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SEMIOLOGIE  DE  LA  HANCHE    

Bernard  Mazières,  Philippe  Chiron  Institut  Loco-­‐Moteur  des  Hôpitaux  de  Toulouse  

     Professeur  B.  Mazières   Professeur  P.  Chiron  Centre  de  Rhumatologie   Service  d’Orthopédie-­‐Traumatologie    Hôpital  de  Purpan   Hôpital  de  Purpan  mazieres.b@chu-­‐toulouse.fr   chiron.p@chu-­‐toulouse.fr      

     Mise  à  jour  :  mars  2015.  

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PLAN    Rappel  anatomique     Stabilité  passive     Stabilité  active    Rappel  biomécanique     Les  angles  de  la  hanche     Les  contraintes  de  la  hanche    Signes  fonctionnels     La  douleur     La  gène  fonctionnelle    Signes  physiques     Inspection     Palpation     Etude  des  mouvements     Tests  particuliers     Examen  régional    Examen  complémentaire  de  première  intention    Conclusion    Annexes     Annexe  1:  les  différents  diagnostics  topographiques  d’une  douleur  de  la  région  de  la  hanche     Annexe  2  :  indice  algo-­‐fonctionnel  de  hanche  de  Lequesne       Annexe  3  :  les  différents  diagnostics  d’une  douleur  de  la  région  de  la  hanche  chez  l’adulte                                              Ce   chapitre   renvoie   explicitement   au   chapitre   général   «  introduction   à   la   sémiologie   de   l’appareil  locomoteur  »  et  seules  les  particularités  propres  à  la  hanche  sont  ici  présentées.        Crédits  images  :  «  sémiologie  et  traumatologie  de  la  hanche  »  Pr.  JL  Lerat,  Lyon.  «  The  hip  ».  Pr.  B.  Mazières,      

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     La  hanche  est  la  plus  grosse  articulation  de  l’organisme.  Son  atteinte  n’est  pas  la  plus  fréquente  des  atteintes  articulaires,   mais   elle   est   la   plus   grave   et,   avant   l’ère   des   prothèses   totales   de   hanche,   une   coxopathie  chronique   bilatérale   pouvait   être   source   de   grabatarisme.   Par   «  pathologies   de   hanche  »,   on   entend   les  pathologies  de   l’articulation  coxo-­‐fémorale  proprement  dite  ainsi  que   les  pathologies  périarticulaires.  La  plus  fréquente   des   pathologies   de   la   hanche   reste   la   coxarthrose.   Outre   des   facteurs   de   risque   généraux   non  maitrisables  (âge  et  sexe  notamment),  les  facteurs  biomécaniques  jouent  un  rôle  majeur  dans  sa  genèse.      

Rappel  anatomique    L’articulation   coxo-­‐fémorale   unit   fémur   et   os   iliaque.   C’est   une   articulation   portante   de   type   «  rotule  »   ou  énarthrose  (figure  1),  congruente,  très  stable  et  mobile  avec  trois  degrés  de  liberté.  Cette  stabilité  est  à  la  fois  passive  et  active.        

Figure  1.  Situation  générale  de  la  hanche    

   

 La  stabilité  passive        Elle  est  due  à  la  forme  des  différents  composants  anatomiques  de  l’articulation  qui  assurent  cette  congruence  quasi-­‐parfaite  :  

• Congruence   osseuse   augmentée   du   bourrelet   (labrum)   tout   autour   et   du   ligament   transverse   en  dedans  (figure  2)  

• Une  capsule  articulaire  en  sablier,  renforcée  par   le   ligament  ilio-­‐fémoral  dont   l’orientation  des  fibres  fait  qu’en  extension  il  se  tend,  assurant  un  rôle  de  frein,  et  qu’en  flexion  il  se  détend  (figure  3).  

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• L’étanchéité  de  la  cavité  articulaire,  par  son  rôle  de  ventouse  participe  à  cette  congruence.    

           

Figure  2.  Congruence  de  la  hanche    

           

Figure  3.  La  capsule  et  le  ligament  ilio-­‐fémoral    

     

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La  stabilité  active      Elle  est  assurée  par  les  19  muscles  de  la  région  de  la  hanche  (figure  4).    

Les  19  muscles  de  la  région  de  la  hanche  En  avant   Psoas-­‐iliaque  

Droit  antérieur  couturier  (sartorius)  

En  dehors   Tenseur  du  fascia  lata  Moyen  fessier  Petit  fessier  (glutaeus  minimus)  

En  arrière   Grand  fessier  (glutaeus  maximus)  Pelvi-­‐trochantériens  (6)     pyramidal  (pisiforme)     jumeaux  supérieur  et  inférieur     obturateurs  interne  et  externe     carré  crural  Ischio-­‐jambiers  (3)     biceps  fémoral     semi-­‐membraneux     semi-­‐tendineux  

En  dedans   Pectiné  Grand  adducteur  Petit  adducteur  

 Figure  4.  Hanche.  Coupe  horizontale  passant  par  le  col  fémoral.  

 

 

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Rappel  biomécanique    

Deux  notions  sont  importantes  pour  comprendre  les  pathologies  de  la  hanche.    

Les  angles  de  la  hanche    Les  trois  angles  de  la  hanche  sont  fonction  de  l’orientation  des  pièces  osseuses.    L’angle  d’antéversion  du  col  fémoral  est  normalement  de  15°  (figure  5).        

Figure  5.  Angle  d’antéversion  du  col  (15°).    

       

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L’angle  de  couverture  du  toit  est  normal  ≥  25°  (angle  de  Wiberg)    C’est   l’angle  de  couverture  de   la  tête  fémorale  par   le  toit  du  cotyle  appelé  «  VCE  »  pour  V  :  verticale  passant  par   le   centre  de   la   tête   fémorale  ;  C  :   centre  de   la   tête   fémorale  ;  E  :  bord  externe  du  cotyle   (figure  6).   IL   se  mesure  sur  une  radiographie  du  bassin  de  face.  Inférieur  <  25°  il  signe  une  dysplasie  du  cotyle.  Plus  celle-­‐ci  est  marquée  (plus  l’angle  est  petit)  plus  le  risque  d’arthrose  de  hanche  est  grand  par  augmentation  de  la  pression  (exprimée  en  Kg/cm2).        

Figure  6.  Angle  de  Wiberg  (VCE  ≥  25°).    

     

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L’angle  cervico-­‐diaphysaire  est  normalement  de  130°  (CC’D)  (figure  7)    C  :  centre  de  la  tête  ;  ligne  CC’  passant  par  le  milieu  du  col  fémoral  ;  ligne  C’D  passant  par  le  milieu  de  la  diaphyse  fémorale.  Inférieur  à  125°  cet  angle  définit  la  coxa  vara  ;  supérieur  à  135°,  il  définit  la  coxa  valga,  toutes  anomalies  d’orientation  du  col  qui  peuvent  favoriser  une  coxarthrose.    

Figure  7.  Angle  cervico-­‐diaphysaire  (CC’D).    

     

Autres  troubles  d’orientation    Des  variations  d’orientation  du  cotyle  entraînent  des  rapports  disharmonieux  entre  la  tête  fémorale  et  le  cotyle  responsables    de  conflits  antérieurs  fémoro-­‐acétabulaires  responsables  d’arthrose.  

C

C’

D

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Les  contraintes  de  la  hanche      Supportant  le  poids  du  corps  sus-­‐jacent,  l’articulation  de  la  hanche  subit  des  contraintes  importantes.  En  appui  bipodal,  ces  contraintes  se  répartissent  pour  moitié  sur  chaque  hanche,  le  tout  réalisant  un  système  ogival  très  résistant  (figure  8).      

Figure  8.  Répartition  des  contraintes  sur  les  hanches  en  appui  bipodal.    

   Mais   lors   de   la   marche   (appui   monopodal   alterné   entre   côté   droit   et   côté   gauche),   il   faut   que   le   système  musculaire  abducteur   latéral  (principalement  moyen  et  petit  fessiers)  assure   le  maintien  de   l’horizontalité  du  bassin.   Les   contraintes   exercées   à   ce   moment-­‐là   sur   la   hanche   d’appui   sont   majeures.   En   étudiant   des  radiographies  du  bassin  de  face,  Friedrich  Pauwels,  chirurgien  orthopédiste  allemand,  a  calculé  ces  contraintes  (1976).  Le  calcul  simple  qu’il  effectue  s’appelle  «  la  balance  de  Pauwels  »  (figure  9).    

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Figure  9.  La  balance  de  Pauwels  (en  appui  monopodal).    

 P  :   poids   du   corps   (moins   membre   inférieur   d’appui   sous-­‐jacent).   En   appui   monopodal,   P   est  déjeté  en  dehors  de  l’axe  passant  par  la  symphyse  pubienne.  F  :  résistance  du  moyen  fessier  R  ;  résultante  des  forces  qui  s’exercent  sur  la  tête  fémorale.  a  :  bras  de  levier  de  la  force  gravitaire  b  :  bras  de  levier  de  la  force  musculaire  

 A  l’équilibre,  les  moments  de  force  sont  égaux  :  

F  x  b  =  P  x  a  Comme  a  =  3B  (mesures  sur  la  radio)  

F  =  3P  à  R  =  F+P  =  4P    Si  P  =  70  kg,  R  =  280  kg    (et  cela,  à  chaque  pas)  !  La   pression   exercée   sur   le   cartilage   augmente   avec   le   poids   du   corps,   la   largeur   du   bassin   et   une   distance  courte  entre  le  centre  de  la  tête  et  le  sommet  du  grand  trochanter  (Offset).    Cette   approche   biomécanique   simple   est   approximative   car   les   mesures   sont   faites   sur   une   radio   de   face  seulement  et  ne  tiennent  donc  pas  compte  de  l’antéversion  du  col  ni  des  contraintes  musculaires  multiples.  En  utilisant   les   jauges  de  déformation   implantées  dans  une  prothèse  de  Moore  ou  des   jauges  d’extensiométrie  mesurant   la   force  de   réaction  du  sol   sur   le  pied,   les   trois  plans  de   l’espace  ont  pu  être  pris  en  compte.     Les  valeurs  moyennes  de  pression  s’exerçant  sur  la  tête  fémorale  en  appui  monopodal  ont  été  affinées  (tableau).  

P

F

R a

b

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Activités   Valeurs  moyennes  de  R  

Pendant  la  marche   2  à  4  P  Pendant  la  course   4  à  5  P  Montée  d’escaliers   6  à  8  P  Marche  avec  une  canne  controlatérale   0,8  à  1,2  P  Position  assise   ≈  0  Si  coxa  valga  (b  diminue)   ≥  6  

     

Signes  fonctionnels    Les  principaux  signes  d’appel  qui  amène  un  malade  à  consulter  pour  une  coxopathie  sont  la  douleur  (+++),   la  raideur  et  la  perte  de  fonction.    

La  douleur      Siège  dans  le  pli  de  l’aine,  projection  anatomique  de  l’articulation  coxo-­‐fémorale.      Peut  irradier  (annexe  1)  • En  bas,  sur  la  face  antérieure  de  la  cuisse  jusqu’au  genou.  Parfois,  seule  la  douleur  distale,  dans  le  genou  est  

présente  ou  est  prédominante,  pouvant  faire  penser  à  tort  à  une  gonopathie  et  non  à  une  coxopathie.  De  même,  cette  irradiation  doit  être  différenciée  de  la  douleur  radiculaire  d’une  cruralgie  (mais  alors  il  existe  un  tableau  lombaire,  une  abolition  du  réflexe  rotulien  et  une  hypoesthésie  de  cette  région,  au  moins  dans  les  formes  typiques  de  cruralgies).    

• En   dehors,   vers   la   région   trochantérienne,   et   ne   doit   pas   être   confondue   avec   une   douleur   d’origine  lombaire,  descendant  en  dehors  vers  cette  même  région  trochantérienne.  

• En  arrière,  transfixiante,  vers  la  fesse  (plus  rare).    Son  rythme  («  mécanique  »  ou  «  inflammatoire  »)  ainsi  que  son  intensité  sont  précisés  avec  le  malade.      Le  mode  de  début,  l’ancienneté,  l’évolution  sont  aussi  notés.        

La  gène  fonctionnelle    Cette  gène  fonctionnelle  de  la  hanche  s’apprécie  par  différents  questionnaires.  L’un  des  plus  classiques  et  des  mieux  validés  est  l’indice  algo-­‐fonctionnel  de  hanche  de  Lequesne.  Questionnaire  administré  par  le  praticien,  il  est  simple,  rapide  à  remplir,  reproductible  (annexe  2),  varie  de  0  à  24.  Il  a  été  conçu  pour  déterminer  un  seuil  au-­‐dessus   duquel   une   coxopathie   chronique   pouvait   relever   d’une   prothèse   totale   de   hanche.   En   règle  générale,   un   score   ≥   10-­‐12   est   une   des   conditions   (mais   pas   la   seule)   qui   permet   d’envisager   un   tel   geste  chirurgical.        

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Signes  physiques    

Inspection    Malade  debout,  dévêtu    Il  peut  avoir  une  attitude  «  hanchée  »,  c’est-­‐à-­‐dire  porter  le  poids  du  corps  préférentiellement  sur  le  membre  inférieur  non  douloureux.  Une  anomalie  de  rotation  de  la  hanche  est  bien  vue  de  face  (pied  en  dedans  ou  en  dehors).  De  dos,  l’observation  d’une  lordose    lombaire  exagérée,  surtout  associée  à  un  genou  en  flexion,  doit  faire  suspecter  un  flexum  de  hanche,  recherché  ensuite  par  l’étude  des  mouvements.      On  observe  le  bassin  à  la  recherche  d’une  bascule  pouvant  traduire  une  inégalité  de  longueur  des  membres.    A   la  marche,  on  pourra  apprécier  une  éventuelle  boiterie  ou  une  esquive  du  pas   liée  à   la  douleur   :   la  phase  d’appui  du  membre   inférieur  est  plus  courte  du  côté  douloureux  que  du  côté  sain.  En  pratique,   l’exiguïté  de  nos   salles   de   consultation   ne   permet   pas   de   faire   marcher   suffisamment   le   malade   pour   apprécier   cette  boiterie  qui  n’apparaît  qu’après  une  certaine  distance,  sauf  coxopathie  très  avancée.  C’est  l’interrogatoire  du  malade,  et  mieux  de  son  entourage,  qui  informe  sur  l’existence  de  cette  boiterie.      Une  amyotrophie  du  quadriceps,  un  flexum  de  hanche  du  côté  douloureux  traduisent  une  coxopathie  avancée  et  sont  rarement  notés  (boiterie  d’esquive  par  perte  du  pas  postérieur  lié  à  une  perte  de  l’extension).      Le  signe  de  Tredelenburg  se  manifeste  par  une  inclinaison  du  tronc  du  côté  malade  lors  de  l’appui  de  ce  côte  sur  le  sol.  Il  traduit  une  insuffisance  du  muscle  gluteus  medius  (moyen  fessier).  En  cas  d’atteinte  bilatérale,  le  malade  marche  avec  un  mouvement  pendulaire  du  tronc.    Malade  couché    On  inspecte  la  position  du  malade  couché  sur  le  dos.  En  cas  de  coxopathie  avancée,  son  membre  inférieur  peut  être  en  flexion,  abduction,  rotation  externe  :  cette  position  est  celle  de  relâchement  maximum  de   la  capsule  articulaire  et  donc,  c’est  une  position  antalgique.    L’inspection   de   la   région   inguinale   ne   montre   que   rarement   une   hernie,   une   adénopathie,   des   lésions  cutanées.    

