Upload
ihsanyprihadi
View
49
Download
3
Embed Size (px)
DESCRIPTION
-
Citation preview
Jurnal Reading
BLOK PELVIS SIMPATIS
Disusun oleh :
Pratiwi Prasetya Primisawitri
G99131064
Pembimbing :
dr. Heri Dwi Purnomo, Sp.An., M.Kes.
KEPANITERAAN KLINIK ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2015
BAGIAN 21
BLOK PELVIS SIMPATIS
Serdar Erdine dan Suleyman Ozyalcin
BLOK PLEKSUS HIPOGASTRIK
SEJARAH
Upaya pertama yang menginterupsi jalur simpatik dari panggul telah
dibuat oleh Jaboulay di Prancis1 dan Ruggi di Italia2 pada tahun 1899. Pada tahun
1921, Leriche3 melakukan sympathetectomy periarterial arteri iliaka interna pada
pasien dengan "neuralgia panggul" dengan hasil yang baik. Cotte4 memberikan
ulasan yang lebih sistematis pada tahun 1925. Peneliti pertama yang melaporkan
blok pleksus hipogastrik superior adalah Plancarte dan colleagues.5 Baru-baru ini,
laparoskopi dilakukan dengan transeksi dari pleksus hipogastrik superior dan
stripping saraf hipogastrik ditinjau oleh Chen.6 De Leon-Casasola dan kawan-
kawan7 mengulangi penelitian yang sama pada 26 pasien, tetapi dengan
fluoroskopi. Waldman dan Wilson8 menjelaskan penggunaan computerized
tomography (CT) scan untuk mengoptimalkan penempatan jarum. Kanazi dan
Frederick9 mengusulkan pendekatan anterior. Pendekatan lain untuk pleksus
hipogastrik superior telah dilaporkan, termasuk pendekatan transvaginal10 dan
teknik transdiscal11,12.
ANATOMI
Pleksus hipogastrik Superior
Pleksus hipogastrik superior adalah perpanjangan dari pleksus aorta di
ruang retroperitoneal, di bawah bifurkasio aorta (Gambar 21-1). Saraf simpatik
aferen dan eferen panggul visceral dari cabang pleksus aorta, dan fiber-fiber dari
saraf splanknikus L2 melalui L3 membentuk plexus hipogastrik superior.13
Pleksus menerima fiber-fiber dari lumbar simpatik saraf L5. Pleksus ini
berlanjut dengan pleksus celiaca dan rantai simpatik lumbar diatas dan
menginervasi organ dalam panggul (kandung kemih, rahim, vagina, prostat,
rektum, dll) melalui saraf hipogastrik.
Pleksus ini terletak pada aspek anterior dari L5-S1 dan pada disk antara L5
dan S1. Letaknya dekat dengan rantai simpatis pada tingkat ini, arteri umum dan
arteri internal iliaca, dan vena pada setiap sisi. Ureter terletak di lateral struktur
ini di dekat aspek anterolateral dari vertebral L5. Pleksus berisi hampir secara
eksklusif berupa fiber simpatis. Seiring perjalanannya ke distal, pleksus
hipogastrik superior menyatu dan membentuk saraf hipogastrik. Saraf hipogastrik
mengikuti arteri dan vena iliaca internal dan menghubungkan dengan pleksus
hipogastrik inferior pada kedua sisi panggul. Saraf hipogastrik membawa fiber
simpatik saja. Karena aorta terletak lebih ke arah kiri, pleksus hipogastrik superior
dan saraf hipogastrik bergeser sedikit ke kiri juga. Lokasi anatomis pleksus
hipogastrik superior dan saraf hipogastrik, predominasi simpatik dari fiber-fiber
plexus tersebut, dan peran pleksus dalam transmisi sebagian besar sinyal rasa sakit
dari organ panggul seharusnya membuat struktur ini menjadi target ideal untuk
blokade saraf.
Pleksus hipogastrik inferior atau pleksus panggul pada gilirannya terdiri
dari fiber saraf hipogastrik (yang didominasi simpatik), fiber simpatis
postganglionik dari splanknikus sakral, dan fiber-fiber parasimpatis dari
splanknikus panggul, badan sel yang terletak setinggi S2, S3, dan S4.14 Pleksus
hipogastrik inferior kanan dan kiri juga berkaitan dengan organ panggul, dan
untuk alasan ini, mereka tidak dapat dipisahkan dan diblok terpisah.
