Backup of LAPORAN KASUS Efusi Pleuraaaa

7/25/2019 Backup of LAPORAN KASUS Efusi Pleuraaaa

1/22

LAPORAN KASUS

EFUSI PLEURA SINISTRA ET CAUSA TB PARU

Oleh:

Cindy Amalia

030.11.060

Pemimin!:

d". And"i Fi"da#$% S&.A

Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Kesehatan Anak

Rumah Sakit Umum Daerah Karawang

16 Mei 2016 22 Juli 2016

Fakultas Ke!kteran Uni"ersitas #risakti

0


2/22

LAPORAN KASUS

BA'IAN IL(U KESE)ATAN ANAK

FAKULTAS KE*OKTERAN UNI+ERSITAS TRISAKTI

RSU* KARA,AN'

STATUS PASIEN KASUS

Nama (aha$i$-a : Cindy Amalia Pemimin! : d". And"i Fi"da#$% S&.A

NI( : 030.11.060 Tanda an!an:

I*ENTITAS PASIEN

$ama % An& DD Jenis Kelamin % 'aki ( laki

Umur % 12 tahun Suku )angsa % Suna*In!nesia

$!& RM% % 006+,--+ Agama % Islam.eniikan % SM. kelas , Anak ke( % 1 ari + /ersauara

Alamat % Dusun Je/ug I R# 02* R 0 Desa Sukamekar Ke3& Jatisari Ka/&

Karawang

O"an! T#a / ,ali

P"il Ayah I#

$ama #n& I $4& A

Umur +5 tahun +2 tahun

Alamat Dusun Je/ug Dusun Je/ug

.ekeraan )uruh I/u Rumah #angga

.eniikan SM. SM.

Suku Suna Suna

Agama Islam Islam

7u/ungan engan !rang tua% .asien merupakan anak kanung

I. ANA(NESIS

Dilakukan se3ara aut!anamnesis an all!anamnesis engan #n& I 8A4ah kanung pasien9'!kasi % )angsal Rawamerta Kamar 1,

#anggal*aktu % 1: Mei 2016 pukul 1&00 I)

#anggal masuk % 1, Mei 2016 pukul 20&, I) 8U;D9Keluhan utama % Sesak seak 1 minggu se/elum masuk Rumah Sakit

1


3/22

Keluhan tam/ahan % )atuk kering seak + minggu SMRS emam hilang tim/ul seak 1 /ulan

SMRS napsu makan /erkurang an penurunan /erat /aan seak 1

minggu SMRS&

A. RI,A2AT PEN2AKIT SEKARAN'%.asien atang ke U;D RSUD Karawang i antar !leh !rangtuan4a engan keluhan sesak

napas seak 1 minggu se/elum masuk Rumah Sakit& .asien mengaku sesak napas mem/erat

seak 2 hari se/elum masuk rumah sakit& Sesak irasakan saat /er/aring terlentang an le/ih

n4aman /er/aring ke sisi kiri& Sesak /erkurang paa p!sisi uuk atau ika p!sisi kepala i

tinggikan engan 2 /antal& .asien uga mengeluh /atuk kering seak + minggu SMRS an terasa

n4eri paa aa ika seang /atuk& )atuk semakin mem/erat an tim/ul kapan saa tanpa

pen3etus& .asien mengeluh emam hilang tim/ul seak 1 /ulan SMRS& Demam tiak terlalu

tinggi namun saat itu pasien /er!/at ke klinik an i/eri !/at penurun emam& .aa 2 minggu

kemuian pasien kem/ali mengalami emam hilang tim/ul sampai saat ini& .asien mengaku

tiak napsu makan an terai penurunan /erat /aan kg seak seminggu SMRS& .asien

men4angkal aan4a pilek sakit kepala mual an muntah& )uang air /esar an /uang air ke3il

tiak aa keluhan& .aa saat usia : tahun pasien pernah i iagn!sa mengalami


4/22

Masa gestasi ?ukup )ulan 8+: minggu9

Keaaan /a4i)erat lahir% +000 gram

.anang lahir% 5 3m

'ingkar kepala% 8i/u tiak ingat9

'angsung menangis% 8>9Kemerahan% 8>9

$ilai A.;AR% 8i/u tiak tahu9

Kelainan /awaan% 8(9

Ke$imlan "i-aya ehamilan dan elahi"an:.asien lahir per"aginam 3ukup /ulan /erat

/aan lahir 3ukup&

C. RI,A2AT PERKE(BAN'AN

.ertum/uhan gigi pertama % Umur : /ulan 8$!rmal% 5(- /ulan9

;angguan perkem/angan mental % #iak aa

.sik!m!t!r%

#engkurap % Umur /ulan 8$!rmal% +(5 /ulan9 Duuk % Umur : /ulan 8$!rmal% 6(- /ulan9

)eriri % Umur 10 /ulan 8$!rmal% -(12 /ulan9

)eralan % Umur 12 /ulan 8$!rmal% 12(1: /ulan9

Mengu3apkan kata % Umur 11 /ulan 8$!rmal% -(12 /ulan9

)er/i3ara 2 kata % Umur 2 /ulan 8$!rmal 15(2 /ulan9

Ke$imlan "i-aya &e"#m#han dan &e"eman!an:tiak terapat kertelam/atan alam

pertum/uhan an perkem/angan pasien /aik sesuai usia&

*. RI,A2AT (AKANAN

Um#"

4#lan5ASI/PASI B#ah / Bi$#i B##" S#$# Na$i Tim

0 2 ASI ( ( (

2 ASI ( ( (

6 Susu ASI ( > (

, : Susu ASI ( > (

: 10 Susu ASI > > >

10 12 Susu > >12 16 Susu > >

3

eni$ (aanan F"e#en$i dan #mlah

Na$i / Pen!!ani 2=*hari 82(+ sen!k nasi9Say#" 1=*minggu 81 mangkuk9

*a!in! Jarang

Tel#" +=*minggu 8+ /utir9

Ian 1=*+ hari 81 ek!r9

Tah# +=*hari 81(2 p!t!ng9

Tem&e +=*hari 81(2 p!t!ng9

S#$# 4me" / aa"an5 Susu k!tak @ 1 =*minggu arang&


5/22

Ke$imlan "i-aya maanan: .asien menapatkan ASI eksklusi< sampai usia /ulan&

Asupan makanan pasien sehari hari kurang&

E. RI,A2AT I(UNISASI

+a$in *a$a" 4 #m#" 5 Ulan!an 4 #m#" 5

7epatitis ) ( ( (

.!li! ( ( ( (

)?; I/u lupa ( (

D.# * .# ( ( ( (

?ampak - /ulan ( (

Ke$imlan "i-aya im#ni$a$i :Imunisasi asar lengkap& #iak aa imunisasi tam/ahan&

F. RI,A2AT KELUAR'A

a. C"a Re&"d#$i

N.Tan!!al

lahi" 4#m#"5

eni$

elamin)id#&

Lahi"

maiA"#$

(ai

4$ea5

Kee"an!an

e$ehaan

1& 12 tahun 'aki(laki a ( ( ( .asien

2& 5 tahun 'aki(laki a ( ( ( Sehat

+& 10 /ulan .erempuan a ( ( ( Sehat

. Ri-aya Pe"niahan

Ayah / ,ali I# / ,ali

Nama I A

Pe"a-inan e7 1 1

Um#" $aa meniah 2+ tahun 20 tahun

Pendidian e"ahi" #amat SM. #amat SM.

A!ama Islam Islam

S## an!$a Suna Suna

Keadaan e$ehaan Sehat SehatK$an!#inia$ ( (

Penyai% ila ada ( (

Ri-aya Penyai Kel#a"!a % .aa angg!ta keluarga pasien terapat keluarga 4ang

menerita geala an pen4akit 4ang sama seperti pasien 4aitu kakek pasien& Kakek pasien

ikatakan pernah menalani peng!/atan


6/22

Ri-aya Keia$aan Kel#a"!a % Mer!k!k minum alk!h!l an penggunaan !/at(!/atan

terlarang isangkal !leh keluarga pasien&

Ke$imlan Ri-aya Kel#a"!a % #erapat angg!ta keluarga 4ang mengalami geala an

pen4akit 4ang serupa engan pasien 4aitu kakek pasien&

'. RI,A2AT PEN2AKIT 2AN' PERNA) *I*ERITA

Penyai Um#" Penyai Um#" Penyai Um#"

Alergi 475 Di9 umur 2

tahun

.en4akit ginal 475

D)D 475 Keang 475 Raang paru 475

Btitis 475 M!r/ili 475 #)?8>9 Umur :

tahun

.ar!titis 475 Bperasi 475 'ain(lain% 8(9

Ke$imlan Ri-aya Penyai yan! &e"nah dide"ia: .asien pernah mengalami #)? saat usia

: tahun an pasien pernah menerita iare saat usia 2 tahun an /er!/at ke klinik i ekat

rumah&

). RI,A2AT LIN'KUN'AN PERU(A)AN

.asien tinggal /ersama a4ah i/u keua aik an kakekn4a& Menurut pengakuan a4ah

pasien keaaan lingkungan rumah paat penuuk lantai rumah ari keramik "entilasi uara

sirkulasi uara an pen3aha4aan kurang /aik i rumah terutama kamar pasien& Rumah sering

i/ersihkan !leh i/u& Sum/er air minum ari gal!n an sum/er air untuk mani ari air .AM&

Ke$imlan Keadaan Lin!#n!an: 'ingkungan rumah paat ke/ersihan teraga namun untuk

pen3aha4aan an sirkulasi uara kurang /aik&

I. RI,A2AT SOSIAL EKONO(I

A4ah pasien aalah se!rang /uruh an i/u pasien se!rang i/u rumah tangga engan

penghasilan t!tal kurang le/ih Rp 1&500&000*/ulan& Menurut a4ah pasien penghasilan terse/ut

kurang 3ukup untuk memenuhi ke/utuhan p!k!k sehari(hari& Sehari(hari pasien iasuh !leh i/u

an kakekn4a&

5


7/22

Ke$imlan $$ial enmi: .enghasilan a4ah pasien terse/ut kurang 3ukup untuk memenuhi

ke/utuhan p!k!k sehari(hari pasien iasuh !leh i/u an kakekn4a&

II. PE(ERIKSAAN FISIK 4Tan!!al 18 (ei 9016 #l 1.00 ,IB5

STATUS 'ENERALISKeadaan Um#m

Kesan Sakit % #ampak sakit seang

Kesaaran % ?!mp!s mentis;?S % 15 8CM659

Kesan ;iEi % ;iEi kurang

Keaaan lain % .u3at 8(9 ikterik 8(9 sesak 8>9 sian!sis 8(9

*aa An"&me"i

)erat )aan sekarang % +2 kg

#inggi )aan % 1, 3m

Sa#$ 'i;i

)) * #) = 100 G +2 * 0 = 100 G :0Status giEi iatas /erasarkan kur"a ?D? pasien termasuk alam kateg!ri giEi kurang&

Tanda +ial

#ekanan Darah% 110*,0 mm7g

$ai % -6=* menit kuat isi 3ukup ekual kanan an kiri regular$a*> $istagmus % (*(

Re


8/22

Sekret % (*( De"iasi septum % (

Muk!sa hiperemis % (*(

BIBIR :Muk!sa /erwarna merah mua kering 8(9 sian!sis 8(9 pu3at 8(9&

(ULUT :#rismus 8(9% !ral hygiene3ukup /aik halit!sis 8(9muk!sa gusi /erwarna merah

mua muk!sa pipi /erwarna merah mua ar3us palatum simetris engan muk!sa palatum

/erwarna merah mua&

LI*A) % $!rm!gl!sia muk!sa /erwarna merah mua hiperemis 8(9 atr!9


9/22

Jenis kelamin laki(laki

KELENAR 'ETA) BENIN':

.reaurikuler % tiak tera/a mem/esar

.!staurikuler % tiak tera/a mem/esar

Su/mani/ula % tiak tera/a mem/esar Supra3la"i3ula % tiak tera/a mem/esar

A=illa % tiak tera/a mem/esar

Inguinal % tiak tera/a mem/esar

EKSTRE(ITAS :

Simetris tiak terapat kelainan paa /entuk tulang p!sisi tangan an kaki serta sikap

/aan tiak terapat keter/atasan gerak seni akral hangat paa keempat ekstremitassian!sis

8(9 eema 8(9 capillary refill time2 etik

KULIT :arna saw! matang merata tiak ikterik tiak sian!sislem/a/tiak aa e


10/22

III. PE(ERIKSAAN LABORATORIU(

1< (ei 9016

9

)emal!i )a$il Nilai N"mal

'euk!sit ,,1 ri/u*' &5 ( 1+&50

Critr!sit t*' +&- ( 5&+

7em!gl!/in 11%1 !/dL 115(1+5

7emat!krit 33%1= + (0

#r!m/!sit +2 ri/u*' 150 ( 0

Di


11/22

F Rn!en Th"a?:

A9 R! th!ra= 1, Mei 2016 )9 R! th!ra= 1: Mei 2016

Jantung sulit inilai&

.erselu/ungan h!m!gen i lapang paru sinistra&

Kesan % C


12/22

RESU(E

.asien laki laki /erinisial DD usia 12 tahun /erat /aan +2 kg atang ke U;D RSUD

Karawang engan keluhan sesak napas seak 1 minggu se/elum masuk Rumah Sakit& .asien

mengaku sesak napas mem/erat seak 2 hari se/elum masuk rumah sakit& Sesak irasakan saat

