Hernández CIBER en Epidemiología y Salud Pública

Blanca Lumbreras

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Page 1: Blanca Lumbreras

SEMINARIOS DE INNOVACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA 2009

Innovación en la toma de decisiones diagnósticas en la consulta médica de primaria: desde el punto de vista de la 

epidemiologíaBlanca Lumbreras Lacarra

Departamento de Salud Pública, Historia de la Ciencia y Ginecología. Universidad Miguel 

HernándezCIBER en Epidemiología y Salud Pública

Page 2: Blanca Lumbreras

Fases para establecer un diagnóstico

1. Iniciación de la hipótesis diagnóstica.

2.  Consolidación de dicha hipótesis.

3.  Establecimiento del diagnóstico final. 

Page 3: Blanca Lumbreras

1. Iniciación de la hipótesis diagnóstica

• Experiencia del médico

• Síntomas

• Signos 

Page 4: Blanca Lumbreras

2. Consolidación de hipótesis diagnóstica

• Solicitud de pruebas diagnósticas

Fáciles de pedirNo nos ‘cuestan’El paciente se tranquilizaTiempo 

Page 5: Blanca Lumbreras

2. Consolidación de hipótesis diagnóstica

• Estudio de la historia del paciente:– ¿He realizado una buena historia clínica y he examinado al paciente?;

Page 6: Blanca Lumbreras

Objetivo: Clarificar el proceso diagnóstico de médicos de atención primaria ante pacientes con síntomas de infecciones del tracto respiratorio.

Historia clínica:-84% de los pacientes que relataron tos, fueron preguntados si era productiva.-73% con tos productiva fueron preguntados por el color del esputo.

Otros procesos:- Procesos diagnósticos adicionales: 11,7%.- No cultivos

Medical decision making, 2008

Page 7: Blanca Lumbreras

2. Consolidación de hipótesis diagnóstica

• Estudio de la historia del paciente:– ¿He realizado una buena historia clínica y he examinado al paciente?;

– ¿Cuál es exactamente la pregunta que quiero que la prueba diagnóstica responda?; 

– ¿Es esta prueba adecuada para mi objetivo?; 

– ¿Hay alguna alternativa viable a la realización de la prueba?; 

Page 8: Blanca Lumbreras

Inf.

1

2No

Si

4 5

No

Si

8 9

10

Inf.

B.D.

H.C.

6

3

7

5 – Realización de informe6 – Valoración de existencia de Hº Clínica previa

7 – Solicitud de Nº para HºClínica

8 – Solicitud cita urgente en consulta

9 – Información al paciente de la cita

10 – Visita en consulta especialista

Protocolo del circuito de neoplasias

2 – Valoración de necesidad de nueva prueba1 – Información a Auxiliar de Atención paciente

3 – Realización de prueba completando estudio4 – Inclusión en circuito preferente

Hallazgo diagnóstico por el radiólogo

SOSPECHA BAJASeguimiento en 3‐6 

mesesSOSPECHA ALTA

CIRCUITO NEOPLASIAS

Page 9: Blanca Lumbreras

2. Consolidación de hipótesis diagnóstica

• Estudio de la historia del paciente:– ¿He realizado una buena historia clínica y he examinado al paciente?;

– ¿Cuál es exactamente la pregunta que quiero que la prueba diagnóstica responda?; 

– ¿Es esta prueba adecuada para mi objetivo?; – ¿Hay alguna alternativa viable a la realización de la prueba?; 

– ¿La persona que realiza la prueba tiene disponible la suficiente información clínica del paciente? 

Page 10: Blanca Lumbreras

El alejamiento de los servicios diagnósticos de los clínicos se asocia a una peor calidad de la investigación.

Seguimiento de los criterios de Reid y colaboradores y de los ítems de la guía propia, por los artículos de las revistas analizadas, y clasificadas en función del ámbito del estudio (clínico, de laboratorio, o en asociación de ambos).

Lumbreras B et al, Clin Chem 2004

Page 11: Blanca Lumbreras

Relación entre el cumplimiento de cada criterio individual de Reid et al con el ámbito en el que se realizó el estudio de la prueba diagnóstica (clínico o universitario, de 

laboratorio o ambos) para los 96 artículos analizados.

Page 12: Blanca Lumbreras

• Uso de pruebas diagnósticas:– Características de exactitud de la prueba .

– Estudio de determinantes.

– ¿Prevalencia de la enfermedad en nuestro medio? 

– ¿Frecuencia de resultados anormales o positivos de este test en mi medio? 

– ¿Cuál es el paso siguiente a dar en aquellos pacientes cuyo resultado es positivo? 

Page 13: Blanca Lumbreras
Page 14: Blanca Lumbreras

3. Establecimiento del diagnóstico final

• Actitud expectante

• Test de tratamiento

• Otras pruebas diagnósticas

Page 15: Blanca Lumbreras

¿Cuándo dejamos de solicitar más pruebas diagnósticas?

• Dejar de realizar pruebas diagnósticas y empezar el tratamiento:– Beneficios y riesgos de los tratamientos disponibles 

– Potenciales riesgos de continuar con más pruebas diagnósticas. 

Page 16: Blanca Lumbreras

Posibles modelos del procedimiento diagnóstico

Sorum PC et al, Medical DecisionMaking 2002

Page 17: Blanca Lumbreras

Desarrollo de nuevas tecnologíasdiagnósticas

Personal sanitarioPoblación

Administraciónsanitaria

Diagnóstico

Detección de enfermedad

Efecto cascada clínica

Falsos positivosSobrediagnóstico

BeneficioPreocupación ansiedad

Efectos adversosErrores 

Page 18: Blanca Lumbreras

Habría venido antes si no hubiera sido por los programas de detección tempranade enfermedad

Page 19: Blanca Lumbreras

Efecto de la cascada clínica

Hallazgo inesperado

Clínicamente irrelevanteClínicamente relevante

Page 20: Blanca Lumbreras

Revisión informes plantay consultas externas

Febrero‐Noviembre 2006

~ 5.000 informes ESTUDIO TRANSVERSAL

‐Frecuencia hallazgos

‐Variables asociadas

Hallazgosinesperados

Hallazgos noinesperados

~ 500 informes

~ 500 informes de mismaedad, sexo y motivo de solicitud

~ 4.500 informes

Revisión Historias Clínicas

Ingresados: 1 mes después del alta.

C Externas: 9 meses después del alta.

ESTUDIO COHORTES

‐Intervenciones adicionales

‐Variables asociadas

‐Detección precoz de enfermedad

‐Efectos adversos

Page 21: Blanca Lumbreras

Resultados 

Estudio transversal: 3.223 pacientes incluidos, de los cuales 479 (14,9%) con hallazgos inesperados.

Estudio cohortes: Intervenciones adicionales en 65 pacientes (13,6%) con hallazgos inesperados. En 32 pacientes (49,2%) no se confirmó la hipótesis inicial ante el hallazgo.

Page 22: Blanca Lumbreras

Incertidumbre diagnóstica

• ASBE

• Validación pruebas en atención primaria

• Conocimiento utilidad clínica pruebas

Page 23: Blanca Lumbreras

ASBE

Evidencia científica

PROFESIONAL SANITARIO

Experiencia

Recursos…

Información

DECISIÓN CLÍNICA

PACIENTE Recursos…

Medios de comunicación

Familiares, amigos

Page 24: Blanca Lumbreras

Fases del desarrollo de una prueba diagnóstica

• FASES PREVIAS:– Características analíticas (VALIDEZ ANALÍTICA)

– FASE I:» Estudio en casos y controles.

– FASE II:» Se amplia el espectro de casos y controles.

– FASE IV:» Muestra consecutiva de pacientes similar a lo que vamos a encontrar en la realidad.

VALIDEZ CLÍNICA

UTILIDAD CLÍNICA

Page 25: Blanca Lumbreras

Estudio de utilidad clínica

• Una vez que la prueba está introducida en la clínica y para verificar su utilidad y efectividad.

Page 26: Blanca Lumbreras

Diagnóstico A? Tratamiento 

A?Nuevas 

evaluaciones A+B+…?

IMPACTO DIAGNÓSTICO

A ‐> B

IMPACTO TERAPÉUTICO

A ‐> B

IMPACTO EN LA SALUD DEL PACIENTE

Page 27: Blanca Lumbreras

• Si las pruebas diagnósticas que habitualmente utilizamos modifican poco las decisiones clínicas, ¿Qué razones consideras que motivan/justifican su utilización?

Page 28: Blanca Lumbreras

Ensayos clínicos

GRUPO A

GRUPO B

VALORACIÓN:

‐Menor estancia hospitalaria

‐Menor número de pruebas adicionales

‐Rápido tratamiento

‐Mejora de la salud

Page 29: Blanca Lumbreras

Evaluación de nuevas pruebas frente a las ya existentes

Bossuyt PM et al, BMJ 2006

Población

Prueba existente

Situación actual Sustitución Triage Prueba añadida

Prueba existente

+ ‐

Nueva prueba

+

PoblaciónPoblaciónPoblación

Prueba existente

Nueva prueba

Nueva prueba

+ +

++

‐ ‐

‐ ‐

Page 30: Blanca Lumbreras

Sustitución

Población

Nueva prueba

+ ‐

a) Estudio en el que los pacientes reciben la prueba existente, la prueba nueva y el patrón de referencia

b) Ensayo clínico donde los pacientes reciben la prueba existente o la nueva y después todos reciben el patrón de referencia.

Ejemplo:  Cáncer de próstata: nuevas tecnologías proteómica / PSA 

Page 31: Blanca Lumbreras

Triage

Prueba existente

+

Población

Nueva prueba

+

Estudio que verifique qué ocurre con los pacientes que la prueba de triageha dado por sanos.

Ejemplo:  Fractura tobillo: reglas de Ottawa/Rayos X 

Page 32: Blanca Lumbreras

Prueba añadida

Nueva prueba

Población

Prueba existente

+

+ ‐

Ejemplo:  cáncer: uso de TEP después de la ecografía y TAC.

Page 33: Blanca Lumbreras

Aspectos a tener en cuenta para incorporar nuevas pruebas o eliminar otras ya existentes

• Características técnicas:– Factores preanalíticos, estabilidad muestra, precisión, rango analítico, 

variación biológica…

• Características diagnósticas:– Sensibilidad, especificidad, LR, curva ROC.

• Impacto clínico y beneficios:– Estrategia diagnóstica, tratamiento (mejor cumplimiento, menor riesgo, 

toxicidad y efectos adversos), resultados en salud. 

• Impacto en la organización:– Menor estancia hospitalaria, optimización del tiempo del personal médico.

• Coste‐efectividad.

Diagnóstico Variable resultado

Con medida de troponina

Sin medida de troponina

Síndrome coronario no agudo (n=654)

Estancia (días)

Coste ($)

1,2

4487

1,6

6187

Síndrome coronario agudo (n=202)

Estancia (días)

Coste ($)

3,7

15,004

4,6

19,202

Zarich S et al, Am J Cardiol 2001

Page 34: Blanca Lumbreras

MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS