bkd.pelalawankab.go.id · Web viewContoh Surat Pernyataan Tenaga Honorer SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK TENAGA HONORER Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :

Contoh Surat Lamaran

PERIHAL : PERMOHONAN PENGANGKATAN MENJADI CPNS

SUNGAI SOLOK, 25 MARET 2014KEPADA YTH :BAPAK BUPATI PELALAWANC/Q KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH KABUPATEN PELALAWANDI -

PANGKALAN KERINCIDENGAN HORMAT, SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : ANDI NURHAYATITEMPAT/ TANGGAL LAHIR : PELALAWAN/ SUNGAI SOLOK, 02 MARET 1981JENIS KELAMIN : PEREMPUANAGAMA : ISLAMPENDIDIKAN TERAKHIR : SMU NEGERI 1 KUNDURFORMASI JABATAN : TENAGA KESEHATANALAMAT : SUNGAI SOLOK RT 008/ RW 003 KECAMATAN KUALA

KAMPAR KABUPATEN PELALAWAN

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, UNTUK DIANGKAT SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DILINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN PELALAWAN. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAGI BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :

1. FOTOKOPI SK PENGANGKATAN PERTAMA SAMPAI DENGAN TERAKHIR SEBAGAI TENAGA HONORER YANG DILEGALISIR (2 RANGKAP).

2. FOTOKOPI IJAZAH YANG SESUAI DENGAN PENGUMUMAN KELULUSAN DILEGALISIR (2 RANGKAP).

3. DAFTAR RIWAYAT HIDUP DITULIS TANGAN MEMAKAI HURUF KAPITAL/BALOK DAN TINTA HITAM YANG DILENGKAPI PAS PHOTO 3X4 SESUAI DENGAN KEPUTUSAN KEPALA BKN NO 11 TAHUN 2002 (2 RANGKAP).

4. SURAT PERNYATAAN SESUAI DENGAN ANAK LAMPIRAN I-D SESUAI DENGAN KEPUTUSAN KEPALA BKN NOMOR 11 TAHUN 2002 (2 RANGKAP).

5. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (ASLI DAN FOTOKOPI YANG DILEGALISIR)(di SKCK TERTULIS PERSYARATAN UNTUK PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS).

6. SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DARI DOKTER PEMERINTAH (ASLI DAN FOTOKOPI YANG DILEGALISIR).

7. SURAT KETERANGAN TIDAK MENGKOMSUMSI NARKOTIKA, PSIKOTROPIKA, PREKURSOR, DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA DARI RSUD SELASIH (ASLI DAN FOTOKOPI YANG DILEGALISIR)..

8. SURAT PERNYATAAN AKTIF BEKERJA YANG DITANDA TANGANI KEPALA SKPD (ASLI 2 RANGKAP).

9. SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK ATAS KEBENARAN DATA TENAGA HONORER BERMATERAI 6000 YANG TELAH DITANDATANGANI OLEH YANG BERSANGKUTAN (ASLI 2 RANGKAP)

10. SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK SAKSI DARI TENAGA HONORER (ASLI 2 RANGKAP)

11. SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK ATAS KEBENARAN DATA TENAGA HONORER BERMATERAI 6000 YANG TELAH DITANDATANGANI OLEH KEPALA UNIT KERJA (ASLI 2 RANGKAP)

12. SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK ATAS KEBENARAN DATA TENAGA HONORER BERMATERAI 6000 YANG TELAH DITANDATANGANI OLEH KEPALA SKPD (ASLI 2 RANGKAP)

13. SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK ATAS KEBENARAN DATA TENAGA HONORER BERMATERAI 6000 YANG TELAH DITANDATANGANI OLEH PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN (ASLI 2 RANGKAP)

14. PAS PHOTO TERBARU UKURAN 3X4 HITAM PUTIH BERPAKAIAN BEBAS RAPI (8 LEMBAR)15. FOTOKOPI SURAT KETERANGAN PENGALAMAN BEKERJA YANG DILEGALISIR (2

