Andreas Ljung

Behandlingsformer bland fysioterapeuter inom svensk sjukvård avseende rotatorcuffsrelaterad smärta hos idrottare: en enkät- och litteraturstudie

Idrottsmedicin: Examensarbete för magisterexamen 30 hp Magisterprogrammet, Idrottsmedicin, Umeå Universitet Vt-2017 Handledare: Kajsa Gilenstam, Med Dr, Universitetslektior Bihandledare: Håkan Alfredson, Med Dr, Universitetslektor

2

Extra information om uppsatsen

o Extern samverkan med: …………………………………………………………………………….. Denna uppsats har utformats och genomförts i samverkan med externa intressenter. Det kan vara att projektidén utvecklats tillsammans med t ex en idrottsförening eller en arbetsplats, eller att studenten presenterat en idé som en arbetsplats eller idrottsklubb tycker är intressant och där studenten kan genomföra sin datainsamling eller kanske till och med kan medverka i utformningen av uppsatsen. Kort sagt: uppsatsen är intressant och relevant för någon utanför universitetets väggar

o Del i ett forskningsprojekt: …………………………………………………………………………… Denna uppsats har utformats och genomförts som en del av ett forskningsprojekt. Det kan vara att projektidén utvecklats som ett komplement till ett forskningsprojekt, en pilotstudie, reliabilitets/validitetsstudie på en metod, nya idéer som fötts i anslutning till ett pågående forskningsprojekt.

o Tvärvetenskapligt samarbete med: ………………………………………………………….. Denna uppsats har utformats och genomförts som ett tvärvetenskapligt projekt, där individer från olika arbetsplatser och med olika yrken medverkat. Det kan vara så att studenter från olika program genomfört ett gemensamt projekt eller där handledare med olika kunskapsområden medverkat. För att detta kryss ska sättas ska samarbetet ha bidragit till att mer kunskap har nåtts jämfört med om uppsatsens innehåll belysts från enbart ett kunskapsområde

3

Abstract

”Treatment methods amongst physioterapist within the Swedish health care system for athletes with rotator cuff-related pain: a survey and review. “ Background: Shoulder pain is common among athletes and the most common cause of this is

rotatorcuffrelated pain. The shoulder is a complex joint, both anatomically and kinematically.

In the field of health care, one should work evidence-based and previous studies have been

conducted in other countries to compare current practice in rotator cuff-related pain with

current evidence. However, no such study has been conducted in Sweden.

Problem statments: What types of treatment methods are used in rotator cuff-related pain

among physiotherapists in Sweden?

What does the current evidence look like in the treatment of rotator cuff-related pain?

Methods: An electronic survey was designed, which included a patient case with a typical

presentation of a patient with rotator cuff-related pain as a basis for respondents to base their

answers. In addition, a literature study was also conducted to investigate current evidence.

Results: Overall, physiotherapists based their treatment on counseling / education and

exercise therapy. Other passive treatment methods were also found that physiotherapists

would use as alternative treatments.

Discussion: Swedish physiotherapists primarily use exercise therapy, which is based on

current evidence. Passive treatment methods are often used despite evidence of its low effect

on rotator cuff-related pain and low cost effectiveness.

Keywords: Shoulder pain, Evidence-based practice, Physical Therapy

4

Abstrakt

Bakgrund: Axelsmärta är vanligt förekommande bland idrottare och den vanligaste orsaken

till detta är rotatorcuffsrelaterad smärta. Axeln är en komplex led, både anatomiskt och

kinematiskt. Inom sjukvården ska man arbeta evidensbaserat och tidigare studier har gjorts i

andra länder för att jämföra nuvarande praktik vid rotatorcuffsrelaterad smärta med

nuvarande evidens. Ingen sådan studie har dock genomförts i Sverige.

Frågeställningar: Vilka typer av behandlingsmetoder används vid rotatorcuffsrelaterad

smärta bland fysioterapeuter i Sverige?

Hur ser den nuvarande evidensen ut vid behandling av rotatorcuffsrelaterad smärta?

Metod: En elektronisk enkätstudie utformades och hade ett patientfall med en vanlig

presentation av en patient med rotatorcuffsrelaterad smärta som grund för respondenter

att grunda sina svar på. Utöver detta genomfördes också en litteraturstudie för att

undersöka nuvarande evidens.

Resultat: Överlag hade fysioterapeuter grundat sin behandling på rådgivning/utbildning och

träningsterapi. Även andra passiva behandlingsmetoder förekom som alternativ

fysioterapeuter skulle använda sig av.

Diskussion: Svenska fysioterapeuter använder sig primärt av träningsterapi vilket grundar sig

på nuvarande evidens. Passiva behandlingsmetoder används trots evidens kring dess låga

effekt vid rotatorcuffsrelaterad smärta och låg kostnadseffektivitet.

Keywords: Shoulder pain, Evidence-based practice, Physical Therapy

5

Innehållsförteckning

Abstract .................................................................................................................................... 3

Abstrakt .................................................................................................................................... 4

Innehållsförteckning................................................................................................................. 5

Introduktion ............................................................................................................................. 7

Axeln och skuldrans anatomi ............................................................................................... 7

Axelns biomekanik och kinematik ..................................................................................... 11

Skuldrans biomekanik och kinematik ................................................................................ 12

Diagnosticering ................................................................................................................. 13

Senskador av biceps ................................................................................................. 13

SLAP-skador ............................................................................................................ 13

Posterior Internal Impingement ................................................................................ 13

Skapulär dyskinesi .................................................................................................... 14

Skador av AC-leden ................................................................................................. 14

Subakromiell impingement ....................................................................................... 14

Rotatorcuffsrelaterad smärta ..................................................................................... 15

Riskfaktorer hos idrottare med rotatorcuffsrelaterad smärta ............................................... 15

Evidensbaserad praktik ...................................................................................................... 16

Tidigare studier inom ämnet .............................................................................................. 17

Frågeställningar ................................................................................................................. 19

Metod ...................................................................................................................................... 20

Enkätundersökning ............................................................................................................ 20

Statistik ............................................................................................................................. 20

Litteraturundersökning ......................................................................................................... 21

Resultat ................................................................................................................................... 22

Enkätundersökning ................................................................................................................ 22

Litteraturundersökning ......................................................................................................... 24

Rådgivning/information ............................................................................................ 24

Träningsterapi .......................................................................................................... 25

Stretching ................................................................................................................. 25

6

Manuell terapi .......................................................................................................... 25

Massage/Tvära Friktioner ......................................................................................... 26

Akupunktur/ Dry Needling ....................................................................................... 26

Tejpning ................................................................................................................... 27

Stötvågsbehandling .................................................................................................. 27

Injektionsterapi ......................................................................................................... 28

Elektroterapi ............................................................................................................. 28

Diskussion ............................................................................................................................... 28

Begränsningar och styrkor .................................................................................................... 30

Etik och samhällsnytta ........................................................................................................... 31

Referenser ............................................................................................................................... 32

Bilagor..................................................................................................................................... 43

1 Behandlingsformer bland fysioterapeuter inom svensk sjukvård avseende rotatorcuffsrelaterad smärta hos idrottare: en enkät- och litteraturstudie .................. 43

7

Introduktion Axelsmärta är ett vanligt problem inom idrotten och en vanlig orsak till missad träningstid

eller missade matcher. Inom idrotten finns studier inom handboll där axelproblematik kom på

tredje respektive fjärde plats bland de mest förekommande skadorna och där incidensen för

akut eller kronisk axelsmärta rapporteras ligga mellan 30-45% av populationen och är en

vanlig orsak till missad träningstid och missade matcher (1). Bland simmare är axelsmärta den

vanligaste problematiken med en incidens på mellan 40-91% (2), men stora skillnader

förekommer beroende på ålder, tävlingsnivå, simsätt, mängden träning, tid på säsong och

beroende på definitionen av axelsmärta. Axelsmärta bland simmare är även vanligt bland

yngre simmare där 21% av simmare i åldern 8-11 år uppgav att de upplever hög smärta vilket

i sin tur ger en nedsatt prestationsförmåga (3). En introduktion av anatomi, biomekanik,

kinematik och de mest vanliga diagnoserna vid axelsmärta kommer presenteras i

introduktionen för att visa läsaren den komplexitet som kan förekomma vid axelbesvär.

Axeln och skuldrans anatomi

Axeleden, art. Glenohumerale är en kulled och den leden i kroppen som medger störst

rörlighet i människokroppen. Leden består av cavitas glenoidale vilket är skulderbladets

ledpanna och av caput humeri vilket är överarmbenets ledhuvud. Leden kan även utveckla

kraft på uppemot 7000 grader per sekund, vilket är det högsta värdet som uppmäts hos

människor (4). På grund av dess stora rörlighet och möjligheter till kraftutveckling så är leden

utformad med både passiva och aktiva stabilisatorer.

De statiska stabilisatorerna består primärt av de glenohumerala ligamenten vilket består av:

lig. glenohumeral superior, lig. glenohumerale medialis, och lig. glenohumerale inferior vilka

utgör axelns ledkapsel. Andra ligament i axeln är lig. coracohumerale, lig. coracoacromiale,

lig. acromioclaviculare, lig. coracoclaviculare och lig. transversum humeri som alla bidrar till

den passiva stabiliteten i axelleden (5). Man har dock vid vissa analyser sett att dessa ligament

till största del endast bidrar med stabilitet av leden vid slutet av rörelseomfånget (6) (Bild1).

8

Bild 1. The left shoulder and acromioclavicular joints, and the proper ligaments of

the scapula. (7)

Labrum glenoidale är en ring av fibrös vävnad som är fäst vid kanten av cavitas glenoidalis

som ökar storleken och djupet av ledytan. Den är även en fästpunkt för ligament och biceps

långa huvud. Här finns många fria nervändar men inga mekanoreceptorer (8) (Bild 2).

9

Bild 2. Glenoid fossa of right side. (7)

På grund av ledens stora rörlighet och det faktum att de statiska stabilisatorerna endast bidrar

med stabilitet i slutet av rörelseomfången så ställer detta stora krav på de aktiva

stabilisatorerna. I axeln består dessa primärt av rotatorcuffsmuskulaturen som genom

kokontraktion stabiliserar caput humeri mot cavitas glenoidale. Dessa muskler besvär av: m.

infraspinatus, m. supraspinatus, m. supscapularis och m. teres minor. Senorna av musklerna

sammanfogas till ett gemensamt brett fäste mot humerus, vilket gör att de samverkar för att

stabilisera axeln och för att skapa rörelse i axeln. Annan muskulatur som verkar över

axelleden involverar till exempel: m. pectoralis minor, m. pectoralis major, m. latisimuss

dorsi, m. teres major, m. biceps brachii, m. triceps brachii, m. subclavius och m. deltoideus

(5)(Bild 3)(Bild 4).

10

Bild 3. Deep muscles of the chest and front of the arm, with the boundaries of the axilla. (7)

11

Bild 4. Muscles on the dorsum of the scapula, and the Triceps brachii.(7)

I axeln finns även mellan 8-12 olika bursor vars primära uppgift är att minska friktionen

mellan strukturer i axeln vid rörelse. Dessa bursor är mycket nociceptiva och en hög grad av

inflammatorisk aktivitet kan förekomma i dessa strukturer (9).

Axelns biomekanik och kinematik

Kastidrottare har ofta en förändrad rörlighet i axeln i kastarmen i jämförelse med den andra

axeln, där man ofta observerar en minskad inåtrotation i kastarmen, ofta kallad GIRD

(Glenohumeral internal rotation deficit) (5). Ofta kan man dock även observera en ökad

utåtrotation i samma axel, vilket innebär att den totala rörligheten i leden, (TROM), är lika

stor på båda sidorna. Denna förändrade rörlighet i axelleden verkar vara en adapation på

grund av de fysiska krav som ställs på axeln och ett tydligt samband kan ses mellan en GIRD

och graden av humeral torsion (10).

12

En vanlig missuppfattning är att man selektivt kan testa supraspinatus vid initiering av

abduktion. Studier har dock visat att detta påstående inte stämmer då det är ett flertalet

muskler som initierar abduktion i samverkan (11). På samma sätt förekommer även

uppfattningen att infraspinatus är primär utåtrotator av axelleden och att man kan isolera

aktiveringen av denna muskel vid just utåtrotation av axeln. Detta har testats i EMG-studier

där man dock ser en jämlik aktivering av infraspinatus som supraspinatus vid utåtrotation av

axeln. Dock så minskar aktiviteten av supraspinatus vid utåtrotation i abduktion med stöd

under armen. Den primära skillnaden i aktivitet mellan dessa muskler förekommer vid

axelflektion (12). Snarare verkar det ske en kokontraktion av hela rotatorcuffen vid abduktion

medan de primära skillnaderna man kan se förekommer vid flektion och extension. Vid

extension aktiveras primärt subscapularis medan vid flektion så aktiveras primärt

infraspinatus och supraspinatus. Dock så kan man aldrig selektivt aktivera en muskelgrupp då

det hela tiden sker en kokontraktion oavsett rörelse. Detta är av största vikt att veta vid

undersökning av axeln då smärtproblematik ofta kan bero på många faktorer och det kan vara

svårt att tillskriva det till i en enskild struktur vid en klinisk undersökning (13).

Skuldrans biomekanik och kinematik

Skulderbladet, även kallat skapula, agerar som en stabil bas för de muskler som fäster mot

den och är en viktig del av axelledens rörelser. Skuldran kan röra sig i vad man kallar

tredimensionell rotation vilket involverar följande rörelser: Inåt/utåt rotation,

uppåtgående/nedåtgående rotation och anterior/posterior tiltning. Dessa rörelser sker

simultant för att säkerhetsställa en optimal stabilitet och möjlighet i till kraftutveckling i

axelleden. Muskulaturen som primärt utför dessa rörelser är: m. trapezius, m. serratus

anterior, mm. rhomboideus, m. levator scapulae och m. pectoralis minor.

Tidigare har man i en studie sett att förhållandet mellan den glenohumerala rörligheten och

den skapulära rörligheten vid abduktion och flektion var 2:1 (14). Detta samband har dock

ifrågasatts då resultatet baserades på endast en testperson och andra efterföljande studier har

visat på en stor variation. (15,16). Ett flertal faktorer påverkar den observerade ration och

några av dessa är: Population, domninant/ icke-domninat hand, hastighet, graden av

belastning, koncentriskt eller excentrisk rörelse och unilateral/bilateral rörelse. Ett flertal

studier verkar snarare antydda att ration kan variera på grund av det är en adaption till de krav

som individen i fråga ställer till sin axel/skuldra (17).

13

Diagnosticering

Att göra en precis patoanatomisk diagnos av axelsmärta har stora brister då det oftast inte är

möjligt att göra på grund av det höga antalet morfologiska fynd som kan hittas hos

asymtomatiska individer (18).

Allt fler har börjat flagga för att man bör gå ifrån strukturella diagnoser då det ger en väldigt

liten vinst för patienterna och ofta inte förändrar något i samband med rehabilitering. Man

anser att man istället bör använda sig av bredare diagnoser där skillnaden kan vara upplägget

av rehabiliteringen (19–21).

Senskador av biceps Senskador av bicepssenan på framsidan av axeln är ett vanligt besvär hos kastidrottare.

Vanligast är tendinopati vilket defineras som en belastningsrelaterad smärta kring framsidan

av axeln. Flera olika typer av diagnostiska tester har utformats där de vanligaste testerna som

används är Speed’s test, Yergason’s test och Upper Cut test.(22)

SLAP-skador SLAP-skador (superior labrum anterior posterior) är en annan diagnos som tidigare frekvent

använts men man har i en nyligen publicerad randomiserad kontrollerad studie från 2017 gjort

en dubbelkontrollerad och shamkontrollerad jämförelse av de två vanligaste operativa

metoderna och en sham-operation på 118 deltagare med en medelålder på 40 år med SLAP-

skador. Resultaten visade inte på någon skillnad mellan grupperna i några mätvärden vid vare

sig 6 månaders eller 24 månaders uppföljning. Konklusionen i studien var att man inte

rekommenderar operativ åtgärd hos denna population utan operativ åtgärd endast ska

övervägas hos unga och aktiva patienter (23). En SLAP-skada innbär förändringar och skador

på labrum vid biceps infäste som både kan ge smärta och klickfenomen i axeln vid rörelser

ovan huvudhöjd. SLAP-skador är vanligt förekommande och har vid MRI observerats i 78%

av axlarna hos 14 asymtomatiska elitspelande basebollkastare utan tidigare axelskador där

man undersökte både axlarna (24).

Posterior Internal Impingement Posterior Internal Impingement defineras som en smärta på baksidan av axeln som sker vid

maximal utåtrotation i axeln med axeln i ca 90° abduktion. I denna positionen sker en

14

inklämning mellan supraspinatus och/eller infraspinatus och kanten av glenoidale. Detta

drabbar oftast yngre aktiva individer som sysslar med någon typ av kastidrott eller idrott med

mycket rörelser av armen ovan huvudhöjd. Vid undersökning är vanligen Jobe’s

subluxation/relocation test positivt. Detta test utförs i samma position som Apprehensions test

men är positivt om patienten upplever en smärta kring baksida axeln i jämförelse vid

Apprehensions test då det är ett obehag att axeln ska gå ur led som räknas som positivt.(25)

Skapulär dyskinesi Skapulär dyskinesi är en diagnos som innebär en onormal dynamisk skapulär kontroll.

Diagnosen ställs genom att observera patienten i rörelse och bedöma om en sidoskillnad

förekommer. I studier har man sett en prevalens på 61% hos idrottare inom ”Over head

sports” i jämförelse med 33% hos övriga idrottare.(26) Ett stort problem är dock den låga

reliabiliteten på nuvarande förekommande test som används för att ställa bedöma skapulas

rörelsemönster är väldigt låg, vilket väcker frågetecken kring huruvida skapulas

rörelsemönster är en orsak till axelsmärta och dess kliniska relevans vid rehabilitering (17,27–

30).

Skador av AC-leden Besvär och patologi från AC-leden är vanligt förekommande hos idrottare. Man brukar

vanligen dela in dessa skador i tre olika kategorier: Luxation av AC-leden, AC-ledsartros och

Osteolys av den distala delen av klavikula. Smärtan vid icke traumatiska besvär föreläggs ofta

kring ovansidan av axeln och pekar ofta rakt på leden. Det test som visat sig ha bäst

specificitet och sensitivitet är Cross body adduction test.(22)

Subakromiell impingement Subakromiell impingement defineras som smärta som uppstår vid rörelser av axeln och man

har tidigare trott att det berodde på en inklämning av rotatorcuffens senor och akromion.

Detta i sin tur kunde leda till tendionpati och subakromiell bursit. En nyligen publicerad

studie har dock visat på en dålig korrelation mellan formen på akromion och graden av

subakromiell patologi (31). Förtjockning av den subakromiella bursan verkar snarare vara en

anpassning till träningen än en orsak till axelsmärta (32). Impingement verkar inte vara en

diagnos utan mer av ett symtom i samband med axelsmärta (33).

15

Rotatorcuffsrelaterad smärta Rrotatorcuffsrelaterad smärta är en av dessa bredare diagnoser vilket är en samlingsdiagnos

som kan inkludera följande strukturella diagnoser: subakromiell smärta (impingement),

rotatorcuffstendinopati och symtomatiska partiella eller totala degenerativa

rotatorcuffsrupturer (20). Rotatorcuffsrelaterad smärta är den mest vanliga orsaken till

axelsmärta. Den kliniska presentationen av rotatorcuffsrelaterad smärta är smärta och

funktionsnedsättning vid rörelser av axeln som vanligen upplevs vid flektion och utåtrotation

av axeln där ingen specifik strukturell diagnos kan ställas. Ett flertalet studier har undersökt

olika testbatterier för att diagnostisera detta där smärta vid isometrisk utåtrotation av axeln,

painful arc tecken vid abduktion och ett positivt Hawkings Kenndy test uppvisar god

reliabilitet och specificitet (20,34).

Riskfaktorer hos idrottare med rotatorcuffsrelaterad smärta

Överbelastning verkar vara den primära riskfaktorn till rotatorcuffsrelaterad smärta (20,35).

En riskfaktor som kan leda till rotatorcuffsrelaterad smärta kan vara en muskelimbalans med

ett förändrat styrkeförhållande mellan inåtrotatorer och utåtrotatorer i axeln vilket kan leda till

en förändrad dynamisk stabilitet i axeln vilket i sin tur kan leda till överbelastning. Ett

flertalet studier har tittat på detta och där har man funnit att ett optimalt förhållande ligger på

mellan 66-75% av kraft i utåtrotatorer i jämförelse med inåtrotatorer vid test av rotation i

neutralposition med armen intill kroppen (36). En annan position som kan användas vid test

är magliggande med armen i 90 graders abduktion. I denna position har man sett att

förhållandet i styrka mellan inåtrotatorer och utåtrotatorer av axeln bör ligga kring 1:1. För att

reliabelt kunna bedöma styrkan rekommenderas att man kliniskt använder sig av en

isokinetisk dynamometer eller alternativt en handhållen dynamometer för att få så exakta

mätningar som möjligt (37).

En annan riskfaktor att ta hänsyn till är ”acute to chronic workload ratio” vilket visade att en

procentuell ökning av träningsbelastning på 10% per vecka oftast kan tolereras utan en ökad

risk för skada medan en ökning högre än 10% ger en ökad risk för skada i en mer eller mindre

linjär kurva. Det är av största vikt att idrottare på ett eller ett annat sätt mäter detta för att

minska risken för skador (38). Andra faktorer som visat öka skaderisken är egenrapporterad

känsla av trötthet, störda viloperioder och nedsatt sömnkvalitet som alla visade på en

signifikant ökad risk för skada den efterföljande månaden (39).

16

Evidensbaserad praktik

Den vanligaste definitionen av evidensbaserad praktik är utformad av David Sackett och

belyser integrationen av tre olika element: den bästa möjliga evidensen från välkonstruerad

och relevanta vetenskapliga studier, klinisk expertis och patients värde och preferenser. Detta

system eftersträvar man att följa inom hälso- och sjukvården för att uppnå bästa möjliga

resultat (40). Kravet ett sådant system ställer på de som arbetar inom hälso- och sjukvården är

att man ska hålla sig uppdaterad kring den vetenskapliga evidensen och att ens praktik ska

förändras efter nuvarande evidens. Inom vetenskaplig metodik har man tidigare använt sig av

en hierarki vid studier om behandlingseffekter i följande uppåtgående ordning:

Bakgrundsinformation/experters åsikter, case-serier/rapporter eller case-kontrollerade studier,

cohort studier, randomiserad kontrollerade studier (RCT) och i toppen av hierarkin är

systematiska reviews (41). Denna hierarkin har dock visat sig ha begränsningar: Enligt denna

modell så är en RCT alltid bättre än till exempel en cohort studie. Detta är dock något som

inte stämmer då den hierarkin inte tar i hänsyn kvalitén på studierna och de begränsningarna

som kan finnas. På grund av dessa begränsningar så har man utvecklat ett nytt system för att

bedöma kvalitén på evidensen som kallas Grades of Recommendation Assesment,

Development, and Evaluation (GRADE). Systemet appliceras primärt på RCT-studier men

kan även appliceras på observationsstudier.

Definitionen av evidensbaserad praktik har även den visat sig ha sina begränsningar och har

även implementerats på ett felaktigt sätt. Många har liknat modellen vid en trebent stol där

alla tre delar har lika värde. Detta är dock inte hur modellen ska implementeras då ett sådant

tankesätt med den trebenta stolen med lika värden gör att till exempel en behandlingsmetod

med begränsad evidens kan appliceras då klinikern och patienten tror att metoden ska fungera.

Modellen kan istället liknas vid en tratt: Överst har man den bästa tillgängliga evidensen som

innefattar enskilda studier vars primära syfte är att utvärdera ”efficacy”, vilket innebär

effekten under perfekta förhållanden. I mitten på modellen har man Klinisk expertis/

sammanfattning av nuvarande evidens vilket innefattar systematiska litteraturstudier där man

försöker utvärdera ”effectiveness”, vilket innebär att man testar effekten i den riktiga världen,

där förhållandena inte är perfekta. Längst ner i modellen ingår patientens värde och

preferenser utifrån ett informerat samtycke där klinikern med hjälp av ovanstående steg har

redogjort för patienten vilka behandlingsmetoder som har bäst evidens bakom sig. Utifrån

17

denna information ska man sedan komma överens kring val av till exempel behandlingsmetod

(42) (Figur 1). Ytterligare en faktor att ta hänsyn till är ”efficiency”, vilket syftar till

kostnadseffektiviteten av den valda effekten. Detta är av största vikt att ta hänsyn till då

sjukvården verkar inom förhållanden där de ekonomiska resurserna är begränsade, man kan

helt enkelt inte göra vad som helst till vilken ekonomisk kostnad som helst om effekten i fråga

är begränsad (41).

Implementeringen av vetenskaplig evidens i evidensbaserad praktik är av största vikt för att

effektivisera vården för att uppnå bästa möjliga resultat vid behandlingar (5).

Figur 1. Modell av evidensbaserad praktik.(Glasgow, 2003)(41)

Tidigare studier inom ämnet

Struyf et Al genomförde en enkätstudie avseende användandet av evidensbaserad medicin

bland holländsktalande fysioterapeuter i Belgien 2012 där man såg goda resultat för

användandet av evidensbaserad medicin vid behandling av impingementsyndrom i axel där

starkast evidens vid tillfället för studien fanns för träningsterapi och manuella tekniker. Ingen

tydlig evidens kunde ses vid användandet av massageterapi på grund av begränsningar av

Bästa tillgängliga evidensen: Enskilda studier/ Efficacy

Klinisk expertis/ sammanfattning av evidens:

Systematiska litteraturstudier/ Effectiveness

Patientens värde och preferenser:

Informerat samtycke

18

förekommande studier. Begränsad eller ingen evidens fanns för användandet av tejpning,

elektroterapi, terapeutiskt ultraljud , laserterapi eller radiell stötvågsbehandling (43).

En annan indisk studie publicerades 2015 där man utöver behandlingsmetoder även

undersökte kunskaperna kring orsaker och undersökning vid impingementsyndrom i axel. De

primära resultaten man såg i denna studien avseende behandlingsmetoder var att 94% av

respondenterna använda sig av övningar och att de som var utbildade inom manuella teknik

och tejpning använde sig av dessa tekniker något mer. Vad som observerades var användandet

av interferensterapi (89,5%) och av ultraljud (98,4%), trots att bristande evidens finns för

detta (44).

Ylinen et al visade 2013 att 49% av 104 patienter inte hade fått rådgivning och guidning

avseende träningsterapi innan operation med hjälp av subakromiell dekrompression. Av dessa

hade dock 78% fått passiva behandlingsmetoder vilket inkluderade: värme, kyla, elektroterapi

och massageterapi. Vad som också var uppmärksammande var att ett år efter operationen

hade fortfarande 25% inte fått någon rådgivning och guidning avseende träningsterapi, trots

vikten av att återställa rotatorcuffens kraftproduktion postoperativt då denne ofta är nedsatt

postoperativt (45).

Ytterligare en enkätstudie som kontrollerade evidensbaserad praktik vid rotatorcuffsrelaterad

smärta publicerades 2012. Den studien genomfördes i Storbritannien och i denna enkät

användes ett patientfall för förtydligande och frågor ställdes kring vidare information, val av

behandlingsformer, huruvida det var okej med smärta vid övningar, planering, förväntad

rehabiliteringstid och om framtida forskning kunde förändra deras nuvarande praktik. De

behandlingsmetoder som främst används var primärt rådgivning(89,8%),

stabiliseringsövningar(58,3%) och isotoniska övningar(40,7%). Det författarna primärt

uppmärksammade var att 35,2% av fysioterapeuterna skulle rekommendera en

kortisoninjektion trots bristande evidens kring dess effekter. Slutsatsen var att fysioterapeuter

i Storbritannien erbjuder en stor variation av olika behandlingsmetoder och att detta är en

effekt av den bristande högkvalitativa evidensen som finns tillgänglig kring

rotatorcuffsrelaterad smärta (46).

En tydlig begränsning med ovanstående studier är att de har inriktat sig på en generell

population och inte har varit specifika för idrottsrelaterade axelproblem.

19

Ingen studie har tidigare kontrollerat för vilka behandlingsmetoder svenska fysioterapeuter

använder vid rotatorcuffsrelaterad smärta hos idrottare inom svensk sjukvård och huruvida

valet av behandlingsmetoder är evidensbaserat. Denna studie har som syfte att genom en

enkätstudie kontrollera vilka behandlingsmetoder som används av svenska fysioterapeuter vid

behandling av idrottare med rotatorcuffsrelaterad smärta och i arbetet kommer även en

litteraturundersökning genomföras som används som grund för diskussionen av resultaten

från enkäten.

Frågeställningar

Vilka typer av behandlingsmetoder används vanligen vid rotatorcuffsrelaterad smärta hos

idrottare bland fysioterapeuter i Sverige?

Hur ser den nuvarande evidensen ut vid behandling av rotatorcuffsrelaterad smärta?

20

Metod

Enkätundersökning Ett frågeformulär utformades av författaren (Bilaga 1) med referens från en tidigare utformad

enkätstudie angående behandlingsformer vid rotatorcuffsrelaterad smärta (46).

Detta frågeformuläret distribuerades till andra fysioterapeuter inom författarens informella

nätverk, vilket bestod av fysioterapeuter i blandade åldrar med stor spridning avseende

erfarenhet inom yrket och även med spridning inom landet. Deltagarna blev tillfrågade att

fylla i enkäten och sedan lämna feedback kring innehållet, språket, formatet och andra

kommentarer kring frågeformuläret. Korrigeringar gjordes sedan innan frågeformuläret

färdigställdes och utformades i Survey Monkey för distribution. Därefter skickades länken till

frågeformuläret ut åter igen inom det informella nätverket med instruktion om att distrubuera

detta vidare till andra inom yrket. Detta gör att den exakta spridningen av frågeformuläret ej

kan anges.

Ett patientfall utformades med utgångspunkt från liknande patientfall (46). Detta anpassades

dock för att passa inom ramarna för idrottsmedicin enligt följande:

”En 30-årig tävlingsaktiv person inom tennis på hög nivå kommer till dig med en historik av

12 månaders smärta i vänster axel. Debuten var succesiv utan trauma och smärtnivån har

förblivit tämligen oförändrad sedan debuten. Patienten har inte tidigare haft några problem

med vänster axel. Patienten håller raketen i vänster hand och spelar med enhandsforehand och

enhandsbackhand. Patienten beskriver intermittenta besvär som uppkommer när han servar

och smashar. Ingen vilovärk förekommer. Vid undersökning ses full rörlighet i nacken utan

någon reproducerad smärta i axeln. Full rörlighet i axeln observeras både passivt och aktiv

men där är en painful arc vid aktiv abduktion kring 80-120°. Den skapulära rytmen ansågs

vara normal vid observation av aktiv rörlighet. Smärtan i vänster axel reproduceras vid

isometriskt test av abduktion och utåtrotation med tydligt smärtsvar och svaghet på grund av

smärtan. Patienten har inte träffat någon annan inom sjukvården med dessa besvär tidigare.”

Statistik Deskriptiv statistik samlades in från alla svarspersoner och genererades från Survey Monkey

och importerades sedan in i Microsoft Excel(Microsoft Corp., Redmond, WA, USA.) för att

utforma figurer och tabeller.

21

Litteraturundersökning

En litteratursökning gjordes i Pubmed på efterfrågade behandlingsmetoder och dess

effektivitet på axelsmärta. Inklusionskriterier var att de skulle innefatta behandlingar avseende

rotatorcuffsrelaterad smärta (samlingsdiagnos som kan inkludera följande strukturella

diagnoser: subakromiell smärta (impingement), rotatorcuffstendinopati och symtomatiska

partiella eller totala degenerativa rotatorcuffsrupturer) och publicerade tidigast år 2000.

Ytterligare sökningar i Pubmed gjordes på efterfrågade behandlingsmetoder och deras

generella effektivitet. Inklusionskriteriet var: systematiska litteraturundersökningar inom

ortopedisk medicin med publicering tidigast år 2000. Relaterade artiklar enligt förslag på

Pubmed inkluderades också i datainsamlingen i båda ovanstående steg. Ingen systematisk

sökning genomfördes.

22

Resultat

Enkätundersökning Totalt svarade 29 fysioterapeuter på enkäten varav 25 genomförde hela enkäten. Antal år som

personerna arbetat inom yrket var fördelade enligt följande: 0–10 år: 15st. 10–20 år: 8st. 20–

30 år: 6st. 11 personer angav att de hade ett specialintresse kring rotatorcuffsrelaterad smärta

medan 18 angav att de ej hade det. 15 personer arbetade på vårdcentral, 1 person på privat

vårdcentral, 6 personer på etablering på privat klinik, 3 personer på privat klinik utan

etablering och 3 personer på idrottsmedicinsk klinik. Totalt svarade 28 personer på frågan

kring vilka vidareutbildningar som de genomfört vilket redovisas i tabell 1.

Vidareutbildning Antal

OMI Basic 15

OMI Advanced 3

OMT steg 1 11

OMT steg 2 4

OMT steg 3 1

McKenzie A 12

McKenzie B 7

McKenzie C 5

McKenzie D 4

McKenzie Examen 1

Mulligan övre extremitet 9

Mulligan nedre extremitet 9

Akupunktur 14

Axelina 6

Ingen annan vidareutbildning 2

Tabell 1. Fördelning av vidareutbildningar bland respondenterna

Totalt svarade 25 personer på vilka behandlingsmetoder de skulle använda sig av vid

rotatorcuffsrelaterad smärta. Fördelning av val av behandlingsmetod redovisas utifrån vilken

typ av vidareutbildning som genomförts i tabell 2 och figur 2. Observera att en person kan ha

23

genomfört mer än en typ av utbildning. Svaren delades in i grupperna Alla, OMI, OMT,

McKenzie och Mulligan och fördelningen av val av behandlingsmetoder utifrån utbildning.

Alla (n=25) OMI

(n=14) OMT (n=11)

McKenzie (n=12)

Mulligan (n=8)

Ingen behandling 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) Rådgivning/utbildning 92 (23) 93 (13) 82 (9) 92 (11) 100 (8) Stretching 20 (5) 21 (3) 45 (5) 33 (4) 50 (4) Isometriska övningar 60 (15) 57 (8) 73 (8) 67 (8) 75 (6) Koncentriska/excentriska övningar

84 (21) 93 (13) 91 (10) 83 (10) 100 (8)

Excentriska övningar 60 (15) 57 (8) 73 (8) 58 (7) 75 (6) Stabiliseringsövningar 76 (19) 79 (11) 100 (11) 83 (10) 88 (7) Plyometriska övningar 36 (9) 36 (5) 36 (4) 42 (5) 63 (5) Pertubationsövningar 16 (4) 21 (3) 18 (2) 8 (1) 25 (2) Idrottsspecifika övningar 60 (15) 71 (10) 55 (6) 42 (5) 63 (5) Mobilisering 32 (8) 14 (2) 55 (6) 42 (5) 50 (4) Manipulationer 8 (2) 7 (1) 19 (2) 17 (2) 25 (2) Massage/tvära friktioner 28 (7) 36 (5) 27 (3) 25 (3) 25 (2) Tejpning 48 (12) 50 (7) 64 (7) 33 (4) 63 (5) Akupunktur 20 (5) 289 (4) 36 (4) 33 (4) 25 (2) Elektroterapi 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) Kortisoninjektion 16 (4) 21 (3) 18 (2) 8 (1) 13 (1) Dry Needling 20 (5) 14 (2) 27 (3) 17 (2) 38 (3) Annan 8 (2) 7 (1) 9 (1) 8 (1) 13 (1) Vidare undersökning 20 (5) 29 (4) 27 (3) 25 (3) 25 (2) Annan intervention 4 (1) 0 (0) 9 (1) 0 (0) 13 (1) Tabell 2: Val av behandling. Alla värden rapporteras i procent. Värdet inne i parentesen anger det faktiska antalet av respondanterna

24

Figur 2. Val av behandling. Alla värden rapporteras i procent.

20 personer svarade ja och 5 personer svarade osäker på frågan: ”Tror du att vidare forskning

inom ämnet skulle förändra din praktik kring rotatorcuffsrelaterad smärta?”.

Litteraturundersökning

Rådgivning/information

Ingen specifik studie hittas vid sökning i Pubmed som behandlade ämnet rotatorcuffsrelaterad

smärta eller axelsmärta och information och rådgivning i jämförelse med andra

behandlingsmetoder i isolation. Hanratty et al publicerade 2016 en intervjustudie med 20

fysioterapeuter från England och Irland. Fokus hos fysioterapeuterna låg på information,

rådgivning, vikten av att engagera patienterna i rehabiliteringsprocessen och träningsterapi.

De betonade vikten av att patienten har en förståelse kring sin diagnos, förväntad

rehabiliteringstid, vad de själva kan göra åt det och vad fysioterapeuten kan hjälpa till med

(47). En studie av Yiasemides et al från 2011 jämförde en grupp som fick information och

rådgivning i kombination med träningsterapi mot en grupp som också fick passiv

mobiliseringsbehandling i samband med rotatorcuffsrelaterad smärta, där det visade sig att

tillägg av passiva mobiliseringar inte hade någon ytterligare effekt. Ingen kontrollgrupp fanns

som bara fick information och rådgivning (48).

0,00%10,00%20,00%30,00%40,00%50,00%60,00%70,00%80,00%90,00%

100,00%

Ingen behan

dling

Rådgiv

ning/utbild

ning

Stretch

ing

Isometri

ska övn

ingar

Koncentri

ska/ex

centri

ska…

Exce

ntriska

övninga

r

Stabilis

eringsö

vninga

r

Plyometr

iska ö

vninga

r

Pertubati

onsövn

ingar

Idrottssp

ecifika

övninga

r

Mobiliserin

g

Manipulat

ioner

Massag

e/tvära

frikti

oner

Tejpning

Akupunktu

r

Elektr

oterap

i

Kortiso

ninjektion

Dry Nee

dling

Annan

Vidare undersö

kning

Annan in

terventio

n

Val av behandlingsmetod

Alla (n=25) OMI (n=14) OMT (n=11) McKenzie (n=12) Mulligan (n=8)

25

Träningsterapi

Träningsterapi har i flertalet systematiska litteraturöversikter visat sig ha god effekt på smärta

och funktion vid rotatorcuffsrelaterad smärta och har visat sig vara en mycket

kostnadseffektiv behandlingsform i jämförelse med andra behandlingsformer (20,49–52).

Studier har visat att träningsterapi kan vara lika effektivt som operativa åtgärder upp till 8 år

efter interventionen (53,54). En randomiserad kontrollerad studie har visat på moderat effekt

på träningsterapi vid rotatorcuffsrelaterad smärta bland manuella arbetare (55). Ingen skillnad

verkar förekomma om träningsterapin görs på egen hand hemma eller leds av terapeut på plats

(56). Heron et Al visade i en nyligen publicerad studie att vilken typ av träningsprogram som

användes inte gjorde någon skillnad hos patienter med långvarig rotatorcuffsrelaterad smärta,

alla grupper fick en förbättring i smärta och symtom (57). Flertalet studier har visat att fokus

bör läggas på styrkan och uthålligheten av axelns utåtrotatorer vid rehabilitering (10,58).

Annan muskulatur där fokus kan läggas på under rehabilitering är skapulas retraktorer och

nedre trapezius (58).

Flertalet studier har genomförts utan att man kunnat dra några stora slutsatser angående

optimalt upplägg utifrån val av belastning, intensitet eller frekvens vid träningsterapi. I många

fall redovisas inte träningsprogrammen på ett adekvat och övergripande sätt i studierna, vilket

inte möjliggör konklusiva rekommendationer (49,50,52,55,56,59–61).

Stretching

Man har i systematiska litteraturundersökningar som genomförts inom ämnet kunnat se att

stretching är vanligt förekommande kliniskt och kan vara effektivt för att förbättra rörligheten

i axelleden (49). Nedsatt total rörlighet i axelleden (inåtrotation+utåtrotation) i den

smärtsamma axeln vid jämförelse med andra axeln är en riskfaktor för framtida skada och

rekommendationen är att behandla detta med stretching (10,58). De strechövningar som visat

sig ha bäst effekt för att förbättra posterior stramhet och nedsatt inåtrotation i axelleden är

”sleeper stretch” och ”cross body stretch” (62,63).

Manuell terapi

En studie har jämfört träningsterapi med träningsterapi i kombination med manuell terapi och

har där inte kunnat se någon skillnad i smärta eller funktion mellan grupperna vid uppföljning

efter ett år. Man såg där dock en statistisk signifikant ökad ekonomisk kostnad för gruppen

som fick träningsterapi i kombination manuell terapi i jämförelse med gruppen som endast

26

fick träningsterapi (51). Ytterligare en studie från 2011 undersökte samma parametrar och

kom fram till samma sak: att tillägg av passiv mobilisering utöver rådgivning och

träningsterapi inte gav någon signifikant ökad effekt på smärta, funktionsnedsättning,

självrapporterade förändringar av symtom och rörlighet, vare sig på kort eller lång sikt (48).

En litteraturundersökning från 2009 kom fram till samma rekommendation att passiv manuell

terapi inte rekommenderas vid impingementsyndrom i axeln (54). En annan systematisk

litteraturundersökning 2011 av en annan grupp hittade viss evidens talande för god effekt vid

manuell terapi vid rotatorcuffsrelaterad smärta. Vilken typ av manuell terapi som

användes(manipulation eller mobilisering) och vilken grad av kraft som användes var av

varierande grad vilket gjorde att ingen konklusiv rekommendation kan göras (64). Ytterligare

en systematisk litteraturöversikt från 2010 visade på att endast låg evidens finns effekten av

manuell terapi vid axelsmärta (65).

Massage/Tvära Friktioner

Inga konklusiva data går att få fram kring användandet av tvära friktioner vid

rotatorcuffsrelaterad smärta. En systematisk litteraturöversikt över tvära friktioner vid

behandling av tendinopatier drog slutsatsen att tvära friktioner kan ha effekt vid supraspinatus

tendinopati, vilket grundade sig på en enskild randomiserad kontrollerad studie av lägre

kvalité (66). En annan systematisk litteraturöversikt har kategoriserat ihop tvära friktioner

med övrig manuell behandling vilket gör att ingen specifik rekommendation kan göras kring

tvära friktioner eller massageterapi (67).

Akupunktur/ Dry Needling

Akupunktur är en behandlingsform som är vanligt förekommande vid behandling av smärta.

En Cochrane-review från 2005 visade ingen effekt vid behandling med hjälp av akupunktur

vid axelsmärta (68). Detta resultatet stämmer väl överens med tidigare studier som har tittat

på akupunktur som behandlingsmetod vid smärta. En del studier visar på liten effekt och en

del studier visar på ingen effekt, oberoende diagnos. Många brister förekommer i studier inom

ämnet och ett stort problem är att där inte finns någon fysiologisk förklaringsmodell för varför

akupunktur skulle vara effektivt för en viss typ av smärtbesvär men inte för en annan typ av

smärtbesvär. Konklusionen som gjordes i en systematisk review från 2011, där man tittade på

tidigare gjorda systematiska reviews var att där finns väldigt lite evidens för att akupunktur

kan minska smärta och att flertalet allvarliga bieffekter fortsätter att rapporteras vid

27

användandet av akupunktur (69). Dry Needling är en form av behanlingsmetod som har

uppkommit under de senaste 100 åren och är en behandlingsform liknande nålar som används

som behandling vid myofasciell smärta. Stora likheter mellan Dry Needling och Akupunktur

förekommer och en stor debatt har förekommit kring det faktum om det är samma

behandlingsmetod med olika namn (70,71).

Tejpning

Användandet av kinesiotejp och dess påstådda muskelenergitekniker för att inhibera eller

facilitera är är även det något som de senaste åren blivit populärt bland fysioterapeuter.

Problemet som dock förekommer är att dess påstådda verkningsmekanismer med inhibering

och facilitering inte har någon vetenskaplig evidens bakom sig, vilken teknik som används har

ingen betydelse enligt studier (72).

Vissa studier har visat på en förändrad kinematik vid användandet av kinesiotejp vid

jämförelse med placebo medan man i andra studier inte har sett någon effekt på smärta eller

funktion (73,74).

Man har även i systematiska reviews inte sett någon effekt vid användandet av kinesiotejp på

smärta, aktivitet, livskvalité, återgång till arbete eller generell känsla av förbättring (75).

Stötvågsbehandling Stark evidens förekommer för användandet av främst fokuserad stötvågsbehandling, men

även radiell stötvågsbehandling, i jämförelse med andra invasiva behandlingsmetoder vid

behandling av kalkinlagring i rotatorcuffen. Bäst effekt verkar fokuserad stötvågsbehandling

ha på både funktionella och radiologiska mätvärden (76–78).

Effekten på rotatorcuffsrelaterad smärta utan kalkinlagring är delad. Där finns en del

randomiserade studier där en mindre effekt har setts på kort sikt, 6-12 veckor (79). Där finns

dock också flertalet studier där ingen statistisk signifikant skillnad har setts i jämförelse med

placebo (80–84).

Systematiska litteraturundersökningar på effekten vid behandling av rotatorcuffsrelaterad

smärta utan kalkinlagring pekar på att ingen statistiskt signifikant effekt kan ses och att man i

nuläget inte kan rekommendera behandlingsformen vid denna diagnos (78).

28

Injektionsterapi

Muhamdi et al visade i sin systematiska litteraturöversikt från 2016 att en subakromiell

kortisoninjektion inte hade en minskande effekt smärta än placeboinjektion vid 3 månaders

uppföljning hos patienter med rotatorcuffstendinopati. Man såg att endast 20% av patienterna

fick en minskad smärta som kunde beskrivas som av mildare grad. Man kom fram till att man

på grund av obehaget från injektionen, kostnaden och den potentiellt accelererande

degenerativa förändringar på senor, som setts i samband med kortisoninjektioner, inte kunde

rekommendera denna behandlingsmetod trots dess regelbundna användning (85).

Elektroterapi

I en systematisk litteraturöversikt från Cochrane 2016 så kom man fram till att endast studier

med låg kvalité finns inom ämnet. I denna litteraturöversikt inkluderades terapeutiskt

ultraljud, lågenergi laserterapi (LLLT), transkutan elektrisk nervstimulering (TENS) och

pulserad elektromagnetiskt fält terapi (PEMF). Man kom fram till att PEMF inte har någon

bättre effekt än placebo och att terapeutiskt ultraljud, LLLT, TENS och PEMF inte tillför

något i kombination med andra mer evidensbaserade metoder. Slutsatsen är att man

rekommenderar kliniker att använda sig av andra behandlingsmetoder och andra typer av

kombinationer av behandlingsmetoder.(86)

Diskussion De flesta av fysioterapeuterna hade valt att använda sig av rådgivning/utbildning oavsett

vidareutbildning vilket stämmer väl överens med tidigare studier inom ämnet vid

rotatorcuffsrelaterad smärta.

Träningsterapi är den mest vanliga formen av behandlingsmetod utöver rådgivning/utbildning

där fysioterapeuterna skulle använda sig av varierande former av träningsterapi. Detta

stämmer väl överens med nuvarande evidens som sågs i litteraturundersökningen. Den stora

variationen av former av träningsterapi grundar sig troligen på att ingen evidens finns

avseende optimalt upplägg utifrån val av belastning, intensitet eller frekvens vid

träningsterapi.

29

Behandling med hjälp av mobilseringstekniker används primärt hos fysioterapeuter med

utbildning inom OMT (54,55%), McKenzie (41,67%) och Mulligan (50%) i jämförelse med

OMI (14,29%). Samma trend kan ses vid manipulationer vilket där förhållandet är följande:

OMT (18,8%), McKenzie (16,67%) och Mulligan (25%) i jämförelse med OMI (7,14%).

Användandet av dessa metoder, då främst mobiliseringar, är vanligt förekommande trots den

bristande evidensen på dess effektivitet och kostnadseffektivitet vid rotatorcuffsrelaterad

smärta.

Användandet av massage/tvära friktioner används i genomsnitt av 25% av fysioterapeuterna

oavsett vidareutbildning med en viss favör bland fysioterapeuter med vidareutbildning i OMI

där 35,71% skulle använda sig av denna behandlingsmetod. Siffror för övriga

vidareutbildningar är 27,27% med OMT-utbildning, 25% bland de med McKenzie-utbildning

och 25% bland de med Mulliganutbildning. För denna behandlingsform finns inga

systematiska litteraturstudier som har kunnat vissa på någon konklusion kring dess eventuella

effekter och kostnadseffektivitet. Den endas studien som finns inom ämnet är en mindre

studie av lägre kvalité där författarna inte tagit upp eventuellt andra förklaringar till resultaten

som uppnåddes i studien.

Tejpning som behandlingsmetod är vanligt förekommande hos 48% av fysioterapeuterna där

en jämn fördelning ses oavsett vidareutbildning förutom hos gruppen som gått

vidareutbildning inom McKenzie där 33,33% skulle använt denna behandlingsmetod.

Problemet med denna behandlingsmetod är att systematiska litteraturstudier inte har kunnat

påvisa någon positiv effekt oavsett mätinstrument och studier har visat att metodens

nuvarande förklaringsmodell inte stämmer.

Akupunktur är en behandlingsmetod som 20% av alla tillfrågade i enkätstudien skulle

använda sig av och ingen större skillnad verkar finnas oavsett vilket vidareutbildning

individerna genomfört. Denna behandlingsmetod fortsätter att användas frekvent vid

axelsmärta trots den systematiska litteraturöversikten från Cochrane som kom ut 2005 och

inte visade på någon positiv effekt vid akupunktur hos patienter med axelsmärta. Andra

studier har även visat på en liten effekt eller ingen effekt alls, oavsett diagnos. Ytterligare en

brist i förklaringsmodellen till akupunktur är att där inte finns någon fysiologisk förklaring

kring varför akupunktur skulle vara effektivt för en viss diagnos men inte för en annan. Bland

de tillfrågade skulle 20% använda sig av Dry Needling som behandlingsmetod. Dry Needling

30

är även det en behandlingsform med nålar där man kommit fram till att det är samma

behandlingsmetod som akupunktur med ett annat namn, vilket även gör att dess

behandlingseffekt är den samma som för akupunktur.

Ingen person i studien hade valt att använda sig av olika typer av elektroterapier, vilket

stämmer väl överens med nuvarande evidens där ingen positiv effekt har setts och där man

rekommenderar andra behandlingsmetoder att användas istället.

I denna enkätstudie hade 16% av de tillfrågade fysioterapeuterna kunnat tänka sig att

rekommendera patienten en kortisoninjektion. Detta trots studier som endast visat på en låg

positiv effekt, en dålig kostnadseffektivitet och negativa långsiktiga effekter på senstrukturer.

Överlag verkar svenska fysioterapeuter använda sig av träningsterapi oavsett vidareutbildning

vilket stämmer väl överens med nuvarande evidens. Dock verkar en del passiva

behandlingsmetoder med låg eller ingen positiv effekt och låg kostnadseffektivitet

förekomma. Detta verkar förekomma oavsett vidareutbildning där endast viss skillnad finns

beroende på vilken passiv behandlingsmetod som analyseras.

Begränsningar och styrkor Enkätstudien hade endast 29 respondenter varav 25 genomförde hela enkäten. Detta gör att

resultatens överförbarhet på den svenska yrkeskåren av fysioterapeuter är begränsad. Troligen

blev antalet respondenter så lågt på grund av svårigheter med att få tillräcklig spridning på

länken till enkäten. Detta gjorde att ett färre antal personer exponerades för länken än vad som

hade behövts för att få in ett större datamaterial för att kunna göra djupare statistisk analys.

I studien så svarade endast 3 personer att de arbetade på en klinik med idrottsmedicinsk

inriktning vilket gör att vidare analys kring eventuella skillnader mellan fysioterapeuter som

arbetar specifikt inom idrottsmedicin mot de som inte gör det ej kan göras. Ingen vidare fråga

ställdes heller i enkäten för huruvida respondenterna hade ett idrottsmedicinskt intresse varpå

ingen analys av detta kan göras.

31

Dock har det i samband med litteraturstudien genomförts en litteraturöversikt vars resultat

sedan jämförts med data från enkätstudien. Detta gör att data från enkätstudien kan analyseras

på ett mer adekvat sätt då den jämförs med nuvarande evidens vid rotatorcuffsrelaterad

smärta. Ingen förändring av frågeställningar har gjorts efter datainsamling och analys av data.

En annan begränsning är att det ej är en systematisk litteraturundersökning som genomfördes

och ingen analys av kvalitén på studierna som inkluderades gjordes. Ingen typ av bias

förekommer hos författaren vid analys och redovisning av data.

Etik och samhällsnytta

Den enda risken som deltagarna hade i samband med deltagande i studien var en låg risk av

konfidentialitetsförslust, vilket minimerades genom adekvat hantering av data i

enkätprogramvaran. Inget etiskt godkännande har fåtts för studien men var inte heller något

krav utifrån studieupplägg.

Studien är en viktig del då den ger en indikation på att alla typer av behandlingsmetoder som

används inte är de med mest evidens på en positiv effekt och att detta i sin tur innebär onödiga

ekonomiska kostnader för samhället på behandlingsmetoder som ej är kostnadseffektiva. Den

svenska sjukvården har inte obegränsade ekonomiska resurser vilket innebär att sjukvården

ska sträva efter att använda sig av de mest kostnadseffektiva behandlingsmetoder som finns

enligt nuvarande evidens. Ingen ekonomisk kostnadsanalys har dock gjorts i arbetet för att

kunna bedöma den eventuella kostnaden som detta kan innebära.

32

Referenser 1. Mladen P, Jaklinovic Ž, Vrgoc G. Shoulder issues in handball Are there any och are

handball playes either lucky, well-prepared och just under-investigated? Aspetar Sport

Med J. 2014;3:160–5.

2. Bak K. The practical management of swimmer’s painful shoulder: etiology, diagnosis,

and treatment. Clin J Sport Med. 2010;20(5):386–90.

3. Struyf F, Tate A, Kuppens K, Feijen S, Michener L. Musculoskeletal dysfunctions

associated with swimmers’ shoulder. Br J Sports Med. 2017;0:1–6.

4. Reinold MM, Gill TJ. Current concepts in the evaluation and treatment of the shoulder

in overhead-throwing athletes, part 1: physical characteristics and clinical

examination. Sports Health [Internet]. 2010;2(1):39–50. Available from:

http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3438857&tool=pmcentr

ez&rendertype=abstract

5. Brukner P, Khan KM, Clarsen B, Cook J, Cools A, Crossley KM, et al. Brukner & Khan’s

Clinical Sports Medicine. 5th ed. Vol. 1. North Ryde: McGraw-Hill Education; 2017.

6. Debski RE, Weiss JA, Newman WJ, Moore SM, McMahon PJ. Stress and strain in the

anterior band of the inferior glenohumeral ligament during a simulated clinical

examination. J Shoulder Elb Surg. 2005;14(1):24–31.

7. Gray H. Anatomy of the Human Body [Internet]. 20th ed. Philadelphia: Lea & Febiger;

Bartleby.com, 2000; 1918 [cited 2017 May 1]. Available from:

http://www.bartleby.com/107/

8. Vangsness CT, Ennis M, Taylor JG, Atkinson R. Neural Anatomy of the Glenohumeral

Ligaments, Labrum, and Subacromial Bursa. Athroscopy [Internet]. 1995;11(2):180–4.

Available from: http://ac.els-cdn.com.ezproxy.aut.ac.nz/0749806395900640/1-s2.0-

0749806395900640-main.pdf?_tid=83fc41f0-223d-11e7-a36e-

00000aab0f26&acdnat=1492303506_0fb2fa3f79adeac40d75fa381a415a3f

9. Lewis J. Rotator cuff tendinopathy. Br J Sports Med. 2009;43:236–41.

10. Whiteley R, Oceguera M V., Valencia EB, Mitchell T. Adaptations at the Shoulder of

the Throwing Athlete and Implications for the Clinician. Tech Shoulder Elb Surg

[Internet]. 2012;13(1):36–44. Available from:

http://content.wkhealth.com/linkback/openurl?sid=WKPTLP:landingpage&an=001325

33

89-201203000-00009

11. Reed D, Cathers I, Halaki M, Ginn K. Does supraspinatus initiate shoulder abduction? J

Electromyogr Kinesiol [Internet]. 2013;23(2):425–9. Available from:

http://dx.doi.org/10.1016/j.jelekin.2012.11.008

12. Dark A, Ginn KA, Halaki M. Shoulder muscle recruitment patterns during commonly

used rotator cuff exercises: an electromyographic study. Shoulder Muscle Recruit

Patterns Dur Commonly Used Rotator Cuff Exerc An Electromyogr Study.

2007;87(8):1039–46.

13. Wattanaprakornkul D, Cathers I, Halaki M, Ginn KA. The rotator cuff muscles have a

direction specific recruitment pattern during shoulder flexion and extension exercises.

J Sci Med Sport [Internet]. Sports Medicine Australia; 2011;14(5):376–82. Available

from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jsams.2011.01.001

14. Inman VT. Observations on the function of the shoulder joint. J bone Jt Surg.

1944;26:1–30.

15. Nagamatsu T, Kai Y, Gotoh M, Madokoro K, Shiba N. Effects of sex differences on

scapular motion during arm elevation. Sicot-J [Internet]. 2015;1:9. Available from:

http://www.sicot-j.org/10.1051/sicotj/2015004

16. McQuade KJ, Smidt GL. Dynamic scapulohumeral rhythm: the effects of external

resistance during elevation of the arm in the scapular plane. J Orthop Sports Phys

Ther. 1998;27(2):125–33.

17. Willmore EG, Smith MJ. Scapular dyskinesia: evolution towards a systems-based

approach. Shoulder Elb [Internet]. 2016;8(1):61–70. Available from:

http://sel.sagepub.com/lookup/doi/10.1177/1758573215618857

18. van Dorssen E, Whiteley R, Mosler A, Ortega-Cebrian S, Dijkstra P. Shoulder Injuries in

Swimming Meeting the challenge. Aspertar Sport Med J. 2014;3(3):571–80.

19. Schellingerhout JM, Verhagen AP, Thomas S, Koes BW. Lack of uniformity in diagnostic

labeling of shoulder pain: Time for a different approach. Man Ther. 2008;13(6):478–

83.

20. Lewis J. Rotator cuff related shoulder pain: Assessment, management and

uncertainties. Man Ther [Internet]. Elsevier Ltd; 2016;23:57–68. Available from:

http://dx.doi.org/10.1016/j.math.2016.03.009

21. Lewis JS. Rotator cuff tendinopathy/subacromial impingement syndrome: is it time for

34

a new method of assessment? Br J Sport Med. 2009;43:259–64.

22. Cotter EJ, Hannon CP, Christian D, Frank RM, Bach BR. Comprehensive Examination of

the Athlete’s Shoulder. Sports Health. 2018;10(4):366–75.

23. Schrøder CP, Skare Ø, Reikerås O, Mowinckel P, Brox JI. Sham surgery versus labral

repair or biceps tenodesis for type II SLAP lesions of the shoulder: a three-armed

randomised clinical trial. Br J Sports Med [Internet]. 2017;0:1–8. Available from:

http://bjsm.bmj.com/lookup/doi/10.1136/bjsports-2016-097098

24. Miniaci A, Mascia AT, Salonen DC, Becker EJ. Magnetic resonance imaging of the

shoulder in asymptomatic professional baseball pitchers. Am J Sports Med.

2002;30(1):66–73.

25. Manske RC, Grant-Nierman M, Brennen L. Shoulder Posterior Internal Impingement in

the Overhead Athlete. Int J Sports Phys Ther. 2013;8(2):194–204.

26. Burn MB, McCulloch PC, Lintner DM, Liberman SR, Harris JD. Prevalence of Scapular

Dyskinesis in Overhead and Nonoverhead Athletes: A Systematic Review. Orthop J

Sport Med. 2016;4(2):1–8.

27. McClure P, Tate AR, Kareha S, Irwin D, Zlupko E. A clinical method for identifying

scapular dyskinesis, part 1: Reliability. J Athl Train. 2009;44(2):160–4.

28. Uhl TL, Kibler WB, Gecewich B, Tripp BL. Evaluation of clinical assessment methods for

scapular dyskinesis. Arthroscopy [Internet]. Elsevier Inc.; 2009;25(11):1240–8.

Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19896045

29. Ellenbecker TS, Kibler W Ben, Bailie DS, Caplinger R, Davies GJ, Riemann BL. Reliability

of scapular classification in examination of professional baseball players. Clin Orthop

Relat Res. 2012;470(6):1540–4.

30. Wright AA, Wassinger CA, Frank M, Michener LA, Hegedus EJ. Diagnostic accuracy of

scapular physical examination tests for shoulder disorders: a systematic review. Br J

Sports Med [Internet]. 2013;47(14):886–92. Available from:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23080313%5Cnhttp://bjsm.bmj.com/cgi/doi/1

0.1136/bjsports-2012-091573

31. Chalmers PN, Salazar D, Steger-May KM, Chamberlain AM, Yamaguchi K, Keener JD.

Does the Critical Shoulder Angle Correlate With Rotator Cuff Tear Progression? Clin

Orthop Relat Res. Springer US; 2017;Epub ahead of print.

32. Couanis G, Breidahl W, Burnham S. The relationship between subacromial bursa

35

thickness on ultrasound and shoulder pain in open water endurance swimmers over

time. J Sci Med Sport [Internet]. Sports Medicine Australia; 2015;18(4):373–7.

Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jsams.2014.05.004

33. Huegel J, Williams AA, Soslowsky LJ. Rotator cuff biology and biomechanics: a review

of normal and pathological conditions. Curr Rheumatol Rep. 2015;17(1):476.

34. Biederwolf NE. A proposed evidence-based shoulder special testing examination

algorithm: clinical utility based on a systematic review of the literature. Int J Sports

Phys Ther [Internet]. 2013;8(4):427–40. Available from:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24175129%5Cnhttp://www.pubmedcentral.ni

h.gov/articlerender.fcgi?artid=PMC3812837

35. Asker M, Brooke HL, Waldén M, Tranaeus U, Johansson F, Skillgate E, et al. Risk factors

for, and prevention of, shoulder injuries in overhead sports: a systematic review with

best-evidence synthesis [Internet]. Vol. 0, British Journal of Sports Medicine. 2018. p.

1–9. Available from: http://bjsm.bmj.com/lookup/doi/10.1136/bjsports-2017-098254

36. Wilk KE, Meister K, Andrews JR. Current concepts in the rehabilitation of the overhead

throwing athlete. Am J Sports Med. 2002;30(1):136–51.

37. Riemann BL, Davies GJ, Ludwig L, Gardenhour H. Hand-held dynamometer testing of

the internal and external rotator musculature based on selected positions to establish

normative data and unilateral ratios. J Shoulder Elb Surg [Internet]. Elsevier Ltd;

2010;19(8):1175–83. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jse.2010.05.021

38. Gabbett TJ. The training-injury prevention paradox: should athletes be training

smarter and harder? Br J Sports Med. 2016;50:273–80.

39. Laux P, Krumm B, Diers M, Flor H. Recovery-stress balance and injury risk in

professional football players: a prospective study. J Sports Sci [Internet]. Routledge;

2015;0414(July 2015):1–9. Available from:

http://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/02640414.2015.1064538%5Cnhttp://

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26168148

40. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray J a M, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based

medicine: what it is and what it isn’t. Br Med J [Internet]. 1996;312(7023):71–2.

Available from:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2349778/pdf/bmj00524-0009.pdf

41. Glasgow RE, Lichtenstein E, Marcus AC. Why Don’t We See More Translation of Health

36

Promotion Research to Practice? Rethinking the Efficacy-to-Effectiveness Transition.

Am J Public Health. 2003;93(8):1261–7.

42. Djulbegovic B, Guyatt GH. Progress in evidence-based medicine: a quarter century on.

Lancet [Internet]. Elsevier Ltd; 2017;6736(16):1–9. Available from:

http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0140673616315926

43. Struyf F, De Hertogh W, Gulinck J, Nijs J. Evidence-based treatment methods for the

management of shoulder impingement syndrome among dutch-speaking

physiotherapists: An online, web-based survey. J Manipulative Physiol Ther [Internet].

National University of Health Sciences; 2012;35(9):720–6. Available from:

http://dx.doi.org/10.1016/j.jmpt.2012.10.009

44. Phadke V, Makhija M, Singh H. The use of evidence-based practices for the

management of shoulder impingement syndrome among Indian physical therapists: A

cross-sectional survey. Brazilian J Phys Ther. 2015;19(6):473–81.

45. Ylinen J, Vuorenmaa M, Paloneva J, Kiviranta I, Kautiainen H, Oikari M, et al. Exercise

therapy is evidence-based treatment of shoulder impingement syndrome. Current

practice or recommendation only. Eur J Phys Rehabil Med. 2013;49(4):499–505.

46. Littlewood C, Lowe A, Moore J. Rotator cuff disorders: a survey of current UK

physiotherapy practice. Shoulder Elb [Internet]. 2012;4(1):64–71. Available from:

http://sel.sagepub.com/lookup/doi/10.1111/j.1758-5740.2011.00164.x

47. Hanratty CE, Kerr DP, Wilson IM, McCracken M, Sim J, Basford JR, et al. Physical

Therapists’ Perceptions and Use of Exercise in the Management of Subacromial

Shoulder Impingement Syndrome: A Focus Group Study Catherine. Phys Ther.

2016;96(9):1354–63.

48. Yiasemides R, Halaki M, Cathers I, Ginn KA. Does Passive Mobilization of Shoulder

Region Joints Provide Additional Benefit Over Advice and Exercise Alone for People

Who Have Shoulder Pain and Minimal Movement Restriction? A Randomized

Controlled Trial. Phys Ther [Internet]. 2011;91(2):178–89. Available from:

http://ptjournal.apta.org/cgi/doi/10.2522/ptj.20100111

49. Kuhn JE. Exercise in the treatment of rotator cuff impingement: A systematic review

and a synthesized evidence-based rehabilitation protocol. J Shoulder Elb Surg.

2009;18(1):138–60.

50. Littlewood C, Malliaras P, Chance-Larsen K. Therapeutic exercise for rotator cuff

37

tendinopathy: a systematic review of contextual factors and prescription parameters.

Int J Rehabil Res [Internet]. 2015;38(2):95–106. Available from:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25715230

51. Kromer TO, De Bie RA, Bastiaenen CHG. Effectiveness of physiotherapy and costs in

patients with clinical signs of shoulder impingement syndrome: One-year follow-up of

a randomized controlled trial. J Rehabil Med. 2014;46(10):1029–36.

52. Hanratty CE, McVeigh JG, Kerr DP, Basford JR, Finch MB, Pendleton A, et al. The

Effectiveness of Physiotherapy Exercises in Subacromial Impingement Syndrome: A

Systematic Review and Meta-Analysis. Semin Arthritis Rheum [Internet]. Elsevier Inc.;

2012;42(3):297–316. Available from:

http://dx.doi.org/10.1016/j.semarthrit.2012.03.015

53. Haahr JP, Andersen JH. Exercises may be as efficient as subacromial decompression in

patients with subacromial stage II impingement: 4-8-years’ follow-up in a prospective,

randomized study. Scand J Rheumatol. 2006;35(792024350):224–8.

54. Kromer TOT, Tautenhahn UGU, De Bie RARAR a RA, Staal JB, Bastiaenen CHGC. Effects

of physiotherapy in patients with shoulder impingement syndrome: A systematic

review of the literature. J Rehabil Med [Internet]. 2009;41(11):870–80. Available from:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19841837

55. Desmeules F, Boudreault J, Dionne CE, Frémont P, Lowry V, MacDermid JC, et al.

Efficacy of exercise therapy in workers with rotator cuff tendinopathy: a systematic

review. J Occup Health [Internet]. 2016;58:389–403. Available from:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27488037

56. Littlewood C, Malliaras P, Mawson S, May S, Walters SJ. Self-managed loaded exercise

versus usual physiotherapy treatment for rotator cuff tendinopathy: A pilot

randomised controlled trial. Physiother (United Kingdom) [Internet]. The Chartered

Society of Physiotherapy; 2014;100(1):54–60. Available from:

http://dx.doi.org/10.1016/j.physio.2013.06.001

57. Heron SR, Woby SR, Thompson DP. Comparison of three types of exercise in the

treatment of rotator cuff tendinopathy/shoulder impingement syndrome:a

randomised control trial. Physiotherapy [Internet]. The Chartered Society of

Physiotherapy; 2017;103(2):167–73. Available from:

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0031940616300591

38

58. Reinold MM, Gill TJ, Wilk KE, Andrews JR. Current concepts in the evaluation and

treatment of the shoulder in overhead throwing athletes, part 2: injury prevention

and treatment. Sports Health [Internet]. 2010;2(2):101–15. Available from:

http://sph.sagepub.com/content/2/2/101.short

59. Littlewood C, Ashton J, Chance-Larsen K, May S, Sturrock B. Exercise for rotator cuff

tendinopathy: A systematic review. Physiotherapy [Internet]. The Chartered Society of

Physiotherapy; 2012;98(2):101–9. Available from:

http://dx.doi.org/10.1016/j.physio.2011.08.002

60. Desmeules F, Boudreault J, Roy J-S, Dionne CE, Frémont P, MacDermid JC. Efficacy of

transcutaneous electrical nerve stimulation for rotator cuff tendinopathy: a

systematic review. Physiotherapy [Internet]. The Chartered Society of Physiotherapy;

2015;5(1):15. Available from: http://www.biomedcentral.com/content/pdf/1471-

2474-5-15.pdf%5Cnhttp://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0031940615038134

61. Djordjevic OC, Vukicevic D, Katunac L, Jovic S. Mobilization with movement and

kinesiotaping compared with a supervised exercise program for painful shoulder:

Results of a clinical trial. J Manipulative Physiol Ther [Internet]. National University of

Health Sciences; 2012;35(6):454–63. Available from:

http://dx.doi.org/10.1016/j.jmpt.2012.07.006

62. Yamauchi T, Hasegawa S, Nakamura M, Nishishita S, Yanase K, Fujita K, et al. Effects of

two stretching methods on shoulder range of motion and muscle stiffness in baseball

players with posterior shoulder tightness: a randomized controlled trial. J Shoulder Elb

Surg [Internet]. Elsevier Inc.; 2016;25(9):1395–403. Available from:

http://dx.doi.org/10.1016/j.jse.2016.04.025

63. Wilk KE, Hooks TR, Macrina LC. The modified sleeper stretch and modified cross-body

stretch to increase shoulder internal rotation range of motion in the overhead

throwing athlete. J Orthop Sports Phys Ther [Internet]. 2013;43(12):891–4. Available

from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24175603

64. Brantingham JW, Cassa TK, Bonnefin D, Jensen M, Globe G, Hicks M, et al.

Manipulative therapy for shoulder pain and disorders: Expansion of a systematic

review. J Manipulative Physiol Ther [Internet]. National University of Health Sciences;

2011;34(5):314–46. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jmpt.2011.04.002

65. Pribicevic M, Pollard H, Bonello R, De Luca K. A systematic review of manipulative

39

therapy for the treatment of shoulder pain. J Manipulative Physiol Ther [Internet].

National University of Health Sciences; 2010;33(9):679–89. Available from:

http://dx.doi.org/10.1016/j.jmpt.2010.08.019

66. Joseph MF, Taft K, Moskwa M, Denegar CR. Deep Friction Massage to Treat

Tendinopathy: A Systematic Review of a Classic Treatment in the Face of a New

Paradigm of Understanding. J Sport Rehabil. 2012;21:343–53.

67. Senbursa G, Baltaci G, Atay A. Comparison of conservative treatment with and

without manual physical therapy for patients with shoulder impingement syndrome:

A prospective, randomized clinical trial. Knee Surgery, Sport Traumatol Arthrosc.

2007;15(7):915–21.

68. Green S, Buchbinder R, Hetrick S. Acupuncture for shoulder pain ( Review ). Cochrane

Libr. 2005;(2).

69. Ernst E, Lee MS, Choi TY. Acupuncture: Does it alleviate pain and are there serious

risks? A review of reviews. Pain. International Association for the Study of Pain;

2011;152(4):755–64.

70. Fan AY, Xu J, Li Y. Evidence and expert opinions: Drying needling versus acupuncture

(II). Chin J Integr Med [Internet]. 2016;23(2):83–90. Available from:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28004301%0Ahttp://link.springer.com/10.100

7/s11655-016-2630-y

71. Fan AY, Xu J, Li Y. Evidence and expert opinions: Drying needling versus acupuncture

(I). Chin J Integr Med [Internet]. 2016;(06878):1–7. Available from:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28004301%0Ahttp://link.springer.com/10.100

7/s11655-016-2630-y

72. Cai C, Au IPH, An W, Cheung RTH. Facilitatory and inhibitory effects of Kinesio tape:

Fact or fad? J Sci Med Sport. 2016;19(2):109–12.

73. Hsu YH, Chen WY, Lin HC, Wang WTJ, Shih YF. The effects of taping on scapular

kinematics and muscle performance in baseball players with shoulder impingement

syndrome. J Electromyogr Kinesiol [Internet]. Elsevier Ltd; 2009;19(6):1092–9.

Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jelekin.2008.11.003

74. Thelen MD, Dauber JA, Stoneman PD. The Clinical Efficacy of Kinesio Tape for

Shoulder Pain: A Randomized, Double-Blinded, Clinical Trial. Orthop Sport Phys Ther.

2008;38(7):389–95.

40

75. Parreira P do CS, Costa L da CM, Hespanhol Junior LC, Lopes AD, Costa LOP. Current

evidence does not support the use of Kinesio Taping in clinical practice: A systematic

review. J Physiother [Internet]. Korea Institute of Oriental Medicine; 2014;60(1):31–9.

Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jphys.2013.12.008

76. Ioppolo F, Tattoli M, Di Sante L, Venditto T, Tognolo L, Delicata M, et al. Clinical

improvement and resorption of calcifications in calcific tendinitis of the shoulder after

shock wave therapy at 6 months’ follow-up: A systematic review and meta-analysis.

Arch Phys Med Rehabil [Internet]. Elsevier; 2013;94(9):1699–706. Available from:

http://dx.doi.org/10.1016/j.apmr.2013.01.030

77. Verstraelen FU, In Den Kleef NJHM, Jansen L, Morrenhof JW. High-energy versus low-

energy extracorporeal shock wave therapy for calcifying tendinitis of the shoulder:

Which is superior? A meta-analysis. Clin Orthop Relat Res. 2014;472(9):2816–25.

78. Moya D, Ramon S, Guiloff L, Gerdesmeyer L. Current knowledge on evidence-based

shockwave treatments for shoulder pathology. Int J Surg. 2015;24:171–8.

79. Galasso O, Amelio E, Riccelli DA, Gasparini G. Short-term outcomes of extracorporeal

shock wave therapy for the treatment of chronic non-calcific tendinopathy of the

supraspinatus: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. BMC

Musculoskelet Disord [Internet]. 2012;13:86. Available from:

http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3434084&tool=pmcentr

ez&rendertype=abstract

80. Bannuru RR, Flavin NE, Vaysbrot E, Harvey W, McAlindon T. High-Energy

Extracorporeal Shock-Wave Therapy for Treating Chronic Calcific Tendinitis of the

Shoulder. Ann Intern Med. 2014;160(8):542–9.

81. Speed C. A systematic review of shockwave therapies in soft tissue conditions:

focusing on the evidence. Br J Sports Med [Internet]. 2013;1–6. Available from:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23918444

82. Kolk A, Auw Yang KG, Tamminga R, Van Der Hoeven H. Radial extracorporeal shock-

wave therapy in patients with chronic rotator cuff tendinitis: A prospective

randomised double-blind placebocontrolled multicentre trial. Bone Jt J. 2013;95

B(11):1521–6.

83. Schmitt J, Haake M, Tosch A, Hildebrand R, Deike B, Griss P. Low-energy

extracorporeal shock-wave treatment (ESWT) for tendinitis of the supraspinatus. A

41

prospective, randomised study. J Bone Joint Surg Br [Internet]. 2001;83(6):873–6.

Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11521932

84. Speed C, Richards C, Nichols D, Burnet S, Wies JT, Humphreys H, et al. Short-term

outcomes of extracorporeal shock wave therapy for the treatment of chronic non-

calcific tendinopathy of the supraspinatus: a double-blind, randomized, placebo-

controlled trial. J bone Jt Surg [Internet]. 2002;84(B):509–12. Available from:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7943517%5Cnhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/p

ubmed/23893418%5Cnhttp://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3

434084&tool=pmcentrez&rendertype=abstract%5Cnhttp://ajs.sagepub.com/content/

early/2015/10/23/0363546515

85. Mohamadi A, Chan JJ, Claessen FMAP, Ring D, Chen NC. Corticosteroid Injections Give

Small and Transient Pain Relief in Rotator Cuff Tendinosis: A Meta-analysis. Clin

Orthop Relat Res. Springer US; 2016;475(1):232–43.

86. Page M, Green S, Mrocki M, Surace S, Deitch J, Mcbain B, et al. Electrotherapy

modalities for rotator cuff disease ( Review ). Cochrane Database Syst Rev. 2016;(6).

42

43

Bilagor

1 Behandlingsformer bland fysioterapeuter inom svensk sjukvård avseende rotatorcuffsrelaterad smärta hos idrottare: en enkät- och litteraturstudie

Du tillfrågas att delta i en webbaserad enkätstudie med följande titel: ” Behandlingsformer

bland fysioterapeuter inom svensk sjukvård avseende rotatorcuffsrelaterad smärta hos

idrottare: en enkät- och litteraturstudie” Detta är en del av magisteruppsatsen på

Magisterutbildningen inom Idrottsmedicin på Idrottsmedicinska enheten på Umeå

Universitet.

Syftet med studien är att undersöka hur nuvarande praktik bedrivs vid rotatorcuffsrelaterad

smärta hos idrottare bland fysioterapeuter inom svensk sjukvård.

Det åtagande vi önskar från dig är ifyllandet av följande enkät som studien ämnar analysera.

Detta beräknas ta 10-15 minuter att genomföra för din del.

Ditt deltagande i studien är helt och hållet frivilligt och du har möjlighet att avbryta ditt

deltagande i enkäten när som helst under tiden du fyller i denna. Du kan vägra att delta i

eller avbryta ditt deltagande i enkäten när som helst utan att du behöver motivera detta..

Du kommer personligen inte få någon vinst från deltagande i enkäten. Resultaten från

enkäten kommer sammanställas och öka förståelsen på nuvarande praktik i samband med

rotatorcuffsrelaterad smärta hos idrottare bland fysioterapeuter inom svensk sjukvård och

se huruvida evidensbaserad praktik utförs.

Den enda risken du tar i samband med deltagande i studien är en låg risk av

konfidentialitetsförslust. Denna risken har minimerats enligt nedanstående punkt.

Dina enkätsvar kommer sparas i Surveymonkeys system på ett lösenordsskyddat konto som

endast författaren till studien har tillgång till. Surveymonkey lagrar ingen personlig

44

information vilket innebär att dina svar kommer vara anonyma. På grund av detta så

kommer ingen kunna identifiera dig eller dina svar och ingen kommer därför veta om ditt

deltagande i studien.

Kontakt

Om du har några frågor när som helst angående studien eller enkäten eller om du önskar få

ta del av resultaten, så kan du när som helst nå mig på följande kontaktuppgifter:

Andreas Ljung

070-20 65 742

anlj0036@student.umu.se

Elektroniskt medgivande av deltagande

Genom att trycka på ”Nästa” så intygar du att:

• Du har tagit del av ovanstående information.

• Du frivilligt vill delta i enkätstudien.

Patientfall

Var god att läs följande patientfall innan du fyller i enkäten:

”En 30-årig tävlingsaktiv person inom tennis på hög nivå kommer till dig med en historik av

12 månaders smärta i vänster axel. Debuten var succesiv utan trauma och smärtnivån har

förblivit tämligen oförändrad sedan debuten. Patienten har inte tidigare haft några problem

med vänster axel. Patienten håller raketen i vänster hand och spelar med enhandsforehand

och enhandsbackhand. Patienten beskriver intermittenta besvär som uppkommer när han

servar och smashar vid inbromsningsfasen av slagen. Ingen vilovärk förekommer. Vid

undersökning ses full rörlighet i nacken utan någon reproducerad smärta i axeln.

Spurlingstest och palpation av nacken är negativa. Full rörlighet i axeln observeras både

passivt och aktiv men där är en painful arc vid aktiv abduktion kring 80-120° observeras. Den

skapulära rytmen var normal vid observation av aktiv rörlighet. Smärtan i vänster axel

reproduceras vid isometriskt test av abduktion och utåtrotation med smärtsvar och svaghet

på grund av smärtan. Vid mätning av styrka av inåtrotation och utåtrotation i vänster axel i

stående med axeln i neutralläge uppmäts ett värde på 45% styrka i utåtrotation i jämförelse

45

med inåtrotation. Patienten har inte träffat någon annan inom sjukvården med dessa besvär

tidigare.”

Var god läs igenom frågorna nedan noga och fyll i det alternativ som du tycker passar bäst.

1. Hur länge har du arbetat inom muskuloskelletal problematik i öppen klinik som

fysioterapeut/sjukgymnast?

1. 0-10 år.

2. 10-20 år.

3. 20-30 år.

4. 30-40 år.

5. 40-50 år.

2. Har du ett specialintresse kring rotatorcuffsrelaterad smärta?

1. Ja

2. Nej

3. Vilka vidareutbildningar har du gjort inom fysioterapi? Markera gärna flera om du har

gjort flera av nedanstående. Om annan var god skriv detta.

1. OMI Basic

2. OMI Advanced

3. OMT steg 1

4. OMT steg 2

5. OMT steg 3

6. McKenzie A

7. McKenzie B

8. McKenzie C

9. McKenzie D

10. McKenzie examen

11. Mulligan Övre extremitet

12. Mulligan Nedre extremitet

13. Akupunktur

14. Axelina

15. Annan:_______________________________

46

4. Hur ser din nuvarande arbetssituation ut?

1. Vårdcentral.

2. Privat vårdcentral.

3. Etablering på privat klinik.

4. Privat klinik utan etablering.

5. Öppen ortopedmottagning.

6. Idrottsmedicinsk klinik.

5. Innan du föreslår behandlingsval vid ovanstående patientfall, är där någon annan typ

av information du hade velat ha eller några andra typer av kliniska test du hade velat

genomföra? Välj flera alternativ om du önskar. Förtydliga dina svar nedan.

1. Ytterligare information från anamnes.

2. Ytterligare kliniska tester.

3. Vidare tekniska undersökningar (T.ex röntgen)

4. Annan information

5. Nej, ingen ytterligare information krävs.

6. Var god att förtydliga dina svar

här:____________________________________________________________

_______________________________________________________________

6. Vilka behandlingsmetoder hade du rekommenderat i patientfallet ovan? Var god

kryssa i alla metoder du hade kunnat tänka dig att använda vid ovanstående

problematik.

1. Ingen behandling

2. Rådgivning/utbildning

3. Stretching

4. Isometriska övningar

5. Koncentrisk/excentriska övningar

6. Excentriska övningar

7. Stabiliseringsövningar

8. Plyometriska övningar

47

9. Pertubationsövningar

10. Idrottsspecifika övningar

11. Mobilisering

12. Manipulationer

13. Massage (inklusive tvära friktioner)

14. Tejpning

15. Akupunktur

16. Elektroterapi

17. Kortisoninjektion

18. Dry Needling

19. Annan

20. Skickat vidare för vidare undersökning (t.ex diagnostiskt ultraljud, MRI etc.)

21. Skickat vidare för annan intervention (t.ex operation)

7. Om du skulle rekommendera övningar, skulle du rekommendera patienten att

fortsätta med övningarna om dessa var smärtfulla?

1. Ja

2. Nej

3. Ibland

8. Om du skulle rekommendera övningar, vilka muskelgrupper skulle du lägga fokus på?

Kryssa i alla alternativ som du tycker passar in.

1. Inåtrotatorer

2. Utåtrotatorer

3. Flexorer

4. Extensorer

5. Abduktorer

6. Adduktorer

7. Skapulära stabilisatorer

8. Vet ej.

48

9. Tror du att vidare forskning inom ämnet skulle förändra din praktik kring

rotatorcuffsrelaterad smärta?

1. Ja.

2. Nej.

3. Osäker.

10. Om du har några andra kommentarer skriv dem gärna nedan.

Tack för att du tog dig tiden att fylla i denna enkät.