Biuletyn SHL nr 2/46

Szanowni Paƒstwo, Drodzy Członkowie i Sympatycy SHL

Stowarzyszenie Higieny Lecznictwa w ramach kontynuacji nowego kierunku działalnoÊci tj. promowaniaINNOWACYJNOÂCI i EFEKTYWNOÂCI w obszarze kontroli i profilaktyki zaka˝eƒ szpitalnych zaprasza na kolejnàkonferencjà poÊwićonà aktualnej problematyce epidemiologii szpitalnej. Tegoroczna XIII INTERAKTYWNA KON-FERENCJA odbywa si´ pod hasłem INNOWACJE W PREWENCJI I KONTROLI ZAKA˚E¡ SZPITALNYCH „BADA-NIA - TECHNOLOGIE - PRAWO". W konferencji wezmà udział eksperci i specjaliÊci w zakresie prawa medycznego,kontroli zaka˝eƒ, mikrobiologii klinicznej. W trakcie obrad poruszane b´dà szczególnie interesujàce tematy doty-czàce interpretacji nowych przepisów, w tym dotyczàcych ekspozycji zawodowej, gospodarki odpadami medy-cznymi, zgłaszania chorób zakaênych oraz rejestracji wyrobów medycznych, przedstawiane przez ekspertów ipraktyków. Po raz pierwszy b´dzie poruszona kwestia zasad negocjacji z pacjentami w przypadku roszczenia prze-ciw szpitalowi, jak równie˝ problematyka nowych technologii dekontaminacji, w tym bardzo w ostatnich latach ros-nàcego udziału fumigacji w tym obszarze. W ramach warsztatów i sesji technologicznych omawiane b´dà nowerozwiàzania procesów dekontaminacji, wprowadzanych do szpitali w celu ograniczenia ryzyka transmisji zaka˝eƒszpitalnych. Podczas warsztatów, wykorzystane b´dà najnowsze mo˝liwoÊci interaktywnego uczestnictwa, w tymindywidualne zestawy do głosowania. Przedstawione b´dà doÊwiadczenia wybranych szpitali w zakresie higienyràk wg programu WHO, jak równie˝ nowe mo˝liwoÊci kontroli skutecznoÊci dekontaminacji.

Nowym projektem SHL jest KARTA EDUKACYJNA oraz CERTYFIKAT WIEDZY EPIDEMIOLOGICZNEJ,potwierdzajàcy wysoki poziom wykształcenia w zakresie epidemiologii szpitalnej, profilaktyki i kontroli zaka˝eƒszpitalnych w stopniu umo˝liwiajàcym ich wykorzystywanie w praktyce.

KARTA EDUKACYJNA jest innowacyjnym rozwiàzaniem wspierajàcym udział w przedsi´wzićiach eduka-cyjnych SHL, umo˝liwiajàca gromadzenie punktów edukacyjnych oraz premii finansowych dla uczestników pro-gramu. Szczegółowe zasady programu edukacyjnego SHL sà dost´pne na stronie internetowej www.shl.org.pl wzakładce szkolenia.

CERTYFIKAT WIEDZY EPIDEMIOLOGICZNEJ jest oryginalnym pomysłem SHL, skierowanym do członków isympatyków Stowarzyszenia, który otwiera mo˝liwoÊç udokumentowania kompetencji zawodowych osobom,które uczestniczyły w aktywnoÊciach edukacyjnych SHL od 2010 r., przez co stanowi wiarygodne potwierdzenieswoich kompetencji i mo˝e byç wa˝nym uzupełnieniem CV. Idea certyfikacji spotyka si´ z przychylnoÊcià praco-dawców, specjalistów od rekrutacji i Êrodowiska praktyków, gdy˝ dzi´ki temu uzyskujà dodatkowe narz´dzieułatwiajàce selekcj´ najbardziej wartoÊciowych specjalistów. JakoÊç certyfikatu gwarantowana jest 15-letnimidoÊwiadczeniami dydaktycznymi Stowarzyszenia Higieny Lecznictwa oraz Fundacji Instytut Profilaktyki Zaka˝eƒ,która od 2010 r. aktywnie wspiera wszystkie inicjatywy edukacyjne Stowarzyszenia.

W aktualnym numerze biuletynu, który oddajemy w Paƒstwa rće, znajdujà si´ publikacje dotyczàce m.in.nowych przepisów dotyczàcych ekspozycji zawodowej personelu medycznego, nowego koronawirusa MERS-CoV, nowych wytycznych post´powania z bieliznà medycznà, opisu przypadków udanego przeszczepienia floryjelitowej, a tak˝e streszczenia wybranych „prezentacji”.

W imieniu Zarzàdu Stowarzyszenia Higieny LecznictwaPrzewodniczàcy, dr med .Paweł Grzesiowski

Stowarzyszenie Higieny

Lecznictwa

Biuletyn Stowarzyszenia Higieny LecznictwaKwartalnikISSN 1499–6268

WydawcaStowarzyszenie Higieny Lecznictwa

Projekt graficzny, sk∏ad i ∏amanieBeata Rosa

DrukDrukarnia Rapid, Piaseczno

Nak∏ad: 1000 egzemplarzy

Rada RedakcyjnaPawe∏ GrzesiowskiAnna Zió∏koEl˝bieta LejbrandtDanuta PawlikAnna Tymoczko

Adres RedakcjiSiedziba Zarzàdu SHL00-927 Warszawa, ul. Krakowskie PrzedmieÊcie 24 pok. 11tel: 22 828 13 00, fax: 22 828 09 96, e- mail: [email protected]

Biuletyn jest bezp∏atnym kwartalnikiem dla cz∏onków SHL. Redakcja nie ponosi odpowiedzialnoÊci za zamieszczaneteksty sponsorowane i treÊç reklam. Redakcja dok∏ada wszelkich staraƒ, aby treÊç materia∏ów mia∏a najwy˝szy poziommerytoryczny.

Redakcja zastrzega sobie prawo do odrzucania, skracania i redagowania nadsy∏anych tekstów.


Lecznictwa

4

Biuletyn 2013, 2 (46)


Lecznictwa

5

Biuletyn 2013, 2 (46)

Spis treÊci

Wytyczne WHO zapobiegania zaka˝eniom wywołanym nowym koronawirusem MERS-CoV oraz post´powania medycznego z pacjentamiEl˝bieta Płoƒska, Wojewódzka Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna, Warszawa ..........................................................................................str 6

Zapobieganie szerzeniu si´ wybranych zaka˝eƒ szpitalnych patogenami przenoszonymi drogà kropelkowà i powietrzno-pyłowà - odra, ró˝yczka, Êwinka, cytomegalia, grypa, krztusiec, meningokoki. Cz´Êç 2Magdalena Gudziƒska-AdamczykSzpital Kliniczny im. ks. Anny Mazowieckiej w Warszawie ............................................................................................................................str 14

Powłoki polimerowe w profilaktyce zaka˝eƒ miejsca operowanego w ortopediiMarek Lewandowski, Aleksander Sielawko, Szymon Syroczyƒski, Maciej Wojtecki, Adam Hermann*Oddział Ortopedii Szpital Specjalistyczny im.F.Ceynowy w Wejherowie* Zespół Kontroli Zaka˝eƒ Szpitalnych, Szpital Specjalistyczny im.F.Ceynowy w Wejherowie ....................................................................str 22

Post´powanie w zaka˝eniach Clostridium difficileKatarzyna WysockaPowiatowa Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna w Turku ..............................................................................................................................str 25

Przeszczepienie flory jelitowej u pacjentów z nawrotowym zaka˝eniem C. difficile - opis pierwszych procedur wykonanych w PolscePaweł Grzesiowski, Adam Hermann* Stowarzyszenie Higieny Lecznictwa, Fundacja Instytut Profilaktyki Zaka˝eƒ*Szpital Specjalistyczny im. F. Ceynowy w Wejherowie ................................................................................................................................str 29

Propozycje wytycznych post´powania z bieliznà ska˝onà i czystà w placówkach medycznychStowarzyszenie Pralników Polskich, Stowarzyszenie Higieny Lecznictwa ..................................................................................................str 31

Rozporzàdzenie Min. Zdrowia z 6 czerwca 2013 r.w sprawie bezpieczeƒstwa i higieny pracy przy wykonywaniu prac zwiàzanych z nara˝eniem na zranienie ostrymi narz´dziami u˝ywanymi przy udzielaniu Êwiadczeƒ zdrowotnych (DZ. U. z dnia 19 czerwca 2013 r; Poz. 696). Komentarz: Paweł Grzesiowski, Stowarzyszenie Higieny Lecznictwa ..........................................................................................................str 34

Rozporzàdzenie Min. Zdrowia z 10 lipca 2013 r. w sprawie zgłoszeƒ podejrzenia lub rozpoznania zaka˝enia, choroby zakaênej lub zgonu z powodu zaka˝enia lub choroby zakaênej (DZ.U. z 26 lipca 2013 r., Poz. 848)Komentarz: Paweł Grzesiowski, Stowarzyszenie Higieny Lecznictwa ..........................................................................................................str 42

Kierunki rozwoju i ocena skutecznoÊci metod dezynfekcji fumigacyjnych z u˝yciem zwiàzków nadtlenowychPatryk TarkaWarszawski Uniwersytet Medyczny ................................................................................................................................................................ str 55

Biuletyn 2013, 2 (46)

6

WYTYCZNE WHO ZAPOBIEGANIA ZAKA˚ENIOMWYWOŁANYM NOWYM KORONAWIRUSEM MERS-CoV oraz POST¢POWANIA MEDYCZNEGO Z PACJENTAMI

El˝bieta Płoƒska Wojewódzka Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna, Warszawa

Opracowane na podstawie artykułu InfectionPrevention and Control Turing health care for probableor confirmed of novel coronavirus Infection(http://www.who.int/csr/disease/coronavirus_infections)

WprowadzenieZe wzgl´du na zapotrzebowanie na aktualne infor-

macje oraz zgodne z zasadami EBM zalecenia doty-czàce sposobów sprawowania bezpiecznej opieki nadpacjentami z prawdopodobnà lub potwierdzonà infek-cjà wywołanà przez nowy typ korona wirusa (MERS-CoV), Âwiatowa Organizacja Zdrowia (WHO) opracowa-ła tymczasowe rekomendacje, na podstawie przeglà-dów systematycznych dost´pnych prac dotyczàcychprzypadków zaka˝enia nowym korona wirusem.Rekomendacje te zostały wić stworzone w oparciu owyniki doÊwiadczeƒ podczas stosowania wytycznychopracowanych przez WHO w 2007 r., w tym profilaktykii kontroli w zakładach opieki zdrowotnej, w przebieguepidemii lub pandemii ostrych zaka˝eƒ układu odde-chowego. Zalecenia te zostały nast´pnie zweryfikowaneprzez członków WHO GIPCN (WHO Global InfectionPrevention and Control Network) oraz innych ekspertów.

Obecnie prezentowane zalecenia odzwierciedlajàaktualnà (tzn. na dzieƒ 6.05.2013 r.) wiedz´ na tematprofilaktyki i kontroli zaka˝eƒ nowym koronawirusem(Infection Prevention and Control - IPC) przy wykorzy-staniu tymczasowej definicji przypadku zaka˝enia.Wskazówki te zostały stworzone dla pracownikówochrony zdrowia (Health-Care Workers – HCWs),mened˝erów ochrony zdrowia oraz zespołów profilak-tyki i kontroli zaka˝eƒ.

Szczegółowe wytyczne WHO dotyczàce post´powa-nia klinicznego zostały ju˝ opublikowane. WHO stalemonitoruje sytuacj´, bowiem ka˝da zmiana mo˝e mieçwpływ na zalecenia zawarte w tych rekomendacjach. W razie jakiejkolwiek zmiany sytuacji epidemiologicznejWHO wyda kolejnà aktualizacj´. JeÊli nie zostanàstwierdzone zmiany w sytuacji epidemiologicznej,obecne, tymczasowe wytyczne wygasnà po upływie 12 miesićy od daty publikacji.

Linki podane w tym artykule słu˝à do odnalezieniadodatkowych êródeł wiedzy oraz dowodów. JeÊli czy-telnik b´dzie mieç dodatkowe pytania mo˝e wysłaçwiadomoÊç e-mail na adres: [email protected] wpisu-jàc w temacie: Novel coronavirus IPC question.

Do dnia 6.05.2013, niewiele było informacji na temattransmisji i innych cech nowego koronawirusa, ze wzgl´du na ogólnie małà liczb´ zarejestrowanych naÊwiecie przypadków zaka˝enia tym wirusem. Istniejàjednak dowody na istnienie przenoszenia tego wirusa zczłowieka na człowieka, bezpoÊrednio lub drogà kro-pelkowà. Konieczne sà dalsze badania dla ustaleniaspecyficznych czynników ryzyka dla transmisji zaka˝e-nia. Skuteczne zapobieganie pojawianiu si´ nowychprzypadków zaka˝enia MERS-CoV w placówkachochrony zdrowia, zale˝y od pełnego wdro˝enia najwa˝-niejszych elementów programu profilaktyki i kontrolizaka˝eƒ. Wi´kszoÊç przypadków przeniesienia zaka˝e-nia zdarza si´ przy nie przestrzeganiu podstawowychzasad ostro˝noÊci podczas opiekowania si´ chorymi(zanim nastàpi potwierdzenie zaka˝enia koronawiru-sem). Rutynowe stosowanie Êrodków zabezpieczajà-


LecznictwaArtuku∏y przeglàdowe

cych przed rozprzestrzenianiem si´ ostrych zaka˝eƒukładu oddechowego (ARI), podczas piel´gnacji cho-rych objawowych jest niezb´dne dla zmniejszaniatransmisji zaka˝eƒ oddechowych w placówkach ochro-ny zdrowia. Dodatkowe Êrodki ostro˝noÊci podczasopieki nad pacjentami z prawdopodobnymi lubpotwierdzonymi przypadkami zaka˝enia MERS-CoV(patrz punkt II.4 w tej publikacji) powinny byç stosowa-ne w celu zmniejszenia ryzyka transmisji. Instytucjeochrony zdrowia powinny zwi´kszaç nakłady na nad-zorowanie dobrego stanu zdrowia pracowników ochro-ny zdrowia, w celu zapewnienia bezpiecznego Êrodo-wiska dla pacjentów.

Niniejsze wytyczne zawierajà:• Zasady strategii profilaktyki i kontroli zaka˝eƒ w

zakładach ochrony zdrowia• Ârodki ostro˝noÊci przy stosowaniu profilaktyki i

kontroli zaka˝eƒ:• Dla zapewnienia opieki nad wszystkimi pacjenta-

mi• Dla zapewnienia opieki nad pacjentami z ostrymi

zaka˝eniami układu oddechowego• Dla zapewnienia opieki nad pacjentami z prawdo-

podobnym lub potwierdzonym zaka˝eniemnowym koronawirusem

I. Zasady zapobiegania i strategie kontrolizwiàzanych z opiekà zdrowotnà

Zapobieganie lub ograniczanie transmisji zaka˝eniaw placówkach ochrony zdrowia musi odbywaç si´zgodnie z procedurami lub protokołami okreÊlanymiwspólnym mianem „kontrola”. Zostały one podanewedług kolejnoÊci od najbardziej skutecznej do naj-mniej efektywnej.

Kontrola administracyjna. Jest najwa˝niejszym elementem wszystkich zasad i

procedur, których celem jest zapobieganie i kontrolazaka˝eƒ podczas opieki zdrowotnej. Aby zwi´kszyçefektywnoÊç takich działaƒ, nale˝y oszacowaç liczb´pacjentów, którzy „przepłynà” przez placówk´ od miej-sca przyjćia a˝ do miejsca wypisania. Procedury izasady administracyjne, które majà zastosowanie wprzypadkach ostrych zaka˝eƒ układu oddechowego tomi´dzy innymi:

• stworzenie stałych zasad zapobiegania i kontrolizaka˝eƒ,

• kształcenie pracowników ochrony zdrowia, • zapobieganie gromadzeniu si´ osób chorych w

poczekalniach ogólnie dost´pnych, • wydzielanie poczekalni dla osób z objawami zaka-

˝enia układu oddechowego oraz miejsc dla osóbhospitalizowanych,

• organizacja usług zdrowotnych specyficznych dlaokreÊlonego Êwiadczenia,

• korzystanie z materiałów, zasad i procedur doty-czàcych wszystkich aspektów ochrony zdrowia upracowników, ze szczególnym uwzgl´dnieniemodpowiedniego nadzoru nad zaka˝eniami układuoddechowego.

Wa˝ne jest ciàgłe kontrolowanie czy działania perso-nelu sà zgodne z procedurami. A w przypadkach nie-zgodnoÊci szybkie naprawianie szkód wywołanych nie-prawidłowym działaniem. Równie wa˝ne elementyadministracyjnej kontroli to szybka identyfikacja pacjen-tów z objawami ostrej infekcji układu oddechowego wtym pacjentów z podejrzeniem infekcji nowym korona-wirusem, w celu szybkiego zastosowania Êrodkówochronnych przed rozprzestrzenianiem si´ infekcji orazniezwłocznego wyszukania êródła zaka˝enia i objćiago nadzorem. Kliniczna selekcja chorych powinna byçwykorzystywana do wczesnej identyfikacji wszystkichpacjentów z ostrymi objawami zaka˝enia. Ju˝ zdiagno-zowanych pacjentów nale˝y umieszczaç w izolatkach iniezwłocznie wdra˝aç dodatkowe Êrodki ostro˝noÊci(opisane w punkcie II.2). Bie˝àca ocena wyników badaƒklinicznych i epidemiologicznych powinna byç wykony-wana tak szybko jak jest to mo˝liwe a do analizy zawszenale˝y włàczyç wyniki laboratoryjne.

Kontrola Êrodowiska i techniki. Kolejnym priorytetem w zakresie wykonywania kon-

troli, jest infrastruktura obiektów opieki zdrowotnej, czylisprawa sprawnoÊci urzàdzeƒ wentylacyjnych wewszystkich obszarach placówek opieki medycznej wtym mo˝liwoÊci bezpiecznego ich czyszczenia. Równiewa˝ne jest przestrzenne oddzielenie o co najmniejjeden metr ka˝dego pacjenta z ostrym zaka˝eniemukładu oddechowego od innych pacjentów, jak równie˝zadbanie aby personel opieki zdrowotnej, który nie

Biuletyn 2013, 2 (46)

7


Lecznictwa Artuku∏y przeglàdowe

Biuletyn 2013, 2 (46)

8

został zaopatrzony w Êrodki indywidualnej ochrony pra-cował w oddaleniu od łó˝ka chorego o co najmniejjeden metr. Oba rodzaje działaƒ mogà pomóc ograni-czyç rozprzestrzenianie si´ równie˝ innych patogenów.

Sprz´t do ochrony osobistej. Racjonalne i zgodne z przeznaczeniem wykorzysta-

nie dost´pnych Êrodków ochrony indywidualnej orazodpowiedniej higieny ràk, mogà pomóc w ograniczaniutransmisji infekcji. Chocia˝ korzystanie ze Êrodkówochrony indywidualnej jest najbardziej widocznym ele-mentem procedury majàcej na celu zapobieganie prze-noszeniu zaka˝enia, to jednoczeÊnie jest ostatnim i naj-słabszym ogniwem wÊród wszystkich dost´pnych i niepowinno byç traktowane jako podstawowe w strategiizapobiegania. JeÊli nie ma skutecznej kontroli admini-stracyjnej i technicznej to stosowanie Êrodków ochronyindywidualnej nie przynosi spodziewanych korzyÊci.

II. Ârodki ostro˝noÊci w zakresie zapobiegania i kontroli zaka˝eƒ

II.1. Standardowe Êrodki ostro˝noÊciStandardowe Êrodki ostro˝noÊci, to fundament dla

zapewnienia bezpiecznej opieki zdrowotnej i zmniej-szenia ryzyka dalszego zaka˝enia. Ârodki takie powin-ny byç zawsze stosowane u wszystkich pacjentówpodczas pobytów w zakładach opieki zdrowotnej.Obejmujà one higien´ ràk i stosowanie Êrodków ochro-ny osobistej dla uniknićia bezpoÊredniego kontaktu zkrwià, płynami ustrojowymi, wydzielinami (w tym z drógoddechowych) i nieuszkodzonà skórà. StandardoweÊrodki ostro˝noÊci zapobiegajà równie˝ ukłuciom igłàlub ostrymi narz´dziami, umo˝liwiajà bezpiecznezarzàdzanie odpadami, czyszczenie, dezynfekcj´ i wszczególnym przypadkach sterylizacj´ sprz´tu do pie-l´gnacji pacjenta oraz bielizny, a tak˝e czyszczenie idezynfekcj´ otoczenia chorego zwłaszcza po odsysa-niu dróg oddechowych u chorych z objawami infekcji.

Pracownicy opieki zdrowotnej powinni pami´taç ohigienie ràk w 5 sytuacjach: przed dotknićiem pacjen-ta, przed jakàkolwiek procedurà czystà lub jałowà, poekspozycji na płyny ustrojowe pacjenta, po dotknićiupacjenta oraz po dotknićiu przedmiotów dotykanychprzez pacjenta, w tym ska˝onych przedmiotów lubpowierzchni.

Higiena ràk obejmuje zarówno mycie ràk wodà zmydłem jak i wykorzystanie do przecierania ràk prepa-ratów na bazie alkoholu. Nale˝y myç rće gdy sà wwidoczny sposób zabrudzone. Stosowanie Êrodkówochrony osobistej nie eliminuje potrzeby higieny ràk.Przy zakładaniu Êrodków ochrony indywidualnej nale˝ymieç czyste rće. Przed zastosowaniem Êrodkówochrony osobistej nale˝y dokonaç analizy istniejàcychczynników ryzyka w zakresie przewidywanego kontaktuz krwià, płynami ustrojowymi, wydzielinami i uszkodzo-nà skórà, podczas rutynowej opieki nad pacjentem.JeÊli wykonywana procedura spowoduje ryzyko opry-skania twarzy lub ciała. Indywidualna ochrona powinnaobejmowaç stosowanie ochrony twarzy z u˝yciemmaski lekarskiej lub maski w połàczeniu z okularamiochronnymi oraz fartuchem i r´kawiczkami

Zawsze nale˝y upewniç si´, ˝e procedury oczysz-czania i dezynfekcji sà prowadzone systematycznie iprawidłowo. Oczyszczanie powierzchni prowadzone zu˝yciem wody i detergentów oraz powszechnie stoso-wanych Êrodków dezynfekcyjnych (np. podchlorynu)jest wystarczajàcà i skutecznà procedurà. Pranie,oczyszczanie sprz´tu gastronomicznego oraz usuwa-nie odpadów medycznych powinno byç zgodne z ruty-nowymi procedurami.

II.2. Dodatkowe Êrodki zapobiegania infekcji i kon-troli zaka˝eƒ podczas opieki nad pacjentami z ostrymzaka˝eniem dróg oddechowych (Acute RespiratoryInfection ARI)

Oprócz standardowych Êrodków ostro˝noÊci,wszystkie osoby w tym odwiedzajàcy oraz pracownicyochrony zdrowia, podczas kontaktów z pacjentami zostrym zaka˝eniem układu oddechowego, powinny:

• Nosiç mask´ lekarskà przy kontakcie z osobàchorà w odległoÊci do 1 metra oraz w przypadkuka˝dego wizytowania pokoju osoby chorej

• Wykonywaç zabieg higieny ràk przed i po kontak-cie z chorym, jego otoczeniem i bezpoÊrednio pozdjćiu maski medycznej

II.3. Ârodki zapobiegania i kontroli zaka˝eƒ pod-czas wykonywania procedur wytwarzajàcych aerozol

Procedury generujàce aerozol, to takie działaniapodczas których wytwarza si´ aerozol o czàsteczkachró˝nej wielkoÊci, w tym małych (< 5 mikronów).



Aktualne dowody, z których najlepsze pochodzi zbadaƒ nad wystàpieniem zespołu ostrej niewydolnoÊcioddechowej (Severe Acute Respiratory Syndrom –SARS), wywołanej koronawirusem (SARS-CoV), suge-ruje istnienie bezpoÊredniego zwiàzku mi´dzy intuba-cjà dotchawiczà i przeniesieniem patogenu. Ponadto wkilku badaniach wykazano istnienie zwi´kszonego ryzy-ka zaka˝enia SARS-CoV podczas tracheotomii orazwentylacji nieinwazyjnej, zwłaszcza rćznej, poprze-dzajàcej intubacj´ dotchawiczà. Poniewa˝ jednak teobserwacje zostały odnotowane w zaledwie kilku, nie-zbyt dobrze udokumentowanych badaniach, ich inter-pretacja i praktyczne zastosowanie sà trudne. Jakdotàd, ˝adne inne procedury, poza wytwarzajàcymiaerozol, nie okazały si´ byç istotnie zwiàzane ze zwi´k-szonym ryzykiem transmisji ARI.

Podczas intubacji dotchawiczej nale˝y zastosowaçnast´pujàce dodatkowe Êrodki ostro˝noÊci:

• Przy zakładaniu choremu jednorazowej maskipodczas stosowania respiratora, nale˝y zawszesprawdzaç jej szczelnoÊç;

• U˝ywaç okularów ochronnych (np. gogli lub osło-ny na twarz);

• Nosiç czyste, niesterylne ubrania ochronne z dłu-gimi r´kawami i r´kawicami; (niektóre procedurywymagajà sterylnych r´kawiczek);

• Przy wykonywaniu procedur , podczas którychmo˝liwe jest zetknićie si´ z du˝à iloÊcià płynów,nosiç nieprzepuszczalne fartuchy;

• Procedury wykonywaç w odpowiednio wentylo-wanym pomieszczeniu, tzn. takim w którymmechaniczne prowadzenie wentylacji zapewnia 6do 12 wymian powietrza/godzin´ a w przypadkuwentylacji naturalnej nastàpi przepływ 60 litrówpowietrza/sekund´/pacjenta;

• Ograniczyç liczb´ osób znajdujàcych si´ na salichorych do minimum zapewniajàcego opiek´ iwsparcie dla pacjenta;

• Wykonywaç higien´ ràk przed i po kontakcie zpacjentem, jego otoczeniem oraz po zdjćiuÊrodków ochrony osobistej.

II.4. Ârodki zapobiegania i kontroli zaka˝eƒ pod-czas opieki nad pacjentami z prawdopodobnà lubpotwierdzonà infekcjà wywołanà przez MERS-CoV.

Najwa˝niejsze to ograniczenie liczby pracowników

ochrony zdrowia, rodziny i odwiedzajàcych, którzy mie-liby mieç kontakt z osobà z prawdopodobnà lubpotwierdzonà infekcjà wywołanà przez nowy typ koro-nawirusa.

• O ile jest to mo˝liwe, chorych nale˝y pozostawiçpod opiekà najbardziej wykwalifikowanych pra-cowników ochrony zdrowia, głównie ze wzgl´duna utrzymanie ciàgłoÊci opieki i leczenia oraz dlazminimalizowania szans na naruszanie procedurmajàcych na celu skutecznà ochron´ przez roz-przestrzenianiem si´ zaka˝enia;

• Liczba członków rodziny chorego oraz osóbodwiedzajàcych powinna byç ograniczona dotych, którzy sà niezb´dni do wspierania pacjenta.Wszyscy powinni byç przeszkoleni w zakresieznajomoÊci czynników ryzyka dla transmisji zaka-˝enia oraz sposobów korzystania ze Êrodkówzapobiegajàcych przenoszeniu zaka˝enia.Bardziej specjalistyczne szkolenia mogà byçpotrzebne w specyficznych sytuacjach gdy cho-rzy hospitalizowani b´dà pozostawali głównie podopiekà członków rodziny. Oprócz standardowychÊrodków ostro˝noÊci, wszystkie osoby w tymodwiedzajàcy oraz pracownicy ochrony zdrowia,pozostajàcy w Êcisłym kontakcie (w odległoÊci do1 metra) z chorym z prawdopodobnà lub potwier-dzonà infekcjà wywołanà przez MERS-CoV,powinny zawsze:

• Nosiç maski medyczne;• Nosiç okulary ochronne (np. gogle lub maski

ochronne na twarz);• Nosiç czyste, niesterylne ubrania ochronne z dłu-

gimi r´kawami i r´kawicami.(niektóre procedurywymagajà sterylnych r´kawiczek);

• Wykonywaç higien´ ràk przed i po kontakcie zpacjentem, jego otoczeniem oraz po zdjćiuÊrodków ochrony osobistej.

Je˝eli jest to mo˝liwe nale˝y u˝ywaç sprz´tu jedno-razowego u˝ytku lub dedykowanego osobie chorej (np.stetoskopu, mankietu do mierzenia ciÊnienia krwi i ter-mometru). JeÊli wyposa˝enie musi byç dzielone mi´-dzy pacjentów to nale˝y je czyÊciç i dezynfekowaçprzed u˝yciem przez ka˝dego pacjenta. Pracownicyochrony zdrowia powinni powstrzymaç si´ przed doty-kaniem oczu, nosa lub ust dłoƒmi w potencjalnie skon-

Biuletyn 2013, 2 (46)

9



Biuletyn 2013, 2 (46)

10

taminowanych r´kawiczkach lub r´kami nie osłoni´tymir´kawicami. Pacjentów z prawdopodobnym lubpotwierdzonym zaka˝eniem MERS-CoV nale˝y umiesz-czaç w pokojach pojedynczych właÊciwie wentylowa-nych lub w pomieszczeniach z wymuszonà cyrkulacjàpowietrza. Je˝eli jest to mo˝liwe, to pomieszczeniawykorzystywane do izolacji chorych (np. jednoosobo-we pokoje) nale˝y sytuowaç w obszarze wyraênieoddzielonym od innych obszarów opieki nad pacjenta-mi. Je˝eli pojedyncze pokoje nie sà dost´pne, to nadu˝ej sali nale˝y umieÊciç kilku pacjentów z tymsamym rozpoznaniem, zachowujàc co najmniej 1metrowy odst´p pomi´dzy łó˝kami chorych.

Ponadto u pacjentów z prawdopodobnym lubpotwierdzonym zaka˝eniem MERS-CoV:

• Nale˝y unikaç przenoszenia chorych poza izolat-ki, o ile nie jest to konieczne ze wskazaƒ medycz-nych. Diagnozowanie specjalistyczne w obsza-rach wydzielonych do opieki nad pacjentamizaka˝onymi mo˝e ułatwiç stosowanie wyznaczo-nych urzàdzeƒ do badaƒ radiologicznych i innych.Je˝eli transport pacjentów jest jednak koniecznynale˝y wykorzystywaç specjalne trasy, które zmi-nimalizujà nara˝enie personelu, innych chorychoraz osób odwiedzajàcych.

• Nale˝y informowaç pracowników stref diagno-stycznych o koniecznoÊci podjćia odpowiednichÊrodków ostro˝noÊci, tak szybko jak to jest mo˝li-we przed przybyciem chorego.

• Nale˝y oczyÊciç i zdezynfekowaç wszystkiepowierzchnie majàce kontakt z pacjentem (np.łó˝ka);

• Upewniç si´, ˝e wszyscy pracownicy ochronyzdrowia, którzy transportowali pacjenta, nosiliodpowiednie Êrodki ochrony indywidualnej a poich usunićiu wykonywali higien´ ràk.

W krajach rozwijajàcych si´, o niskim bud˝ecie finan-sowym, nie wszyscy chorzy z podejrzeniem zaka˝eniaMERS-CoV b´dà leczeni w zakładach opieki medycznej.Cz´Êç z nich pozostanie w swoich domach aby uniknàçkosztów leczenia oraz kosztów codziennego transporturodziny chorego do placówek medycznych. WHO opu-blikuje wytyczne dotyczàce sposobów prowadzeniaopieki medycznej nad chorymi pozostajàcymi w domu.

II.5. Czas izolowania chorych zaka˝onych MERS-CoV

Czas zakaênoÊci pacjentów zaka˝onych tym typemwirusa nie jest znany. Standardowe Êrodki ostro˝noÊcipowinny byç stosowane zawsze. Dodatkowe Êrodkiostro˝noÊci wykorzystywane podczas izolowania zaka-˝onych MERS-CoV powinny byç stosowane w okresieobjawowym choroby i kontynuowane przez 24 godzinypo ustàpieniu objawów. Zwa˝ywszy na fakt, ˝e obecnienie ma zbyt wielu informacji na temat czasu wydziela-nia wirusa i mo˝liwoÊci jego przekazywania, ka˝debadanie potwierdzajàce istniejàce zaka˝enie tym wiru-sem powinno ułatwiç podjćie decyzji o czasie trwaniaizolacji chorego. Informacje o pacjencie (jego wiek,status immunologiczny, przyjmowane leki) nale˝yuwzgl´dniaç w sytuacjach gdy istnieje podejrzenie, ˝echory mo˝e byç dłu˝ej zakaêny dla otoczenia.

II.6. Gromadzenie i przetwarzanie próbek laborato-ryjnych

Wszystkie próbki laboratoryjne powinny byç trakto-wane jako potencjalnie zakaêne a pracownicy ochronyzdrowia, którzy próbki kliniczne pobierajà i transportujàsà obowiàzani skrupulatnie stosowaç wszystkie Êrodkiostro˝noÊci dla zminimalizowania mo˝liwoÊci nara˝e-nia na działanie czynników chorobotwórczych.

• Upewnij si´, ˝e pracownicy ochrony zdrowianoszà odpowiednie Êrodki ochrony indywidualnej.

• Upewnij si´, ˝e personel, który transportuje prób-ki jest przeszkolony w zakresie dobrych praktykobsługi oraz procedur odka˝ania w przypadkurozlania zawartoÊci probówek.

• WłaÊciwy transport próbek to umieszczenie mate-riału klinicznego, pobranego od chorego, w osob-nym, szczelnym pojemniku, który zostajezamkni´ty w drugim. Na pojemniku zawierajàcympróbki laboratoryjne nale˝y umieÊciç danepacjenta. Ponadto ka˝da próbka musi byç opa-trzona wyraênie opisanym zleceniem na badanie.

• Przed wysłaniem materiału klinicznego do labora-torium, nale˝y upewniç si´ ˝e placówka ta stosu-je odpowiednie procedury bezpieczeƒstwa biolo-gicznego.

• Wszystkie próbki nale˝y w miar´ mo˝liwoÊcidostarczaç bezpoÊrednio do laboratorium, bez



wykorzystywania np. systemu dêwigów pneuma-tycznych.

• Na formularzu zlecenia badania nale˝y umieÊciçnazw´ paƒstwa podejrzewanego jako êródłozaka˝enia.

• Przed wysłaniem próbek nale˝y jak najszybciejpowiadomiç o tym laboratorium, do którego kiero-wany jest materiał kliniczny.

Sytuacja epidemiologiczna zachorowaƒspowodowanych nowym typem koronawirusa

Koronawirusy sà rodzinà wirusów osłonkowych, ojednoniciowym RNA, dobrze znanych jako czynnikiwywołujàce przezi´bienia u ludzi. Od listopada 2002 do2003 poczàtkowo w Chinach, Hong Kongu, Singapurzei w Kanadzie ale ostatecznie w 29 krajach Êwiata, doÊçnagle wybuchła epidemia ci´˝kiego atypowego zapa-lenia płuc , powikłanego ostrà niewydolnoÊcià odde-chowà, wywołana przez nowy typ koronawirusa (SARS-CoV). Zachorowało wtedy, ponad 8000 ludzi, spoÊródktórych zmarło prawie 10 %. Zespół objawów chorobo-wych wywołany przez tego wirusa został nazwanySARS (zespół ostrej ci´˝kiej niewydolnoÊci oddecho-wej – severe acute respiratory syndrome). Zgodnie zdanymi WHO od wrzeÊnia 2012 roku do dnia 1 sierpnia2013 roku na Êwiecie zarejestrowano 94 przypadkipotwierdzonego zaka˝enia nowym koronawirusem(MERS-CoV Middle East Respiratory SyndromeCoronavirus). Wszystkie osoby, które zachorowałymiały poÊrednie lub bezpoÊrednie kontakty z miesz-kaƒcami Półwyspu Arabskiego. Uwa˝a si´, ˝e wirusjest pochodzenia zwierzćego ale dotychczas nieudało si´ zidentyfikowaç gatunku zwierzćia, b´dàce-go rezerwuarem zaka˝enia. W Europie zachorowaniarejestrowano we Francji, Niemczech, Włoszech i wWielkiej Brytanii. W Polsce dotychczas nie zarejestro-wano takich zaka˝eƒ. Aktualne informacje o liczbieprzypadków zachorowaƒ na MERS-CoV na Êwiecie i wEuropie znajdujà si´ na stronie internetowej WHO(www.who.gov) oraz ECDC (www.ecdc.gov ).

Na terenie Unii Europejskiej w najbli˝szej przyszłoÊcimo˝na spodziewaç si´ kolejnych przypadków zaka˝eƒMERS-CoV. Dlatego ECDC i WHO zalecajà aby pra-cownicy ochrony zdrowia byli wyczuleni na mo˝liwoÊçwystàpienia przypadków podejrzanych o zaka˝enie.

W Polsce, na podstawie wy˝ej opisanych zaleceƒ iwytycznych, przyj´to nast´pujàce zasady nadzoru epi-demiologicznego nad zaka˝eniami koronawirusemMERS-CoV, zwanym wczeÊniej nowym koronawirusem(MERS-CoV lub MERS-CoV-EMC/2012). Lekarze sàobowiàzani zgłaszaç, do Powiatowych Stacji Sanitarno– Epidemiologicznych właÊciwych dla miejsca rozpo-znania, wszystkie przypadki zaka˝enia MERS-CoV lubich podejrzenia , na standardowym druku zgłoszeniachoroby zakaênej.

Przypadki zachorowaƒ powinny byç przez lekarzyzakwalifikowane, zgodnie z obowiàzujàcà definicjà,jako:

• Spełniajàce kryteria przypadku potwierdzonego • Spełniajàce kryteria przypadku prawdopodobne-

go• Spełniajàce kryteria „Pacjenta obj´tego docho-

dzeniem”

Przypadek potwierdzony • osoba z laboratoryjnym potwierdzeniem zaka˝e-

nia MERS-CoVPrzypadek prawdopodobny• osoba z radiologicznym lub histopatologicznym

potwierdzeniem choroby płuc (np. Êródmià˝szowe-go zapalenia płuc) lub zespół ostrej niewydolnoÊcioddechowej; bez potwierdzenia laboratoryjnego

ORAZ która miała bliski kontakt z przypadkiempotwierdzonym laboratoryjnie

ORAZ przyczyna choroby nie została wczeÊniejokreÊlona jako spowodowana innym czynnikiem etiolo-gicznym

Pacjent obj´ty dochodzeniem – osoba spełniajàcaponi˝sze kryteria:

• Osoba z ostrà infekcjà dróg oddechowych prze-biegajàcà z goràczkà ( 38 ° C) i kaszlem

ORAZ z podejrzeniem choroby Êródmià˝szowej płuc(np. zapalenie płuc lub zespół ostrej niewydolnoÊcioddechowej, rozpoznane na podstawie objawów kli-nicznych lub w obrazie radiologicznym)

ORAZ wymagajàca przyjćia do szpitalaORAZ je˝eli nie potwierdzono innego czynnika etio-

logicznego

Biuletyn 2013, 2 (46)

11



Biuletyn 2013, 2 (46)

12

ORAZ co najmniej jedno z:- Przypadek jest cz´Êcià ogniska dwóch lub wićej

zachorowaƒ, które wystàpiły w odst´pie wi´kszymni˝ 10 dni liczàc od poczàtku objawów, niezale˝nieod miejsca zamieszkania i historii podró˝y.

- Pracownik opieki medycznej, zajmujàcy si´pacjentami z ostrymi zaka˝eniami układu odde-chowego, w szczególnoÊci wymagajàcymi inten-sywnej opieki medycznej, niezale˝nie od miejscazamieszkania i historii podró˝y.

- Osoba, która w okresie 10 dni przed wystàpieniempierwszych objawów przebywała na PółwyspieArabskim lub w krajach oÊciennych, gdzie wgostatnich doniesieƒ WHO wystàpiły przypadkizaka˝enia MERS – CoV

LUB• Osoba z ostrà chorobà układu oddechowego, nie-

zale˝nie od jej przebiegu, która w okresie 10 dniprzed poczàtkiem objawów miała bliski kontakt zprzypadkiem potwierdzonym lub prawdopodob-nym podczas gdy osoba chora miała objawy kli-niczne.

Zgłoszone przez lekarzy do PSSE, przypadkizachorowaƒ na MERS - CoV, sà nast´pnie rapor-towane do KPC ds. MPZ w NIZP-PZH. Zgłaszaniuprzez PSSE na poziom centralny powinny podlegaçprzypadki:

• Spełniajàce kryteria przypadku potwierdzonego• Spełniajàce kryteria przypadku prawdopodobnego• SpoÊród „pacjentów obj´tych dochodzenie4m”

osoby skierowane na badanie wirusologiczne wwyznaczonym laboratorium.

Materiał do badaƒ powinien byç pobierany odwszystkich osób zakwalifikowanych jako przypadekprawdopodobny, a od osób obj´tych dochodzeniem,według decyzji lekarza. Przy pobieraniu badaƒ nale˝yjednoczasowo wysłaç, do właÊciwego PSSE, zgłosze-nie podejrzenia zachorowania lub zachorowania.

Materiał wymagany do badaƒ w kierunku zaka˝eƒwirusem MERS – CoV, wykonywanych w ramach nad-zoru epidemiologicznego metodà RT – PCR

Badania diagnostyczne technikà Real Time RT –PCR w kierunku zaka˝eƒ układu oddechowego wiru-sem MERS – CoV wykonywane sà w laboratoriumZakładu Wirusologii NIZP – PZH. Zgłoszenia telefonicz-

ne (Tel. 22-54-21-230) dotyczàce zamiaru wykonaniabadaƒ przyjmowane sà w sekretariacie ZakładuWirusologii w godzinach od 8:00 do 15:00 od ponie-działku do piàtku. Formularz zlecenia badaƒ jestdost´pny na stronie www.pzh.gov.pl.

Badania wykonywane sà zgodnie z rekomendacjamiWHO zamieszczonymi na stronie:

www.who.intMateriałem do badaƒ w kierunku MERS-CoV sà z

wyboru:1. Próbki pobrane z dolnych dróg oddechowych

takie jak aspiraty przeztchawicze (TTA), ewentual-nie popłuczyny oskrzelikowo-pćherzykowe(BAL);

2. Plwocina nieindukowana3. Wymazy z nosogardła * lub aspiraty z nosogardła *4. Âwiatowa Organizacja Zdrowia zaleca ponadto

pobranie do badaƒ retrospektywnych 2 próbeksurowicy/plazmy (pobrane na poczàtku zachoro-wania oraz po ok. 1 – 2 tygodniach) do ewentual-nych badaƒ serologicznych.

*Ujemny wynik poszukiwania wirusa MERS-CoV wmateriałach z górnych dróg oddechowych (np. wwymazie) nie wyklucza zaka˝enia. Wskazane jestbadanie materiałów z dolnych dróg oddechowych.

Sposób pobrania, przechowywania i transportumateriału do badaƒ w kierunku MERS-CoV

Aspiraty przeztchawicze (TTA) – Pobranie zgodnie zprocedurami medycznymi. Do laboratorium nale˝ydostarczyç w iloÊci 2 – 4 ml w jałowej probówce – naj-szybciej jak to mo˝liwe po pobraniu (do 24 godzin),najlepiej w temperaturze chłodni (2 – 8 ° C) (transportna lodzie). Je˝eli próbka b´dzie przechowywana/trans-portowana dłu˝ej ni˝ 24 godziny, nale˝y jà zamroziç idostarczyç do laboratorium w warunkach uniemo˝li-wiajàcych rozmro˝enie (transport na suchym lodzie).

Popłuczyny oskrzelowo – pćherzykowe (BAL) – jakpowy˝ej; mo˝liwoÊç ni˝szego st´˝enia wirusa w prób-ce w stosunku do TTA ale materiał nadal jest polecanydo badaƒ;

Plwocina nieindukowana – przechowywanie i trans-port jak powy˝ej; koniecznoÊç upewnienia si´, ˝e jestto materiał z dolnych dróg oddechowych (badaniemikroskopowe). Nie zaleca si´ indukowania plwocinyze wzgl´du na ryzyko zaka˝enia personelu.



Aspiraty z nosogardła – transport i przechowywaniejak powy˝ej.

Wymaz – nale˝y pobraç u˝ywajàc zestawów trans-portowych przewidzianych specjalnie do pobieraniamateriału klinicznego w kierunku zaka˝eƒ wirusowych(wymazówka + podło˝e w probówce). Jałowa wyma-zówka powinna byç wykonana w całoÊci ze sztucznegotworzywa , tzn. patyczek plastikowy oraz wacik wyko-nany z materiału innego ni˝ wata (dakron, czysta wisko-za, poliester lub sztuczny jedwab), poniewa˝ stosowa-nie innych wymazówek powoduje inhibicj´ reakcji PCR.W probówce wolnej od DNA-az i RNA-az powinno byçumieszczone jałowe podło˝e (buforowany roztwór solifizjologicznej – PBS lub płyn Hanks á albo fizjologicz-ny roztwór soli).

Uwaga:• Stosowanie innych podło˝y transportowych, np.

bakteriologicznych uniemo˝liwia izolacj´ wirusa zpróbki. Przesyłanie próbki w nieodpowiedniej pro-bówce mo˝e spowodowaç uzyskanie fałszywieujemnego wyniku.

• Jałowà wymazówka nale˝y pobraç gł´boki wymazz gardła i umieÊciç w probówce z podło˝em (patrzopis powy˝ej). Probówk´ nale˝y szczelniezamknàç (w razie potrzeby uciàç patyczek wyma-zówki), jednoznacznie opisaç (data pobrania, imií nazwisko chorego) i przechowywaç w temperatu-rze chłodni (2 – 8 ° C).

• Transport do laboratorium zgodnie z opisemumieszczonym powy˝ej

Surowica lub plazma – w iloÊci około 1 ml; bezhemolizy, pobrana jałowo do szczelnie zamykanej pro-bówki. Próbk´ nale˝y zamroziç i transportowaç wwarunkach uniemo˝liwiajàcych rozmro˝enie lub prze-słaç na lodzie w czasie 24 godzin od pobrania.

a. Pierwsza próbka surowicy – w fazie ostrej choro-by – w trakcie 1 tygodnia od wystàpienia objawów

b. Druga próbka surowicy – w fazie ozdrowieƒczej –najlepiej 3 lub 4 tygodnie póêniej

Pełna krew po pobraniu do pojemnika z EDTA trans-portowana na lodzie (bez zamro˝enia) – maksymalniedo 24 godzin od pobrania. Materiał zalecany do bada-nia jedynie w pierwszym tygodniu choroby.

Zalecenia dotyczàce pakowania materiałów klinicz-nych znajdujà si´ na stronie NIZP-PZH:

www.pzh.gov.pl/page/fileadmin/user_upload/zakla-dy/wirusologia/instrukcja

Ze wzgl´du na potencjalnie zakaêny charakter pró-bek materiału klinicznego obowiàzujà nast´pujàcezasady pakowania próbek (poziom BSL2):

Pojemniki z materiałem do analizy powinny byçzapakowane zgodnie z ogólnà zasadà pakowaniawymaganà dla zakaênych patogenów. Obowiàzujezasada potrójnego opakowania.

1. Naczynie zasadnicze zawierajàce materiał klinicz-ny powinno byç:

- Jednorazowe, z nietłukàcego si´ tworzywa sztucz-nego, odporne na zgniecenie;

- Zamykane nakr´tkà z dodatkowà uszczelkà zapo-biegajàcà wyciekowi materiału;

- Otwierane i zamykane w nieskomplikowany spo-sób.

2. Wtórne opakowanie: wykonane z odpornych nazgniecenie materiałów i hermetycznie zamkni´te.Dopuszcza si´ mo˝liwoÊç umieszczenia w jednymopakowaniu wtórnym kilku naczyƒ zasadniczych zmateriałem klinicznym pod warunkiem ich jednoznacz-nego oznakowania. Opakowanie wtórne musi mieçwymiary umo˝liwiajàce otwarcie go w boksie laminar-nym (wymaganie BHP). Przed umieszczeniem w opa-kowaniu transportowym powierzchnia opakowaniawtórnego powinna byç wyjałowiona. Dokumentacjadołàczona do próbek nie mo˝e byç umieszczana wopakowaniu wtórnym.

3. Opakowanie zewn´trzne: czyli opakowanie trans-portowe. W przypadku transportu materiałów w warun-kach specjalnych (suchy lód, lód) powinno byç odpor-ne na dany czynnik. Musi byç oznakowane i opisane wsposób identyfikujàcy klienta i umo˝liwiajàcy nawiàza-nie z nim szybkiego kontaktu w przypadkach uszko-dzenia próbek czy innych zdarzeƒ losowych.

4. Dokumentacja dotyczàca materiału: powinna byçumieszczona oddzielnie, w zamkni´tych kopertach iprzytwierdzona do opakowania zewn´trznego.

Biuletyn 2013, 2 (46)

13



Biuletyn 2013, 2 (46)

14

Zapobieganie szerzeniu si´ wybranych zaka˝eƒ szpitalnych patogenami przenoszonymi drogà kropelkowà i powietrzno-pyłowà - odra, ró˝yczka, Êwinka, cytomegalia, grypa, krztusiec,meningokoki. Cz´Êç 2

Magdalena Gudziƒska-AdamczykSzpital Kliniczny im. ks. Anny Mazowieckiej w Warszawie

Odra, ró˝yczka, ÊwinkaDzi´ki obowiàzkowym szczepieniom, poczàtkowo

przeciw samej ró˝yczce i odrze, nast´pnie skojarzone-mu przeciwko wszystkim trzem chorobom, problem eks-pozycji pacjentów i personelu na te zaka˝enia jest dziÊznacznie rzadszym zjawiskiem, ni˝ zagro˝enie ospàwietrznà. Musimy jednak pami´taç o istnieniu pewnychÊrodowisk, które nie poddajà si´ szczepieniom czy to zpowodów Êwiatopoglàdowo-religijnych, czy te˝ z powo-du zaniedbania socjalnego, a tak˝e braç pod uwag´fakt, ˝e dzieci osób powracajàcych z coraz powszech-niejszej emigracji np. zarobkowej mogły nie byç szcze-pione czy to z powodu odmiennoÊci kalendarza szcze-pieƒ, czy braku opieki medycznej w kraju dotychczaso-wego pobytu. Ok. 1% osób prawidłowo zaszczepionychprzeciwko odrze nie odpowiada na szczepienie, a wprzypadku ró˝yczki po wielu latach od szczepieniapoziom przeciwciał potrafi spaÊç poni˝ej progu zabez-pieczajàcego, czyli mogà zdarzyç si´ osoby podatnemimo zaszczepienia. Infekcje te sà równie˝ groêne wprzypadku osób po przeszczepieniu szpiku (którewymagajà uodpornienia de novo, gdy tylko ich stanzdrowia na to pozwoli), czy te˝ osób z istotnymi niedo-borami odpornoÊci o ró˝nej etiologii. Post´powanie wprzypadku kontaktu z pracownikiem, pacjentem czyodwiedzajàcym chorym lub w okresie wyl´gania jednej zww. chorób ró˝ni si´ od post´powania w przypadku eks-pozycji na VZV kilkoma zasadniczymi punktami:

Procedura izolacji. W przypadku odry, Êwinki, jak i ró˝yczki wystarczà

metody izolacji kropelkowej, takie jak izolacja w sali jed-noosobowej, maseczki i ewentualnie gogle na twarz,dodatkowa odzie˝ ochronna zakładana na odzie˝ robo-

czà. Niektórzy eksperci zalecajà noszenie maski ochron-nej tak˝e przez pacjenta, szczególnie w przypadku odry,ale na pewno nale˝y to uzale˝niç przede wszystkim odjego stanu klinicznego. Nie jest konieczne umieszczaniepacjenta w sali z podciÊnieniem, ale mo˝na to rozwa˝yçw przypadku najbardziej zaraêliwej z ww. chorób - odry,je˝eli szpital dysponuje takà izolatkà z prawdziwego zda-rzenia i jest to mo˝liwe logistycznie. Naturalnie pacjen-tem powinien opiekowaç si´ wyłàcznie personel uodpor-niony przeciwko danej chorobie – dowodem b´dzieaktualny wynik badania poziomu odpowiednich przeciw-ciał w klasie IgG albo udokumentowane przebyte szcze-pienie (w przypadku odry zabezpiecza dopiero schematdwudawkowy, niezale˝nie od rodzaju szczepionki, wprzypadku Êwinki i ró˝yczki – jednodawkowy). Nale˝yjednak podkreÊliç, ˝e w przypadku ró˝yczki brak kontak-tu z wirusem w Êrodowisku mo˝e powodowaç spadekpoziomu przeciwciał po wielu latach od zaszczepienia idlatego, okreÊlajàc stan uodpornienia personelu przeciwró˝yczce, warto bardziej polegaç na badaniach serolo-gicznych. W przypadku Êwinki osoba z udokumentowa-nym szczepieniem jednà dawkà szczepionki obejmujà-cej tà chorob´ mo˝e pozostaç przy pacjentach.

- ramy czasowe izolacji. Naturalnie uzale˝nione sàone od okresu wyl´gania i czasu trwania zakaênoÊcichorego. Zalecany czas „kwarantanny” (czyli izolacjipacjenta albo odsunićia od pracy z potencjalniepodatnymi na zaka˝enie pacjentami) osoby z kontaktuz chorym wynosi odpowiednio:

dla odry – chory od rozpoznania do 4 dni po wystà-pieniu osutki odrowej, osoba z kontaktu od 4. dnia popierwszej ekspozycji do 21. dnia po ostatniej (okreswyl´gania 8-21 dni plus zakaênoÊç 4 dni przed poja-



wieniem si´ osutki). Podanie immunoglobuliny profilak-tyczne wydłu˝a czas „kwarantanny” do 28. dnia odpierwszego kontaktu z osobà zakaênà;

dla ró˝yczki – chory od rozpoznania do 7. dnia powystàpieniu wysypki, osoba z kontaktu od 7. dnia odpierwszej ekspozycji do 23. dnia po ostatniej (okreswyl´gania 14-23 dni plus zakaênoÊç 7 dni przedwysypkà). Profilaktyczne podanie immunoglobulinyteoretycznie mo˝e wydłu˝aç okres wyl´gania choroby,nie jest to rutynowo zalecana praktyka, poniewa˝modyfikuje przebieg zachorowania i mo˝e maskowaçobjawy kliniczne pomimo wystàpienia wiremii i co zatym idzie - zakaênoÊci;

dla Êwinki – chory od rozpoznania do 5. dnia powystàpieniu obrz´ku przyusznic, osoba z kontaktu od12. dnia po pierwszej ekspozycji do 25. dnia po ostat-niej, chyba, ˝e zachoruje, wówczas do 5. dnia po poja-wieniu si´ obrz´ku Êlinianek przyusznych.

- mo˝liwoÊci profilaktyki zachorowania. Sposobyprofilaktyki poekspozycyjnej przedstawione sà wtabeli poni˝ej. Dla Êwinki nie ma ˝adnej takiejmetody, w przypadku odry i ró˝yczki wchodzi wgr´ immunoprofilaktyka bierna (znacznie mniejskuteczna, ni˝ w przypadku ospy wietrznej), a dlaodry tak˝e rozpoczćie szczepienia poekspozy-cyjnego do 72h od pierwszego kontaktu; ˝adnametoda nie daje jednak pewnoÊci ochrony przedzachorowaniem. Szczególnie nale˝y podkreÊliç,˝e profilaktyczne podanie immunoglobuliny prze-ciw ró˝yczce nie jest standardowo zalecane, gdy˝mo˝e maskowaç objawy kliniczne pomimo wystà-pienia wiremii i dawaç fałszywe poczucie bezpie-czeƒstwa co do zakaênoÊci osoby eksponowanej.W przypadku ekspozycji na ró˝yczk´ i Êwink´warto jednak rozpoczàç szczepienie poekspozy-cyjne, jeÊli nie ma przeciwwskazaƒ, poniewa˝choç nie ochroni ono przed zachorowaniem, to wrazie braku zaka˝enia zapewni ochron´ w sytuacjikolejnej ekspozycji, nie wspominajàc ju˝ o ochro-nie przed pozostałymi obj´tymi działaniem szcze-pionki chorobami. Nie ma danych Êwiadczàcych,˝eby zaszczepienie osoby w okresie wyl´ganiaÊwinki, odry czy ró˝yczki zwi´kszało ryzyko wystà-pienia działaƒ niepo˝àdanych szczepionki czypogarszało przebieg choroby.

Biuletyn 2013, 2 (46)

15



Biuletyn 2013, 2 (46)

16

Cytomegalia (wirus CMV)Wi´kszoÊç osób dorosłych w dobrym ogólnym sta-

nie zdrowia przebyła infekcj´ CMV w przeszłoÊci, naj-cz´Êciej łagodnie (objawy podobne do przezi´bienia)lub nawet bezobjawowo, nie ma wić istotnego zagro-˝enia masowà absencjà personelu ani transmisjà wiru-sa poprzez personel. Pacjent z aktywnà cytomegaliànie stanowi te˝ zagro˝enia dla immunokompetentnych

osób ze Êrodowiska domowego. Kontakt z takà osobàmo˝e jednak stanowiç êródło bardzo niebezpiecznegozaka˝enia dla pacjentów z istotnie obni˝onà odporno-Êcià, np. pacjentów onkologicznych i hematologicz-nych, osób przyjmujàcych leki immunosupresyjne czynoworodków wymagajàcych intensywnej terapii alboopieki w oddziale patologii noworodka, ale tak˝e dlaci´˝arnych, które nie przebyły cytomegalii w przeszło-



Êci. Obecnie badania stanu uodpornienia przeciwkocytomegalii wchodzà w skład obowiàzkowych badaƒwg. Rozporzàdzenia MZ (standardy opieki około poro-dowej), w oddziałach poło˝niczych czy patologii cià˝y.Nie powinniÊmy mieç wić wàtpliwoÊci co do podatno-Êci pacjentek na to zaka˝enie. Sytuacja nie jest jednaktak korzystna w przypadku innych szczególnie wra˝li-wych grup pacjentów, je˝eli chodzi o osoby w immu-nosupresji jatrogennej albo noworodki z ekstremalniemałà i bardzo małà masà urodzeniowà mo˝emy a prio-ri zało˝yç brak odpornoÊci na zaka˝enie CMV i znacz-ne ryzyko ci´˝kiego przebiegu. Cytomegalia przenosisi´ drogà kropelkowà, a tak˝e przez bezpoÊredni kon-takt ze Êlinà, moczem i innymi wydzielinami/wydalinamichorego lub zanieczyszczonymi tym materiałem przed-miotami (np. naczynia do picia i sztuçce, urzàdzeniasanitarne, zu˝yte pieluchy). W zwiàzku z powy˝szym:

- pacjent podejrzany o lub z rozpoznanà infekcjàCMV powinien byç poddany izolacji kropelkowej (osob-na sala z toaletà, dodatkowe fartuchy fizelinowe dlapersonelu zakładane na odzie˝ roboczà) od innychchorych podatnych na zaka˝enie tym wirusem; szcze-gólnie dotyczy to oddziałów, gdzie przebywajà osoby oistotnym ryzyku ci´˝kiego przebiegu cytomegalii(hematologia, onkologia, transplantologia).

UWAGA: ZakaênoÊç jest mniejsza, ale nie zerowa, wprzypadku reaktywacji uprzednio przebytego zaka˝eniaCMV;

- ci´˝arna z aktywnà cytomegalià, czy to Êwie˝àinfekcjà, czy jej reaktywacjà, w oddziale patologiicià˝y powinna byç izolowana kropelkowo odpacjentek nieuodpornionych przeciw CMV (brakprzeciwciał w klasie IgG). Rodzàca z aktywnà cyto-megalià nie powinna byç umieszczana we wspól-nej sali z innymi rodzàcymi, je˝eli nie sà one uod-pornione przeciw CMV albo sà to kobiety rodzàceprzedwczeÊnie (brak mo˝liwoÊci nabycia przez ichnoworodki przeciwciał odmatczynych)

- noworodek urodzony przez matk´ z aktywnà Êwie-˝à infekcjà CMV z doÊç du˝ym prawdopodobieƒ-stwem b´dzie miał infekcj´ wrodzonà CMV (choç wok. 80-90% przynajmniej poczàtkowo bezobjawo-wà) i równie˝ powinien byç poddany izolacji kro-pelkowej, optymalnie pozostawaç w sali izolacyjnej

z matkà. Je˝eli stan kliniczny dziecka wymaga spe-cjalistycznych procedur, a nie ma izolatki w oddzia-le patologii noworodka, bezpieczniej, aby pozosta-wało ono z matkà, ale pod opiekà czasowo przy-dzielonej piel´gniarki neonatologicznej.

UWAGA: Ryzyko wystàpienia wrodzonej cytomegaliijest znacznie mniejsze, kiedy obecna choroba matkijest reaktywacjà przebytego wczeÊniej zaka˝enia, alebadanie awidnoÊci przeciwciał przeciwko CMV nie wka˝dym oÊrodku jest łatwo dost´pne.

Pomimo, ˝e CMV mo˝e byç wydzielany tak˝e z mle-kiem, wg. wytycznych Centers for Disease Control andPrevention nie ma przeciwwskazaƒ do karmienia pier-sià przez matk´ z cytomegalià, je˝eli dziecko nie jestskrajnym wczeÊniakiem (w publikacji nie sprecyzowa-no jednak dokładnie granicznego wieku cià˝owego anikategorii urodzeniowej masy ciała). Jednak˝e wydajesi´, ˝e donacja przez takà kobiet´ mleka do zyskujà-cych na popularnoÊci tzw. banków mleka powinna byçwykluczona.

Leczenie:- udowodniono skutecznoÊç leczenia objawowej

infekcji CMV gancyklowirem, dotyczy to równie˝cytomegalii wrodzonej;

- do tej pory nie ma skutecznego i bezpiecznegoleczenia cytomegalii u ci´˝arnych.

GrypaNale˝y zdecydowanie podkreÊliç, ˝e coroczne pod-

dawanie si´ szczepieniu przeciwko grypie nale˝y doetycznych obowiàzków pracownika medycznego,szczególnie majàcego kontakt z dzieçmi, kobietami ci´-˝arnymi, osobami w starszym wieku, chorymi na scho-rzenia układu krà˝enia i oddechowego oraz pacjentamiz niedoborami odpornoÊci. Nie decydujàc si´ na szcze-pienie o wysokim bezpieczeƒstwie (zarejestrowanenawet dla niemowlàt od 6 m-cy ˝ycia i kobiet ci´˝ar-nych), narazilibyÊmy naszych pacjentów na ryzyko ci´˝-kich powikłaƒ i zgonu, sami ryzykujàc znacznie mniej,je˝eli jesteÊmy w dobrym ogólnym stanie zdrowia.

W Polsce jednak˝e szczepienie to nadal nie jestpopularne i mo˝emy mieç do czynienia z ekspozycjàpacjentów i personelu na osob´, która rozwin´ła obja-wy grypy podczas hospitalizacji lub pracy w oddziale.

Biuletyn 2013, 2 (46)

17



Biuletyn 2013, 2 (46)

18

Niestety objawy grypy nie sà swoiste i łatwo mo˝na jàpomyliç ze znacznie mniej groênymi infekcjami „prze-zi´bieniowymi” czy te˝ poczàtkowym stadium wiruso-wego zapalenia zatok obocznych nosa. Poniewa˝grypa w przeciwieƒstwie do tych ostatnich stwarzaistotne zagro˝enie ci´˝kimi powikłaniami, jak zapaleniepłuc, zapalenie mi´Ênia sercowego, zapalenie mózgu,trwałe pogorszenie kontroli przewlekłych chorób układuoddechowego, a nieuzasadnione stosowanie lekówaktywnych wobec wirusa grypy w przypadkach innychzaka˝eƒ prowadzi do rozwoju opornoÊci na te leki –objawy grypopodobne, szczególnie u osoby hospitali-zowanej, wymagajà diagnostyki.

Chory z nasilonymi objawami grypopodobnymi lub zrozpoznaniem grypy powinien byç poddawany izolacjikropelkowej (zalecane maski z filtrem typu N95), nato-miast pracownik odsuni´ty od pracy z pacjentami doczasu ustàpienia objawów (do 24h po ostatnim epizo-dzie goràczki). W przypadku miernego nasilenia obja-wów i bezgoràczkowego przebiegu infekcji dróg odde-chowych chory mo˝e pozostawaç we wspólnej sali zinnymi pacjentami, a pracownik kontynuowaç swojeobowiàzki pod warunkiem stosowania maski ochronneji bardzo Êcisłego przestrzegania higieny ràk; wyjàtekstanowià oczywiÊcie oddziały hospitalizujàce osoby zistotnie obni˝onà odpornoÊcià (np. hematologiczne,onkologiczne, transplantologii). Stosujàc maskiochronne nale˝y pami´taç o ich regularnej wymianie –maska chirurgiczna jest skuteczna przez ok. 2 godziny.Dla zapewnienia skutecznoÊci mask´ ochronnà powin-na nosiç osoba z objawami infekcji dróg oddecho-wych, a nie zdrowe osoby z otoczenia. Nieszczepio -nego pracownika po kontakcie z chorym na gryp´, amajàcego stycznoÊç z pacjentami z grupy podwy˝szo-nego ryzyka ci´˝kiego przebiegu i powikłaƒ grypy lubsamemu nale˝àcego do tej grupy, mo˝na poddaç pro-filaktyce poekspozycyjnej. Nale˝y uwzgl´dniç szcze-gólnie personel oddziałów pediatrycznych, neonatolo-gii, poło˝nictwa, onkologii, pulmonologicznych, kardio-logicznych, transplantologii czy geriatrycznych. ACIP(Advisory Committee on Immunization Practices) zale-ca profilaktyk´ poekspozycyjne tylko w przypadku bli-skiego kontaktu z osobà zakaênà. W gr´ wchodzi far-makoprofilaktyka, szczepienie poekspozycyjne nie jestskuteczne, ale przy braku przeciwwskazaƒ powinno

byç niezwłocznie wykonane, aby zapobiec powtórzeniusi´ problemu. Podanie szczepionki „zabitej” (inaktywo-wanej) jest skuteczne tak˝e w czasie stosowania far-makoprofilaktyki grypy; „˝ywa” szczepionka przeciwkogrypie nie jest dotychczas w Polsce zarejestrowana.Leki zalecane obecnie w farmakoprofilaktyce grypy toinhibitory neuraminidazy – oseltamiwir (75 mg raz/24 h)lub zanamiwir (10 mg raz/24 h), wybrany lek powinienbyç podany pierwszy raz do 48h od pierwszej ekspo-zycji i kontynuowany przez 2 tygodnie od ustania kon-taktu lub tydzieƒ od wygaszenia ogniska epidemiczne-go w placówce.

Krztusiec (pałeczka krztuÊca - Bordetella pertussis)Wskutek wprowadzenia obowiàzkowych szczepieƒ

przeciwko krztuÊcowi szczyt zapadalnoÊci przesunàłsi´ w ostatnich latach z wieku dziecićego na grup´młodych dorosłych. Z tego powodu mo˝emy mieçcoraz cz´Êciej do czynienia z zachorowaniem pracow-nika albo pacjenta i w nast´pstwie zaka˝eniami szpital-nymi Bordetella pertussis. Objawy krztuÊca w okresiemaksymalnej zakaênoÊci, czyli w okresie nie˝ytowym,sà niestety nieswoiste, a zaraêliwoÊç wysoka (si´ga80% dla kontaktu odpowiadajàcego warunkom wspól-nego zamieszkania). Dobrze, by personel medycznybył zaszczepiony przeciwko krztuÊcowi, ale szczepion-ka nie zapewnia odpornoÊci na zawsze, a jedynie naokres 6-10 lat, a z badaƒ klinicznych IV fazy wynika, ˝eskutecznoÊç szczepienia wynosi ok. 70-80%. Nie mate˝ mo˝liwoÊci okreÊlenia statusu co do uodpornieniaw badaniach serologicznych, poniewa˝ dotychczas nieokreÊlono granicznych wartoÊci poziomu przeciwciał. Ztych powodów przebycie szczepienia w wieku doro-słym nie zwalnia z obowiàzku poddania si´ profilaktycepoekspozycyjnej osób, które zajmujà si´ pacjentami zryzykiem ci´˝kiego przebiegu krztuÊca, szczególnienoworodkami i niemowl´tami, kobietami ci´˝arnymioraz osobami z chorobami układu oddechowego.

Do takiej profilaktyki ACIP rekomenduje makrolidy:azytromycyn´, klarytromycyn´ i erytromycyn´. Osoby zkontaktu nie poddane farmakoprofilaktyce powinny byçobserwowane do 21. dnia od ostatniej ekspozycji, a wrazie objawów nie˝ytu górnych dróg oddechowychnatychmiast otrzymaç odpowiednie leczenie (wchodzàw gr´ te same antybiotyki, co zalecane w profilaktyce) i



byç niezwłocznie odsuni´te od obowiàzków słu˝bo-wych a˝ do 5. dnia antybiotykoterapii. Dawkowanie iczas stosowania leków w profilaktyce poekspozycyjnejsà takie same, jak w leczeniu krztuÊca (erytromycyna14 dni, klarytromycyna 7 dni, azytromycyna 5 dni).Wszystkie makrolidy sà zalecane osobom od ukoƒcze-nia 12. m-ca ˝ycia, a u niemowlàt mo˝na zastosowaçazytromycyn´ lub (tylko w leczeniu, nie profilaktycznie)alternatywnie kotrimoksazol.

Pacjent z rozpoznaniem krztuÊca powinien byç pod-dany standardowej izolacji kropelkowej, szczególnie woddziałach hospitalizujàcych osoby z ryzykiem ci´˝kie-go przebiegu krztuÊca.

Diagnostyka krztuÊca polega na posiewie wymazu zgardła pobranego wymazówkà alginianowà – do 7.dnia od poczàtku kaszlu, a w póêniejszym okresie nawykazaniu w 2 pobraniach co najmniej czterokrotnegowzrostu miana przeciwciał w surowicy krwi, optymalnieIgA lub IgG dla toksyny krztuÊcowej (najlepsza swo-istoÊç). Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego -Paƒstwowy Zakład Higieny zaleca wykonanie 2 ozna-czeƒ poziomu przeciwciał w klasie IgG w odst´pie 3-5tygodni u wszystkich osób uprzednio szczepionychprzeciw krztuÊcowi, bez wzgl´du na okres, jaki upłynàłod ostatniego szczepienia. Pojedyncze oznaczenieuwa˝a si´ za wystarczajàce do potwierdzenia przypad-ku tylko w sytuacji diagnostyki osoby uprzednio nieszczepionej. Oznaczajàc przeciwciała w klasie IgM,mo˝na za diagnostyczny uznaç 4-krotny wzrost ichmiana w pojedynczej próbce, je˝eli od ostatniegoszczepienia upłyn´ło kilka lat, ale wytyczne NIZP-PZHnie okreÊlajà dokładnie granicy czasowej. Je˝eli ozna-czamy przeciwciała w klasie IgA, ˝adno miano w poje-dynczej próbce nie jest wystarczajàce do postawieniarozpoznania i trzeba powtórzyç badanie bez wzgl´duna histori´ uprzednich szczepieƒ przeciwko krztuÊcowi.Uwa˝a si´, ˝e przeciwciała w klasie IgA sà najbardziejtypowe dla zaka˝enia, a IgG lub IgM nie ró˝nicujà takdobrze z odpornoÊcià nabytà w wyniku szczepienia;badanie poziomu IgA jest jednak nieprzydatne u dziecido ukoƒczenia 2 r˝., a IgG – do ukoƒczenia 6. m-ca˝ycia. U osób dorosłych i dzieci > 10. r˝. niezalecanejest oznaczanie przeciwciał w klasie IgM w rutynowejdiagnostyce, do rozpoznania wystarcza stwierdzenieco najmniej 4-krotnego wzrostu miana przeciwciał w

klasie IgG i IgA w 2 oznaczeniach. Mo˝liwe sà sytuacje,kiedy wynik badania IgA jest wàtpliwy – wówczasmo˝emy mieç do czynienia z krzy˝owà reakcjà w obec-noÊci przeciwciał przeciwko Haemophilus influenzaealbo Bordetella parapertussis.

Dwoinka zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych(Neisseria meningitidis)

Meningokokowe zapalenie opon mózgowo-rdzenio-wych jest, poza głoÊnymi w ostatnich latach ogniskamiepidemicznymi, doÊç rzadkie w Europie Êrodkowej, alecoraz cz´Êciej Europejczycy podró˝ujà do regionówendemicznych, jak np. afrykaƒski pas zapalenia oponmózgowo-rdzeniowych (obejmujàcy w przybli˝eniusubsaharyjskie kraje Afryki Êrodkowej).

Na zaka˝enie szpitalne nara˝eni sà przede wszyst-kim pracownicy Pogotowia Ratunkowego czySzpitalnych Oddziałów Ratunkowych lub pełniàcydy˝ury w Izbie Przyj´ç, ale te˝ pracownicy laboratoriów.Udowodniono przeniesienie zaka˝enia N. meningitidisod pacjenta w przypadku bezpoÊredniego kontaktu zwydzielinà dróg oddechowych (np. w czasie resuscyta-cji), nie ma natomiast raczej istotnego zagro˝enia prze-niesieniem zaka˝enia mi´dzy pacjentami, choç mo˝nasobie wyobraziç takà sytuacj´ np. przy nadmiernymstłoczeniu łó˝ek lub nieprzestrzeganiu procedur higie-nicznych podczas toalety drzewa oskrzelowego woddziale intensywnej terapii. Pacjent z zaka˝eniemmeningokokowym powinien jednak byç poddany izola-cji kropelkowej i przebywaç w izolatce.

W Polsce nie ma obowiàzkowych szczepieƒ przeciw-ko zaka˝eniom meningokokowym, a ponadto wi´k-szoÊç zaszczepionych osób otrzymała tylko szczepion-k´ przeciwko zaka˝eniom meningokokami grupy C. Coprawda w Polsce wyst´pujà praktycznie wyłàcznie zaka-˝enia grupà B i C, w ostatnim okresie w mniej wićejrównych proporcjach, sporadycznie mo˝emy mieç jed-nak do czynienia z zaka˝eniami innà grupà, szczególnieu osób cz´sto podró˝ujàcych. Do niedawna nie dyspo-nowaliÊmy skutecznà szczepionkà przeciwko meningo-kokom grupy B, ale niedawno (w listopadzie 2012r.)Komisja Europejska wydała pozwolenie na dopuszcze-nie do obrotu zupełnie nowego produktu. Jest to pre-parat Bexsero firmy Novartis, szczepionka skoniugowa-na, przeznaczona do podania domi´Êniowego dla osóbod ukoƒczonego 2. miesiàca ˝ycia, do zapobiegania

Biuletyn 2013, 2 (46)

19



Biuletyn 2013, 2 (46)

20

inwazyjnej chorobie spowodowanej przez meningokokigrupy B. Nie okreÊlono górnej granicy grupy wiekowejdla której szczepionka jest przeznaczona, ale badaniakliniczne nie były prowadzone na osobach >50. r˝.Szczepionka zawiera antygeny NHBA, NadA, fHbp andPorA P1.4. Według badaƒ producenta szczepionki,Bexsero pokrywa około 78% szczepów meningokokówgrupy B, izolowanych w Europie w latach 2007-2008 odosób z inwazyjnà chorobà meningokokowà (zgodnoÊçprzynajmniej 1 antygenu).

Ze wzgl´du na z reguły bardzo ci´˝ki przebieg zaka-˝eƒ meningokokowych, osobom (zarówno personelmedyczny, jak i pozostali pacjenci np. przebywajàcydługo we wspólnej sali) po bliskim kontakcie z chorymz takim zaka˝eniem zalecana jest farmakoprofilaktyka.Aktualne wytyczne ACIP dotyczàce farmakoprofilaktykizaka˝eƒ meningokokowych sà nast´pujàce: ciproflok-sacyna 500–750 mg po. jednorazowo, albo ryfampicy-na 600 mg po. co 12 h/2 dni, albo (szczególnie zaleca-ny u kobiet ci´˝arnych) ceftriakson 250 mg im. jedno-razowo, a w przypadku nietolerancji lub przeciwwska-zaƒ do stosowania powy˝szych antybiotyków mo˝nazastosowaç azytromycyn´ (500 mg po. jednorazowo).Rifampicyna, ceftriakson i ciprofloksacyna majà tàprzewag´, ˝e udowodniono ich zdolnoÊç do eradykacjikolonizacji N. meningitidis w obr´bie nosogardła. NaÊwiecie zaobserwowano ju˝ jednak szczepy N. menin-gitidis oporne na ciprofloksacyn´. Optymalny czas nawdro˝enie farmakoprofilaktyki to do 24h od pierwszejekspozycji na zaka˝enie, ma ona jednak sens nawet do14. dnia po ekspozycji (przybli˝ony okres wyl´gania).Niezale˝nie od jej zastosowania, wskazane jest poda-nie szczepienia, je˝eli nie ma do tego przeciwwskazaƒ.ACIP zaleca wybór szczepionki skoniugowanej cztero-walentnej (obejmujàcej serotypy A, C, W135 oraz Y),wydaje si´, ˝e w Polsce mo˝na alternatywnie rozwa˝yçpodanie dwu monowalentnych szczepionek skoniugo-wanych - przeciwko serotypowi C oraz serotypowi B.Według ACIP schemat podstawowy u osób stale nara-˝onych na zaka˝enie powinien byç jednodawkowy (dlaosób ˝yjàcych z HIV dwudawkowy), a dawka przypo-minajàca zalecana jest co 5 lat. Natomiast pracownicypo 55 r˝. powinni otrzymaç pojedynczà dawk´ cztero-walentnej szczepionki polisacharydowej. Warto wie-dzieç (i przekazaç personelowi medycznemu), ˝e ze

wzgl´du na zagro˝enie powstaniem nosicielstwa ACIPzaleca poddanie si´ szczepieniom przeciwko zaka˝e-niom meningokokowym wszystkim pracownikommedycznym podró˝ujàcym, tak˝e rekreacyjnie, do kra-jów endemicznych (aktualne informacje zawszedost´pne w certyfikowanych Centrach MedycynyPodró˝y).

Literatura:1. Immunization of health-care personnel.

Recommendations of the Advisory Committeeon Immunization Practices (ACIP), MMWRNovember 25, 2011 / 60(RR07);1-45

2. Guideline for isolation precautions in hospitals:recommendations of the Hospital InfectionControl Practices Advisory Committee (HICPAC)and the National Center for Infectious Diseases.Infect. Control Hosp. Epidemiol., 1996; 17:53–80

3. Chickenpox and Shingles (Varicella-Zoster)Policy, National Health Service Foundation Trust,July 2012

4. Control and Prevention of Rubella: Evaluationand Management of Suspected Outbreaks,Rubella in Pregnant Women, and Surveillance forCongenital Rubella Syndrome, MMWR July 13,2001 / 50(RR12);1-23

5. Prevention and control of influenza with vacci-nes: recommendations of the AdvisoryCommittee on Immunization Practices (ACIP) -United States, 2012–13 Influenza Season,MMWR August 17, 2012 / 61(32);613-618

6. Effect of ganciclovir therapy on hearing in symp-tomatic congenital cytomegalovirus diseaseinvolving the central nervous system: a randomi-zed, controlled trial. J. Pediatr. 2003Jul;143(1):16-25.

7. www.cdc.gov/cmv



8. American College of Obstetricians andGynecologists: Perinatal viral and parasitic infec-tions. ACOG Practive Bulletin 20:20th ed.Washington, DC, American College ofObstetricians and Gynecologists; 2000

9. Krztusiec u dorosłych – êródło zaka˝enia dzieci.E. Duszczyk, E. Talarek , Zaka˝enia 1/2010

10. www.pzh.gov.pl Badanie epidemiologii krztuÊ-ca: sytuacja epidemiologiczna krztuÊca wPolsce

11. Recommended antimicrobial agents for the tre-atment and postexposure prophylaxis of pertus-sis, 2005 CDC guidelines. Morbidity andMortality Weekly Report, 2005; 54

12. http://www.novartis.com/newsroom/media-rele-ases/en/2013/1672036.shtml

Biuletyn 2013, 2 (46)

21



Biuletyn 2013, 2 (46)

22

Powłoki polimerowe w profilaktyce zaka˝eƒ miejscaoperowanego w ortopedii

Marek Lewandowski, Aleksander Sielawko, Szymon Syroczyƒski, Maciej Wojtecki, Adam Hermann*

Oddział Ortopedii Szpital Specjalistyczny im.F.Ceynowy w Wejherowie* Zespół Kontroli Zaka˝eƒ Szpitalnych, Szpital Specjalistyczny im.F.Ceynowy w Wejherowie

WprowadzenieNaruszenie ciàgłoÊci skóry w trakcie zabiegu opera-

cyjnego powoduje translokacj´ bakterii do tkanekobj´tych działaniem operatora. Namna˝anie si´ bakte-rii w tkankach znaczàco zwi´ksza ryzyko zaka˝eniamiejsca operowanego(ZMO). Rozwój ZMO jest wyni-kiem zło˝onych wzajemnych oddziaływaƒ mi´dzy miej-scowymi i ogólnoustrojowymi mechanizmami obronny-mi organizmu człowieka a mikroorganizmami kolonizu-jàcymi ran´. Du˝y wpływ na rozwój zaka˝enia ma licz-ba wnikajàcych do rany mikroorganizmów, ich zjadli-woÊç oraz stan ogólnej i miejscowej odpornoÊcigospodarza. Uwa˝a si´, ˝e jeÊli w miejscu cićia jestwićej ni˝ 105 komórek drobnoustrojów na gram tkan-ki, to wtedy z pewnoÊcià dojdzie do zaka˝enia miejscaoperowanego. Liczba mikroorganizmów kontaminujà-cych pole operacyjne mo˝e byç mniejsza, wtedy wpatogenezie ZMO wa˝nà rol´ spełnia rodzaj drobno-ustroju i jego czynniki zjadliwoÊci umo˝liwiajàce: adhe-zje, wnikanie w głàb tkanek (czynniki inwazyjnoÊci),uszkodzenie struktury i funkcji komórek gospodarza,prze˝ywanie na powierzchni lub w obr´bie tkanek orazopornoÊç na antybiotyki i chemioterapeutyki.

Czynniki ryzyka zaka˝eƒ miejsca operowanegoIloÊç zaka˝eƒ zale˝y od wielu czynników, zarówno

od stanu zdrowotnego chorego jak i warunków wyko-nania zabiegu oraz doÊwiadczenia operatora. Ryzykozaka˝enia zdecydowanie wzrasta, gdy:

- pacjent uzyskał 3 lub wićej punktów w skali ASA; - czas wykonania zabiegu wydłu˝a si´ powy˝ej 75

percentyla dla danej kategorii zabiegu; - miejsce operowane było pierwotnie ska˝one lub

brudne; - zabieg jest wykonywany w trybie nagłym. ZMO stanowi powa˝ne powikłanie zabiegów chirur-

gicznych. W zale˝noÊci od rodzaju zabiegu cz´stoÊçzaka˝eƒ wynosi od ponad 10% w przypadku zabiegówjelita grubego do poni˝ej 1% w przypadku zabiegówendoprotezoplastyki stawu kolanowego. Zakładajàcistnienie sprawnie działajàcego systemu wentylacyjno-klimatyzacyjnego 63% ZMO pochodzi ze skóry pacjen-ta, a 37% od personelu bloku operacyjnego.

Bakteriami,które najcz´Êciej powodujà ZMO sà:Staphylococcus aureus , gronkowce koagulazo-ujem-ne, pałeczki gram-ujemne. Du˝e znaczenie w zapobie-ganiu ZMO ma okołooperacyjna profilaktyka antybioty-kowa, która polega na podaniu choremu antybiotykuprzed operacjà. Antybiotyk stosowany profilaktycznieswoim spektrum działania powinien obejmowaç typo-we drobnoustroje potencjalnie mogàce wywołaç zaka-˝enie, powinien łatwo przenikaç do krwi i tkanek orazcharakteryzowaç si´ niskà toksycznoÊcià.

Dla uzyskania maksymalnego efektu profilaktyczne-go antybiotyk powinien znajdowaç si´ w tkance wmomencie jej kontaminacji przez drobnoustroje.Oznacza to do˝ylne podanie leku około 30 minut przednacićiem skóry. Równie˝ istotne jest utrzymanie efek-tywnego st´˝enia antybiotyku w surowicy i tkankachprzez cały czas trwania operacji. Najcz´Êciej stosowa-nà grupà antybiotyków w okołooperacyjnej profilaktyceantybiotykowej sà cefalosporyny I i II generacji.

Skutki zaka˝eƒ miejsca operowanegoKonsekwencjà ZMO jest przedłu˝ona lub ponowna

hospitalizacja, a tak˝e zwi´kszone prawdopodobieƒ-stwo leczenia w oddziale intensywnej opieki medycznejczy wzrost ÊmiertelnoÊci.

Z powodu ZMO dochodzi Êrednio do wydłu˝eniaczasu hospitalizacji o ok. 9 dni, a tym samym wzrostukosztów leczenia. W Europie koszt leczenia powikłaƒzwiàzanych z infekcjà miejsca operowanego ocenia sińa ok. 5 mld euro rocznie!


LecznictwaPrace oryginalne

OPIS PROJEKTÓW BADAWCZYCH REALI-ZOWANYCH W 2012-2013 R.

W Oddziale Ortopedii Szpitala Specjalistycznegoim.Floriana Ceynowy w Wejherowie w celu ograniczeniaryzyka ZMO poza standardowymi procedurami od 2011roku stosuje si´ jałowà barier´ mikrobiologicznà w płynie.Przykładem takiego preparatu jest powłoka polimerowa(cyjanoakrylat), która tworzy na skórze film. Jest to Êrodekniepalny, bezlateksowy, niedra˝niàcy, nietoksyczny.Wytworzona bariera mikrobiologiczna uszczelnia skór´,zapobiega migracji flory skórnej do miejsca operowanegopoprzez unieruchomienie patogenów znajdujàcych si´wokół miejsca operowanego, w tym niebezpiecznychtypu MRSA. Izoluje patogeny znajdujàce si´ w gł´bszychwarstwach skóry i te, które przetrwały dezynfekcj´ polaoperacyjnego. Po zabiegu nie jest usuwany dzi´ki czemuutrzymywane jest dłu˝sze działanie dezynfekcyjne.

W Oddziale Ortopedii powłok´ polimerowà stosujesi´ przed wszystkimi zabiegami endoprotezoplastykistawu biodrowego i kolanowego. Preparat jest nakła-dany na suchà, zdezynfekowanà skór´ przed zabie-giem operacyjnym. Nacićie skóry wykonuje si´ powyschnićiu preparatu tj.ok. 5 minutach. Po zabieguÊrodek nie jest zdejmowany co wydłu˝a działanieochronne. W nast´pnych 2-3 dobach preparat samo-istnie stopniowo si´ łuszczy. Mimo obecnoÊci powłokipolimerowej od pierwszej doby pooperacyjnej sàwykonywane rutynowe, standardowe zmiany opatrun-ków. Podczas zmiany opatrunków mo˝na ran´ dezyn-fekowaç (np. pochodnymi octenidyny czy chlorheksy-dyny). Cyjanoakrylat jest materiałem biodegradowal-nym, biokompatybilnym. Nie ma ryzyka reakcji organi-zmu na ciało obce w przypadku przedostania si´ dorany operacyjnej i kontaktu z tkankami. W OddzialeOrtopedii od momentu wprowadzenia do u˝ycia pre-paratów na bazie polimerów przeprowadzono trzy pro-jekty badawcze oceniajàce jego skutecznoÊç.

I projekt badawczy (2012 r. ) (M. Wojtecki, Sz.Syroczyƒski) Metoda badawcza:Wykorzystanie bariery mikrobiologicznej na bazie

cyjanoakrylatu w celach zabezpieczenia miejsca ope-rowanego u chorych poddawanym zabiegom allopla-styki stawu biodrowego i kolanowego

Kontrola w postaci:I – posiewu przed zabiegiemII – posiewu na blokuIII – posiewu w 3 dobie po zabieguWyniki:W posiewach przed zabiegiem wyst´powała liczna

flora bateryjna fizjologiczna natomiast w posiewach nabloku operacyjnym po zastosowaniu bariery mikrobio-logicznej nie udało si´ wyhodowaç szczepów bakteriiflory fizjologicznej oraz patologicznej (posiew ujemny).W posiewach po 3 dobie po zabiegu wykazano znacz-nie zmniejszonà flor´ bakteryjnà fizjologicznà bezszczepów patologicznych. W całej grupie pacjentówobj´tych projektem badawczym doszło do infekcjimiejsca operowanego oraz nadka˝enia 2 protez, jednejbiodrowej i jednej kolanowej.

- uzyskano 100% prawidłowego gojenia si´ ranyoraz brak przedłu˝onych hospitalizacji ze wzgl´duna infekcj´ miejsca operowanego.

II projekt badawczy (2010-2012 r.)(M.Wojtecki, Sz.Syroczyƒski)Metoda badawcza - kontrola zaka˝eƒ gł´bokich

miejsca operowanegoGrupa badawczaW 2011r. preparat polimerowy u˝yto do 208 zabie-

gów endoprotezoplastyki stawu biodrowego i kolano-wego – wystàpiły 2 zaka˝enia gł´bokie

W 2012r. preparat polimerowy u˝yto do 235 zabie-gów endoprotezoplastyki – wystàpiły 3 zaka˝enia pozabiegach alloplastyki stawu biodrowego i kolanowego

Podsumowujàc, w porównaniu do roku 2010,kiedynie stosowano cyjanoakrylatu, przy zabiegach z jegou˝yciem doszło do ograniczenia zaka˝eƒ gł´bokichpo zabiegach endoprotezoplastyki:

W roku 2011 – redukcja o 40 % W roku 2012 – redukcja o 60 %Trzeci projekt badawczy z 2013 roku obejmował

retrospektywnà ocen´ skutecznoÊci zastosowaniacyjanoakrylatu.

III projekt badawczy (2013 r.)(A.Sielawko, Sz.Syroczyƒski)Metoda badawcza - analiza retrospektywna

zaka˝eƒ po endoprotezoplastyce

Biuletyn 2013, 2 (46)

23


Lecznictwa Prace oryginalne

Biuletyn 2013, 2 (46)

24

Grupa badawcza - 50 losowych endoprotezoplastyksprzed wprowadzenia cyjanoakrylatu i 50 losowychendoprotezoplastyk po jego wprowadzeniu.

Maj 2011 – poczàtek stosowania preparatu na baziecyjanoakrylatu w O/Ortopedii SzpitalaSpecjalistycznego w Wejherowie. Porównywano cz´-stoÊç ZMO (zmiany w obr´bie rany pooperacyjnej opi-sywane w raportach lekarskich i piel´gniarskich) i czashospitalizacji.

Wyniki: W grupie 50 pacjentów u których wykonano allopla-

styk´ stawu biodrowego bez stosowania cyjanoakrylatu:- u 11 (22%) chorych stwierdzono infekcj´ w okolicy

rany pooperacyjnej (w karcie obserwacji zaka˝eniarany u 10 chorych opisywano zaczerwienienie rany,u 2 chorych wyciek z rany),

- w tym u 6 chorych(12%) z nich obserwowano epi-zod goràczki w przebiegu pooperacyjnym,

- u 9 chorych (18%) stosowano dodatkowà antybio-tykoterapi´ (głównie Amoksycylina z kwasem kla-wulanowym 3x1,2g dziennie i.v.) z powodu ZMO

- 7 chorych (14%) wymagało przedłu˝onej hospitali-zacji z powodu ZMO (Êredni czas pobytu tych cho-rych – 9,1 dnia)

- Êredni koszt przedłu˝onej hospitalizacji wynosiok.13000zł (3100 euro)

W grupie 50 pacjentów u których wykonano allopla-styk´ stawu biodrowego z zastosowaniem cyjanoakry-latu:

- zaka˝enie w okolicy rany pooperacyjnej zaobser-wowano u 2 chorych (4%) (w karcie obserwacjizaka˝enia rany u 2 opisywano zaczerwienienierany, u ˝adnego nie było wycieku z rany),

- u ˝adnego nie zaobserwowano epizodów goràczkiw przebiegu pooperacyjnym,

- ˝aden pacjent nie wymagał dodatkowej antybioty-koterapii z powodu ZMO,

- u ˝adnego chorego nie była wymagana przedłu˝o-na hospitalizacja z powodu ZMO

PODSUMOWANIEZastosowanie powłok polimerowych w ramach pro-

tekcji miejsca operowanego pozwoliło na zmniejszeniecz´stoÊci wyst´powania infekcji miejsca operowanego,a co za tym idzie:

- zmniejszenie iloÊci i cz´stoÊci stosowania antybio-tyków w oddziale,

- skrócenie Êredniego czasu pobytu chorych woddziale

- zmniejszenie liczby infekcji gł´bokich, a wić mo˝-liwoÊci ponownych hospitalizacji i zabiegów rewi-zyjnych, a konsekwencji zmniejszenie kosztówleczenia.



WprowadzenieW ciàgu ostatnich lat w USA i Europie zanotowano

zdecydowany wzrost zapadalnoÊci na chorob´ zwiàza-nà z Clostridium difficile (CZCD). Za wzrost zapadalno-Êci na CZCD cz´Êciowo odpowiada pojawienie si´ iszybkie rozprzestrzenienie epidemicznego szczepuB1/NAP1/027 (North American Pulsem Field Type) -inaczej rybotypu PCR 027, powodujàcego zarównoszpitalne ogniska epidemiczne jak i regionalny wzrostzachorowaƒ na CZCD[1]. W 2008 roku rybotyp 027zidentyfikowano w 16 krajach Unii Europejskiej cz´sto-Êcià 0 - 76 % szpitali danego kraju [2] w tym 75 % szpi-tali w Wielkiej Brytanii i 43% szpitali w Belgii.

W Polsce zapadalnoÊç na Clostridium difficile (CD)nie jest znana. Opisywane sà przypadki epidemiczne-go rozprzestrzeniania si´ szczepów C.difficile opor-nych na fluorchinolony oraz znaczàcy udział Êrodowi-ska szpitalnego w przenoszeniu i rozwoju zaka˝eƒ[3].

Szybkie rozprzestrzenianie si´ tego drobnoustroju wÊrodowisku szpitalnym wynika z ska˝enia Êrodowiskaszpitalnego, długotrwałego prze˝ywania spor, opornoÊcina wi´kszoÊç rutynowo stosowanych Êrodków dezynfek-cyjnych, mo˝liwoÊci przenoszenia na r´kach personelu,ekspozycji wielu pacjentów na antybiotyki. Clostridiumdifficile do przewodu pokarmowego dostaje si´ drogàkałowo-ustnà (transmisja człowiek-człowiek), główniepoprzez rće pacjentów i personelu medycznego wpostaci wegetatywnej lub w postaci zarodników opor-nych na kwaÊne Êrodowisko w ˝ołàdku.

Spory w Êrodowisku zewn´trznym zachowujà ˝ywot-noÊç nawet do 5 miesićy a według niektórych bada-czy nawet przez kilka lat. Badania wykazujà, ˝e CD jakogatunek pod wpływem selekcjonujàcych czynnikówÊrodowiska ulega ciàgłej ewolucji i obecnie stwierdzo-no 300 ró˝nych szczepów tego gatunku. Dane zawartew literaturze wykazujà, ˝e z roku na rok zaka˝enia CDstajà si´ coraz wi´kszym problemem nie tylko zewzgl´du na stale rosnàcà liczb´ zachorowaƒ, ale rów-

nie˝ ze wzgl´du na ci´˝koÊç przebiegu zachorowaniaoraz opornoÊç klinicznà na stosowane leczenie jak irosnàcà ÊmiertelnoÊç.

Klasyfikacja objawów C. difficileCentrum Kontroli Chorób w Atlancie w 2007 roku

przedstawiło definicje, które w celu ujednolicenia moni-torowania chorób wywołanych przez Clostridium diffici-le sà to˝same z stanowiskiem europejskiej grupybadawczej – European Society of Clinical Microbiologyand Infectious Diseases [4, 5]:

I. Choroba zwiàzania z Clostridium difficile (CZCD)przebiega z objawami biegunki (lu˝ny stolec, którydopasowuje si´ kształtem do pojemnika) lub megacolontoxicum (okr´˝nica olbrzymia – patologiczne poszerze-nie jelita grubego potwierdzone radiologicznie) bez innejustalonej przyczyny oraz spełnienie jednego z kryteriów

1. ObecnoÊç toksyn A i/lub B w stolcu lub wykazanieobecnoÊci szczepu C.difficile produkujàcego tok-syn´ w posiewie lub przy zastosowaniu innychmetod,

2. Stwierdzenie w badaniu endoskopowym lub wtrakcie zabiegu rzekomobłoniastego zapaleniajelit,

3. Stwierdzenie rzekomobłoniastego zapalenia jelitw badaniu histopatologicznym.

II. Nawrót: epizod CD rozpoznawany na podstawiewy˝ej wymienionych kryteriów, do którego dochodzi wokresie krótszym ni˝ 8 tygodni od poczàtku poprzed-niego epizodu, którego objawy ustàpiły po / lub bezleczenia.

III. Ci´˝ka postaç: pacjent ze stwierdzonym CD, uktórego w ciàgu 30 dni od poczàtku CZCD zaistniałajedna z podanych sytuacji:

1. Przyjćie do szpitala w celu leczenia nabytegopoza szpitalem zaka˝enia CD,

2. Przyjćie do Oddziału Intensywnej Terapii powodupowikłaƒ CD,

3. Wykonanie zabiegu operacyjnego z powodu

Biuletyn 2013, 2 (46)

25



Post´powanie w zaka˝eniach Clostridium difficile

Katarzyna WysockaPowiatowa Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna w Turku

Biuletyn 2013, 2 (46)

26

megacolon toxicum, perforacji jelita lub stwierdze-nie zapalenia jelita grubego opornego na lecze-nie,

4. Zgon spowodowany CD w ciàgu 30 dni odpoczàtku wyst´powania objawów,

IV. Podział CZCD w zale˝noÊci od miejsca nabyciachoroby:

1. Zwiàzane zakładem opieki zdrowotnej i z poczàt-kiem choroby w zakładzie: pacjent z CD, u które-go objawy wystàpiły > 48 godz. od przyjćia doZOZ,

2. CD zwiàzane z zakładem opieki zdrowotnej zpoczàtkiem objawów choroby poza zakładem:objawy ustàpiły poza ZOZ w okresie < 4 tygodniod poprzedniego pobytu w ZOZ lub pojawiły si´ wokresie < 48 godz. od przyjćia do zakładu, któ-rych powstanie mieÊci si´ jednak w okresie < 4tygodni od poprzedniego pobytu w ZOZ,

3. CD nabyte poza ZOZ: pacjent, u którego objawywystàpiły poza ZOZ lub w ciàgu < 48 godz. odprzyjćia do zakładu a poczàtek objawów nastà-pił w okresie > 12 tygodni od poprzedniego poby-tu w ZOZ,

4. CD nabyte w nieokreÊlonym miejscu: pacjent uktórego objawy wystàpiły poza ZOZ w okresie 4-12 tygodni od wypisania z ZOZ, lub przypadekktórego z innych powodów nie mo˝na przypisaçdo wymienionych wy˝ej grup 1-3,

5. CZCD nieznanego pochodzenia: pacjent z CD,ale z powodu braku danych przypadku nie mo˝naprzypisaç do wymienionych wy˝ej grup 1-4,

V. Ognisko epidemiczne CD: pojawienie si´ 2 lubwićej powiàzanych przypadków w danym okresieczasu i okreÊlonej przestrzeni, bioràc pod uwag´ zapa-dalnoÊç endemicznà.

Czynniki rozwoju zaka˝enia C. difficile• Niekontrolowana i wszechobecna antybiotykotera-

pia o szerokim spektrum działania, która znaczàconiszczy mikroflor´ jelitowà i na które CD wykazujeopornoÊç,

• Stosowanie inhibitorów pompy protonowej (PPI)lub antagonistami receptorów histaminowych,

• Leczenie przeciw wrzodowe, chemioterapeutycz-ne, immunosupresyjne oraz przeszczepy,

• Specjalistyczne procedury w obr´bie przewodupokarmowego, obecnoÊç zgł´bnika nosowo-˝ołàdkowego oraz operacje,

• Ryzyko zaka˝enia CD zwi´ksza si´ u osób z cho-robami przewlekłymi, np.: choroba wrzodowa,zarzucanie ˝ołàdkowo – przełykowe, niewydol-noÊç nerek, cukrzyca, chłoniaki, przewlekłe stoso-wanie niesterydowych leków przeciwzapalnych,nieswoiste zapalenie jelit [6],

• Zaawansowany wiek - osoby powy˝ej 65 roku˝ycia (zaka˝enia wyst´pujà 20-krotnie cz´Êciej ni˝u osób poni˝ej 20 roku ˝ycia),

• Pobyt w szpitalu zwi´ksza ryzyko kolonizacjiszczepami CD,

Szybkiemu rozprzestrzenianiu choroby sprzyjawysoki stopieƒ ska˝enia Êrodowiska szpitalnegoszczepami CD, a w szczególnoÊci toalet i ràk persone-lu. Ponadto, do czynników sprzyjajàcych zaliczonobrak aktywnoÊci Êrodka alkoholowego stosowanegodo antyseptyki ràk wobec spor CD oraz wysoka zdol-noÊç do prze˝ywania na powierzchniach szpitalnych ibrak aktywnoÊci w wi´kszoÊci Êrodków dezynfekcyj-nych wobec spor CD [7].

Obraz kliniczny CZCD:Obraz zaka˝enia CD obejmuje bardzo szeroki

zakres intensywnoÊci objawów, od łagodnej biegunkido ci´˝kiego zapalenia jelita grubego z niedro˝noÊcià iokr´˝nicà olbrzymià (megacolon toxicum).

• Biegunka (powy˝ej 5 luênych stolców /dob´ lubluêne stolce ponad przez co najmniej 12 godzin)ze skurczowymi bólami brzucha 20-33%, nie-znacznie podwy˝szona temperatura ciała 30-50%, leukocytoza 50-60 % [8],

• Rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego - ok.25% pacjentów z ci´˝kim przebiegiem;

• Bardzo ci´˝ka postaç (megacolon toxicum,wstrzàs, kolektomia, zgon) wyst´puje u ok. 3 %zaka˝onych.

Rekomendacje dot. post´powania w przypadkachzaka˝eƒ CD [9]:

• Zastosowanie izolacji kontaktowej, wydzielenieosobnego pomieszczenia z toaletà oraz ograni-czenie kontaktów z osobami odwiedzajàcymi lub



wydzielenie odcina oddziału w celu kohortacjipacjentów z CD - oddzielenie od pacjentów bezzaka˝enia,

• Izolacj´ pacjenta stosuje si´ do ok. 48 godzin odustàpienia biegunki i uzyskania uformowanegostolca (zaleca si´ izolacje do momentu wypisaniaze szpitala),

Przed wejÊciem na sal´ chorego personelmedyczny oraz osoby odwiedzajàce zakładajà r´ka-wiczki i jednorazowy fartuch ochronny,

Po kontakcie z pacjentem nale˝y umyç rćeciepłà bie˝àcà wodà z zastosowaniem mydła lub pre-paratu z chloroheksydynà (wcieranie preparatu alkoho-lowego nie jest wystarczajàce poniewa˝ nie działa sku-tecznie na spory C.difficile - (McFariand iwspólnicy, zasugerowali, ˝e antyseptyki z chloroheksy-dynà mogà byç bardziej skuteczne od zwykłego mydław usuwaniu CD z ràk),

Higiena ràk – po kontakcie z materiałem ska-˝onym CD rće myjemy według znormalizowanej i wali-dowanej, standardowej procedury, opartej na schema-cie Ayliffe, nast´pnie wycieramy do sucha (w raziepotrzeby dezynfekujemy),

Stosowanie r´kawiczek jednorazowego u˝ycia– zaleca si´ przeprowadzenie szkoleƒ dot. właÊciwegostosowania r´kawiczek i prowadzenia kontroli zu˝yciar´kawiczek, np. poprzez kontrol´ zu˝ycia liczby parr´kawiczek na jeden osobodzieƒ (na jednego pacjentaw ciàgu 24 godzin hospitalizacji),

Dezynfekcja powierzchni wykonywana prepa-ratami skutecznymi wobec spor C.difficile (stosowanieniewłaÊciwych Êrodków dezynfekcyjnych prowadzi donasilenia tworzenia spor i trudniejszej eradykacji drob-noustroju ze Êrodowiska). Literatura amerykaƒska zale-ca stosowaç Êrodki chlorowe w roztworach o st´˝eniuod 500 do 5000 ppm w zale˝noÊci od substancji che-micznej, z której pochodzi uwolniony chlor. Producencichlorowych Êrodków dezynfekcyjnych b´dàcy na pol-skim rynku, deklarujà, ˝e st´˝enie sporobójcze wobecspor CD wynosi 10 000 ppm (w tym st´˝eniu preparatdziała dra˝niàco na drogi oddechowe, stanowi niebez-pieczeƒstwo dla personelu i pacjentów).

Zaleca si´ dezynfekcj´ powierzchni dzwon-ków, stetoskopów, ciÊnieniomierzy włàcznie z mankie-tami, porćzy łó˝ka, parapetów, umywalek, szafek

przyłó˝kowych, itp. Êrodkiem, który mo˝e byç stoso-wany do dezynfekcji w obecnoÊci pacjentów i persone-lu (preparat dezynfekcyjny, badaniami ma potwierdzo-nà skutecznoÊç w czasie nie dłu˝szym ni˝ 15 min przyobcià˝eniu białkowym), zaleca si´ Êciereczki nasàczo-ne preparatem sporobójczym,

• Zaleca si´ dezynfekcj´ pomieszczeƒ metodà fumi-gacji przy u˝yciu nadtlenku wodoru,

• Badania przeprowadzone przez Verit i wsp. wyka-zały, ˝e powierzchnie bezdotykowe (podłoga) byłyska˝one sporami w 41% badanych przypadków,dlatego zaleca si´ usunićie z pokoju choregocałego zb´dnego, niepotrzebnego, zalegajàcegosprz´tu, wymieniç meble tapicerskie na meblepokryte łatwo zmywalnym materiałem oraz zlikwido-waç wykładziny dywanowe wyst´pujàce w gabine-tach lekarskich, pokojach administracyjnych,socjalnych zajmowanych przez personel medyczny,

• Przedmioty i sprz´t medyczny stosowany przezpacjenta powinien byç wydzielony tylko dla osobyzaka˝onej CD, np. termometr, stetoskop, balkonik,itd.,

• Sprz´t medyczny opuszczajàcy sal´ choregopowinien byç poddany dekontaminacji z zastoso-waniem Êrodków skutecznych wobec spor CD,

• PoÊciel chorego powinna byç poddana dekonta-minacji za pomocà Êrodków sporobójczych lubsterylizacji przed przekazaniem do pralni (stoso-wane przez pralnie metody dezynfekcji zazwyczajsà nieskuteczne wobec spor CD), zaleca si´ sto-sowanie poÊcieli jednorazowego u˝ycia,

• Kaczki, podsuwacze, które sà rutynowo dezynfe-kowane w myjce – dezynfektorze powinny byçwczeÊniej poddane dezynfekcji lub sterylizowane(dezynfekcja termiczna stosowana w myjkach jestniewystarczajàca wobec spor CD), zaleca si´zastosowanie sprz´tu jednorazowego u˝ycia typukaczki, podsuwacze, jednorazowe osłony nabasen, torby z absorbentem do zbiórki wydzielin,

• Miski wykorzystywane do utrzymania czystoÊcipacjentów le˝àcych powinny byç poddane dezyn-fekcji preparatem skutecznym wobec spor CD lubsterylizowane, zaleca si´ zastosowanie w tymokresie jednorazowych nasàczonych myjek/r´ka-wic ułatwiajàcych utrzymanie higieny,

Biuletyn 2013, 2 (46)

27



Biuletyn 2013, 2 (46)

28

• Sprz´t kuchenny przed oddaniem do kuchni powi-nien byç wczeÊniej poddany dezynfekcji lub stery-lizacji (zastosowanie wobec kuchennego sprz´tutemperatury 90° C przez 5 minut w nie niszczy wsposób wystarczajàcy spor CD), zaleca si´ stoso-wanie sztuçców, talerzy, kubeczków jednorazowe-go u˝ycia,

• Zobowiàzuje si´ Zespół Kontroli Zaka˝eƒSzpitalnych do wdro˝enia szkoleƒ dla personelumedycznego dotyczàcego metod zapobieganiatransmisji CD,

• Zaleca si´ przeprowadzenie rozmów edukacyj-nych z pacjentem zaka˝onym CD i jego rodzinàdotyczàcych zasad izolacji kontaktowej,

• Wdro˝enie działaƒ w celu szybkiej identyfikacjipacjentów zaka˝onych (niezwłoczne wykonaniebadaƒ u pacjentów z objawami zaka˝enia orazizolacja pacjentów w oczekiwaniu na wynik),

• Nale˝y dokonaç przeglàdu i aktualizacji metoddekontaminacji Êrodowiska oddziału, je˝eli tomo˝liwe nale˝y wydzieliç osobny, dobrze prze-szkolony personel sprzàtajàcy,

• Zalecane jest stosowanie Êrodków działajàcych naspory CD do wszystkich powierzchni, w szczegól-noÊci powierzchni dotykowych,

• Zespół Kontroli Zaka˝eƒ Szpitalnych dokonujeanalizy sytuacji, kiedy dochodzi do nadu˝ywaniaantybiotyków oraz identyfikacja antybiotyków, któ-rych stosowanie sprzyja zaka˝eniom CD,

• Nadzorowanie pacjentów przeniesionych na inneoddziały , b´dàcych poprzednio w kontakcie zosobami zaka˝onymi,

• JeÊli mimo powzi´tych działaƒ zapobiegajàcychrozprzestrzenianiu si´ zaka˝eƒ dochodzi donowych zachorowaƒ, nale˝y wstrzymaç przyjćiaa po wypisaniu ostatniego pacjenta poddaçoddział dekontaminacji z zastosowaniem Êrodkówdziałajàcych na spory CD,

• W celu zapobiegania rozwojowi C.difficile reko-menduje si´ zasady kontroli zaka˝eƒ szpitalnych iÊcisłà kontrol´ racjonalnej antybiotykoterapii.

PiÊmiennictwo:1. Eggertson L.: Quebek strain of C. difficile in 7 pro-

vinces, Can Med Assoc J 2006; 174:607-8;

2. Kuijper I., Poxton I.R., Monnet D.L.: Update ofClostridium difficile infection due to PCR ribotype027 in Europe. Euro Surveill. 2008 13(31);

3. Pituch, H., D. Bakker, E. Kuijper, P., I wsp.: Firstisolation of Clostridium difficile PCR-ribotype027/toxinotype III In Poland, Pol J Microbiol 2008;57:267-8;

4. McDonald C., Coignard B., Dubberke E. I wsp.:Recommendation for surveillance of Clostridiumdifficile associated diseases, Infect Control HospEpidemiol 2007; 28:140-5;

5. Kuijper E., Coignard B., Tull P. I wsp.: Emergenceof Clostridium difficile associated diseases InNorth America and Europe, Clin Microbiol Infect2006; 12; suppl 6:2-18;

6. Akhtar A.J., Shaheen M.: Increasing incidence ofClostridium difficile – associated diarrhea inAfrican –American and Hispanic patients: asso-ciation with fhe use of proton pump inhibitor the-rapy. J Natl Med Assoc 2007; 99:500-504;

7. Wilcox M., Fawley W.: Hospital disinfectants andspore formation by Clostridium difficile, Clin InfectDis 2000, 31:995-1000;

8. Hurley B., Ngyuen C.: The spectrum of pseudo-mebranous enterocolitis and antibiotic associateddiarrhea, Arch Intern Med. 2002; 162:2177-84;

9. Cohen SH, Gerding DN, Johnson S et al.: ClinicalPractice Guidelines for Clostridium difficileInfection in adults: 2010 update by the society forHealthcare Epidemiology of America (SHEA) andthe Infectious Diseases Society of America(IDSA). Infect Control Hosp Epidemiol 2010; 31(5): 000-000;



Âwiatowa epidemia zaka˝eƒ Clostridium difficiledotarła kilka lat temu do Polski. W jej kontekÊcie, rozwi-ja si´ dyskusja na temat efektywnych metod leczeniatych zaka˝eƒ, pojawiajà si´ nowe leki i schematypost´powania. W leczeniu zaka˝eƒ C.difficile standar-dowo stosuje si´ doustnà terapi´ metronidazolem w Irzucie, wankomycnà w II rzucie, jak równie˝ fidaksomy-cynà czy rifaksiminà. Jednak, mimo antybiotykoterapii,nierzadko dochodzi do nawrotów i rozwoju przewlekłe-go zapalenia jelita grubego, którego nie udaje si´ trwa-le wyleczyç antybiotykami. Wysokie koszty i wàtpliweefekty leczenia antybiotykami w postaciach nawroto-wych i lekozale˝nych, zachćajà do wykorzystania nie-inwazyjnej procedury przeszczepienia (transferu) floryjelitowej. Według aktualnej wiedzy medycznej, proce-dura transferu jest wysoce skutecznà metodà o ugrun-towanej efektywnoÊci i bezpieczeƒstwie, stosowanà wlecznictwie od 1958 r. Liczne publikacje wskazujà naskutecznoÊç tej metody na poziomie 80-90%. Corazcz´Êciej pojawiajà si´ doniesienia w mediach na temattej metody post´powania, jak równie˝ w ostatnich 2latach ukazało si´ ponad 10 publikacji w najwy˝ej noto-wanych czasopismach medycznych. W Polsce drPaweł Grzesiowski i dr Adam Hermann (SzpitalSpecjalistyczny im. W. Ceynowy w Wejherowie) podpatronatem SHL zainicjowali w styczniu 2013 r. powsta-nie grupy badawczo-terapeutycznej, która zajmuje si´konsultowaniem pacjentów z przewlekłymi zaka˝enia-mi C.difficile oraz opracowała i wdro˝yła pierwszà wPolsce procedur´ przeszczepienia flory jelitowej odzdrowego dawcy. Procedura transferu flory jelitowejpolega na pobraniu próbki kału od zdrowego, najcz´-Êciej spokrewnionego z chorym dawcy, izolacji z tejpróbki, flory jelitowej i podaniu jej choremu podczaskolonoskopii lub przez sond´ ˝ołàdkowà.

Pierwszy w Polsce udany zabieg transferu flory jeli-towej od spokrewnionego dawcy przeprowadzono wSzpitalu Specjalistycznym w Wejherowie kierowanymprzez dr Andrzeja Zieleniewskiego. Zabieg został przy-gotowany wg własnego protokołu opracowanego napodstawie aktualnej wiedzy przez zespół specjalistów:dr Andrzeja Dubaniewicza - Ordynatora OddziałuWewn´trznego, dr Adama Hermanna - przewodniczà-cego zespołu kontroli zaka˝eƒ szpitalnych, dr PawłaGrzesiowskiego - konsultanta szpitala, mgr KatarzynyNastały - piel´gniarki epidemiologicznej oraz mgrMarianny Morawskiej z Zakładu DiagnostykiLaboratoryjnej. Recenzentami procedury byli eksperciw zakresie gastroenterologii - Prof. dr hab. med. WitoldBartnik oraz Prof. dr hab. med. Andrzej Radzikowski.

Zabieg powy˝szy wykonano 24 wrzeÊnia 2012 r. u83-letniej pacjentki hospitalizowanej w OddzialeChorób Wewn´trznych od sierpnia 2012 r. z powoduci´˝kiego obustronnego zapalenia płuc i migotaniaprzedsionków, leczonej empiryczne ceftriaksonem, uktórej w drugim tygodniu pobytu rozwin´ła si´ ci´˝kabiegunka wywołana przez C.difficile. Mimo leczeniametronidazolem, nast´pnie wankomycynà w standar-dowych schematach, nie uzyskano poprawy klinicznej.Po 6 tygodniach utrzymujàcej si´ biegunki, w warun-kach powa˝nego zagro˝enia powikłaniami, wykonanotransfer flory jelitowej uzyskanej od córki przez sond´˝ołàdkowà uzyskujàc ustàpienie biegunki w ciàgu 7dni. Przed wykonaniem zabiegu uzyskano Êwiadomàpisemnà zgod´ od biorcy i dawcy, wykonano wg pro-tokołu, badania dawcy celem wykluczenia zaka˝eniaHAV, HBV, HCV, HIV, CMV, EBV, kiłà, paso˝ytami jelito-wymi oraz C.difficile. Biorca przez 4 dni przed zabie-giem był przygotowany doustnà wankomycynà w stan-dardowej dawce. W ciàgu kolejnych 3 miesićy u

Biuletyn 2013, 2 (46)

29



Przeszczepienie flory jelitowej u pacjentów z nawrotowym zaka˝eniem C. difficile - opis pierwszych

procedur wykonanych w Polsce

Paweł Grzesiowski, Adam Hermann* Stowarzyszenie Higieny Lecznictwa, Fundacja Instytut Profilaktyki Zaka˝eƒ

*Szpital Specjalistyczny im. F. Ceynowy w Wejherowie

Biuletyn 2013, 2 (46)

30

pacjentki nie obserwowano nawrotu biegunki ani ˝ad-nych działaƒ niepo˝àdanych.

W dniu 21 marca 2013 r. w Warszawie odbyła si´konferencja naukowo-szkoleniowa zorganizowanaprzez SHL, poÊwićona m.in. zapobieganiu i leczeniuzaka˝eƒ C. difficile podczas której zaproszony jakowykładowca, prof. dr hab. med. Witold Bartnik, prze-wodniczàcy sekcji gastroenterologii PTG, odniósł si´pozytywnie do zaprezentowanej procedury oraz opisupierwszego przypadku przeszczepienia flory jelitowej,prezentowanego przez dr Adama Hermanna. W ciàguostatnich 6 miesićy w kilku szpitalach w Polsce, m.in.w Lublinie, Gliwicach, Rzeszowie, Wejherowie,Wołominie przeprowadzono kolejne udane zabiegiprzeszczepienia flory jelitowej u chorych z nawracajà-cym zaka˝eniem C. difficile.

Pierwszy na Mazowszu udany zabieg transferu floryjelitowej od spokrewnionego dawcy przeprowadzono wSzpitalu Powiatowym w Wołominie w dniu 14.06.2013 r.Zabieg przeprowadzono u 82-letniej pacjentki hospita-lizowanej w Oddziale Chorób Wewn´trznych, u którejod roku wyst´powały nawrotowe zaburzenia czynnoÊcijelit, zaostrzenia niewydolnoÊci serca, w kolonoskopiipotwierdzono mikroskopowy i makroskopowy obrazprzewlekłego zapalenia jelita grubego na tle zaka˝eniaC. difficile. Mimo podejmowanego leczenia metronida-zolem, nast´pnie wankomycynà, nie uzyskano popra-wy klinicznej. Procedura transferu flory jelitowej polegana pobraniu próbki stolce od zdrowego, zwykle spo-krewnionego z chorym dawcy, izolacji z tej próbki floryjelitowej i podaniu zawiesiny bakteryjnej choremu pod-czas kolonoskopii lub przez sond´ ˝ołàdkowà lub dwu-nastniczà. Przed wykonaniem zabiegu uzyskano Êwia-domà pisemnà zgod´ od biorcy i dawcy, wykonano wgprotokołu badania dawcy celem wykluczenia zaka˝e-nia: HAV, HBV, HCV, HIV, CMV, EBV, kiłà, paso˝ytamijelitowymi oraz C. difficile. Biorca przez 4 dni przedzabiegiem był przygotowany doustnà wankomycynà wstandardowej dawce. Zabieg został przygotowanyprzez zespół w składzie: dr Piotr Wesołowski, z-cadyrektora ds. medycznych dr Przemysław Wierzbicki,ordynator Oddziału Chorób Wewn´trznych, dr PawełGrzesiowski, konsultant zespołu kontroli zaka˝eƒ szpi-talnych, mgr Zofia ˚ak-Puławska z zespołem ZakładuBakteriologii oraz zespołem kontroli zaka˝eƒ szpital-

nych. W ciàgu 3 miesićy po zabiegu u pacjentki nieobserwowano nawrotu biegunki ani ˝adnych działaƒniepo˝àdanych.

Kolejne zabiegi przeszczepienia flory jelitowej prze-prowadzono w szpitalach w Wejherowie, Rzeszowie,Gliwicach, Makowie Maz.

Zgłoszenia i konsultacje dotyczàce zabieguprzeszczepienia flory jelitowej prosimy kierowaç drogàmailowà na adres [email protected]



WprowadzenieTekstylia, w tym bielizna szpitalna sà cz´stym mate-

riałem wykorzystywanym w obszarze Êwiadczeƒ zdro-wotnych. W ostatnich latach szybko zwi´ksza si´ liczbapublikacji wskazujàcych na istotnà rol´ tego segmentuna przenoszenie zaka˝eƒ szpitalnych. Tekstylia ulegajàkontaminacji podczas u˝ycia oraz składowania, jak rów-nie˝ wtórnemu ska˝eniu w wyniku nieprawidłowych pro-cesów dekontaminacji i transportu oraz magazynowa-nia. W Polsce, podobnie jak w Europie i StanachZjednoczonych nie powstały jednolite wytyczne klinicznepost´powania z bieliznà szpitalnà, nie istnieje równie˝˝aden akt prawny regulujàce kwestie u˝ycia, dekontami-nacji brudnej bielizny oraz post´powania z czystà bieli-znà szpitalnà. Wiele szpitali zlikwidowało własne pralnie,korzystajàc z usług pralniczych w zewn´trznych pral-niach. Nierzadko, w wyniku stosowania przepisów usta-wy o zamówieniach publicznych, niska cena nie wià˝esi´ z najwy˝szà jakoÊcià tych usług. W tym zakresie rów-nie˝ brak regulacji dotyczàcych minimalnych wymagaƒdla podmiotów wykonujàcych dekontaminacj´, w tympranie bielizny szpitalnej. Istniejàca luka mo˝e prowa-dziç do bł´dów w post´powaniu, a co za tym idzie,zwi´kszenia ryzyka transmisji zaka˝eƒ szpitalnych. Wzwiàzku z tymi problemami, Êrodowisko osób odpowie-dzialnych za bezpieczeƒstwo epidemiologiczne szpitalaoraz Êrodowisko podmiotów realizujàcych usługi pralni-cze podj´ły działania majàce na celu zmian´ istniejàcejsytuacji. Ju˝ w 2012 r. Stowarzyszenie PralnikówPolskich i Stowarzyszenie Higieny Lecznictwa rozpocz´-ły współprac´ w zakresie opracowania oryginalnychwytycznych dla polskich placówek medycznych doty-czàcych post´powania z bieliznà medycznà. Poni˝ejpublikujemy wst´pne zało˝enia tych wytycznych.

Propozycje zmian oraz wszelkie uwagi prosimy nad-syłaç na adres [email protected] oraz [email protected]

POST¢POWANIE Z BIELIZNÑ SKA˚ONÑI. Post´powanie z bieliznà ska˝onà w oddziałach:a) bielizn´ poÊcielowà u˝ywanà przez pacjenta nale-

˝y traktowaç jako potencjalnie ska˝onà, w zwiàz-ku z tym nale˝y maksymalnie ograniczyç kontaktpacjentów i personelu z u˝ywanà bieliznà poÊcie-lowà przed przekazaniem jej do działu ekspedycji.

b) bielizn´ ska˝onà (poszewki, przeÊcieradła) nale˝yostro˝nie, bez roztrzepywania i wykonywaniagwałtownych ruchów zdjàç z koca, kołdry lubmateraca i umieÊciç bezpoÊrednio w przygotowa-nym do tego celu worku foliowym lub tekstylnym,

c) nie nale˝y wynosiç nie opakowanej bielizny ska-˝onej poza sal´ pacjenta,

d) worek po umieszczeniu w nim bielizny ska˝onejjest szczelnie zamykany,

e) nie nale˝y kłaÊç na podłodze ani liczyç i segrego-waç bielizny ska˝onej,

f) nie nale˝y magazynowaç worków z bieliznà ska˝o-nà w sali chorego,

g) worek z bieliznà ska˝onà nale˝y wynieÊç z saliniezwłocznie po jej zmianie do pomieszczeniaprzeznaczonego do magazynowania brudnej bie-lizny (brudownik),

h) worki z brudnà ska˝onà nale˝y składowaç w bru-downiku do czasu transportu bielizny do pralni,

II. Post´powanie z bieliznà ska˝onà w dzialeekspedycji

a) w dziale ekspedycji bielizna ska˝ona podlegasegregacji i liczeniu, którà przeprowadza pracow-nik jednostki organizacyjnej przywo˝àcy bielizn´do tego działu,

b) przed segregacjà i liczeniem pracownik zakładafartuch ochronny (tekstylny lub flizelinowy) orazr´kawiczki i mask´ na twarz,

c) maski, r´kawiczki i fartuchy ochronne jednorazo-we nale˝y po u˝yciu zdjàç i wrzuciç do przezna-

Biuletyn 2013, 2 (46)

31


Lecznictwa Wytyczne

Propozycje wytycznych post´powania z bieliznà ska˝onà i czystà w placówkach medycznych

Stowarzyszenie Pralników Polskich, Stowarzyszenie Higieny Lecznictwa

Biuletyn 2013, 2 (46)

32

czonych do tego celu czerwonych worków naodpady medyczne,

d) fartuchy ochronne tekstylne podlegajà praniu, e) rće po zdjćiu r´kawiczek nale˝y umyç wodà z

mydłem i zdezynfekowaç Êrodkiem do dezynfek-cji ràk,

III. Transport bielizny ska˝onej do pralnia) bielizna ska˝ona zapakowana w worki foliowe,

poliestrowe lub tekstylne transportowana jestprzez pracowników jednostek organizacyjnych wwydzielonych zamkni´tych wózkach do miejscaskładowania (odbioru do pralni).

k) wózki transportowe podlegajà dezynfekcji zgod-nie z Planem Higieny danej komórki organizacyj-nej

POST¢POWANIE Z BIELIZNÑ CZYSTÑ I. Post´powanie z bieliznà czystà w oddziałach i w

dziale ekspedycjia) po przyjćiu bielizny czystej od pralni do magazy-

nu bielizny czystej, jest ona magazynowana jestna terenie działu ekspedycji w wydzielonychpomieszczeniach usytuowanych w cz´Êci czystej,

b) czyta bielizna transportowana jest do oddziałów ijednostek w zamykanych szafach lub wózkachtransportowych przez wyznaczony personel

c) w zale˝noÊci od stopnia hermetycznoÊci Êrodkówtransportowych, bielizna na czas transportu opa-kowana jest w foliowe worki lub transportowanajest luzem.

d) szafy i wózki transportowe podlegajà dezynfekcjizgodnie z Planem Higieny co najmniej jeden razdziennie, a kółka ka˝dorazowo po powrocie zoddziałów

e) dezynfekcja Êrodków transportu jest wykonywanaprzez personel działu ekspedycji

f) w oddziałach i innych jednostkach organizacyj-nych bielizna czysta magazynowana jest w osob-nych zamykanych pomieszczeniach lub szafach,

g) sprzàtanie, mycie i dezynfekcja pomieszczeƒoraz szaf przeznaczonych do magazynowaniaczystej bielizny wykonywana jest zgodnie zPlanem Higieny odnoÊnych komórek organizacyj-nych.

WYMAGANIA DLA ZAKŁADÓW PRALNICZYCHÂWIADCZÑCYCH USŁUGI PRANIA NA RZECZPODMIOTÓW LECZNICZYCH

I. ASORTYMENT PRANIA:a ) bielizna ogólno-szpitalna płaska: powłoki,

powłoczki, przeÊcieradła, podkłady, serwety,rćzniki frotte, Êcierki, parawany itp.

b) odzie˝ fasonowa ogólno-szpitalna: spodnie ibluzy pi˝amowe, koszule dla pacjentów, szlafroki;

c) odzie˝ ochronna-fasonowa: fartuchy, spódnice,spodnie, bluzy, sukienki;

d) pokrowce na poduszki i materace e) materace, koce, kołdry, poduszki f) Êciereczki z mikrofazy, nakładki na mopy, worki g) zasłony, firanki, obrusy, bie˝niki h) bielizna i odzie˝ operacyjnà: przeÊcieradła, pod-

kłady, serwety, ubrania operacyjne (bluzy,spodnie, spódnice, sukienki ), fartuchy operacyj-ne, bawełniane i barierowe

II. Wymagania ogólne dla pralni1. Pralnia powinna byç wyposa˝ona w barier´ higie-

nicznà poprzez fizyczny i funkcjonalny podział nastref´ czystà i brudnà. Mi´dzy tymi strefamipowinna znajdowaç si´ Êciana do pełnej wysoko-Êci pomieszczenia, dzielàca całkowicie obaobszary.

2. Strefa brudna i czysta pralni powinna byç podłà-czona do oddzielnych systemów wentylacyjnych.W strefie brudnej powinno byç podciÊnienie w sto-sunku do strefy czystej.

3. W Êcianie dzielàcej pralni´ na dwie strefy zamon-towane powinny byç przelotowe urzàdzenia doprania z oddzielnymi otworami do załadunku bie-lizny po stronie brudnej i rozładunku bielizny poprocesie prania po stronie czystej. Maszyny pral-nicze powinny byç wyposa˝one w automatycznesystemy dozujàce Êrodki pioràce i dezynfekcyjneoraz wyposa˝one w urzàdzenia kontrolujàce irejestrujàce parametry procesu prania i dezynfek-cji (czas, temperatura, iloÊci zu˝ytych preparatówpioràcych i dezynfekujàcych).

4. W Êcianie dzielàcej obie strefy powinno byçzamontowane przelotowe, automatyczne urzà-


LecznictwaWytyczne

dzenie do mycia i dezynfekcji wózków (pojemni-ków) do transportu bielizny.

5. Mi´dzy strefami powinna byç Êluza trzystopniowadla personelu przechodzàcego z jednej strefy dodrugiej.

Âluza powinna składaç si´ z: - szatni brudnej, przeznaczonej do przechowywania

odzie˝y ochronnej,- w´zła sanitarnego z WC, natryskiem, umywalkà z

dozownikami na mydło i Êrodki dezynfekcyjne doràk,

- szatni czystej.6. W skład strefy brudnej wchodzà pomieszczenia : - przyjmowania bielizny brudnej,- składowania oraz jej załadunku do urzàdzeƒ pralni-

czych,- magazyn Êrodków pioràcych lub wydzielone miej-

sce do automatycznego dozowania Êrodków piorà-cych do urzàdzeƒ pralniczych,

- składzik gospodarczy, - WC z umywalkà i dozownikami do mycia i dezyn-

fekcji ràk.7. W skład strefy czystej wchodzà pomieszczenia

do:- wyładunku bielizny z urzàdzeƒ pralniczych,- sortowania,- suszenia,- prasowania,- maglowania,- stanowiska naprawy bielizny,- ekspedycja bielizny czystej,- składzik gospodarczy na maszyny i urzàdzenia

oraz Êrodki do utrzymania pomieszczeƒ w czysto-Êci,

- pomieszczenia socjalne (natryski, szatnie, stołów-ka, WC),

- pokoje administracyjne.8. Sterylizacja bielizny noworodkowej i dziecićej

mo˝e odbywaç si´ w pralni w strefie czystej lub cen-tralnej sterylizacji podmiotów leczniczych.

Biuletyn 2013, 2 (46)

33


Lecznictwa Wytyczne

Biuletyn 2013, 2 (46)

34

Rozporzàdzenie Min. Zdrowia z 6 czerwca 2013 r.w sprawie bezpieczeƒstwa i higieny pracy przy wykonywaniu prac zwiàzanychz nara˝eniem na zranienie ostrymi narz´dziami u˝ywanymi przy udzielaniu Êwiadczeƒ zdrowotnych (DZ. U. z dnia 19 czerwca 2013 r; Poz. 696).

Paweł Grzesiowski Stowarzyszenie Higieny Lecznictwa

Fundacja Instytut Profilaktyki Zaka˝eƒ

Zgodnie z przepisami Kodeksu Pracy, pracodawca wPolsce jest zobowiàzany w przypadku zatrudnienia pra-cownika w warunkach nara˝enia na działanie czynnikówbiologicznych stosowaç wszelkie dost´pne Êrodki elimi-nujàce nara˝enie, ograniczyç stopieƒ nara˝enia wyko-rzystujàc osiàgnićia nauki i techniki. Pracodawca jestzobowiàzany dostarczyç pracownikowi nieodpłatnieÊrodki ochrony indywidualnej. Drugim aktem prawnymregulujàcy kwestie ekspozycji zawodowej jest rozporzà-dzenie Min. Zdrowia w sprawie szkodliwych czynnikówbiologicznych dla zdrowia w Êrodowisku pracy orazochrony zdrowia pracowników zawodowo nara˝onychna te czynniki (Dz.U.2005_81_716), które zgodnie zdyrektywà 54/2000/UE reguluje zasady ochrony perso-nelu pracujàcego w obszarze ryzyka biologicznego,wykaz biologicznych czynników szkodliwych dla zdrowiawyst´pujàcych w Êrodowisku pracy, wykaz prac nara˝a-jàcych pracowników na działanie czynników biologicz-nych, sposoby ochrony pracowników przed zagro˝enia-mi spowodowanymi przez czynniki biologiczne orazsposób monitorowania stanu zdrowia pracowników.

Nowe rozporzàdzenie z czerwca 2013 r. w sprawiebezpieczeƒstwa i higieny pracy przy wykonywaniu praczwiàzanych z nara˝eniem na zranienie ostrymi narz´-dziami u˝ywanymi przy udzielaniu Êwiadczeƒ zdrowot-nych szczegółowo reguluje kwestie dotyczàce ekspozy-cji zawodowej pracowników medycznych zwiàzanej znaruszeniem ciàgłoÊci tkanek. Jest to zwiàzane z imple-mentacjà ramowej umowy mi´dzy przedstawicielamipracowników ochrony zdrowia (Europejskà FederacjàZwiàzków Zawodowych Słu˝b Publicznych) oraz praco-dawców sektora ochrony zdrowia (EuropejskieStowarzyszenie Szpitali i Pracodawców OchronyZdrowia) w sprawie zapobiegania zranieniom ostrymi

narz´dziami w sektorze szpitali i opieki zdrowotnej pod-pisanej 17 lipca 2009 r. Nowe rozwiàzanie prawne okre-Êla nowatorskie zintegrowane podejÊcie do oceny ryzy-ka, zapobiegania ryzyku, szkoleƒ, informacji, zwi´ksza-nia ÊwiadomoÊci oraz do monitorowania, zapewniajàcjednoczeÊnie procedury w zakresie reagowania i dzia-łaƒ poekspozycyjnych. W rozporzàdzeniu wielokrotnieodwołano si´ do zasad i wiedzy z zakresu bezpieczeƒ-stwa i higieny pracy, jak równie˝ włàczono zakłucia i zra-nienia do katalogu wypadków przy pracy i zobowiàzanosłu˝by BHP do realizowania zadaƒ profilaktycznychoraz analitycznych i sprawozdawczoÊci.Zaproponowane w rozporzàdzeniu rozwiàzania zakła-dajà Êcisłà współprac´ zespołu kontroli zaka˝eƒ szpital-nych ze słu˝bami BHP, przy czym wiodàca rola w zakre-sie oceny ryzyka, analizy êródłowej przyczyn ekspozycji,prowadzenia dochodzeƒ poekspozycyjnych, prowa-dzenia rejestru, szkoleƒ oraz raportowania została przy-pisana słu˝bie BHP i medycynie pracy. Z praktycznegopunktu widzenia, w opinii ekspertów SHL wskazane jestpowołanie zespołu wielodyscyplinarnego realizujàcegozadania z zakresu omawianego rozporzàdzenia, w któ-rego skład wchodziç powinni przedstawiciele słu˝byBHP, zespołu kontroli zaka˝eƒ szpitalnych, medycynypracy oraz administracji szpitala. Uczestnictwo przed-stawiciela administracji szpitala jest niezb´dne zewzgl´du na kwestie organizacji pracy, zakupu bez-piecznego sprz´tu, jak równie˝ finansowanie szkoleƒ imateriałów edukacyjnych.

Poni˝ej zamieszczamy pełny tekst rozporzàdzenia zpropozycjà wzorów dokumentów autorstwa ekspertówSHL.

Na podstawie art. 23715 § 2 ustawy z dnia 26 czerw-


LecznictwaNowe akty prawne

ca 1974 r. – Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz.94, z póên.zm. zarzàdza si´, co nast´puje:

§ 1. 1. Rozporzàdzenie okreÊla warunki bez-pieczeƒstwa i higieny pracy przy wykonywaniu praczwiàzanych z nara˝eniem na zranienie ostryminarz´dziami u˝ywanymi przy udzielaniu Êwiadczeƒzdrowotnych przez podmioty wykonujàce działal-noÊç leczniczà.

2. Ostrymi narz´dziami w rozumieniu rozporzàdze-nia sà wyroby medyczne słu˝àce do cićia, kłucia orazmogàce spowodowaç zranienie lub przeniesieniezaka˝enia.

3. Ilekroç przepisy rozporzàdzenia odnoszà si´ dopracowników, rozumie si´ przez to tak˝e osoby fizycz-ne wykonujàce prac´ na innej podstawie ni˝ stosunekpracy, doktorantów, studentów i uczniów nieb´dàcychpracownikami oraz wolontariuszy, a tak˝e osoby pro-wadzàce pod nadzorem pracodawcy lub w miejscuwyznaczonym przez pracodawc´ działalnoÊç gospo-darczà na własny rachunek.

§ 2. W celu ochrony pracowników przed zranienia-mi ostrymi narz´dziami pracodawca stosuje, nawarunkach okreÊlonych w rozporzàdzeniu, wszelkiedost´pne Êrodki eliminujàce lub ograniczajàcestopieƒ nara˝enia na zranienia ostrymi narz´dziami.

§ 3. 1. Przed wyborem Êrodków, o których mowa w§ 2, pracodawca dokonuje oceny ryzykazawodowego zranienia ostrym narz´dziem oraz prze-niesienia zaka˝enia w wyniku ekspozycji na krew lubinny potencjalnie zakaêny materiał biologiczny nadanym stanowisku pracy, zwanych dalej „nara˝e-niem”, uwzgl´dniajàc w szczególnoÊci:

1) klasyfikacj´ i wykaz szkodliwych czynników biolo-gicznych okreÊlonych w przepisach wydanych napodstawie art. 2221 § 3 ustawy z dnia 26 czerwca1974 r. – Kodeks pracy oraz zagro˝enia dla ˝yciai zdrowia spowodowane chorobami, które mogàwystàpiç w nast´pstwie zaka˝enia, a tak˝e mo˝li-wego działania toksycznego lub alergizujàcegoszkodliwych czynników biologicznych;

2) stan zdrowia pracownika, w tym w szczególnoÊcichoroby przewlekłe, na które choruje;

3) okreÊlenie nara˝enia, w tym rodzaj, stopieƒ orazczas jego trwania;

4) czynnoÊci, w trakcie których mo˝e dojÊç do nara-˝enia;

5) rodzaje wykorzystywanych do udzielania Êwiad-czeƒ zdrowotnych ostrych narz´dzi, warunkipracy, sposób organizacji pracy, poziom kwalifi-kacji personelu, czynniki psychospołeczne i inneczynniki zwiàzane ze Êrodowiskiem pracy;

6) decyzje, wystàpienia i zalecenia pokontrolneorganów kontroli i nadzoru nad warunkami pracy,wydane na podstawie ustaleƒ kontroli przeprowa-dzonych w podmiocie wykonujàcym działalnoÊçleczniczà.

2. Ocen´ ryzyka, o której mowa w ust. 1, przeprowa-dza si´:

1) okresowo, nie rzadziej ni˝ raz na dwa lata,2) w ka˝dym przypadku wystàpienia na stanowisku

pracy zmian majàcych lub mogàcych mieç zna-czenie dla zdrowia i bezpieczeƒstwa pracownikaw miejscu pracy

– uwzgl´dniajàc aktualnà wiedz´ medycznà i tech-nicznà oraz wiedz´ w zakresie bezpieczeƒstwa i higienypracy, w tym wyniki prac naukowo-badawczych majà-cych na celu eliminacj´ lub ograniczenie przyczyn powo-dujàcych wypadki przy pracy i choroby zawodowe.

§ 4. 1. W celu eliminacji lub ograniczenia nara˝eniapracodawca, we współpracy z przedstawicielami pra-cowników, podejmuje kolejno nast´pujàce działania:

1) opracowuje i wdra˝a procedury bezpiecznegopost´powania z ostrymi narz´dziami, w tym b´dà-cymi odpadami medycznymi, w szczególnoÊciobejmujàce zakaz ponownego zakładania osło-nek na ostre narz´dzia;

2) je˝eli charakter wykonywanych Êwiadczeƒ zdro-wotnych na to pozwala, eliminuje przypadki zb´d-nego stosowania ostrych narz´dzi przez wdro˝e-nie zmian w praktyce oraz, na podstawie wynikówoceny ryzyka, o której mowa w § 3 ust. 1, zapew-nia ostre narz´dzia zawierajàce rozwiàzania chro-niàce przed zranieniem;

3) opracowuje i wdra˝a procedury u˝ywania odpo-wiednich do rodzaju i stopnia nara˝enia Êrodkówochrony indywidualnej;

Biuletyn 2013, 2 (46)

35


Lecznictwa Nowe akty prawne

Biuletyn 2013, 2 (46)

36

4) analizuje raport, o którym mowa w § 11.2. Procedury, o których mowa w ust. 1 pkt 1 i 3, spo-

rzàdza si´ w formie papierowej i elektronicznej i zapew-nia ich dost´pnoÊç w ka˝dej jednostce organizacyjnejpodmiotu wykonujàcego działalnoÊç leczniczà, w którejsà udzielane Êwiadczenia zdrowotne.

3. Pracodawca okresowo, nie rzadziej ni˝ raz na dwalata, poddaje procedury ocenie i w razie potrzeby jeaktualizuje, uwzgl´dniajàc post´p techniczny orazdost´pnoÊç ostrych narz´dzi zawierajàcych rozwiàza-nia chroniàce przed zranieniem, wiedz´ w zakresiebezpieczeƒstwa i higieny pracy, w tym wyniki pracnaukowo-badawczych majàcych na celu eliminacj´ lubograniczenie przyczyn powodujàcych wypadki przypracy i choroby zawodowe, oraz zapewnia pracowni-kom, w toku szkoleƒ, o których mowa w § 7, informacjeo wprowadzonych zmianach

§ 5. 1. Pracodawca, uwzgl´dniajàc wyniki ocenyryzyka, o której mowa w § 3 ust. 1, podejmuje działa-nia eliminujàce lub ograniczajàce ryzyko wystàpieniazranieƒ ostrymi narz´dziami oraz zaka˝eƒ, obejmu-jàce:

1) organizacj´ miejsca udzielania Êwiadczeƒ zdro-wotnych w sposób pozwalajàcy na uniknićie lubzminimalizowanie nara˝enia;

2) zapewnienie warunków bezpiecznego zbierania,przechowywania oraz usuwania odpadówmedycznych, z zastosowaniem łatwo dost´p-nych, bezpiecznych i oznakowanych pojemników,w miar´ mo˝liwoÊci umieszczonych w pobli˝umiejsc u˝ywania lub przechowywania ostrychnarz´dzi;

3) wdro˝enie odpowiednich Êrodków profilaktycz-nych uwzgl´dniajàcych organizacj´ i warunkipracy, czynniki psychospołeczne oraz inne czyn-niki zwiàzane ze Êrodowiskiem pracy;

4) zapewnienie Êrodków ochrony indywidualnej,odpowiednich do rodzaju i stopnia nara˝enia

2. Je˝eli w wyniku oceny ryzyka, o której mowa w §3 ust. 1, pracodawca zidentyfikuje mo˝liwoÊci wystà-pienia nara˝enia pracownika na szkodliwy czynnik bio-logiczny, przeciw któremu jest dost´pne szczepienieochronne, pracownika infor muje si´ o korzyÊciachszczepienia, mo˝liwych niepo˝àdanych odczynach

poszczepiennych oraz mo˝liwych skutkach nie- pod-dania si´ takiemu szczepieniu. Szczepienie jest prze-prowadzane na zasadach okreÊlonych w art. 17 i art. 18oraz art. 20 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobie-ganiu oraz zwalczaniu zaka˝eƒ i chorób zakaênych uludzi (Dz. U. Nr 234, poz. 1570, z póên. zm.)

§ 6. Pracodawca:

1) zapewnia pracownikom stały dost´p do instrukcjioraz innych sporzàdzonych w formie papierowej ielektronicznej informacji o zasadach u˝ywaniaostrych narz´dzi i Êrodków ochrony indywidual-nej, okreÊlonych w procedurach, o których mowaw § 4 ust. 1 pkt 1 i 3, a tak˝e obowiàzujàcych prze-pisach z zakresu bezpieczeƒstwa i higieny pracyprzy wykonywaniu prac zwiàzanych z nara˝eniemna zranienie ostrymi narz´dziami u˝ywanymi przyudzielaniu Êwiadczeƒ zdrowotnych;

2) promuje dobre praktyki zapobiegania nara˝eniu,w szczególnoÊci opracowuje w konsultacji zprzedstawicielami pracowników materiały infor-macyjne dotyczàce tych praktyk;

3) prowadzi wykaz zranieƒ ostrymi narz´dziami przyudzielaniu Êwiadczeƒ zdrowotnych, o którymmowa w § 10;

4) informuje pracowników o:a. ryzyku zwiàzanym z nara˝eniem,b. zasadach post´powania w przypadku nara˝enia,

zgodnie z procedurà, o której mowa w § 9, w tym obadaniach lekarskich, badaniach laboratoryjnych,poekspozycyjnym szczepieniu ochronnym, uodpornie-niu biernym oraz profilaktycznym leczeniu poekspozy-cyjnym, z których pracownik mo˝e skorzystaç w przy-padku zranienia lub kontaktu z krwià lub innym poten-cjalnie zakaênym materiałem biologicznym,

c. osobach wykonujàcych zadania słu˝by bezpie-czeƒstwa i higieny pracy oraz sprawujàcych profi-laktycznà opiek´ zdrowotnà nad pracownikami.

§ 7. 1. Pracodawca prowadzi systematyczneszkolenia majàce na celu zapobieganie nara˝eniu ijego skutkom

2. Szkolenia, o których mowa w ust. 1, obejmujà wszczególnoÊci zagadnienia dotyczàce:



1) prawidłowego post´powania z ostrymi narz´dzia-mi, w tym narz´dziami zawierajàcymi rozwiàzania chro-niàce przed zranieniem;

2) potencjalnego zagro˝enia dla ˝ycia i zdrowia spo-wodowanego zranieniem ostrym narz´dziem orazkontaktem z krwià lub innym potencjalnie zakaê-nym materiałem biologicznym;

3) Êrodków, które nale˝y podjàç w celu zapobiega-nia zranieniom ostrymi narz´dziami, obejmujàcestandardowe Êrodki ostro˝noÊci, bezpieczne sys-temy pracy, prawidłowe stosowanie i proceduryusuwania ostrych narz´dzi i odpadów oraz zna-czenie uodpornienia przy u˝yciu szczepionek;

4) wyposa˝enia i stosowania Êrodków ochrony indy-widualnej odpowiednich dla rodzaju i stopnianara˝enia;

5) procedury post´powania poekspozycyjnego, októrej mowa w § 9;

6) procedur zgłaszania oraz prowadzenia wykazuzranieƒ ostrymi narz´dziami i sprawozdawczoÊciw tym zakresie;

7) okolicznoÊci i przyczyn zranieƒ ostrymi narz´dzia-mi, w tym wyników analiz w tym zakresie zawar-tych w raporcie, o którym mowa w § 11

3. Szkolenia przeprowadza si´ w trybie okreÊlonymw przepisach w sprawie szkolenia w dziedzinie bezpie-czeƒstwa i higieny pracy.

§ 8. 1. Pracownik niezwłocznie zgłasza ka˝dy przy-padek zranienia ostrym narz´dziem pracodawcy lubosobie wykonujàcej zadania słu˝by bezpieczeƒstwa ihigieny pracy, a w razie kontaktu z krwià lub innympotencjalnie zakaênym materiałem biologicznym –równie˝ lekarzowi wskazanemu w procedurze, októrej mowa w § 9, w celu przeprowadzeniapost´powania poekspozycyjnego.

2. W przypadku zranienia pracownika ostrym narz´-dziem pracodawca

1) bada przyczyny i okolicznoÊci zranienia orazodnotowuje je w wykazie, o którym mowa w § 10;

2) je˝eli to konieczne, dokonuje zmian w procedurzebezpiecznego post´powania z ostrymi narz´dzia-mi, o której mowa w § 4 ust. 1 pkt 1, lub informu-je pracowników o nowym ryzyku zwiàzanym zu˝ywaniem ostrego narz´dzia;

3) informuje lekarza sprawujàcego profilaktycznàopiek´ zdrowotnà nad pracownikami – w przy-padku ekspozycji na krew lub inny potencjalniezakaêny materiał biologiczny.

§ 9. 1. Pracodawca opracowuje i wdra˝a proce-dur´ post´powania poekspozycyjnego, umo˝liwia-jàcà niezwłoczne udzielenie poszkodowanemupomocy medycznej oraz zapobie˝enie skutkomnara˝enia, a tak˝e objćie go profilaktycznà opiekàzdrowotnà po nara˝eniu zgodnie z aktualnà wiedzàmedycznà.

2. Procedura, o której mowa w ust. 1, uwzgl´dnia wszczególnoÊci koniecznoÊç oszacowania ryzyka zaka-˝enia oraz podjćia niezwłocznych działaƒ profilaktycz-nych, w tym w szczególnoÊci przeprowadzenia bada-nia lekarskiego, wykonania niezb´dnych badaƒ labora-toryjnych, przeprowadzenia w razie potrzeby poekspo-zycyjnego szczepienia ochronnego i uodpornienia bier-nego, lub profilaktycznego leczenia poekspozycyjne-go, a tak˝e wykonanie badaƒ lekarskich oraz nie zb´d-nych badaƒ dodatkowych w regularnych odst´pachczasu po nara˝eniu.

§ 10. 1. Wykaz zranieƒ ostrymi narz´dziami przyudzielaniu Êwiadczeƒ zdrowotnych zawiera nast´pu-jàce informacje:

1) kolejny numer zdarzenia w roku;2) dat´ zdarzenia;3) jednostk´ organizacyjnà podmiotu wykonujàcego

działalnoÊç leczniczà, w której doszło do zranie-nia;

4) rodzaj i model narz´dzia, które spowodowało zra-nienie;

5) rodzaj procedury medycznej oraz czynnoÊç, wtrakcie której doszło do zranienia;

6) inne informacje uzyskane w trakcie post´powaniaprzy ustalaniu okolicznoÊci i przyczyn zranieniaostrym narz´dziem.

2. W wykazie, o którym mowa w ust. 1, nie zamiesz-cza si´ danych osobowych.

§ 11. 1. Pracodawca, nie rzadziej ni˝ raz na 6miesićy, sporzàdza raport o bezpieczeƒstwie i higie-nie pracy w podmiocie leczniczym w zakresie zranieƒ

Biuletyn 2013, 2 (46)

37



Biuletyn 2013, 2 (46)

38

ostrymi narz´dziami przy udzielaniu Êwiadczeƒzdrowotnych.

2. Raport, o którym mowa w ust. 1, zawiera w szcze-gólnoÊci nast´pujàce informacje:

1) tabelaryczne zestawienie liczby zranieƒ ostryminarz´dziami, do których doszło w podmiocie lecz-niczym w okresie sprawozdawczym oraz w rów-nym mu długoÊcià okresie poprzedzajàcym, wpodziale na jednostki organizacyjne pod- miotuleczniczego;

2) tabelaryczne zestawienie stosowanych w pod-miocie leczniczym rodzajów ostrych narz´dzi, zwyszczególnieniem, które z nich zawierajà rozwià-zania chroniàce przed zranieniem;

3) analiz´ okolicznoÊci i przyczyn zranieƒ, ze szcze-gólnym uwzgl´dnieniem ich przyczyn systemo-wych;

4) propozycje mo˝liwych działaƒ majàcych na celuograniczenie liczby zranieƒ, w tym mo˝liwoÊciwprowadzenia do u˝ytku w podmiocie leczniczymnowych rodzajów ostrych narz´dzi zawierajàcychrozwiàzania chroniàce przed zranieniem, wraz zoszacowaniem kosztów takich działaƒ;

5) informacje o działaniach, o których mowa w § 4ust. 3, je˝eli były realizowane w okresie sprawoz-dawczym;

6) informacje o wprowadzonych zmianach w zakre-sie szkoleƒ, o których mowa w § 7.

3. Pracodawca udost´pnia raport pracownikom.4. Pracodawca w konsultacji z przedstawicielami

pracowników dokonuje okresowej weryfikacji procedurzgłaszania zranieƒ ostrymi narz´dziami, zakresu irodzajów analiz zawartych w raporcie, a tak˝e rozwa˝aprowadzenie zbiorów informacji statystycznych obej-mujàcych przypadki zranieƒ ostrymi narz´dziami orazkontaktu z krwià lub innym potencjalnie zakaênymmateriałem biologicznym, w tym dla celów:

1) rozszerzonej analizy epidemiologicznej okoliczno-Êci i przyczyn tych nara˝eƒ w podmiocie leczni-czym;

2) uczestnictwa w pracach naukowo-badawczychmajàcych na celu eliminacj´ lub ograniczenieprzyczyn powodujàcych wypadki przy pracy ichoroby zawodowe;

3) uczestnictwa w dobrowolnych systemach nadzo-

ru epidemiologicznego nad nara˝eniami zawodo-wymi realizowanych na szczeblu regionalnym,krajowym lub mi´dzynarodowym, w szczególno-Êci przez instytuty badawcze, uczelnie medycz-ne lub agencje Unii Europejskiej.

§ 12. Pierwszy raport, o którym mowa w § 11 ust.1, sporzàdza si´ nie póêniej ni˝ do dnia 28 lutego2014 r.

§ 13. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po upływie7 dni od dnia ogłoszenia.



Biuletyn 2013, 2 (46)

39



Biuletyn 2013, 2 (46)

40



Biuletyn 2013, 2 (46)

41



Biuletyn 2013, 2 (46)

42

Rozporzàdzenie Min. Zdrowia z 10 lipca 2013 r. w sprawie zgłoszeƒpodejrzenia lub rozpoznania zaka˝enia, choroby zakaênej lub zgonuz powodu zaka˝enia lub choroby zakaênej (DZ.U. z 26 lipca 2013 r.,Poz. 848)

Paweł Grzesiowski Stowarzyszenie Higieny Lecznictwa

Fundacja Instytut Profilaktyki Zaka˝eƒ

Z praktycznego punktu widzenia nale˝y zwróciçuwag´ na kilka nowych rozwiàzaƒ, które wprowadzaw/w rozporzàdzenie:

- lista chorób zakaênych i zaka˝eƒ uległa redukcji iobejmuje 58 jednostek lub grup jednostek chorobo-wych, które sà istotne z punktu widzenia zdrowiapublicznego. Nale˝y podkreÊliç, ˝e nie ma na liÊciekategorii „zaka˝enie szpitalne”, zgodnie z oczekiwania-mi Êrodowiska, co jednak nie wyklucza obowiàzku zgło-szenia zaka˝enia szpitalnego jeÊli dotyczy jednego zestanów opisanych na liÊcie. Przykładowo, jeÊli dojdziedo szpitalnego zaka˝enia wirusem odry lub HBV, nale˝yw momencie rozpoznania przesłaç zgłoszenie.Najtrudniejszà kategorià zaka˝eƒ obj´tych obowiàz-kiem zgłoszenia sà biegunki i zaka˝enia jelitowe (punkt2 - biegunki o etiologii infekcyjnej lub nieustalonej udzieci do lat 2 oraz punkt 51 - zaka˝enia ˝ołàdkowo-jeli-towe oraz zatrucia pokarmowe o etiologii infekcyjnej lubnieustalonej). Biegunki szpitalne o etiologii infekcyjnejstanowià powa˝ny problem epidemiologiczny i epide-miczny, obejmujà obecnie wiele stanów chorobowych,w szczególnoÊci zaka˝enia rotawirusami, norowirusamiczy biegunki poantybiotykowe C. difficile. Zgodnie zprzepisami rozporzàdzenia, ka˝dy przypadek szpitalnejbiegunki o etiologii infekcyjnej, potwierdzonej lub podej-rzewanej, powinien byç zgłoszony. Trudno odnieÊç si´do biegunek o etiologii nieustalonej, gdy˝ tak niezdefi-niowany stan kliniczny w praktyce uniemo˝liwia jegomonitorowanie, a trudno wyobraziç sobie zgłoszenieka˝dego pacjenta, który ma luêne stolce przez co naj-mniej 12 godzin podczas hospitalizacji.

- wszystkie zgłoszenia zaka˝eƒ i chorób zakaênychsà przesyłane do jednej placówki - paƒstwowegopowiatowego inspektora sanitarnego albo paƒstwowe-go granicznego inspektora sanitarnego właÊciwych dlamiejsca rozpoznania zaka˝enia lub choroby zakaênejlub zgonu z powodu zaka˝enia lub choroby zakaênej.

Oznacza to znaczne uproszczenie w stosunku do

poprzedniego systemu, w którym podejrzenia lub rozpo-znania z powodu wybranych chorób (gruêlica, zaka˝eniaHIV, AIDS, choroby przenoszone drogà płciowà) przeka-zywane były do wojewódzkiego inspektora sanitarnegolub oÊrodków specjalistycznych np. Instytutu Gruêlicy iChorób Płuc. Aktualnie Powiatowa Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna (PSSE) staje si´ centrum nadzoru epi-demiologicznego na terenie, na którym działa placówkamedyczna. Nale˝y podkreÊliç, ˝e ten sam obowiàzekzgłaszania do PSSE dotyczy podejrzeƒ lub potwierdzeƒwystàpienia ogniska epidemicznego. Stwarza to opty-malnà sytuacj´ z punktu widzenia nadzoru epidemiolo-gicznego, gdzie wszelkie informacje dotyczàce zaka˝eƒi chorób zakaênych wyst´pujàcych na okreÊlonym tere-nie sà gromadzone przez jeden oÊrodek nadzoru.

- zgłoszenia podejrzenia lub rozpoznania zaka˝enia,choroby zakaênej lub zgonu z powodu zaka˝enia lubchoroby zakaênej dokonujà lekarz, felczer albo kierow-nik szpitala

W praktyce, w szpitalach niezb´dne jest ujednolice-nie i skoordynowanie systemu zgłaszania zaka˝eƒ ichorób zakaênych, tak aby rejestr zgłoszeƒ był łatwodost´pny, w szczególnoÊci w kontekÊcie coraz cz´st-szych kontroli krzy˝owych NFZ. Obecnie, w wielu szpi-talach przesyłanie zgłoszeƒ jest rozproszone, dokonujàtego wszyscy lekarze z oddziałów, nie prowadzàc ˝ad-nej centralnej ewidencji, mimo ˝e wskazano i˝ to dyrek-tor szpitala jest odpowiedzialny za przesłanie zgłoszeƒz podległych mu jednostek. Szczególnym problememjest szpitalny oddział ratunkowy (SOR), który przyjmujàcwielu pacjentów z chorobami zakaênymi w ramachpomocy ambulatoryjnej, cz´sto nie dopełnia obowiàzkuprzesyłania zgłoszeƒ. Zgłoszenia sà przesyłane listempoleconym w kopertach opatrzonych wyraênym adre-sem zwrotnym nadawcy i symbolem „ZLK”, albo prze-syłane za pomocà Êrodków komunikacji elektronicznejw postaci zaszyfrowanej w sposób zapewniajàcy ochro-n´ danych osobowych zawartych w zgłoszeniu.



Rozporzàdzenie Min. Zdrowia z 10 lipca 2013 r. wsprawie zgłoszeƒ podejrzenia lub rozpoznaniazaka˝enia, choroby zakaênej lub zgonu z powoduzaka˝enia lub choroby zakaênej (DZ.U. z 26 lipca2013 r., Poz. 848)

Na podstawie art. 27 ust. 9 ustawy z dnia 5 grudnia2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zaka˝eƒ i cho-rób zakaênych u ludzi (Dz. U. Nr 234, poz. 1570, zpóên. zm.) zarzàdza si´, co nast´puje:

§ 1. Rozporzàdzenie okreÊla: 1) wykaz zaka˝eƒ i chorób zakaênych, w przypadku

których podejrzenia lub rozpoznania zaka˝enia, choro-by zakaênej lub zgonu z ich powodu sà dokonywanezgłoszenia, o których mowa w art. 27 ust. 1 i 2 ustawyz dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalcza-niu zaka˝eƒ i chorób zakaênych u ludzi, zwanej dalej„ustawà”;

2) podmioty, którym sà przekazywane zgłoszeniapodejrzenia lub rozpoznania zaka˝enia, chorobyzakaênej lub zgonu z powodu zaka˝enia lub chorobyzakaênej, o których mowa w art. 27 ust. 1 ustawy;

3) wzory formularzy zgłoszeƒ podejrzenia lub rozpo-znania zaka˝enia, choroby zakaênej lub zgonu z powo-du zaka˝enia lub choroby zakaênej;

4) sposób dokonywania zgłoszeƒ podejrzenia lubrozpoznania zaka˝enia, choroby zakaênej lub zgonu zpowodu zaka˝e nia lub choroby zakaênej, o którychmowa w art. 27 ust. 1 i 2 ustawy;

5) tryb dokonywania zgłoszeƒ podejrzenia zachoro-wania na chorob´ szczególnie niebezpiecznà i wysocezakaênà lub zgonu z powodu takiej choroby członkazałogi lub pasa˝era odbywajàcego podró˝ mi´dzyna-rodowà.

§ 2. Ustala si´ wykaz zaka˝eƒ i chorób zakaênych, wprzypadku których podejrzenia lub rozpoznania zaka-˝enia, choro by zakaênej lub zgonu z ich powodu sàdokonywane Zgłoszenia, o których mowa w art. 27 ust.1 i 2 ustawy, Stanowiàcy załàcznik nr 1 do rozporzà-dzenia.

§ 3. Ustala si´ wzór formularza zgłoszenia podejrze-nia lub rozpoznania zaka˝enia lub choroby zakaênej,stanowiàcy załàcznik nr 2 do rozporzàdzenia.

§ 4. Ustala si´ wzór formularza zgłoszenia podejrze-nia lub rozpoznania gruêlicy, stanowiàcy załàcznik nr 3do rozporzàdzenia.

§ 5. Ustala si´ wzór formularza zgłoszenia podejrze-nia lub rozpoznania zachorowania na chorob´ przeno-szonà drogà płciowà, stanowiàcy załàcznik nr 4 do roz-porzàdzenia.

§ 6. Ustala si´ wzór formularza zgłoszenia podejrze-nia lub rozpoznania zaka˝enia ludzkim wirusem niedo-boru odpor noÊci (HIV) albo zachorowania na zespółnabytego niedoboru odpornoÊci (AIDS) lub zgonuosoby zaka˝onej HIV lub chorej na AIDS, stanowiàcyzałàcznik nr 5 do rozporzàdzenia.

§ 7. Ustala si´ wzór formularza zgłoszenia podejrze-nia lub rozpoznania zgonu z powodu zaka˝enia lubchoroby zakaênej, stanowiàcy załàcznik nr 6 do rozpo-rzàdzenia.

§ 8. Zgłoszenia podejrzenia lub rozpoznania zaka˝e-nia, choroby zakaênej lub zgonu z powodu zaka˝enialub choroby zakaênej sà przekazywane paƒstwowemupowiatowemu inspektorowi sanitarnemu albo paƒstwo-wemu granicznemu inspektorowi sanitarnemu właÊci-wemu dla miejsca rozpoznania zaka˝enia lub chorobyzakaênej lub zgonu z powodu zaka˝enia lub chorobyzakaênej.

§ 9. Zgłoszenia podejrzenia lub rozpoznania zaka˝e-nia, choroby zakaênej lub zgonu z powodu zaka˝enialub choroby zakaênej na formularzu, o którym mowa w§ 3–7, lekarz, felczer albo kierownik szpitala, o którymmowa w art. 27 ust. 2 ustawy:

1) przesyła przesyłkà poleconà w kopertach opa-trzonych wyraênym adresem zwrotnym nadawcy i sym-bolem „ZLK”,

2) przesyła za pomocà Êrodków komunikacji elektro-nicznej w postaci zaszyfrowanej, je˝eli pozwalajà na tomo˝liwoÊci techniczne nadawcy i odbiorcy, lub

3) przekazuje bezpoÊrednio osobie upowa˝nionejdo ich odbioru za pokwitowaniem

– w sposób zapewniajàcy ochron´ danych osobo-wych zawartych w zgłoszeniu.

§ 10. Zgłoszenia, o których mowa w art. 27 ust. 8ustawy, sà przekazywane z urz´du.

§ 11. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po upływie 14dni od dnia ogłoszenia.

Biuletyn 2013, 2 (46)

43



Biuletyn 2013, 2 (46)

44

Załàczniki do rozporzàdzenia Ministra Zdrowia zdnia 10 lipca 2013 r. (poz. 848)

Załàcznik nr 1 Wykaz zaka˝eƒ i chorób zakaênych w przypadku

których podejrzenia lub rozpoznania lub zgony z ichpowodu sà dokonywane zgłoszenia:

1) bàblowica i wàgrzyca; 2) biegunki o etiologii infekcyjnej lub nieustalonej u

dzieci do lat 2; 3) błonica; 4) borelioza z Lyme; 5) bruceloza; 6) chlamydiozy – przenoszone drogà płciowà; 7) cholera; 8) choroba Creutzfeldta-Jakoba i inne

encefalopatie gàbczaste; 9) czerwonka bakteryjna; 10) dur brzuszny i zaka˝enia pałeczkami durowymi; 11) dury rzekome A, B, C i zaka˝enia pałeczkami

rzekomodurowymi; 12) dur wysypkowy (w tym choroba Brill-Zinssera) i

inne riketsjozy; 13) d˝uma; 14) giardioza; 15) goràczka Q; 16) gruêlica i inne mikobakteriozy; 17) grypa (w tym grypa ptaków u ludzi) – wyłàcznie

w przypadku zachorowaƒ potwierdzonychdodatnim wynikiem badaƒ laboratoryjnych majà-cych na celu izolacj´ wirusa grypy lub wykryciekwasu nukleinowego wirusa grypy;

18) inwazyjne zaka˝enia Neisseria meningitidis; 19) inwazyjne zaka˝enia Streptococcus pneumo-

niae; 20) inwazyjne zaka˝enia Streptococcus pyogenes; 21) inwazyjne zaka˝enie Haemophilus influenzae; 22) jersinioza; 23) kampylobakterioza; 24) kiła; 25) kryptosporydioza; 26) krztusiec; 27) legioneloza; 28) leptospirozy; 29) listerioza; 30) nagminne zapalenie przyusznic (Êwinka);

31) nosacizna; 32) odra; 33) ornitozy; 34) ospa prawdziwa; 35) ospa wietrzna; 36) ostre nagminne pora˝enie dzieciće (poliomyeli-

tis); 37) ostre pora˝enia wiotkie, w tym zespół Guillaina-

Barrégo – u dzieci do 15 roku ˝ycia; 38) płonica; 39) pryszczyca; 40) ró˝yczka i zespół ró˝yczki wrodzonej; 41) rze˝àczka; 42) salmonelozy inne ni˝ wywołane przez pałeczki

Salmonella Typhi i Salmonella Paratyphi A, B, C; 43) t´˝ec; 44) toksoplazmoza wrodzona; 45) tularemia; 46) wàglik; 47) wirusowe goràczki krwotoczne, w tym ˝ółta

goràczka; 48) wirusowe zapalenia wàtroby (A, B, C, inne) oraz

zaka˝enia wywołane przez wirusy zapaleniawàtroby;

49) włoÊnica; 50) wÊcieklizna; 51) zaka˝enia ˝ołàdkowo-jelitowe oraz zatrucia

pokarmowe o etiologii infekcyjnej lub nieustalo-nej;

52) zaka˝enie ludzkim wirusem niedoboru odporno-Êci (HIV) i zespół nabytego niedoboru odporno-Êci (AIDS);

53) zaka˝enie wirusem zachodniego Nilu; 54) zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych lub

mózgu o etiologii infekcyjnej lub nieustalonej; 55) zatrucie jadem kiełbasianym (botulizm); 56) zespół hemolityczno-mocznicowy i inne postaci

zaka˝enia werotoksycznymi pałeczkamiEscherichia coli (STEC/VTEC);

57) zespół ostrej niewydolnoÊci oddechowej(SARS);

58) zimnica (malaria).



Biuletyn 2013, 2 (46)

45



Biuletyn 2013, 2 (46)

46



Biuletyn 2013, 2 (46)

47



Biuletyn 2013, 2 (46)

48



Biuletyn 2013, 2 (46)

49



Biuletyn 2013, 2 (46)

50



Biuletyn 2013, 2 (46)

51



Biuletyn 2013, 2 (46)

52



Biuletyn 2013, 2 (46)

53



Biuletyn 2013, 2 (46)

54



Coraz cz´Êciej spotykamy si´ z problemem zaka˝eƒszpitalnych m.in. wywoływanych przez Acinetobacterbaumannii, Staphylococcus aureus, Clostridium diffici-le, Klebsiella pneumoniae, Rotavirusy, Norowirusy.Wystàpienie ogniska epidemicznego wywołanegoprzez te drobnoustroje powoduje, ˝e konieczne jestpoÊwićenie du˝o czasu i Êrodków na jego usunićie.

Jednym z najwa˝niejszych sposobów zapobieganiai walki z zaka˝eniami szpitalnym jest właÊciwa dezyn-fekcja pomieszczeƒ i wyposa˝enia medycznego.Poniewa˝ jest wykonywana metodami manualnymi jejskutecznoÊç i efektywnoÊç zale˝y oprócz skutecznoÊcidziałania Êrodków tak˝e od personelu. SpoÊród manu-alnych technik na szczególna uwag´ zasługujà myjàco– dezynfekujàce Êrodki do sporobójczej dezynfekcjiÊredniego poziomu oparte na poliaminie i szereguskładników pomocniczych. Ich skutecznoÊç potwier-dzajà przeprowadzone dla nich badania Fazy 2 Etapu2 zgodnie z normà EN14885. Jednak kontaminacjapomieszczeƒ mo˝e obejmowaç wiele elementówwyposa˝enia, w tym trudnodost´pnych i o zło˝onejgeometrii. Z tego wzgl´du obecnie istnieje pewientrend, aby procesy manualne uzupełniaç metodamimniej zale˝nymi od starannoÊci personelu.NajnowoczeÊniejszymi rozwiàzaniami w dziedziniedekontaminacji sà metody okreÊlane w piÊmiennictwiezagranicznym jako: ‘no-touch’ automated room disin-fection systems, czyli bezdotykowe systemy dezynfek-cji pomieszczeƒ. Nale˝à do nich systemy dezynfekcjifumigacyjnej generujàce suchà mgł´ lub gaz.

Jednà z prostszych technik jest tzw. zamgławianie,czyli wprowadzanie Êrodka dezynfekcyjnego dopomieszczenia w postaci drobnej mgiełki wielkoÊci 6-10 mikronów. W technikach suchej mgły najszerzejstosowane sà zwiàzki z grupy nadtlenowych takie jak:kwas nadoctowy, 5% nadtlenek wodoru z kationami

srebra. Bardzo obiecujàce jest tak˝e zastosowanieÊrodków na bazie nie wpływajàcej korozyjnie na mate-riały, czyli kationowych zwiàzków powierzchniowo czyn-nych – poliaminy np.: Virusolve+.

Bardziej zaawansowane technologicznie sà systemytzw. ”suchego gazu”. W technikach suchego gazu naj-szerzej stosowane sà zwiàzki z grupy nadtlenowychtakie jak: 30-35% nadtlenek wodoru. Stosowany jest onw technikach takich jak: waporyzowany nadtlenekwodoru VHP (Vaporized hydrogen peroxide), i gazowynadtlenek wodoru HPV (Hydrogen peroxide vapour),oraz ozon. Najnowszym obecnie rozwiàzaniem gwa-rantujàcym wysokà skutecznoÊç działania w dekonta-minacji pomieszczeƒ jest AIRDECON 200. Systemwykorzystujàcy synergistyczne działanie nadtlenkuwodoru i ozonu pod nazwà perokson. Połàczenie obuzwiàzków gwarantuje silnie bakteriobójcze, pràtkobój-cze, grzybobójcze, wirusobójcze oraz sporobójczedziałanie wynikajàce z obecnoÊci bardzo aktywnychbiologicznie utleniajàcych grup hydroksylowych.Dodatkowo oprócz skutecznoÊci działania jest bez-pieczny dla materiałów – rozkłada si´ na czàsteczkielementarne i co wyró˝nia go wzgl´dem indywidualniestosowanego nadtlenku wodoru lub ozonu – jest sku-teczny na powierzchniach pionowych i trudnodost´p-nych np.: wn´ki szafek lub elementy o wàskich prze-krojach.

Biuletyn 2013, 2 (46)

55


Lecznictwa Streszczenia prezentacji

KIERUNKI ROZWOJU I OCENA SKUTECZNOÂCIMETOD DEZYNFEKCJI FUMIGACYJNYCH Z U˚YCIEMZWIÑZKÓW NADTLENOWYCH

Patryk TarkaWarszawski Uniwersytet Medyczny

Biuletyn 2013, 2 (46)

56


Lecznictwa

Biuletyn 2013, 2 (46)

57


Lecznictwa

Biuletyn 2013, 2 (46)

58


Lecznictwa

KARTA ZGŁOSZENIA NA KURS DLA LEKARZY – PRZEWODNICZÑCYCH ZESPOŁÓWKONTROLI ZAKA˚E¡ SZPITALNYCH

W DZIEDZINIE PIEL¢GNIARSTWA EPIDEMIOLOGICZNEGOPlanowany termin nowych edycji kursu

– luty/marzec 2014

1. Imi´ i nazwisko: ........................................................................................................................................................

2. Data i miejsce urodzenia: ........................................................................................................................................

3. PESEL:

4. Adres zamieszkania: ul. ........................................................ kod: .............. miasto: ..........................................

5. Tel. dom.: ...............................................tel. praca: ......................................tel. kom.: ..........................................

Email: ........................................................................................fax: ......................................................................

6. Tytuł naukowy ............................ Rok uzyskania dyplomu lekarza ......................................................................

7. Nazwa i adres zakładu pracy ..................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

8. Nazwa i adres płatnika (dokładny): ........................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

9. Zajmowane stanowisko: ................................................... Sta˝ pracy ogólny ............................. lat. ..................

10. Posiadane specjalizacje: ..........................................…….......................................................................................

11. Ukoƒczone dotychczas kursy w zakresie mikrobiologii, epidemiologii, chorób zakaênych

lub zaka˝eƒ szpitalnych (organizator, rok ukoƒczenia): ..........................................................................................

........................................................................….....................................................................................................

12. DoÊwiadczenia dotychczasowe w kontroli zaka˝eƒ szpitalnych: ..........................................................................13. …....................................................................................................

14. ..................................................................................................................................................................................

....................................…………………………………………………………………………………….……………..

15. ..................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................16. Pani/Pana oczekiwania od organizatorów tego szkolenia (specyficzne tematy i formy szkolenia, itp.)

..................................................................................................................................................................................

17. Członkostwo Stowarzyszenia Higieny Lecznictwa: tak nie

.......................................................... ........................................

MiejscowoÊç, data Podpis

Adres do korespondencji: Zakład Profilaktyki Zaka˝eƒ i Zaka˝eƒ Szpitalnych; ul. Chełmska 30/3400-725 Warszawa; tel: 22 851-52-03; fax: 22 331 15 64; [email protected]

Biuletyn 2013, 2 (46)

59


Lecznictwa

Biuletyn 2013, 2 (46)

60


Lecznictwa

Biuletyn 2013, 2 (46)

61


Lecznictwa

INFORMACJA O KURSIE DLA LEKARZY – PRZEWODNICZÑCYCH ZESPOŁÓW KONTROLIZAKA˚E¡ SZPITALNYCH

KURS SPEŁNIA WYMAGANIArozporzàdzenia Ministra Zdrowia w sprawie kwalifikacji członków zespołów kontroli zaka˝eƒ szpitalnych

Samodzielna Pracownia Profilaktyki Zaka˝eƒ i Zaka˝eƒ Szpitalnych Narodowego Instytutu Leków, we współpracy z Fundacjà „Instytut Profilaktyki Zaka˝eƒ” i Stowarzyszeniem Higieny Lecznictwa, na mocy art. 2 pkt 3 ust. 2 Ustawy o instytutach badawczych (Dz.U.2010.96.618) oraz rozporzàdzenia Ministra Zdrowia w sprawie kwalifikacji członkówzespołu kontroli zaka˝eƒ szpitalnych, (DZ.U.2010.108.706), od ponad 10 lat organizuje niezb´dne szkolenia dla leka-rzy pełniàcych funkcj´ przewodniczàcego zespołu kontroli zaka˝eƒ szpitalnych. Do 2013 r. powy˝szy kurs ukoƒczyłoponad 300 lekarzy ró˝nych specjalnoÊci, z 260 szpitali w całej Polsce.

Szkolenie obejmuje pełny zakres tematyczny dotyczàcy systemu kontroli zaka˝eƒ szpitalnych, w tym aspekty praw-ne, organizacyjne, epidemiologiczne, mikrobiologiczne oraz praktyczne procedury monitorowania, dekontaminacji,polityki antybiotykowej, post´powania w ognisku epidemicznym oraz bezpieczeƒstwa personelu medycznego zgodniez ustawà z 2008 roku o zapobieganiu oraz zwalczaniu zaka˝eƒ i chorób zakaênych u ludzi (Dz.U.2008.234.1570).

Wykładowcami sà praktycy, doÊwiadczeni lekarze, piel´gniarki, specjaliÊci zdrowia publicznego, mikrobiolodzy i prawnicy współpracujàcy z Narodowym Instytutem Leków, Fundacjà Instytut Profilaktyki Zaka˝eƒ i StowarzyszeniemHigieny Lecznictwa. Uczestnicy otrzymujà numerowany certyfikat uprawniajàcy do pełnienia funkcji lekarza przewodni-czàcego zespołu kontroli zaka˝eƒ szpitalnych oraz punkty edukacyjne zgodnie z wymogami okreÊlonymi w uchwaleNaczelnej Izby Lekarskiej.

Kierownik programowy kursu - dr med. Paweł Grzesiowski, Prezes Fundacji Instytut Profilaktyki Zaka˝eƒ([email protected]), Przewodniczàcy Stowarzyszenia Higieny Lecznictwa

Koordynator kursu - mgr Anna Ziółko, asystent w Samodzielnej Pracowni Zaka˝eƒ i Zaka˝eƒ Szpitalnych w Narodowym Instytucie Leków ([email protected]).

Zasady organizacji szkolenia Kurs obejmuje łàcznie około 120 godzin dydaktycznych:Cz´Êç teoretyczna – obejmuje około 100 godzin dydaktycznych, w 4 blokach warsztatowo- wykładowych (4 bloki x

po 3 dni). Zajćia odbywajà si´ w Warszawie, w siedzibie organizatora (ul. Chełmska 30/34).Cz´Êç praktyczna – obejmuje około 10 godzin dydaktycznych zaj´ç praktycznych w wybranych szpitalach w kraju

(woj. mazowieckie, pomorskie).

Opłata za uczestnictwo w kursie wynosi 2 700 zł. W ramach opłaty uwzgl´dniono koszty uczestnictwa w zajćiach teoretycznych i praktycznych (w tym zajćia komputerowe), obszerne materiały szkoleniowe, przerwy kawowe oraz obiady podczas zaj´ç dydak-

tycznych. Opłata nie obejmuje noclegów i kosztów dojazdu. Opłat´, po wczeÊniejszym zawiadomieniu o zakwalifikowaniu do udziału w kursie nale˝y przekazaç na konto

Narodowego Instytutu Leków z dopiskiem „kurs dla lekarzy i nazwiskiem lekarza”: 15 1060 0076 0000 3210 0014 7453.

Zgłoszenia sà dost´pne na stronach internetowych www.shl.org.pl i www.studentpoint.pl

Biuletyn 2013, 2 (46)

62


Lecznictwanotatki

Biuletyn 2013, 2 (46)

63


Lecznictwa notatki

Biuletyn 2013, 2 (46)

64


Lecznictwanotatki

Biuletyn 2013, 2 (46)

65


Lecznictwa notatki

Biuletyn 2013, 2 (46)

66


Lecznictwanotatki

Documents

Biuletyn SHL nr 2/46