INDIKASI
Blok pleksus hipgastrik panggul diindikasikan untuk sekelompok pasien
yang memiliki gangguan ginekologis dengan rasa sakit. Gangguan yang paling
umum pada pasien ini adalah gangguan panggul inflamasi endometriosis,
perlengketan, dan sakit/nyeri kronis.
Kelompok kedua terdiri dari pasien nonginekologis. Contoh gangguan
dalam kelompok ini adalah pasien dengan sistitis interstitial, Irritable bowel
syndrome, dan nyeri kronis setelah operasi seperti prostatektomi suprapubik.
Kelompok ketiga pasien terdiri dari orang-orang dengan neoplasma organ
panggul.
KONTRAINDIKASI
Infeksi lokal
Koagulopati
PERALATAN
25-gauge, jarum infiltrasi 3/4-inch
20-gauge, jarum tumpul melengkung RFTC
16-gauge, angiocath 1-3 / 4-inch sebagai jarum Introducer
22-gauge, jarum 6 inci
18-gauge, jarum 1-1 / 2-inch untuk menyusun obat dan tusuk kulit
jarum suntik 3-cc
jarum suntik tiga cincin 10-cc
jarum suntik 10-cc
Intravena T-piece set ekstensi
Penjepit Logam Markell
OBAT OBATAN
Omnipaque (iohexol) larutan kontras radiopaque
Normal saline bebas pengawet (0,9% saline)
Lidocaine 1,5%untuk infiltrasi
Bupivacaine 0,5% atau ropivacaine bebas pengawet
Lidokain 2% bebas pengawet
Steroid yang larut dalam air (methylprednisolone, triamsinolon diasetat)
1 salep antibiotic-triple untuk kulit
PERSIAPAN PASIEN
■ Preprosedur medikasi: rekomendasi standar oleh American Society of
Anesthesiologists (ASA) untuk sedasi sadar
■ Monitoring: pemantauan standar rekomenasi ASA (EKG, tekanan darah, pulse
oximetry, dll)
PROSEDUR
Pasien ditempatkan dalam posisi telentang dengan fluoroscop dalam posisi
posteroanterior (Gambar 21-2).
Tempat jarum masuk
Identifikasi prosesus spinosus L4-L5. Kulit ditandai 5-7 cm lateral dari
garis tengah pada titik ini (Gambar 21-3).
Teknik Jarum Masuk
PENDEKATAN LATERAL
Gambar sebuah garis lateral terhadap ruang antar L4-L5. Menggunakan
jarum 15-cm, 20-gauge. Arahkan jarum dari garis tengah ke item di sebelah lateral
sekitar 45 derajat medial dan caudal untuk menghindari prosesus transversalis L5
dan ala sakral. Pada gambaran radiografi lateral, ujung jarum harus terdapat di
persimpangan anterior L5-S1. Dalam pandangan anteroposterior, jarum harus
tidak lebih dari 1 cm dari garis tulang L5-S1 (Gambar 21-4).
PENDEKATAN MEDIAL
Putar fluoroscope C-arm 15 derajat ke kaudal sehingga berkas sinar x-ray
terlihat ke panggul (Gambar 21-5). Pandangan ini memperbesar ruang antara
prosesus trasversal L5, ala sakral, dan spina iliaka posterior superior. Di bawah
fluoroskopi menggunakan jarum 15-cm, 20-gauge, tandai bagian yang paling
inferior dan lateral dari ruang bebas-tulang ini. Tempatkan jarum dan arahkan ke
medial dan sedikit caudal (Gambar 21-6). Putar C-arm ke tampilan lateral dan
amati jarum melewati bawah prosesus transversal dan cephal ke bagian superior
dari foramen saraf L5. Ketika tepi anterior dari vertebral L5 tercapai, pastikan
posisi ini dengan mengambil sudut pandang AP lain (Gambar 21-7). Selanjutnya,
aspirasi; dan jika darah negatif, suntikkan 4-5 ml bahan kontras yang larut dalam
air. Kontras harus terkandung dalam tepi tulang lateral, anterior terhadap otot
psoas, dan di atas akar saraf sakrum (Gambar 21-8).
