BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 DefinisiAnestesi umum adalah tindakan meniadakan nyeri secara sentral disertai hilangnya kesadaran dan bersifat reversible. Anestesi umum memiliki karakteristik menyebabkan amnesia bagi pasien yang bersifat anterogard dan reversible.1Komponen anesthesia yang ideal terdiri dari hipnotik, analgesia dan relaksasi Metode anesthesia umum dilihat dari cara pemberian obat, dibagi menjadi :21. Parenteral, baik intravena maupun intramuscular2. Perektal3. Perinhalasi (melalui pernafasan).Obat anestesi intravena adalah obat anestesi yang diberikan melalui jalur intravena, baik obat yang berkhasiat hipnotik atau analgetik maupun pelumpuh otot. Setelah berada didalam pembuluh darah vena, obat obat ini akan diedarkan ke seluruh jaringan tubuh melalui sirkulasi umum, selanjutnya akan menuju target organ masingmasing dan akhirnya diekskresikan sesuai dengan farmakodinamiknya masing-masingAnestesi Intravena Total (TIVA) dapat didefinisikan sebagai suatu teknik anestesi umum dengan menggunakan agen intravena saja tanpa menggunakan agen inhalasi apapun termasuk nitrous oxide.3Pada umumnya sebagian besar obat anestesi intravena dapat digunakan untuk beberapa hal sebagai berikut :41. obat induksi untuk anestesi umum2. obat tunggal untuk anestesi pada pembedahan-pembedahan yang singkat3. tambahan untuk obat inhalasi yang kurang kuat4. obat tambahan untuk anestesi regional5. menghilangkan keadaan patologis akibat rangsangan saraf pusat (sedasi)Terdapat 3 cara pemberian anestesi intravena, sebagai berikut1. sebagai obat tunggal /suntikan intravena tunggal (sekali suntik) untuk induksi anestesi atau pada operasi-operasi pembedahan singkat hanya obat ini saja yang dipakai2. suntikan berulang, untuk prosedur yangtidak memerlukan anestesi inhalasi dengan dosis ulangan lebih kecil dari dosis permulaan sesuaikebutuhan3. lewat infus (diteteskan), untuk menambah daya anestesi inhalasiSedangkan syarat anestesia intravena ideal adalah :1. cepat menghasilkan hypnosis2. mempunyaiefek analgesia3. menimbulkan amnesia pasca-anestesi4. dampak buruknya mudah dihilangkan oleh antagonisnya5. cepat di eliminiasi oleh tubuh6. tidak atau sedikit mendepresi fungsi respirasi, dan kardiovaskular; dan pengaruh farmakokinetiknya tidak bergantung pada disfungsi organ. Kriteria ini sulit dicapai oleh satu macam obat, maka umumnya digunakan kombinasi beberapa obat atau digunakan cara anestesi lain. Kebanyakan anestesi intravena digunakan untuk induksi, tetapi kini anestetik intravena digunakan untuk pemeliharaan anesthesia atau dalam dikombinasi dengan anestetik inhalasi sehingga dimungkinkan penggunaan dosis anestetik inhalasi yang lebih kecil dan efek anestetik lebih mudah menghasilkan potensiasi atau salah satu obat dapat mengurangi efek buruk obat lainnya. Ciri berbagai anestetik intravena yang tertera pada Tabel 1 menentukan pemilihannya dalam anestesia.4Tabel 1 Ciri Berbagai Anestetik Intravena

2.2 Stadium AnestesiDalam memberikan anestesi kita perlu mengetahui stadium2 anestesi untuk memonitoring sejauh mana pasien bisa diberikan intervensi seperti pembedahan.21. Stadium IStadium I (St. Analgesia/ St. Cisorientasi) Dimulai dari saat pemberian zatanestetik sampai hilangnya kesadaran. Pada stadium ini pasien masih dapat mengikuti perintah dan terdapat analgesi (hilangnya rasa sakit). Tindakan pembedahan ringan, seperti pencabutan gigi dan biopsi kelenjar, dapat dilakukan pada stadium ini. Stadium ini berakhir dengan ditandai oleh hilangnya reflex bulu mata (untuk mengecek reflek tersebut bisa kita raba bulu mata)2. Stadium IIStadium II (St. Eksitasi; St. Delirium)Mulai dari akhir stadium I dan ditandai dengan pernafasan yang irreguler, pupil melebar dengan refleks cahaya (+), pergerakan bola mata tidak teratur, lakrimasi (+), tonus otot meninggi dan diakhiri dengan hilangnya refleks menelan dan kelopak mata.3. Stadium IIIStadium III yaitu stadium sejak mulai teraturnya lagi pernafasan hingga hilangnya pernafasan spontan. Stadium ini ditandai oleh hilangnya pernafasan spontan,hilangnya refleks kelopak mata dan dapat digerakkannya kepala ke kiri dan kekanan dengan mudah.4. Stadium IVDitandai dengan kegagalan pernapasan (apnea) yang kemudian akan segera diikuti kegagalan sirkulasi/ henti jantung dan akhirnya pasien meninggal.

2.3 Obat-obat Anestesi IntravenaA. BarbituratSeperti anestetik inhalasi, barbiturate menghilangkan kesadaran dengan cara memfasilitasi pengikatan GABA pada reseptor GABA di membrane neuron SSP. Bersifat GABA-mimetik dengan langsung merangsang kanal klorida. Barbiturat juga menekan kerja neurotransmitter system stimulasi (perangsang). Kerjanya pada berbagai system ini membuat barbiturate lebih kuat sebagai anestetik, tetapi lebih tidak aman karena sangat kuat menekan SSP.Barbiturat yang digunakan untuk anestesi ialah yang termasuk barbiturate kerja sangat singkat, yaitu tiopental, metoheksital, dan tiamilal yang diberikan secara bolus intravena atau secara infus. Penyuntikan IV harus dilakukan secara hati-hati agar tidak terjadi ekstravasasi atau penyuntikan dalam arteri. Pada penyuntikan tiopental, mula-mula timbul hiperalgesia diikuti analgesia bila dosis terus ditingkatkan, tetapi barbiturate bukan anlegesia yang kuat. Ekstravasasi larutan tiopental yang lebih pekat dari 2,5% menyebabkan nekrosis jaringan dan gangrene. Pasien yang mendapat tiopental kadang menggigil pasca bedah karena pemulihan suhu tubuh setelah anesthesia. Hipotensi postural juga dapat terjadi. Dengan dosis yang memadai untuk induksi pasien akan merasakan rasa bawang putih dilidahnya, diikuti dengan igauan halus yang menandakan kantuk, kemudian langsung tertidur pulas. Pemulihan terjadi secara mulus dan pasien segera sadar. Agar pemulihan tidak terlalu lama dosis jangan sampai lebih dari 1 gram. Untuk tindakan bedah yang singkat , dan tidak terlalu menyakitkan, tiopental dapat digunakan secara berjeda (intermitten) bersama dengan N2O.4

Tiopentone Sodium (Tiopental, Pentotal)Pertama kali diperkenalkan tahun 1963. Tiopental sekarang lebih dikenal dengan nama sodium Penthotal, Thiopental, Thiopenton Sodium atau Trapanal yang merupakan obat anestesi umum barbiturat short acting, tiopental dapat mencapai otak dengan cepat dan memiliki onset yang cepat (30-45 detik). Dalam waktu 1 menit tiopenton sudah mencapai puncak konsentrasi dan setelah 5 10 menit konsentrasi mulai menurun di otak dan kesadaran kembali seperti semula. Dosis yang banyak atau dengan menggunakan infus akan menghasilkan efek sedasi dan hilangnya kesadaran. Beberapa jenis barbiturat seperti thiopental [5-ethyl-5-(1-methylbutyl)-2-thiobarbituricacid], methohexital [1-methyl-5-allyl-5-(1-methyl-2-pentynyl)barbituric acid], dan thiamylal [5-allyl-5-(1-methylbutyl)-2-thiobarbituric acid]. Thiopental (Pentothal) dan thiamylal (Surital) merupakan thiobarbiturates, sedangan methohexital (Brevital) adalah oxybarbiturate. Walaupun terdapat beberapa barbiturat dengan masa kerja ultra singkat , tiopental merupakan obat terlazim yang dipergunakan untuk induksi anasthesi dan banyak dipergunakan untuk induksi anestesi.5

MEKANISME KERJABarbiturat terutama bekerja pada reseptor GABA dimana barbiturat akan menyebabkan hambatan pada reseptor GABA pada sistem saraf pusat, barbiturat menekan sistem aktivasi retikuler, suatu jaringan polisinap komplek dari saraf dan pusat regulasi, yang beberapa terletak dibatang otak yang mampu mengontrol beberapa fungsi vital termasuk kesadaran. Pada konsentrasiklinis, barbiturat secara khusus lebih berpengaruh pada sinap saraf dari pada akson. Barbiturat menekan transmisi neurotransmitter inhibitor seperti asam gamma aminobutirik (GABA). Mekanisme spesifik diantaranya dengan pelepasan transmitter (presinap) dan interaksi selektif dengan reseptor (postsinap).

FARMAKOKINETIK AbsorbsiPada anestesiologi klinis, barbiturat paling banyak diberikan secara intravena untuk induksi anestesi umum pada orang dewasa dan anak anak. Perkecualian pada tiopental rektal atau sekobarbital atau metoheksital untuk induksi pada anak anak. Sedangkan phenobarbital atau sekobarbital intramuskular untuk premedikasi pada semua kelompok umur.DistribusiPada pemberian intravena, segera didistribusikan ke seluruh jaringan tubuh selanjutnya akan diikat oleh jaringan saraf dan jaringan lain yang kaya akan vaskularisasi, secara perlahan akan mengalami difusi kedalam jaringan lain seperti hati, otot, dan jaringan lemak. Setelah terjadi penurunan konsentrasi obat dalam plasma ini terutama oleh karena redistribusi obat dari otak kedalam jaringan lemak.

MetabolismeMetabolisme tiopental terutama terjadi di hepar, hanya sebagian kecil tiopental keluar lewat urine tanpa mengalami perubahan. Tiopental 10-15% dari dalam tubuh akan dimetabolisir tiap jam. Pulih sadar yang cepat setelah tiopental disebabkan oleh pemecahan dalam hepar yang cepat. Dilusi dalam darah dan redistribusi ke jaringan tubuh yang lain. Oleh karena itu tiopental termasuk obat dengan daya kerja sangat singkat (ultra short acting barbiturate). Tiopental dalam jumlah kecil masih dapat ditemukan dalam darah 24 jam setelah pemberian. Oleh karena itu dapat membahayakan bagi pasien tanpa rawat inap yang masih harus mengendarai mobil setelah sadar dari efek tiopental.2EkskresiSebagian besar akan diekskresikan lewat urine, dimana eliminasi terjadi 3 ml/kg/menit dan pada anak anak terjadi 6 ml/kg/menit.6

FARMAKODINAMIK Pada Sistem saraf pusat seperti barbiturate lain, tiopental menimbulkan sedasi, hypnosis (tertidur), dan depresi pernafasan, tergantung dosis dan kecepatan pemberian. Efek analgesia sedikit dan terhadap SSP terlihat adanya depresi dan kesadarannya menurun secara progresif. Kontak dengan lingkungan, gerakan-gerakan dan kemampuan menjawab pertanyaan pelan-pelan menghilang. Dapat menyebabkan hilangnya kesadaran tetapi menimbulkan hiperalgesia pada dosis subhipnotik, menghasilkan penurunan metabolisme serebral dan aliran darah sedangkan pada dosis yang tinggiakan menghasilkan isoelektrik elektroensepalogram.7Sistem kardiovaskular Menurunkan tekanan darah dan cardiac output , dan dapat meningkatkan frekuensi jantung, penurunan tekanan darah sangat tergantung dari konsentrasi obat dalam plasma. Hal ini disebabkan karena efek depresinya pada otot jantung, sehingga curah jantung turun, dan dilatasi pembuluh darah. Iritabilitas otot jantung tidak terpengaruh, tetapi bisa menimbulkan disritmia bila terjadi resistensi CO2 atau hipoksia. Penurunan tekanan darah yang bersifat ringan akan pulih normal dalam beberapa menit tetapi bila obat disuntik secara cepat atau dosisnya tinggi dapat terjadi hipotensi yang berat. Hal ini terutama akibat dilatasi pembuluh darah karena depresi pusat vasomotor. Dilain pihak turunnya tekanan darah juga dapat terjadi oleh karena efek depresi langsung obat pada miokard.Sistem pernafasanEfek utama adalah depresi pusat pernafasan, tergantung besar dosis dan kecepatan injeksi. Efek ini akan bertambah jelas bila sebelumnya diberikan opiate atau obat depresan yang lain.2Akan mennyebabkan penurunan frekuensi nafas dan volume tidal, bahkan dapat sampai menyebabkan terjadinya asidosis respiratorik.6DOSIS2Untuk hypnosis sangat sulit ditemukan; bersifat individual, tetapi pada umumnya untuk orang dewasa sehat, dosis hypnosis berkisar antara 3-5 mg/kg. Untuk menghindarkan efek negatif dari tiopental tadi sering diberikan dosis kecil dulu 50-75 mg sambil menunggu reaksi pasien.2KOMPLIKASI2Lokal:a. Injeksi perivena : obat masuk jaringan perivena akan menimbulkan rasa sakit, bengkak, kemerah-merahan, dapat terjadi nekrosis. Untuk menghindari efek ini sebaiknya memakai larutan 2,5%. Untuk mengurangi rasa sakit disuntik procain 1% kurang lebih 10cc ditempat tersebut. b. Injeksi intravena : Akan member rasa terbakar, terjadi spasme arteri dan kemungkinan thrombosis.Umum:a. Depresi pernafasanDisebabkan karena pemberian terlalu banyak (overdosis) dan terlalu cepat.b. Hipotensi (syok)Karena overdosis relative, terjadi vasodilatasi dan depresi myocard. c. Pasca operasi : vertigo, disorientasid. Reaksi anafilaksis

KEUNTUNGAN2a. Induksi mudah dan cepatb. Delirium tidak adac. Cepat pulih sadard. Iritasi mukosa jalan nafas tidak ada

KERUGIAN2a. Depresi pernafasanb. Depresi kardiovaskular, terutama pada pasien dengan resikoc. Cenderung terjadi spasme laringd. Relaksasi otot perut kurange. Bukan analgetika

INDIKASI2Berguna untuk : a. Induksi pada anestesi umumb. Operasi/tindakan yang singkat (reposisi fraktur, insisi, jahit luka, tindakan ginekologi kecil (dilatasi dan kuret)c. Sedasi pada analgesia regionald. Mengatasi kejang-kejang eklamsia, epilepsy, tetanus, dll

KONTRAINDIKASI2Absoluta. Status asmatikusb. Porfiria : suatu penyakit yang digolongkan dalam gangguan metabolism karena barbiturat akan menginduksi enzim d-aminoleuvulinic acid sintetase, dan dapat memicu terjadinya serangan akut dan juga tiopental dapat mengakibatkan kelumpuhan otot-otot pernafasan yang dapat berakibat fatal.Relatifa. Syok, karena sifat-sifat tiopental yaitu vasodilatasi perifer, depresi SSP, maka pemakainnya pada syok harus hati-hati (dosis dikurangi) karena menganggu mekanisme kompensasi tubuhb. Pada anemia, uremia. c. Disfungsi hepar, dosis harus dikurangid. Pada dispnoe berat baik karena penyakit paru-paru maupun jantunge. Asma bronchialf. Versi ekstraksig. Miastenia gravish. Vena yang sulit ditemukani. Riwayat alergi terhadap tiopental

B. BENZODIAZEPINBenzodiazepin yang digunakan sebagai anestetik ialah diazepam, lorazepam, dan midazolam. Dengan dosis untuk induksi anesthesia, kelompok obat ini menyebabkan tidur, mengurangi cemas dan menyebabkan amnesia anterograd, tetapi tidak berefek analgesik. Efek pada SSP ini dapat diatasi dengan antagonisnya, flumazenil.4Benzodiazepin digunakan untuk menimbulkan efek sedasi untuk tindakan yang tidak memerlukan analgesia seperti endoskopi, kateterisasi, kardioversi, atau tindakan radiodiagnostik. Benzodiazepin juga digunakan untuk medikasi pra-anestetik (sebagai neurolepanalgesia) dan untuk mengatasi konvulsi yang disebabkan oleh anestesi local dalam anestetik regional. Bersama dengan tiopental dan obat pra-anestetik, benzodiazepine digunakan dalam anesthesia berimbang. Penggunaan benzodiazepine ini menyebabkan pemulihan lebih lama, tetapi amnesia anterograd yang ditimbulkan bermanfaat dalam mengurangi kecemasan pascabedah. Diazepam IV segera didistribusi ke otak, tetapi efeknya baru tampak setelah beberapa menit. Kadarnya segera turun karena ada redistribusi, tetapi sedasi sedasi sering muncul lagi setelah 6-8jam akibat adanya penyerapan ulang diazepam yang dibuang melalui empedu. Masa paruh diazepam memanjang dengan meningkatnya usia, kira-kira 20 jam pada usia 20 tahun, dan kira-kira 90 jam pada usia 80 tahun. Klirens plasma hampir konstan (20-32mL/mnt), karena itu pemberian diazepam jangka lama tidak memerlukan koreksi dosis. Sedasi lebah cepat timbul oleh midazolam dan lebih lambat oleh lorazepam. Mulai kerja midazolam lebih cepat dan potensinya lebih besar dengan metabolit yang aktif sehingga midazolam lebih disukai untuk induksi dan mempertahankan anesthesia. Waktu paruh redistribusi midazolam lebih panjang daripada diazepam. Sistem kardiovaskular relative stabil pada penggunaan benzodiazepine karena itu obat ini banyak dipakai pada pasien dengan gangguan jantung. Tetapi, depresi kardiovaskular dapat terjadi dalam kombinasi dengan opioid. Begitu juga dengan pernafasan, dapat terjadi depresi bila digunakan bersama opioid sebagai medikasi pra-anestetik. Untuk mencegah rasa terbakar nyeri pada penyuntikan IV dan mengurangi kemungkinan flebitis dan thrombosis, benzodiazepine harusdisuntikkan perlahan.

