Click here to load reader

Bilaga 10. Statistiska begrepp i medicinska utvärderingar, i

  • View
    220

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of Bilaga 10. Statistiska begrepp i medicinska utvärderingar, i

  • 10:1statistiska begrepp imedicinska utvrderingar

    Bilaga10. Statistiska begrepp imedicinska utvrderingar

    reviderad 2014

    Bilagan bestr av tv avsnitt. Det frsta rr de vanligaste mtten och metoderna fr att bedma validitet och tillfrlitlighet i olika diagnostiska metoder. Det andra avsnittet diskuterar olika metoder fr att redovisa resultat av behandlingsstudier.

    Den som vill ha mer djupgende kunskaper hnvisas till lrobcker i mnet [15]. Refe-renslistan innehller en del litteraturtips.

    Diagnostiska studierDet finns tre grundmtt: sensitivitet, specificitet och sjukdomsprevalens i den grupp som undersks och diagnostiseras. Alla andra mtt kan berknas utifrn dessa tre. Alla mtt har sina fr- och nackdelar. I detta avsnitt beskriver vi nrmare begreppen:

    testmetodens sensitivitet och specificitet prediktionsvrden likelihood-kvoter ROC-kurvor reliabilitetsmtt.

    Diagnostik och riskbedmning eller prognos fr att frutsga sjukdomsutvecklingen hr nra samman eftersom diagnostik r en frutsttning fr att gra en riskbedmning eller en prognos. Hur trffsker en diagnostisk metod eller en metod fr riskbedmning r, mts ocks med samma mtt. En bra metod ska vara tillrckligt knslig fr att missa s f av dem som r/blir sjuka som mjligt och samtidigt ge s f falska alarm som mj ligt, det vill sga friska/icke riskindivider ska ocks identifieras med hg trffsker- het. Berkning en frutstter att man kan jmfra utfallet med ngon standard, referens-metod eller det faktiska utfallet. Referensmetoden eller den bsta mjliga referensmeto-den som internationellt kallas gold standard varierar.

    Nr man gr en underskning eller ett test, till exempel en kemisk analys, ett cytologiskt prov eller en rntgenunderskning, kan resultaten av tester antingen vara positiva eller negativa.

    Positivt test tyder p viss sjukdom. Negativt test tyder p hlsa.

    http://www.sbu.se

  • utvrdering av metoder i hlso- och sjukvrden en handbok10:2

    Med denna definition kan testresultaten beroende p om patienten verkligen r sjuk eller frisk ge fyra olika utslag:

    Sant positiva = sjuka klassificeras som sjuka (a)

    Sant negativa = friska klassificeras som friska (d)

    Falskt positiva = friska klassificeras som sjuka (b)

    Falskt negativa = sjuka klassificeras som friska (c).

    Dessa utfall brukar redovisas i en fyrfltstabell (Figur B10.1) med kombinationer av test-resultat och sjukdomsfrekomst.

    Testmetodens sensitivitet och specificitet

    Utifrn fyrfltstabellen kan testmetodens tillfrlitlighet bedmas med hjlp av tv mtt, sensitivitet och specificitet. Naturligtvis vill man att testmetoden bde ska vara knslig, det vill sga reagera fr alla med sjukdomen och specifik, det vill sga bara rea gera fr de sjuka. Mtt p hur knsligt och specifikt ett test r kallas fr sensitivitet respektive specifi-citet (Faktaruta B10.1).

    Sensitivitet och specificitet kan vardera anta vrden mellan 0 och 100 procent. Ju nr-mare 100 procent desto bttre r det diagnostiska/prognostiska testet. Om summan av sensitivitet och specificitet r 2 r testet perfekt, det vill sga trffskerheten (accuracy) r 100 procent. Om sensitivitet och specificitet vardera r mindre n 0,5 (trffskerhet

  • 10:3statistiska begrepp imedicinska utvrderingar

    Nr vi ska vrdera olika tester stlls vi infr en mngd beslutsproblem. Om ett test har bde sensitivitet och specificitet som r hgre n ett annat test, vljer man frsts det frsta. Oftast fr vi dock gra kompromisser och vlja antingen hg sensitivitet eller hg specificitet. Det gller att se vilken typ av feldiagnos som fr minst allvarliga konsekvenser.

    I en del artiklar har man frskt strukturera de faktorer som har betydelse fr vilka test som r lmpliga vid olika tillfllen. Ett exempel p strukturering redovisas i Exempel B10.2.

    Det r viktigt att ha ett patientperspektiv nr man analyserar diagnostiska metoder. Frutom riskerna med att inte snabbt komma under behandling eller riskerna med att utsttas fr felaktig behandling kan felaktiga eller oskra besked skapa oro, ngslan eller ngest hos svl patienter som anhriga. Denna typ av problem r srskilt accentuerade vid screening dr man undersker en hel grupp dr prevalensen av sjukdom r ganska

    ExempelB10.2 Strukturering av faktorer som har betydelse fr test.

    A. Sjukdomens prevalens (= krav p prevalens)

    Frekomst av sjukdom hos den grupp som utstts fr testet

    B. Skador av att friska klassificeras somsjuka (= krav p specificitet)

    1. Risker med att behandla friska individer2. Ekonomiska behandlingskostnader3. Etiska konsekvenser

    C. Skador av att sjuka klassificeras somfriska (= krav p sensitivitet)

    1. Individens risk av att ej bli behandlad2. Befolkningens risker (smittspridning)3. rftliga risker

    Med denna definition kan testresultaten beroende p om patienten verkligen r sjuk eller frisk ge fyra olika utslag:

    Sant positiva = sjuka klassificeras som sjuka (a)

    Sant negativa = friska klassificeras som friska (d)

    Falskt positiva = friska klassificeras som sjuka (b)

    Falskt negativa = sjuka klassificeras som friska (c).

