Barata 2013

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Questões e desafios para a epidemiologia no campo da saúde coletiva.

Text of Barata 2013

  • 3 Rev Bras Epidemiol2013; 16(1): 3-17

    Epidemiologia e polticas pblicas

    Epidemiology and public policies

    Rita Barradas BarataDepartamento de Medicina Social da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo.

    Correspondncia: Rita Barradas Barata. Departamento de Medicina Social, Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo. Rua Dr. Cesrio Motta Jr. 61, So Paulo, SP CEP 01221-020. E-mail: [email protected]

    Resumo

    Este ensaio trata das relaes entre a epide-miologia e as polticas pblicas, destacando inicialmente a posio da disciplina no campo da sade coletiva, analisando os impactos de polticas pblicas sobre o perfil epidemiolgico e as contribuies da epide-miologia para a formulao, implementao e avaliao de polticas pblicas de sade. No primeiro tpico so discutidos os vn-culos da disciplina com o campo da sade coletiva, o modelo de determinantes sociais e de ao poltica formulados pela Comisso de Determinantes Sociais em Sade da OMS, e diferentes enfoques de polticas de sade. O segundo tpico analisa a reduo da desnutrio infantil no Brasil como um exemplo de polticas pblicas com impacto no perfil epidemiolgico. No terceiro tpico so apresentados trs temas estratgicos para a ao das polticas pblicas em sade: reduo das desigualdades sociais em sa-de, promoo da sade e regulao sobre bens e servios com impacto na sade. O quarto tpico discute as possibilidades e dificuldades de incorporao dos conhe-cimentos epidemiolgicos na formulao, implementao e avaliao de polticas pblicas e, finalmente, so apresentados exemplos concretos dessa relao entre epidemiologia e polticas pblicas.

    Palavras-chave: Epidemiologia. Polticas pblicas. Polticas de sade. Polticas sociais.

  • 4Rev Bras Epidemiol2013; 16(1): 3-17Epidemiologia e polticas pblicasBarata, R.B. et al.

    Abstract

    The present essay deals with the relation between epidemiology and public policies, highlighting the epidemiology position in the public health field, analyzing the im-pact of public policies over epidemiological profile and contributions from epidemio-logy to the lay down, implementation and evaluation of public health policies. In the first title, the essay debates the links be-tween the epidemiology and public health field, the social determinants and political action framework proposed by the WHOs Commission on Social Determinants of Health, and different approaches of he-alth policies. In the second title the essay analyses the reduction of child stunting in Brazil as an example of public policies that impact epidemiological profile. The third title presents three strategic topics for the application of public health policies: reduc-tion of social inequalities in health, health promotion and regulation of products and services that have impact over health. The fourth title discusses the possibilities and difficulties to combine the epidemiological knowledge in the lay down, implementa-tion and evaluation of public policies and, finally, material examples of such relation between epidemiology and public policies are presented.

    Keywords: Epidemiology. Public policies. Health policies. Social policies.

    Epidemiologia e Polticas Pblicas*

    As possveis relaes entre epidemio-logia e polticas pblicas so inmeras, e tratar de tema to vasto exige restringir o foco a apenas alguns aspectos, sob pena de se manter a reflexo em um nvel de generalidade tal que a contribuio para as prticas em sade seria mnima.

    Tendo esta limitao inicial em mente, pretendo organizar minha reflexo em torno de trs questes. Inicialmente vou abordar a posio da epidemiologia no in-terior do campo da Sade Coletiva, em seu compromisso inescapvel com a prtica, e apresentar um modelo de determinan-tes sociais e de nveis de atuao para as polticas pblicas baseado no trabalho da Comisso de Determinantes Sociais em Sade da OMS. Em seguida, analisarei um exemplo de como as polticas pblicas podem produzir impactos no perfil epide-miolgico, ainda que este no seja o seu foco explcito ou principal. Finalmente, pretendo tratar do uso da epidemiologia na elaborao, implementao e avaliao de polticas pblicas em sade, destacando dois dos compromissos atuais do campo da sade coletiva: a reduo das desigualdades sociais em sade atravs da atuao sobre os determinantes sociais e a promoo da sade, nas quais as funes reguladoras do Estado ganham importncia. H tambm inmeros outros usos da Epidemiologia que, entretanto, no sero objeto da reflexo que pretendo apresentar neste momento1.

    Relaes da Epidemiologia com as Polticas Pblicas

    No Brasil, assim como para vrios gru-pos de pesquisadores em diferentes partes do mundo, a epidemiologia sempre foi parte do movimento da sade pblica e da sade coletiva. Isto , ela nunca se desenvolveu, seja como disciplina cientfica, seja como campo de prticas, separadamente do campo que hoje denominamos de Sade

    * Conferncia apresentada no VIII Congresso Brasileiro de Epidemiologia da ABRASCO. So Paulo, 2011.

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    Barata, R.B. et al.

    Coletiva. A vertente mais aplicada aos pro-blemas clnicos, voltada para a produo de conhecimentos com aplicao individual, no encontrou no pas maiores adeptos ou praticantes2.

    Este p fincado na realidade, como destaca Mauricio Barreto (2002), acaba por determinar o carter da indagao cientfica predominante entre ns, bastan-te voltada para a soluo dos problemas postos pela prtica. O mesmo autor enfa-tiza que, como disciplina bsica do campo da Sade Coletiva, a epidemiologia tem a responsabilidade de gerar conhecimentos, informaes e tecnologias que possam ser utilizadas na formulao das polticas de promoo, preveno e controle dos pro-blemas de sade3.

    Entretanto, as intervenes no mundo real tm seus limites definidos no apenas pela quantidade e qualidade do conheci-mento tcnico-cientfico disponvel, mas principalmente pelos interesses polticos em jogo, ou seja, pelo campo de foras ou poderes exercidos por distintos atores presentes na arena social a cada momento3.

    Portanto, as relaes potenciais entre qualquer disciplina cientfica e a ao poltica so, por definio, conflituosas, apresentando inmeros desafios, dentre os quais a necessidade de abandonar a posi-o relativamente cmoda de uma cincia capaz de construir problemas para outra capaz tambm de construir as solues4.

    James Marks5, ex-diretor do CDC, apresenta algumas idias extremamente interessantes para o nosso tema em sua con-ferncia Alexander Langmuir de 2009. Ele afirma que as polticas pblicas so o meio pelo qual a sociedade d forma ao que ela deseja ser ou se tornar. Ou seja, segundo o autor, atravs das polticas pblicas, sejam elas de formulao estatal ou oriundas dos movimentos sociais, que uma sociedade es-tabelece sua imagem objetiva, explicita seus valores e d publicidade s suas prioridades.

    O trabalho em sade pblica ocorre sempre em um contexto poltico e, divor-ciado desse contexto, o conhecimento epidemiolgico se esteriliza, perdendo a

    oportunidade de se constituir em prtica transformadora das condies de sade populacionais5.

    Para articular os conhecimentos epi-demiolgicos s polticas pblicas, seja no setor sade ou no, necessrio um modelo compreensivo do processo de determinao da sade e da doena na dimenso coletiva, bem como a identificao das abordagens mais promissoras e dos nveis de interven-o possveis6.

    O modelo elaborado pela Comisso de Determinantes Sociais em Sade da OMS permite identificar os diferentes determi-nantes sociais relacionados s dimenses da organizao social destacando aqueles processos responsveis pela produo das desigualdades sociais em sade7.

    Este modelo tem o mrito de articular graficamente diversas teorias sobre de-sigualdades sociais em sade, incluindo, em um quadro bastante amplo, os deter-minantes estruturais e os determinantes intermedirios ou mediadores, destacando aspectos econmicos, sociais, culturais e polticos que esto presentes nos processos de produo e reproduo social. O modelo incorpora as diferentes dimenses da estru-tura e da estratificao social, bem como o prprio sistema de sade.

    No mesmo documento os autores apre-sentam tambm um modelo para as polti-cas pblicas, definindo diferentes enfoques e nveis de atuao visando modificao nos determinantes sociais e reduo das desigualdades. So identificadas polticas voltadas para modificaes na estratificao social com atuao na dimenso macro-so-cial, polticas de reduo da vulnerabilidade e reduo da exposio a situaes de risco com atuao na dimenso intermediria, e polticas de reduo das consequncias nocivas com atuao na dimenso micro social, ou seja, diretamente no setor sade.

    Alm do modelo de determinao e de um modelo para distinguir diferentes modalidades de polticas pblicas com po-tencial aplicao na reduo das desigual-dades sociais, importante considerar as diferentes abordagens que tm informado

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    Fonte/Source: WHO. Commission on Social Determinants of Health. A conceptual framework for action on the social deter-minants of health. Discussion paper. 2007.

    Figura 1 Determinantes Sociais de iniquidade em sade.Figure 1 - Social determinants of health inequities.

    Fonte/Source: WHO. Commission on Social Determinants of Health. A conceptual framework for action on the social deter-minants of health. Discussion paper. 2007.

    Figura 2 - Modelo para ao no enfrentamento dos determinantes sociais das desigualdades em sade.Figure 2 - A framework of action for addressing social determinants of health inequalities.

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    Barata, R.B. et al.

    a elaborao das polticas de sade, pois elas acabam por determinar o desenho das propostas de interveno com impacto