Biokimia Biomarker Jantung2

5/9/2018 Biokimia Biomarker Jantung2 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/biokimia-biomarker-jantung2 1/33

BIOKIMIABIOKIMIABIOMARKER JANTUNGBIOMARKER JANTUNG

dr. Agnes Kwenangdr. Agnes Kwenang



B.TIU: 1.B.TIU: 1. Agar mahasiswa memahami peranAgar mahasiswa memahami peran

biomarker jantungbiomarker jantung

B.TIK:.1.1. Mengetahui jenis-jenis biomarker jantungB.TIK:.1.1. Mengetahui jenis-jenis biomarker jantungenzim dan bukaenzim dan bukann enzim.enzim.

2. Menjelaskan arti dari peningkatan2. Menjelaskan arti dari peningkatanaktivitas dari biomarker jantung enzimaktivitas dari biomarker jantung enzim

3. Menjelaskan arti dari peningkatan3. Menjelaskan arti dari peningkatankadar dari biomarker jantung bukan enzimkadar dari biomarker jantung bukan enzim



Creatin-kinase : CK-total Isoenzim CK-2 (CK –

MB)

Isoenzim CK-3 (CK –

MM)Aktvitas ↑ 4-8 jam postinfark

5x –10x n.bts ats

Puncak 18-24 jam

Normal Hari ke 5

Spesifitas <

>Cepat dp CK – Total

24 jam post nyeri dada10x-25x n.bts.ats

↓Hr ke 3 / sebelumnya

48 jam

>

Nilai normal-Sehat. 5-6% dari CK total

-Infark 20-25 %

Bisa bersamaan CK-2 /sedikit ketinggalan

18 – 30 jam

7x-12x n.bts.ats

↓Hr ke 3 / ke 4

< / = CK total

PeninggianPeninggian CK3CK3 bersamaan dgnbersamaan dgn CK-2CK-2

berindikasi suatu infark miokardberindikasi suatu infark miokard

Cardiac Marker Cardiac Marker →→ Acute Myocardinal Infarction (AMI)Acute Myocardinal Infarction (AMI)

A. Enzim JantungA. Enzim Jantung



Lactate Dehydrogenase

LDH TOTAL

Isoenzim LDH-1 Isoenzim LDH-2

Aktifitas ↑ 8 – 12 jam postinfark

Puncak 18 – 24 jam

bertahan 7 hari

3-4-10x n

Mirip LDH total. >spesifik

(2x)

Infark transmural ↑ >45% dr LDH total

Infark subendotelial ↑ > 45% dr LDH total

Dalam 24 jam I bisa dipakai Rasio LDH-1/LDH-2

Karena pertimbangan : LDH-1 ↑ postinfark, LDH-2belum ↑

Normal : LDH-1 < LDH-2 (flipped ratio’s)

IMA : LDH-1 ↑ > LDH-2 →Rasio terbalik(12-24jampost infark)

48 jam rasio terbalik 80% pd IMA

7 hari masih tampak pada ± 50% kasus IMA

* Pd rasio >0,7, sensitivitas diagnostik 99%

Hemolisis → positif palsu. u/ LDH-1/rasio LDH-1 /LDH-2

G.O.T = Glutamate Oxaloacetic transaminaseG.O.T = Glutamate Oxaloacetic transaminase

A.S.T = Aspartate amino transaminaseA.S.T = Aspartate amino transaminase

AktivitasAktivitas ↑ 6-8 jam postinfark, puncak - 18-24 jam↑ 6-8 jam postinfark, puncak - 18-24 jamNormal – hari ke 4 / ke 5, spesifisik <<Normal – hari ke 4 / ke 5, spesifisik <<

* Nilai diagnostik rendah* Nilai diagnostik rendah



SGOTSGOT LDHLDH CKCK

u/l u/l u/l

100100 1000100010001000

5050 500500 500500

00

AwalAwal

MCIMCI

1212 2424 3636 4848 44 66 88 1010

jam jam harihari

CKCK

SGOTSGOT

LDHLDH

Kadar CK, SGOT & LDH serum MCI tanpa komplikasiKadar CK, SGOT & LDH serum MCI tanpa komplikasi

SGOT:SGOT: 6-8 jam; setelah MCI, kembali N hr ke 56-8 jam; setelah MCI, kembali N hr ke 5

Bl. ada gagal jtg + kongesti hepatik tetap meninggiBl. ada gagal jtg + kongesti hepatik tetap meninggi

LDH :LDH : 24 jam; naik setelah MCI, tertinggi hari ke 4, N kembali 8 – 14 hr 24 jam; naik setelah MCI, tertinggi hari ke 4, N kembali 8 – 14 hr Isoenzim, LDH, =Isoenzim, LDH, = αα HBDHHBDH

CK :CK : 6 jam; naik setelah MCI, tertinggi dlm 24 jam, N kembali 72-96 jam6 jam; naik setelah MCI, tertinggi dlm 24 jam, N kembali 72-96 jam

Isoenzim CPK :Isoenzim CPK : MM (otot skelet)MM (otot skelet)

MB (myocardin) 15% dr CPK totalMB (myocardin) 15% dr CPK total

BB (otak)BB (otak)



CK-MB: 6 jam, mulai naik setelah MCI, tertinggi 12 jamCK-MB: 6 jam, mulai naik setelah MCI, tertinggi 12 jam

>cepat N dp CPK>cepat N dp CPKSensitivitas 100% (hampir)Sensitivitas 100% (hampir)

Spesifitas >rendahSpesifitas >rendah

Bisa meningkat pd bukan MCI 4i pd:Bisa meningkat pd bukan MCI 4i pd:

- Non coronary obstructive myocardial necrosis- Non coronary obstructive myocardial necrosis(peradangan, trauma, degenerasi)(peradangan, trauma, degenerasi)

Teliti kepastian MCITeliti kepastian MCI

Rasio CKMB / CK totalRasio CKMB / CK total

melampui 6-10% CKMB dr CK total danmelampui 6-10% CKMB dr CK total dan

pelaksanaan tes selama 36 jam I serangan makapelaksanaan tes selama 36 jam I serangan maka

diagnosa MCI : pastidiagnosa MCI : pasti



1818

1616

1414

1212

1010

88

66

44

22

11 22 33 44 55 66

AktivitasE

nzim

AktivitasEn

zimn hari setelah serangan nyeri dadan hari setelah serangan nyeri dada

CK-2CK-2

CK TotalCK Total

GOTGOT

LDH-1LDH-1

LDH-TotalLDH-Total



cTNI CK - MB

Ditemukan pada organ

Kadar post trauma ototskeletal

Kadar 4-8 jam post AMI

Kadar yg meningkat tsb

Otot jantung

Tidak meningkat

Meningkat

Bertahan sampai 10 hari

Otot skeletal & otot jantung

Meningkat

Meningkat

Menurun setelah 36–72 jam

HomosysteineHomosysteine : dibiarkan terakumulasi sampai tingkat toksik: dibiarkan terakumulasi sampai tingkat toksik →merusak arterimerusak arteri

kemampuan pelebaran pemb. Darahkemampuan pelebaran pemb. Darah ↓menjadimenjadi kakukaku && sempitsempit

karena - peningkatan pertumbuhan jaringan ikatkarena - peningkatan pertumbuhan jaringan ikat- penurunan jaringan elastis- penurunan jaringan elastis

Yang diukur : kadar Yang diukur : kadar L-HomosysteineL-Homosysteine totaltotal

PlasminogenPlasminogen Activator Inhibitor Activator Inhibitor PAI-1PAI-1

-Hipofungsi fibrinolitik merangsang kelainan iskemik-Hipofungsi fibrinolitik merangsang kelainan iskemik

-Sebagai faktor risiko aterotrombotik =-Sebagai faktor risiko aterotrombotik = faktor aterogenikfaktor aterogenik-PJK : aktivitas PAI-1 meningkat-PJK : aktivitas PAI-1 meningkat

B. Bukan EnzimB. Bukan Enzim

TroponinTroponin :: cTNIcTNI : longer elevation & High cardiac spesificity: longer elevation & High cardiac spesificity

Perbandingan :Perbandingan :

LP(a) & LDL-kolesterolLP(a) & LDL-kolesterol

↓

Sintesis PAI-1 endotelSintesis PAI-1 endotel↑



MEKANISME TROMBOSISMEKANISME TROMBOSIS

Pembentukan bekuan darahPembentukan bekuan darah menyumbatmenyumbatkebocoran pembuluh vaskular merupakankebocoran pembuluh vaskular merupakan

salah satu mekanisme pertahanan tubuhsalah satu mekanisme pertahanan tubuhyang sangat penting.yang sangat penting.



