LAPORAN KASUS CO MUDA SEORANG WANITA USIA 42 TAHUN DENGAN
BENJOLAN DI PERUT BAWAH
BBDM Kasus Tonsilitis Kronik
ANAMNESISAutoanamnesis, pada 28 November 2014, pukul
09.00Keluhan utama : tidur mendengkur
Perjalanan penyakit sekarang:(Pasien konsulan dari bagian anak
dengan diagnosa limfadenitis TB) 3 bulan SMRS ibu pasien mengeluh
pasien tidur mendengkur, terus-menerus, suara mendengkur keras,
tidak sesak nafas, tidak terbangun dari tidur karena sesak. Pasien
terbangun dengan segar dipagi hari dan dapat beraktivitas
(bersekolah) seperti biasanya. Tidak ada faktor yang memperingan
dan memperberat. Demam (+) naik turun kadang-kadang sampai
sekarang, gangguan makan.minum (-), nyeri telan (-), pilek (-/-),
keluar ingus (-/-), telinga gembrebeg (-/-), telinga berdenging
(-/-), kurang pendengaran (-/-)
ANAMNESISRiwayat Penyakit Lain/Sebelumnya:- Riwayat TB paru
pengobatan 2 minggu minum obat FDC, 1 strip/hari
Riwayat Penyakit Keluarga - Riwayat keluarga sakit seperti ini
(-)- Riwayat TB dalam keluarga disangkal- Riwayat alergi (-)-
Riwayat asma (-)- Riwayat penyakit kronik lainnya
(-)ANAMNESISKeadaan Sosial EkonomiRiwayat tetangga TB paru
disangkalPasien seorang anak kelas III SD, anak ketiga dari empat
bersaudara yang semuanya belum mandiri. Ayah bekerja sebagai kuli
bangunan, ibu sebagai ibu rumah tangga. Pembiayaan menggunakan BPJS
PBI. Kesan : sosial ekonomi kurangPEMERIKSAAN FISIK28 November
2014, 09.10A1. STATUS GENERALISKesadaran: ComposmentisAktivitas:
Normoaktif Kooperativitas: Kooperatif Status gizi: Kurus Kulit:
Turgor kulit cukupKonjungtiva : Pucat (-/-) Nadi: 70 x /
menitTensi: -Nafas: 18 x / menitSuhu: AfebrisJantung: dalam batas
normalParu: dalam batas normalHati, limpa: tidak terabaLimfe:
pembesaran nnll (+/+)Angg.gerak: dalam batas normalPEMERIKSAAN
FISIKA.2 STATUS LOKALIS (THT)TelingaTelingaKananKiriMastoidNyeri
tekan dan ketok (-), tanda radang (-) Nyeri tekan dan ketok (-),
tanda radang (-)Pre-aurikulaNyeri tekan (-), fistel (-) Nyeri tekan
(-), fistel (-) AurikulaNyeri tarik (-), nyeri tekan tragus (-)
Nyeri tarik (-), nyeri tekan tragus (-) RetroaurikulaNyeri tekan
(-), fistel(-), nyeri ketok (-), abses (-) Nyeri tekan (-),
fistel(-), nyeri ketok (-), abses (-) CAEEdema (-), hiperemis (-),
discaj (-) , serumen (-), granulasi (-)Edema (-), hiperemis (-),
discaj (-), serumen (-), granulasi (-) Membran timpaniWarnaPutih
cemerlang Putih cemerlang Reflek cahaya(+) di jam 5 (+) di jam
7Perforasi(-) (-) PEMERIKSAAN FISIKHidung dan Sinus Paranasal(a)
Pemeriksaan luar : - Hidung : simetris, deformitas (-), discaj (-)
- Sinus : nyeri tekan & nyeri ketok sinus frontalis (-),
ethmoid (-), maksila (-)(b) Rinoskopi anterior
(c) Diafanoskopi : tidak dilakukan
Rhinoskopi AnteriorKananKiriDiscaj (-)(-) Mukosa Hiperemis (-),
krusta (-)Hiperemis (-), krusta (-)Konka oedem (-), hiperemis
(-)oedem (-), hiperemis (-)TumorTidak tampak Tidak tampak
SeptumDeviasi(-)3. Tenggorok (a) Faring 1. Orofaring:Palatum :
simetris, bombans (-)Arkus faring : simetris, hiperemis (-), uvula
di tengah Mukosa : hiperemis (-), granulasi (-), sekret (-),
pseudomembran (-), post nasal drip (-)
PEMERIKSAAN FISIKTonsilKananKiriUkuran T3T3 Warna Hiperemis (-)
Hiperemis (-) Permukaan Tidak rata Tidak rata Kripte melebar
melebar Detritus(-) (-) Membran(-) (-) PEMERIKSAAN FISIK2.
Nasofaring (rhinoskopi posterior) : sulit dinilai3. Laringofaring
(laringoskopi indirek) : sulit dinilai4. Laring (laringoskopi
direk) : sulit dinilai karena pasien tidak kooperatif
4. Kepala dan Leher Kepala: mesosefalWajah: simetri, deformitas
(-) Leher anterior: pembesaran nnll (-), pembesaran kelenjar
thyroid (-) Leher lateral: pembesaran nnll (-/+) sepanjang m.SCM
kecil-kecil, tidak nyeri, tidak nyeri tekan, warna seperti
sekitar.
5. Gigi dan Mulut Gigi geligi: caries (+), gigi goyang (-)Lidah:
deviasi (-)Palatum: simetris, bombans (-)Pipi: simetris, benjolan
(-)PEMERIKSAAN FISIKPEMERIKSAAN PENUNJANG1. Tes bisik :Kanan :
6/6Kiri : 6/62. Rinne:Kanan : AC > BCKiri: AC > BC3.
Schwabach :Kanan: sama dengan pemeriksaKiri : sama dengan
pemeriksa4. Weber :lateralisasi (-)PEMERIKSAAN PENUNJANG5.
Pemeriksaan Patologi Klinik : (28 Oktober 2014)Darah Rutin : LED =
68Hb = 12,3 gr%Leukosit = 15700Urin rutin : tidak dilakukan6. Tes
Pendengaran : Audiometri : tidak dilakukanTympanometri : tidak
dilakukan7.Tes Keseimbangan : tidak dilakukan 8. Tes alergi : tidak
dilakukan9. Pemeriksaan mikrobiologik : BTA (-)
RINGKASANSeorang anak perempuan, usia 9 tahun rujukan dari poli
anak dengan diagnosa limfadenitis TB datang ke klinik kesehatan
THT-KL RSUP Dr.Kariadi dengan keluhan, sejak usia 3 bulan tidur
mendengkur, demam(+) naik turun.Dari pemeriksaan orofaring
didapatkan tonsil ukuran T3-3, kripte melebar, permukaan tidak
rata.DIAGNOSIS SEMENTARATonsilitis kronik hipertrofiLimfadenitis
TB
RENCANA PENGELOLAANIP Dx: S : - O: -IP Rx : rencana dilakukan
tonsilektomi jika pengobatan TB selesai/ fase akut selesaiIP Mx :
-IP Ex : - Menjelaskan kepada keluarga dan pasien mengenai penyakit
yang diderita pasien dan rencana tonsilektomi yang akan dilakukan
jiwa pengobatan TB anak sudah selesai/fase akut sudah terlewati.-
Mengedukasi keluarga agar malanjutkan pegobatan TB anak dengan
pengawasan dari orang tua.RENCANA PENGELOLAANPROGNOSISQuo ad vitam:
ad bonamQuo ad sanam: ad bonamQuo ad fungsionam : ad bonam
TERIMA KASIH