Palpation    La   hanche   étant   une   articulation   profonde,   elle   ne   peut   être   palpée   directement.   Cependant,   en   cas   de  coxopathie   la  percussion  du  talon  homolatéral,  membre   inférieur   tendu,  peut   réveiller   la  douleur  spontanée  du  pli  de  l’aine.      On   palpe   systématiquement   les   repères   osseux   et   les   tissus   mous   de   la   région  pour   noter   tout   point  douloureux  ou  toute  anomalie  :  • L’épine  iliaque  antéro-­‐supérieure  ;  • Le   contenu   de   la   région   inguinale   (de   dehors   en   dedans  :   la   bourse   du   psoas-­‐iliaque,   le   nerf   fémoral,  

l’artère   et   les   veines   fémorales,   les   nodules   lymphatiques,   le   pubis)  ;   le   canal   crural   (hernie   crurale,  surtout  chez   la   femme)  est  situé  en  dedans  des  vaisseaux   fémoraux,  en  dessous  de   l’arcade  crurale.  Le  canal  inguinal  (hernie  inguinale  surtout  chez  homme)  est  situé  au-­‐dessus  de  l’arcade  crurale,  et  contient  le  déférent.  

• Les  muscles  adducteurs.    Malade  couché  sur   le  côté,  hanche  et  genou  du  haut  fléchis,  on  palpe  la  région  trochantérienne,   les  muscles  fessiers,  la  tubérosité  ischiatique.      Enfin,  malade  sur  le  ventre,  on  palpe  la  crête  iliaque,  l’articulation  sacro-­‐iliaque  et  le  grand  fessier.  

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Etude  des  mouvements    Les  mouvements  actifs  sont  étudiés  dans  leur  globalité  en  demandant  par  exemple  au  malade  de  croiser  son  genou  sur  la  cuisse  opposée  alternativement  à  droite  et  à  gauche.  Comme  l’épaule,  la  hanche  peut  aussi  faire  des  mouvements  de  circumduction.    Mais   ce   sont   les   mouvements   analytiques   passifs,   quantifiables,   qu’il   est   utile   d’analyser   et   de   consigner  (mesure  des   amplitudes   articulaires).   La   hanche   se  mobilise   dans   trois   plans  :   sagittal   (flexion   et   extension),  frontal  (abduction  et  adduction)  et  horizontal  (rotations  externe  et  interne).      Au   cours   de   l’étude  de   ces  mouvements   passifs,   la  main  de   l’examinateur   fixe   le   bassin   pour   éviter   que   les  mouvements  de  ce  dernier  ne  participent  à  ceux  de   la  hanche.  L’examen  est  comparatif  :  on  commence  par  examiner   le  côté   indolore  présumé  sain  avant  de  mobiliser   la  hanche  douloureuse.  L’examen  se   fait   sur  une  table  ferme  pour  éviter  que  le  malade  ne  «  s’enfonce  »,  ce  qui  est  souvent  le  cas  sur  un  lit.        Malade  sur  le  dos    • Flexion  :  genou  plié  à  90°,  la  hanche  peut  être  fléchie  à  135°  •    

     

• Abduction  :   45-­‐50°.   La   distance   inter-­‐malléolaire   en   abduction   maximale   des   deux   hanches   peut   être  mesurée,  mais  la  reproductibilité  de  cette  méthode  est  modeste.    

