Bipolar 2 New

2

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, yang telah memberikan berkat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini dengan judul “ Gangguan Bipolar II ”.

Penulisan laporan kasus ini adalah salah satu syarat untuk menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Senior Program Pendidikan Profesi Dokter di Departemen Jiwa, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada pembimbing yang telah meluangkan waktunya dan memberikan banyak masukan dalam penyusunan laporan kasus ini sehingga penulis dapat menyelesaikan tepat pada waktunya.

Penulis menyadari bahwa penulisan laporan kasus ini masih jauh dari kesempurnaan, baik isi maupun susunan bahasanya, untuk itu penulis mengharapkan saran dan kritik dari pembaca sebagai koreksi dalam penulisan laporan kasus selanjutnya. Semoga makalah laporan kasus ini bermanfaat, akhir kata penulis mengucapkan terima kasih.

Medan, 21 Maret 2016

Penulis

3

DAFTAR ISI

Kata Pengantar.................................................................................................................. 2

Daftar Isi............................................................................................................................. 3

Bab 1 Pendahuluan............................................................................................................ 4

Bab 2 Tinjauan Pustaka.................................................................................................... 5

2.1 Gangguan Bipolar......................................................................................................... 62.1.1. Definisi............................................................................................... 62.1.2. Epidemiologi...................................................................................... 62.1.3. Klasifikasi……………....................................................................... 6

2.2 Gangguan Bipolar II…………………………………………………………………. 7 2.2.1 Definisi………………..……………………………………………. 7 2.2.2 Etiologi……………………………………………………………… 7 2.2.3 Diagnosis……………..…………………………………………….. 9 2.2.4 Gambaran Klinis………………….………………………………... 16 2.2.5 Pemeriksaan Status Mental………………………………………… 17 2.2.6 Penatalaksanaan……………………………………………………. 18 2.2.7 Prognosis…………………………………………………………… 22

Bab 3 Kesimpulan………………………………………………………………………. 23 Daftar Pustaka ………………………………………………………………………… 24

4

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Pendahuluan

Gangguan bipolar terdiri dari afek yang meningkat, dan juga aktivitas yang berlebih

(mania atau hipomania), dan dalam jangka waktu yang berbeda terjadi penurunan afek yang

disertai dengan penurunan aktivitas (depresi). Gangguan bipolar terdiri dari afek yang

meningkat, dan juga aktivitas yang berlebih (mania atau hipomania), dan dalam waktu yang

berbeda terjadi penurunan aktivitas (depresi).ˡ

Sebagian besar orang yang menagalami manik, setidaknya sekali dalam hidup mereka di

lain waktu akan memiliki gangguan depresi. Kombinasi dari dua eisode, yang berada di kutub

yang berlawanan dari suasana hati, disebut gangguan bipolar atau gangguan afektif bipolar.

Jarang terjadi, beberapa orang menunjukkan fitur dari kedua manik dan depresi pada saat

yang sama. Mereka hiperaktif sementara juga mengalami suasana hati yang depresi. Pasien

tersebut dikatakan memiliki gangguan afektif campuran. ˡ

Gangguan mood bipolar II sebenarnya cukup sering ditemukan. Ia ditandai dengan

episode hipomanik . hippomania yaitu keadaan mania dengan intensitas rendah bila

dibandingkan dengan mania(tidak memenuhi kriteria mania). Ia disebut juga dengan

biopolaritas ringan (soft bipolarity).²

Prevalansi gangguan bipolar II, sepanjang kehidupan, adalah 0.5%. Gabungan angka

prevalansi gangguan bipolar I dan II adalah 2%. Angka ini lebih besar bila dibandingkan

dengan skizofrenia. Satu per tiga gangguan bipolar memiliki episode pertama pada masa

remaja dan 50% memperlihatkan komorbiditas dengan penyalahgunaan zat.²

Sekitar 505 pasien dengan gangguan depresi mayor sebenarnya adalah gangguan bipolar

II. Meskipun kadang-kadang hipomania dapat berlangsung beberapa minggu, hipomania pada

akhir episode depresi, pada sebagian besar bipolar II, berlangsung tidak lama, tetapi beberapa

hari saja. Hipomania dengan durasi pendek yaitu kurang dari empat hari sama dengan

hipomania durasi panjang (lebih dari empat hari). Oleh karena itu, ada yang menganjurkan

supaya ambang durasi diturunkan menjadi dua hari.²

Bentuk lain gangguan bipolar II adalah gangguan depresi mayor yang bertumpangtindih

dengan siklotimia. Hipomania dapat mendahului atau setelah episode deprasi mayor. Periode

interepisodik dapat ditandai dengan gangguan siklotimia. Pasien cenderung mempunyai

perjalanan yang tidak stabil, hubungan interpersonal yang tidak baik, episode hipomanik

5

yang lebih iritabel dan hostilitas sehingga bisa membingungkan dengan gangguan

keperibadian ambang.²

Episode depresi pada pasien-pasien dengan gangguan bipolar sering mengalami

campuran (misalnya, loncatan ide, peningkatan dorongan dan impulsif dalam seksual).

Keadaan ini lebih baik disebut keadaan campuran depresi. Keaddan campuran depresi tidak

seberat keadaaan campuran disforik tetapi lebih refrakter terhadap antidepresen. Keadaan

campuran depresi ini terjadipada 60% kasus dengan gangguan bipolar II dan 30% pada kasus

gangguan depresi mayor unipolar.²

Karakteristik dasar bipolaritas adalah pembalikan temperamen ke bentuk episode

berlawanan (opposite). Misalnya, pada spektrum gangguan bipolar II, dari siklotimia atau

hipertimia ke episode depresi dapat mendasari ketidakstabilan gangguan bipolar II dan dapat

menjelaskan seringnya depresi bipolar II memperlihatkan gambaran campuran.²

1.2 Tujuan

Makalah ini dilakukan untuk mempelajari tentang apa itu Gangguan Bipolar II, cara

diagnosis Gangguan Bipolar II, dan penatalaksanaan secara farmakoterapi dan psikoterai

pada Gangguan Bipolar II. Makalah ini juga dikerjakan untuk memenuhi syarat program

pendidikan dokter dari Departmen Neurologi Rumah Umum Sakit Haji Adam Malik.

6

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Gangguan Bipolar

2.1.1 Definisi

Gangguan bipolar dikenal juga dengan gangguan manik depresi, yaitu gangguan pada fungsi

otak yang menyebabkan perubahan yang tidak biasa ada suasana perasaan, dan proses

berfikir. Disebut bipolar karena penyakit kejiwaan ini didominasi adanya fluktuasi periodic

dua kutub yakni kondisi manik (bergairah tinggi yang tidak terkendali) dan depresi.³

2.1.2 Epidemiologi

Gangguan bipolar merupakan gangguan jiwa berat yang prevalensinya cukup tinggi.

Studi di berbagai negara menunjukkan bahwa risiko untuk terjadinya gangguan bipolar

sepanjang kehidupan adalah sekitar 1-2%.8,9 Studi Epidemiologic Catchment Area(ECA)

menemukan bahwa prevalensi sekali seumur hidup gangguan bipolar adalah antara 0,6%-

1,1% (antara 0,8% -1,1% pada pria dan 0,5%-1,3% pada wanita). Studi-studi yang dilakukan

di Eropa menunjukkan bahwa angka prevalensi gangguan bipolar mungkin mencapai 5%.

Angka prevalensi dari keseluruhan spektrum gangguan bipolar pada seumur hidup adalah

2,6- 7,8%.

Walaupun dalam buku-buku teks tradisional disebutkan bahwa gangguan bipolar

memiliki awitan pada usia yang relatif tua, namun bukti-bukti pada saat sekarang

menunjukkan puncak terjadinya gangguan bipolar adalah pada usia 20 hingga 25 tahun.

Beberapa survei menunjukkan gejala-gejala premorbid bahkan bisa dimulai lebih awal, pada

masa remaja. Jarang awitan di atas usia 60 tahun. Berbeda dengan depresi unipolar, gangguan

bipolar terjadi pada laki-laki dan perempuan dengan prevalensi yang seimbang , kira-kira 1:1

(tidak seperti depresi, di mana kejadian pada perempuan diperkirakan dua kali lebih sering

dibandingkan laki-laki). Gangguan depresif mayor dan gangguan bipolar frekuensinya lebih

tinggi pada kejadian perceraian, perpisahan dan pada janda.

7

2.1.3 Klasifikasi

Berdasarkan DSM-IV-TR klasifikasi gangguan bipolar adalah sebagai berikut4:

a. Gangguan bipolar I.

Ditandai oleh satu atau lebih episode manik atau campuran yang biasanya disertai

oleh episode-episode depresi mayor;

b. Gangguan bipolar II

Gambaran utama ditandai oleh terjadinya satu atau lebih episode depresi mayor yang

disertai oleh paling sedikit satu episode hipomanik;

c. Gangguan siklotimik

Ditandai paling sedikit dua tahun dari sejumlah periode waktu gejala hipomanik yang

tidak memenuhi kriteria episode manik dan sejumlah periode gejala depresif yang

tidak memenuhi kriteria depresif mayor;

d. Gangguan bipolar yang tidak terinci

Gangguan ini mencakup gambaran bipolar yang tidak memenuhi kriteria di atas.

2.2 Gangguan Bipolar II

2.2.1 Definisi (1)

Bipolar tipe II, kondisi perasaan tidak seberat tipe I sehingga penderita masih bisa berfungsi

melaksanakan kegiatan harian rutin. Penderita mudah tersinggung. Ketika perasaan naik,

penderita hanya mencapai tingkat hipomania. Pada tipe II, kondisi depresi biasa berlangsung

lebih lama dibandingkan dengan kondisi hipomanianya.

2.2.2 Etilogi (1)

Meskipun gangguan bipolar sudah diperkenalkan oleh Kraepelin sejak tahun 1898, ketika itu

desebutnya dengan gangguan manik-deresif, etiologinya sampai saat ini belum ketahui secara

pasti. Pada tahun 1970 diperkenalkan litium sebagai obat yang efektif untuk pebgobatan

gangguan bipolar.sejak itu, penelitian ada gangguan bipolar banyak dilakukan. Sebagian

besar penelitian lebih fokus pada neurobiologi dan transmisi genetik bila dibandingkan

dengan terdapat faktor lingkungan. Pada tahun 1970-an, 1980-an, dan pertengahan 1990-an,

fokus penelitian adalah berbagai proses neurologi, misalnya neurotransmitter, aktivitas sinap,

fungsi sel membran, dan sistem second-messenger. Dibawah ini, ada beberepa teori yaitu :

8

1. Dysregulation theory: mood diatur oleh beberapa mekanisme homeostasis.

Kegagalan komponen homeostasis ini dapat menyebabkan ekspresi mood tersebut melebihi

batasnya yang diidentifikasi sebagai gejala mania dan depresi. Pendapat lain menyatakan

bahwa hiperaktivitas pada sirkit yang memediasi mania atau depresi dapat memunculkan

perilaku terkait dengan keadaan mood tersebut

2. Chaotic attractor theory: perjalanan penyakit gangguan bipolar tidak dapat

dipredikasi. Defek biokimia menyebabkan diregulasi sintesis neotransmiter bentuk

diregulasinya konsisten tetapi manifestai gejala, baik mania atau pun depresi bergantung

kondisi lingkungan dan fisiologis saat itu.

3. Kindling theory: beberapa gangguan psikatri disebabkan oleh perubahan biokimia

subklinis yang kumulatif di sistem limbic. Progresivitas kumulatif ini menyebabkan neoron

semakin mudah tereksitasi sehingga, akhirnya, gejala dapat diobservai secara klinis. Model

kindling ini menjejaskan perubahan dan progresifnya gangguan bipolar sepanjang waktu.

Akibatnya, peningkatan beratnya derajat dan frekuansi episode dapat terjadi dengan semakin

lanjutnya usia.

4. Catecholamine theory: abnormalitas noradrenergic yang menonjol dan diukur dengan

konsentrasi norepinefrin dan hasil metebolitnya yaitu 3-methoxy-4-hydroxyphenylglycol

(MHPG). Kadar MHPG dalam urin lebih rendah pada depresi bipolar bila dibandingkan

dengan pada depresi unipolar. Pada mania, konsentrasi norepinefrin dan MHPG dalam cairan

serebrospinal lebih tinggi. Tidak ada bukti yang jelas mengenai peran ketakolamin lainnya

pada gangguan bipolar. Kadar serotonin rendah dan terdapat gangguan pada transporter

serotonin. Konsentrasi homovalinic acid (HVA) dalam cairan serebrospinal, metabolit

utama dopamine, juga rendah. Peran sistem kolinergik pada gangguan bipolar tidak

begitu jelas. Tidak ada bukti yang kuat mengenai abnormalitas kolinergikprotein .

5. The hypothalamic-pituitary-adrenal ( HPA) Axis Theory. Terdapat hubungan yang

kuat antara hiperaktivitas aksis HPA dengan ganguan bipolar. Hubungan tersebut terlihat

pada episode campuran dan depresi bipolar tetapi kurangnya ada bukti dalam klasik mania.

6. Protein Signaling Theory. Abnormalitas dalam sinyal kalsium berperanan dalam

gangguan bipolar, jalur protein G, dan jalur protein kinase C (PKC). Bukti yang mendukung

9

peran G protein lebih banyak bila dibandingkan dengan yang mendukung peran PKC.

Sistem ini dikaitkan dengan “ cellular cogwheels”. Ia berfungsi mengintegrasikan input dan

output biokimia kompleks dan menagatur mekanisme umpan-balik. Sistem ini berperan

mempertankan plastisitas dan memori seluler.

7. Cacium Signaling Theory. Abnormalitas pada sinyal kalsium berperan pada

gangguan bipolar. Pada gangguan bipolar terdapat peningkatan kadar kalsium intraseluler.

Obat yang menghambat saluran kalsium berfungsi efektif dalam mengobati gangguan

bipolar.

8. Neoroanatomical theories: cellular resiliency. Terdapat penurunan dalam volume SSP

dan jumlah sel,neuron dan atau glial dalam gangguan mood.ditemukan adanya protein

sitoprotektif dikorteks frontal. Litium dan stabilisator mood lainnya mengikatkan kadar

protein ini.

9. Genetic and Familial Theories. Studi anak kembar, adopsi, dan keluarga

menunjukkan bahawa gangguan bipolar adalah diturunkan. Konkordans untuk kembar

monozigot adalah 50%-60% untuk gangguan bipolar. Faktor risiko pada saudara kandung

adalah empat-enam kali lebih tinggi bila dibandingkan populasi umum. Telah diidentifikasi

berbagai kromosom. Kromosom 22 terlibat dalam skizofrenia dan juga gangguan bipolar.

2.2.3 Diagnosis 5

Kriteria diagnostic gangguan bipolar II menentukan keparahan, frekuensi, serta lama

gejala hipomanik tertentu (Tabel 2.1) disusun terpisah dengan kriteria gangguan bipolar II

(Tabel 2.3). Kriteria ditetapkan untuk menurunkan diagnosis berlebihan episode hipomanik

serta penggolongan yang tidak benar untuk pasien dengan gangguan deprsi berat (Tabel 2.2)

sebagai gangguan bipolar II. Secara klinis, psikiater mungkin merasa sulit membedakan

eutimia dengan hiomania pada pasien depresi kronis selama beberapa bulan atau tahun.

Untuk episode depresi dari ringan, sedang dan berat, tingkat keparahan tersebut

dierlukan masa sekurang-kurangnya 2minggu untuk penegakkan diagnosis, akan tetapi

periode lebih pendek dapat dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan berlangsung

cepat.6

10

Tabel 2.1 Kriteria DSM-IV-TR Episode Hipomanik

Kriteria DSM-IV-TR Episode Hipomanik

A. Periode terpisah mood yang secara persisiten meningkat, ekspansif, atau iritabel,

berlangsung hingga setidaknya 4hari, yang secara nyata berbeda dari mood

nondepresi yang biasa.

B. Selama periode gangguan mood, tiga (atau lebih) gejala berikut telah ada (empat

gejala jika mood hanya irritable) dan signifikan :

(1) Harga diri yang membumbung atau rasa kebesaran

(2) Berkurangnya kebutuhan tidur (contoh: merasa telah beristirahat setelah tidur

hanya 3 jam)

(3) Lebih banyak berbicara daripada biasanya atau ada tekanan untuk terus bicara

(4) Flight of ideas atau pengalaman subjektif bahwa pikiran saling berlomba.

(5) Perhatian mudah teralih (contoh: perhatian terlalu mudah ditarik ke stimuli

eksternal yang tidak penting dan tidak relevan).

(6) Meningkatnya aktivitas yang berorientasi tujuan (baik secara sosial, di tempat

kerja atau sekolah, atau secara seksual) atau agitasi psikomot

(7) Keterlibatan yanh berlebihan di dalam kegiatan berbelanja yang tidak bisa

ditahan, tindakan seksual yang tidak bijaksana, atau investasi bisnis yang bodoh).

C. Episode ini disertai perubahan jelas fungsi yang tidak khas pada orang tersebut ketika

tidak bergejala.

D. Gangguan mood dan perubahan fungsi dapat diamati orang lain.

E. Episode ini tidak cukup berat untuk menimbulkan hendaya nyata fungsi pekerjaan dan

sosial, atau memerlukan rawat inap, dan tanpa ciri psikotik.

F. Gejala tidak disebabkan pengaruh fisiologis langsung suatu zat (contoh:

hipertiroidisme).

Catatan : episode menyerupai hipomanik yang secara nyata disebabkan terapi

antidepresan somatic (contoh: obat, terapi, elektrokonvulsif, terai cahaya) sebaiknya tidak

dimasukkan ke dalam diagnosis gangguan bipolar II.

Dari American Psychiatric Association. Diagnostic And Statistical Manual Of Mental

Disorder. 4th Ed. Text rev. Washington, DC: Americal Psychiatric Association; Copyright

11

2000, dengan iziz.

Tabel 2.2 Kriteria DSM-IV-TR Episode Depresif Berat

Kriteria DSM-IV-TR Episode Depresif Berat

A. Lima atau lebih gejala dibawah telah ada selama periode waktu 2minggu dan

menunjukkan perubahan fungsi sebelumnya; setidaknya satu gejalanya adalah (1)

mood menurun atau (2) kehilangan minat atau kesenangan.

Catatan : jangan masukkan gejala yang jelas-jelas disebabkan kondisi medis umum,

atau waham atau halusinasi yang tidak kongruen-mood.

(1) Mood menurun hampir sepanjang hari, hampir setiap hari, seperti yang

ditunjukkan baik melalui laporan subjektif (contoh : perasaan sedih atau kosong)

atau pengamatan orang lain (contoh : tampak bersedih).

Catatan : pada anak dan remaja, bisa berupa mood iritabbel.

(2) Menurunnya minat atau kesenangan yang nyata pada semua, atau hamir semua

aktifiras hampir sepanjang hari(seperti yang tunjukkan laporan subjektif atau

pengamatan orang lain).

(3) Penurunan berat badan yang bermakna walaupun tidak diet atau berat badan

bertambah (contoh : perubahan lebih dari 5% berat badan dalam sebulan), atau

menurun mauun meningkatnya nafsu makan hampir setiap hari.

Catatan : pada anak, pertimbangkan adanya kegagalan mencapai berat badan yang

diharakan.

(4) Insomnia atau hypersomnia hampir setiap hari

(5) Agitasi atau retardasi psikomor hampir setia hari (dapat diamati orang lain, tidak

hanya perasaan subjektif adanya kegelisahan atau menjadi lebih lamban).

(6) Lelah atau hilang energy hamir setiap hari.

(7) Perasaan tidak berarti atau rasa bersalah yang tidak sesuai atau berlebihan (yang

dapat menyerupai waham) hampir setiap hari (tidak hanya menyalahkan diri atau

rasa bersalah karena sakit).

(8) Menurunkan kemampuan berfikir atau konsentrasi, atau meragu-raguan hampir

setiap hari (baik laporan subjektif atau diamati orang lain).

(9) Ikiran berulang mengenai kematin (bukan hanya rasa takut mati), gagasan bunuh

diri berulang tanpa suatu rencana yang spesifik, atau upaya bunuh diri atau suatu

rencana spesifik untuk melakukan bunuh diri.

12

B. Gejala tidak memenuhi kriteria episode campuran.

C. Gejala menyebabkan penderitaan yang secara klinis bermakna atau hendaya di dalam

fungsi sosial, pekerjaan atau area fungsi lain.

D. Gejala tidak disebabkan pengaruh fisiologis langsung zat (contoh : penyalahgunaan

obat, engobatan), atau kondisi medi umum (contoh : hipotiroidisme).

E. Gejala sebaiknya tidak sebabkan berkabung, yi, setelah kehilangan orang yang

dicintai, gejala bertahan hingga berlebih lama dari 2 bulan, atau ditandai hendaya

fungsi yang nyata, preokupasi patologis mengenai ketidakberartian, gagasan bunuh

diri, gejala psikotik, atau retardasi psikomotor.



2000, dengan iziz.

Tabel 2.3 Kriteria Diagnostic DSM-IV-TR Gangguan Bipolar II

Kriteria Diagnostic DSM-IV-TR Gangguan Bipolar II

A. Adanya (riwayat) satu atau lebih episode depresif berat.

B. Adanya (riwayat) setidaknya satu episode hipomanik.

C. Sebelumnya ada setidaknya satu episode manik atau campuran.

D. Gejala mood A dan B sebaiknya tidak dimasukkan ke dalam gangguan skizoafektif

dan tidak tumpan tindih dengan skizofrenia, gangguan skizofreniform, gangguan

waham, atau gangguan psikotik yang tidak tergolong.

E. Gejala secara klinis menimbulkan penderitaan yang bermakna atau hendaya fungsi

sosial, pekerjaan, atau area fungsi penting lain.

Tentukan eisode terkini :

Hipomanik : jika kini (terkini) berua episode hipomanik

Depresi : jika kini (terkini) berupa episode depresi berat

Jika seluruh kriteria saat ini memenuhi episode depresi berat, tentukan status dan/atau ciri

klinis saat ini :

Ringan, sedang, berat tana ciri psikotik/berat dengan ciri psikotik.

Catatan : kode lima digit tidak dapat digunakan di sini karena kode gangguan bipolar

II sudah menggunakan digit kelima.

Kronik

Dengan ciri katatonik

13

Dengan ciri melankolik

Dengan ciri atipikal

Dengan ciri awitan pascamelahirkan

Jika seluruh kriteria saat ini tidak memenuhi episode hiomanik atau episode depresi berat,

tentukan status klinis gangguan biolar II dan/atau ciri episode depresi berat terkini

(hanya jika merupakan tipe episode mood terkini):

Dalam remisi arsial, dalam remisi penuh.

Catatan : kode lima digit tidak dapat digunakan di sini karena kode gangguan bipolar

II sudah menggunakan digit kelima.

Kronik

Dengan ciri katatonik

Dengan ciri melankolik

Dengan ciri atipikal

Dengan ciri awitan pascamelahirkan

Tentukan:

Poin penentu perjalanan longitudinal (dengan atau tanpa pemuliihan

antarepisode)

Dengan pola musiman (hanya berlaku untuk pola episode depresi berat)

Dengan siklus cepat



2000, dengan iziz.

Dengan Ciri Psikotik

Adanya ciri psikotik pada gangguan depresi berat mencerminkan penyakit yang parah

dan merupakan indikator prognostic yang buruk. Para klinis dan peneliti membedakan

penyakit depresif selama terdapat gangguan psikotik-neurotik. Sebuah tinjauan literature

yang membandingkan gangguan depresi berat nonpsikotik dengan psikotik menunjukkan

bahwa kedua keadaan tersebut dapat berbeda patogenesisnya.

Gejala psikotik sendiri umumnya dikategorikan sebagai kongruen, yaitu mood yang

konsisten dengan gangguan mood, contohnya “saya pantas dihukum karena saya jahat”; atau

tidak kongruen yaitu mood yang tidak konsisten dengan gangguan mood. Pasien ganggun

mood dengan psikotik mood yang kongruen merupakan gangguan mood tipe psikotik;

14

sedangkan pasien gangguan mood dengan gejala psikotik mood yang tidak kongruen dapat

merupakan gangguan skizoafektif atau skizofrenia.

Faktor berikut ini dikaitkan dengan prognosis buruk pasien dengan gangguan mood:

durasi lama pada setiap episode, disosial temporal antara gangguan mood dan gejala psikotik,

serta riwayat premorbid buruk dalam penyesuaian sosial. Adanya ciri sikotik juga memiliki

iplikasi terapi yang bermakna. Pasien ini secara khas membutuhkan obat antipsikotik di

samping antidepresan dan mungkin membutuhkan terapi elektokonvulsiff untuk mendapatkan

perbaikan klinis.

Dengan Ciri Melanklonik

Ciri melanklonik DSM-IV-TR dapat diterapkan untuk episode depresi berat dalam

gangguan depresif berat, gangguan bipolat I atau gangguan bipolat II. (tabel 2.4)

Tabel 2.4 Kriteria Diagnostik DSM-IV-TR Poin Penentu Ciri Melanklonik

Kriteria Diagnostik DSM-IV-TR Poin Penentu Ciri Melanklonik

A. Salah satu di bawah ini, terjadi selama periode terparah episode terkini:

(1) Hilangnya kesenangan dalam semua atau hampir semua aktifitas.

(2) Tidak ada reaktivitas terhadap rangsangan yang biasanya menyenangkan (tidak

merasa lebik baik, bahkan sementara, ketika sesuatu yang terjadi)

B. Tiga (atau lebih) hal di bawah ini:

(1) Kualitas mood khas depresi (yi., mood depresi dialami secara khas berbeda

dengan jenis perasaan yang dialami setelah kematian orang yang dicinta)

(2) Depresi memburuk di pagi hari secara teratur.

(3) Bangun sangat dini hari (setidaknya 2 jam sebelum waktu biasanya bangun tidur)

(4) Retardasi atau agitasi psikomotor yang nyata.

(5) Anoreksia atau menurunnya berat badan secara bermakna

(6) Rasa bersalah yang tidak sesuai atau berlebihan.



2000, dengan iziz.

Dengan Ciri Atipikal

15

Ciri atipikal DSM-IV-TR dapat diterapkan pada episode depresi berat terkini, gangguan

biolar I, gangguna bipolar II atau gangguan distimik. (tabel 2.5)

Tabel 2.5 Kriteria Diagnostik DSM-IV-TR Poin Penentu Ciri Atipikal

Kriteria Diagnostik DSM-IV-TR Poin Penentu Ciri Atipikal

Tetukan bila:

Denagn ciri atipikal (dapat diterapkan jika ciri ini mendominasi selama 2 minggu terakhir

episode depresi berat pada gangguan depresi berat atau pada gangguan bipolar I maupun

gangguan bipolar II ketika episode depresi berat saat ini adalah tie terkini episode mood

tersebut, atau ketika ciri ini mendominasi selama 2 tahun terakhir pada gangguan distimik;

jika episode depresi berat tidak terjadi saat ini, hal ini berlaku jika ciri mendominasi selama

periode waktu 2 minggu)

A. Reakvitas mood (yi., kecerlangan mood sebagai respons terhadap peristiwa yang

actual atau berpotensi positif)

B. Dua (atau lebih) ciri dibawah ini :

(1) Pertambahan berat badan atau meningkaynya nafsu makan yang bermakna

(2) Hypersomnia

(3) Paralisis lamban (yi., perasaan lamban dan berat di lengan atau tungkai )

(4) Pola sensitivitas yang bertahan lama terhadap penolakan interpersonal (tidak

terbatas pada episode gangguan mood )yang mengakibatkan hendaya sosial atau

pekerjaan yang bermakna

C. Kriteria tidak dipenuhi untuk ciri melanklonik atau ciri katatonik selama episode yang

sama.



2000, dengan iziz.

Dengan Ciri Katatonik

16

Dalam DSM-IV-TR, ciri katatonik dapat diterapkan pada episode manik dan episode

depresi berat terkini, gangguan biolar I atau gangguna bipolar II. (tabel 2.6)

Tabel 2.6 Kriteria Diagnostik DSM-IV-TR Poin Penentu Ciri Katatonik

Kriteria Diagnostik DSM-IV-TR Poin Penentu Ciri Katatonik

Gambarkan klinis didominasi setidaknya dua hal di bawah ini :

(1) Imobilitas motoric yang terlihat dari katalepsi (termasuk fleksibilitas cerea) atau

stupor.

(2) Aktivitas motoric yang berlebihan (yang tampaknya tidak bertujuan dan tidak

dipengaruhi stimulus eksternal)

(3) Negativism berat (resistensi tanpa tujuan yang jelas terhada semua perintah atau

memertahankan postur kaku untuk melawan upaya untuk digerakkan) atau mutisme.

(4) Keganjilan gerakan voluntar yang terlihat dari postur (secara volunteer membuat

postur yang aneh atau tidak pantas), gerakan stereotipik, manerisme yang menonjol,

atau menyeringai yang menonjol.

(5) Ekolalia atau ekopraksia



2000, dengan iziz.

Awitan Pascamelahirkan

DSM-IV-TR memungkinkan specifikasi gangguan mood pascamelahirkan jika awitan

gejala terjadi dalam 4 minggu pascamelahirkan. (tabel 2.7)

Tabel 2.7 Kriteria Diagnostik DSM-IV-TR Poin Penentu Awitan Pascamelahirkan

Kriteria Diagnostik DSM-IV-TR Poin Penentu Awitan Pascamelahirkan

Tentukan :

Dengan awitan pascamelahirkan (dapat diterapkan pada kini episode depresi berat, episode

manik, atau episode campuran di didalam gangguan depresi berat, gangguan bipolar I,

gangguan bipolat II atau gangguan psikotik singkat)

Awitan episode ini dalam 4 minggu pascamelahirkan.



17

2000, dengan iziz.

Kronik

DSM-IV-TR memungkinkan specifikasi kronik untuk menggambarkan episode deresi

berat yang terjadi sebagai bagian dari gangguan deresi berat, gangguan biolar I atau

gangguna bipolar II. (tabel 2.8)

Tabel 2.8 Kriteria Diagnostik DSM-IV-TR Poin Penentu Kronik

Kriteria Diagnostik DSM-IV-TR Poin Penentu Kronik

Tentukan :

Kronik (dapat diterapkan pada episode terkini depresif berat dalam gangguan depresif berat

dan pada episode depresif berat dalam gangguan bipolar I, gangguan bipolar II jika hanya

merupakan tipe episode mood terkini)

Seluruh kriteria episode depresif berat telah dipenuhi selama setidaknya 2 tahun terakhir.



2000, dengan iziz.

2.2.4 Gambaran Klinis (2)

Gambaran klinis gangguan bipolar II adalah gambaran klinis pada gangguan depresi

berat ditambah dengan gambaran klinis episode hipomanik. Walaupun data terbatas, sejumlah

kecil studi menunjukkan bahwa gangguan bipolar II dikaitkan dengan gangguan perkawinan

serta dengan awitan pada usia yang lebih dini daripada gangguan bipolar I. bukti juga

menunjukkan bahwa pasien dengan gangguan bipolar II memiliki risiko lebih tinggi untuk

berusaha dan melaksanakan bunuh diri daripada pasien dengan gangguan bipoar serta

gangguan depresif berat.

2.2.5 Pemeriksaan Status Mental (2)

Episode Depresif

Gambaran umum.

18

Retardasi psikomot menyeluruh merupakan gejala yang paling lazim timbul, walaupun

agitasi juga terlihat, terutama pada pasien lanjut usia. Meremas-meremas tangan dan

menarik-narik rambut merupakan gejala tersering agitasi. Umumnya, pasien deprei memiliki

postur tubuh yang bengkok, tidak ada gerakan spontan, serta tatapan mata menghindar

dengan memandang ke bawah. Pada pemeriksaan klinis, pasien depresi yang menunjukkan

gejala nyata retardasi psikomor dapat serupa dengan asien skizofrenia katatonik. Fakta ini

dimasukkan dalam DSM-IV-TR sebagai gejala yang menyerupai “ciri katatonik” pada

berbagai gangguan mood.

Mood, afek, dan perasaan

Depresi merupakan kunci gejala, walaupun 50% pasien menyangkal perasaan depresi

serta secara umum tidak tampak depresi. Anggota keluarga atau rakan kerja sering membawa

atau mengirim pasien ini untuk ditangani karena penarikan diri secara sosial dan aktivitas

umu yang berkurang.

Pembicaraan

Banyak pasien depresi yang mengalami penurunan laju dan volume bicara; mereka

memberikan jawaban terhadap pertanyaan yang hanya mambutuhkan satu kata dan tampak

terlambat menjawab pertanyaan. Pemeriksa dapat menunggu hingga 2 atau 3 menit sebelum

pertanyaan dijawab.

Gangguan persepsi

Pasien depresi dengan waham atau halusinasi dikatakan memiliki episode depresif berat

dengan gambaran psikotik. Bahkan bila tidak ditemukan waham atau halusinasi, beberapa

klinisi menggunakan istilah depresi psikotik terhadap pasien yang secara umum mengalami

depresi – tidak bersuara, tidak mandi, membuang kotoran sembarangan. Pasien tersebut lebih

baik dijelaskan memiliki ciri katatonik.

Waham dan halusinasi yang sesuai dengan mood depresi dikatakan kongruel mood.

Waham yang kongruel mood pada psien depresi mancakup rasa bersalah, berdosa, tidak

berharga, miskin, gagal, dikejar, serta mengalami penyakit somatic terminal (seperti kanker

dan otak yang “membusuk”). Waham dan halusinasi ada pasien dengan gangguan mood tidak

kongruen tidak sesuai dengan mood depresi. Waham yang tidak kongruen mood pada orang

depresi meliputi tema kebesaran berupa kekuatan, pengetahuan dan rasa berharga yang

19

berlebihan-misalnya, keyakinan bahwa seseorang disiksa karena ia merupakan seorang

juruselamat. Walaupun relative jarang, halusinasi dapat terjadi saat episode depresi berat

dengan ciri psikotik.

Isi pikiran

Pasien depresi umumnya memiliki pandangan negative mengenai dunia dan diri

mereka. Isi pikiran mereka biasanya mencakup pikiran berulang yang tidak bersifat waham

mengenai kehilangan, rasa bersalah, bunuh diri, dan kematian. Sekitar 10% pasien deresi

memiliki gejala nyata gangguan pikiran, biasanya berupa bloking pikiran dan sangat miskin

isi pikir.

2.2.6 Penatalaksanaan (4)

A. Farmakoterapi

Fluoxetin (prozac) telah digunakan dengan suatu keberhasilan pada remaja

dengan gangguan depresif barat. Karena beberapa anak dan remaja yang menderita

depresif akan mengalami gangguan bipolar, klinisi harus mencatat gejala hipomanik

yang mungkin terjadi selama pemakaian fluoxetin dan anti depresan lain. Pada kasus tersebut

medikasi harus dihentikan untuk menentukan apakah episode hipomanik selanjutnya

menghilang. Tetapi, respon hipomanik terhadap antidepresan tidak selalu meramalkan bahwa

gangguan bipolar telah terjadi.

Gangguan bipolar pada masa anak-anak dan remaja adalah diobati dengan lithium

(Eskalith) dengan hasil yang baik. Tetapi, anak-anak yang memiliki gangguan

defisit-atensi/hiperaktivitas) dan selanjutnya mengalami gangguan bipolar pada awal

masa

remaja adalah lebih kecil kemungkinannya untuk berespon baik terhadap lithium

dibandingkan mereka yang tanpa gangguan perilaku.

Pasien dengan gangguan bipolar membutuhkan doronganuntuk mencari dan

mempertahankan pengobatan dan tindak lanjutnya dengan segala keterbatasannya

lithium merupakan pengobatan untuk gangguan bipolar yang telah lama digunakan

meskipun banyak obat-obat generasi baru yang ditemukan, namun efektifitas

pencegahan bunuh diri masih belum jelas.

Garam Lithium (carbonate) merupakan antidepresan yang dianjurkan untuk

gangguan depresi bipolar (terdapatnya episode depresi dan mania) dan penderita

20

gangguan depresi. Lithium tidak bersifat sedative, depresan ataupun eforian, inilah yang

membedakannya dari antidepresan lain.

Mekanis aksi lithium mengendalikan alam perasaan belum diketahui, diduga akibat

efeknya sebagai membrana biologi. Sifat khas ion lithium dengan ukuran yang amat kecil

tersebar melalui membrana biologik, berbeda dari ion Na dan K. Ion lithium

menggantikan ion Na mendukung aksi potensial tunggal di sel saraf dan melestarikan

membrana potensial itu. Masih belum jelas betul makna interaksi antara lithium (dengan

konsentrasi 1 mEq per liter) dan transportasi monovalent atau divalent kation oleh sel

saraf.

Aksi lithium disusunan saraf pusat dispekulasikan merobah distribusi ion didalam sel

susunan saraf pusat, perhatian terpusat pada efek konsentrasi ionnya yang rendah dalam

metabolisme biogenik amin yang berperanan utama dalam patofisiologi gangguan

alam perasaan.

Sudah lebih dari 50 tahun lithium digunakan sebagai terapi gangguan bipolar.

Keefektivitasannya telah terbukti dalam mengobati 60-80% pasien. ‘Pamornya” semakin

berkibar karena dapat menekan ongkos perawatan dan angka kematian akibat bunuh diri.

Tapi bukan berarti lithium tanpa cela. Terdapat orang-orang yang kurang

memberi respon terhadap lithium di antaranya penderita dengan riwayat cedera kepala,

mania derajat berat (dengan gejala psikotik), dan yang disertai dengan komorbid. Bila

penggunaanya dihentikan tiba-tiba, penderita cepat mengalami relaps. Selain itu, indeks

terapinya sempit dan perlu monitor ketat kadar lithium dalam darah. Gangguan ginjal

menjadi kontraindikasi penggunaan lithium karena akan menghambat proses

eliminasi sehingga menghasilkan kadar toksik. Di samping itu, pernah juga dilaporkan

lithium dapat merusak ginjal bila digunakan dalam jangka lama. Karena keterbatasan

itulah, penggunaan lithium mulai ditinggalkan.

Antipsikotik mulai digunakan sebagai antimanik sejak tahun 1950-an.

Antipsikotik lebih baik daripada lithium pada penderita bipolar dengan agitasi

psikomotor. Perhatian ekstra harus dilakukan bila hendak merencanakan pemberian

antipsikotik jangka panjang terutama generasi pertama (golongan tipikal) sebab dapat

menimbulkan beberapa efek samping seperti ekstrapiramidal, neuroleptic malignant

syndrome, dan tardive dyskinesia.

Valproat menjadi pilihan ketika penderita bipolar tidak memberi respon terhadap lithium.

Bahkan valproat mulai menggeser dominasi lithium sebagai regimen lini pertama. Salah

satu kelebihan valproat adalah memberikan respon yang baik pada kelompok rapid

21

cycler. Penderita bipolar digolongkan rapid cycler bila dalam 1 tahun mengalami 4 atau

lebih episode manik atau depresi. Efek terapeutik tercapai pada kadar optimal dalam

darah yaitu 60-90 mg/L. Efek samping dapat timbul ketika kadar melebihi 125 mg/L, di

antaranya mual, berat badan meningkat, gangguan fungsi hati, tremor, sedasi, dan

rambut rontok. Dosis akselerasi valproat yang dianjurkan adalah loading dose 30 mg/kg

pada 2 hari pertama dilanjutkan dengan 20mg/kg pada 7 hari selanjutnya.

Pencarian obat alternatif terus diupayakan. Salah satunya adalah lamotrigine.

Lamotrigine merupakan antikonvulsan yang digunakan untuk mengobati epilepsi.

Beberapa studi acak, buta ganda telah menyimpulkan, lamotrigine efektif sebagai terapi

akut pada gangguan bipolar episode kini depresi dan kelompok rapid cycler.

Lamotrigine kurang baik pada episode manik.

Tabel 2.9 Panduan Obat-Obatan Bipolar Berdasarkan British Association Of

Psychopharmacology

Panduan Obat-Obatan Bipolar Berdasarkan British Association of

Psychopharmacology

(Sumber: Journal of Psychopharmacology 2003)

Obat

Lithium

Valproate

(divalproate

semisodium)

Dosis

Dosis tunggal 800

mg,

malam hari.

Dosis direndahkan

pada

pasien diatas 65

tahun

dan yang mempunyai

gangguan ginjal.

Rawat inap: dosis

inisial

20-30 mg/kg/hari.

Rawat jalan: dosis

inisial

500 mg, titrasi 250-

Monitoring

Kadar lithium

dalam serum harus

dipantau setiap 3-6

bulan, sedangkan

tes fungsi ginjal

dan tiroid

diperiksa setiap 12

bulan.