DOSISDosis Diazepam untuk induksi ialah 0,1 0,5 mg/kgBB. Pada orang sehat dosis diazepam 0,2 mg/kgBB sebagai medikasi pra-anestetik yang diberikan bersama narkotik analgesik sudah menyebabkan tidur. Pada pasien dengan resiko tinggi (poor risk) hanya dibutuhkan 0,1-0,2mg/kgBB. Untuk menimbulkan sedasi, penambahan 2,5mg diazepam tiap 30 detik diberikansampai pasien tidur ringan atau terjadi nistagmus, ptosis, atau gangguan bicara. Umumnyadibutuhkan 5 30mg untuk sedasi ini.1Dosis midazolam bervariasi tergantung dari pasien itu sendiri. Untuk preoperatif digunakan 0,5 2,5mg/kgbb Untuk keperluan endoskopi digunakan dosis 3 5 mg Sedasi pada analgesia regional, diberikan intravena. Menghilangkan halusinasi pada pemberian ketamin.

FARMAKOKINETIK Obat golongan benzodiazepine dimetabolisme di hepar, efek puncak akan muncul setelah 4- 8 menit setelah diazepam disuntikkan secara I.V dan waktu paruh dari benzodiazepine ini adalah 20 jam. Dosis ulangan akan menyebabkan terjadinya akumulasi dan pemanjangan efeknya sendiri. Midazolam dan diazepam didistribusikan secara cepat setelah injeksi bolus, metabolisme mungkinakan tampak lambat pada pasien tua.

FARMAKODINAMIK Sistem saraf pusatDapat menimbulkan amnesia, anti kejang, hipnotik, relaksasi otot dan mepunyai efek sedasi, efek analgesik tidak ada, menurunkan aliran darah otak dan laju metabolisme. Kardiovaskular Menyebabkan vasodilatasi sistemik yang ringan dan menurunkan cardiac output.

C. OPIOIDOpioid telah digunakkan dalam penatalaksanaan nyeri selama ratusan tahun. Obat opium didapat dari ekstrak biji buah poppy papaverum somniferum, dan kata opium berasal dari bahasa yunani yang berarti getah.7Opium mengandung lebih dari 20 alkaloid opioids. Morphine, meperidine, fentanyl, sufentanil, alfentanil, and remifentanil merupakan golongan opioid yang sering digunakan dalam general anestesi. Efek utamanya adalah analgetik. Fentanil, sulfentanil, alfentanil, dan remifentanil adalah opioid yang lebih banyak digunakan di banding morfin karena menimbulkan analgesia anesthesia yang lebih kuat dengan depresi nafas yang lebih ringan. Walaupun dosisnya besar, kesadaran tidak sepenuhnya hilang dan amnesia pasca bedahnya tidak lengkap. Biasanya digunakan pada pembedahan jantung atau pada pasien yang cadangan sisrkulasinya terbatas. Opioid juga digunakan sebagai tambahan pada anesthesia dengan anestetik inhalasi atau anestetik intravena lainnya sehingga dosis anestetik lain ini dapat lebih kecil. Bila opioid diberikan dengan dosis besar atau berulang selama pembedahan, sedasi dan depresi nafas dapat berlangsung lebih lama, ini dapat diatasi dengan nalokson.4Fentanil yang lama kerjanya sekitar 30 menit segera didistribusi, tetepai pada pemberian berulang atau dosis besar akan terjadi akumulasi. Dengan dosis besar (50-100mg/kgBB), fentanil menimbulkan analgesia dan hilang kesadaran yang lebih kuat daripada morfin, tetapi amnesianya tidak lengkap, instabilitas tekanan darah, dan depresi nafas lebih singkat. Oleh karena itu fentanil lebih disukai daripada morfin, khususnya untuk dikombinasikan dengan anestetik inhalasi.4Alfentanil dan sulfentanil potensinya lebih besar daripada potensi fentanil dengan lama kerja yang lebih singkat. Keduanya lebih popular karena stabilitas kardiovaskularnya sangat menonjol.4MEKANISME KERJAOpioid berikatan pada reseptor spesifik yang terletak pada system saraf pusat dan jaringan lain. Empat tipe mayor reseptor opioid yaitu , ,,,. Walaupun opioid menimbulkan sedikit efek sedasi, opioid lebih efektif sebagai analgesia. Farmakodinamik dari spesifik opioid tergantung ikatannya dengan reseptor, afinitas ikatan dan apakah reseptornya aktif. Aktivasi reseptor opiat menghambat pelepasan presinaptik dan respon postsinaptik terhadap neurotransmitter ekstatori (seperti asetilkolin) dari neuron nosiseptif.DOSISPremedikasi petidin diberikan I.M dengan dosis 1 mg/kgbb atau intravena 0,5 mg/Kgbb, sedangkan morfin sepersepuluh dari petidin dan fentanil seperseratus dari petidin.FARMAKOKINETIK AbsorbsiCepat dan komplit terjadi setelah injeksi morfin dan meperedin intramuskuler, dengan puncak level plasma setelah 20-60 menit. Fentanil sitrat transmukosal oral merupakan metode efektif menghasilkan analgesia dan sedasi dengan onset cepat (10 menit) analgesia dan sedasi pada anak-anak (15-20 g/Kg) dan dewasa (200-800 g). DistribusiWaktu paruh opioid umumnya cepat (5-20 menit). Kelarutan lemak yang rendah dan morfin memperlambat laju melewati sawar darah otak, sehingga onset kerja lambat dan durasi kerja juga lebih panjang. Sebaliknya fentanil dan sufentanil onsetnya cepat dan durasi singkat setelah injeksi bolus.MetabolismeMetabolisme sangat tergantung pada biotransformasinya di hepar, aliran darah hepar. Produk akhir berupa bentuk yang tidak aktif.EkskresiEliminasi terutama oleh metabolisme hati, kurang lebih 10% melewati bilier dan tergantung padaaliran darah hepar. 5 10% opioid diekskresikan lewat urine dalam bentuk metabolit aktif, remifentanil dimetabolisme oleh sirkulasi darah dan otot polos esterase.

