27
Jurnal Reading BLOK PELVIS SIMPATIS Disusun oleh : Pratiwi Prasetya Primisawitri G99131064 Pembimbing : dr. Heri Dwi Purnomo, Sp.An., M.Kes. KEPANITERAAN KLINIK ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

BAGIAN 21 Blok Pleksus Hipokondriaka

Embed Size (px)

DESCRIPTION

-

Citation preview

Page 1: BAGIAN 21 Blok Pleksus Hipokondriaka

Jurnal Reading

BLOK PELVIS SIMPATIS

Disusun oleh :

Pratiwi Prasetya Primisawitri

G99131064

Pembimbing :

dr. Heri Dwi Purnomo, Sp.An., M.Kes.

KEPANITERAAN KLINIK ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2015

Page 2: BAGIAN 21 Blok Pleksus Hipokondriaka

BAGIAN 21

BLOK PELVIS SIMPATIS

Serdar Erdine dan Suleyman Ozyalcin

BLOK PLEKSUS HIPOGASTRIK

SEJARAH

Upaya pertama yang menginterupsi jalur simpatik dari panggul telah

dibuat oleh Jaboulay di Prancis1 dan Ruggi di Italia2 pada tahun 1899. Pada tahun

1921, Leriche3 melakukan sympathetectomy periarterial arteri iliaka interna pada

pasien dengan "neuralgia panggul" dengan hasil yang baik. Cotte4 memberikan

ulasan yang lebih sistematis pada tahun 1925. Peneliti pertama yang melaporkan

blok pleksus hipogastrik superior adalah Plancarte dan colleagues.5 Baru-baru ini,

laparoskopi dilakukan dengan transeksi dari pleksus hipogastrik superior dan

stripping saraf hipogastrik ditinjau oleh Chen.6 De Leon-Casasola dan kawan-

kawan7 mengulangi penelitian yang sama pada 26 pasien, tetapi dengan

fluoroskopi. Waldman dan Wilson8 menjelaskan penggunaan computerized

tomography (CT) scan untuk mengoptimalkan penempatan jarum. Kanazi dan

Frederick9 mengusulkan pendekatan anterior. Pendekatan lain untuk pleksus

hipogastrik superior telah dilaporkan, termasuk pendekatan transvaginal10 dan

teknik transdiscal11,12.

ANATOMI

Pleksus hipogastrik Superior

Pleksus hipogastrik superior adalah perpanjangan dari pleksus aorta di

ruang retroperitoneal, di bawah bifurkasio aorta (Gambar 21-1). Saraf simpatik

Page 3: BAGIAN 21 Blok Pleksus Hipokondriaka

aferen dan eferen panggul visceral dari cabang pleksus aorta, dan fiber-fiber dari

saraf splanknikus L2 melalui L3 membentuk plexus hipogastrik superior.13

Pleksus menerima fiber-fiber dari lumbar simpatik saraf L5. Pleksus ini

berlanjut dengan pleksus celiaca dan rantai simpatik lumbar diatas dan

menginervasi organ dalam panggul (kandung kemih, rahim, vagina, prostat,

rektum, dll) melalui saraf hipogastrik.

Pleksus ini terletak pada aspek anterior dari L5-S1 dan pada disk antara L5

dan S1. Letaknya dekat dengan rantai simpatis pada tingkat ini, arteri umum dan

arteri internal iliaca, dan vena pada setiap sisi. Ureter terletak di lateral struktur

ini di dekat aspek anterolateral dari vertebral L5. Pleksus berisi hampir secara

eksklusif berupa fiber simpatis. Seiring perjalanannya ke distal, pleksus

hipogastrik superior menyatu dan membentuk saraf hipogastrik. Saraf hipogastrik

mengikuti arteri dan vena iliaca internal dan menghubungkan dengan pleksus

hipogastrik inferior pada kedua sisi panggul. Saraf hipogastrik membawa fiber

simpatik saja. Karena aorta terletak lebih ke arah kiri, pleksus hipogastrik superior

dan saraf hipogastrik bergeser sedikit ke kiri juga. Lokasi anatomis pleksus

hipogastrik superior dan saraf hipogastrik, predominasi simpatik dari fiber-fiber

plexus tersebut, dan peran pleksus dalam transmisi sebagian besar sinyal rasa sakit

dari organ panggul seharusnya membuat struktur ini menjadi target ideal untuk

blokade saraf.