/er/aring terlentang an le/ih n4aman /er/aring ke sisi kiri& Sesak /erkurang paa p!sisi uuk

atau ika p!sisi kepala i tinggikan engan 2 /antal& .asien uga mengeluh /atuk kering seak +

minggu SMRS an terasa n4eri paa aa ika seang /atuk& )atuk semakin mem/erat an

tim/ul kapan saa tanpa pen3etus& .asien mengeluh emam hilang tim/ul seak 1 /ulan SMRS&

Demam tiak terlalu tinggi namun saat itu pasien /er!/at ke klinik an i/eri !/at penurun

emam& .aa 2 minggu kemuian pasien kem/ali mengalami emam hilang tim/ul sampai saat

ini& .asien mengaku tiak napsu makan an terai penurunan /erat /aan kg seak seminggu

SMRS& .asien men4angkal aan4a pilek sakit kepala mual an muntah& )uang air /esar an

/uang air ke3il tiak aa keluhan& .aa saat usia : tahun pasien pernah i iagn!sa mengalami

#) paru !leh !kter an mengk!nsumsi !/at selama - /ulan& .asien rutin k!ntr!l ke !kter an

saat itu ikatakan peng!/atan suah tuntas& #erapat riwa4at k!ntak #) ewasa 4aitu kakek

pasien& Riwa4at imunisasi asar tiak lengkap tiak aa imunisasi tam/ahan& Asupan makanan

sehari(hari kurang lingkungan rumah paat ke/ersihan teraga namun untuk pen3aha4aan an

sirkulasi uara kurang /aik&

.aa pemeriksaan


13/22

SKBRI$; #)

12


14/22

I+. *IA'NOSIS KERA

C


15/22


16/22

FOLLOW-UP

#anggal S B A .

18/0@/16

Pe"a-aan

ha"i 7 1

BB 39!

( .asien mengeluh

sesak napas

( )atuk kering

( #iak napsu makan

( 'emas

#ampak sakit seang 3!mp!s mentis

## %

#D 120*,0 mm7g $ 112=*m

RR 0=*m S +,00?

Kepala % n!rm!3ephaliMata% K!nunti"a anemis ( sklera ikterik (

7iung % na( .?# + = 1 ta/

1/0@/16

Pe"a-aan

ha"i 7 9

BB 39 !

( Sesak /erkurang

( /atuk kering

( napsu makan

/erkurang

( 'emas

#ampak sakit seang 3!mp!s mentis

## %

#D N 110*,0 mm7g $ 112=*m

R 2=*m S +6,0?

Kepala % n!rm!3ephaliMata% K!nungti"a anemis ( sklera ikterik (

7iung % na

15


17/22

. % s!n!r * s!n!rA% "esikuler >*> rh (*> wh (*(

?!r % )J I II Reguler m 8(9 g 8(9

A/ % atar )U 8>9 supel $# 8(9

Ckst % akral hangat eema paa keempat

ekstremitas 8(9 ?R# 2

selanutn4a + = +00 mg7RLC %

Is!niaEi 879 +00 mg

Ri*> rh (*( wh (*(


A/ % atar )U 8>9 supel $# 8(9



C( De=amethas!ne +=2mg

( Rantin +=20 mg

( .?# +=1ta/

( R7LC %

Is!niaEi 879 +00 mgRi


18/22

91/0@/16

Pe"a-aan

ha"i e 7

BB: 39 !

( Sesak 8(9( masih /atuk

namun arang

#ampak sakit seang 3!mp!smentis## %

Kepala % n!rm!3ephale

Mata% K!nungti"a anemis ( sklera ikterik (

7iung % na


19/22

Pe"a-aan

ha"i e 7 @

BB: 39 !

( )atuk /erahak## %

#D% 110*,0 $ -0=*m

R 22 =*m S +6:0?

Kepala % n!rm!3ephale

Mata% K!nunti"a anemis > sklera ikterik (

7iung % na

#h! %

Cam

( De=amethas!ne +=2mg

( Rantin +=20 mg( .?# +=1ta/

( R7LC %

Is!niaEi 879 +00 mg

Ri


20/22

.ulm! %

. % s!n!r * reup

A% "esikuler >*>8melemah9 rh (*( wh (*(


A/ % atar )U 8>9 supel turg!r kulit /aik

$# 8(9



Ctam/ut!l 8C9 250 mg

K!nsul r& Sp&.

( Ren3ana pungsi pleura ulang

9@/0@/16

Pe"a-aan

ha"i e 7

Documents

Backup of LAPORAN KASUS Efusi Pleuraaaa