FARMAKODINAMIK Efek pada sistem kardiovaskuler System kardiovaskuler tidak mengalami perubahan baik kontraktilitas otot jantung maupun tonus otot pembuluh darah. Tahanan pembuluh darah biasanya akan menurun karena terjadi penurunan aliran simpatis medulla, tahanan sistemik juga menurun hebat pada pemberian meperidin atau morfin karena adanya pelepasan histamin. Efek pada sistem pernafasanDapat meyebabkan penekanan pusat nafas, ditandai dengan penurunan frekuensi nafas, dengan jumlah volume tidal yang menurun. PaCO2 meningkat dan respon terhadap CO2 tumpul sehingga kurve respon CO2 menurun dan bergeser ke kanan, selain itu juga mampu menimbulkan depresi pusat nafas akibat depresi pusat nafas atau kelenturan otot nafas, opioid juga bisa merangsang refleks batuk pada dosis tertentu.Efek pada Sistem gastrointestinalOpioid menyebabkan penurunan peristaltik sehingga pengosongan lambung juga terhambat.

EndokrinFentanil mampu menekan respon sistem hormonal dan metabolik akibat stress anesthesia dan pembedahan, sehingga kadar hormon katabolik dalam darah relatif stabil.D. ANESTETIK INTRAVENA LAINNYAI. KETAMINKetamine (Ketalar or Ketaject) merupakan arylcyclohexylamine yang memiliki struktur mirip dengan phencyclidine. Ketamin pertama kali disintesis tahun 1962, dimana awalnya obat ini disintesis untuk menggantikan obat anestetik yang lama (phencyclidine) yang lebih sering menyebabkan halusinasi dan kejang. Obat ini pertama kali diberikan pada tentara amerika selama perang Vietnam.5Ketamin ialah larutan yang tidak berwarna, stabil pada suhu kamar dan relative aman (batas keamanan lebar). Ketamin mempunyai sifat analgesic, anestetik, dan kataleptik dengan kerja singkat. Efek anestesinya ditimbulkan oleh penghambatan efek membrane dan neurotransmitter eksitasi asam glutamate pada resptor N-metil-D-aspartat. Sifat analgesiknya sangat kuat untuk system somatic, tetapi lemah untuk system visceral. Ketamin tidak menyebabkan relaksasi otot lurik, bahkan kadang-kadang tonusnya sedikit meninggi.4Anestesi dengan ketamin diawali dengan terjadinya disosiasi mental pada 15 detik pertama, kadang sampai halusinasi. Keadaan ini dikenal sebagai anesthesia disosiatif.Disosiasi ini sering disertai kataleptik berupa dilatasi pupil, salivasi, lakrimasi, gerakan-gerakan tungkai spontan, peningkatan tonus otot. Kesadaran segera pulih setelah 10-15 menit, analgesia bertahan sampai 40menit, sedangkan amnesia berlangsung sampai 1-2 jam. Pada masa pemulihan, dapat terjadi emergence phenomenon yang merupakan kelainan psikis berupa disorientasi, ilusi sensoris, ilusi perseptif, dan mimpi buruk. Kejadian fenomena ini dapat dikurangi dengan pemberian diazepam 0,2-0,3mg/kgBB 5menit sebelum pemberian ketamin.4Ketamin adalah satu-satunya anestetik intravena yang merangsang kardiovaskular karena efek perangsangnya pada pusat saraf simpatis, dan mungkin juga karena hambatan ambilan norepinefrin. Tekanan darah, frekuensi nadi, curah jantung naik sampai 25%, sehingga ketamin bermanfaat untuk pasien dengan resiko hipotensi dan asma.4Refleks faring dan laring tetap normal atau sedikit meninggi pada anesthesia dengan ketamin. Pada dosis anesthesia, ketamin bersifat merangsang ; sedangkan dosis berlebihan akan menekan nafas.4 Sebagian besar ketamin mengalami dealkilasi dan hidrolisis dalam hati, kemudian diekskresi terutama dalam bentuk metabolit dan sedikit dalam bentuk utuh. Dosis induksi ketamin adalah 1-2mg/kgBB IV atau 3-5mg/kgBB IM. Stadium depresi dicapai dalam 5-10 menit. Untuk mempertahankan anestesi dapat diberikan dosis 25-100mg/kgBB/menit. Stadium operasi terjadi dalam waktu 12-25 menit.4

MEKANISME KERJABeberapa kepustakaan menyebutkan bahwa blok terhadap reseptor opiat dalam otak dan medulla spinalis yang memberikan efek analgesik, sedangkan interaksi terhadap reseptor metilaspartat dapat menyebakan anastesi umum dan juga efek analgesik.7

FARMAKOKINETIK AbsorbsiPemberian ketamin dapat dilakukan secara intravena atau intramuskular DistribusiKetamin lebih larut dalam lemak sehingga dengan cepat akan didistribusikan ke seluruh organ. Efek muncul dalam 30 60 detik setelah pemberian secara I.V dengan dosis induksi, dan akan kembali sadar setelah 15 20 menit. Jika diberikan secara I.M maka efek baru akan muncul setelah 15 menit.MetabolismeKetamin mengalami biotransformasi oleh enzim mikrosomal hati menjadi beberapa metabolit yang masih aktif.7EkskresiProduk akhir dari biotransformasi ketamin diekskresikan melalui ginjal.FARMAKODINAMIK Efek pada susunan saraf pusatApabila diberikan intravena maka dalam waktu 30 detik pasien akan mengalami perubahan tingkat kesadaran yang disertai tanda khas pada mata berupa kelopak mata terbuka spontan dan nistagmus.Selain itu kadang-kadang dijumpai gerakan yang tidak disadari, seperti gerakan mengunyah, menelan, tremor dan kejang. Apabila diberikan secara intramuskular, efeknya akan tampak dalam5-8 menit, sering mengakibatkan mimpi buruk dan halusinasi pada periode pemulihan sehingga pasien mengalami agitasi. Aliran darah ke otak meningkat, menimbulkan peningkatan tekanan darah intrakranial.7Efek pada mataMenimbulkan lakrimasi, nistagmus dan kelopak mata terbuka spontan, terjadi peningkatan tekanan intraokuler akibat peningkatan aliran darah pada pleksus koroidalis. Efek pada sistem kardiovaskular. Ketamin adalah obat anestesia yang bersifat simpatomimetik, sehingga bisa meningkatkan tekanan darah dan jantung. Peningkatan tekanan darah akibat efek inotropik positif dan vasokonstriksi pembuluh darah perifer. Efek pada sistem respirasiPada dosis biasa, tidak mempunyai pengaruh terhadap sistem respirasi. dapat menimbulkan dilatasi bronkus karena sifat simpatomimetiknya, sehingga merupakan obat pilihan pada pasien asma.7

DOSISKetamin merupakan obat yang dapat diberikan secara intramuskular apabila akses pembuluh darah sulit didapat contohnya pada anak anak. Ketamin bersifat larut air sehingga dapat diberikan secara I.V atau I.M. dosis induksi adalah 1 2 mg/KgBB secara I.V atau 5 10mg/Kgbb I.M , untuk dosis sedatif lebih rendah yaitu 0,2 mg/KgBB dan harus dititrasi untuk mendapatkan efek yang diinginkan. Untuk pemeliharaan dapat diberikan secara intermitten atau kontinyu. Emberian secara intermitten diulang setiap 10 15 menit dengan dosis setengah dari dosis awal sampai operasi selesai.

EFEK SAMPINGDapat menyebabkan efek samping berupa peningkatan sekresi air liur pada mulut, selain itu dapat menimbulkan agitasi dan perasaan lelah halusinasi dan mimpi buruk juga terjadi pasca operasi, pada otot dapat menimbulkan efek mioklonus pada otot rangka selain itu ketamin juga dapat meningkatkan tekanan intracranial. Pada mata dapat menyebabkan terjadinya nistagmus dan diplopia.7

KONTRAINDIKASIMengingat efek farmakodinamiknya yang relative kompleks seperti yang telah disebut kandiatas, maka penggunaannya terbatas pada pasien normal saja. Pada pasien yang menderita penyakit sistemik penggunaanya harus dipertimbangkan seperti tekanan intrakranial yang meningkat, misalnya pada trauma kepala, tumor otak dan operasi intrakranial, tekanan intraokuler meningkat, misalnya pada penyakit glaukoma dan pada operasi intraokuler. Pasien yang menderita penyakit sistemik yang sensitif terhadap obat obat simpatomimetik, seperti ; hipertensitirotoksikosis, Diabetes militus , PJK dll.

II. PROPOFOL ( 2,6 diisopropylphenol )Merupakan derivat fenol yang banyak digunakan sebagai anastesia intravena dan lebih dikenal dengan nama dagang Diprivan. Pertama kali digunakan dalam praktek anestesi pada tahun 1977 sebagai obat induksi. Propofol digunakan untuk induksi dan pemeliharaan dalam anastesia umum, pada pasiendewasa dan pasien anak anak usia lebih dari 3 tahun.8 Mengandung lecitin, glycerol dan minyak soybean, sedangkan pertumbuhan kuman dihambat oleh adanya asam etilendiamintetraasetat atau sulfat, hal tersebut sangat tergantung pada pabrik pembuat obatnya. Obat ini dikemas dalam cairan emulsi lemak berwarna putih susu bersifat isotonik dengan kepekatan 1 % (1 ml = 10 mg).

MEKANISME KERJAMekanisme kerjanya sampai saat ini masih kurang diketahui, tapi diperkirakan efek primernya berlangsung di reseptor GABA A (Gamma Amino Butired Acid).

FARMAKOKINETIK Digunakan secara intravena dan bersifat lipofilik dimana 98% terikat protein plasma, eliminasi dari obat ini terjadi di hepar menjadi suatu metabolit tidak aktif, waktu paruh propofol diperkirakan berkisar antara 2 24 jam. Namun dalam kenyataanya di klinis jauh lebih pendek karena propofol didistribusikan secara cepat ke jaringan tepi. Dosis induksi cepat menyebabkan sedasi ( rata rata 30 45 detik ) dan kecepatan untuk pulih juga relatif singkat. Satu ampul 20ml mengandung propofol 10mg/ml. Popofol bersifat hipnotik murni tanpa disertai efek analgetik ataupun relaksasi otot.

FARMAKODINAMIK Pada sistem saraf pusatDosis induksi menyebabkan pasien tidak sadar, dimana dalam dosis yang kecil dapat menimbulkanefek sedasi, tanpa disetai efek analgetik, pada pemberian dosis induksi (2mg /kgBB) pemulihan kesadaran berlangsung cepat.7Pada sistem kardiovaskularDapat menyebakan depresi pada jantung dan pembuluh darah dimana tekanan dapat turun sekali disertai dengan peningkatan denyut nadi, pengaruh terhadap frekuensi jantung juga sangat minim.Sistem pernafasanDapat menurunkan frekuensi pernafasan dan volume tidal, dalam beberapa kasus dapatmenyebabkan henti nafas kebanyakan muncul pada pemberian diprivan.4DOSISa) Induksi : 2,0 sampai 2.5 mg/kg IV. b) Sedasi : 25 to 75 g/kg/min dengan I.V infusc) Dosis pemeliharaan pada anastesi umum : 100 - 150 g/kg/min IV (titrate to effect).d) Turunkan dosis pada orang tua atau gangguan hemodinamik atau apabila digabung penggunaanya dengan obat anastesi yang lain.e) Dapat dilarutkan dengan Dextrosa 5 % untuk mendapatkan konsentrasi yang minimal 0,2%f) Profofol mendukung perkembangan bakteri, sehingga harus berada dalam lingkungan yang sterildan hindari profofol dalam kondisi sudah terbuka lebih dari 6 jam untuk mencegah kontaminasidari bakteri.

EFEK SAMPINGDapat menyebabkan nyeri selama pemberian pada 50% sampai 75%. Nyeri ini bisa munculakibat iritasi pembuluh darah vena, nyeri pada pemberian propofol dapat dihilangkan dengan menggunakan lidocain (0,5 mg/kg) dan jika mungkin dapat diberikan 1 sampai 2 menit dengan pemasangan torniquet pada bagian proksimal tempat suntikan, berikan secara I.V melaui vena yang besar. Gejala mual dan muntah juga sering sekali ditemui pada pasien setelah operasi menggunakan propofol. Propofol merupakan emulsi lemak sehingga pemberiannya harus hati hati pada pasien dengan gangguan metabolisme lemak seperti hiperlipidemia dan pankreatitis.7