Hemostasis: penghentian perdarahan, dicapai melalui 3Hemostasis: penghentian perdarahan, dicapai melalui 3fase:fase:

1. vasokonstriksi1. vasokonstriksi kurangi aliran drh melalui luka.kurangi aliran drh melalui luka. 2. penggumpalan(agregat) trombosit2. penggumpalan(agregat) trombositmenyumbatmenyumbat

lubang(yg kecil) cidera,sifatnya sementara.Trombositlubang(yg kecil) cidera,sifatnya sementara.Trombositmengikat kolagen dan diaktifkan oleh trombin (lih.mengikat kolagen dan diaktifkan oleh trombin (lih. 3. penggabungan (agregasi) fibrin menjadi bekuan darah3. penggabungan (agregasi) fibrin menjadi bekuan darah

jaring fibrin,suatu kisi-kisi 3 dimensi yg stabil dan cukup jaring fibrin,suatu kisi-kisi 3 dimensi yg stabil dan cukupkuatkuat menutup p.vaskular yg rusak (sumbat hemostatikmenutup p.vaskular yg rusak (sumbat hemostatik

atau trombus yg lebih stabil) sementara perbaikanatau trombus yg lebih stabil) sementara perbaikandilakukan.dilakukan. 4.Pelarutan parsial atao total agregat hemostatik atau4.Pelarutan parsial atao total agregat hemostatik atau

trombus oleh plasmin(lih.kaskade koagulasi yg faali).trombus oleh plasmin(lih.kaskade koagulasi yg faali).



Mekanisme berjalan salahMekanisme berjalan salah pembentukan bekuan darah (trombus)pembentukan bekuan darah (trombus)didalam p.vaskular yg utuh. Bekuan semacam ini disebut trombus dandidalam p.vaskular yg utuh. Bekuan semacam ini disebut trombus danpenyumbatan pembuluh darah disebutpenyumbatan pembuluh darah disebut trombosis,trombosis,mis. trombosismis. trombosiskoroner,strokekoroner,stroke

Terdapat 3 tipe trombus:Terdapat 3 tipe trombus:

1.Trombus putih, t.d.trombosit ,fibrin,relatif kurang mengandung1.Trombus putih, t.d.trombosit ,fibrin,relatif kurang mengandungeritrosit, terbentuknya pada tempat luka pd aliran darah yg cepateritrosit, terbentuknya pada tempat luka pd aliran darah yg cepat(arteri), bentuknya lebih memadat, penyebab utama miokard infark,(arteri), bentuknya lebih memadat, penyebab utama miokard infark,stroke,dan kerusakan ginjal.stroke,dan kerusakan ginjal.

2.Trombus merah, t.d.terutama eritrosit dan fibrin, terbentuknya2.Trombus merah, t.d.terutama eritrosit dan fibrin, terbentuknyadidaerah perlambatan/stasis aliran darah dengan adanya ataudidaerah perlambatan/stasis aliran darah dengan adanya atau tanpatanpa

cedera vaskular, morfologisnya seperti bekuan dalam tabung tescedera vaskular, morfologisnya seperti bekuan dalam tabung tesinvivo.Mis.tromboemboli vena dan pembentukan bekuan pada proteseinvivo.Mis.tromboemboli vena dan pembentukan bekuan pada protesekatup jantung.katup jantung.

3. Endapan fibrin, tersebar luas di dalam p.kapiler.3. Endapan fibrin, tersebar luas di dalam p.kapiler.



Pencetus trombosis,Pencetus trombosis, adalah pembentukan plakadalah pembentukan plakaterosklerosis.aterosklerosis.

Berawal dari berbagai tipe kerusakan sel endotelBerawal dari berbagai tipe kerusakan sel endotel

p.darah akibat radikal bebas oksigen yangp.darah akibat radikal bebas oksigen yangmerubah partikel Ch-LDL.Kerusakan endotelmerubah partikel Ch-LDL.Kerusakan endotelmenyebabkan migrasi leukosit dan makrofagmenyebabkan migrasi leukosit dan makrofagkedalam endotel dan tersimpan disitu. Makrofagkedalam endotel dan tersimpan disitu. Makrofag

akan mencerna Ox-LDL yang akan tertimbunakan mencerna Ox-LDL yang akan tertimbundalam sitoplasma sebagai f dalam sitoplasma sebagai f atty droplet atty droplet yg kayayg kayaCh. Keberadaannya didalam makrofag disebutCh. Keberadaannya didalam makrofag disebutf f oam cell.oam cell.