Pendekatan Transdiscal untuk blok Plexus hipogastrik
Pasien ditempatkan dalam posisi tengkurap dengan bantal di bawah
puncak iliaka untuk memfasilitasi pembukaan ruang interdiscal. Ruang interdiscal
L5-S1 diidentifikasi di bawah fluoroskopi. Selanjutnya, fluoroscopy ditempatkan
dalam mode oblik dan miring pada sudut 15-20 derajat atau lebih untuk
mendapatkan gambar terbaik dari disk untuk menyelaraskan endplate inferior.
Untuk melakukannya, diperlukan lintasan cephal. Titik masuk adalah sekitar 5-7
cm dari garis tengah.12
Setelah infiltrasi anestesi lokal pada kulit dan jaringan subkutan dengan
lidokain 2%, sebuah jarum blok 22-gauge, 10-cm ditampilkan melalui tunnel
vision lateral terhadap aspek inferior dari sendi facet (Gambar 21-9). Jarum
dimasukkan melalui disk. Sementara memasuki disk, 0,5 ml larutan iohexol
radiopak diberikan untuk memverifikasi posisi jarum dalam disk dengan sudut
pandang lateral dan anteroposterior (Gambar 21-10). Jarum kemudian
dimasukkan lebih jauh di bawah kontrol fluoroscopic lateral, dan jarum suntik 5
ml Nacl dimasukkan untuk menghilangan resistensi (Gambar 21-11). Ketika
jarum melewati diluar ruang interdiscal L5-S1, 3 ml iohexol diberikan untuk
memverifikasi posisi finalnya. Pewarna tersebar dengan gambar satu garis (dalam
bidang vertikal) pada posisi tersebut (Gambar 21-12).
Lima mililiter larutan fenol 10% diberikan melalui jarum diikuti oleh 0,5
ml udara sebelum menggambar kembali untuk mencegah penyebaran larutan
neurolitik dalam material disk. Sambil terus menarik kembali jarum, Sefazolin 50
mg dalam 1 ml diberikan ke disk untuk mencegah discitis. Satu gram Sefazolin
sebagai antibiotik profilaksis diberikan secara intravena 30 menit sebelum
procedur dilakukan.12
Pendekatan anterior untuk Blok Pleksus hipogastrik
Pasien ditempatkan dalam posisi terlentang dengan meja berada pada
posisi Trendelenburg 15 derajat. Vertebral L5 kadang-kadang dapat diraba.
Sebuah wheal kulit ditempatkan pada 3-5 cm di bawah umbilikus. Sebuah jarum
6-cm, 22-gauge ditempatkan tegak lurus ke lantai dan dimasukkan hingga terdapat
kontak tulang. Pada saat ini, disuntikkan 20-30 ml bupivakain 0,25%. Meskipun
teknik ini telah dilakukan sesekali, namun teknik ini tidak dianjurkan karena
adanya resiko tinggi infeksi.
Untuk blokade diagnostik, 6-8 ml bupivakain 0,25% disuntikkan melalui
setiap jarum.
Untuk neurolysis, biasanya 6-10% fenol dengan atau tanpa larutan
Omnipaque disuntikkan di setiap sisi hingga 10 ml.
MUTIARA KLINIS UNTUK BLOK HIPOGASTRIK SUPERIOR
Ukur panjang jarum yang diperlukan dengan menempatkan jarum pada
kulit dan mengambil gambar posteroanterior. Persiapan usus (bowel) sebelum
dilakukan blok sangat membantu untuk mengevakuasi isi dan gas usus.
EFIKASI
Dalam studi yang dipublikasikan pertama mengenai blok hipogastrik,
pasien dengan keterlibatan neoplastik organ visera panggul sekunder terhadap
kanker serviks, prostat, dan testis atau jejas radiasi ditatalaksana dengan blok
pleksus hipogastrik superior neuritik. Nyeri menjadi berkurang signifikan atau
benar-benar hilang dalam semua kasus, dan tidak ada komplikasi serius yang
terjadi.5
Dalam sebuah studi oleh Erdine et al.12 menggunakan pendekatan
transdiscal, 20 pasien—10 pria dan 10 wanita—diteliti. Dua belas pasien (60%)
memiliki pengurangan nyeri yang signifikan secara statistik segera setelah
dilakukan blok (p< 0,05). Nilai rerata skor analog visual—Visual Analog Score
(VAS) adalah 7,25 (± 1,11) sebelum prosedur. Nilai VAS menurun secara
signifikan pada 24 jam dan 1 bulan setelah prosedur dilakukan (masing-masing
4,7 ± 1,03 dan 2,8 ± 0.83, berturut-turut, p<0,05). Tidak ada perbedaan nilai VAS
yang signifikan yang didapatkan pada 1, 2, dan 3 bulan setelah prosedur.
Kebutuhan analgesik harian menurun secara signifikan setelah dilakukan
blok (180 ± 20,51 sebelum dan 68 ± 15,07 mg / hari kodein sesudah blok, p
<0,05).
Lima belas pasien (75%) merasa puas setelah dilakukan blok. Kepuasan
pasien meningkat signifikan pada 1 bulan setelah blok. Pada lima pasien (25%),
tidak ada pengurangan nyeri yang diamati dan sebuah sistem pengiriman obat
spinal dipasang untuk pemberian opioid spinal 1 bulan setelah prosedur. Pungsi
Disc memungkinkan tanpa kesulitan berarti pada semua pasien, dan tidak terjadi
komplikasi terkait seperti discitis atau ruptur disc.12
Studi terbesar sampai saat ini dilakukan oleh Plancarte dan De Leon-
Casasola.15 Mereka mempelajari 227 pasien yang mengalami nyeri panggul kronis
akibat kanker. Dengan secara eksplisit memunculkan riwayat nyeri yang samar,
tumpul, dan terlokalisir buruk, para peneliti berusaha untuk memilih pasien
dengan nyeri terutama di visceral. Kriteria untuk blok diagnostic yang sukses
adalah pengurangan nyeri minimal 50% yang berlangsung lebih dari 4 jam.
Neurolysis yang berhasil didefinisikan sebagai penurunan nyeri 50%, penurunan
penggunaan obat opioid 40%, dan durasi efek minimal 3 minggu. Dari 227 pasien,
115 pasien (51%) melaporkan pengurangan nyeri yang baik setelah neurolysis
terapeutik pleksus hipogastrik superior. Dari 227 pasien, sejumlah 159 pasien
melaporkan pengurangan nyeri yang baik setelah blokade diagnostik. Terbatas
dari neurolysis untuk responden positif ini, neurolysis berhasil pada 72%.
Penurunan rata-rata dalam kebutuhan analgesic adalah 43% pada pasien-pasien
ini. Tidak ada komplikasi utama yang dilaporkan. Para peneliti mengamati bahwa
efektivitas prosedur tergantung terutama pada posisi sentral dari agen di L5-S1.
Neurolysis kedua setelah kegagalan awal prosedur terbukti efektif dan
meningkatkan tingkat keberhasilan secara keseluruhan.
Pada Institut Manajemen Nyeri di Texas Tech Pusat Ilmu Kesehatan
(TTUHSC), blok saraf hipogastrik superior telah dilaksanakan selama lebih dari
10 tahun. Teknik yang digunakan di TTUHSC mirip dengan teknik yang
dijelaskan oleh Plancarte dan De Leon-Casasola.15 Digunakan sebuah teknik
unilateral atau bilateral. Karena dominasi pleksus di sisi kiri, sisi kiri selalu
diikutsertakan. Sebuah jarum melengkung tumpul digunakan untuk mengurangi
risiko trauma terhadap struktur neurovaskular. Sebuah survei dilakukan pada
pasien yang telah menjalani blok pleksus hipogastrik superior selama periode 4
tahun. Dua puluh dua pasien terdaftar dalam penelitian ini. Jika blok tersebut
berhasil, sebagian besar pasien menjalani neurolsis terapeutik dengan fenol 6%.
Skor nyeri sebelum dan sesudah perawatan diperoleh. Sebuah blok dianggap
positif jika didapatkan lebih dari 50% pengurangan nyeri selama lebih dari 4 jam.
Neurolysis terapeutik dianggap positif jika pengurangan nyeri lebih besar dari
50% dan berlangsung lebih lama dari 1 bulan. Informasi tentang pengurangan
penggunaan obat narkotika, peningkatan status fungsional, dan terjadinya
komplikasi juga diperoleh. Penyebab nyeri panggul sangat beragam dan meliputi
endometriosis, perlengketan, cystitis interstitial, dan nyeri postprostatektomi.
Empat puluh lima persen dari pasien (22/10) memiliki respon positif terhadap
blokade diagnostik (Tabel 21-1). Selanjutnya, 11 pasien menjalani injeksi fenol
6%.
Dalam laporan kasus baru-baru, Rosenberg dan kawan-kawan16
melaporkan tentang keampuhan dari blok ini pada pasien dengan nyeri penis
kronis nonmalignansi setelah reseksi transurethral prostat. Meskipun pasien tidak
mendapatkan agen neurolytic, sebuah blok diagnostik yang dilakukan dengan
bupivakain 0,25% dan 20 mg methylprednisolone acetate efektif dalam
mengurangi rasa sakit selama lebih dari 6 bulan. Kegunaan blok ini dalam kondisi
sakit kronis jinak belum banyak didokumentasikan secara memadai.
KOMPLIKASI
Tabel 21-2 berisi masalah umum dan solusi terkait dengan blok pleksus
hipogastrik. Kedekatan pembuluh-pembuluh darah iliaka (arteri dan vena)
terhadap jalur jarum meningkatkan potensi untuk injeksi intravaskular. Hubungan
anatomi ini juga membuat kemungkinan pembentukan hematom. Jika posisi ujung
jarum tidak diverifikasi akurat, mungkin dapat dilakukan injeksi intramuskular
dan injeksi intraperitoneal. Bahkan ketika jarum dimasukkan dengan benar,
kejang otot paraspinous dapat terjadi akibat iritasi otot paraspinous akibat jarum.
Hal ini biasanya berlangsung hanya beberapa hari. Masalah yang jarang lainnya
adalah adanya cedera saraf somatic lumbal atau sakral tusukan pada ginjal atau
saluran kemih. Dianjurkan untuk mengingatkan pasien tentang potensi perubahan
kebiasaan pada usus atau kandung kemih, serta penurunan fungsi seksual setelah
blok pleksus hipogastrik superior neurolitik, terlepas dari jarangnya efek samping
ini.17
Sebuah risiko potensial discitis dapat terjadi dengan pendekatan
intradiscal. Satu-satunya kemungkinan komplikasi dari teknik transdiscal adalah
risiko discitis. Namun, literatur terbaru menunjukkan risiko infeksi yang rendah
(1-4%). Beberapa peneliti merekomendasikan penggunaan antibiotik spektrum
luas cocok dalam dosis profilaksis tunggal setiap kali dilakukan insersi pada disc
intervertebralis.18,19
Pengalaman gabungan pada lebih dari 200 kasus dari Institut kanker
Meksiko, Institut kanker Roswell Park, dan Pusat Kanker dokter Anderson
menunjukkan bahwa komplikasi neurologis tidak terjadi sebagai akibat dari blok
ini.16
KESIMPULAN
Pleksus hipogastrik superior, yaitu perpanjangan dari pleksus preaortik,
mudah diakses untuk dilakukan blokade melalui anestesi lokal dan agen
neurolitik. Beberapa teknik telah dijelaskan. Pengurangan nyeri jangka panjang
dengan prosedur ini telah dicapai pada pasien dengan nyeri kanker panggul.
Namun, ada perbedaan antara blokade diagnostik dan terapeutik pada pasien
dengan nyeri nonmalignant. Karena blokade diagnostik dapat memberikan
pengurangan nyeri yang signifikan pada sebagian besar pasien yang berbeda, akan
lebih bermanfaat untuk menyelidiki metode baru yang memberikan blockade
neural jangka panjang dari pleksus hipogastrik superior dan pengurangan nyeri
yang tahan lama pada kondisi-kondisi yang menyakitkan ini.
BLOK GANGLION IMPAR
SEJARAH
Laporan mengenai gangguan blok impar untuk meredekan nyeri perineal
pertama kali muncul pada 1990. Sejak pertama kali digunakan, berbagai
modifikasi teknik telah dilakukan seperti teknik ligamen transsakrokoksigeal,
pendekatan transradikal sakrokoksigeal, pendekatan paramedian dan teknik dua
jarum dengan menggunakan panduan fluoroskopi dan CT. Untuk tujuan terapetik,
dapat digunakan deposteroid dan kombinasi anestesi lokal, agen neurolitik seperti
fenol, cryo-lesioning dan heat-lesioning menggunakan termokoagulasi
radiofrekuensi.
ANATOMI
Tiap truncus simpaticus di daerah pelvis terletak di depan sakrum, medial
dari foramina sacralis anterior. Ada empat atau lima ganglia sakralis kecil, yang
dihubungkan melalui korda interganglional dan lanjut ke atas dengan bagian
abdominal. Ganglion impar (juga disebut sebagai ganglion Walther atau ganglion
sakrokoksigeal) merupakan ganglion paling kaudal pada truncus simpaticus.
Ganglion impar memiliki serabut saraf abu-abu yang menghubungkan ganglion ke
saraf spinal tapi tampak kekurangan serabut saraf putih, yang menghubungkan
saraf spinal ke ganglion di daerah toraks dan lumbal atas. Aferen viseral dari
perineum, rectum distal, anus, uretra distal, vulva dan vagina distal, semuanya
berkumpul di ganglion impar.
Ganglion impar menandakan akhir dari dua rantai simpatik. Umumnya, ini
adalah sebuah ganglion tunggal yang dihasilkan melalui gabungan ganglia dari
kedua sisi. Oleh karena itu, biasanya akan berlokasi di garis tengah; namun, bisa
juga lateral dari garis tengah. Lokasinya juga sempat dilaporkan berada di anterior
sendi sakrokoksigeal 1-2” di eoccyx. Meski deskripsi anatomi ganglion ini telah
ada pada hampir setiap buku anatomi, kami masih belum dapat menemukan
deskripsi daerah yang mengirimkan serabut aferen ke ganglion ini. Namun,
pengalaman klinis telah menunjukkan bahwa blokade pada titik ini dapat efektif
terhadap beberapa tipe nyeri di daerah perineal.
INDIKASI
Blok ganglion impar dapat berguna dalam evaluasi dan manajemen nyeri
perineum, rektum dan genital yang diperantarai secara simpatik. Nyeri viseral atau
nyeri yang diperantarai secara simpatik di daerah perineal berhubungan dengan
keganasan pelvis yang dapat secara efektif ditangani dengan neurolisis ganglion
impar. Secara teoritis, prosedur ini dapat juga diterapkan untuk sindrom nyeri
jinak yang meliputi nyeri akibat endometriosis, sindrom nyeri regional kompleks,
proctalgia fugax, enteritis radiasi dan neuralgia posherpetik. Pasien yang bisa
mendapat manfaat dari blok ini misalnya pasien yang memiliki tampilan klinis
rasa terbakar dan nyeri perineal terlokalisir yang sering berhubungan dengan
urgensi.
KONTRAINDIKASI
Infeksi lokal
Koagulopati
Kelainan anatomi
PERALATAN
Jarum infiltrasi ukuran 25 sepanjang ¾ inchi
Jarum spinal ukuran 22 sepanjang 3 hingga 3,5 inchi. Jarum ini dapat dibentuk
pada sudut 60 derajat atau pada sudut 60 dan 90 derajat dan dilengkungkan
seperti pada gambar 21-14
Vryoprobe 8 untuk krioterapi
Jarum radiofrekuensi 15 cm (SMK) dengan ujung aktif 5 mm, untuk heat
lesioning
Ekstensi T-piece intravena
OBAT
Lidokain 1,5%
Lidokain 2%
Bupivakain atau ropivakain 0,5%
Larutan kontras radiografi Omnipaque 240 (kontras nonionik larut air)
Neurolitik: fenol 6% dengan kontras (5-10 mL)
PERSIAPAN PASIEN
Pemeriksaan Fisik
Periksa perineum akan adanya penyakit, infeksi dan ulserasi. Pasien harus
dievaluasi kemampuannya untuk berbaring telentang atau litotomi.
Obat Preoperasi
Gunakan rekomendasi standar oleh ASA untuk sedasi kesadaran.
PROSEDUR
Ada berbagai pendekatan untuk blok ini.
Teknik Lateral
Teknik ini merupakan teknik sederhana untuk melakukan blok ini.
Sebagaimana dijelaskan aslinya, pasien ditempatkan dalam posisi lateral
dekubitus dengan paha fleksi kearah abdomen. Lateral dekubitus kanan digunakan
jika operatornya kidal. Anestesi lokal diinjeksikan pada level ligamen
anokoksigeal, yang terletak di pertengahan antara anus dan ujung coccyx. Jarum
spinal ukuran 22 yang sebelumnya telah dibengkokkan sesuai kurvatur coccyx
kemudian dimasukkan, usahakan ujung jarum tetap di midline dan di luar dinding
posterior rektum. Memasukkan jari telunjuk kedalam rektum akan membantu
penempatan ujung jarum pada level sacrococcygeal junction. Teknik ini bisa
lumayan tidak nyaman pada pasien dengan kelainan rektal dan kadang sulit untuk
mejaga sterilitas selama prosedur.
Dua mililiter media kontras larut air dan fluoroskopi biplanar digunakan
untuk memverifikasi penempatan jarum yang benar. Neurolisis kemudian
dilakukan dengan fenol 6-10% sebanyak 4-6 mL yang dilarutkan dalam kontras
radiografi.
Teknik Pronasi
Teknik alternatif telah dilakukan untuk blok ini. Dalam pendekatan
transsackrokoksigeal, jarum ukuran 22 sepanjang 3,5 inci dimasukkan secara
langsung dalam ruang retroperitoneal, di midline pada level sacrococcygeal
junction apada posisi pronasi. Keuntungan pendekatan ini adalah bahwa dokter
tidak harus memasukkan jarinya kedalam rektum yang bagi beberapa pasien akan
terasa sangat menyakitkan, sehingga teknik ini akan meningkatkan toleransi
pasien. Pendekatan ini bisa sulit pada pasien artritis tulang dan kalsifikasi ligamen
sakrum dan coccyx. Teknik ini penting khususnya pada pasien dengan proctitis
posradiasi.
Pendekatan paramedian dapat dilakukan pada posisi pronasi supaya pasien
lebih nyaman. Dalam teknik ini, digunakan jarum spinal 3-3,5 inchi yang telah
dibengkokkan. Jarum tersebut kemudian dimasukkan dalam pantat, inferior dan
lateral ke hiatus sakral. Awalnya, fluoroskopi pada posisi anteroposterior (AP)
digunakan untuk mengkonfirmasi arahnya. Setelah berubah ke segi lateral, jarum
dimasukkan hingga menyentuh tulang atau ujung jarum ada dalam ruang
perirektal paralel dengan ligamen sakrokoksigeal. Setelah gambar AP terakhir
telah didapatkan untuk memastikan lokasi ujung jarum di midline, diinjeksikan
larutan kontras radiografi sebanyak 1-2 mL untuk menghindari penyebaran yang
tidak diinginkan. Setelah didapatkan konfirmasi penyebaran yang diinginkan, 5
mL anestesi lokal atau larutan neurolitik dapat diinjeksikan dengan panduan
fluoroskopi. Penempatan jari dalam rektum tidak diperlukan untuk pendekatan ini.
Teknik ini memungkinkan tolereansi prosedur yang lebih besar bagi pasien dan
dokter.
Huang baru-baru ini mendeskripsikan pendekatan lateral dimana jarumnya
dimasukkan dibawah prosesus transversus coccyx inferior dari level sacroccygeal
junction. Pasien ditempatkan pada posisi lateral atau pronasi untuk teknik ini.
Tekni ini memperpendek jarak tempuh dari entry point jarum ke ganglion impar,
dan akan lebih sedikit menimbulkan kerusakan jaringan. Tekni ini dapat juga
berguna ketika terjadi kalsifikasi ligamen sakrokoksigeal. Teknik jarum ganda
juga dilakukan untuk radiofrequency lesioning pada ganglion impar. Dalam
teknik ini, pasien ditempatkan dalam posisi pronasi. Jarum pertama ditempatkan
melalui ligamen sakrokoksigeal dan jarum kedua ditempatkan melalui diskus
koksigeal. Setelah mengkonfirmasi bahwa kedua jarum telah ditempatkan dengan
benar, dilakukan pemeriksaan sensoris (1 v, 50 Hz) dan motoris (maksimal 3 V
dan 2 Hz) sebelum dilakukan radiofrequency lesioning.
Teknik Litotomi
Pada pendekatan alternatif ketiga, pasien ditempatkan dalam posisi
litotomi. Hasil kurvatur coccyx akan berkurang, sehingga memungkinkan akses
ke ganglion impar dengan jarum spinal lurus ukuran 22 dan penempatan jarum
juga mudah. Namun, diperlukan penempatan jari kedalam rektum dan panduan
fluoroskopi. Keuntungan pendekatan ini adalah penempatan jarum yang mudah
dan evaluasi fluoroskopi ujung jarum yang tidak merepotkan.
Komplikasi
Luka rektum
Injeksi neurolitik ke akar sarag atau kavitas rektal
Neuritis/injeksi akar saraf
Sindrom kauda ekuina
EFIKASI
Karena lokasi anatomi ganglion impar yang kurang seberapa jelas, tingkat
keberhasilan prosedur ini bergantung pada variabilitas anatomi lokasi ganglion
ini. Chang-Seok et al. baru-baru ini mempublikasikan sebuah studi untuk
mengidentifikasi lokasi ganglion impar dan untuk menentukan bentuk dan
ukurannya, dan hubungan topografinya dengan cabang nervus sakralis guna
memberikan keberhasilan yang lebih tinggi pada blokade ganglion ini. Meski
teknik buta untuk blok ini telah disebutkan, panduan fluoroskopi diperlukan demi
keberhasilan blokade ganglion impar. Beberapa klinisi mengusulkan panduan CT
untuk penempatan jarum yang tepat pada ganglion ini.
Beberapa studi telah mengevaluasi blokade ganglion impar. Pada laporan
pertama, Plancarte dan rekan mengevaluasi 16 pasien yang mengalami nyeri
perineal terlokalisir yang berhubungan dengan kanker tingkat lanjut terlepas dari
operasi, kemoterapi, radiasi dan terapi farmakologi oral.
Nyeri tersebut digambarkan sebagai rasa terbakar, dan berhubungan
dengan urgensi pada 8 pasien. Analgesia sempurna didapatkan pada 8 pasien,
sisanya melaporkan mengalami 60-90% penurunan nyeri. Lebih dari satu blok
dilakukan pada dua pasien, dengan perbaikan nyeri yang lebih tinggi. Follow up
dilakukan selama 14-120hari, tergantung dari survival pasien. Tidak ada
komplikasi yang ditemukan sehubungan dengan blok ini.
Swafford dan Ratzman melaporkan efikasi pendekatan transkoksigeal.
Dalam studi ini, dilibatkan 20 pasien dengan nyeri perineal yang tidak responsif
terhadap modalitas terapi sebelumnya (18 dengan blok bupivakain/steroid dan 2
dengan blok neurolitik). Lima pasien dalam grup bupivakain/steroid melaporkan
mengalami penurunan nyeri sempurna, dan 10 dari grup ini mengalami penurunan
nyeri lebih dari 75%. Kedua pasien di grup neurolitik melaporkan mengalami
anestesia sempurna. Durasi penurunan nyeri ini bervariasi mulai dari 4 minggu
hingga permanen. Vranken et al, mempelajari efikasi blok ganglion impar pada
coccygodynia jangka panjang yang resisten terhadap terapi menggunakan 5 mL
bupivakain 0,025%. Tidak didapatkan penurunan nyeri atau peningkatan kualitas
kehidupan yang berhubungan dengan prosedur ini.
Basagan dan rekan mengevaluasi efikasi blok ganglion impar pada 9
pasien menggunakan tekni transsakrokoksigeal. Mereka menyebutkan bahwa
teknik ini aman dan merupakan prosedur yang efektif untuk terapi nyeri perineal
terkait keganasan.
McAllister et al baru-baru ini menerbitkan laporan kasus mengenai sacral
postherpetic neuralgia (PHN) dan hasil yang memuaskan didapatkan pada terapi
dengan teknik paramedian, menggunakan kortikosteroid (triamcinolone 40 mg)
dan blokade ganglion impar berulang menggunakan bupivakain 0,0025%. Studi
ini sangat penting karena menunjukkan bahwa prosedur ini dapat digunakan
secara efektif dan aman dalam terapi nyeri non kanker seperti PHN. Reig et al.
mendeskripsikan teknik baru menggunakan jarum ganda untuk aplikasi
radiofrekuensi pada ganglion impar. Mereka menyebutkan bahwa teknik ini
merupakan metode yang efektif dan aman, khususnya untuk beberapa sindrom
nyeri perineal non kanker seperti PHN, nyeri kelenjar (penyebab tak diketahui),
nyeri perianal postraumatik, dan lain lain. namun, studi klinis random yang lebih
luas akan diperlukan untuk mengkonfirmasi penggunaan blok ganglion impar
dalam terapi nyeri perianal non kanker.