Badania i obraz krwi w szpiczaku plazmocytowym

Badania i obraz krwi w szpiczaku plazmocytowym

BIBLIOTEKA

PACJENTA

HEMATOONKOLOGICZNEGO

2

Słowo wstępne

| Słowo wstępne

Drodzy Państwo,

Proaktywna postawa Pacjenta wobec choroby i procesu leczenia to pierwszy

krok do jej przezwyciężenia. Pacjent i lekarz to tandem, który powinien ze sobą

szczerze rozmawiać o wszystkich problemach związanych z chorobą i podjętą

terapią. Aby rozumieć proces leczenia, skutecznie kontrolować chorobę, mądrze

współpracować z lekarzem, Pacjent powinien mieć jak największą wiedzę na temat

swojej choroby. Dlatego oddajemy do rąk Państwa pierwszą broszurę edukacyjną

dotyczącą badania i obrazu krwi w szpiczaku plazmocytowym.

Jednym z podstawowych celów Fundacji Carita – Żyć ze szpiczakiem jest edukacja

Pacjentów, stąd poszerzanie Państwa wiedzy w tym zakresie. Chcemy, aby mogli

Państwo bez obaw rozmawiać z lekarzem o wszelkich niezrozumiałych kwestiach

związanych z chorobą i procesem leczenia.

Zaangażowani i dobrze wyedukowani Pacjenci, dzięki wiedzy i ścisłej współpracy

z lekarzem, mają największe szanse na sukces w leczeniu szpiczaka mnogiego –

czego z całego serca Państwu życzę.

Prezes Fundacji Carita – Żyć ze Szpiczakiem

mgr Wiesława Adamiec

www.fundacjacarita.pl

Opracowanie merytoryczne:

dr n.med. Aleksandra Butrym Klinika Hematologii we Wrocławiu

3

Badania krwi w szpiczaku plazmocytowym 4

Mikrośrodowisko Twojej krwi 5

Krwinki czerwone – erytrocyty 6

Krwinki białe – leukocyty 7

Płytki krwi (trombocyty) 8

Białka krwi 8

Obraz krwi w szpiczaku plazmocytowym 9

Zwiększona produkcja komórek plazmatycznych 9

Szpiczak mnogi – jak to się objawia? 10

Wpływ leczenia szpiczaka na wyniki Twojej krwi 12

Badania laboratoryjne wykonywane w szpiczaku plazmocytowym 14

Badania diagnostyczne w szpiczaku mnogim 14

Specjalistyczne badania w szpiczaku 16

Ocena zaawansowania choroby 17

Pytania do Twojego lekarza 19

Spis treści |

Spis treści

4 | Badania krwi w szpiczaku plazmocytowym

Badania krwi w szpiczaku plazmocytowym

Ten poradnik ma pomóc osobom chorującym na szpiczaka plazmocytowego,

jak i ich opiekunom i bliskim, zrozumieć wyniki badań krwi, jakie wykonywane są

rutynowo w procesie diagnostycznym i monitorującym leczenie choroby.

Dzięki lekturze, dowiesz się więcej o komórkach, które normalnie znajdują się

w Twojej krwi, a także o tych komórkach, które pojawiają się, kiedy chorujesz

na szpiczaka. Znajdziesz tu też informację o tym, jak leczenie wpływa na obraz

Twojej krwi.

5

Mikrośrodowisko Twojej krwi

Krew pełni kluczową rolę w prawidłowym funkcjonowaniu całego organizmu:

transportuje składniki odżywcze do komórek naszego ciała, odbiera z nich

zbędne produkty przemiany materii, dostarcza tlen, a zabiera dwutlenek węgla,

utrzymuje temperaturę naszego ciała na stałym poziomie, dzięki czemu czujemy

się komfortowo, niezależnie od otaczającego nas środowiska.

Mimo, iż kropla krwi wygląda na pierwszy rzut oka niepozornie, to patrząc na nią

pod mikroskopem, odkryjemy, że znajduje się w niej mnóstwo komórek.

Krew w 55% składa się z substancji płynnej zwanej osoczem, a 45% stanowią

komórki krwi: erytrocyty, leukocyty i płytki krwi.

Mikrośrodowisko Twojej krwi |

Rys. 1.Skład krwi. Blisko 55% krwi stanowi część płynna zwana osoczem, podczas gdy pozostałe 45% stanowią elementy stałe, na które składają się krwinki czerwone, krwinki białe i płytki krwi.

55%osocze

45%erytrocyty, leukocyty i płytki krwi

6 | Mikrośrodowisko Twojej krwi

Krwinki czerwone – erytrocyty

Transportują tlen do komórek naszego ciała, a dwutlenek węgla z tkanek do płuc,

skąd jest wydychany. Dzięki tym procesom możemy normalnie funkcjonować i być

pełni energii. Kolor erytrocytów bierze się od zawartego w nich barwnika zwanego

hemoglobiną (Hgb).

Jeśli nie mamy wystarczającej liczby erytrocytów we krwi (stan nazywany

niedokrwistością lub anemią), nasze ciało nie otrzymuje wystarczającej ilości tlenu.

Czujemy się zmęczeni i słabi, trudno tolerujemy wysiłek.

We krwi obecne są też retykulocyty – są to młode postacie krwinek czerwonych,

które z czasem dojrzeją do prawidłowej krwinki.

Rys. 2.Krwinki czerwone (erytrocyty) transportują tlen do tkanek a dwutlenek węgla do płuc.

7

Krwinki białe – leukocyty

Krwinki białe pełnią ważną rolę w procesach odpornościowych w naszym

organizmie. Stanowią one pierwszą linię obrony przed infekcjami, zapobiegając

inwazji drobnoustrojów do krwi.

W sytuacji, kiedy poziom białych krwinek spada poniżej normy (tzw. Leukopenia),

np. po chemioterapii, zwiększa się ryzyko infekcji, ponieważ nasz układ

odpornościowy nie pracuje prawidłowo.

Istnieje kilka różnych podtypów leukocytów, które specjalizują się w innych zadaniach odpornościowych:

1. Neutrofile – mają zdolność pochłaniania bakterii i grzybów i usuwania ich z naszego organizmu, jako ciał obcych

2. Limfocyty – podzielone są na 2 podgrupy B i T. Z limfocytów B różnicują się plazmocyty, które produkują przeciwciała zwane immunoglobulinami, Limfocyty T i komórki zwane naturalnymi zabójcami chronią nas przed infekcjami wirusowymi oraz mają zdolność niszczenia komórek nowotworowych

3. Monocyty – potrafią pochłaniać inne uszkodzone lub martwe komórki, pomagają także zwalczać infekcje

4. Eozynofile – zabijają pasożyty, a także biorą udział w reakcjach alergicznych

5. Bazofile – pełnią rolę w reakcjach zapalnych i alergicznych

Rys. 3.

Krwinki białe (leukocyty) pomagają zwalczać zakażenia i choroby.

Mikrośrodowisko Twojej krwi |

8 | Mikrośrodowisko Twojej krwi

Płytki krwi (trombocyty)

Kiedy Twoja skóra ulegnie skaleczeniu, płytki krwi zjawiają się w miejscu urazu

natychmiast, by zatrzymać wypływ krwi. Pomagają one w naprawie zranionego

miejsca, biorą udział w formowaniu skrzepu. Jeśli masz zbyt mało płytek (czyli

w sytuacji zwanej małopłytkowością), może się to objawiać następująco:

• Łatwe siniaczenie lub nadmierne siniaczenie

• Wydłużony czas krwawienia po zranieniu

• Spontanicznie pojawiające się krwotoki, np. z dziąseł lub z nosa.

Białka krwi

We krwi, poza komórkami, o których już się dowiedziałeś, znajdują się również

inne substancje. Białka osocza, czyli białka zawieszone w płynnej części

krwi, pełnią inne ważne funkcje. Najważniejszymi dla osób chorujących na

szpiczaka są tak zwane immunoglobuliny, albuminy oraz beta-2-mikroglobulina

(βane sa2-mikroglobulina).

• Immunoglobuliny to inaczej przeciwciała, które chronią nas przed

chorobami. Każda cząsteczka immunoglobulin składa się z dwóch części:

dwóch łańcuchów ciężkich (określanych typem G, A, D, E lub M) oraz dwóch

łańcuchów lekkich typu kappa (κ) bądź lambda (λ).