RANGKAP)*16. FOTOKOPI AKTA MENGAJAR YANG DILEGALISIR (2 RANGKAP)*17. FOTOKOPI SPT/ SK PINDAH YANG DILEGALISIR (2 RANGKAP)*

Materai 6000

ANAK LAMPIRAN I-C KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 11 TANGGAL : 17 Juni 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap

2 NIP

3 Pangkat dan Golongan ruang

4 Tempat Lahir/Tgl. Lahir

5 Jenis Kelamin

6 Agama

7 Status Perkawinan

8 Alamat Rumah

a. Jalan

b. Kelurahan/Desa

c. Kecamatan

d. Kabupaten/Kota

e. Propinsi

9 Keterangan

Badan

a. Tinggi (cm)

b. Berat badan (kg)

c. Rambut

d. Bentuk muka

e. Warna Kulit

f. Ciri-ciri khas

g. Cacat tubuh

10 Kegemaran (Hobby)

X). Coret yang tidak perlu

- 2 -

Pas Photo

Hitam Putih

3 X 4 cm

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NO TINGKATNAMA

PENDIDIKANJURUSAN

STTB/TANDA LULUS/IJA -ZAH TAHUN

TEMPAT

NAMA KEPALA SEKOLAH/ DIREKTUR/

DEKAN/PROMOTOR

1 2 3 4 5 6 71 SD

2 SLTP

3 SLTA

4 D-1

5 D-2

6 D III/AKADEMI

7 D IV

8 S 1

9 S 2

10 S 3

11 Spesialis I

12 Spesialis II

13 Profesi.........................................

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

NoNama Kursus/

Latihan

Lamanya

/Tgl/Bln/Thn/

s.d. Tgl/Bln/Thn

Ijazah/Tanda Lulus/Surat Keterangan

Tahun

Tempat Keterangan

1 2 3 4 5 6

- 3 -

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan dengan golongan ruang penggajian

No Pangkat Gol. Ruang Penggajian

Berlaku Terhitung

Mulai Tanggal

Gaji Pokok

Surat Keputusan Peraturan

Yang Dijadikan DasarPejabat Nomor Tgl

1 2 3 4 5 6 7 8 9

2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan

NoJabatan/

Pekerjaan

Mulai dan

Sampai

Gol. Ruang

PenggajianGaji Pokok

Surat Keputusan

Pejabat Nomor Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8

- 4 -

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

No Nama Bintang/Satya Lencana Penghargaan Tahun perolehan Nama negara/Instansi yang

memberi

1 2 3 4

V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

No Negara Tujuan Kunjungan Lamanya Yang Membiayai

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri/Suami

No Nama Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Tanggal Nikah Pekerjaan Keterangan

1 2 3 4 5 6 7

- 5 -

2. Anak

No Nama Jenis Kelamin

Tempat Lahir

Tanggal Lahir Sekolah/Pekerjaan Keterangan

1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan Ibu kandung

No Nama Tanggal Lahir / Umur Pekerjaan Keterangan

1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu Mertua


1 2 3 4 5

5. Saudara Kandung


1 2 3 4 5

- 6 -

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

No Nama OrganisasiKedudukan

dalam Organisasi

Dari Tahun S.d Tahun Tempat Nama Pimpinan

Organisasi

1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada Perguruan Tinggi


dalam Organisasi


Organisasi

1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai


dalam Organisasi


Organisasi

1 2 3 4 5 6

- 7 -

VII. KETERANGAN LAIN-LAIN

No Nama Keterangan Surat KeteranganTanggal

Pejabat Nomor

1 2 3 4 5

1 Keterangan Berkelakuan Baik

2 Keterangan Berbadan Sehat

3 Keterangan lain yang dianggap perlu

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

......,............................................

Yang membuat

( )

Materai Rp. 6.000,-

ANAK LAMPIRAN I-D KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 11 TANGGAL : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat dan tanggal lahir :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan.

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri.

4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh pemerintah;

5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka

pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila

dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

…………,……………………………

Yang membuat pernyataan

……………………….

Materai Rp. 6.000,-

Contoh Surat PernyataanKOP INSTANSI

SURAT PERNYATAAN AKTIF BEKERJA NOMOR :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : EDI SURYA, S.Sos

NIP : 19690909 199102 1 001

Jabatan *) : SEKRETARIS BKD

Unit Organisasi : BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

Instansi : PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN PELALAWAN

dengan ini menerangkan bahwa Saudara :

Nama : BADU

Tempat/Tanggal Lahir : PELALAWAN / 23 JULI 1976

Pendidikan / Jurusan : S-1/TEKNIK INFORMATIKA

Unit Kerja : BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH KAB. PELALAWAN

Alamat : JL. AKASIA NO 12 PKL. KERINCI

1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 1 Januari 2005 sampai dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.

2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

Pangkalan Kerinci, 30 Desember 2012 Disahkan Kebenarannya oleh Yang membuat pernyataan, KEPALA ........................ **) Kepala ...................................*) DAERAH KAB. PELALAWAN BKD KAB. PELALAWAN

(................................................) (.....................................) NIP. 19641210 199402 1 002 NIP. 19690909 199102 1 001

*) Tulislah jabatan atasan langsung dari tenaga honorer dimaksud**) Tulislah nama jabatan atasan dari pejabat yang membuat surat pernyataan, sekurang-

kurangnya pejabat struktural eselon II.

Materai Rp. 6.000,-

Contoh Surat Pernyataan Bupati

BUPATI PELALAWAN

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAKPEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : H. M. HARRIS

Jabatan : Bupati Pelalawan

Instansi : Pemerintah Kabupaten Pelalawan

dengan ini menyatakan bahwa data Tenaga Honorer Katagori II:

Nama :

Tanggal Lahir :

Pendidikan :

Formasi Jabatan :

Instansi :

Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga Honorer tersebut telah

sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Honorer tersebut ternyata tidak

benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara

administratif maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

_______________,____________________

Yang membuat pernyataan Bupati Pelalawan,

(_______________________________)

MateraiRp 6.000,

Contoh Surat Pernyataan Tenaga Honorer

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAKTENAGA HONORER


Nama :

Tanggal Lahir :

Pendidikan :

Formasi Jabatan : Instansi

:

Menyatakan bahwa saya sebagai Tenaga Honorer Katagori II bertanggung jawab atas

kebenaran data yang saya pergunakan untuk persyaratan pengangkatan Calon Pegawai

Negeri Sipil telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-

undangan yang berlaku.

Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya data yang tidak benar, maka saya

siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.


________________,_____________ Yang membuat pernyataan,

(________________________________)

MeteraiRp 6.000,

Contoh Surat Pernyataan Kepala SKPD

KOP SKPD

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAKKEPALA SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH (SKPD)


Nama :

Jabatan :

Instansi :


Nama :

Tanggal Lahir :

Pendidikan :

Formasi Jabatan :

Instansi :







_______________,____________________

Yang membuat pernyataan Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah

(___________________________________)

MateraiRp 6.000,

Contoh Surat Pernyataan Kepala Unit Kerja

KOP UNIT KERJA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAKKEPALA SATUAN UNIT KERJA


Nama :

Jabatan :

Instansi :


Nama :

Tanggal Lahir :

Pendidikan :

Formasi Jabatan :

Instansi :







_______________,____________________

Yang membuat pernyataanKepala Satuan Unit Kerja

(________________________________)

MateraiRp 6.000,

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAKSAKSI DARI TENAGA HONORER

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jabatan :

Instansi :

Alamat sesuai KTP :

Hubungan : Teman Sekantor / Teman Satu Sekolah*dengan ini menyatakan bahwa :

Nama :

Tanggal Lahir :

Pendidikan :

Formasi Jabatan :

Instansi :

Sebagai : Tenaga Honorer Kategori II Tahun 2013

Adalah benar sebagai Tenaga Honorer pada Sekolah / Dinas ..........................................yang

diangkat dari tahun ..................... s/d tahun ...................... sebagaimana Keputusan

Pengangkatan yang dimilikinya.