Pleksus hipogastrik inferior atau pleksus panggul pada gilirannya terdiri

dari fiber saraf hipogastrik (yang didominasi simpatik), fiber simpatis

postganglionik dari splanknikus sakral, dan fiber-fiber parasimpatis dari

splanknikus panggul, badan sel yang terletak setinggi S2, S3, dan S4.14 Pleksus

hipogastrik inferior kanan dan kiri juga berkaitan dengan organ panggul, dan

untuk alasan ini, mereka tidak dapat dipisahkan dan diblok terpisah.

Page 4: BAGIAN 21 Blok Pleksus Hipokondriaka

INDIKASI

Blok pleksus hipgastrik panggul diindikasikan untuk sekelompok pasien

yang memiliki gangguan ginekologis dengan rasa sakit. Gangguan yang paling

umum pada pasien ini adalah gangguan panggul inflamasi endometriosis,

perlengketan, dan sakit/nyeri kronis.

Kelompok kedua terdiri dari pasien nonginekologis. Contoh gangguan

dalam kelompok ini adalah pasien dengan sistitis interstitial, Irritable bowel

syndrome, dan nyeri kronis setelah operasi seperti prostatektomi suprapubik.

Kelompok ketiga pasien terdiri dari orang-orang dengan neoplasma organ

panggul.

KONTRAINDIKASI

Infeksi lokal

Koagulopati

PERALATAN

25-gauge, jarum infiltrasi 3/4-inch

20-gauge, jarum tumpul melengkung RFTC

16-gauge, angiocath 1-3 / 4-inch sebagai jarum Introducer

22-gauge, jarum 6 inci

18-gauge, jarum 1-1 / 2-inch untuk menyusun obat dan tusuk kulit

jarum suntik 3-cc

jarum suntik tiga cincin 10-cc

jarum suntik 10-cc

Intravena T-piece set ekstensi

Penjepit Logam Markell

OBAT OBATAN

Omnipaque (iohexol) larutan kontras radiopaque

Page 5: BAGIAN 21 Blok Pleksus Hipokondriaka

Normal saline bebas pengawet (0,9% saline)

Lidocaine 1,5%untuk infiltrasi

Bupivacaine 0,5% atau ropivacaine bebas pengawet

Lidokain 2% bebas pengawet

Steroid yang larut dalam air (methylprednisolone, triamsinolon diasetat)

1 salep antibiotic-triple untuk kulit

PERSIAPAN PASIEN

■ Preprosedur medikasi: rekomendasi standar oleh American Society of

Anesthesiologists (ASA) untuk sedasi sadar

■ Monitoring: pemantauan standar rekomenasi ASA (EKG, tekanan darah, pulse

oximetry, dll)

PROSEDUR

Pasien ditempatkan dalam posisi telentang dengan fluoroscop dalam posisi

posteroanterior (Gambar 21-2).

Tempat jarum masuk

Identifikasi prosesus spinosus L4-L5. Kulit ditandai 5-7 cm lateral dari

garis tengah pada titik ini (Gambar 21-3).

Teknik Jarum Masuk

PENDEKATAN LATERAL

Gambar sebuah garis lateral terhadap ruang antar L4-L5. Menggunakan

jarum 15-cm, 20-gauge. Arahkan jarum dari garis tengah ke item di sebelah lateral

sekitar 45 derajat medial dan caudal untuk menghindari prosesus transversalis L5

dan ala sakral. Pada gambaran radiografi lateral, ujung jarum harus terdapat di

persimpangan anterior L5-S1. Dalam pandangan anteroposterior, jarum harus

tidak lebih dari 1 cm dari garis tulang L5-S1 (Gambar 21-4).

PENDEKATAN MEDIAL

Page 6: BAGIAN 21 Blok Pleksus Hipokondriaka

Putar fluoroscope C-arm 15 derajat ke kaudal sehingga berkas sinar x-ray

terlihat ke panggul (Gambar 21-5). Pandangan ini memperbesar ruang antara

prosesus trasversal L5, ala sakral, dan spina iliaka posterior superior. Di bawah

fluoroskopi menggunakan jarum 15-cm, 20-gauge, tandai bagian yang paling

inferior dan lateral dari ruang bebas-tulang ini. Tempatkan jarum dan arahkan ke

medial dan sedikit caudal (Gambar 21-6). Putar C-arm ke tampilan lateral dan

amati jarum melewati bawah prosesus transversal dan cephal ke bagian superior

dari foramen saraf L5. Ketika tepi anterior dari vertebral L5 tercapai, pastikan

posisi ini dengan mengambil sudut pandang AP lain (Gambar 21-7). Selanjutnya,

aspirasi; dan jika darah negatif, suntikkan 4-5 ml bahan kontras yang larut dalam

air. Kontras harus terkandung dalam tepi tulang lateral, anterior terhadap otot

psoas, dan di atas akar saraf sakrum (Gambar 21-8).

