21
DEPARTEMEN KESEHATAN RI POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA PROGRAM STUDI DIPLOMA IV FISIOTERAPI LAPORAN STATUS KLINIK NAMA MAHASISWA : Aan Kuncorosasi N.I.M. : P27226009031 TEMPAT PRAKTIK : RSO. PROF. DR. SOEHARSO PEMBIMBING : Tanggal Pembuatan Laporan : 23 November 2012 Kodisi/kasus : FT B I. KETERANGAN UMUM PENDERITA N a m a : Ny Suratmi Umur : tahun Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Pekerjaan : petani Alamat : Petingan, purworejo Gemolong Sragen No. CM :

Bangsal Ac Rso

  • Upload
    ophifia

  • View
    48

  • Download
    3

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Bangsal Ac Rso

DEPARTEMEN KESEHATAN RIPOLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTAPROGRAM STUDI DIPLOMA IV FISIOTERAPI

LAPORAN STATUS KLINIK

NAMA MAHASISWA : Aan Kuncorosasi

N.I.M. : P27226009031

TEMPAT PRAKTIK : RSO. PROF. DR. SOEHARSO

PEMBIMBING :

Tanggal Pembuatan Laporan : 23 November 2012

Kodisi/kasus : FT B

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA

N a m a : Ny Suratmi

Umur : tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : petani

Alamat : Petingan, purworejo Gemolong Sragen

No. CM :

I. DATA DATA MEDIS RUMAH SAKIT

(Diagnosis medis, catatan klinis, medika mentosa, hasil lab, radiologi, dll)

1. Diagnosa Medis

Post Release + skeletal traksi atropi Non union CF Femur 1/3 tengah (S)

Page 2: Bangsal Ac Rso

2. Catatan Klinis

Pasien mondok di RSO. Prof. Dr. R. Soeharso Surakarta pada tanggal 12

November 2012 dengan tindakan pemasangan skeletal traksi dari RSUD Sragen.

3. Hasil Laboratorium

Post Operasi( November 2012)

Satuan

Hemoglobin 12.6 Gr/dlLeukosit 10800 mm^3

Hematokrit 29 Vol %Erithrosit 4,24 Juta/mm3

Trombosit 205000 mm^3

4. Radiologi

#Femur 1/3 tengah dengan overlaping

Terpasang Skeletal Traksi

II. SEGI FISIOTERAPI

A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

Page 3: Bangsal Ac Rso

1. Keluhan Utama Dan Riwayat Penyakit Sekarang

(Termasuk didalamnya lokasi keluhan, onset, penyebab, factor-faktor yang

memperberat atau memperingan, irritabilitas dan derajad berat keluhan, sifat

keluahan dalam 24 jam, stadium dari kondisi)

a. Keluhan utama

Nyeri di daerah bawah lutut pas didaerah yang terpasang pen dan di

daerah paha sebelah kiri.

b. Riwayat penyakit sekarang

2 tahun yang lalu pasien mengalami kecelakaan lalu lintas, kemudian

pasien di bawa ke sangkal putung selama 5 hari. Setelah dibawa ke sangkal

putung masih bisa beraktivitas normal tetapi menggunakan alat bantu seperti

untuk jalan menggunakan alat bantu jalan, walaupun dengan perbedaan panjang

tungkai. 4 minggu yang lalu pasien dirawat di RSUD Sragen dan dilakukan

tindakan skeletal traksi. Tanggal 12 November 2012 pasien datang ke RSO

dengan kaki terpasang skeletal traksi

2. Riwayat Keluarga Dan Status Sosial

(Lingkungan kerja, lingkurang tempat tinggal, aktivitas rekreasi dan diwaktu

senggang, aktivitas sosial)

a. Riwayat keluarga : tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki penyakit

seperti pasien.

b. Lingkungan kerja : pasien adalah seorang petani

3. Riwayat Penyakit Dahulu dan Penyerta

Hipertensi Dikeluhkan

DM Disangkal

Trauma ( + )

Page 4: Bangsal Ac Rso

B. PEMERIKSAAN OBYEKTIF

1. Pemeriksaan Tanda Vital

(Tekanan darah, denyut nadi, pernapasan, temperatur, tinggi badan, berat badan)

- Tekanan darah : 135/90 mmHg

- Denyut nadi : 80 kali/menit

- Pernapasan : 20 kali/menit

- Temperatur : 370C

- Tinggi badan : 155 cm

- Berat badan : kg

2. Inspeksi / Observasi

Statis :

- Terpasang skeletal traksi di tungkai bawah pasien sebelah kiri

- Terpasang kateter

- Terpasang infus pada tangan kanan

- Tampak adanya oedema pada lutut kanan.

- Tampak adanya atropi pada otot quadriceps dan hamstring

- Tampak terpasang elastis bandange pada paha kanan.

Dinamis :

- Tampak adanya kontraktur pada tendon achiles

- Gerakan pada ankle joint kiri terbatas dibandingkan yang sebelah kanan.

3. Palpasi

- Suhu tungkai kanan dan kiri relatif sama.

- Terdapat nyeri tekan di sisi postero lateral paha, m. Quadriceps, dan

m. hamstring

- Spasme m. Quadriceps, dan m. Hamstring

- Nyeri tekan didaerah pen kischner

Page 5: Bangsal Ac Rso

- Non pitting oedem daerah sekitar sendi lutut

- Tonus meningkat pada otot quadriceps, hamstring dan gastrocnemius sebelah

kiri dibandingkan pada sisi sebelah kanan

4. Joint Test

a. Pemeriksaan Gerak Dasar (Gerak aktif/pasif/isometrik fisiologis)

1. Gerak aktif

Hip dextra -Knee dextra -Ankle dextra Mampu bergerak aktif tidak full ROM ada nyeri

2. Gerak pasif

Hip dextra -Knee dextra -Ankle dextra Mampu digerakkan , tidak full ROM ada nyeri, endfeel springy

3. Gerak isometrik melawan tahanan

Pada ankle sebelah kiri mampu melawan tahanan minimal terapis dan

timbul nyeri dan terjadi penurunan kekuatan otot gastroc dan tibialis

anterior pada sisi sebelah kiri.

Pada knee joint pasien mampu melawan tahan terapis minimal dan timbul

nyeri, terjadi penerunan kekuatan otot quadriceps dan hamstring pada sisi

sebelah kiri

c. Pemeriksaan Gerak Pasif Accessory

-

5. Muscle Test

(kekuatan otot, kontrol otot, panjang otot, isometric melawan tahanan/provokasi

nyeri, lingkar otot)

Pemeriksaan kekuatan otot dilakukan dengan MMT

Page 6: Bangsal Ac Rso

Kanan Kelompok Otot Kiri

HIP

- Fleksor hip 5- Ekstensor hip 5- Abduktor hip 5- Adduktor hip 5- Eksternal rotator hip 5- Internal rotator hip 5

KNEE- Fleksor knee 5- Ekstensor knee 5

ANKLE

4 Dorso fleksor ankle 54 Plantar fleksor ankle 54 Inversi 54 Eversi 5

6. Neurological Test

(Pemeriksaan reflek, myotom tes, dermatom tes, Straight Leg Raising, dll)

Tes tajam tumpul tidak ada gangguan

7. Kemampuan Fungsional dan Lingkungan Aktivitas

a. Kemampuan fungsional dasar

Pasien belum mampu untuk melakukan ambulasi (tidur miring ke kanan dan ke

kiri), karena masih terpasang skeletal traksi.

b. Aktivitas fungsional

Pasien belum mampu melakukan aktivitas sehari-hari seperti mandi, makan,

jalan, bekerja secara mandiri.

c. Lingkungan aktivitas

Lingkungan perawatan mendukung kesembuhan pasien.

Page 7: Bangsal Ac Rso

8. Pemeriksaan Spesifik

a. Pemeriksaan Nyeri dengan VAS (Verbal Analog Scale)

Nyeri diam

Nyeri tekan

Nyeri gerak

b. Pemeriksaan LGS dengan Goneometer

Pemeriksaan Kanan Kiri

Ankle aktif Dorsal dan Plantar Fleksi S : 40 – 0 – 50 S : 10 – 0 – 30

Ankle pasif Dorsal dan Plantar Fleksi S : 50 – 0 – 50 S : 10 – 0 – 40

0 mm 100 mm

20 mm

0 mm 100 mm

36 mm

0 mm 100 mm

46 mm

Page 8: Bangsal Ac Rso

c. Pemeriksaan Antropometri dengan menggunakan pita ukur di area lutut

Patokan Kanan KiriProksimal6 cm3 cmApek Patela5 cm10cmDistal

35 cm34 cm30,5 cm28,5 cm27,5 cm

28 cm25 cm32 cm30 cm28 cm

d. Pemeriksaan Panjang Tungkai

Patokan Kanan Kiri

SIAS – Tuberositas Tibia

Tuberositas Tibia-Maleolus Medial

45,5

35,5

41,

35,5

Page 9: Bangsal Ac Rso

C. UNDERLYING PROCCESS (CLINICAL REASONING)

Page 10: Bangsal Ac Rso

D. DIAGNOSIS FISIOTERAPI

1. Impairment

- Terdapat nyeri tekan daerah incisi pada daerah postero lateral dari paha kanan,

m. Quadriceps, dan m. hamstring.

- Terdapat nyeri daerah otot tibialis anterior.

- Adanya oedema pada lutut kanan.

- Perbedaan panjang tungkai

- Keterbatasan LGS ke arah dorsal fleksi ankle

- Kontraktur tendon achiles

- Potensial penurunan kekuatan otot quadriceps, hamstring,

- Potensial keterbatasan gerak knee dan hip joint

- Potensial Komplikasi tirah baring

2. Functional Limitation

- Kemampuan aktivitas fungsional berkurang.

- Pasien belum mampu melakukan ambulasi (tidur miring kiri dan kanan), karena

terbatas oleh skeletal traksi

- Pasien belum mampu melakukan transfer (berdiri, berjalan) secara mandiri.

- Personal hygiene dengan bantuan.

3. Disability / Participation restriction

Pasien tidak dapat melakukan aktivitas sosial dengan baik.

E. PROGRAM FISIOTERAPI

1. Tujuan Jangka Panjang

- Memaksimalkan aktivitas fungsional dan aktivitas kerja pasien

- Meningkatkan kemandirian pasien.

Page 11: Bangsal Ac Rso

2. Tujuan Jangka Pendek

- Mengurangi nyeri tekan daerah incisi pada daerah postero lateral dari paha

kanan, m. Quadriceps, dan m. Hamstring dan nyeri sekitar lutut daerah otot

tibialis anteroir..

- Mengurangi oedema pada lutut.

- Meningkatkan LGS ke arah dorsal fleksi ankle

- Meningkatkan kekeuatan otot.

- Pencegahan potensi komplikasi tiring baring lama

3. Teknologi Intervensi Fisioterapi

Strengthtening AGA dan AGB sebelah kanan

Strengthtening otot tibialis anterior dan gastrocnemius sebelah kiri

PROM Exc

AROM exc

Stretching tendon achiles

Static kontraksi quadricep hamstring dan gluteus

Breathing exc

Bridging

F. RENCANA EVALUASI

1. Pemeriksaan nyeri dengan VAS

2. Pemeriksaan antropometri dengan pita ukur

3. Pemeriksaan LGS dengan goneometer

4. Pemeriksaan panjang tungkai dengan pita ukur

5. pemeriksaan kekuatan otot

Page 12: Bangsal Ac Rso

G. PROGNOSIS

1. Quo ad Vitam : Baik

2. Quo ad Sanan : Baik

3. Quo ad Fungsionam : Baik

4. Quo ad Cosmeticam : Baik

H. PELAKSANAAN TERAPI

1. Breathing Excercise

Posisi pasien tidur terlentang

Pasien diminta menarik nafas panjang melalui hidung dan mengeluarkannya

lewat mulut

Diulang 8x

2. Latihan Gerak Pasif

Posisi pasien tidur terlentang

Pasien diminta rileks dan terapis menggerakkan eversi, inversi, dorsal dan plantar

fleksi ankle kanan.

Pengulangan 2 x 10

3. Latihan Gerak Aktif Resisted Posisi pasien tidur terlentang.

Gerakkan aktif resisted dilakukan pada anggota gerak yang sehat, sebagai

persiapan penggunaan alat bantu jalan setelah operasi dan pada otot penggerak

ankle sebelah kiri.

4. Bridging

Posisi pasien tidur terlentang.

Pasien diminta menekuk lutut yang sehat dan mengangkat pantatnya.

Pasien diminta menahannya untuk beberapa detik dan lakukan 8x pengulangan

Page 13: Bangsal Ac Rso

5. Mobilisasi Patela

Posisi pasien tidur terlentang

Lakukan mobilisasi patela kanan dengan translasikan ke arah medial dan lateral

6. Massage

Posisi pasien tidur terlentang

Lakukan petrisage di m. Quadriceps untuk mengurangi spasme.

7 Static Kontraksi

Merupakan latihan dengan mengkontrasikan otot tanpa disertai gerakan

Dosis latihan stastic kontraksi 10 kali pengulangan tiap latihan, dengan

penahanan 6 detik tiap kontraksi, istirahat 3 detik

Page 14: Bangsal Ac Rso

I. EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

1. Pemeriksaan nyeri dengan VAS

Nyeri diam

Nyeri tekan

Nyeri gerak

2. Pemeriksaan antropometri dengan pita ukur

Patokan KananProksimal6 cm3 cmApek Patela3 cm6 cmDistal

28 cm25 cm32 cm30 cm28 cm

3. Pemeriksaan LGS dengan goneometer

Pemeriksaan aktif pasif

Ankle Dorsal dan Plantar Fleksi S : 10 – 0 – 30 S : 10 – 0 – 0

0 mm 100 mm

15 mm

0 mm 100 mm

30 mm

0 mm 100 mm

36 mm

Page 15: Bangsal Ac Rso

4. Pemeriksaan Panjang Tungkai

Patokan Kanan Kiri

SIAS – Tuberositas Tibia

Tuberositas Tibia-Maleolus Medial

45

35,5

44,5

35,5

Evaluasi Post ORIF

Antopometri

Patokan Kanan Kiri terpasang bandage

Proksimal10 cm5 cmApek Patela5 cm10cmDistal

38 cm35 cm30,5 cm28,5 cm27,5 cm

40 cm37 cm31 cm28 cm28 cm

LGS

Hip Aktif PasifDekstra S 10 - 0- 130

F 35 - 0 -35R(S 90) 45 0 - 45

S 15- 0- 130F 35 -0-30

R(S=90) = 45-0-45

sinistra S 10-0-90F 35-0-30

Knee Aktif PasifDekstra S 0 - 0- 125 S 5- 0- 125

sinistra S 0 -0-80

Ankle Aktif PasifDekstra S 40 - 0- 50 S 50- 0- 50

sinistra S 10 - 0 - 30 S 10-0-40

Page 16: Bangsal Ac Rso

Kanan Kelompok Otot Kiri

HIP

2 Fleksor hip 52 Ekstensor hip 52 Abduktor hip 52 Adduktor hip 52 Eksternal rotator hip 52 Internal rotator hip 5

KNEE2 Fleksor knee 52 Ekstensor knee 5

ANKLE

4 Dorso fleksor ankle 54 Plantar fleksor ankle 54 Inversi 54 Eversi 5

J. HASIL TERAPI AKHIR

Seorang laki-laki bernama Ny Suratmi berusia 56 tahun dengan Mal Union

fraktur femur 1/3 proksimal. Setelah mendapat penanganan fisioterapi (excersice

therapy). Telah melaksanakan terapi sebanyak 6 kali dan di dapatkan hasil :

a. Ada penurunan nyeri diam, nyeri tekan dan nyeri gerak

b. Ada peningkatan kekuatan otot

c. Ada penurunan odema

d. Ada peningkatan panjang tungkai

Solo, November 2012

MengetahuiPembimbing, Praktikan

Aan KuncorosasiNIP. NIM.P 27226009 031Catatan Pembimbing: