PEMERINTAH KOTA BATAM

BADAN KEPEGAWAIAN DAN DIKLAT

KOTA BATAM

BIODATA PEGAWAI

CPNS & PNS:

1. Fotokopi SK CPNS/PNS;

2. Fotokopi SK Kenaikan Pangkat;

3. Ijazah/STTB Pendidikan sampai dengan terakhir;

4. Fotokopi DP3 (3 Tahun Terakhir)

5. Fotokopi Sertifikat Diklat, Seminar, Kursus;

6. Fotokopi KTP, Taspen, Karpeg, Karis/su, NPWP, Surat Nikah. Akte Kelahiran;

7. Fotokopi Konversi NIP (Bagi Pindahan);

8. Fotokopi Surat/SK Pindah dari Asal s.d SK Penempatan (Bagi Pindahan).

Dapat didownload di : http://bit.ly/biodatabkd

N A M A :

N I P :

UNIT KERJA :

P EM ERI N T AH K O T A B AT AM B AD AN KEPE G AW AI AN D AN D I KL AT KO T A B AT AM

Jl.Engku Putri No.1 Batam Centre (0778) 462217, 461046, 467561 Fax. (0778) 461046, 467561

DATA UTAMA

I. DATA PEGAWAI a. N I P : ________________________________________________

N I P L a m a : ________________________________________________

b. Nama Lengkap : ________________________________________________

c. Tempat dan Tgl.Lahir : ________________________________________________

d. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)

e. A g a m a : ________________________

f. Status Perkawinan : Belum Kawin / Kawin / Duda-Janda *)

g. Gol. Darah : A / B / AB / O *)

h. Kedudukan Pegawai : ________________________

g. Status Pegawai : ________________________

II. A L A M A T

a. Alamat Lengkap : _____________________________________________________________

RT/RW : _____________________________________________________________

Kelurahan : ___________________________________ No. HP/Telp : _____________

Kecamatan : ___________________________________ Kode Pos : ______________

b. Alamat Email : ___________________________________

III. DOKUMEN PEGAWAI

a. No. Karpeg : ____________________________________ □

b. No. Taspen : ____________________________________ □

c. No. Karis / Karsu : ____________________________________ □

d. No. Askes : ____________________________________ □

e. No. KTP : ____________________________________ □

f. NPWP : ____________________________________ □

g. No. Konversi NIP : ____________________________________ □

CPNS / LPJ / PNS I. SK CPNS □

a. No. Nota BKN : ____________________________________ Tanggal : __________________

b. No. SK CPNS : ____________________________________ No. SK Kolektif : ____________

Tanggal : ____________________________________

T.M.T : ____________________________________

c. Golongan / Ruang : ____________________________________

Masa Kerja : _____ Tahun / ____ Bulan

d. Pejabat yang menetapkan : ____________________________________

e. No. SPMT : ____________________________________

Tanggal : ____________________________________

T.M.T : ____________________________________

Tempelkan Pas

Photo Warna

Latar Belakang

Merah

3 x 4 cm

II. Latihan Prajabatan □

a. No. STTPL : ____________________________________ Tanggal STTPL : ____________

b. Angkatan : ____________________________________

c. Tempat : ____________________________________

d. Penyelenggara : ____________________________________

e. Jumlah Jam : ____ Jam

f. Tanggal LPJ : _________________ s.d ______________

II. SK PNS □

a. No. Nota BKN : ___________________________________ Tanggal : ___________________

b. No. SK PNS : ___________________________________ No. SK Kolektif : _____________

Tanggal : ___________________________________

T.M.T : ___________________________________

c. Golongan / Ruang : ___________________________________

Masa Kerja : _____ Tahun / ____ Bulan

d. Pejabat yang menetapkan : ___________________________________

e. No. Berita Acara Sumpah : ___________________________________ Tanggal : ___________________

RIWAYAT PANGKAT

No Gol /Ru

Nota BKN SK Naik Pangkat SK Kolektif

Masa Kerja (Tahun/Bula

n) Nomor Tanggal Nomor Tanggal T.M.T

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

No Angka Kredit Jenis Kenaikan

Pangkat Pejabat yang Menetapkan

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

RIWAYAT JABATAN

No Baperjakat SK Jabatan

SK Kolektif Jabatan

Nomor Tanggal Nomor Tanggal T.M.T Ess. Jabatan & Unit Kerja

1

2

3

4

5

6

7

8

9

PENDIDIKAN / PELATIHAN A. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

No

Jenjang Nama Sekolah/ Akademi/ Perguruan

Tinggi Tempat

Nama Kepsek/ Direktur/ Dekan/

Ketua/ Rektor

STTB / Ijazah

Jurusan Nomor Tanggal

1 SD Sederajat

2 SMP Sederajat

3 SMA Sederajat /

______

4

5

6

7

B. RIWAYAT DIKLAT KEPEMIMPINAN / STRUKTURAL

No. Nama Diklat Struktural Tanggal, Lama

Pendidikan (Hari/Jam)

Angkatan Tahun

Tempat dan Penyelenggara

Diklat

STTPP

Nomor Tanggal

1

2

3

4

5

6

C. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

No. Nama Diklat Fungsional Tanggal, Lama

Pendidikan (Hari/Jam)

Angkatan Tahun

Tempat dan Penyelenggara

Diklat

STTPP

Nomor Tanggal

1

2

3

4

5

6

D. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

No. Nama Diklat Teknis Tanggal, Lama

Pendidikan (Hari/Jam)

Angkatan Tahun

Tempat dan Penyelenggara

Diklat

STTPP

Nomor Tanggal

1

2

3

4

5

6

E. RIWAYAT PENATARAN

No. Nama Penataran Tanggal, Lama

Penataran (Hari/Jam)

Angkatan Tahun

Tempat dan Penyelenggara

Penataran

STTPP

Nomor Tanggal

1

2

3

4

5

F. RIWAYAT SEMINAR/LOKAKARYA/WORKSHOP/LOKAKARYA/DISKUSI

No. NAMA

SEMINAR/LOKAKARYA/WORKSHOP/ LOKAKARYA/DISKUSI

Tanggal, Lama Pendidikan (Hari/Jam)

Angkatan Tahun

Tempat dan Penyelenggara

Diklat

STTPP

Nomor Tanggal

1

2

3

4

5

6

G. RIWAYAT KURSUS/DIKLAT DALAM / LUAR NEGERI

No NAMA KURSUS

Tanggal, Lama Pendidikan (Hari/Jam)

Angkatan Tahun

Tempat dan Penyelenggara

Diklat

STTPP

Nomor Tanggal

1

2

3

4

5

6

PENGENDALIAN / PENGHARGAAN

A. RIWAYAT DPPP ( 3 tahun terakhir)

No Tahun Penilaian

UNSUR PENILAIAN Total Nilai

Nilai Rata-rata Kesetiaan Prestasi

Tanggung Jawab

Ketaatan Kejujuran Kerja Sama

Prakarsa Kepemim

pinan

1

2

3

B. RIWAYAT TANDA JASA/PENGHARGAAN

No Nama Tanda Jasa /Penghargaan Asal Perolehan No. SK Tanggal

1

2

3

4

5

C. RIWAYAT HUKUMAN DISIPLIN PEGAWAI

No Jenis Hukuman Pejabat Pemberi Hukuman TMT.Hukuman

1

2

3

KELUARGA

A. DATA ISTRI / SUAMI

No Nama

Tempat dan Tanggal

Lahir No. Akta Nikah &

Tgl. Nikah Pekerjaan Pendidikan

1

2

B. ANAK

No Nama

Tempat dan Tanggal

Lahir L/P

Status

Pekerjaan Pendidika

n

No/ Tgl Akta

Lahir

1

2

3

4

5

6

C. ORANGTUA KANDUNG

No Nama Ayah Kandung

Tempat dan Tanggal

Lahir Pekerjaan Pendidikan

No/ Tgl Akta Lahir

1

No Nama Ibu Kandung

Tempat dan Tanggal

Lahir Pekerjaan Pendidikan

No/ Tgl Akta Lahir

1

D. SAUDARA KANDUNG

No Nama Saudara Kandung

Tempat dan Tanggal

Lahir Pekerjaan L/P Pendidikan

No/ Tgl Akta Lahir

1

2

3

4

5

6

E. MERTUA KANDUNG

No Nama Ayah Mertua Kandung

Tempat dan Tanggal

Lahir Pekerjaan Pendidikan

No/ Tgl Akta Lahir

1

No Nama Ibu Mertua Kandung

Tempat dan Tanggal

Lahir Pekerjaan Pendidikan

No/ Tgl Akta Lahir

1

LAIN - LAIN

A. RIWAYAT PENGALAMAN KERJA

No. INSTANSI Jabatan Tanggal Periode Menjabat

1

2

3

4

5

B. RIWAYAT KEANGGOTAAN ORGANISASI

No.

Jenis Organisasi

Nama Organisasi Jabatan Tempat Nama Pimpinan

Organisasi Periode

1

2

3

4

5

C. RIWAYAT PENUGASAN LUAR NEGERI

No. Negara Tujuan Tujuan Penugasan Tanggal Pejabat yang

Menugas No. & Tgl

SK Penugasan

1

2

3

D. RIWAYAT PENGUASAAN BAHASA

No. Jenis Bahasa Nama Bahasa Kemampuan ( Aktif / Pasif )

1 Nasional / Daerah / Asing Aktif / Pasif

2 Nasional / Daerah / Asing Aktif / Pasif

3 Nasional / Daerah / Asing Aktif / Pasif

4 Nasional / Daerah / Asing Aktif / Pasif

E. POKOK-POKOK PIKIRAN STRATEGIS POLITIK DALAM NEGERI

NO Judul Buku/Karya Tulis/Makalah Tahun

1

2

3

Keterangan yang saya tulis dalam formulir ini telah sesuai dengan data yang sebenarnya dan apabila di kemudian hari terbukti tidak benar saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku.

Mengetahui dan Menyetujui Kepala : &&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&.. Nama : &&&&&&&&&&&&&&&&&.

N I P : &&&&&&&&&&&&&&&&&..

Batam, &&&&&&..&&&&&&&... 2012

PNS yang mengisi Nama : &&&&&&&&&&&&&&&&&.

N I P : &&&&&&&&&&&&&&&&&..

Diterima pada tanggal : - - 2012s Nama : &&&&&&&&&&&&&&&&&. N I P : &&&&&&&&&&&&&&&&&..

PNS yang mengisi, Nama : &&&&&&&&&&&&&&&&&. N I P : &&&&&&&&&&&&&&&&&..

���� Potong disini

TANDA TERIMA