Pendekatan Transdiscal untuk blok Plexus hipogastrik

Pasien ditempatkan dalam posisi tengkurap dengan bantal di bawah

puncak iliaka untuk memfasilitasi pembukaan ruang interdiscal. Ruang interdiscal

L5-S1 diidentifikasi di bawah fluoroskopi. Selanjutnya, fluoroscopy ditempatkan

dalam mode oblik dan miring pada sudut 15-20 derajat atau lebih untuk

mendapatkan gambar terbaik dari disk untuk menyelaraskan endplate inferior.

Untuk melakukannya, diperlukan lintasan cephal. Titik masuk adalah sekitar 5-7

cm dari garis tengah.12

Setelah infiltrasi anestesi lokal pada kulit dan jaringan subkutan dengan

lidokain 2%, sebuah jarum blok 22-gauge, 10-cm ditampilkan melalui tunnel

vision lateral terhadap aspek inferior dari sendi facet (Gambar 21-9). Jarum

dimasukkan melalui disk. Sementara memasuki disk, 0,5 ml larutan iohexol

radiopak diberikan untuk memverifikasi posisi jarum dalam disk dengan sudut

pandang lateral dan anteroposterior (Gambar 21-10). Jarum kemudian

dimasukkan lebih jauh di bawah kontrol fluoroscopic lateral, dan jarum suntik 5

ml Nacl dimasukkan untuk menghilangan resistensi (Gambar 21-11). Ketika

jarum melewati diluar ruang interdiscal L5-S1, 3 ml iohexol diberikan untuk

Page 7: BAGIAN 21 Blok Pleksus Hipokondriaka

memverifikasi posisi finalnya. Pewarna tersebar dengan gambar satu garis (dalam

bidang vertikal) pada posisi tersebut (Gambar 21-12).

Lima mililiter larutan fenol 10% diberikan melalui jarum diikuti oleh 0,5

ml udara sebelum menggambar kembali untuk mencegah penyebaran larutan

neurolitik dalam material disk. Sambil terus menarik kembali jarum, Sefazolin 50

mg dalam 1 ml diberikan ke disk untuk mencegah discitis. Satu gram Sefazolin

sebagai antibiotik profilaksis diberikan secara intravena 30 menit sebelum

procedur dilakukan.12

Pendekatan anterior untuk Blok Pleksus hipogastrik

Pasien ditempatkan dalam posisi terlentang dengan meja berada pada

posisi Trendelenburg 15 derajat. Vertebral L5 kadang-kadang dapat diraba.

Sebuah wheal kulit ditempatkan pada 3-5 cm di bawah umbilikus. Sebuah jarum

6-cm, 22-gauge ditempatkan tegak lurus ke lantai dan dimasukkan hingga terdapat

kontak tulang. Pada saat ini, disuntikkan 20-30 ml bupivakain 0,25%. Meskipun

teknik ini telah dilakukan sesekali, namun teknik ini tidak dianjurkan karena

adanya resiko tinggi infeksi.

Untuk blokade diagnostik, 6-8 ml bupivakain 0,25% disuntikkan melalui

setiap jarum.

Untuk neurolysis, biasanya 6-10% fenol dengan atau tanpa larutan

Omnipaque disuntikkan di setiap sisi hingga 10 ml.

MUTIARA KLINIS UNTUK BLOK HIPOGASTRIK SUPERIOR

Ukur panjang jarum yang diperlukan dengan menempatkan jarum pada

kulit dan mengambil gambar posteroanterior. Persiapan usus (bowel) sebelum

dilakukan blok sangat membantu untuk mengevakuasi isi dan gas usus.

Page 8: BAGIAN 21 Blok Pleksus Hipokondriaka

EFIKASI

Dalam studi yang dipublikasikan pertama mengenai blok hipogastrik,

pasien dengan keterlibatan neoplastik organ visera panggul sekunder terhadap

kanker serviks, prostat, dan testis atau jejas radiasi ditatalaksana dengan blok

pleksus hipogastrik superior neuritik. Nyeri menjadi berkurang signifikan atau

benar-benar hilang dalam semua kasus, dan tidak ada komplikasi serius yang

terjadi.5

Dalam sebuah studi oleh Erdine et al.12 menggunakan pendekatan

transdiscal, 20 pasien—10 pria dan 10 wanita—diteliti. Dua belas pasien (60%)

memiliki pengurangan nyeri yang signifikan secara statistik segera setelah

dilakukan blok (p< 0,05). Nilai rerata skor analog visual—Visual Analog Score

(VAS) adalah 7,25 (± 1,11) sebelum prosedur. Nilai VAS menurun secara

signifikan pada 24 jam dan 1 bulan setelah prosedur dilakukan (masing-masing

4,7 ± 1,03 dan 2,8 ± 0.83, berturut-turut, p<0,05). Tidak ada perbedaan nilai VAS

yang signifikan yang didapatkan pada 1, 2, dan 3 bulan setelah prosedur.

Kebutuhan analgesik harian menurun secara signifikan setelah dilakukan

blok (180 ± 20,51 sebelum dan 68 ± 15,07 mg / hari kodein sesudah blok, p

<0,05).

Lima belas pasien (75%) merasa puas setelah dilakukan blok. Kepuasan

pasien meningkat signifikan pada 1 bulan setelah blok. Pada lima pasien (25%),

tidak ada pengurangan nyeri yang diamati dan sebuah sistem pengiriman obat

spinal dipasang untuk pemberian opioid spinal 1 bulan setelah prosedur. Pungsi

Disc memungkinkan tanpa kesulitan berarti pada semua pasien, dan tidak terjadi

komplikasi terkait seperti discitis atau ruptur disc.12

Studi terbesar sampai saat ini dilakukan oleh Plancarte dan De Leon-

Casasola.15 Mereka mempelajari 227 pasien yang mengalami nyeri panggul kronis

Page 9: BAGIAN 21 Blok Pleksus Hipokondriaka

akibat kanker. Dengan secara eksplisit memunculkan riwayat nyeri yang samar,

tumpul, dan terlokalisir buruk, para peneliti berusaha untuk memilih pasien

dengan nyeri terutama di visceral. Kriteria untuk blok diagnostic yang sukses

adalah pengurangan nyeri minimal 50% yang berlangsung lebih dari 4 jam.

Neurolysis yang berhasil didefinisikan sebagai penurunan nyeri 50%, penurunan

penggunaan obat opioid 40%, dan durasi efek minimal 3 minggu. Dari 227 pasien,

115 pasien (51%) melaporkan pengurangan nyeri yang baik setelah neurolysis

terapeutik pleksus hipogastrik superior. Dari 227 pasien, sejumlah 159 pasien

melaporkan pengurangan nyeri yang baik setelah blokade diagnostik. Terbatas

dari neurolysis untuk responden positif ini, neurolysis berhasil pada 72%.

Penurunan rata-rata dalam kebutuhan analgesic adalah 43% pada pasien-pasien

ini. Tidak ada komplikasi utama yang dilaporkan. Para peneliti mengamati bahwa

efektivitas prosedur tergantung terutama pada posisi sentral dari agen di L5-S1.

Neurolysis kedua setelah kegagalan awal prosedur terbukti efektif dan

meningkatkan tingkat keberhasilan secara keseluruhan.

Pada Institut Manajemen Nyeri di Texas Tech Pusat Ilmu Kesehatan

(TTUHSC), blok saraf hipogastrik superior telah dilaksanakan selama lebih dari

10 tahun. Teknik yang digunakan di TTUHSC mirip dengan teknik yang

dijelaskan oleh Plancarte dan De Leon-Casasola.15 Digunakan sebuah teknik

unilateral atau bilateral. Karena dominasi pleksus di sisi kiri, sisi kiri selalu

diikutsertakan. Sebuah jarum melengkung tumpul digunakan untuk mengurangi

risiko trauma terhadap struktur neurovaskular. Sebuah survei dilakukan pada

pasien yang telah menjalani blok pleksus hipogastrik superior selama periode 4

tahun. Dua puluh dua pasien terdaftar dalam penelitian ini. Jika blok tersebut

berhasil, sebagian besar pasien menjalani neurolsis terapeutik dengan fenol 6%.

Skor nyeri sebelum dan sesudah perawatan diperoleh. Sebuah blok dianggap

positif jika didapatkan lebih dari 50% pengurangan nyeri selama lebih dari 4 jam.

Neurolysis terapeutik dianggap positif jika pengurangan nyeri lebih besar dari

50% dan berlangsung lebih lama dari 1 bulan. Informasi tentang pengurangan

penggunaan obat narkotika, peningkatan status fungsional, dan terjadinya

Page 10: BAGIAN 21 Blok Pleksus Hipokondriaka

komplikasi juga diperoleh. Penyebab nyeri panggul sangat beragam dan meliputi

endometriosis, perlengketan, cystitis interstitial, dan nyeri postprostatektomi.

Empat puluh lima persen dari pasien (22/10) memiliki respon positif terhadap

blokade diagnostik (Tabel 21-1). Selanjutnya, 11 pasien menjalani injeksi fenol

6%.

Dalam laporan kasus baru-baru, Rosenberg dan kawan-kawan16

melaporkan tentang keampuhan dari blok ini pada pasien dengan nyeri penis

kronis nonmalignansi setelah reseksi transurethral prostat. Meskipun pasien tidak

mendapatkan agen neurolytic, sebuah blok diagnostik yang dilakukan dengan

bupivakain 0,25% dan 20 mg methylprednisolone acetate efektif dalam

mengurangi rasa sakit selama lebih dari 6 bulan. Kegunaan blok ini dalam kondisi

sakit kronis jinak belum banyak didokumentasikan secara memadai.

KOMPLIKASI

Tabel 21-2 berisi masalah umum dan solusi terkait dengan blok pleksus

hipogastrik. Kedekatan pembuluh-pembuluh darah iliaka (arteri dan vena)

terhadap jalur jarum meningkatkan potensi untuk injeksi intravaskular. Hubungan

anatomi ini juga membuat kemungkinan pembentukan hematom. Jika posisi ujung

jarum tidak diverifikasi akurat, mungkin dapat dilakukan injeksi intramuskular

dan injeksi intraperitoneal. Bahkan ketika jarum dimasukkan dengan benar,

kejang otot paraspinous dapat terjadi akibat iritasi otot paraspinous akibat jarum.

Hal ini biasanya berlangsung hanya beberapa hari. Masalah yang jarang lainnya

adalah adanya cedera saraf somatic lumbal atau sakral tusukan pada ginjal atau

saluran kemih. Dianjurkan untuk mengingatkan pasien tentang potensi perubahan

kebiasaan pada usus atau kandung kemih, serta penurunan fungsi seksual setelah

blok pleksus hipogastrik superior neurolitik, terlepas dari jarangnya efek samping

ini.17

Sebuah risiko potensial discitis dapat terjadi dengan pendekatan

intradiscal. Satu-satunya kemungkinan komplikasi dari teknik transdiscal adalah

Page 11: BAGIAN 21 Blok Pleksus Hipokondriaka

risiko discitis. Namun, literatur terbaru menunjukkan risiko infeksi yang rendah

(1-4%). Beberapa peneliti merekomendasikan penggunaan antibiotik spektrum

luas cocok dalam dosis profilaksis tunggal setiap kali dilakukan insersi pada disc

intervertebralis.18,19

Pengalaman gabungan pada lebih dari 200 kasus dari Institut kanker

Meksiko, Institut kanker Roswell Park, dan Pusat Kanker dokter Anderson

menunjukkan bahwa komplikasi neurologis tidak terjadi sebagai akibat dari blok

ini.16

KESIMPULAN

Pleksus hipogastrik superior, yaitu perpanjangan dari pleksus preaortik,

mudah diakses untuk dilakukan blokade melalui anestesi lokal dan agen

neurolitik. Beberapa teknik telah dijelaskan. Pengurangan nyeri jangka panjang

dengan prosedur ini telah dicapai pada pasien dengan nyeri kanker panggul.

Namun, ada perbedaan antara blokade diagnostik dan terapeutik pada pasien

dengan nyeri nonmalignant. Karena blokade diagnostik dapat memberikan

pengurangan nyeri yang signifikan pada sebagian besar pasien yang berbeda, akan

lebih bermanfaat untuk menyelidiki metode baru yang memberikan blockade

neural jangka panjang dari pleksus hipogastrik superior dan pengurangan nyeri

yang tahan lama pada kondisi-kondisi yang menyakitkan ini.

BLOK GANGLION IMPAR

SEJARAH

Laporan mengenai gangguan blok impar untuk meredekan nyeri perineal

pertama kali muncul pada 1990. Sejak pertama kali digunakan, berbagai

modifikasi teknik telah dilakukan seperti teknik ligamen transsakrokoksigeal,

Page 12: BAGIAN 21 Blok Pleksus Hipokondriaka

pendekatan transradikal sakrokoksigeal, pendekatan paramedian dan teknik dua

jarum dengan menggunakan panduan fluoroskopi dan CT. Untuk tujuan terapetik,

dapat digunakan deposteroid dan kombinasi anestesi lokal, agen neurolitik seperti

fenol, cryo-lesioning dan heat-lesioning menggunakan termokoagulasi

radiofrekuensi.

ANATOMI

Tiap truncus simpaticus di daerah pelvis terletak di depan sakrum, medial

dari foramina sacralis anterior. Ada empat atau lima ganglia sakralis kecil, yang

dihubungkan melalui korda interganglional dan lanjut ke atas dengan bagian

abdominal. Ganglion impar (juga disebut sebagai ganglion Walther atau ganglion

sakrokoksigeal) merupakan ganglion paling kaudal pada truncus simpaticus.

Ganglion impar memiliki serabut saraf abu-abu yang menghubungkan ganglion ke

saraf spinal tapi tampak kekurangan serabut saraf putih, yang menghubungkan

saraf spinal ke ganglion di daerah toraks dan lumbal atas. Aferen viseral dari

perineum, rectum distal, anus, uretra distal, vulva dan vagina distal, semuanya

berkumpul di ganglion impar.

Ganglion impar menandakan akhir dari dua rantai simpatik. Umumnya, ini

adalah sebuah ganglion tunggal yang dihasilkan melalui gabungan ganglia dari

kedua sisi. Oleh karena itu, biasanya akan berlokasi di garis tengah; namun, bisa

juga lateral dari garis tengah. Lokasinya juga sempat dilaporkan berada di anterior

sendi sakrokoksigeal 1-2” di eoccyx. Meski deskripsi anatomi ganglion ini telah

ada pada hampir setiap buku anatomi, kami masih belum dapat menemukan

deskripsi daerah yang mengirimkan serabut aferen ke ganglion ini. Namun,

pengalaman klinis telah menunjukkan bahwa blokade pada titik ini dapat efektif

terhadap beberapa tipe nyeri di daerah perineal.

INDIKASI

Blok ganglion impar dapat berguna dalam evaluasi dan manajemen nyeri

perineum, rektum dan genital yang diperantarai secara simpatik. Nyeri viseral atau

nyeri yang diperantarai secara simpatik di daerah perineal berhubungan dengan

Page 13: BAGIAN 21 Blok Pleksus Hipokondriaka

keganasan pelvis yang dapat secara efektif ditangani dengan neurolisis ganglion

impar. Secara teoritis, prosedur ini dapat juga diterapkan untuk sindrom nyeri

jinak yang meliputi nyeri akibat endometriosis, sindrom nyeri regional kompleks,

proctalgia fugax, enteritis radiasi dan neuralgia posherpetik. Pasien yang bisa

mendapat manfaat dari blok ini misalnya pasien yang memiliki tampilan klinis

rasa terbakar dan nyeri perineal terlokalisir yang sering berhubungan dengan

urgensi.

KONTRAINDIKASI

Infeksi lokal

Koagulopati

Kelainan anatomi

PERALATAN

Jarum infiltrasi ukuran 25 sepanjang ¾ inchi

Jarum spinal ukuran 22 sepanjang 3 hingga 3,5 inchi. Jarum ini dapat dibentuk

pada sudut 60 derajat atau pada sudut 60 dan 90 derajat dan dilengkungkan

seperti pada gambar 21-14

Vryoprobe 8 untuk krioterapi

Jarum radiofrekuensi 15 cm (SMK) dengan ujung aktif 5 mm, untuk heat

lesioning

Ekstensi T-piece intravena

OBAT

Lidokain 1,5%

Lidokain 2%

Bupivakain atau ropivakain 0,5%

Larutan kontras radiografi Omnipaque 240 (kontras nonionik larut air)

Neurolitik: fenol 6% dengan kontras (5-10 mL)

PERSIAPAN PASIEN

Page 14: BAGIAN 21 Blok Pleksus Hipokondriaka

Pemeriksaan Fisik

Periksa perineum akan adanya penyakit, infeksi dan ulserasi. Pasien harus

dievaluasi kemampuannya untuk berbaring telentang atau litotomi.

Obat Preoperasi

Gunakan rekomendasi standar oleh ASA untuk sedasi kesadaran.

PROSEDUR

Ada berbagai pendekatan untuk blok ini.

Teknik Lateral

Teknik ini merupakan teknik sederhana untuk melakukan blok ini.

Sebagaimana dijelaskan aslinya, pasien ditempatkan dalam posisi lateral

dekubitus dengan paha fleksi kearah abdomen. Lateral dekubitus kanan digunakan

jika operatornya kidal. Anestesi lokal diinjeksikan pada level ligamen

anokoksigeal, yang terletak di pertengahan antara anus dan ujung coccyx. Jarum

spinal ukuran 22 yang sebelumnya telah dibengkokkan sesuai kurvatur coccyx

kemudian dimasukkan, usahakan ujung jarum tetap di midline dan di luar dinding

posterior rektum. Memasukkan jari telunjuk kedalam rektum akan membantu

penempatan ujung jarum pada level sacrococcygeal junction. Teknik ini bisa

lumayan tidak nyaman pada pasien dengan kelainan rektal dan kadang sulit untuk

mejaga sterilitas selama prosedur.

Dua mililiter media kontras larut air dan fluoroskopi biplanar digunakan

untuk memverifikasi penempatan jarum yang benar. Neurolisis kemudian

dilakukan dengan fenol 6-10% sebanyak 4-6 mL yang dilarutkan dalam kontras

radiografi.

Teknik Pronasi

Teknik alternatif telah dilakukan untuk blok ini. Dalam pendekatan

transsackrokoksigeal, jarum ukuran 22 sepanjang 3,5 inci dimasukkan secara

langsung dalam ruang retroperitoneal, di midline pada level sacrococcygeal

Page 15: BAGIAN 21 Blok Pleksus Hipokondriaka

junction apada posisi pronasi. Keuntungan pendekatan ini adalah bahwa dokter

tidak harus memasukkan jarinya kedalam rektum yang bagi beberapa pasien akan

terasa sangat menyakitkan, sehingga teknik ini akan meningkatkan toleransi

pasien. Pendekatan ini bisa sulit pada pasien artritis tulang dan kalsifikasi ligamen

sakrum dan coccyx. Teknik ini penting khususnya pada pasien dengan proctitis

posradiasi.

Pendekatan paramedian dapat dilakukan pada posisi pronasi supaya pasien

lebih nyaman. Dalam teknik ini, digunakan jarum spinal 3-3,5 inchi yang telah

dibengkokkan. Jarum tersebut kemudian dimasukkan dalam pantat, inferior dan

lateral ke hiatus sakral. Awalnya, fluoroskopi pada posisi anteroposterior (AP)

digunakan untuk mengkonfirmasi arahnya. Setelah berubah ke segi lateral, jarum

dimasukkan hingga menyentuh tulang atau ujung jarum ada dalam ruang

perirektal paralel dengan ligamen sakrokoksigeal. Setelah gambar AP terakhir

telah didapatkan untuk memastikan lokasi ujung jarum di midline, diinjeksikan

larutan kontras radiografi sebanyak 1-2 mL untuk menghindari penyebaran yang

tidak diinginkan. Setelah didapatkan konfirmasi penyebaran yang diinginkan, 5

mL anestesi lokal atau larutan neurolitik dapat diinjeksikan dengan panduan

fluoroskopi. Penempatan jari dalam rektum tidak diperlukan untuk pendekatan ini.

Teknik ini memungkinkan tolereansi prosedur yang lebih besar bagi pasien dan

dokter.

Huang baru-baru ini mendeskripsikan pendekatan lateral dimana jarumnya

dimasukkan dibawah prosesus transversus coccyx inferior dari level sacroccygeal

junction. Pasien ditempatkan pada posisi lateral atau pronasi untuk teknik ini.

Tekni ini memperpendek jarak tempuh dari entry point jarum ke ganglion impar,

dan akan lebih sedikit menimbulkan kerusakan jaringan. Tekni ini dapat juga

berguna ketika terjadi kalsifikasi ligamen sakrokoksigeal. Teknik jarum ganda

juga dilakukan untuk radiofrequency lesioning pada ganglion impar. Dalam

teknik ini, pasien ditempatkan dalam posisi pronasi. Jarum pertama ditempatkan

melalui ligamen sakrokoksigeal dan jarum kedua ditempatkan melalui diskus

koksigeal. Setelah mengkonfirmasi bahwa kedua jarum telah ditempatkan dengan

Page 16: BAGIAN 21 Blok Pleksus Hipokondriaka

benar, dilakukan pemeriksaan sensoris (1 v, 50 Hz) dan motoris (maksimal 3 V

dan 2 Hz) sebelum dilakukan radiofrequency lesioning.

Teknik Litotomi

Pada pendekatan alternatif ketiga, pasien ditempatkan dalam posisi

litotomi. Hasil kurvatur coccyx akan berkurang, sehingga memungkinkan akses

ke ganglion impar dengan jarum spinal lurus ukuran 22 dan penempatan jarum

juga mudah. Namun, diperlukan penempatan jari kedalam rektum dan panduan

fluoroskopi. Keuntungan pendekatan ini adalah penempatan jarum yang mudah

dan evaluasi fluoroskopi ujung jarum yang tidak merepotkan.

Komplikasi

Luka rektum

Injeksi neurolitik ke akar sarag atau kavitas rektal

Neuritis/injeksi akar saraf

Sindrom kauda ekuina

EFIKASI

Karena lokasi anatomi ganglion impar yang kurang seberapa jelas, tingkat

keberhasilan prosedur ini bergantung pada variabilitas anatomi lokasi ganglion

ini. Chang-Seok et al. baru-baru ini mempublikasikan sebuah studi untuk

mengidentifikasi lokasi ganglion impar dan untuk menentukan bentuk dan

ukurannya, dan hubungan topografinya dengan cabang nervus sakralis guna

memberikan keberhasilan yang lebih tinggi pada blokade ganglion ini. Meski

teknik buta untuk blok ini telah disebutkan, panduan fluoroskopi diperlukan demi

keberhasilan blokade ganglion impar. Beberapa klinisi mengusulkan panduan CT

untuk penempatan jarum yang tepat pada ganglion ini.

Beberapa studi telah mengevaluasi blokade ganglion impar. Pada laporan

pertama, Plancarte dan rekan mengevaluasi 16 pasien yang mengalami nyeri

Page 17: BAGIAN 21 Blok Pleksus Hipokondriaka

perineal terlokalisir yang berhubungan dengan kanker tingkat lanjut terlepas dari

operasi, kemoterapi, radiasi dan terapi farmakologi oral.

Nyeri tersebut digambarkan sebagai rasa terbakar, dan berhubungan

dengan urgensi pada 8 pasien. Analgesia sempurna didapatkan pada 8 pasien,

sisanya melaporkan mengalami 60-90% penurunan nyeri. Lebih dari satu blok

dilakukan pada dua pasien, dengan perbaikan nyeri yang lebih tinggi. Follow up

dilakukan selama 14-120hari, tergantung dari survival pasien. Tidak ada

komplikasi yang ditemukan sehubungan dengan blok ini.

Swafford dan Ratzman melaporkan efikasi pendekatan transkoksigeal.

Dalam studi ini, dilibatkan 20 pasien dengan nyeri perineal yang tidak responsif

terhadap modalitas terapi sebelumnya (18 dengan blok bupivakain/steroid dan 2

dengan blok neurolitik). Lima pasien dalam grup bupivakain/steroid melaporkan

mengalami penurunan nyeri sempurna, dan 10 dari grup ini mengalami penurunan

nyeri lebih dari 75%. Kedua pasien di grup neurolitik melaporkan mengalami

anestesia sempurna. Durasi penurunan nyeri ini bervariasi mulai dari 4 minggu

hingga permanen. Vranken et al, mempelajari efikasi blok ganglion impar pada

coccygodynia jangka panjang yang resisten terhadap terapi menggunakan 5 mL

bupivakain 0,025%. Tidak didapatkan penurunan nyeri atau peningkatan kualitas

kehidupan yang berhubungan dengan prosedur ini.

Basagan dan rekan mengevaluasi efikasi blok ganglion impar pada 9

pasien menggunakan tekni transsakrokoksigeal. Mereka menyebutkan bahwa

teknik ini aman dan merupakan prosedur yang efektif untuk terapi nyeri perineal

terkait keganasan.

McAllister et al baru-baru ini menerbitkan laporan kasus mengenai sacral

postherpetic neuralgia (PHN) dan hasil yang memuaskan didapatkan pada terapi

dengan teknik paramedian, menggunakan kortikosteroid (triamcinolone 40 mg)

dan blokade ganglion impar berulang menggunakan bupivakain 0,0025%. Studi

ini sangat penting karena menunjukkan bahwa prosedur ini dapat digunakan

secara efektif dan aman dalam terapi nyeri non kanker seperti PHN. Reig et al.

mendeskripsikan teknik baru menggunakan jarum ganda untuk aplikasi

radiofrekuensi pada ganglion impar. Mereka menyebutkan bahwa teknik ini

Page 18: BAGIAN 21 Blok Pleksus Hipokondriaka

merupakan metode yang efektif dan aman, khususnya untuk beberapa sindrom

nyeri perineal non kanker seperti PHN, nyeri kelenjar (penyebab tak diketahui),

nyeri perianal postraumatik, dan lain lain. namun, studi klinis random yang lebih

luas akan diperlukan untuk mengkonfirmasi penggunaan blok ganglion impar

dalam terapi nyeri perianal non kanker.