• Albuminy osocza – wytwarzane są w wątrobie i prawidłowo stanowią aż 60%

białek osocza

• Beta-2-mikroglobulina – to małe białko, znajdujące się prawidłowo

na powierzchni wielu komórek, w tym limfocytów, a także w małych ilościach

we krwi i moczu

Rys. 4.Immunogobuliny (przeciwciała) są cząsteczkami o kształcie litery Y. Ciężkie i lekkie łańcuchy przeciwciał zawierają specyficznie wiążące miejsca, dzieki którym mogą przylegać do bakterii czy wirusów, ostatecznie prowadząc do ich zniszczenia, przez co zapewniają ochronę przed chorobą.

9

Zwiększona produkcja komórek plazmatycznych

Teraz, kiedy już wiesz więcej na temat swojej krwi, łatwiej będzie zrozumieć, jak

choroba wpływa na jej obraz. Szpiczak powoduje, że wytwarzanych jest więcej

białych krwinek zwanych plazmocytami.

Paradoksalnie mogłoby się wydawać, że więcej komórek plazmatycznych

będzie lepsze dla naszego organizmu, bo przecież produkują one przeciwciała

odpornościowe.

Jednak w rzeczywistości zbyt duża liczba komórek plazmatycznych powoduje

kłopoty w organizmie. Jeśli masz szpiczaka, odsetek komórek plazmatycznych

w Twoim szpiku może wzrosnąć powyżej 10%, podczas gdy prawidłowo stanowią

one tylko 2-3%. Zbyt duża liczba plazmocytów tłumi szpik kostny i pozostałe

komórki, których potrzebujesz, czyli erytrocyty, leukocyty czy płytki krwi, nie są

wytwarzane w odpowiednich ilościach.

W związku z tym, że komórki plazmatyczne powstają z limfocytów B w szpiku

kostnym, szpiczak mnogi jest nazywany nowotworem szpiku.

Złośliwe komórki szpiczakowe, zwane klonem, wytwarzają tylko jeden rodzaj

immunoglobulin, zamiast kilku różnych potrzebnych do utrzymania układu

odpornościowego na prawidłowym poziomie. To patologiczne klonalne białko

zwane jest para proteiną lub białkiem monoklonalnym (białko M).

Obraz krwi w szpiczaku plazmocytowym

Obraz krwi w szpiczaku plazmocytowym |

10 | Obraz krwi w szpiczaku plazmocytowym

W badaniach dodatkowych (elektroforeza krwi) obserwuje się je w postaci tzw.

piku monoklonalnego, M-pik. Jednocześnie w zleconych przez Twojego lekarza

badaniach będzie można zobaczyć zwiększony poziom beta-2-mikroglobuliny

oraz obniżony poziom albumin.

Szpiczak mnogi – jak to się objawia?

Wiele z objawów związanych ze szpiczakiem może być wytłumaczonych

zbyt dużym odsetkiem komórek plazmatycznych we krwi lub szpiku.

Zmęczenie

Komórki nowotworowe szpiczaka powodują supresję szpiku i zmniejszoną

produkcję krwinek czerwonych. W efekcie dochodzi do anemii (niedokrwistości),

objawiającej się przewlekłym zmęczeniem, osłabieniem, a niektórych

poważniejszych przypadkach nawet dusznością i spłyceniem oddechu.

Nawracające infekcje i gorączki, trudności w gojeniu ran

Niski poziom białych krwinek, zwany leukopenią, może prowadzić do częstszych

infekcji. Dodatkowo, nawet jeśli poziom immunoglobulin (przeciwciał) jest wysoki,

to jednak część z nich stanowi białko monoklonalne (szpiczakowe), które jest

bezużyteczne w ochronie przed infekcjami. Prawidłowo immunoglobuliny stanowią

pewien rodzaj pamięci odpornościowej, np. przeciw grypie, jednak komórki

szpiczakowe powodują, że nasz organizm zapomina, jak zwalczać bakterie

i wirusy, co w efekcie powoduje nawracające, częstsze infekcje.

Nieprawidłowe krwawienia

Szpiczak i niektóre leki używane do jego leczenia powodują zmniejszoną

produkcję płytek krwi, które w prawidłowych warunkach zapobiegają krwawieniu.

Jeśli mamy niższy poziom płytek, stan zwany małopłytkowością, mamy większe

ryzyko krwawień w momencie zranienia.

Wysoki poziom wapnia we krwi (hiperkalcemia)

Plazmocyty szpiczakowe powodują niszczenie tkanki kostnej, tworząc tzw. zmiany

osteolityczne, hamując prawidłową odbudowę kostną i prowadząc do zmniejszenia

warstwy kostnej (tzw. osteopenia i osteoporoza).

11

W momencie, kiedy kości ulegają niszczeniu (resorpcji), uwalniany z nich wapń

trafia do naszej krwi, co może powodować utratę apetytu, nudności, wymioty,

częste oddawanie moczu, zwiększone pragnienie, zaparcia, osłabienie, splątanie,

a w skrajnych przypadkach nawet śpiączkę. Postępująca degeneracja kości wiąże

się także z bólami kostnymi, zwłaszcza okolicy żeber, kręgosłupa i miednicy oraz

złamaniami patologicznymi.

Uszkodzenie nerek

Zbyt wysoki poziom białka monoklonalnego oraz wapnia we krwi może powodować

upośledzenie funkcji nerek, zwiększając ryzyko przewlekłej choroby nerek. Odrębna

postać szpiczaka, związana z nadprodukcją łańcuchów lekkich dodatkowo może

przyczynić się do niewydolności nerek.

Zespół nadlepkości

W niektórych przypadkach nadmierna ilość białka monoklonalnego we krwi

powoduje, że krew staje się gęstsza i stąd też nazwa zespołu nadlepkości. Jego

objawami są krwawienia z nosa lub jamy ustnej, zaburzenia widzenia, objawy

neurologiczne (np. bóle głowy, splątanie), problemy kardiologiczne.

Obraz krwi w szpiczaku plazmocytowym |

12 | Wpływ leczenia szpiczaka na wyniki Twojej krwi

Leki stosowane w leczeniu szpiczaka mnogiego mogą wpływać na obraz Twojej

krwi. Należy mieć to zawsze na uwadze, dlatego Twój lekarz w okresie leczenia

będzie się starał monitorować je regularnie.

Poniżej znajdziesz kilka przykładów chemioterapeutyków i ich działania:

• Obniżenie liczby erytrocytów, anemia: cyklofosfamid, bortezomib,

doxorubicyna, lenalidomid, melfalan, talidomid

• Obniżenie liczby białych krwinek i zwiększone ryzyko infekcji - cyklofosfamid,

bortezomib, doxorubicyna, lenalidomid, melfalan, talidomid

• Obniżenie liczby płytek krwi: cyklofosfamid, bortezomib, doxorubicyna,

lenalidomid, melfalan

• Zwiększone ryzyko zakrzepicy naczyniowej – talidomid, lenalidomid,

deksametason, prednison, doxorubicyna

• Wysoki poziom glukozy we krwi: deksametason, prednizon

• Neuropatia obwodowa, drętwienia i bóle kończyn – talidomid, bortezomib

Wpływ leczenia szpiczaka na wyniki Twojej krwi

13

Pamiętaj, że nie wszystkie z działań niepożądanych muszą dotyczyć

akurat Ciebie, ale należy mieć je na uwadze, by odpowiednio szybko

reagować.

Jeśli otrzymujesz nowe leczenie, pamiętaj, aby uzyskać jak najwięcej

informacji od Twojego lekarza:

jak mam przyjmować leczenie?

czy na efekt leczenia mogą mieć wpływ inne leki, które przyjmuję,

witaminy, suplementy czy posiłki?

jakie są potencjalne działania niepożądane?

w jaki sposób mogę sobie radzić z niegroźnymi działaniami

niepożądanymi?

Wpływ leczenia szpiczaka na wyniki Twojej krwi |

14 | Badania laboratoryjne wykonywane w szpiczaku plazmocytowym

Badania laboratoryjne wykonywane w szpiczaku plazmocytowym

Istnieje bardzo dużo badań, na podstawie których można zdiagnozować

i monitorować przebieg choroby. Wiele można wywnioskować z badań krwi

i ocenić, czy ma się szpiczaka, czy też nie oraz czy leczenie, które przyjmujemy,

utrzymuje chorobę pod kontrolą.

Badania diagnostyczne w szpiczaku mnogim

Badanie morfologiczne krwi jest podstawową analizą, którą często będzie zlecał

Twój lekarz. Zawiera ono informację o absolutnych wartościach leukocytów,

krwinek czerwonych i płytek krwi. Pozwala zdiagnozować przyczyny częstszych

infekcji, osłabienia, czy łatwego siniaczenia się.

Mimo, że każdy człowiek jest inny i w prawidłowych warunkach jego parametry

morfologiczne różnią się od parametrów drugiej osoby, to istnieje zakres wartości

wyniku laboratoryjnego zwany normą laboratoryjną dla każdego badanego

parametru. Normalne wartości mogą być różne zależnie od płci, wieku oraz

laboratorium, które przeprowadziło analizy.

Dodatkowo na wyniku możesz znaleźć informację na temat procentowych

wartości różnych populacji leukocytów (rozmaz automatyczny krwi), tj.: neutrofilów,

limfocytów, monocytów, eozynofilów i bazofilów.

15

U pacjentów ze szpiczakiem najczęściej będą wykonywane następujące badania:

• Czerwone krwinki – prawidłowa liczba zapewnia wystarczający transport tlenu

do tkanek

• Białe krwinki – wyniki wskazują, czy liczba leukocytów jest odpowiednia

do ochrony organizmu przed chorobami i infekcjami

• Płytki – wskazują, czy jest ich wystarczająco dużo, by krew krzepła prawidłowo

• Albuminy – pokazują, czy nasza wątroba pracuje prawidłowo. Albuminy

są wykorzystywane również do oceny Międzynarodowego Wskaźnika

Prognostycznego (ISS).

• Kreatynina – odzwierciedla funkcję nerek

• Glukoza – mierzy poziom glukozy we krwi, który może się zwiększać w trakcie

terapii niektórymi lekami (np. steroidami) lub też jeśli masz cukrzycę bądź

nieprawidłową tolerancję glukozy

• Wapń – zbyt duży poziom we krwi może wskazywać na destrukcję kostną

Pamiętaj, że regularne wykonywanie badań krwi jest bardzo ważne,

ponieważ ich wyniki mogą być zaburzone nie tylko przez samą chorobę,

ale i przez stosowanie leków chemioterapeutycznych.

Badania laboratoryjne wykonywane w szpiczaku plazmocytowym |


albumina

wynik prawidłowy

Szpiczak mnogi

α1 α2 β γ

Specjalistyczne badania w szpiczaku

Poza podstawowymi badaniami krwi, Twój lekarz zleci kilka badań bardziej

specjalistycznych, aby potwierdzić rozpoznanie szpiczaka.

• Elektroforeza białek osocza – może pokazać, czy mamy zwiększone stężenie

immunoglobuliny we krwi. Jeśli masz szpiczaka, prawdopodobnie w badaniu

okaże się, że masz podwyższony poziom jednej z immunoglobulin. Będzie ona

określona białkiem monoklonalnym, para proteiną lub białkiem M, a na wykresie

elektroforezy oznaczona jako pik M.

• Immunofiksacja – pozwala ocenić, czy masz szpiczaka mnogiego, jak również

zidentyfikować podtyp choroby.

• Łańcuchy lekkie w surowicy – (serum free ligh chains – sFLC) – mierzy poziom

wolnych łańcuchów labda (λ) bądź kappa (κ).

• Beta-2-mikroglobulina (β2M) – to badanie powinno być wykonane w momencie

rozpoznania szpiczaka, ponieważ jest wykorzystywane do określenia stadium

zaawansowania choroby

• Mocznik we krwi – daje dodatkową informację o funkcji nerek

Rys. 5.Elektroforeza białek surowicy. Porównanie między wynikiem prawidłowego badania i wynikiem w przypadku szpiczaka mnogiego. Ten drugi wykazuje „M-pik”, t.j. wyższe niż normalnie stężenie jednego typu immunoglobuliny czy przeciwciała.

17

Ocena zaawansowania choroby

Jeśli Twoja choroba jest aktywna i objawowa, oznacza to, że w Twojej krwi

będą zachodziły zmiany, o których pisaliśmy poprzednio. Jednocześnie możesz

odczuwać bóle kostne i zmęczenie.

W tej sytuacji Twój lekarz będzie chciał określić, jakie jest stadium choroby,

gdyż ma to bezpośrednie przełożenie na wybór optymalnej dla Ciebie terapii.

Obecnie w praktyce stosuje się dwa systemy diagnostyki i stopnia zaawansowania

szpiczaka mnogiego, definiując trzy stadia choroby:

• Klasyfikacja Durie-Salmona – ocenia, jak rozległa jest Twoja choroba,

na podstawie stężenia hemoglobiny, wapnia, poziomu białka monoklonalnego

oraz kreatyniny

• Międzynarodowy system prognostyczny (International Prognostic System

– ISS) – bazuje na dwóch badaniach: beta-2-mikroglobulin oraz poziomie

albumin. ISS jest także stosowany w prognozowaniu przebiegu choroby.

Badania laboratoryjne wykonywane w szpiczaku plazmocytowym |

Najczęstsze i najrzadsze typy szpiczaka mnogiego

Około 65% chorych na szpiczaka ma postać IgG, z obecnością łańcuchów

lekkich kappa bądź lambda (IgGκ lub IgGλ). Drugim w kolejności jest

szpiczak IgA. Szpiczaki z immunoglobulinami w klasach IgM, IgD i IgE

są rzadkie. W około 10% przypadków komórki szpiczakowe produkują

jedynie łańcuchy lekkie (białko Bence-Jones’a) – wówczas ten typ

choroby określamy mianem choroby łańcuchów lekkich. W bardzo

nielicznych przypadkach (1-2%) mamy do czynienia z tzw. szpiczakiem

niewydzielającym. Oznacza to, że komórki szpiczakowe nie wydzielają

do krwi żadnego typu immunoglobulin. Rozpoznania tego podtypu

choroby nie można postawić na podstawie badania krwi.


I stadium II stadium III stadium

Klasyfikacja Duriego i Salmona

Do rozpoznania niezbędne jest spełnienie wszystkich kryteriów.

Do rozpoznania niezbędne jest spełnienie co najmniej jednego z poniższych kryteriów.

• stężenie hemoglobiny >10 g/dl

• stężenie wapnia w osoczu w normie lub =<12 mg/dl

• prawidłowa struktura kości w RTG lub obecność wyłącznie izolowanego szpiczaka kości

• małe stężenie białka M: – IgG <5 g/dl – IgA <3 g/dl – białko Bence’a

i Jonesa >12 g/d

niespełnienie kryteriów rozpoznania I i III stopnia zaawanso-wania

• stężenie hemoglobiny <8,5 g/dl

• stężenie wapnia w osoczu >12 mg/dl

• zaawansowane zmiany lityczne w kośćcu

• zwiększona produkcja białka M: – IgG >7 g/dl – IgA >5 g/dl – białko Bence’a

i Jonesa >12 g/d

Klasyfikacja International Staging System (ISS)

• stężenie beta2-mikroglobuliny w osoczu <3,5 mg/l

• stężenie albuminy w osoczu >=3,5 g/dl

niespełnienie kryteriów rozpoznania I i III stopnia zaawanso-wania

• stężenie beta2-mikroglobuliny w osoczu >= 5,5 mg/dl

• Dodatkowo stosuje się oznaczenia A i B:

A – prawidłowa funkcja nerek (stężenie kreatyniny w osoczu <2 mg/dl)

B – nieprawidłowa funkcja nerek (stężenie kreatyniny w osoczu >=2 mg/dl)

19

Pamiętaj, zawsze pytaj, jeśli masz jakieś wątpliwości i niejasności dotyczące

Twojego zdrowia. Cały zespół medyczny, który się Tobą opiekuje (lekarze,

pielęgniarki), będzie starał się na nie odpowiedzieć, abyś mógł w pełni zrozumieć,

co dzieje się w Twoim organizmie. Podstawowe informacje o Twojej chorobie

uzyskasz, zadając następujące pytania:

• Jakie miałem wykonane badania krwi, jakie są ich wyniki?

• Na jaki typ szpiczaka choruję?

• Które to stadium choroby?

• Jakie inne badania będą mi potrzebne?

• Jakie leki będę przyjmować i jak mogą one wpłynąć na wyniki moich badań?

Pytania do Twojego lekarza |

Pytania do Twojego lekarza

Broszura powstała dzięki grantowi edukacyjnemu firmy Celgene Sp. z o.o.

E-mail: [email protected] WWW: www.wspolnadroga.org.pl

Szpiczak mnogiWiesława Adamiec +48 668 302 989Mariola Grabarczyk +48 504 043 907E-mail: [email protected]

Przewlekła białaczka szpikowaJacek Gugulski +48 504 153 136E-mail: [email protected]

BIBLIOTEKA PACJENTA HEMATOONKOLOGICZNEGO POWSTAŁA DZIĘKI INICJATYWIE WSPÓLNA DROGA

Documents

Badania i obraz krwi w szpiczaku plazmocytowym