Laporan PBL

Makassar, Maret 2012

SISTEM BLOK ONKOLOGI

MODUL I“ BENJOLAN PADA LEHER “

Oleh :

KELOMPOK VII AIndra Harliwinata 110 208 0045Nur Asti Apriani 110 209 0146Andi Dala Yasinta Nasrullah 110 209 0122Zarah Alifani Dzulhijjah 110 209 0115Irmayanti Mukhtar 110 209 0012Andi Soraya Walyddaini 110 209 0076Wa Ode Faryssa Cakradinata 110 209 0091Ainun Martoni 110 209 0093Wiwi Pratiwi Handayani 110 209 0024Assfahani Sibua 110 209 0038Akhmad Edwin Indra Pratama 110 209 0064Andi Cakra Irwansyah 110 209 0048

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

MAKASSAR2012

1

Skenario

Seorang laki-laki 40 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan benjol pada leher bagian

lateral yang dirasakan sejak 4 bulan yang lalu. Benjolan ini mula-mula kecil yang kemudian

membesar dengan cepat. Benjolan teraba keras, tetapi tidak nyeri. Penderita mengeluh sakit

kepala.

Kata Sulit

Benjolan :

Kata Kunci

laki- laki 40 tahun

keluhan benjolan pada leher bagian lateral 4 bulan lalu

mula- mula kecil yang kemudian membesar dengan cepat

teraba keras

tidak nyeri

sakit kepala

Pertanyaan :

1. Bagaimana anatomi kelenjar limfe?

2. Bagaimana patomekanisme terjadinya benjolan pada leher lateral?

3. Kenapa benjolan membesar dengan cepat?

4. Kenapa teraba keras?

5. Kenapa tidak nyeri?

6. Adakah hubungan benjolan dengan sakit kepala?

7. Bagaimana langkah-langkah diagnosis pada skenario ini?

8. DD

2

Jawaban :

1. Anatomi leher sebelah lateral:

Pasien pada kasus mengalami benjolan pada lehernya. Sumber benjolan ini bisa

berasal dari jaringan otot, kelenjar thyroid, parathyroid, dan kelenjar getah bening.

Namun karena keterbatasan info sulit untuk menentukan struktur yang menjadi

sumber benjolan pada kasus. Namun secara garis besar, jika suatu benjolan timbul

pada daerah leher sebelah lateral maka organ yang bisa dicurigai mengalami

gangguan adalah:

Kelenjar Getah Bening

Adalah bagian dari sistem pertahanan tubuh. Tubuh memiliki kurang lebih sekitar 600

kelenjar getah bening. Gugusan superfisialis berjalan mengikuti vena superficialis,

dan gugusan profunda berjalan mengikutiarteri atau vena profunda.

3

Region I à Kel limf submentale, submandibulare

Region II à 1/3 atas vena jugularis interna, basis kranii sampai tepi atas os hyoid,

berisi kel limf jugulodigastric dan spinal asesoris

Region III à 1/3 tengah v j I, dipisahkan dari 4egion IV melalui m.omohyoid, berisi

kel limf jugularis medius

Region IV à 1/3 bawah v j I, berisi kel limf jugularis inf, skalenius dan

supraklavuikula

Region V à Kel limf yang terdapat pada trigonium servikal posterior

Farynx

Faring adalah suatu kantong fibromuskular yang berbentuk corong yang besar di

bagian atas dan sempit di bagian bawah. Kantong ini mulai dari dasar tengkorak terus

menyambung ke esofagus setinggi vertebra servikal ke VI. Pada bagian atas, faring

berhubungan dengan rongga hidung melalui koana, pada bagian depan berhubungan dengan

mulut melalui istmus orofaring, sedangkan laring di bawah berhubungan melalui additus

laring dan ke bawah berhubungan dengan esofagus. Panjang dinding posterior faring pada

orang dewasa kurang lebih 14 cm. bagian ini merupakan bagian dinding faring yang

terpanjang. Dinding laring dibentuk oleh selaput lendir, fasia faringobasiler, pembungkus otot

4

dan sebagian fasia bukofaringeal. Faring terbagi atas nasofaring, orofaring dan laringofaring

(hipofaring)

Atap nasopharynx sesuai dengan dasar dari corpus ossis sphenoidalis yang mengandung sinus

sphenoidalis. Batas depan dari nasopharynx adalah choana yang merupakan muara dari

cavum nasi. Dinding belakangnya sesuai dengan vertebra sevikalis I dan II. Batas bawahnya

dibentuk oleh palatum molle dan rongga nasofaring terpisah dari orofaring pada waktu

menelan oleh kontraksi otot-otot palatum malle (m.tensor veli palatini dan m.levator veli

palatini) bersama dengan m.constrictor faringis superior.

Nasofaring relatif kecil mengandung serta berhubungan erat dengan struktur seperti adenoid,

jaringan limfoid pada dinding lateral faring dengan ressesus faring yang disebut fossa

Rosenmuller. Kantong Rathke yang merupakan invaginasi struktur embrional hipofisis

serebri. Torus tubarius merupakan suatu refleksi mukosa faring, di atas penonjolan kartilago

tuba eustachius, koana, foramen jugulare yeng dilalui oleh n. Glosofaring, n.vagus, dan

n.asecorius spinal saraf cranial dan v. jugularis intema, bagian atas petrosus os temporalis dan

foramen laserum serta muara tuba eustachius.

Cincin waldeyer merupakan jaringan limfoid yang mengelilingi faring. Bagian terpentingnya

adalah tonsil palatina dan tonsil faringeal (adenoid). Unsur yang lain adalah tonsil lingual,

gugus limfoid lateral faring dan kelenjar-kelenjar limfoid yang tersebar dalam fossa

Rosenmuller, di bawah mukosa dinding posterior faring dan dekat orifisium tuba eustachius.

Struktur anatomis yang penting dalam klinik :

Pada dinding lateral nasofaring di belakang concha nasi inferior terdapat muara dari

tuba auditiva yang disebut ostium tubae yang dibatasi di dorsal dan kranialnya oleh tonjolan

yang disebabkan oleh m.levator veli palatini yang melekat pada cartilago tubae auditiva dan

disebut torus tubarius atau levatorwurst. Pada bayi muara tuba ini terletak setinggi dasar

cavum nasi sehingga selalu dilewati sekret hidung yang mengalir ke nasofaring karena itu

mudah teejadi infeksi telinga tengah melalui tuba ini pada bayi yang pilek.(2)

Di dorsal torus tubarius terdapat lekukan ke lateral dari rongga nasofaring yang didebut fossa

5

Rosenmuller (recessus faringeus), jaringan limfoid di sekitar muara tuba dan di fossa

Rosenmuller ini disebut tonsil tubaria.

Pada pertemuan antara atap dan dinding dorsal nasofaring terdapat adenoid (tonsillla

faringeal) yang terdiri dari jaringan limfoid berbentuk lipatan-lipatan vertikal.

Pada bagian atas dari dinding dorsal ini kadang-kadang ada suatu cekungan atau kantong

yang disebut bursa faringeal yang jinak meradang menyebabkan penyakit Thornwaldt

(bursitis nasofaringeal) dengan gejala utama postnasal discharge.

Glandula Parotis

Kelenjar parotis adalah kelenjar liur yang berpasangan, berjumlah 2. Kelenjar parotis

merupakan kelenjar liur yang terbesar. Masing-masing beratnya rata-rata 25 gram dan

bentuknya irregular, berlobus, berwarna antara hijau dan kuning (yellowish) terletak dibawah

meatus akustik eksternus diantara mandibula dan otot sternokleidomastoideus.

Kelenjar parotis bentuknya bervariasi, jika dilihat dari lateral 50% berbentuk segitiga,

30% bagian atas dan bawahnya membulat. Biasanya kelenjar parotis berbentuk seperti

piramida terbalik dengan permukaan-permukaannya sebagai berikut: permukaan superior

yang kecil, superficial, anteromedial, dan posteromedial. Bentuk konkav pada permukaan

superior berhubungan dengan bagian tulang rawan dari meatus akustik eksternus dan bagian

posterior dari sendi temporomandibular. Disini saraf auriculotemporal mempersarafi kelenjar

parotis. Permukaan superfisialnya ditutup oleh kulit dan fascia superficial yang mengandung

cabang fasial dari saraf aurikuler, nodus limfatikus parotis superficial, dan batas bawah dari

platisma.

Bagian anterior kelenjar berbatasan dengan tepi posterior ramus mandibula dan

sedikit melapisi tepi posterior muskulus masseter. Bagian posterior kelenjar dikelilingi oleh

telinga, prosesus mastoid, dan tepi anterior muskulus stemokleidomastoideus. Bagian dalam

yang merupakan lobus medial meluas ke rongga parafaring, dibatasi oleh prosesus stiloideus

dan ligamentum stilomandibular, muskulus digastrikus, serta selubung karotis. Di bagian

anterior lobus ini terletak bersebelahan dengan bagian medial ptetygoideus. Bagian lateral

hanya ditutupi oleh kulit dan jaringan lemak subkutaneus. Jaringan ikat dan jaringan lemak

dari fasia leher dalam membungkus kelenjar ini. Kelenjar parotis berhubungan erat dengan

struktur penting di sekitarnya yaitu vena jugularis interna beserta cabangnya, arteri karotis

6

eksterna beserta cabangnya, kelenjar limfa, cabang auriculotemporalis dari nervus trigerninus

dan nervus fasialis.

Pendarahan kelenjar parotis berasal dari arteri karotis eksterna dan cabang-cabang di

dekat kelenjar parotis. Darah vena mengalir ke vena jugularis eksterna melalui vena yang

keluar dari kelenjar parotis.