 • Adduction  :  30-­‐40°      

   

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Malade  sur  le  ventre    • Rotation   interne  :   45°.   Genou   fléchi   à   90°,   on   fait   décrire   à   la   cheville   empaumée   un   arc   de   cercle   vers  

l’extérieur.      • Rotation  externe  :  35°.  Même  position.  La  cheville  décrit  alors  un  arc  de  cercle  vers  l’intérieur.      • Extension  :  20-­‐30°.  C’est  le  mouvement  le  plus  difficile  à  mesurer  car  son  débattement  est  faible.      •    

   Dans  tous  les  cas,  la  main  de  l’examinateur,  fermement  posée  sur  le  sacrum,  évite  les  rotations  du  bassin.    Chez   les  patients  dont   la  hanche  est   très  douloureuse,  notamment  dans  des  contextes   traumatiques,   il  peut  être  plus  facile  d’évaluer  les  mouvements  de  rotation,  membres  inférieurs  en  extension,  malade  sur  le  dos,  par  simple  rotation  du  pied  (en  dedans  :  rotation  interne  ;  en  dehors,  rotation  externe).      En  résumé    On  doit  consigner  les  amplitudes  articulaires  à  l’aide  d’un  tableau.      Côté  (d°)   Flexion   Abduction   Adduction   Rot.  Interne   Rot.  Externe   Extension  H.  Droite*   135   45-­‐50   30-­‐40   45   35   20-­‐30°  H.  Gauche   135   45-­‐50   30-­‐40   45   35   20-­‐30°  *  valeurs  normales    Ces   mesures   passives   sont   reproductibles   avec   une   variation   inter-­‐observateur   de   5-­‐10   %   et   une   variation  intra-­‐observateur  de  1-­‐5  %.    En  cas  de  coxarthose,  c’est  souvent  la  rotation  interne  qui  est  la  première  limitée.      

Tests  particuliers    Le  test  de  Patrick      Il   sert   à   une   évaluation   systématique,   globale   et   rapide  de   la   hanche  dans   le   cadre  d’un   examen  articulaire  général  (en  l’absence  de  symptomatologie  coxale  d’appel).    Encore  appelé  dans  la  littérature  anglo-­‐saxonne  le  test  de  FABER  (en  Français  :  FABRE  pour  Flexion,  abduction,  rotation  externe),  il  consiste,  sur  un  malade  à  plat  dos,  à   fléchir  hanche  et  genou  à  90°  pour  placer   le   talon  du  côté  examiné  sur   la   rotule  du  genou  opposé  et  ensuite   imprimer  à  ce  membre  une  abduction  et  une  rotation  externe  qui  amène  le  genou  vers   le  plan  de   la  table  d’examen.  L’apparition  d’une  douleur  ou  la  perception  d’une  raideur  est  en  faveur  d’une  coxopathie.      

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     Le  test  de  Tredelenbourg    Ce   test   évalue   la   tonicité   du  muscle  moyen   fessier.   Normalement,   un   sujet   en   appui  monopodal  maintient  l’horizontalité  de  son  bassin  par  contraction  de  ce  muscle  du  côté  de  l’appui,  voire  même  ascensionne  le  bassin  du  côté  opposé.  En  cas  de  faiblesse  musculaire  quelle  qu’en  soit  la  cause,  l’hémi-­‐bassin  opposé  ne  monte  pas,  voire  descend.        

                                                                       Normal                                                      Signe  de  Trendelenbourg    

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Mesure  de  la  longueur  des  membres  inférieurs    Le  sujet  est  couché  sur  le  dos,  membres  inférieurs  en  extension,  légèrement  écartés.  La  mesure  se  fait  avec  un  mètre-­‐ruban,  de  l’épine  iliaque  antéro-­‐supérieure  au  milieu  de  la  malléole  externe.  Une  différence  constatée  de  1-­‐2  cm  ou  moins  n’est  pas  cliniquement  pertinente.  Des  techniques  radiologiques  existent  qui  améliorent  la  sensibilité  de  cette  mesure.      Test  de  la  cale    Une  cale  de  5mm  est  mise  successivement  sous  chaque  pied  ;  si  le  malade  est  gêné  d'un  côté  et  pas  de  l'autre  c'est  qu'il  existe  une  inégalité  de  longueur  au  dépend  du  côté  du  membre  qui  supporte  bien  la  cale.    

     

Examen  régional    Une  douleur  de   la  région  de   la  hanche  peut  être   liée  à  une  pathologie  coxo-­‐fémorale  ou  à  une  affection  des  tissus  adjacents  :  os,  tissu  sous-­‐cutané,  muscles,  tendons,  bourses.  De  plus,  des  pathologies  dorso-­‐lombaires,  intra-­‐abdominales  et  vasculaires  périphériques  peuvent  entraîner  des  douleurs  dans  cette  région  (annexe  3).      Ceci  impose  un  examen  régional  élargi  incluant  :  • Palpation  de  l’abdomen,  examen  du  rachis  dorso-­‐lombaire  et  des  sacro-­‐iliaques  • Examen  vasculaire,  notamment  des  membres  inférieurs  • Examen  neurologique,  notamment  des  membres  inférieurs      

Examen  complémentaire  de  première  intention    L’imagerie  est   l’examen  complémentaire  de  première   intention  et   la   radiographie   standard,   la  première  des  imageries.  On  demande  une   radiographie  du  bassin  de   face  et  une   radiographie  des  deux  hanches  en  profil  médical  (sauf  situation  traumatologique  où  des  profils  particuliers  peuvent  être  demandés  d’emblée),  ainsi  que  des  clichés  en  «  frog  legs  »  (malade  couché,  flexion  et  abduction  à  45°,  rotation  externe  à  30°)  pour  exposer  la  face  antérieure  du  col  fémoral.    La  démarche  face  à  cette  première  imagerie  doit  être  simple  et  logique  (figure  10)  :    Si  la  radiographie,  en  cohérence  avec  la  clinique,  montre  des  images  évocatrices  d’un  diagnostic  (cas  le  plus  fréquent),  le  diagnostic  est  posé  et  on  passe  à  la  phase  suivante  :  le  traitement.  

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Si  la  radiographie  montre  des  anomalies  (notamment  par  rapport  à  la  hanche  contro-­‐latérale  indolore)  mais  qui  sont  non-­‐spécifiques  et  ne  permettent  pas  un  diagnostic  :  faire  imagerie  de  deuxième  intention  (souvent  une  IRM)  Si  la  radiographie  est  normale  :  recommencer  l’examen  clinique  pour  ne  pas  passer  à  côté  d’une  pathologie  de  voisinage.  Si  le  diagnostic  clinique  de  plus  forte  probabilité  reste  une  coxopathie,  faire  une  IRM.        

Figure  10.  Arbre  décisionnel  à  l’issue  de  l’examen  clinique  et  de  la  radiographie  standard  de  première  intention.  

     

       

Conclusion    Zone  de  passage  du  tronc  au  membre  inférieur,  la  région  de  la  hanche  peut  être  douloureuse  à  plus  d’un  titre.  L’appréciation   soigneuse   de   la   douleur,   l’étude   comparative   des   mouvements   des   deux   articulations   coxo-­‐fémorales,   agrémentée   d’un   examen   régional   élargi,   permet   le   plus   souvent   d’attribuer   ou   non   à   cette  articulation  une  douleur  de  l’aine.  

Conclusions  cliniques

Imagerie  standard  1ere  intention Bassin  face  +  hanches  profil  médical

Rx  évocatrice

Dg  +

TRAITEMENT

Rx  anormale aspécifique

Imagerie

2e  intention

Autres  examens complémentaires

Rx  normale

rexaminer

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Annexe  1.  Diagnostics  topographiques  d’une  douleur  de  la  région  de  la  hanche  de  l’adulte          

 

 

Inguinale  

 

Rétro-­‐  

trochan-­‐térienne  

 

Péri-­‐troch  

&  cuisse  externe  

 

Cuisse  

antérieure  

 

Cuisse  

interne  

 

Cuisse  postérieure  

 

Fesse  

 

Coxopathie   ++  

 

++  

 

++  

 

++  

 

++  

 

±  

 

±  

 

Périarthrite   +  

 

++  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Névralgie  L2  (rare)  

+  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cruralgie    

 

 

 

 

 

++    

 

 

 

 

 

Sciatique     +   +      

 

++   ++  

Ostéopathie  fémorale  

 

 

 

 

 

 

+  

 

 

 

 

 

 

 

Pubalgie  &  tendinite  adducteurs  

 

 

 

 

 

 

 

 

++  

 

 

 

 

 

Sacro-­‐iliaque    

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

++  

     

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Annexe  2.      

 

Indice  algo-­‐fonctionnel  de  hanche  de  Lequesne.   Points  

 I  .  Douleur  ou  gêne  

 

A.  Nocturne    -­‐  seulement  aux  mouvements  ou  dans  certaines  postures   1  -­‐  même  sans  bouger   2  

B.  Dérouillage  matinal    -­‐  moins  d'un  quart  d'heure   1  -­‐  plus  d'un  quart  d'heure   2  

C.  Rester  debout  ou  piétiner  une  demi-­‐heure  augmente-­‐il  la                                      douleur?   1  D.  Douleur  à  la  marche    

-­‐  après  quelque  distance   1  -­‐  ou  dès  le  début  et  de  façon  croissante   2  

E.  Douleur  ou  gène  à  la  station  assise  prolongée  (2  heures)  sans  se  relever      1  

 II  .  Périmètre  de  marche  maximale  (y  compris  en  souffrant)  

 

-­‐  Limité,  mais  supérieur  à  1  km   1  -­‐  Environ  1  km  (environ  15  minutes)   2  -­‐  500  à  900  m  (environ  7  à  15  minutes)   3  -­‐  300  à  500  m   4  -­‐  100  à  300  m   5  -­‐  Moins  de  100  m   6  -­‐  Une  canne  ou  une  canne-­‐béquille  nécessaire   +  1  - Deux  cannes  ou  cannes-­‐béquilles  nécessaires  

 +  2  

 III  .  Autres  difficultés*  

 

  -­‐  pouvez-­‐vous  enfiler  vos  chaussettes  par  devant  ?     -­‐  pouvez-­‐vous  ramasser  un  objet  par  terre  ?     -­‐  pouvez-­‐vous  monter  et  descendre  un  étage  ?     -­‐  pouvez-­‐vous  sortir  d'une  voiture,  d'un  fauteuil  profond      

0  à  2  0  à  2  0  à  2  0  à  2  

 *  Cotation  :  0  =  facilement  ;  1  (ou  0,5  ou  1,5)  =  oui  mais  avec  plus  ou  moins  de  difficulté  ;  2  =  impossible        

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Annexe  3.  Diagnostics  d’une  douleur  de  la  région  de  la  hanche  de  l’adulte    

 

Topographie   Principales  étiologies    Douleurs  articulaires  

 Maladies  inflammatoires     Polyarthrite  rhumatoïde     Spondylarthropathies        Pseudo  polyarthrite  rhizomélique  Maladies  dégénératives     Arthrose  (++)  Maladies  métaboliques     Chondrocalcinose  (+)  Infections  :  arthrite  septique  de  la  hanche  Tumeurs  synoviales     Bénignes  :  chondromatose,  synovite  villo-­‐nodulaire  (rares)     Malignes  :  synovialosarcome  (exceptionnelle)  Maladies  osseuses  métaphysaires  (intra-­‐articulaires)     Tumeurs  bénignes  (ostéome  ostéoïde,  dysplasie  fibreuse)     Tumeurs  malignes  (sarcomes,  myélome,  métastases)     Maladie  osseuse  de  Paget  (+)     Ostéoporose  :  fracture  du  col  fémoral  (++)     Ostéonécrose  de  la  tête  fémorale     Algodystrophie  sympathique  réflexe     Hyperparathyroïdie    

 Douleurs  périarticulaires  

 Bursites  (trochantérienne,  psoas-­‐iliaque)  Tendinites  :  trochanter,  adducteurs  (+)    

 Douleurs    projetées  

 Origine  dorso-­‐lombaire  Origine  abdominale  ou  rétro-­‐péritonéale  Origine  herniaire  (hernie  crurale,  hernie  inguinale)  Origine  neurologique  Origine  vasculaire