    Dessa utfall brukar redovisas i en fyrfltstabell (Figur B10.1) med kombinationer av test-resultat och sjukdomsfrekomst.

    Testmetodens sensitivitet och specificitet

    Utifrn fyrfltstabellen kan testmetodens tillfrlitlighet bedmas med hjlp av tv mtt, sensitivitet och specificitet. Naturligtvis vill man att testmetoden bde ska vara knslig, det vill sga reagera fr alla med sjukdomen och specifik, det vill sga bara rea gera fr de sjuka. Mtt p hur knsligt och specifikt ett test r kallas fr sensitivitet respektive specifi-citet (Faktaruta B10.1).

    Sensitivitet och specificitet kan vardera anta vrden mellan 0 och 100 procent. Ju nr-mare 100 procent desto bttre r det diagnostiska/prognostiska testet. Om summan av sensitivitet och specificitet r 2 r testet perfekt, det vill sga trffskerheten (accuracy) r 100 procent. Om sensitivitet och specificitet vardera r mindre n 0,5 (trffskerhet

  • utvrdering av metoder i hlso- och sjukvrden en handbok10:4

    lg. En annan viktig aspekt av patientperspektivet p diagnostik r vrdet av ett negativt test. Fr den enskilde individen r ett negativt testresultat p en cancerunderskning av stor betydelse fr att minska oro, och drmed ka vlbefinnande. Ett friande negativt test har ven en ekonomisk aspekt, se Exempel B10.4. Sammanfattningsvis br vrdet av ett negativt test inte underskattas.

    Resultaten av diagnostiken uttrycks ofta i ett kvantitativt vrde, till exempel blodtrycks- eller blodsockerniv. Mttligt hga blodtryck r dessutom mer en riskfaktor n en indi- kation p sjukdom. Grnsvrdet fr blodsockerniv avgr vilka personer som antas ha diabetes. Grnsen fr vad som ska betecknas som sjukt eller friskt r inte sjlvklar. Oftast vljs en grns, en cut-off-niv, dr man bedmer att risken fr sjukdom r stor. Denna ngot godtyckliga grns pverkar hur mnga sant och falskt positiva respektive negativa vi kommer att f (Figur B10.2). Snks grnsvrdet fr blodsockernivn kommer man att f fler falskt positiva och frre falskt negativa. Hjs grnsvrdet blir resultatet det omvnda.

    ExempelB10.3 Olika krav p sensitivitet och specificitet.

    Ondig behandling av syfilis innebr vissa mindre risker och kostnader, men riskerna r p det hela taget sm. Kraven p specificitet r drfr ganska lga. Dremot r konsekvenserna av obehandlade fall allvarliga bde fr individen och befolkningen. Det r allts viktigt att f tag i s mnga fall som mjligt. Sensitivi-teten br ofta vara hg nr det gller smittsamma sjukdomar.

    Lungcancer kan sgas vara en sjukdom med motsatt frhllande. Riskerna vid strl-ningsbehandling eller operation r stora. Behandlingskostnaderna r ocks hga. Mjligheterna att bota r fr nrvarande relativt dliga och det finns inga risker fr befolkningen eller fr eventuella arvingar. Specificiteten i testerna br drfr vara hg. Fosterdiagnostik r ett annat exempel dr kraven p specificitet mste vara mycket hga.

    ExempelB10.4 Friande negativa test kan ha frdelar.

    En RCT utfrd i Danmark visade att 6070 procent av de patienter som inte under-sktes med gastroskopi (= bsta mjliga referensmetod fr utredning av symtom p reflux) kom tillbaka fr frnyad underskning om symtomen terkom, vilket ofta r fallet med dyspepsi [6].

  • 10:5statistiska begrepp imedicinska utvrderingar

    I praktiken baseras inte besluten p en testmetod utan oftast p en samlad bedmning av symtom och resultaten av flera diagnostiska tester. Riskerna att gra felslut r begrn-sade, men det kan nd vara vrt att i varje enskilt fall fundera p om sensitivitet eller specificitet r viktigast.

    Sensitivitet och specificitet r tv grundlggande mtt som visar p testmetodens tillfr-litlighet. Ett problem med dessa mtt r att de frutstter att man vet vilka som r sjuka eller friska och att jmfrelse- eller referensmetoden frutstts vara tillfrlitlig. Ett annat problem r att det i en klinisk verksamhet inte sger ngot om sannolikheten att patien- ten har sjukdomen eller inte, det r bara testresultatet som r knt. Man vill grna ha mtt p mjligheterna att frutsga (predicera) om patienten r sjuk eller frisk.

    Prediktionsvrden

    Nr man bedmer tillfrlitligheten i ett test har man allts utgtt frn ett facit, det vill sga man vet vilka som har en viss sjukdom eller inte. Problemet fr lkarna nr de ska stlla en diagnos r att de inte vet om patienten har en sjukdom eller inte. Dremot kn-ner de till testresultatet. Det r d mer intressant att veta hur sannolikt det r att patien-ten har sjukdomen, nr testresultatet r positivt. Detta kallar vi positivt prediktionsvrde och r en s kallad betingad sannolikhet, det vill sga sannolikheten fr att de som testas har sjukdomen betingat av att testresultatet r positivt.

    Friska Sjuka

    sant negativa (SN) sant positiva (SP)

    falsktnegativa (FN)

    falsktpositiva (FP)

    Ant

    al i

Search related