Nodul kelenjar lime ditemukan pada kulit yang berada di atas kelenjar parotis

(kelenjar preaurikuler) dan pada bagian dari kelenjar parotis itu sendiri. Ada 10 kelenjar

limfatik yang terdapat pada kelenjar parotis, sebagian besar ditemukan pada bagian

superficial dari kelenjar diatas bidang yang berhubungan dengan saraf fasialis. Kelenjar limfe

yang berasal dari kelenjar parotis mengalirkan isinya ke nodus limfatikus servikal atas.

Persarafan kelenjar parotis oleh saraf preganglionic yang berjalan pada cabang

petrosus dari saraf glossopharyngeus dan bersinaps pada ganglion otik. Serabut

postganglionic mencapai kelenjar melalui saraf auriculotemporal.

Kelenjar parotis memiliki saluran untuk mengeluarkan sekresinya yang dinamakan

Stensen’s duct yang akan bermuara di mulut dekat gigi molar 2; lokasi biasanya ditandai oleh

papilla kecil.

Kelenjar Thyroid

Kelenjar tiroid adalah organ yang merupakan salah satu bagian dari sistem

endokrin. Kelenjar tiroid memiliki dua lobus yang satu dan lainnya dihubungkan oleh

isthmus yang tipis dibawah kartilago krikoidea di leher. Secara embriologis kelenjar tiroid

berasal darievaginasi epitel faring yang membawa pula sel-sel dari kantung faring lateral.

Evaginasiini berjalan kebawah dari pangkal lidah menuju menuju leher hingga mencapai

letak anatominya yang terakhir. Sepanjang ke bawah ini sebagian jaringan tiroid

dapattertinggal membentuk kista triglosus, nodula atau lobus piramidalis tiroid.

Dalamkeadaan normal kelenjar tiroid pada orang dewasa beratnya 10–20 gram. Dipandang

darisudut histologis, kelenjar ini terdiri dari nodula-nodula yang tersusun dari folikel-

folikelkecil yang dipisahkan satu dengan yang lainnya oleh suatu jaringan

penyambung.Folikel-folikel tiroid dibatasi oleh epitel kubis dan lumennya terisi oleh koloid.

Sel-selepitel folikel merupakan tempat sintesis hormone tiroid dan mengaktifkan

7

pelepasannyakedalam sirkulasi,.dua hormone utama yang dihasilkan oleh folikel-folikel

adalah tiroksindan triyodotironin. Kelenjar tiroid juga memiliki sel pensekresi hormon lain

yaitu sel C(parafolikular) yang terdapat pada dasar folikel yang berhubungan dengan

membranfolikel. Sel C (parafolikular) mensekresi kalsitonin. Hormon-hormon folikel tiroid

beasaldari iyodinasi residu tirosil dari tiroglobulin. Tiroksin mengandung empat atom

yodium(T4) dan tryodotironin mengandung tiga atom yodium (T3).

2. Patogenesis terjadinya benjolan pada leher lateral?

Berbagai faktor dari lingkungan seperti bahan kimiawi, radiasi dan virus dapat menyebabkan

kerusakan DNA pada sel- sel yang normal. Dalam keadaan yg normal, setiap kerusakan DNA

akan diperbaiki oleh gen repair. Namun, dalam hal ini gen repair gagal memperbaiki DNA

sehingga kerusakan DNA menetap. Kegagalan perbaikan ini disebabkan oleh oleh mutasi

yang juga menyerang gen- gen perbaikan dan gen yang mempengaruhi apoptosis. Kerusakan

gen berlanjut menjadi mutasi sel somatik. Mutasi ini menyebabkan aktivasi onkogen yang

akan meningkatkan pertumbuhan, Inaktivasi gen suppressor tumor, dan mengganti gen yang

8

mengatur apoptosis. Akibat dari aktivasi onkogen dan inaktivasi suppressor tumor, sel

mengalami proliferasi yang tidak terkendali dan penurunan apoptosis karena kerusakan gen

yang mengaturnya. Akibatnya terjadi ekspansi klonal yang ditunjang angiogenesis dan

pertahanan terhadap imunitas, pertambahan mutasi (progresi) dan akhirnya heterogeneitas

dari sel- sel yang akhirnya membentuk neoplasma ganas yang lama kelamaan akan

mengalami invasi dan metastasis.

3. Kenapa benjolan membesar dengan cepat?

Awalnya terjadi displasia dan metaplasia pada sel matur akibat berbagai faktor

sehingga diferensiasi sel tidak lagi sempurna. Displasia ini menunjukkan kelainan

fisiologis molekuler seperti peningkatan laju pembelahan sel dan inaktifasi

mekanisme bunuh diri sel terprogram. Hal ini berakibat pada proliferasi sel tak

terkendali yang bermanifestasi pada timbulnya benjolan pada jaringan yang progresif.

Biasanya pembesaarn yang cepat terjadi pada tumor- tumor yang sifatnya ganas.

4. Kenapa teraba keras?

Neoplasma terdiri dari sel neoplastik yang berproliferasi dan berhubungan dengan

sistem penyokong yang disebut stroma. Tumor yang sangat keras mengandung stroma

fibrosa yang sangat padat dan kadang- kadang disebut scirrhous. Tumora yang

terutama terdiri atas sel- sel neoplastik dengan stroma yang relatif sedikit akan -

bersifat jauh lebih lunak dan kadang – kadang disebut medularis.

5. Kenapa benjolan tidak nyeri?

Kelenjar limfe tidak terdapat kapsul

Pada saat benjolan membesar, tidak mengganggu sitem saraf di sekitarnya.

Tidak ada tanda peradangan

6. hubungan benjolan dengan sakit kepala?

Sakit kepala dihubungkan dengan terangsangnya struktur peka nyeri yang ada pada

intracranial maupun ektracranial. Sakit kepala bisa merupakan gejala primer dari

tumor yang ada di otak itu sendiri (biasanya ditandai dengan gejla- gejala peningkatan

tekanan intrakranial), penekanan dari tumor itu sendiri (misalnya NPC yang letaknya

dekat dengan basis cranii, atau karena pembesaran nodus limfatik disekitar leher dan

kepala akibat metastasis tumor.:

Nodus spinal asesorius

Kulit kepala bagin parietal, leher belakang, Nodus retrofaring

9

Nodus retrofaring

Nasofaring, cav.nasi post, telinga tengah, tuba eustachius, orofaring, hipofaring,

sinus paranasalis

7. langkah-langkah diagnosis pada skenario ini?

Anamnesis:

Sejak kapan

Dimana lokasinya

Bagaimana perjalanan awal penyakitnya

Keluhan yang menyertai

Riwayat penyakit sebelumnya

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat pengobatan

Pemeriksaan fisis:

Inspeksi

Lokasi benjolan

Bentuk dan Ukuran benjolan

Palpasi

Lokasi

Ukuran

Permukaan

konsistensi

Bisa digerakkan

Nyeri atau tidak

Pemeriksaan penunjang:

Radiologi:

Esofagografi,

CT-Scan

USG

Lab:

10

Darah

Bakteriologi

Tumor Marker: Kalsitonon-Tiroglobulin, IgA anti EBV-VCA

Biopsi :

FNAB

8. Differential diagnosis:

A. Nasopharynx Cancer

Anatomi

Nasofaring terletak diantara basis cranial dan palatum mole, menghubungkan

rongga hidung dan orofaring. Rongga nasofaring menyerupai kubus yang tidak beraturan.

Diameter atas-bawah dan kiri-kanan masing-masing sekitar 3 cm, diameter depan-belakang

2-3 cm, dapat dibagi menjadi dinding anterior, superior, inferior, posterior dan 2 dinding

lateral yang simetri bilateral.

Drainase limfatik: area nasofaring sangat kaya akan saluran limfatik, terutama

drainase ke kelenjar limfe faringeal posterior paravertebral servikal, kemudian masuk ke

kelenjar limfe kelompok profunda servikal, terutama meliputi rantai kelenjar limfe jugularis

interna, rantai kelenjar limfe mervi asesorius, rantai kelenjar limfe arteri dan vena

transversalis koli.

Epidemiologi

Kanker nasofaring dapat terjadi pada segala usia tapi umumnya menyerang

usia 30-60 tahun, menduduki 75-90%. Proporsi pria dan wanita adalah 2-3,8:1.

Etiologi

- Kerentanan genetik

Analisa korelasi menunjukkan gen HLA dan gen pengkode enzim sitokrom p4502E

kemungkinan adalah gen kerentanan terhadap kanker nasofaring.

- Virus EB

11

Metode imunologi membuktikan virus EB membawa

- Faktor Lingkungan

Zat berikut berkaitan dengan timbulnya kanker nasofaring:

Golongan nitrosamin

Hidrokarbon aromatik

Unsur renik

Gejala Klinis

Nasofaring : obstruksi nasi, epistaksis

Telinga : oklusi tuba, gangguan pendengaran, otalgi, tinnitus

Mata dan syaraf : diplopia (N.VI) , parestesi muka (N.V) Kadang ke N.III dan IV,

lebih lanjut dapat mengenai N.IX, X, XI, sefalgia/hemisefalgia

Leher : Tumor coli lateral (nodus jug.prof.sup disebelah bawah belakang m.

strenokleidomastoideus)

Metastasis jauh : hepar, paru, tulang

Diagnosis

Jika ditemukan adanya kecurigaan yang mengarah pada suatu karsinoma nasofaring,

protokol dibawah ini dapat membantu untuk menegakkan diagnosis pasti serta stadium tumor

:

1. Anamnesis / pemeriksaan fisik

2. Pemeriksaan nasofaring

3. Biopsi nasofaring

4. Pemeriksaan Patologi Anatomi

5. Pemeriksaan radiologi

6. Pemeriksaan neuro-oftalmologi

7. Pemeriksaan serologi

Stadium

Penentuan stadium yang terbaru berdasarkan atas kesepakatan antara UICC (Union

Internationale Contre Cancer) pada tahun 1992 adalah sebagai berikut :

T = Tumor, menggambarkan keadaan tumor primer, besar dan perluasannya.