Makrofag akan melepaskan senyawa-senyawaMakrofag akan melepaskan senyawa-senyawayang memicu proliferasi sel otot halus sehinggayang memicu proliferasi sel otot halus sehinggamenjadi padat(dense) membentuk matriks jaringanmenjadi padat(dense) membentuk matriks jaringan

pengikat fibrosa disebutpengikat fibrosa disebut fibrous capfibrous cap Ini akanIni akanmembentuk tonjolan (membentuk tonjolan (bulgesbulges) ke) keintraarterial.Tonjolan ini selain menghambat aliranintraarterial.Tonjolan ini selain menghambat alirandarah juga cenderungdarah juga cenderung rupturerupture mencetuskanmencetuskan

pembentukan bekuan darah (pembentukan bekuan darah (trombosistrombosis))Mis.kejadian padaMis.kejadian pada heart attack heart attack



Infark MiokardiumInfark Miokardium

Etiologi < OEtiologi < O22

Riwayat penyakit.Riwayat penyakit.

♂♂ 46 thn → Gawat Darurat R.S.46 thn → Gawat Darurat R.S.Keluhan :Keluhan : -- Nyeri retrosternal berat 2 jamNyeri retrosternal berat 2 jam

-- Pernah ke RS. dgn R/ infarkPernah ke RS. dgn R/ infark

Miokord ringan & tetap merokokMiokord ringan & tetap merokok beratberat



Pemeriksaan jasmaniPemeriksaan jasmani..

- T : 140/80 mmHgT : 140/80 mmHg

- N : 60/menitN : 60/menit

- Keringat >>Keringat >>

- Tanda-2 gagal jantungTanda-2 gagal jantung ΘΘ

Diagnosa dini : Infark miokardiumDiagnosa dini : Infark miokardium

inj. morfin (nyeri, khawatir hilang)inj. morfin (nyeri, khawatir hilang)

PindahPindah

Unit Perawatan Koroner Unit Perawatan Koroner

EKG kontinuEKG kontinu



Pemeriksaan lab.Pemeriksaan lab.

EKG Awal : elevasi segmen ST + perubah-an lain pd hantaran ttl.

↓

infark transmural anterior akut

ventr. kiriCKMB kolesterol trigliserida

4 jam ↑ ↑ 6,5 mmol/L N

12 jam ↑↑↑↑ ↑ N



Ahli jantungAhli jantung R/R/ Kateterisasi jantung :Kateterisasi jantung :tPA (TissuetPA (Tissue Plasmi-Plasmi-

nogen Activator)nogen Activator)=Alteplase=Alteplase Strepto-Strepto-kinasekinase

4 jam4 jam Nyeri dada +Nyeri dada +

12 jam12 jam Nyeri dadaNyeri dada ΘΘ

Keluar RSKeluar RS 10 hari kemudian :10 hari kemudian :

* Diet < Kol (Lemak jenuh)Diet < Kol (Lemak jenuh)* Obat inhibitor HMG-WA reductaseObat inhibitor HMG-WA reductase

* Rokok stopRokok stop



Pembentukan aterosklerosisPembentukan aterosklerosisTrombus besar a.kor Trombus besar a.kor

Iskemia miokordianIskemia miokordian < O2

Pergeseran metabolisme ke met.Pergeseran metabolisme ke met.AnaerobAnaerob →→ - sintesis ATP- sintesis ATP ↓↓

- Deplesi depot adenin nukleotida- Deplesi depot adenin nukleotida

NADHNADH ↑ (R.T.E. terminal inaktif)↑ (R.T.E. terminal inaktif)

