Behandlingen av distala radiusfrakturer - fls.fi · nervus medianus eller försämrad rörelseför-måga i handleden. Om felställningen inte går att korrigera är frakturen instabil

31Årgång 165 Nr 2, 2005

Behandlingen av distala radiusfrakturer

Nina Lindfors, Jarkko Vasenius och Timo Raatikainen

Distala radiusfrakturer är vanliga benbrott som behandlas av såväl allmänläkare som specialister i ortopedi eller handkirurgi. Trots den stora mängd publikationer som fi nns inom området fi nns det många oklara faktorer när det gäller behandlingen av dessa frakturer. Denna artikel eftersträvar att belysa en del av problemen samt att ge riktlinjer för hur frakturerna kan behandlas.

InledningDistala radiusfrakturer hör till de allra vanli-gaste benbrotten som handläggs vid hälsosta-tionerna eller akutpoliklinikerna i vårt land. En stor del av patienterna är kvinnor över 50 år som lider av osteoporos, och därför har ofta dessa frakturer betraktats som en grov markör för benskörhet (1). I en studie av 94 kvinnor som drabbats av en distal radiusfrak-tur kunde låg benmineraltäthet uppmätas hos 85 procent, och hos 51 procent konstaterades osteoporos (2). Ett samband mellan lågen-ergetiska radiusfrakturer samt lägre benmi-neraltäthet har även kunnat påvisas (3). De manliga patienterna är yngre i genomsnitt, och hos dem har skadan oftast föregåtts av ett högenergetiskt trauma.

I allmänhet förbenas frakturerna väl, men ibland kan det uppstå en del komplikatio-ner. Till de vanligaste komplikationerna hör smärta, uppkomsten av en felställning eller nedsatt rörlighet i handleden, vilket i sin tur kan leda till en funktionell störning med på-följande nedsatt arbetsförmåga.

Man anser i regel att de viktigaste prognos-tiska faktorerna som inverkar på slutresultatet är en förkortning av radius jämfört med ulna, mer än 1 mm förskjutning av ledytan samt inkongruens i den distala radioulnara leden, vilket kan bero på förkortning eller en dorsal lutning av radius (4).

Enligt presentationer gjorda vid AAOS Sum-mer Institute San Diego 1996 samt vid Inter-national Distal Radius Fracture Conference, San Fransisco 1998, uppdaterade 1999, kan följande sammanfattning av rekommendatio-ner göras: accepterad maximal dorsal lutning 5–10º, accepterad intra-artikulär felställning 1 mm, maximal radio-ulnar förkortning 1–3 mm samt eftersträvan av en normal radial inklination (5). I litteraturen förekommer även andra rekommendationer som emellertid bara med små avvikelser skiljer sig från ovan-nämnda rekommendationer. Man eftersträ-var således att uppnå ett så bra radiologiskt resultat som möjligt, då ett samband mellan permanent radial förkortning samt förlust av palmar vinkel med uppkommen smärta i handleden har kunnat påvisas (6).

I litteraturen hittar man åtminstone 20 olika klassifi ceringssystem för distala radiusfraktu-rer. Dessa uppfyller dock inte alltid kraven på vilken vårdmetod som i praktiken borde väljas, och klinikern har ofta föga hjälp av dessa i sitt arbete. I en studie av 169 distala radiusfrakturer hos vuxna under 50 år kunde varken Frykmans eller Mayos klassifi cering förutspå slutresultatet (7). I praktiken kan frakturerna dock indelas i frakturer utan fel-ställning eller frakturer med liten dislokation, frakturer med måttlig dislokation och fraktu-rer med betydande dislokation.

FÖRFATTARNA

MD Nina Lindfors är handkirurg och avdelnings-läkare vid Tölö sjukhus, handkirurgiska kliniken

Docent Jarkko Vasenius är handkirurg och avdelningsöverläkare vid Tölö sjukhus, handkirurgiska kliniken

Docent Timo Raatikainen är handkirurg och överläkare vid Tölö sjukhus, handkirurgiska kliniken

0000_FLS_Handlingar_dec-05 kopio31 310000_FLS_Handlingar_dec-05 kopio31 31 13.1.2006 10:48:1913.1.2006 10:48:19

32 Finska Läkaresällskapets Handlingar

Nedan följer riktlinjerna för hur behandlingen av distala radiusfrakturer sköts på Tölö sjuk-hus:

Frakturer utan felställning eller med liten dislokationDessa frakturer innefattar frakturer där för-kortningen är mindre än 2 mm, ingen dorsal lutning har uppstått och frakturen är extra-ar-tikulär. För dessa frakturer rekommenderas en dorsal gipsskena 4–5 veckor med handleden i en liten fl exion. Röntgenkontroll görs vid 1 och 2 veckor, och om en felställning uppstått, reponeras frakturen. När gipset har avlägsnats tas en röntgenbild endast i det fall att frak-turområdet ömmar eller om man misstänker att förbeningen inte skett i normal ordning (8) (Figur 1).

Dislokerade reponerbara frakturerTill dessa frakturer hör den klassiska Colles-frakturen då det har uppstått en dorsal lutning och en förkortning av radius. Frakturen repo-neras under lokal bedövning för att uppfylla de ovannämnda kriterierna. Handleden im-mobiliseras i liten fl exion, i ulnar deviation och liten pronation. Alltför stor volar fl exion bör undvikas för att undvika kompression av nervus medianus eller försämrad rörelseför-måga i handleden. Om felställningen inte går att korrigera är frakturen instabil och måste

behandlas operativt. Röntgenkontroll görs genast efter reponeringen, vid 1 och 2 veckor samt efter 5 veckor. Om felställningen ökar under uppföljningstiden bör frakturen repo-neras på nytt. En reponering går att utföra ännu ca 2 veckor efter att skadan har uppstått eller från föregående reponering, därefter kan felställningen endast korrigeras operativt (8) (Figur 2 a-b).

Vid Smiths frakturer har radius ledyta svängt sig volärt. Dessa frakturer reponeras tvärtom. Frakturen stöds med vinkelgips under 3 veckor varefter gipset byts ut mot en dorsal gipsskena i ytterligare 2 veckor. Smiths frakturer är ofta instabila och måste därför be-handlas operativt. För dessa rekommenderas en volar platta (Figur 3).

Komplicerade splittrade eller instabila frakturerTill dessa frakturer hör många olika kom-plicerade frakturer som kräver kirurgisk behandling. De innefattar mycket splittrade frakturer, öppna frakturer samt frakturer där en uppenbar felställning har uppstått efter reponering (8).

De extra-artikulära dislokerade Colles-frakturerna kan oftast behandlas med hjälp av extern fi xation. För de intra-artikulära frakturerna eftersträvar man att rekonstruera ledytan så väl som möjligt, eftersom en 2 mm intra-artikulär felställning alltid leder till artros. Till detta används ofta extern-fi xation i

Figur 1. Distal odislo-kerad radius-fraktur.


33Årgång 165 Nr 2, 2005

Figur 2a. Dislokerad Colles fraktur med tyd-lig förkortning och dorsal lutning.

Figur 2b. Reponerad dislokerad Colles fraktur.



kombination med Kirschner-stift samt vid be-hov en volarplatta som stöd. För dislokerade volara Bartonfrakturer används oftast en vo-larplatta medan den dorsala Bartonfrakturen bäst reponeras med Kirschner-stift. Immobili-sationstiden är 5–6 veckor (Figur 4).

Om frakturen är mycket osteoporotisk kan man dessutom behöva stöda frakturen antingen med autogent bentransplantat eller med ett bensubstitut.

I en metaanalys av dislokerade intra-arti-kulära distala radius frakturer där 31 studier av 615 uppnådde (de uppställda) kriterierna, konstaterades att extern fi xation kunde fa-voriseras jämfört med sluten reponering och gipsimmobilisering (9). Longitudinella studier har även visat att extern fi xation inte försäm-rar slutresultatet (10). Studier med öppen intern fi xation har även visat goda resultat som är jämförbara med extern fi xation (11) eller t.o.m. bättre (12).

Vid högenergiskador uppstår det ofta även ligamentskador som bör åtgärdas i samband med frakturen. Till dessa hör skador på det scapholunära ligamentet vilka till exempel kan uppstå vid lunära eller skafoida kompres-sionsfrakturer på radius ledyta ("die punch-fraktur"). För att för dessa skador uppnå ett gott resultat bör ledytan korrigeras och det scapholunära mellanrummet stabiliseras (8).

Ibland kan det även uppstå skador på det triangulära broskkomplexet. Dessa skador är svåra att upptäcka i primärskedet och kan kräva fortsatta åtgärder efter att frakturen förbenats.

Processus styloideus ulnae skadas ofta i samband med distala radiusfrakturer, vilket kan medföra att en skada uppstått även i broskkomplexet. Om frakturen är belägen i basen av processus styloidens ulnae och den efter reponeringen är dislokerad mer än 5 mm, bör den fi xeras. Detta sker vanligen med hjälp av Kirschner-stift och cerklagetråd (8).

Under immobilisationstiden är det viktigt att patienten kan röra på fi ngrarna. Detta bör göras fl era gånger per dag för att minska svullnaden och för att upprätthålla rörelse-förmågan i fi ngerlederna. Även armbågen bör sträckas och böjas fl era gånger under dagens lopp. Stor uppmärksamhet bör också ges gipset. Om patienten beklagar sig över att gipset klämmer, bör detta omedelbart åtgärdas. Ofta kan problemen bero på att handleden är svullen och då hjälper aktiv gymnastik. Om detta inte hjälper, bör gipset korrigeras eller helt bytas ut. Orsaken är att det i synnerhet i samband med en fraktur eller immobilisering även kan uppstå ett kroniskt smärttillstånd i handen, dvs. complex regional pain syndrome (CRPS). Detta smärttillstånd

Figur 3. Smiths fraktur som behandlats kirurgiskt med volarplatta.


35Årgång 165 Nr 2, 2005

Figur 4. Exempel på en komplicerad distal radiusfraktur. Vid operationen har man använts sig av extern fi xation, K-stift samt bensubstitut.



är svårbehandlat och kan leda till långvarig invaliditet (8).

Efter immobilisationstiden följer rehabili-tering. Handleden är vanligtvis styv då gipset avlägsnas, och patienten brukar därför få muntliga och skriftliga råd om hur handleden skall gymnastiseras. Vid efterkontroll kan man utvärdera hur väl rehabiliteringen framskridit och vid behov även ordinera fysioterapi.

Trots tusentals studier, rekommendationer och olika vårdkutymer talar systematiska Cochranestudier sitt eget språk. Enligt en systematisk Cochrane-översikt av 37 rando-miserade studier har man inte kunnat bevisa att moderat dislokerade frakturer borde repo-neras, inte heller vilken den bästa metoden är eller hur lång tid immobilisationstiden bör vara (13). I andra systematiskt gjorda Cochrane databas studier kunde inte heller påvisas vilken den bästa reponeringsmetoden är (14) eller vilka patienter som borde få re-habilitering eller hurdan denna rehabilitering borde vara (15). Detta bör inte enbart tolkas så att vårdmetoden saknar betydelse, utan bör snarare ses som om mången studie inte uppfyller dagens krav på systematisk rando-miserad forskning.

I Sverige är bristande eller felaktig vård av distala radiusfrakturer en av de vanligaste orsakerna till att patienten erhåller patient-skadeersättning. I Finland har en studie gjorts där man analyserat patientskadeanmälningar under åren 1997–1999. Under de åren gjordes 20 709 anmälningar varav 317 gällde distala radiusfrakturer. Ersättning beviljades 117 patienter. Den allmännaste orsaken till be-viljande av ersättning var bristfällig vård eller brister i uppföljningen, och i de fl esta fallen hade patienten behandlats konservativt (8).

Då en stor del av frakturerna uppkom-mer pga. osteoporos, bör även detta ägnas en tanke i samband med behandlingen av frakturen. I en studie på 70 patienter där man analyserade hur många av dem som genom-gick en bentäthetsmätning efter att de hade drabbats av en distal radiusfraktur, kunde det konstateras att bentätheten inte hade mätts hos en enda av patienterna, trots att man i studien kunde konstatera osteoporos hos 24 procent (16).

I behandlingen av distala radiusfrakturer bör vi således fortsättningsvis eftersträva så goda radiologiska och funktionella resultat som möjligt, samt i preventivt syfte även be-handla den osteoporos som möjligen kan ligga bakom för att förhindra ytterligare frakturer.

MD Nina [email protected]

Docent Jarkko [email protected]

Docent Timo [email protected]

Handkirurgiska klinikenTölö sjukhusPB 26600029 HNS

Referenser1. Kelsley JL, Prill MM, Keegan TH, Tanner HE, Bernstein

AL, Quesenberry CP, Sidney S. Reducing the risk for distal forearm fracture: preserve bone mass, slow down, and don`t fall. Osteoporos Int 2005;16:681-690.

2. Hegeman JH, Oskam J, Palen van det J, Ten Duis HJ, Vierhout PA. The distal radial fracture in elderly women and the bone mineral density of the lumbar spine and hip. J Hand Surg (Br) 2004;29:473-476.

3. Hung LK, Wu HT, Leung PC, Qin L. Low BMD is a risk factor for low-energy Colle’s fractures in women before and after menopause. Clin Orthop Relat Res 2005;435:219-225.

4. Jenkins NH, Mintowt-Czyz WJ. Mal-union and dysfunction in Colle’s fracture. J Hand Surg 1988;13B:291-293.

5. Nelson DL. Indication for reduction in distal radius fractures. Presentation at AAOS Summer Institute, San Diego 1996 and International Distal Radius Fracture Conference, San Fransisco 1998, updated 1999.

6. Karnezis IA, Panagiotopoulos E, Tyllianakis M, Megas P, Lambris E. Correlation between radiological parameters and patient-rated wrist dysfunction following fractures of distal radius. Injury 2005;26-30.

7. Gliatis JD, Plessas , Davis TR. Outcome of distal radial frac-tures in young adults. J Hand Surg (Br) 2000;25:535-543.

8. Vasenius J, Raatikainen T. Värttinäluun distaalisten murtumi-en hoitoa tulee kohentaa. Suomen Lääkärilehti 2002;6:635-642.

9. Paksima N, Panchal A, Posner MA, Green SM, Mehiman CT, Hiebert R. A meta-analysis of the literature on distal radius fractures: review of 615 articles. Bull Hosp Jt Dis. 2004;62:40-46.

10. Young CF, Nanu AM, Checketts RG. Seven-year outcome following Colle’s type distal radial fracture. A comparison of two treatment methods. J Hand Surg (Br) 2003;28:422-426.

11. Wright TW, Horodyski M, Smith DW. Functional outcome of unstable distal radius fractures: ORIF with a volar fi xed-angle tine plate versus external fi xation. J Hand Surg (Am) 2005;30:289-299.

12. Westphal T, Piatek S, Schubert S, Winkler S. Outcome after surgery of distal radius fractures: no difference between external fixation and ORIF. Arch Orthop Trauma Surg 2005;125:507-514.

13. Handoll HHG, Madhok R. Conservative interventions for treating distal radial fractures in adults. The Cochrane Da-tabase of Systematic Reviews 2005.

14. Handoll HHG, Madhok R. Closed reduction methods for treating distal radial fractures in adults. The Cochrane Da-tabase of Systematic Reviews 2005.

15. Handoll HHG, Madhok R, Howe TE. Rehabilitation for distal radial fractures in adults. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005.

16. Rud B, Greibe R, Hyldstrup L, Sorensen HA. Does a distal forearm fracture lead to evaluation for osteoporosis? A retro-spective chort study in 147 Danish women. J Clin Densitom 2005;1:18-24.


Documents

Behandlingen av distala radiusfrakturer - fls.fi · nervus medianus eller försämrad rörelseför-måga i handleden. Om felställningen inte går att korrigera är frakturen instabil