12

T0 : Tidak tampak tumor

T1 : Tumor terbatas pada 1 lokasi di nasofaring

T2 : Tumor meluas lebih dari 1 lokasi, tetapi masih di dalam rongga nasofaring

T3 : Tumor meluas ke kavum nasi dan / atau orofaring

T4 : Tumor meluas ke tengkorak dan / sudah mengenai saraf otak

N = Nodul, menggambarkan keadaan kelenjar limfe regional

N0 : Tidak ada pembesaran kelenjar

N1 : Terdapat pembesaran kelenjar homolateral yang masih dapat digerakkan

N2 : Terdapat pembesaran kelenjar kontralateral / bilateral yang masih dapat

digerakkan

N3 : Terdapat pembesaran kelenjar baik homolateral, kontralateral atau bilateral,

yang sudah melekat pada jaringan sekitar.

M = Metastase, menggambarkan metastase jauh

M0 : Tidak ada metastase jauh

M1 : Terdapat metastase jauh.

Berdasarkan TNM tersebut di atas, stadium penyakit dapat ditentukan :

Stadium I : T1 N0 M0

Stadium II : T2 N0 M0

Stadium III : T3 N0 M0

T1,T2,T3 N1 M0

Stadium IV : T4 N0,N1 M0

Tiap T N2,N3 M0

Menurut American Joint Committee Cancer tahun 1988, tumor staging dari nasofaring

diklasifikasikan sebagai berikut :

Tis : Carcinoma in situ

T1 : Tumor yang terdapat pada satu sisi dari nasofaring atau tumor yang tak

dapat dilihat, tetapi hanya dapat diketahui dari hasil biopsi.

T2 : Tumor yang menyerang dua tempat, yaitu dinding postero-superior dan

dindinglateral.

T3 : Perluasan tumor sampai ke dalam rongga hidung atau orofaring.

T4 : Tumor yang menjalar ke tengkorak kepala atau menyerang saraf kranial

(atau keduanya).

13

Penatalaksanaan

1. Radioterapi

Sampai saat ini radioterapi masih memegang peranan penting dalam penatalaksanaan

karsinoma nasofaring. Penatalaksanaan pertama untuk karsinoma nasofaring adalah

radioterapi dengan atau tanpa kemoterapi.2-13

2. Kemoterapi

Kemoterapi sebagai terapi tambahan pada karsinoma nasofaring ternyata dapat meningkatkan

hasil terapi. Terutama diberikan pada stadium lanjut atau pada keadaan kambuh.

3. Operasi

Tindakan operasi pada penderita karsinoma nasofaring berupa diseksi leher radikal dan

nasofaringektomi. Diseksi leher dilakukan jika masih ada sisa kelenjar pasca radiasi atau

adanya kekambuhan kelenjar dengan syarat bahwa tumor primer sudah dinyatakan bersih

yang dibuktikan dengan pemeriksaan radiologik dan serologi.2,3,8-12 Nasofaringektomi

merupakan suatu operasi paliatif yang dilakukan pada kasus-kasus yang kambuh atau adanya

residu pada nasofaring yang tidak berhasil diterapi dengan cara lain.

4. Imunoterapi

Dengan diketahuinya kemungkinan penyebab dari karsinoma nasofaring adalah virus

Epstein-Barr, maka pada penderita karsinoma nasofaring dapat diberikan imunoterapi.

B. Limfoma Maligna

Limfoma adalah kanker yang berasal dari jaringan limfoid mencakup sistem limfatik

dan imunitas tubuh. Tumor ini bersifat heterogen, ditandai dengan kelainan umum yaitu

pembesaran kelenjar limfe diikuti splenomegali, hepatomegali, dan kelainan sumsum tulang.

Tumor ini dapat juga dijumpai ekstra nodal yaitu di luar sistem limfatik dan imunitas antara

lain pada traktus digestivus, paru, kulit, dan organ lain. Dalam garis besar, limfoma dibagi

dalam 4 bagian, diantaranya limfoma Hodgkin (LH), limfoma non-hodgkin (LNH),

histiositosis X, Mycosis Fungoides. Dalam praktek, yang dimaksud limfoma adalah LH dan

LNH, sedangkan histiositosis X dan mycosis fungoides sangat jarang ditemukan.

14

Definisi

Limfoma maligna adalah kelompok neoplasma maligna/ganas yang muncul dalam

kelenjar limfe atau jaringan limfoid ekstranodal yang ditandai dengan proliferasi atau

akumulasi sel-sel asli jaringan limfoid (limfosit, histiosit dengan pra-sel dan derivatnya).

Epidemiologi

Di negara maju, limfoma relatif jarang, yaitu kira-kira 2% dari jumlah kanker yang

ada. Akan tetapi, menurut laporan berbagai sentra patologi di Indonesia, tumor ini merupakan

terbanyak setelah kanker serviks uteri, payudara, dan kulit.

Etiologi

Limfoma merupakan golongan gangguan limfoproliferatif. Penyebabnya tidak

diketahui, tetapi dikaitkan dengan virus, khususnya virus Epstein Barr yang ditemukan pada

limfoma Burkitt. Adanya peningkatan insidens penderita limfoma Hodgkin dan non-Hodgkin

pada kelompok penderita AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome) pengidap virus

HIV, tampaknya mendukung teori yang menganggap bahwa penyakit ini disebabkan oleh

virus. Awal pembentukan tumor pada gangguan ini adalah pada jaringan limfatik sekunder

(seperti kelenjar limfe dan limpa) dan selanjutnya dapat timbul penyebaran ke sumsum tulang

dan jaringan lain.

Klasifikasi

Dua kategori besar limfoma dilakukan atas dasar histopatologi mikroskopik dari

kelenjar limfe yang terlibat. Kategori tersebut adalah limfoma penyakit Hodgkin dan non-

Hodgkin.

Gejala Klinis

1. Pembengkakan kelenjar getah bening

Pada limfoma Hodgkin, 80% terdapat pada kelenjar getah bening leher, kelenjar ini tidak

lahir multiple, bebas atas konglomerasi satu sama lain. Pada limfoma non-Hodgkin,

dapat tumbuh pada kelompok kelenjar getah bening lain misalnya pada traktus digestivus

atau pada organ-organ parenkim.

2. Demam tipe pel Ebstein

3. Gatal-gatal

4. Keringat malam

5. Berat badan menurun lebih dari 10% tanpa diketahui penyebabnya.

15

6. Nafsu makan menurun.

7. Daya kerja menurun

8. Terkadang disertai sesak nafas

9. Nyeri setelah mendapat intake alkohol (15-20%)

10. Pola perluasan limfoma Hodgkin sistematis secara sentripetal dan relatif lebih lambat,

sedangkan pola perluasan pada limfoma non-Hodgkin tidak sistematis dan relatif lebih

cepat bermetastasis ke tempat yang jauh.

Diagnosis

1. Ananmnesis

Keluhan terbanyak pada penderita adalah pembesaran kelenjar getah bening di leher,

aksila, ataupun lipat paha. Berat badan semakin menurun, dan terkadang disertai dengan

demam, sering berkeringat dan gatal-gatal.

2. Pemeriksaan Fisik

Palpasi pembesaran kelenjar getah bening di leher terutama supraklavikuler – aksila dan

inguinal. Mungkin lien dan hati teraba membesar. Pemeriksaan THT perlu dilakukan

untuk menentukan kemungkinan cincin Weldeyer ikut terlibat. Apabila area ini terlibat

perlu diperiksa gastrointestinal sebab sering terlibat bersama-sama.

3. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan darah yaitu hemogran dan trombosit. LED sering meninggi dan

kemungkinan ada kaitannya dengan prognosis. Keterlibatan hati dapat diketahui dari

meningkatnya alkali fosfatase, SGOT, dan SGPT.

4. Sitologi biopsi aspirasi

Biopsi aspirasi jarum halus (BAJAH) sering dipergunakan pada diagnosis pendahuluan

limfadenopati jadi untuk identifikasi penyebab kelainan tersebut seperti reaksi

hiperplastik kelenjar getah bening, metastasis karsinoma, dan limfoma maligna. Ciri khas

sitologi biopsi aspirasi limfoma Hodgkin yaitu populasi limfosit yang banyak aspek serta

pleomorfik dan adanya sel Reed-Sternberg. Apabila sel Reed-Sternberg sulit ditemukan

adanya sel Hodgkin berinti satu atau dua yang berukuran besar dapat dipertimbangkan

sebagai parameter sitologi Limfoma Hodgkin.

Penyulit diagnosis sitologi biopsi aspirasi pada Limfoma non-Hodgkin adalah

kurang sensitif dalam membedakan Limfoma non-Hodgkin folikel dan difus. Pada

Limfoma non-Hodgkin yang hanya mempunyai subtipe difus, sitologi, biopsi aspirasi

dapat dipergunakan sebagai diagnosis definitif.

16

Penyakit lain dalam diagnosis sitologi biopsi aspirasi Limfoma Hodgkin ataupun

Limfoma non-Hodgkin adalah adanya negatif palsu termasuk di dalamnya inkonklusif.

Untuk menekan jumlah negatif palsu dianjurkan melakukan biopsi aspirasi multipel hole

di beberapa tempat permukaan tumor. Apabila ditemukan juga sitologi negatif dan tidak

sesuai dengan gambaran klinis, maka pilihan terbaik adalah biopsi insisi atau eksisi.

5. Histopatologi

Biopsi tumor sangat penting, selain untuk diagnosis juga identifikasi subtipe

histopatologi walaupun sitologi biopsi aspirasi jelas limfoma Hodgkin ataupun Limfoma

non-Hodgkin.

6. Radiologi

a. Foto thoraks

b. Limfangiografi

c. USG

d. CT scan

7. Laparotomi rongga abdomen sering dilakukan untuk melihat kondisi kelenjar getah bening

pada iliaka, para aorta dan mesenterium dengan tujuan menentukan stadium.

Terapi

Sebagian besar limfoma ditemukan pada stadium lanjut yang merupakan penyakit

dalam terapi kuratif. Penemuan penyakit pada stadium awal masih merupakan faktor penting

dalam terapi kuratif walaupun tersedia berbagai jenis kemoterapi dan radioterapi. Akhir-akhir

ini angka harapan hidup 5 tahun meningkat dan bahkan sembuh berkat manajemen tumor

yang tepat dan tersedianya kemoterapi dan radioterapi. Peranan pembedahan pada

penatalaksanaan limfoma maligna terutama hanya untuk diagnosis biopsi dan laparotomi

splenektomi bila ada indikasi.

1. Radiasi

a. Untuk stadium I dan II secara mantel radikal

b. Untuk stadium III A/B secara total nodal radioterapi

c. Untuk stadium III B secara subtotal body irradiation

d. Untuk stadium IV secara total body irradiation

2. Kemoterapi untuk stadium III dan IV

Untuk stadium I dan II dapat pula diberi kemoterapi pre radiasi atau pasca radiasi.

Kemoterapi yang sering dipakai adalah kombinasi.

17

COP (Untuk limfoma non Hodgkin)

C : Cyilopkosphamide 800 mg/m2 hari I

O : Oncovin 1,4 mg/m2 IV hari I

P : Prednison 60 mg/m2 hari I s/d VII lalu tapering off

MOPP (untuk Limfoma Hodgkin)

M : Nitrogen Mustrad 6 mg/m2 hari 1 dan 8

O : Oncovin 1,4 mg/m2 hari I dan VIII

P : Prednison 60 mg/m2 hari I s/d XIV

P : Procarbazin 100 mg/m2 hari I s/d XIV

Komplikasi

Komplikasi yang dialami pasien dengan limfoma maligna dihubungkan dengan

penanganan dan berulangnya penyakit. Efek-efek umum yang merugikan berkaitan dengan

kemoterapi meliputi : alopesia, mual, muntah, supresi sumsum tulang, stomatitis dan

gangguan gastrointestinal. Infeksi adalah komplikasi potensial yang paling serius yang

mungkin dapat menyebabkan syok sepsis. Efek jangka panjang dari kemoterapi meliputi

kemandulan, kardiotoksik, dan fibrosis pulmonal.

Efek samping terapi radiasi dihubungkan dengan area yang diobati. Bila pengobatan

pada nodus limfa servikal atau tenggorok maka akan terjadi hal-hal sebagai berikut : mulut

kering, disfagia, mual, muntah, rambut rontok, dan penurunan produksi saliva.

Bila dilakukan pengobatan pada nodus limfa abdomen, efek yang mungkin terjadi

adalah muntah, diare, keletihan, dan anoreksia.

C. Karsinoma Parotis

Definisi

Menurut kamus kedokteran Dorland edisi 29, Tumor didefinisikan sebagai pertumbuhan baru

suatu jaringan dengan multiplikasi sel-sel yang tidak terkontrol dan progresif, disebut juga

neoplasma. Kelenjar Parotis adalah kelenjar air liur terbesar yang terletak di depan telinga.

Epidemiologi

Tumor pada kelenjar liur relatif jarang terjadi, persentasenya kurang dari 3% dari seluruh

keganasan pada kepala dan leher. Keganasan pada tumor kelenajar liur berkaitan dengan

18

paparan radiasi, faktor genetik, dan karsinoma pada dada. Sebagian besar tumor pada kelenjar

liur terjadi pada kelenjar parotis, dimana 75% - 85% dari seluruh tumor berasal dari parotis

dan 80% dari tumor ini adalah adenoma pleomorphic jinak (benign pleomorphic adenomas).

Tumor kelenjar liur baik itu jinak atau ganas akan muncul sebagai suatu massa berbentuk

soliter, berkembang diantara sel-sel pada kelenjar yang terkena. Pembesaran menyeluruh atau

berulang dari kelenjar yang terkena sepertinya akibat kalkulus atau peradangan dan

pembesaran kelenjar air liur global yang jarang dapat dilihat pada penyakit sistemik seperti

diabetes mellitus, myxoedema, sindroma Cushing, dan peminum alcohol. Pembesaran

kelenjar parotis juga dapat dilihat pada anorexia nervosa. Pasien dengan tumor jinak atau

keganasan derajat rendah dapat menampilkan gejala pertumbuhan massa yang lambat untuk

beberapa tahun.

Pertumbuhan yang cepat dari massa dan rasa sakit pada lesi itu berkaitan dengan perubahan

ke arah keganasan, tetapi bukan sebagai alat diagnostik. Keterlibatan saraf fasialis (N.VII)

umumnya sebagai indikator dari keganasan,walaupun gejala ini hanya nampak pada 3% dari

seluruh tumor parotis dan prognosisnya buruk. Tumor ganas pada kelenjar parotis dapat

meluas ke area retromandibular dari parotis dan dapat menginvasi lobus bagian dalam,

melewati ruangan parapharyngeal. Akibatnya, keterlibatan dari saraf kranial bagian bawah

dapat terjadi berupa disfagia, sakit dan gejala pada telinga. Lebih lanjut lagi dapat melibatkan

struktur disekitarnya seperti tulang petrosus, kanal auditorius eksternal, dan sendi

temporomandibular. Tumor ganas dapat bermetastasis ke kelenjar limfe melalui ruangan

parapharyngeal dan ke rangkaian jugular bagian dalam, dan ke pre-post facial nodes.

Menurut Armstrong et al, sebanyak 16 % dari pasien dengan tumor parotis dan 8% pasien

dengan tumor pada submandibula atau sub lingual secara klinis menunjukkan keterlibatan

kelenjar limfe pada penampilannya.

Pemeriksaan

Pada anamnesis harus ditanyakan mengenai radiasi terdahulu pada daerah kepala-leher,

operasi yang pernah dilakukan pada kelenjar ludah dan penyakit tertentu yang dapat

menimbulkan pembengkakan kelenjar ini (diabetes,sirosis,hepatitis, alkoholisme). Juga obat-

obat seperti opiate, antihipertensi, derivate fenotiazin, diazepam, dan klordiazepoksid dapat

menyebabkan pembengkakan, karena obat-obat ini menurunkan fungsi kelenjar ludah.

19

Dengan inspeksi dalam keadaan istirahat dan pada gerakan dapat ditentukan apakah ada

pembengkakan abnormal dan dimana, bagaimana keadaan kulit dan selaput lendir di atasnya

dan bagaimana keadaan fungsi nervus fasialis. Kadang-kadang pada inspeksi sudah jelas

adanya fiksasi ke jaringan sekitarnya, dan langsung tampak adanya trismus. Penderita juga

harus diperiksa dari belakang, untuk dapat melihat asimetrisitas yangmungkin lolos dari

perhatian kita.

Palpasi yang dilakukan dengan teliti dapat mengarah ke penilaian lokalisasi tumor dengan

tepat, ukuran (dalam cm), bentuknya, konsistensi, dan hubungan dengan sekelilingnya. Jika

mungkin palpasi harus dilakukan bimanual. Palpasi secara sistematis dari leher untuk

limfadenopati dan tumor Warthin yang jarang terjadi juga harus dilakukan. Berikut ini

kelainan patologi yang dapat terjadi :

1. Penyakit dengan metastase ke kelenjar lymph

2. Reactive lymph nodes

3. HIV infection

4. Sarcoidosis

5. Masseteric hypertrophy

6. Prominent transverse cervical process of C1

7. Chronic parotitis

8. Lymphangioma (paediatric)

9. Haemangioma.

Pemeriksaan Pelengkap

Pemeriksaan sitologik (biopsi jarum kecil) sangat penting dalam diagnostic pembengkakan

yang dicurigai tumor kelenjar ludah. Dengan metode ini pada umumnya dapat dicapai

diagnosis kerja sementara. Dan pada mayoritas tumor klinis dan sitologik benigna, tidak

diperlukan lagi pemeriksaan tambahan dengan pencitraan.

20

Foto rontgen kepala dan leher dapat menunjukkan ada atau tidak ada gangguan tulang, tau

mungkin penting juga untuk diagnostic diferensial (batu kelenjar ludah; kelenjar limfe yang

mengalami kalsifikasi). Foto toraks diperlukan untuk menemukan kemungkinan metastasis

hematogen. Dengan ekografi atau CT, tetapi lebih baik lagi dengan MRI dapat diperoleh

gambaran mengenai sifat pembatasan dan hubungan ruang tumornya: ukuran, lokalisasi,

letaknya di dalam atau di luar kelenjar limfe. Adenoma pleomorf dapat dibedakan dari tumor

kelenjar ludah yang lain dengan MRI. Metode ini tidak dapat membedakan antara tumor

benigna dan maligna. Pemeriksaan dengan rontgen kontras glandula parotidea dan glandula

submandibularis (sialografi) diperlukan untuk pemeriksaan lebih lanjut inflamasi (kronik)

atau kalsifikasi dan dapat mempunyai arti untuk diagnosis diferensial.

Tumor Jinak Kelenjar Liur

A. Pada Anak-Anak

Tumor kelenjar jinak yang paling sering pada anak-anak adalah hemangioma kelenjar

parotis. Kulit terletak di bawah massa mempunyai perubahan warna kebiru-biruan, dan

kemungkinan terdapat fluktuasi dalam ukuran dari massa bila anak menangis. Tumor ini akan

menunjukkan peningkatan ukuran yang sedikit demi sedikit selama empat sampai enam bulan

pertama kehidupan, tetapi mulai tampak resolusinya pada usia dua tahun. Yang mirip dengan

hemangioma adalah limfangioma, yang juga timbul pada daerah kelenjar parotis. Adenoma

pleomorfik merupakan tumor ketiga terbanyak yang ditemui, dan paling sering tumor padat,

ditemukan pada anak-anak. Tumor jinak lain termasuk neurofibroma dan lipoma. Tumor

kelenjar liur pada anak-anak paling sering mengenai kelenjar parotis, sedang daerah

submandibula dan kelenjar liur minor jarang terjadi.

B. Pada Dewasa

1. Adenoma Pleomorfik

Tumor campur jinak ini menyebabkan 75 % kelenjar parotis, baik jinak maupun ganas pada

dewasa. Kelainan ini paling sering pada daerah parotis, dimana tampak sebagai

pembengkakan tanpa nyeri yang bertahan untuk waktu lama di daerah depan telinga atau

daerah kaudal kelenjar parotis. Tumor ini tidak menimbulkan rasa nyeri atau kelemahan saraf

fasialis. Pada daerah parotis, meskipun diklasifikasikan sebagai tumor jinak, dalam

21

ukurannya tumor dapat bertambah besar dan menjadi destruktif setempat. Reseksi bedah total

merupakan satu-satunya terapi. Perawatan sebaiknya dilakukan untuk mencegah cedera pada

saraf fasialis dan saraf dilindungi walaupun jika letaknya sudah berdekatan dengan tumor.

Tumor dapat berkembang pertama kali pada lobus profunda dan meluas ke daerah

retromandibula. Pada keadaan ini saraf fasialis dilindugi secara hati-hati dan di retraksi

dengan lembut sehingga tumor dapat diangkat dari lokasinya yang dalam ke ruang

parafaringeal. Kadang-kadang adenoma pleomorfik lobus profunda tampak di dalam mulut.

Hal ini dapat kita sadari dengan adanya deviasi palatum mole dan arkus tonsilaris ke garis

tengah oleh massa lateral dari daerah tonsil. Reseksi sebaiknya dilakukan melalui leher

daripada melalui dalam mulut. Ketika mengangkat tumor parotis, seluruh lobus superficial,

atau bagian kelenjar lateral dari saraf fasialis, diangkat sekaligus untuk keperluan biopsy,

dipotong dengan mempertahankan saraf fasialis. Pemeriksaan patologis dari pemotongan

beku tidak dapat memberikan asal tumor yang sebenarnya dan operasi radikal mungkin

dibutuhkan jika hasil pemotongan permanen sudah diperoleh. “Pelepasan” adenoma

pleomorfik pada lobus superficial kelenjar parotis tidak dianjurkan karena kemungkinan

kekambuhan yang tinggi.

Secara histologi, adenoma pleomorfik berasal dari bagian distal saluran liur, termasuk

saluran intercalated dan asini. Campuran dari epitel, mioepitel dan bagian stroma diwakilkan

dengan namanya: tumor campur jinak. Dari ketiga jenis diatas dapat lebih mendominasi

dibandingkan jenis lain namun ketiga jenis tersebut harus ada untuk mengkonfirmasi

diagnosis.

Pada saat operasi massa tumor tampak berkapsul, tetapi pemeriksaan patologis

menunjukkan perluasan keluar kapsul. Jika seluruh tumor dengan massa kelenjar parotis yang

normal mengelilingi tumor direseksi, insidens kekabuhannya kurang dari 8 persen.

Seadandainya adenoma pleomorfik kambuh, terdapat kemungkinan cedera yang besar pada

paling sedikit satu dari bagian saraf fasialis ketika tumor direseksi ulang.

Meskipun tumor ini dianggap jinak, terdapat kasus kekambuhan yang berkali-kali

dengan pertumbuhan yang berlebihan di mana tumor meluas dan mengenai daerah kanalis

eksterna dan dapat meluas ke rongga mulut dan ruang parafaringeal. Tumor yang kambuh

dapat mengalami degenerasi maligna, tetapi insidens ini kurang dari 6 persen. Terapi iradiasi

22

terhadap tumor yang kambuh berulang kali dan tidak dapat direseksi diberikan pengobatan

paliatif.

Diagnosis banding untuk adenoma pleomorfik adalah neoplasma maligna: karsinoma

kistik adenoid, adenokarsinoma polimorfik derajat rendah, neoplasma adnexa dalam, dan

neoplasma mesenkimal. Komplikasi yang jarang dari adenoma pleomorfik adalah perubahan

ke arah ganas yaitu karsinoma ex-pelomorfik adenoma (carcinoma ex-pleomorphic adenoma)

atau nama lainnya tumor campur jinak yang bermetastasis (benign metastazing mixed

tumors).

Prognosis adenoma pleomorfik adalah sempurna, dengan angka kesembuhan

mencapai 96 %.

2. Limfomatosum Adenokistoma Papilar (Tumor Warthin)

Tumor jinak kelenjar liur lain yang relative sering. Tumor ini paling sering terjadi

pada pria usia 50-60 tahun dan ada hubunganya dengan faktor resiko merokok. Tumor ini

juga merupakan tumor yang paling sering terjadi bilateral. Tumor ini dikenali berdasarkan

histologinya dengan adanya struktur papil yang tersusun dari lapisan ganda sel granular

eusinofil atau onkosit, perubahan kistik, dan infiltrasi limfostik yang matang.

Tumor ini berasal dari epitel duktus ektopik. CT-Scan dapat menunjukkan suatu massa

dengan batas jelas pada bagian postero-inferior dari lobus superficial parotis. Jika

pemeriksaan radiosialografi dilakukan maka dapat dilihat peningkatan aktivitas yang

berhubungan dengan adanya onkosit dan peningkatan isi dari mitokondrianya. Diagnosis

ditegakkan berdasarkan pemeriksaan histology.

Terapi terdiri dari reseksi bedah dengan melindungi saraf fasialis. Tumor ini

berkapsul dan tidak mungkin kambuh. Error! Bookmark not defined.

Tumor jinak kelenjar liur lain yaitu:

1. Adenoma oksifil (sel asidofilik)

2. Adenoma sel serosa

3. Onkositoma

23

Terapi serupa pada adenoma pleomorfik.

Ruang parafaringeus merupakan daerah asal primer untuk tumor jinak. Paling sering

adalah tumor kelenjar liur yang timbul dari lobus profunda kelenjar parotis dan meluas ke

dalam ruang parafaringeal. Tumor yang berasal neurogenik seperti schwanoma mungkin

berasal pada daerah ini dari saraf vagus atau jaras simpatetik servikalis. Tumor ini nampak

sebagai massa lunak yang menekan dinding faring lateral ke arah medial. Tumor ini

sebaiknya dilakukan pendekatan melalui leher daripada dalam mulut karena adanya

pembuluh darah yang besar dan saraf kranialis yang penting pada ruang ini. Arteriogram

pendahuluan tidak hanya menunjukkan efek tumor pada lokasi dari arteri karotis interna tapi

juga berguna dalam mendeteksi tumor kemodektoma atau tumor neurogenik dalam ruangan

ini.

Tumor yang paling sering pada ruang parafaringeal adalah adenoma pleomorfik.

Kedua yang tersering adalah karsinoma adenokistik maligna. Kelompok terbesar dari tumor-

tumor lain adalah yang berasal dari neurogenik, seperti schwanoma dan neuroma. Beberapa

tumor dari ruangan parafaringeal sebaiknya ditangani, melalui pendekatan trans-servikal

eksternal. Tindakan ini akan memberikan control yang lebih baik terhadap pembuluh darah

utama pada daerah ini. Juga mencegah metastasis tumor, yang dapat terjadi pada pendekatan

melalui transoral. Karena edema pasca operasi yang luas dapat terjadi, sering dibutuhkan

trakeostomi.

Tumor Ganas Pada Kelenjar Liur

A. Tumor Ganas Kelenjar Liur pada Anak

A.1 Karsinoma mukoepidermoid

Tumor ganas parotis pada anak jarang. Tumor paling sering pada anak adalah karsinoma

mukoepidermoid, biasanya derajatnya rendah. Tumor ini merupakan jenis terbanyak dari

keganasan kelenjar liur yang diakibatkan oleh radiasi. Insidens kejadian paling tinggi didapat

pada usia antara dekade 30-40. Hampir 75% pasien mempunyai gejala pembengkakan yang

asimtomatis, 13 % dengan rasa sakit, dan sebagian kecil lainnya dengan paralisis nervus

fasialis. Tumor ini berasal dari sel epithelial interlobar dan intralobar duktus saliva. Tumor ini

tidak berkapsul, dan metastasis kelenjar limfe ditemukan sebanyak 30-40 %. Penentuan

24

derajat keganasan berdasarkan patologi klinik terdiri atas derajat rendah,menengah, dan

tinggi.

Tumor derajat rendah menyerupai adenoma pleomorfik (berbentuk oval,batas tegas, dan

adanya cairan mukoid). Tumor derajat menengah dan derajat tinggi ditandai dengan adanya

proses infiltratif. Pasien-pasien usia muda biasanya berderajat rendah.

Pada keadaan tertentu,bahkan setelah dilakukan reseksi adekuat, jika terdapat bukti

penyakit metastasis, terapi radiasi pasca-operasi disarankan. Perlu dipertimbangkan secara

hati-hati untuk memberikan radiasi pada anak untuk mendapatkan gambaran komplikasi

potensial yang akan datang. Pada keadaan tertentu seperti jika timbul invasive pada saraf atau

pembuluh darah, atau timbulnya penyakit metastasis perlu dilakukan radiasi.

A.2 Adenokarsinoma

Merupakan keganasan parotis kedua paling sering pada anak-anak. Tumor ini terdapat pada 4

% dari seluruh tumor parotis dan 20 % dari tumor saliva minor. Sebagian besar pasien tanapa

gejala (80%), 40 % dari tumor ditemukan terfiksasi pada jaringan diatas atau dibawahnya, 30

% pasien berkembang metastasis ke nodus servikal, 20 % menderita paralisis nervus fasialis,

dan 15 % merasa sakit pada wajahnya.

Tumor ini berasal dari tubulus terminal dan intercalated atau strained sel duktus.

Jenis jenis yang lain adalah jenis keganasan yang tidak berdiferensiasi yang secara

keseluruhan mempunyai angka harapan hidup yang buruk. Kanker sel asini dan karsinoma

adenokistik pada awalnya hampir mempunyai perjalanan penyakit yang jinak, dengan

harapan hidup yang lama, hanya menunjukkan kekambuhan terakhir pada daerah yang

pertama kali timbul atau distal dari daerah tersebut atau metastasis paru. Terapi tetap reseksi

adekuat,total, regional.

B. Tumor Ganas Kelenjar Liur pada Dewasa

Dengan bertambahnya usia, kemungkinan bahwa massa dalam kelenjar liur menjadi ganas

bertambah besar, pada umumnya yang sering terjadi pada orang dengan usia 40 tahun adalah

25 % tumor parotis, 50 % tumor submandibula, dan satu setengah sampai dua pertiga dari

seluruh tumor kelenjar liur minor adalah ganas.

25

Berdasarkan derajat keganasannya, tumor kelenjar liur dapat dibagi menjadi derajat tinggi,

sedang, dan rendah.

1. Tumor ganas derajat tinggi

Yang termasuk derajat tinggi yaitu:

1. Karsinoma mukoepidermoid

2. Karsinoma sel skuamosa

3. Adenokarsinoma yang tidak berdiferensiasi

4. Karsinoma adenokistik (silindroma)

Karsinoma adenokistik (silindroma) merupakan tumor kelenjar liur spesifik yang termasuk

tumor dengan potensial ganas derajat tinggi. Tumor ini di dapat pada 3 % dari seluruh tumor

parotis, 15 % tumor submandibular, dan 30 % tumor kelenjar liur minor. Sebagian dari pasien

merasa asimptomatik, walaupun sebagian besar tumor terfiksasi pada struktur di atas atau di

bawahnya. Keterlibatan tulang terdapat pada 1,5 kasus, 25 % terdapat rasa sakit di wajah, 20

% terdapat keterlibatan nervus fasialis, dan metastasis limfatik terjadi sebanyak 15 %. Tumor

ini ditandai dengan penyebaran perineural awal. Asal tumor ini dipikirkan dari sel mioepitel.

Terdapat 3 pola pertumbuhan yaitu: cribriform, solid, dan tubular. Tumor ini berbeda dari

tumor-tumor sebelumnya karena mempunyai perjalanan penyakit yang panjang ditandai oleh

kekambuhan lokal yang sering, dan kekambuhan dapat terjadi setelah 15 tahun. Penderita

dengan karsinoma adenokistik mempunyai angka harapan hidup tinggi hingga lima tahun,

angka harapan hidup yang secara keseluruhan sepuluh tahun ditemukan kurang dari 20

persen.

Terapi tumor ganas derajat tinggi meliputi reseksi bedah radikal tumor primer, jika perlu

struktur vital yang berdekatan seperti mandibula, maksila, dan bahkan tulang temporalis.

Agar eksisi yang sempurna pada tumor-tumor ganas ini, bagian saraf fasialis yang berdekatan

dengan tumor harus dieksisi. Pencangkokan saraf untuk mengembalikan kontinuitas saraf

dapat dipertimbangkan manfaatnya karena dapat mengembalikan fungsi saraf fasialis

tersebut. Jika telah menunjukkan paralisis saraf fasialis, maka prognosisnya buruk.

26

2. Tumor ganas derajat sedang dan rendah

Yang termasuk jenis tumor derajat ini adalah karsinoma mukoepidermoid dan karsinoma sel

asini. Jika tumor-tumor ini terjadi pada daerah kelenjar parotis,dilakukan parotidektomi total

dan saraf fasialis dilindingi jika perlindingan ini tidak membahayakan reseksi total dari

keganasan. Invasi langsung pada saraf akan menghalangi perlindungan bagian saraf tersebut.

Potongan beku harus dilakukan untuk menyingkirkan adanya invasi saraf, dan invasi ini

selalu terjadi pada bagian kranial. Jika memungkinkan dilakukan cangkok saraf pada waktu

reseksi bedah.

Pembedahan leher radikal bukan merupakan bagian rutin dari reseksi awal untuk

keganasan parotis tetapi dibutuhkan jika teraba adanya metastasis servikal atau jika terdapat

kekambuhan tumor ganas pada daerah parotis. Pembedahan leher radikal digabung dengan

reseksi parotis radikal yang luas. Jika pada waktu operasi ditemukan bahwa salah satunya

berhubungan dengan tumor ganas parotis, prosedur yang lebih disukai adalah parotidektomi

total denga pengangkatan sekitarnya, jaringan lunak yang berdekatan. Saraf fasialis

dilindungi jika tidak membahayakan reseksi tumor. Cangkok saraf fasialis dilakukan jika

mungkin, khususnya jika jaras saraf harus direseksi. Jika mungkin, bagian dari mata

dilindungi, karena ini akan menyebabkan sejumlah masalah yang besar pasca-operasi. Nodus

digastrikus bagian atas dan nodus-nodus di daerah kelenjar parotis diangkat pada waktu

prosedur operasi awal. Jika nodus-nodus ini menunjukkan keganasa, dianjurkan pembedahan

leher radikal komplit atau pengobatan radiasi pasca-operasi.

Karsinoma mukoepidermoid derajat tinggi dan karsinoma sel skuamosa merupakan

tumor yang kemungkinan besar dapat menimbulkan metastasis servikal. Terdapat insiden

sebesar 40 % adanya metastasis untuk karsinoma sel skuamosa dan 16 % untuk karsinoma

mukoepidermoid derajat tinggi. Karsinoma adenokistik, adenokarsinoma, dan karsinoma

asini dapat bermetastasis langsung ke leher tetapi kemungkinan besar menyebar oleh karena

perluasan langsung. Tumor ini juga kemungkinan besar menimbulkan metastasis secara

hematogen ke paru-paru. Dilakukan reseksi untuk tumor-tumor parotis ini dan nodus

subdigastrikus. Jika pada saat itu ditemukan terdapat metastasis, dapat dilakukan pembedahan

leher total.

27

Paralisis saraf fasialis merupakan tanda prognosis buruk, hal ini juga merupakan

indikasi dari kemungkinan terbesar adanya metastasis servikal dan merupakan indikasi untuk

dilakukan pembedahan leher radikal.

Untuk terapi pasca-operasi dianjurkan terapi radiasi untuk kebanyakan tumor parotis

ganas. Terapi radiasi tambahan dapat menurunkan angka kekambuhan total. Terapi radiasi

bukan merupakan terapi pengganti untuk reseksi bedah yang adekuat dan tidak menurunkan

angka kekambuhan jika batas tumor positif.

Prognosis untuk dewasa dengan tumor parotis ganas tergantung dari stadium dan

ukuran tumor pada saat ditemukan, ada atau tidaknya paralisis saraf fasialis, dan

menunjukkan metastasis servikal. Patologi spesifik dari tumor penting dalam memastikan

harapan hidup dan prosedur operasi yang luas diperlukan. Keluhan awal dari nyeri dalam

beberapa penelitian menunukkan tanda prognosis yang buruk.

Klasifikasi TNM dari Tumor Kelenjar Liur

Tumor Primer (T)

T1 Diameter tumor terbesar 2 cm atau kurang tanpa perluasan lokal yang berarti (*)

T2 Diameter tumor terbesar lebih dari 2 cm tapi tidak lebih dari 4 cm tanpa perluasan lokal

yang berarti

T3 Diameter tumor terbesar lebih dari 4 cm tapi tidak lebih dari 6 cm tanpa perluasan lokal

yang berarti

T4a Diameter tumor terbesar lebih dari 6 cm tanpa perluasan lokal yang berarti

T4b Berbagai ukuran tumor dengan perluasan lokal yang berarti (*)

(*) Perluasan lokal yang berarti dijelaskan sebagai tumor yang melibatkan kulit, jaringan

lunak, tulang, atau saraf lingual atasu fasialis

2.1 Karsinoma sel asini

28

Terjadi pada sekitar 3 % dari tumor parotis. Tumor ini menyerang lebih banyak wanita

dibanding pria. Puncak insidens antara usia dekade 5 dan 6. Terdapat metastasis ke nodus

servikal pada 15% kasus. Tanda patologik khas adalah adanya amiloid. Asal mula sel ini

dipikirkan dari komponen serosa asinar dan sel duktus intercalated.

2.2 Karsinoma sel skuamosa

Umumnya terjadi pada pria usia tua dan ditandai dengan pertumbuhan cepat. Insiden

metastasis ke nodus limfatikus sebanyak 47 %. Tumor ini biasanya terdapat pada kelenjar

parotis. Tumor ini dipikirkan berasal dari sel duktus ekskretorius.

2.3 Karsinoma duktus saliva

Tumor ini jarang, menyerupai kanker duktus mammae. Duktus Stensen lebih sering terkena

dibandingkan dengan duktus Wharton. Tumor ini memiliki kecenderungan untuk terjadi

berulang pada tempat yang sama (35%) dan dapat berkembang ke metastasis jauh (62%),

dengan hanya 23 % pasien yang dapat hidup selama 3 tahun.

2.4 Karsinoma mioepitel

Tumor ini jarang. Tumor ini unik karena terdapat diferensiasi mioepitel dengan struktur

immunohisto-kimia dan struktur ultra yang unik. Diobati dengan radiasi pasca operasi dan

kemoterapi jika diindikasikan.

2.5 Onkositoma maligna

Serupa dengan variasi benigna kecuali ditandai dengan adanya metastasis jauh, metastasis ke

nodus servikal, dan pembuluh darah, saraf, atau invasi ke limfatik.

2.6 Lesi limfoepitel maligna

Tumor ini jarang, ditandai dengan adanya area jinak dan ganas pada satu tumor. Bagian

maligna mewakili kanker anaplastik yang berasal dari duktal. Metastasis ke nodus limfatikus

telah berulang kali ditemukan.

2.7 Limfoma maligna

29

Limfoma maligna primer dari kelenjar saliva jarang, pada umumnya di dapat pada lelaki usia

tua. Hal ini juga diamati pada sekitar 5-10% pasien dengan tumor Warthin kelenjar parotis.

Terapi optimal adalah biopsy dengan terapi radiasi pada daerah itu. Prognosis lebih baik

untuk limfoma kelenjar saliva daripada limfoma nodus dengan penampilan histology yang

mirip.

2.8 Metastasis ke Kelenjar Parotis dari tempat lain

Kelenjar parotis dapat menjadi tempat metastasis dari keganasan yang berasal dari kulit,

ginjal, paru, payudara, prostat, dan saluran pencernaan.

Kompikasi sesudah parotidektomi

A. Sindroma Frey

Gustatory sweating saat parotidektomi terdapat pada 50 % pasien. Terjadi re-inervasi silang

pada system persarafan otonom kelenjar parotis yang terjadi setelah dilakukan parotidektomi.

Serat parasimpatis, yang dirangsang oleh bau dan rasa dari makanan sekarang menginervasi

kelenjar keringat dan pembuluh darah melalui asetilkolin, lalu mengakibatkan keringatan dan

kemerahan pada kulit di atas area tersebut.22

B. Paralisis/Paresis nervus fasialis

Kejadian paralisis/paresis nervus paresis setelah operasi tumor saliva jinak biasanya kecil

(<5%).>22.24

Terapi tambahan

Karena banyaknya sub tipe histology dari keganasan parotis, pernyataan umum yang

berkaitan dengan kegunaan terapi tambahan tidak dapat dibuat. Jika dapat di bedah,

pembedahan adalah modalitas utama dalam pengobatan untuk sebagian besar tumor ganas

kelenjar parotis. Indikasi umum untuk terapi radiasi pasca operasi yaitu:

1. Diameter terbesar tumor > 4 cm

2. Tumor derajat tinggi

30

3. Invasi tumor ke struktur lokal, limfatik, saraf, dan pembuluh darah

4. Tumor berada sangat dekat dengan saraf

5. Tumor berasal dari dalam atau luar lobus dalam

6.Tumor muncul kembali setelah dilakukan reseksi ulang

7. Batas yang positif dari pemeriksaan akhir patologi

8. Keterlibatan nodus limfatikus regional

Tidak ada kemoterapi yang telah terbukti efektif sebagai modalitas terapi tunggal.

Untuk beberapa sub tipe histology, beberapa ahli menyarankan kombinasi antara kemoterapi

dan radiasi. Saat ini, penggunaan immunoterapi sedang dalam tahap percobaan.

Prognosis

Sesudah terapi adekuat pada tumor benigna terjadi residif lokal kurang dari 1% kasus.

Namun, jika tumor benigna tidak diangkat secara luas, sering timbul residif lokal. Hal ini

terutama dapat terjadi jika hanya dikerjakan enukleasi sederhana. Pada operasi ulang terdapat

kemungkinan yang lebih besar kerusakan saraf penting seperti nervus fasialis dan dalam

beberapa kasus residif demikian adalah maligna.

Prognosis pada tumor maligna sangat tergantung pada histology, perluasan lokal dan

besarnya tumor dan jumlah metastasis kelenjar leher. Jika sebelum penanganan tumor

maligna telah ada kehilangan fungsi saraf, maka prognosisnya lebih buruk. Ketahanan hidup

5 tahun kira-kira 5%, namun hal ini masih tetap tergantung kepada histologinya.

D. Karsinoma Thyroid

Tumor/kanker tiroid merupakan neoplasma sistem endokrin yang terbanyak dijumpai.

Berdasarkan dari “Pathological Based Registration” di Indonesia kanker tiroid merupakan

kanker dengan insidensi tertinggi urutan ke sembilan.

Klasifikasi Karsinoma Tiroid menurut WHO:

Tumor epitel maligna

31

Karsinoma folikulare

Karsinoma papilare

Campuran karsinoma folikulare-papilare

Karsinoma anaplastik ( undifferentiated )

Karsinoma sel skuamosa

Karsinoma Tiroid medulare

Tumor non-epitel maligna

Fibrosarkoma

Lain-lain

Tumor maligna lainnya

Sarkoma

Limfoma maligna

Haemangiothelioma maligna

Teratoma maligna

Tumor sekunder dan unclassified tumors

Rosai J membedakan tumor tiroid atas adenoma folikulare, karsinoma papilare, karsinoma

folikulare, “hurthle cell tumors“ , “clear cell tumors“, tumor sel skuamous, tumor musinus,

karsinoma medulare, karsinoma berdiferensiasi buruk dan “undifferentiated carcinoma “

Untuk menyederhanakan penatalaksanaan Mc Kenzie membedakan kanker tiroid atas 4 tipe

yaitu : karsinoma papilare, karsinoma folikulare, karsinoma medulare dan karsinoma

anaplastik.

Klasifikasi Klinik TNM

T-Tumor Primer

Tx Tumor primer tidak dapat dinilai

T0 Tidak didapat tumor primer

T1. Tumor dengan ukuran terbesar 2cm atau kurang masih terbatas

pada tiroid

32

T2 Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 2 cm tetapi tidak lebih dari 4 cm

masih terbatas pada tiroid

T3 Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid atau

tumor ukuran berapa saja dengan ekstensi ekstra tiroid yang minimal

(misalnya ke otot sternotiroid atau jaringan lunak peritiroid)

T4a Tumor telah berkestensi keluar kapsul tiroid dan menginvasi ke tempat berikut

: jaringan lunak subkutan, laring, trakhea, esofagus, n.laringeus recurren

T4b Tumor menginvasi fasia prevertebra, pembuluh mediastinal atau arteri karotis

T4a* (karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) masih terbatas pada tiroid#

T4b* (karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) berekstensi keluar kapsul

tiroid

N Kelenjar Getah Bening Regional

Nx Kelenjar Getah Bening tidak dapat dinilai

N0 Tidak didapat metastasis ke kelenjar getah bening

N1 Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening

N1a Metastasis pada kelenjar getah bening cervical Level VI

(pretrakheal dan paratrakheal, termasuk prelaringeal dan Delphian)

N1b Metastasis pada kelenjar getah bening cervical unilateral, bilateral atau

kontralateral atau ke kelenjar getah bening mediastinal atas/superior

M Metastasis jauh

Mx Metastasis jauh tidak dapat dinilai

M0 Tidak terdapat metastasis jauh

M1 Terdapat metastasis jauh

33

Terdapat empat tipe histopatologi mayor :

- Papillary carcinoma (termasuk dengan fokus folikular)

- Follicular carcinoma (termasuk yang disebut dengan Hürthle cell carcinoma)

- Medullary carcinoma

- Anaplastic/undifferentiated carcinoma

Stadium klinis

Karsinoma Tiroid Papilare atau Folikulare Umur < 45 th

Stadium I Tiap T Tiap N M0

Stadium II Tiap T Tiap N M1

Papilare atau Folikulare umur > 45tahun dan Medulare

Stadium I T1 N0 M0

Stadium II T2 N0 M0

Stadium III T3 N0 M0

T1,T2,T3 N1a M0

Stadium IVA T1,T2,T3 N1b M0

T4a N0,N1 M0

Stadium IVB T4b Tiap N M0

Stadium IVC Tiap T Tiap N M1

Anaplastik/Undifferentiated (Semua kasus stadium IV)

34

Stadium IVA T4a Tiap N M0

Stadium IVB T4b Tiap N M0

Stadium IVC TiapT TiapN M1

Prosedur diagnostik

a. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

1. Pengaruh usia dan jenis kelamin

Risiko malignansi : apabila nodul tiroid terdapat pada usia dibawah 20 tahun, dan diatas

50 tahun jenis kelamin laki-laki mempunyai risiko malignansi lebih tinggi.

2. Pengaruh radiasi didaerah leher dan kepala

Radiasi pada masa kanak-kanan dapat menyebabkan malignansi pada tiroid kurang lebih

33 – 37%

3. Kecepatan tumbuh tumor

Nodul jinak membesar tidak terlalu cepat

Nodul ganas membesar dengan cepat

Nodul anaplastik membesar sangat cepat

Kista dapat membesar dengan cepat

4. Riwayat gangguan mekanik di daerah leher.

Keluhan gangguan menelan, perasaan sesak sesak, perubahan suara dan nyeri dapat

terjadi akibat desakan dan atau infiltrasi tumor.

5. Riwayat penyakit serupa pada famili/keluarga.

Bila ada, harus curiga kemungkinan adanya malignansi tiroid tipe medulare.

6. Temuan pada Pemeriksaan Fisik

Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau multiple dengan konsistensi

bervariasi dari kistik sampai dangan keras bergantung kepada jenis patologi anatomi

(PA) nya.

Perlu diketahui ada tidaknya pembesaran kelenjar getah bening regional.

Disamping ini perlu dicari ada tidaknya benjolan pada kalvaria, tulang belakang,

klavikula, sternum dll, serta tempat metastasis jauh lainnya yaitu di paru-paru, hati,

ginjal dan otak.

35

b. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan laboratorium

Human thyroglobulin, suatu penanda tumor (“tumor marker”) untuk keganasan

tiroid; jenis yang berdiferensiasi baik, terutama untuk follow up.

Pemeriksaan kadar FT4 dan TSHS untuk menilai fungsi tiroid

Kadar calcitonin hanya untuk pasien yang dicurigai karsinoma meduler.

2. Pemeriksaan radiologis

Dilakukan pemeriksaan foto paru posteroanterior, untuk menilai ada tidaknya

metastasis. Foto polos leher antero-posterior dan lateral dengan metode ”soft

tissue technique” dengan posisi leher hiperekstensi, bila tumornya besar. Untuk

melihat ada tidaknya mikrokalsifikasi.

Esofagogram dilakukan bila secara klinis terdapat tanda-tanda adanya infiltrasi ke

esofagus.

Pembuatan foto tulang dilakukan bila ada tanda-tanda metastasis ke tulang yang

bersangkutan.

3. Pemeriksaan ultrasonografi

Diperlukan untuk mendeteksi nodul yang kecil atau nodul di posterior yang secara klinis

belum dapat dipalpasi. Disamping itu dapat dipakai untuk membedakan nodul yang padat

dan kistik serta dapat dimanfaatkan untuk penuntun dalam tindakan biopsi aspirasi jarum

halus.

4. Pemeriksaan sidik tiroid

Pemeriksaan sidik tiroid : bila nodul menangkap jodium lebih sedikit dari jaringan tiroid

yang normal disebut nodul dingin (cold nodule), bila sama afinitasnya maka disebut

nodul hangat (warm nodule) dan bila afinitasnya lebih maka disebut nodul panas (hot

nodule).

Karsinoma tiroid sebagian besar adalah nodule dingin. Sekitar 10 – 17 % struma dengan

nodule dingin ternyata adalah suatu keganasan.

Bila akan dilakukan pemeriksaan sidik tiroid maka obat-obatan yang mengganggu

penangkapan jodium oleh tiroid harus dihentikan selama 2 – 4 minggu sebelumnya.

36

Pemeriksaan sidik tiroid ini tidak mutlak diperlukan, jika tidak ada fasilitasnya, tidak usah

dikerjakan

5. Pemeriksaan sitologi melalui biopsi aspirasi jarum halus (BAJAH)

Keberhasilan dan ketepatan pemeriksaan Bajah tergantung dari 2 hal yaitu: Faktor

kemampuan pengambilan sampel dan faktor ketepatan interpretasi oleh seorang sitolog

sehingga angka akurasinya sangat bervariasi.

Ketepatan pemeriksaan sitologi untuk kanker tiroid anaplastik, medulare dan papilare

hampir mendekati 100% tetapi untuk jenis folikulare hampir tidak dapat dipakai karena

gambaran sitologi untuk adenomatous goiter, adenoma folikuler dan adeno karsinoma

folikuler adalah sama, tergantung dari gambaran invasi ke kapsul dan vaskular yang

hanya dapat dilihat dari gambaran histopatologi.

6. Pemeriksaan Histopatologi

Merupakan pemeriksaan diagnostik utama jaringan diperiksa setelah dilakukan

tindakan lobektomi atau isthmolobektomi

Untuk kasus inoperabel, jaringan yang diperiksa diambil dari tindakan biopsi insisi

Secara klinis, nodul tiroid dicurigai ganas apabila:

Usia dibawah 20 tahun atau diatas 50 tahun

Riwayat radiasi daerah leher sewaktu kanak-kanak

Disfagia, sesak nafas perubahan suara

Nodul soliter, pertumbuhan cepat, konsistensi keras

Ada pembesaran kelenjar getah bening leher

Ada tanda-tanda metastasis jauh.

Penatalaksanaan nodul tiroid

Pertama-tama dilakukan pemeriksaan klinis untuk menentukan apakah nodul tiroid tersebut

suspek maligna atau suspek benigna.

Bila nodul tersebut suspek maligna dibedakan atas apakah kasus tersebut operabel atau

inoperabel. Bila kasus yang dihadapi inoperabel maka dilakukan tindakan biopsi insisi

37

dengan pemeriksaan histopatologi secara blok parafin. Dilanjutkan dengan tindakan

debulking dan radiasi eksterna atau khemoradioterapi.

Bila nodul tiroid suspek maligna tersebut operabel dilakukan tindakan isthmolobektomi dan

pemeriksaan potong beku (VC ).

Ada 5 kemungkinan hasil yang didapat :

1. Lesi jinak.

Maka tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi

2. Karsinoma papilare.

Dibedakan atas risiko tinggi dan risiko rendah berdasarkan klasifikasi AMES.

- Bila risiko rendah tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi.

- Bila risiko tinggi dilakukan tindakan tiroidektomi total.

3. Karsinoma folikulare.

Dilakukan tindakan tiroidektomi total

4. Karsinoma medulare.

Dilakukan tindakan tiroidektomi total

5. Karsinoma anaplastik.

- Bila memungkinkan dilakukan tindakan tiroidektomi total.

- Bila tidak memungkinkan, cukup dilakukan tindakan debulking

dilanjutkan dengan radiasi eksterna atau khemoradioterapi.

Bila nodul tiroid secara klinis suspek benigna dilakukan tindakan FNAB ( Biopsi Jarum

Halus ). Ada 2 kelompok hasil yang mungkin didapat yaitu :

1. Hasil FNAB suspek maligna, “foliculare Pattern” dan “Hurthle Cell”.

Dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku

seperti diatas.

2. Hasil FNAB benigna.

38

Dilakukan terapi supresi TSH dengan tablet Thyrax selama 6 bulan kemudian dievaluasi,

bila nodul tersebut mengecil diikuti dengan tindakan observasi dan apabila nodul tersebut

tidak ada perubahan atau bertambah besar sebaiknya dilakukan tindakan isthmolobektomi

dengan pemeriksaan potong beku seperti diatas.

Penatalaksanaan Kanker Tiroid Dengan Metastasis Regional.

Dipastikan terlebih dahulu apakah kasus yang dihadapi operabel atau inoperabel. Bila

inoperabel tindakan yang dipilih adalah dengan radioterapi eksterna atau dengan

khemoradioterapi dengan memakai Adriamicin. Dosis 50-60mg/m2 luas permukaan tubuh

( LPT )

Bila kasus tersebut operabel dilakukan penilaian infiltrasi kelenjar getah bening terhadap

jaringan sekitar.

Bila tidak ada infiltrasi dilakukan tiroidektomi total( TT) dan “ Functional RND”

Bila ada infiltrasi pada n.Ascesorius dilakukan TT + RND standar.

Bila ada infiltrasi pada vena Jugularis interna tanpa infiltrasi pada n. Ascesorius dilakukan TT

+ RND modifikasi 1.

Bila ada infiltrasi hanya pada m. Sternocleidomastoideus dilakukan TT + RND modifikasi 2.

Penatalaksanaan Kanker Tiroid Dengan Metasasis Jauh

Dibedakan terlebih dahulu apakah kasus yang dihadapi berdiferensiasi baik atau buruk.

Bila berdiferensiasi buruk dilakukan khemoterapi dengan adriamicin.

Bila berdiferensiasi baik dilakukan TT + radiasi interna dengan I 131 kemudian dinilai dengan

sidik seluruh tubuh, bila respon (+) dilanjutkan dengan terapi supresi / subtitusi.

Syarat untuk melakukan radiasi interna adalah : tidak boleh ada jaringan tiroid normal yang

akan bersaing dalam afinitas terhadap jaringan radioaktif. Ablatio jaringan tiroid itu bisa

dilakukan dengan pembedahan atau radio ablatio dengan jaringan radioaktif .

Bila respon (-) diberikan khemoterapi adriamicin.

39

Pada lesi metastasisnya, bila operabel dilakukan eksisi luas.

Follow up

a. Karsinoma Tiroid Berdiferensiasi Baik

Empat minggu setelah tindakan TT dilakukan pemeriksaan sidik seluruh tubuh.

Bila masih ada sisa jaringan tiroid normal dilakukan ablasio dengan I131 kemudian

dilanjutkan dengan terapi substitusi /supresi dengan Thyrax sampai kadar TSHs ≤

0,1

Bila tidak ada sisa jaringan tiroid normal dilakukan terapi substitusi/supresi.

Setelah 6 bulan terapi substitusi / supresi dilakukan pemeriksaan sidik seluruh

tubuh dengan terlebih dahulu menghentikan terapi substitusi selama 4 minggu

sebelum pemeriksaan.

Bila terdapat metastasis jauh, dilakukan radiasi interna I131 dilanjutkan terapi

substitusi/supresi.

Bila tidak ada metastasis terapi substistusi /supresi dilanjutkan dan pemeriksaan sidik

seluruh tubuh diulang setiap tahun selama 2 -3 tahun dan bila 2 tahun berturut –

turut hasilnya tetap negatif maka evaluasi cukup dilakukan 3-5 tahun sekali.

Dalam follow up KT diferensiasi baik, pemeriksaan kadar human tiroglobulin dapat dipakai

sebagai petanda tumor untuk mendeteksi kemungkinan adanya residif tumor.

b. Karsinoma Tiroid Jenis Medulare

Tiga bulan setelah tindakan tiroidektomi total atau tiroidektomi total + diseksi leher sentral,

dilakukan pemeriksaan kalsitonin.

Bila kadar kalsitonin rendah atau 0 ng/ml dilanjutkan dengan observasi,

Bila kadar kalsitonin ≥ 10 ng/ml dilakukan pemeriksaan CT scan, MRI untuk mencari

rekurensi lokal atau dilakukan SVC ( Selecture Versus Catheterition ) pada tempat-

tempat yang dicurigai metastasis jauh yaitu paru-paru dan hati.

Ada 3 rangkaian yang diteruskan :

40

1. Tidak didapatkan tanda-tanda residif, maka cukup di observasi untuk 3 bulan

kemudian diperkirakan kadar kalsitenin

2. Terdapat residif lokal, maka harus dilakukan re eksisi

3. Terdapat metastasis jauh harus dinilai apakah operabel atau inoperabel. Bila operabel

dilakukan eksisi, bila inoperbel tindakan yang dilanjutkan hanya paliatif

41