Asam laktatAsam laktat ↑ & metabolit lain ↑↑ & metabolit lain ↑↓↓

osmolaritas intrasel ↑osmolaritas intrasel ↑↓↓

Permeabilitas membran berubahPermeabilitas membran berubah



pH sel otot jantungpH sel otot jantung ↓↓

Kontraksi ot. Jtg < efisienKontraksi ot. Jtg < efisien

Stop kontraksiStop kontraksi

Actifitas fosfolipase membranActifitas fosfolipase membran ↑,↑,penguraian protein → Proteasepenguraian protein → Protease

influks Cainfluks Ca2+2+

†† otot jantungotot jantung

Rangkuman mekanisme proses terjadinya IMARangkuman mekanisme proses terjadinya IMA



DISKUSI IMADISKUSI IMA

Infark intramural trombus oklusif total / seba-Infark intramural trombus oklusif total / seba-gian (dekat plak aterosklerotik)gian (dekat plak aterosklerotik)

Diagnosis – klinis, EKG, CK-MBDiagnosis – klinis, EKG, CK-MB

R/ :R/ : -- cegah aritmia /tcegah aritmia /t

SegeraSegera -- batasi perluasan infark : tPAbatasi perluasan infark : tPAintrakoroner (trombus larut).intrakoroner (trombus larut).

Jk panjang kolesterolJk panjang kolesterol ↓ (obat HMG Co↓ (obat HMG CoReductase inhibitor)Reductase inhibitor)



- Penyebab lesi arteri sklerosis yg menim-Penyebab lesi arteri sklerosis yg menim-

bulkan trombus (patologi).bulkan trombus (patologi).- Faktor predesposisi timbulnya arteros-Faktor predesposisi timbulnya arteros-

klerosisklerosis

-- LDLLDL ↑↑HDL ↓HDL ↓

-- poligenik (≠ dik)poligenik (≠ dik)

-- HipertensiHipertensi-- RokokRokok



LDL teroksidasi dlm lesi.LDL teroksidasi dlm lesi.

Menarik sel makrofog merangsang melepasMenarik sel makrofog merangsang melepasbbgai faktor pertumbuhan tunika intima selbbgai faktor pertumbuhan tunika intima sel Ø,Ø,

LP, GAG, kolagen, akumulasi kalsium.LP, GAG, kolagen, akumulasi kalsium.

Fatty streakFatty streak

Trombosit fibrin ↓ lumen pdTrombosit fibrin ↓ lumen pd



Sel otot polos tunika media tumbuh ke lesiSel otot polos tunika media tumbuh ke lesi

intima (monoklonal) ditarik o/ faktor intima (monoklonal) ditarik o/ faktor pertumbuhan (dilepas u/ selpertumbuhan (dilepas u/ sel Ø, trombosit).Ø, trombosit).

PerdarahanPerdarahan plak intimaplak intima

Peradangan lokalPeradangan lokal

Ruptur plakRuptur plak

PemajananPemajanan DarahDarah

konstituenkonstituen



Trombosit melekat pd kolagen yg terpajanTrombosit melekat pd kolagen yg terpajan →→

Pembtk Trombus 90% lumenPembtk Trombus 90% lumen →→ aliran terhentialiran terhenti(iskemia total) Hb kapiler < O(iskemia total) Hb kapiler < O22

Metabolisme miokardiMetabolisme miokardi

umum

ANAEROB GLIKOLISISANAEROB GLIKOLISIS

AEROB (>>> ATP dari F.O.) (1/10 ATP)AEROB (>>> ATP dari F.O.) (1/10 ATP)

Aliran substrat kedalamAliran substrat kedalam Metabolit bertumpukMetabolit bertumpuk

Pengeluaran MetabolikPengeluaran Metabolik

Tek-OsmotikTek-Osmotik ↑ (bengkak)↑ (bengkak)

Permeabilitas membran tergangguPermeabilitas membran terganggu

MT



Miokardium sakitMiokardium sakit

Deplesi ATP, AS. LAKTAT ↑Deplesi ATP, AS. LAKTAT ↑

ASIDOSIS BERATASIDOSIS BERAT

Kekuatan Kontraksi ↓Kekuatan Kontraksi ↓

- Sintesis makromolekul & Nukleotida terhentiSintesis makromolekul & Nukleotida terhenti

- Laktat & HLaktat & H++ ↑ → hambat glikolisis pd tingkat↑ → hambat glikolisis pd tingkatgliseradehid fosfat dehidrogenasegliseradehid fosfat dehidrogenase



- NADNAD++ defisiensi Rdefisiensi R..T.E terminal tdk berfungsiT.E terminal tdk berfungsiok Ook O22 ΘΘ

ATP ↓ (ADP ↑ mula-mula)ATP ↓ (ADP ↑ mula-mula)

↓↓ adadeenilat kinase ototnilat kinase otot

AMPAMP

↓↓ adadeenosine deaminasenosine deaminase



AdenosineAdenosine

- InosinInosin

- Produk Katabolisme Purin yg lainProduk Katabolisme Purin yg lain

Deplesi DepotDeplesi Depot

Nukleotida AdeninNukleotida Adenin

== Komponen kunciKomponen kunci

Metabolisme sel normalMetabolisme sel normal



MiokardiMiokardiumum anjing :anjing : kadar ATPkadar ATP ↓ 10% dari↓ 10% darinilai kontrol setelahnilai kontrol setelahiskemia berat 40 menit.iskemia berat 40 menit.

Habis terkurasnya depot nukleotida munculHabis terkurasnya depot nukleotida muncul

bersamaan dgn kerusakan irreversibel sel.bersamaan dgn kerusakan irreversibel sel.

Perubahan metabolik ke irreversibel /Perubahan metabolik ke irreversibel / † sel :† sel :persis ??persis ?? (6 jam)(6 jam)

Bbrp selBbrp sel (1 jam)(1 jam)Penelitian :Penelitian : -- deplesi ATPdeplesi ATP



-PengaktPengaktiifan :fan : -- fosfolifosfolippasease intrasel (merusakintrasel (merusak

membran)membran)

-- proteaseprotease

-Penumpukan ion CaPenumpukan ion Ca2+2+ intraselintrasel

UpayaUpaya reperfusireperfusi perluperlu cepatcepat dgn tPA (≠dgn tPA (≠antigenik, hipotensi) mahal dari stantigenik, hipotensi) mahal dari strereptptokokinase.inase.

Reperfusi daerah miokardiReperfusi daerah miokardiumum iskemik.iskemik.

Reperfusi → † selReperfusi → † sel

(cedera reperfusi)(cedera reperfusi)

Periode iskemia : kerusakan membran plasma :Periode iskemia : kerusakan membran plasma :rusak pompa ion.rusak pompa ion.



Aliran deras CaAliran deras Ca2+2+ dr plasmadr plasma

keke

intraselintrasel

kacaukacau

diaktifkandiaktifkan

enzimenzimdihambatdihambat



** Radikal bebas.Radikal bebas.

- Sel miokard O- Sel miokard O22 + e+ e-- →→ OO22 ¯ ¯ anionanion superoksidasuperoksida

-PMNPMN (sit P(sit P450450,,xxantinantin ooxidasexidase, NADPH oksidase), NADPH oksidase)

OO22 ¯ ¯ + O+ O22

¯ ¯ + H+ H++ →→ HH22OO22 + O+ O22

--(OH) reaktif (OH) reaktif

Merusak sel dengan menyebabkan :Merusak sel dengan menyebabkan :

-PeroPerokksidasi lipidsidasi lipid- Pemutusan rantai DNAPemutusan rantai DNA

- Oksidasi gugus SH di dlm POksidasi gugus SH di dlm Proroteintein

..

SODSOD.. ..



Biomarker of Congstive Heart failureBiomarker of Congstive Heart failure

Atrial Natriuretic Peptide (ANP)Atrial Natriuretic Peptide (ANP)

Regangan jantung (tekanan yg meningkat)Regangan jantung (tekanan yg meningkat)

menyebabkan myocyte atrium mengsekresimenyebabkan myocyte atrium mengsekresiANP menyebabkan ekskresi garam dan air ANP menyebabkan ekskresi garam dan air meningkat di tubulus renalis, juga berefekmeningkat di tubulus renalis, juga berefeksedikit vaso delatasi.sedikit vaso delatasi.



Brain Natriuretic Peptide (BNP)Brain Natriuretic Peptide (BNP)

Sama halnya yang dijumpai pada Ventrikel,Sama halnya yang dijumpai pada Ventrikel,

yang mengsekresi BNP pada gagal jantungyang mengsekresi BNP pada gagal jantung Penentuan kadar BNP dapat digunakanPenentuan kadar BNP dapat digunakan

sebagai tes untuk diagnosa gagal jantung.sebagai tes untuk diagnosa gagal jantung.

Documents

Biokimia Biomarker Jantung2