_______________,____________________

Yang membuat pernyataan S A K S I

(___________________________________)

MateraiRp 6.000,

FORMULIR ISIAN HONORER KATEGORI IIPADA SISTEM APLIKASI PELAYANAN KEPEGAWAIAN (SAPK)BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH KABUPATEN PELALAWAN

I. DATA PRIBADI1. Nama Lengkap (Sesuai Ijazah) :

2. Tempat lahir (Nama Kabupaten) / Tgl Lahir Tempat Lahir : / Tgl. Lahir :

3. Jenis kelamin / Golongan Darah : Pria / Wanita *) / Golongan Darah :

4. Kelompok berdasarkan data BKN Tugas : Pendidikan :

5.

6.

7.

Unit Kerja

a. Setingkat Eselon II :

b. Setingkat Eselon III :

c. Nama Satuan Unit Kerja :

No. KTP (Nomor Induk Kependudukan) :

Agama : Islam / Protestan / Katholik / Hindu / Budha / Aliran Kepercayaan*)

8. Status perkawinan : Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *)

9. Alamat Rumah :

10. No. HP / E-mail No. HP : / E-Mail :

11. Surat Keterangan Sehat Dokter Nomor : Tanggal :

12. Surat Keterangan Bebas Narkoba Nomor : Tanggal :

13. Surat Keterangan Kelakuan Baik Nomor : Tanggal :

14. Akte Kelahiran Nomor : Tanggal :

15. NPWP Nomor : Tanggal :

*) Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN

No. Jenjang Pendidikan

Nama Lembaga Pendidikan Jurusan Tanggal Lulus

sesuai STTB Nomor IjazahNama Kepala

Sekolah/Direktur/Dekan/Ketua/Promotor

1. SD

2. SLTP

3. SLTA

4. D-I

5. D-II

6. D-III/AKADEMI

7. D-IV

8. S.1

III. RIWAYAT PEKERJAAN / HONORER

No. Nama Pekerjaan Jenis Jabatan Tanggal Awal Tanggal Akhir Surat KeputusanNomor Pejabat Tanggal

Diisi Oleh PetugasNo. File: No. Rak :

Petugas : Paraf :

IV. KETERANGAN KELUARGA1. Isteri / Suami

No. Nama Tempat Tgl. Lahir

Tanggal Nikah

No. Akte Nikah Pekerjaan NIP Baru )* Akte Cerai/Meninggal

Nomor Akte Tanggal

)* Diisi NIP Baru jika Isteri/Suami berstatus PNS

2. A n a k

No. Nama Jenis Kelamin Tempat/Tgl Lahir Status

Anak Pekerjaan Keterangan )*

)* Keterangan diisi : Nama Ibu jika memiliki Isteri lebih dari satu

3. Bapak dan Ibu Kandung

No. Nama Tempat Tgl. Lahir

Alamat Pekerjaan

StatusHidup Meninggal

Tgl. Meninggal

No. Akte Meninggal

Demikian Format isian ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

CATATAN :

1. Format ditulis dengan tangan menggunakan huruf Kapital/Balok dan Tinta Hitam atau dapat diketik 2. Setiap terjadi mutasi/perubahan data setelah format isian ini di serahkan ke BKD Kab. Pelalawan supaya melaporkan ke

Sub Bagian Umum dan Kepegawaian BKD Kab. Pelalawan membawa bukti otentik (Asli dan fotocopy).3. Kolom yang kosong diberi tanda –4. Jika jumlah baris pengisian data pada formulir ini tidak cukup, dapat ditambahkan pada lembaran lain.

.........................,.............................

Yang membuat,

.................................................

Documents

bkd.pelalawankab.go.id · Web viewContoh Surat Pernyataan Tenaga Honorer SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK TENAGA HONORER Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :