Skenario D 2010 (infertilitas Primer)

Identifikasi Masalah1. Bapak Kurnia, 33 th dan Ibu Dian, 30 th, sudah menikah 3 tahun, tetapi

mereka belum dikaruniai anak.2. 2 tahun pertama perkawinan merekatidak tinggal serumah dan bertemu

dalam sebulan hanya 2 hari perminggu. Sejak 1 tahun terakhir mereka sudah tinggal serumah di Palembang.

3. Hasil HSG Ibu Dian kedua tuba fallopiinya paten, siklus haid tidak teratur, kadang tepat 1 bulan, tapi sering lebih dari 1 bulan sekali.

4. Suaminya diperiksa analisa sperma rutin dengan hasil oligosthenozoospermia. Pemeriksaan sperma dilakukan pada hari Sabtu pagi, padahal Kamis malam Pak Kurnia melakukan hubungan intim dengan istrinya.

5. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan penis normal, testis diukur dengan orchidometer, volume testis kiri 12 ml, volume testis kanan 10 ml. Kedua testis bias didorong masuk ke dalam kanalis inguinalis.

6. Oleh karena hasil analisa sperma rutin, yang menunjukkan jumlah sperma hanya 1,2 juta/ml maka Pak Kurnia diminta untuk pemeriksaan laboratorium ulang analisis sperma, ditambah dengan pemeriksaan hormone FSH, LH dan testosterone, tes fungsi hati, profil lemak dan gula darah.

Analisis Masalah

a. Bagaimana Anatomi sistem reproduksi pria dan wanita ?

b. Bagaimana fisiologi sistem reproduksi pria dan wanita ?

Mekanisme Ereksi : perasaan erotik saraf parasimpatis terpacu relaksasi otot polos pada arteri dan korpus kavernosum darah mengalir ke arteri dan teregang ruang kaverna terisi darah arterial ruangan membesar vena besar yang berdinding tipis tergencet darah sulit

meninggalkan melalui vena Darah yang mengumpul di korpus kavernosum dengan tekanan yang makin meninggi menyebabkan organ mengeras ( Pada saat ini a.helisina yang jalannya bekelok-kelok, secara pasif teregang dan menjadi lurus)

Setelah ejakulasi pengaruh saraf simpatis lebih dominan otot polos kembali pada tonusnya aliran darah normal kembali darah yang tertinggal dalam korpus kavernosum tertekan masuk kedalam vena karena kontraksi otot polos trabekula kerutan kembali jaringan elastic Penis kembali kebentuk yang normal.

c. Apa makna Bapak Kurnia dan Ibu Dian telah 3 tahun menikah namun belum dikaruniai anak ?

Kemungkinan terjadi infertilitas, baik dari Bapak Kurnia maupun dari Ibu Dian.

infertilitas primer kalau istri belum pernah hamil walaupun bersenggama dan di hadapkan kepada kemungkinan kehamilan selama 12 bulan .

infertilitas sekunder kalau istri pernah hamil , akan tetapi kemudian tidak terjadi kehamilan lagi walaupun bersenggama dan di hadapkan kepada kemungkinan kehamilan selama 12 bulan

d. Apa saja faktor penyebab belum dikaruniai anak setelah 3 tahun menikah ?

Infertilitas pada wanita : Masalah vagina, Masalah serviks, Masalah uterus, Masalah tuba, Masalah ovarium, pola hidup, frekuensi senggama, usia

Infertilitas pada pria: Faktor koitus pria (Faktor-faktor ini meliputi spermatogenesis abnormal, motilitas abnormal, kelainan anatomi, gangguan endokrin dan disfungsi seksual), Masalah ejakulasi, Faktor lain (yang berpengaruh terhadap produksi sperma atau semen adalah infeksi yang ditularkan melalui hubungan seksual, stress, nutrisi yang tidak adekuat, asupan alkohol berlebihan dan nikotin), Faktor pekerjaan,

Masalah interaktif (frekuensi sanggama yang tidak memadai, waktu sanggama yang buruk, perkembangan antibody terhadap sperma pasangan dan ketidakmampuan sperma untuk melakukan penetrasi ke sel telur), Riwayat penyakit organ genital (varikokel), Riwayat pembedahan urogenital.

e. Apa hubungan usia dengan keluhan pada kasus ini ?

Pada wanita faktor usia sangat berpengaruh pada kesuburan. Selama wanita tersebut masih dalam masa reproduksi yang berarti mengalami haid yang teratur, kemungkinan masih bisa hamil. Akan tetapi seiring dengan

No Spermatogenesis Oogenesis 1. Pembelahan meiosisnya terjadi

secara simetrisPembelahan meiosisnya terjadi secara asimetris

2. Spermatogenesis terjadi tanpa henti Oogenesisnya mempunyai periode istirahat yang panjang

3. Menghasilkan 4 sel sperma fungsional

Menghasilkan satu sel telur fungsional dan 2 sel polosit

4. Sel-sel asal sperma berkembang terus dan membelah sepanjang hidup laki-laki, sehingga jumlahnya akan selalu bertambah

Ovariumnya mengandung semua sel yang akan berkembang menjadi sel telur, sehingga jumlahnya akan selalu berkurang

bertambahnya usia maka kemampuan indung telur untuk menghasilkan sel telur akan mengalami penurunan.Pada pria dengan bertambahnya usia juga menyebabkan penurunan kesuburan. Meskipun pria terus menerus memproduksi sperma sepanjang hidupnya, akan tetapi morfologi sperma mereka mulai menurun.

2. a. Adakah hubungan Bapak dan Ibu Dian hanya bertemu dua hari perminggu dengan dengan keluhan ?

Ada, kemungkinan untuk melakukan koitus teratur sangat kecil sehingga kehamilan tidak terjadi karena kehamilan terjadi dengan koitus teratur (2-3 minggu), dan hal ini juga berhubungan juga dengan masa subur ibu Dian.

b. Apa makna sejak 1 tahun terakhir sudah tinggal serumah namun belum dikaruniai anak?

Infertilitas Primer, yaitu ketidakmampuan sepasang suami istri untuk memiliki keturunan dimana wanita belum mengalami kehamilan setelah bersenggama secara teratur 2-3 x / minggu, tanpa mamakai metoda pencegahan selama 12 bulan.

3. a. Apa makna pada hasil HSG kedua tuba fallopii patent?

Normal, pemeriksaan HSG yang bertujuan mendiagnosis ada tidaknya sumbatan dan lokasinya salah satu atau kedua saluran telur (tuba falopii paten atau tidak) yang dapat mrnghambat bertemunya sel sperma dan sel telur.

b. Apa saja penyebab siklus haid tidak teratur ?

Penyebab gangguan haid sangat banyak, dan secara sistemik dibagi menjadi 3 kategori penyebab utama,yaitu : keadaan patologi panggul (Lesi permukaan pada traktus genital, Lesi dalam), Penyakit medis sistemik, Pendarahan uterus disfungsi.

c. Apa makna siklus haid kadang-kadang tepat 1 bulan sekali, tapi sering lebih dari 1 bulan sekali?

Abnormal (oligomenorrhea), karena haid dikatakan normal bila didapatkan siklus haid tidak kurang dari 24 hari tetapi tidak lebih dari 35 hari lama haik 3-7 hari dengan jumlah darah selama haid berlangsung tidak melebihi 80 ml.Oligomenorrhea : siklus haid lebih panjang (lebih 35 hari).

4. a. Bagaimana cara pemeriksaan analisa sperma rutin?

Sebelum pemeriksaan dilakukan sebaiknya pasien dianjurkan untuk memenuhi persyaratan sebagai berikut :a. Melakukan abstinensia selam 3 – 5 hari, paling lama selama 7 hari.b. Pengeluaran ejakulat sebaiknya dilakukan pada pagi hari dan harus dikeluarkan di laboratorium. Bila tidak mungkin, harus tiba di laboraturium paling lambat 2 jam dari saat dikeluarkan.c. Ejakulat ditampung dalam wadah / botol gelas bemulut besar yang bersih dan steril (jangan sampai tumpah), Kemudian botol ditutup rapat-rapat dan diberi nama yang bersangkutan. d. Pasien mencatat waktu pengeluaran mani, setelah itu langsung di serahkan pada petugas laboraturium untuk pemeriksaan dan harus diperiksa sekurang-kurangnya 2 kali dengan jarak antara waktu 1-2 minggu. Analisis sperma sekali saja tidak cukup karena sering didapati variasi antara produksi sperma dalam satu individu.e. Sperma dikeluarkan dengan cara : rangsangan tangan (onani/masturbasi), bila tidak mungkin dapat dengan cara rangsangan senggama terputus (koitus interuptus) dan jangan ada yang tumpah.f. Untuk menampung sperma tidak boleh menggunakan botol plastik atau kondom.

Spermiogram memuat data-data tentang : Volume sperma, Bau, pH, Warna, Liquefaction, Viskositas, Aglutinasi, Jumlah sperma/lapang pandang, Pergerakan spermatozoa, Leukosit, Fruktosa

Saat ini, WHO sebagai badan kesehatan dunia telah menetapkan nilai yang dianjurkan sebagai hasil pemeriksaan sperma. Untuk pengetahuan Anda, standar yang telah ditetapkan WHO adalah:

1. Volume :  2 ml atau lebih2. pH : 7,2 sampai dengan 8,03. Konsentrasi spermatozoa: 20 juta spermatozoa / ml atau lebih4. Jumlah total spermatozoa : 40 juta spermatozoa per ejakulasi atau lebih5. Motilitas spermatozoa : Dalam waktu 1 jam setelah ejakulasi, sebanyak

50% dari jumlah total spermatozoa yang hidup, masih bergerak secara aktif.

6. Morfologi permatozoa : 30% atau lebih memiliki bentuk yang normal7. Vitalitas spermatozoa : 75% atau lebih dalam keadaan hidup8. Jumlah sel darah putih : lebih sedikit dari 1 juta sel/ml

Dari standar yang telah disebutkan tersebut, dokter akan membuat suatu simpulan yang akan diterima oleh Anda sebagai hasil analisis sperma. Adapun macam dan definisi dari kesimpulan tersebut adalah:

1. Normozoospermia: Karakteristik normal yang dapat dilihat pada tabel.2. Oligozoospermia: Konsentrasi spermatozoa kurang dari 20 juta per ml.3. Asthenozoospermia: Jumlah sperma yang masih hidup dan bergerak

secara aktif, dalam waktu 1 jam setelah ejakulasi, urang dari 50%.4. Teratozoospermia: Jumlah sperma dengan morfologi normal kurang dari

30%.5. Oligoasthenoteratozoospermia: Kelainan campuran dari 3 variabel yang

telah disebutkan sebelumnya.6. Azoospermia: Tidak adanya spermatozoa dalam sperma7. Aspermia: Sama sekali tidak terjadi ejakulasi sperma

Volume Normal: minmal 2 mL - 6,5 mL per ejakulasi

Abnormal: Volume yang rendah atau bahkan yang berlebih dapat menyebabkan masalah kesuburan

Waktu mencair

Normal: Kurang dari 60 menit

Abnormal: Masa mencair yang lama bisa merupakan tanda infeksi.

Jumlah Normal: 20–150 juta per mL

sperma Abnormal: Jumlah yang rendah kadang masih bisa menghasilkan keturunan secara normal.

Bnetuk sperma

Normal: Minimal 70% memiliki bentuk dan struktur normal.

Abnormal: Sperma yang gak normal bentuknya kurang daru 15 % disebut Teratozoopsermia. Ini juga mempersulit kehamilan.

Gerakan sperma

Normal: Minimal 60% sperma bergerak maju ke depan atau minimal 8 juta sperma per-mL bergerak normal maju ke depan.

Abnormal: Jika sebagian besar geraknya tidak normal akan menyebabkan masalah fertilitas.

pH Normal: Semen pH of 7.1–8.0

Abnormal: An abnormally high or low semen pH can kill sperm or affect their ability to move or to penetrate an egg.

Sel darah putih

Normal: Tidak ada sel darah putih atau bakteri.

Abnormal: Bakteri dan sel darah putih yg banyak menunjukkan adanya infeksi.

Kadar fruktosa

Normal: 300 mg per 100 mL ejakulat

Abnormal: Tidak adanya fruktosa memperlihatkan tidak adanya vesikula seminalis atau blokade pada organ ini.

b. Apa makna oligosthenozoospermia?

Oligozoospermia: Konsentrasi spermatozoa kurang dari 20 juta per ml.Asthenozoospermia: Jumlah sperma yang masih hidup dan bergerak secara aktif, dalam waktu 1 jam setelah ejakulasi, urang dari 50%.

c. Apa penyebab oligosthenozoospermia ?

Jumlah sperma yang dihasilkan dapat dipengaruhi oleh berbagai faktor yaitu: faktor genetik (kromosom), suhu tinggi, kelainan organ reproduksi, saluran kemih dan hormone, kurang nutrisi dan vitamin (vitamin C, selenium, zinc,

folat), kemoterapi, obesitas, merokok, alkohol, logam berat, dsb, faktor psikologis: stres, panik, depresi, faktor lingkungan: air yang tercemar

Motilitas sperma akan sangat dipengaruhi atau berhubungan dengan adanya perubahan pH, infeksi, morfologi, pematangan dan juga gangguan hormonal, kurangnya energi yang dihasilkan oleh mitokondria, terlalu banyak zat koagulasi dalam semen sehingga menghalangi gerakan spermatozoa, dan kerusakan struktur normal terutama pada ekor (flagel) yang merupakan satu-satunya alat gerak spermatozoa.

d. Apa makna pemeriksaan sperma dilakukan pada hari Sabtu pagi, padahal kamis malam Pak Kurnia melakukan hubungan intim dengan istrinya?

Hal ini berhubungan dengan persyaratan dilakukannya analisa sperma, sehingga dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan.

5. a. Bagaimana cara pemeriksaan testis dengan orchidometer?

Orchidometer adalah alat yang digunakan untuk mengukur volume testis. Orchidometer sendiri adalah manik berbentuk oval yang diikat dengan tali dan terdiri dari banyak ukuran. Cara pemeriksaannya dengan membandingkan ukuran testis dengan manik.

b. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan fisik ?

Normal volume testis pada dewasa : 12 - 25 ml

Pada Kasus :

volume testis kiri 12 ml : Normal volume testis kanan 10 ml : Abnormal Kedua testis bias didorong masuk ke dalam kanalis inguinalis : Abnormal

6. a. Bagaimana interpretasi jumlah sperma 1,2 juta/ml ?

Abnormal, normalnya jumlah sperma adalah > 20 juta/ml

b. Mengapa Pak Kurnia diminta untuk melakukan pemeriksaan ulang analisa sperma dan ditambah dengan pemeriksaan hormone FSH, LH dan testosterone, tes fungsi hati, profil lemak dan gula darah?

Dua atau tiga nilai analisis sperma diperlakukan untuk menegakkan diagnosis adanya analisis sperma yang abnormal. Namun, cukup hanya melakukan analisis sperma tunggal jika pada pemeriksaan telah dijumpai hasil analisis sperma normal, karena pemeriksaan analisis sperma merupakan metode pemeriksaan yang sangat sensitif. Untuk mengurangi nilai positif palsu, maka pemeriksaan analsis sperma bapak kurnia diulang karena hasil pemeriksaan analisis spermayang pertama menunjukkan hasil yang abnormal. Pemeriksaan analisis sperma yang kedua dilakukan dalam kurun waktu 2-4 minggu.

Pemeriksaan hormone FSH, LH dan testosterone, tes fungsi hati, profil lemak dan gula darah dilakukan untuk mencari kemungkinan penyebab keabnormalan sperma yang terjadi pada Pak Kurnia

c. Bagaimana proses sintesis dari testosterone ? Jawab :

Testosteron merupakan steroid C19 dengan suatu gugusan –OH pada posisi 17 disintesis dari kolesterol atau langsung dari asetil koenzim A terutama di dalam sel interstisial Leydig yang terletak pada interstisial tubulus seminiferus testis di bawah rangsang luetening hormon (LH) pada hipotalamus yang merangsang sel Leydig, melibatkan peningkatan pembentukan AMP siklik yang meningkatkan pembentukan kolesterol dan ester kolesteril dan perubahan kolesterol ke pregnenolon melalui aktivasi protein kinase A.

Kecepatan sekresi testosteron 4-9 mg/hari pada laki-laki normal dengan nilai testosteron 300-1100 ng/dl (10,4-38,2 nmol/L), testosteron bebas 50-210 pg/ml (1,7-7,28 pmol/L), ritme diurnal tertinggi dalam darah pada pagi hari (08.00-10.00) dan terendah pada malam hari (18.00-20.00), produksi testosterone sampai usia 55-60 tahun relatif stabil dan akan menurun di atas usia 60 tahun. Setelah disekresi 60 % testosteron diikat oleh sex hormone binding globulin (SHBG), 38 % dengan albumin, 2 % sebagai testosteron bebas dan beredar dalam darah tidak lebih dari 15-30 menit sebelum diikat pada jaringan atau didegradasi menjadi bentuk tidak aktif dan kemudian disekresi ke dalam urin atau ke dalam usus melalui empedu. Testosteron meninggalkan sirkulasi dan menembus membran sel target, secara enzimatik diubah menjadi

dihidrotestosteron (DHT) oleh enzim 5 α-reductase mikrosom kemudian terikat pada reseptor intrasitoplasma spesifik, maka kompleks reseptor dihidrotestosteron akan mengalami translokasi ke dalam nukleus dimana selanjutnya akan mengalami transformasi yang memungkinkannya terikat pada kromatin inti. Interaksi dari kompleks reseptor androgen-dihidrostestosteron dengan kromatin menyebabkan sintesis messenger RNA yang pada akhirnya diangkut ke sitoplasma di mana yang kemudian akan mengarahkan transkripsi dari sintesis protein baru dan perubahan-perubahan lain yang secara bersamasama menghasilkan kerja androgen.

a. Apa saja penyakit yang mungkin terjadi pada kasus ?

Infertilitas Primer dan Infertilitas Sekunder

b. Apa saja pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis ?

Pemeriksaan kadar progesterone pada fase luteal madia,yaitu kurang lebih 7 hari sebelum perkiraan datangnya haid. Adanya ovulasi dapat ditentukan kadar progesteron fase luteal madia dijumpai lebih besar dari 9,4 mg/ml (30 nmol/I). Penilaian kadar progesterone pada fase luteal madia menjadi tidak memiliki nilai diagnostic yang baik jika terdapat siklus haid yg tidak normal seperti siklus haid yang jarang( lebih dari 35 hari),atau siklus haid yang terlalu sering ( kurang dari 12 hari).

c. Apa penyakit yang paling mungkin terjadi pada kasus ?

Infertilitas Primer

d. Bagaimana cara menangani kasus ini secara komprehensif ?

- Pembedahan : untuk memperbaiki keadaan testis (kedua testis dapat di dorong masuk ke dalam kanalis inguinalis)

- Terapi Hormonal : Memperbaiki siklus haid pada Ibu Dian

- Teknologi Reproduksi Berbantu (TRB) : untuk memperoleh keturunan

Teknologi Reproduksi Berbantu (TRB) dan mekanismenya

Teknologi Reproduksi berbantu adalah penanganan terhadap gamet (ovum, sperma), atau embrio (konsepsi) sebagai upaya untuk mendapatkan kehamilan di luar cara alami, tidak termasuk tindakan kloning atau duplikasi manusia. TRB terbagi atas dua kelompok besar, yaitu: Intra-Corporeal dan Extra-Corporeal.

Intra-Corporeal

1.      Intra Uterine Insemination (IUI)

Intra Uterine Insemination (IUI) adalah cara memasukkan sel-sel sperma yang telah dipreparasi (pencucian sperma supaya lebih aktif) langsung ke dalam rongga rahim dengan suatu kateter pada saat menjelang ovulasi (masa subur). Indikasi dilakukannya IUI adalah:

a. Gangguan penyampaian sel2 sperma ke dalam vagina karena kerusakan anatomi pada penis atau vagina, disfungsi seksual pada pria/wanita, atau ejakulasi retrograd (tertahan).b. Hasil uji pasca sanggama yang buruk yaitu kemampuan sel-sel sperma untuk hidup dan berenang di dalam cairan rahim wanita kurang baik.c. Gangguan faktor lendir dan leher rahim. Dengan IUI, sperma dikirim langsung ke rahim tanpa menyentuh vagina.d. Berkurangnya jumlah, bentuk, dan gerakan sel-sel seperma (oligoasthenozoospermia) tingkat sedang. Dengan IUI, perjalanan sel sperma melewati organ reproduksi wanita akan terbantu. Namun keberhasilan IUI masih sangat ditentukan oleh jumlah sperma (idealnya masih di atas 20 juta sperma/ml).e. Gangguan hormon seperti gangguan fase luteal atau sindroma LUF dan setelah dicoba dengan pengobatan selama beberapa bulan tetap tidak berhasil.f. Endometriosis minimal.g. Infertilitas yang belum diketahui sebabnya.Syarat dilakukannya IUI adalah:

a. Pasangan suami istri sah dengan usia istri tidak lebih dari 45 tahun. Tapi idealnya usia istri sebaiknya di bawah 35 tahun sehingga kemungkinan berhasilnya lebih tinggi.b. Tidak ada kontraindikasi untuk hamil.c. Reproduksi istri dapat merespon terhadap obat pemicu ovulasi.d. Kedua tuba Fallopii normal.e.  Bebas dari infeksi TORSH-KM, hepatitis, sifilis, dan HIV/AIDS.

Tingkat keberhasilan IUI hanya sekitar 10%. Jika gagal lebih baik tidak diulang lebih dari 1 kali lagi (jadi IUI hanya boleh dilakukan sebanyak 2 kali). Hal ini didasarkan kepada hasil penelitian bahwa IUI yang dilakukan 3 kali atau lebih akan tetap memberikan kegagalan pada pelaksanaan selanjutnya. Oleh karena itu disarankan agar melakukan program lain seperti IVF.

2.      Gamete Intra Fallopian Transfer (GIFT)Pada metode GIFT, ovarium wanita distimulasi agar dapat memproduksi lebih banyak ovum daripada jumlah normalnya melalui konsumsi obat-obatan tertentu, seperti Clomifene dan Gonadotropin. Jika telah terdapat folikel yang matang, wanita tersebut akan disuntikkan Hcg dan ovulasi akan terjadi ±36 jam setelahnya. Ovum yang berhasil diproduksi kemudian dipindahkan dari ovarium dengan memasukkan jarum melalui dinding vagina (menggunakan USG sebagai pedoman). Lalu, ovum tersebut (±3-4 ovum) dicampurkan dengan sperma pria pasangannya (± 200.000 sperma motil) dalam cawan petri. Ovum dan sperma yang telah dicampurkan tersebut secepatnya dipindahkan ke tuba Fallopii wanita dengan laparoskopi, sehingga fertilisasi terjadi di dalam tubuh wanita. Dengan demikian, zigot hasil fertilisasi tersebut dapat berkembang pada lingkungan naturalnya sejak dari tahap yang paling dini.

GIFT dapat menjadi pilihan TRB bagi pasangan infertil yang disebabkan oleh rendahnya jumlah atau kemampuan motilitas sperma pria serta pasangan infertil yang penyebab infertilitasnya tidak dapat ditentukan. Syarat dilakukannya GIFT adalah tuba Fallopii wanita harus dalam kondisi sehat. GIFT biasanya dipilih oleh pasangan yang telah mencoba IUI, namun tetap gagal. Keuntungaan dari GIFT adalah fertilisasi dapat terjadi di dalam tubuh, sehingga prosesnya cenderung lebih “alamiah” daripada IVF.

Namun, kerugiannya adalah adanya prosedur laparoskopi, sehingga cenderung lebih rumit daripada IVF. Selain itu, resiko terjadinya kehamilan ektopik juga lebih besar.

Extra-Corporeal

1.      Zygote Intra Fallopian Transfer (ZIFT)

Secara garis besar, teknik ZIFT memiliki prosedur yang sama dengan GIFT. Namun, pada ZIFT, yang dimasukkan ke dalam tuba Fallopii bukanlah campuran antara ovum dan sperma, melainkan hasil fertilisasi antara keduanya, yaitu zigot. Kelebihan dari teknik ZIFT ini adalah dokter dapat memastikan langsung apakah fertilisasi terjadi atau tidak. Namun, teknik ZIFT memiliki kerugian yaitu memerlukan prosedur yang lebih invasif daripada GIFT maupun IVF. Selain itu, resiko kehamilan ganda pada ZIFT juga lebih besar.

2.      Tuba Embrio Transfer (TET)

Secara garis besar, prosedur TET sama dengan prosedur GIFT dan ZIFT, namun yang dimasukkan ke dalam tuba Fallopii adalah embrio. Jika pada ZIFT zigot dimasukkan ke dalam tuba 1 hari setelah fertilisasi, pada TET embrio dimasukkan ke dalam tuba 2 hari setelah fertilisasi. TET dapat dilakukan pada wanita yang memiliki setidaknya satu tuba Fallopii yang sehat namun tidak cocok dengan metode GIFT/teknik transfer embrio melalui vagina.

3.      In Vitro Fertilization (IVF)

IVF juga merupakan salah satu TRB yang fertilisasinya terjadi di luar tubuh wanita. Prosedur pengambilan ovum wanita pada IVF ini juga sama dengan prosedur pada GIFT, ZIFT, dan TET. Perbedaan IVF dengan metode-metode tersebut adalah embrio hasil fertilisasi tidak dimasukkan ke dalam tuba Fallopii, namun ke dalam uterus. Proses pemasukan 1-2 embrio tersebut dilakukan ±6 hari setelah fertilisasi, dengan menggunakan kateter tipis melalui serviks ke uterus (biasanya menggunakan USG sebagai panduan). Oleh sebab itu, IVF tidak membutuhkan laparoskopi. Embrio

yang dimasukkan  Sebelum dilakukan proses pemasukan embrio ke dalam uterus, wanita tersebut harus diberi progesterone, sehingga endometriumnya menebal dan siap untuk menerima implantasi.

IVF dapat dilakukan jika terdapat hambatan pada tuba Fallopii pasangan wanita/malah tidak memiliki tuba Fallopii sama sekali atau jika terdapat abnormalitas ringan pada sperma pasangan pria. Selain itu, IVF juga dapat menjadi pilihan bagi pasangan infertile yang tidak diketahui penyebab infertilitasnya serta pasangan yang telah mencoba IUI namun tetap belum berhasil. Berdasarkan berbagai penelitian/studi tersebut, diketahui bahwa sebagian besar anak yang lahir dari proses IVF ini sehat, namun memiliki riwayat kontak dengan sarana pelayanan kesehatan (rumah sakit, operasi, atau intervensi medis lainnya) yang lebih banyak daripada anak yang lahir secara konsepsi alamiah. Beberapa pakar menjelaskan bahwa hal ini mungkin disebabkan oleh komplikasi selama kehamilan, seperti prematuritas atau kehamilan multiple. Kerugian lain dari metode ini adalah lebih tingginya resiko kehamilan multiple.

4.      Assisted Fertilization: Intra Cytoplasmic Sperm Injection (ICSI)

ICSI merupakan salah satu TRB yang dapat mengatasi masalah infertilitas pria, seperti jumlah atau kemampuan motilitas sperma yang rendah, vas deferens yang rusak, serta pria yang pernah melakukan vasektomi. Prosedur pengambilan ovum wanita pada ICSI sama dengan prosedur GIFT, ZIFT, dan TRB lainnya. Namun, tidak seperti metode lain yang membiarkan sperma menembus dinding ovum dengan tenaganya sendiri, pada ICSI sperma disuntikkan ke dalam sitoplasma ovum. Embrio yang dihasilkan kemudian dimasukkan ke dalam uterus wanita.

Karena metode ICSI ini memungkinkan suatu sperma abnormal untuk membuahi ovum, terdapat kekhawatiran bahwa anak yang dihasilkan melalui metode ICSI ini akan memiliki kesehatan atau perkembangan yang terganggu, seperti BBLR, abnormalitas pada kromosom Y, dan resiko keterbelakangan mental.

Indikasi ICSI adalah motilitas sperma yang turun, vas deferens rusak, dan vasektomi.

Sperma yang telah diambil disuntikkan ke sitoplasma ovum sampai terjadinya fertilisasi. Setelah 6 hari, embrio dimasukkan ke dalam uterus menggunakan kateter tipis dan USG. Sebelumnya sang istri diberikan progesterone sehingga endometrium menebal dan mampu menerima implantasi.Angka fertilisasi bisa terjadi 50 – 75 % . Embrio transfer dapat dilakukan pada lebih dari 90 % pasangan dan menghasilkan kehamilan sebesar 25 – 45 %.Faktor keberhasilam dari ICSI dipengaruhi oleh keadaan subseluler sperma, integritas nucleus sperma, stabilitas kromosom dan injeksi spermatozoa imotile.Usia pria, riwayat infertilitas dan kategori diagnostik tidak mempengaruhi keberhasilan ICSI ini.

e. Apabila tidak ditangani secara komprehensif maka apa komplikasi yang akan terjadi ?

- Gangguan sosial (Hubungan dalam rumah tangga tidak harmonis)

- Gangguan psikologis

f. Bagaimana peluang sembuh pada kasus ?

Dubia ad Bonam

g. Bagaimana standar kompetensi dokter umum pada kasus ini ? Jawab :

Tingkat kemampuan 3A

Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi pendahuluan pada keadaan yang bukan gawat darurat. Lulusan dokter mampu menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan

h. Bagaimana pandangan islam pada kasus ?

Pada QS. Asy-Syuraa : 49-50, Allah SWT berfirman yang artinya:“ Kepunyaan Allah-lah kerajaan langit dan bumi, Dia menciptakan apa yang Dia kehendaki, Dia memberikan anak-anak perempuan kepada siapa yang Dia

kehendaki dan memberikan anak-anak lelaki kepada siapa yang Dia kehendaki. Atau Dia menganugerahkan kedua jenis laki-laki dan perempuan (kepada siapa yang Dia kehendaki), dan Dia menjadikan mandul siapa yang Dia kehendaki. Sesungguhnya Dia Maha Mengetahui lagi Maha Kuasa.”

Kerangka Konsep

Infertilitas Primer

- Abnormalitas Volume Testis Kanan

- Kedua Testis dapat didorng ke kanalis inguinalis

- Oligosthenozoospermia

Siklus haid tidak teratur

(Kadang tepat 1 bulan, tetapi sering lebih dari 1

bulan)

Ibu Dian, 30 tahunBapak Kurnia, 33 tahun

2 tahun tinggal terpisah, bertemu 2 hari perminggu dan dalam 1 tahun terakhir

sudah tinggal serumah

Menikah 3 tahun