UNIVERSITAS KATOLI K PARAHYANGANJL. CIUIABULEUIT 94 BANDUNGTELP. (022) 2032655

Nomor PMDK/Ujian Saringan lvlasuk (NUSM) :

I. IDENTITAS ilAHASISWA

1. Nomor Pokok Mahasiswa (NPM)

2. Nama Lengkap (harus identikdengan nama di akte tahir)

3. Atamat di Bandung

4. Tempat Lahir

Waktu Lahir (Tgt - Btn - Thn)

Agama

7. Gotongan Darah

8. Jenis Kelamin

9. Status Sipit

10. Jenis Sekotah

11 . Status Sekotah

12. Propinsi asat Sekotah

13. Tanggat ljazah/STK SA,IA(Tgt-Btn-Thn)

15. Nomor ljazah/STK SMA

16. Kegemaran / Hobi

17. Pekerjaan Saat Ini

I utz-^ iFORMULIR DATA AAAHASISWA 2017

petuniuk penglsion lihot pfu lomptron

Yang bertanda tangan di bawah ini, calon mahasiswa Unpar angkatan 2017, bertangnung jawab atas kebenaran pengisianformutir data berikut ini yang setanjutnya menjadi mitik Unpar :

TNT

Kode Pos :

a. Kode Kota Lahir :

Tetepon :

lstam

Budha

B

Wanita

Protestan

Konghuc, E Lain-tain Tutiskan :

AB tro

5MK

SwastaKatotik

'EEmtrnlnnnl

nnr

b. Tuliskan nama kotanya :

5.

6.

'nn.nr'nt]nrtr Katotiktr HindutrAtr Priafil Betum| | Menikah

tr s^nAtr Negeria. Kode Propinsi :

trtrtrtrtrtrtrn

trtrtr

'nn [n nnrl 14. Jumtah NEM' n[[n' E otah Raga tr seni

'E;S*," tr lftil"' E ffiltr' Ewiraswasra tr Lain-rainfll Lainnval .... o......... o........ o o................ o...... o... '... o.l-l '

nrnlnn

Menikah trDuda trJanda

triy'i"' trhlil"n b. Tuliskan Propinsi asat SlrlA:

a. Kode Kota Atamat Orang Ttra

NNTT

18. ltunjungan ke Ferpustakaan di slilA : E *nt fTl J"r"ng fTl rioar pernatr

II. IDENTITAS ORANG TUA IAAHASISWA

19. Nama Ayah

7A. Nama lbu

21 . Alarnat Orang Tua

haloman I dari 2

l(ode Pos Tetepon :

b. Tutiskan nama kotanya :

nln

III. LAIN . LAIN23. Bahasa Asing yang dikuasai,

Sumber Utama Biaya Pendidikan,serta Sumber Beasiswa (bila odal

UN IVERSITAS KATOLI K PARAHYANGANJL. CIUMBULEUTT 94 BANDUNGTELP. (0221 2432655

22. Pendidikan dan Pekerjaan Orang Tua(Bila telah meninggal, isi denganpendi di kan I pekerj aan te rakhi r sem(Bahtdupl

Keadaan Orang Tua dan SaudaraKandung

Status dan Latar Betakang Pendidikan(Pendidikon Tinggi Lain dimana Andopernoh I nnsi h terdaftar sebagai mohci svro)

25. Ketertibatan dan Prestasi KegiatanOtah Raga dan Kesenian sertaJenis Tempat Tinggat Anda

Peg.Neg.Sipit

TNI/POLRI

Pensiunan

Sepenuhnyra

Mudah

Cukup liludah

Masih Susah

Tidak Sama Sekati

.t-'l KEGIATAN OI.AH RAGA DAN KESENIAN

I Olah Raga ll Kesenian(_Keterlibatan Ketertibaj-.,..,-

AktifAktif

Cukup Aktif

Kur:ang Aktif

Tidak Fernah Aktif

trtrItrItrI

trtrtrtr

Peg. Swasta

Wiraswasta

Tidak Bekerja

Lain-lain

trtrtr

trtrtrtr

Sarjana Muda i

i

Sarjana (51) I

I

Magister (S2) |

Doktor ) ]

Peg. Swasta

Wiraswasta

Tidak Bekerja

Lain-tain

trtr

0

1

2

3

4 atau tebih

Jumlahyangmasihsekolah

trtrtrtrtr I

24.

i

tr Arama Unirrenita, ,tr Asrama swasta itrtr

trtr

Crd

l.

2.

PETUNJUK PBNGISIAI\ FORMULIR DATA MAHASISWA UNPAR 2017

Isilah dengan balpoin data yang diminta pada kotak-kotak atau bagian yang digaris, yang tersediadengan hurufcetak, atau dengan angka;Lingkarilah angka dalam kotak dengan isian data fiawaban) Anda yang sesuai;Isilah Nomor PMDK atau Nomor Ujian Saringan Masuk (NUSM) Anda pada kotak-kotak yangtersedia.

Nomor Pokok Mahasiswa fNPM)Nomor Pokok Mahasiswa (NPM) Anda akan diperoleh pada registrasi ulang tgl.25 sampai dengan28 Juli2017.

Nama LengkapIsikan nama lengkap Anda mulai dari kotak pertama ujung kiri, sebanyak-banyaknya 45 huruf(termasuk spasi). Penulisan nama lengkap harus sesuai dengan akte kelahiran. Apabila jumlahkotak tidak cukup, singkatlah nama Anda sesuai dengan kelaziman;

Alamat di BandungIsikan alamat Anda di Bandung selengkapnya, serta Kode Pos dan Nomor Telepon Anda;

Tempat Lahira. Isikan Kode Tempat lahir Anda (Kota/Kabupaten) - (lihat Buku Petunjuk Pendaftaran USM);b. Isikan Nama Tempat Lahir Anda;

Waktu LahirIsikan angka Tanggal-Bulan-Tahun waktu lahir Anda;

AgamaPilih salah satu nama agama yang Anda anut, dengan melingkari salah satu angka dalam kotak.Apabila Anda melingkari kotak lain-lain, tuliskan nama agama itu;

7. Golongan DarahPilih salah satu golongan darah Anda, dengan melingkari salah satu angka dalam kotak;

8. Jenis KelaminPilih salah satu kode pria (1) atau kode wanita (2), dengan memberi bulatan;

9. Status SipilPilih salah satu status sipilAnda, dengan melingkari salah satu angka dalam kotak;

10. Jenis SekolahPilih salah satu jenis Sekolah Anda, dengan melingkari salah satu angka dalam kotak;

I l. Status SekolahPilih salah satu status Sekolah Anda, dengan melingkari salah satu angka dalam kotak;

12. Propinsi Asal Sekolaha. Isilah Kode Propinsi Asal SMA Andab. Tuliskan nama Propinsi Asal SMA Anda

13. Tanggal ljasah SMAIsikan angka Tanggal-Bulan-Tahun, tanggal ditandatangani oleh Kepala Sekolah STTB/ljasahSMA Anda.

Jumlah NEM : Isikan pada kotak ju*lah NEM Anda.Nomor Iiasah SMAIsikan Nomor STTB/ljasah SMA Anda selengkapnya, bila kotak kurang silahkan ditambah sendiri;

16. Kegemaran/HobiPilih kegemaran/hobi Anda, dengan melingkari angka dalam kotak;

17. Pekerjaan saat iniPilih pekerjaan saat ini, dengan melingkari angka dalam kotak;

18. Kunjungan ke Perpustakaan di SMAPilih kunjungan Anda ke perpustakaan selama Anda di SMA, dengan melingkari angka dalamkotak;

19. NamaAyah ] trikun nama ayah & ibu Anda pada kotak yang tersedia (sudah termasuk spasi),20. Nama Ibu J bila kotak tidak cukup singkatlah nama sesuai kelaziman;

3.

4.

5.

6.

t4.15.

27. Alamat Orang TuaIsikan alamat orang tua Anda selengkapnyaa. Isikan Kode Kota Orang Tua Anda (Kota/Kabupaten)b. Tuliskan nama kotanya. selengkapnya

Isikan pula Kode Pos dan No. Teleponnya;

Pendidikan & Pekerjaan Orang Tua (Bila telah meninggal. isi denganpendidikan & pekerjaan terakhir semasa hidup) & Keadaan Orang Tua danSaudara Kandung.

Bahasa asing yang dikuasai. sumber utama biaya pendidikan. serta sumberbeasiswa (bila ada)

Status & Latar Belakang Pendidikan (.Pendidikan Tinggi lain di mana Anda

22.

23.

24.

lI Pilih salah satuI data I jawabanI anO a yangbenar,I dengan me-I lingkari salah satu

) angka yangtersedia dalamkotak

pernah/masih terdaftar sebagai mahasiswa)

25. Keterlibatan & Prestasi Kesiatan Olah Ra dan Kesenian. serta JenisTempat Tinggal MahasiswaTANGGAL PENGISIANIsi Tanggal-Bulan-Tahun selengkapnya. Bubuhkan tanda tangan, dan cantumkan nama jelas Andaselengkapnya.

l.,{12-C

JANJI MAHASISWAUNIVERSITAS KATOLIK PARAHYANGAN

Saya, mahasiswa Universitas Katolik Parahyangan angkatan 2017 yang memilikidata diri ;

Nama :Nomor Pokok Mahasiswa (NPM) : (diisi kemudian/Juli 201 7)

Pasfoto

3x4 cm

Fakultas

Program studi

Tempat & tanggal lahir

Alamat orang tua/wali

dengan ini berjanji untuk senantiasa:

1. Menaati sepenuhnya Statuta Universitas Katolik Parahyangan, peraturan yang ditetapkan Rektor dan/atauDekan beserta jajarannya, menjunjung tinggi visi dan misi Universitas Katolik Parahyangan.

2. Menggunakan hak sebagai mahasiswa secara dewasa dan bertanggungjawab, untuk;

a. memanfaatkan kebebasan akademik dan kebebasan mimbar akademik, untuk menuntut ilmu danmengkaji ilmu sesuaidengan norma dan etika yang berlaku dalam lingkungan akademik;

b. memperoleh pengalaman belajar dan layanan akademik sesuai dengan minat, bakat, dankemampuan saya;

c. memanfaatkan fasiltas dan layanan Universitas Katolik Parahyangan dalam mendukung kelancaranproses belajar saya;

d. memanfaatkan bimbingan daridosen dalam rangka menyelesaikan studisaya;

e. memperoleh layanan informasi yang berkaitan dengan program studi yang saya ikuti, termasukmemperoleh hasil belajar saya; dan

f. ikut serta dalam kegiatan organisasi mahasiswa Universitas Katolik Parahyangan, selaras denganvisi, misi, aturan yang berlaku di Universitas Katolik Parahyangan, dan selaras denganminat, bakat, dan kemampuan saya.

3. Melaksanakan kewajiban sebagai mahasiswa secara dewasa dan bertanggungjawab, untuk;

a. memegang teguh dan menghargai norma serta etika akademik dan pribadimanusia;

b. menjaga kewibawaan dan nama baik Universitas Katolik Parahyangan;

c. memenuhi ketentuan tentang Biaya Pendidikan dan Evaluasi Tahap Keberhasilan Belajar diUniversitas Katolik Parahyangan, sebagaimana ditentukan dalam Lampiran Janji MahasiswaUniversitas Katolik Parahyangan ;

d. menjaga dan memelihara kebersihan, ketertiban, keindahan, keselarasan, kebersamaan, keamanan,serta ketenangan belajar dan bekerja di kampus Universitas lGtolik Parahyangan.

r

9.

4. Mematuhi larangan sebagai mahasiswa secara dewasa dan bertanggung jawab, untuk tidak:

a. melakukan intimidasi terhadap sesama warga/Sivitas Akademika Universitas KatolikParahyangan, maupun terhadap warga masyarakat di sekitar Universitas Katolik Parahyangan;

b. membawa senjata api, senjata tajam, dan sejenisnya;c. menggunakan dan/atau menyebarkan narkotika, psikotropika, zat adiktif, dan sejenisnya;d. melakukan perbuatan yang melanggar hukum dan/atau perundang-undangan yang berlaku;e. melakukan perbuatan yang dapat mencemarkan nama baik Universitas Katolik Parahyangan;f. melakukan pelanggaran norma susila, norma sosial, dan kesopanan, baik di dalam maupun di luar

kampus Universitas Katolik Parahyangan.

5. Apabila saya tidak menaati, menggunakan, melaksanakan dan mematuhi butir 1 sampai dengan butir 4di atas, maka saya bersedia menerima sanksi yang dikenakan oleh Rektor dan/atau Dekan besertajajarannya sesuai dengan peraturan yang berlaku di Universitas lGtolik Parahyangan,

Saya membuat dan menandatangani Janji Mahasiswa ini dalam keadaan sadar dan sehat jasmani maupunrohani, tanpa tekanan atau paksaan dari siapa pun, serta secara suka refa turut serta membangun, menjagamelaksanakan ketertiban dan citra baik Universitas Katolik Parahyangan.

2017Mengetahui, menyetujui, serta turut menjaminpelaksanaan janji mahasiswa ini,

Orang tua / Wali mahasiswa yang bersangkutan,

Nama Jelas .

Faks.

Email

Dibuat dalan! rangkap 2 (dua.l .1. untuk arsip Universitas Katofik Parahyangan2. untuk mahasiswa yang bersangkutan

Bandung,

Yang berjanji,

Meterai Rp. 6.000,-

Nama Jelas :

Faks.

Email

[}'

9,

Biaya Studi Semester Kedua/Semester Genap 2O17|2O1E (dalam ribuan rupiah

PROGRAM STUDI

KOMPONEN BIAYA

Uang KuliahPokok Semester

(uKPs)

SKS MINIMUM(10 sks)

PEMBAYARANTAHAP 1

PEMBAYARANTAHAP 2

(1) (2) (3) (4) (5)

1 Ekonomi Pembangunan 4.100.000 2.890.000 6.990.0002 Manajemen 4.700.000 2.890.000 7.590.0003 Akuntansi 4.900.000 2.890.000 7.790.0004 llmu Hukum 4.300.000 2.890.000 7.190.0005 llmu Admin strasi Publik 4.200.000 2.890.000 7.090.0006 llmu Admin strasi Bisnis 4.300.000 2.890.000 7.190.0007 lfmu Hubungan lntemasional 4.400.000 2.890.000 7.290.000I Teknik Sipil 5.600.000 2.890.000 8.490.000I Arsitektur 4.900.000 2.890.000 7.790.00010 llmu Filsafat 4,100.000 2.890.000 6,990,00011 Teknik Industri 4.900.000 2.890.000 7.790.00012 Tekn k Kimia 5.000.000 2.890.000 7.890.00013 Tekn k Elektro (konsentrasi Mekatronika) 5.000.000 2.890.000 7.890.00014 Matematika 4.300.000 2.890.000 7.190.00015 Fisika 4.600.000 2.890.000 7.490.000

16 Teknik Informatika 5.300.000 2.890.000 8. 190.00017 Dlll Manajemen Perusahaan 1.350.000 1.800.000 3.150.000

LAMPIRAN JANJI MAHASISWA UNIVERSITAS KATOLIK PARAHYANGANl. Ketentuan Tentang Biaya Pendldlkan (Berdasarkan Peratunn Pengurus Yayasan Univerelbs Katolik Panhyangan

Nomor.19Tahun 2018 )

* Pembayaran Tahap 1 = Uang Kuliah Pokok Semester + 10 SKS minimum yg boleh ditempuh setiap mahasiswa* Pembayaran Tahap 2 = Biaya sisa SKS yg diambil (tiap mahasiswa berbeda sesuai jumlah SKS yang diambil)

ll. Kedsfiuan Tentang Evaluasi Tahap Keberhasilan Belajar (furdasarkan Keputusan Reffior Nomon IIUPRT/2011-|1/211)

A. Ketentuan untuk Strata-11. Pada akhir masa studi terpakai selama 4 (empat) semester, terhitung sejak mahasiswa terdaftar pertama kali sebagai

mahasisrtra UNPAR, mahasisrtra sanggup mencapai presiasi akademik sebagai berikut:- Telah lulus antara 30 s.d. 48 sks sesuai dengan ketentuan evaluasi tahap yang berlaku pada masing-masing

fakultas/program studi, dan Indeks PrestrasiTahap Pertama (PT l) > 2,00.

2. Pada akhir masa studi terpakai selama I (delapan) semester, terhitung sejak mahasisrrva lerdaftar pertama kalisebagai mahasisrua Program Strata-1 UNPAR, mahasiswa sanggup mencapai prestasi akademik sebagai berikut:- Telah lulus 75 sks s.d. 96 sks sesuai dengan ketentuan evaluasi tahap yang berlaku pada masing-masing

fakultas/program sludi, dan lndeks PrestasiTahap Kedua (lPT ll) > 2,00.

3. Pada akhir masa studiterpakai selama 14 (empat belas) semester, terhitung sejak mahasiswa terdaftar pertama kalisebagai mahasisvrra Program Strata-1 UNPAR, mahasiswa sanggup mencapai prestasi akademik sebagai berikut:a. Telah lulus sejumlah sks yang dipersyaratkan oleh kurikulum Program Strata-1 dari fakultas/Program Studi yang

bersangkutan, dengan jumlah sekurang-kurangnya 144 sks;b. Indeks Prestasi Kumulatif (lPR > 2,00.

B. Ketentuan untuk Diploma lll

1. Pada akhir masa studi terpakai selama 6 (enam) semester, terhitung sejak mahasiswa terdaftar pertama kali sebagaimahasiswa UNPAR, khusus pada Program Diploma-lll, mahasiswa sanggup mencapai prestasi akademik sebagaiberikut:a. Telah lulus 55 s.d. 72 sks dan Indeks PrestasiTahap Kedua (lPT ll) > 2,00b. Jumlah sks dan cara penghitungan IPT ditetapkan oleh dekan fakultas masing-masing.

2. Pada akhir masa studi terpakai selama 10 (sepuluh) semester, terhitung sejak mahasiswa terdaftar pertama kalisebagai mahasisrtra Program Diploma-lll UNPAR, mahasisra sanggup mencapai preslasi akademik sebagai berikut:a. Telah lulus sejumlah sks yang dipersyaratkan oleh kurikulum Program Diploma-lll dari Program Studi yang

bersangkutan, dengan jumlah minimal 110 sks;b. lndeks Prestasi Kumulatif flPK) > 2,00

Apabila saya tidak menaati Ketentuan tentang Biaya Pendidikan dan/atau Ketentuan tentang Evaluasi Tahap KeberhasilanBelajar, sebagaimana tersebut di atas, maka saya akan kehllangan status sebagai mahasisna Universitas Katolik Parahyangandi Program Studi yang bersangkutan.

Bandung, ..............2017

Nama jelas : ... .NPM : ....

I

fl.1

lFJ'

SURAT PERI\YATAAhI

Yang bertanda tangan di bawah ini saya,

Nama

NomoTPMDKIUSM

Alamat

dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar memilih Unpar sebagai tempat sayamelanjutkan studi, dan oleh karena itu saya mendaftarkan diri sebagai mahasiswa baru, pada:

Fakultas

Program Studi

No.ReglNPM

Apabila setelah proses pendaftaran ini saya mengundurkan diri, dengan alasan apapun, sayabersedia melepaskan semua hak dan kewajiban saya sebagai mahasiswa baru Unpar TahunAkademik 201712018, dan saya sepenuhnya menyadari bahwa biaya pendidikan yang telahsaya bayarkan kepada pihak Yayasan Universitas Katolik Parahyangan tidak dapat sayaminta kembali.

Orang Tua / Wali,

Banduilg, ,.. ,.. .,. ... ... . o. ... .,, ..2017

Yang membuat Perny ataan,

Calon Mahasiswa Banr,

Jv{eterai Rp. 6.000,-

Nama .'

CatatgU.Surat Pernyataanini dibuat rangkap dua:1. untuk arsip Unpar2. untuk arsip calon yang bersangkutan

Nama .'

\r

f