Tes fungsi hati

pada 6 bulan

pertama.

Efek Samping

Tremor, poliuria,

polidipsi,

peningkatan berat

badan, gangguan

kognitif, gangguan

saluran cerna,

rambut rontok,

leukositosis,

jerawat, dan edema

Nyeri pada saluran

cerna, peningkatan

ringan enzim hati,

tremor, dan sedasi

22

Karbamazepin

Lamotrigine

500

mg/hari.

Dosis maksimum 60

mg/kg/hari.

Dosis inisial 400 mg.

Dosis maintenance

200

-

1600 mg/hari.

Dosis inisial 25

mg/hari

pada 2 minggu

pertama,

lalu 50 mg pada

minggu

kedua dan ketiga.

Dosis diturunkan

setengahnya bila

pasien

juga mendapat

valproate.

Darah rutin, dan

tes fungsi hati

dilakukan pada 2

bulan pertama.

Lelah, mual,

diplopia, pandangan

kabur, dan ataxia

Rash

kulit,

hipersensitifitas,

sindrom Steven

Johnson, toksik

epidermal nekrolisis

Selain itu pengobatan dengan antidepresan, terutama yang mengandung agen

serotonergik seperti sertraline (zoloft 50 mg/hari). Beberapa pasien memberikan respon

yang cukup bagus dengan pemberian obat psiko stimulan dalam dosis kecil seperti

amfetamin 5-15 mg/ hari. Dalam semua kasus harus ada kombinasi kedua hal tadi.

Gangguan bipolar harus diobati secara kontinu, tidak boleh putus. Bila putus, fase normal

akan memendek sehingga kekambuhan semakin sering. Adanya fase normal pada

gangguan bipolar sering mengakibatkan buruknya compliance untuk berobat karena

dikira sudah sembuh. Oleh karena itu, edukasi sangat penting agar penderita dapat

ditangani lebih dini.

23

B. Psikoterapi

Sedikit data yang menguatkan keunggulan salah satu pendekatan psikoterapi

dibandingkan yang lain dalam terapi gangguan mood masa anak-anak dan remaja.

Tetapi, terapi keluarga adalah diperlukan untuk mengajarkan keluarga tentang

gangguan mood serius yang dapat terjadi pada anak-anak saat terjadinya stres keluarga

yang berat. Pendekatan psikoterapetik bagi anak terdepresi adalah pendekatan

kognitif dan pendekatan yang lebih terarah dan lebih terstruktur dibandingkan

yang biasanya digunakan pada orang dewasa. Karena fungsi psikososial anak yang

terdepresi mungkin tetap terganggu untuk periode yang lama, walaupun setelah episode

depresif telah menghilang,intervensi keterampilan sosial jangka panjang adalah

diperlukan. Pada beberapa program terapi, modeling dan permainan peran dapat

membantu menegakkan keterampilan memecahkan masalah yang baik. Psikoterapi adalah

pilihan utama dalam pengobatan depresi.

2.2.7 Prognosis

Perjalanan gangguan dan prognosis gangguan biolar II baru akan mulai dipelajari.

Meskipun demikian, data pendahuluan menunjukkan bahwa diagnosisnya stabil, seperti yang

ditunjukkan oleh kemungkinan tinggi bahwa pasien dengan gangguan bipolar II akan

memiliki diagnosis yang sama sampai lima tahun kemudian. Dengan demikian, data

menunjukkan bahwa gangguan bipolar II adalah penyakit kronik yang memerlukan strategi

terai jangka panjang.

BAB 3

KESIMPULAN

24

Gangguan bipolar terdiri dari afek yang meningkat, dan juga aktivitas yang berlebih

(mania atau hipomania), dan dalam jangka waktu yang berbeda terjadi penurunan afek yang

disertai dengan penurunan aktivitas (depresi). Pada gangguan bipolat II, penderita mudah

tersinggung, ketika perasaan naik, penderita hanya mencapai tingkat hipomania. Pada tipe ini

kondisi depresi biasa berlangsung lebih lama dibandingkan dengan kondisi hipomanianya.

Etiologinya sampai saat ini belum ketahui secara pasti tetapi sebagian besar penelitian lebih

focus pada neurobiology dan transmisi genetik bila dibandingkan dengan terdapat faktor

lingkungan. Gangguan bipolar bisa diagnose dengan adanya (riwayat) satu atau lebih episode

depresif berat dan adanya (riwayat) setidaknya satu episode hipomanik. Sebagai

penatalaksanaan pada gangguan bipolar pada masa anak-anak dan remaja adalah diobati

dengan lithium (Eskalith) dengan hasil yang baik. Valproat menjadi pilihan ketika penderita

bipolar tidak memberi respon terhadap lithium.

DAFTAR PUSTAKA

1. Putra H. Gangguan Afektif Bipolar Mania Dengan Psikotik, Fakultas Kedokteran

Unversitas Udayana, Denpasar, Bali.

25

2. Amir N. Gangguan Bipolar: Buku Ajar Psikiatrik. 2nd ed., FKUI, Jakarta.2013.h.204-

21.

3. Israr Y. Gangguan Afektif Bipolar, FK-University Of Riau Pekan Baru, Riau.2009.

Available From : http://Www.Files-Of-Drsmed.Tk

4. Jiwo Tirto. Mengenal Gangguan Bipolar. 2012.Available from :

http://tirtojiwo.org/wp-content/uploads/2012/06/kuliah-bipolar.pdf

5. Sadock B, Sadock V. Gangguan Mood/Suasana Perasaan dalam Kaplan & Sadock

Buku Ajar Psikiatri Klinis. 2nd ed. Jakarta: EGC, 2012, h. 189-206

6. Maslim Rusdi. Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas PPDGJ-III, Bagian Ilmu

Kedokretan Jiwa FK-Unika Atmajaya, Jakarta.2001.h.64-5.

http://tirtojiwo.org/wp-content/uploads/2012/06/kuliah-bipolar.pdf

http://Www.Files-Of-Drsmed.Tk/

Documents

Bipolar 2 New