6

BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Konsep Dasar

1. Pengertian

Stroke adalah suatu penyakit defisit neurologis akut yang disebabkan

oleh gangguan pembuluh darah otak yang terjadi secara mendadak dan

dapat menimbulkan cacat atau kematian (Munir, 2015). Definisi stroke

menurut World Health Organization adalah tanda-tanda klinis yang

berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak baik fokal maupun

global, dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau

lebih, dapat menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain selain

vaskuler (Munir, 2015).

Definisi lain dari Stroke adalah istilah yang digunakan untuk

menggambarkan perubahan neurologis yang disebabkan oleh adanya

gangguan suplai darah kebagian otak. Dua jenis stroke yang utama

adalah ischemic dan hemorraghic. (Black & Hawks, 2014).

Dari beberapa pengertian stroke menurut ahli diatas dapat disimpulkan

bahwa stroke adalah suatu penyakit atau gangguan pada sistem

neurologis yang terjadi akibat kurangnya suplai oksigen ke otak secara

mendadak dapat terjadi karena adanya sumbatan atau pecahnya

pembuluh darah ke otak yang dapat menimbulkan gejala-gejala bahkan

menyebabkan kematian.

2. Klasifikasi

Klasifikasi stroke berdasarkan penyebabnya adalah sebagai berikut:

a. Stroke iskemik, jenis stroke ini terjadi pada 87% dari semua

stroke (Hickey, 2009). Sumbatan dapat terjadi dari bekuan darah

(baik sebagai trombus maupun embolus), atau dari stenosis

pembuluh yang terjadi akibat penumpukan plak. Penyebab lain

stroke iskemik adalah vasos pasme yang sering merupakan

7

respons vaskuler reaktif terhadap perdarahan ke dalam ruang antara

araknoid dan piamater meningen (Dosen Keperawatan Medikal-

Bedah Indonesia, 2016). Terdapat 2 jenis stroke iskemik, yaitu:

1) Stroke trombosis (stroke pembuluh darah besar), adalah stroke

yang disebabkan oleh karena adanya oklusi yang terjadi akibat

pembentukan trombus. Stroke tombosis paling sering terjadi

pada lansia yang istirahat atau tidur.

2) Stroke emboli (stroke pembuluh darah kecil), adalah jenis

stroke iskemik yang disebabkan oleh bekuan darah yang

disebabkan proses emboli. Emboli tersebut berlangsung cepat

dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik.

b. Stroke hemoragik, atau hemoragi intrakranial, terjadi ketika

pembuluh darah serebral ruptur. Stroke hemoragik terjadi sekitar

20% dari seluruh kasus stroke (Dosen Keperawatan Medikal-

Bedah Indonesia, 2016). Biasanya stroke hemoragik secara cepat

menyebabkan kerusakan fungsi otak dan kehilangan kesadaran.

Terdapat 2 jenis stroke hemoragik, yaitu:

1) Stroke perdarahan intraserebral, adalah ekstravasasi darah yang

berlangsung spontan dan mendadak ke dalam parenkim otak

yang bukan disebabkan oleh trauma (non traumatis).

2) Stroke subaraknoid, adalah ekstravasasi darah ke dalam

subaraknoid yang meliputi sistem saraf pusat yang diisi dengan

serebrospinal.

Klasifikasi stroke berdasarkan manifestasi klinisnya menurut Munir

tahun 2015 sebagai berikut:

a. TIA (Tansient Ischemic Attack), serangan akut defisit neurologis

focal yang berlangsung singkat, kurang dari 24 jam dan sembuh

tanpa gejala sisa.

b. RIND (Residual Ischemic Neurological Defisit), sama dengan TIA

tetapi berlangsung lebih dari 24 jam dan sembuh sempurna dalam

waktu kurang dari 3 minggu.

8

c. Completed stroke, stroke dengan defisit neurologis berat dan

menetap dalam waktu 6 jam, dengan penyembuhan tidak sempurna

dalam waktu lebih dari 3 minggu.

d. Progressive stroke, stroke dengan defisit neurologi focal yang

terjadi bertahap dan mencapai puncaknya dalam waktu 24-48 jam

sistem karotis atau 96 jam sistem VB dengan penyembuhan tidak

sempurna dalam waktu 3 minggu.

3. Etiologi dan faktor resiko

Gangguan pasokan aliran darah ke otak dapat terjadi dimana saja di

dalam arteri-arteri yang membentuk sirkulasi Willisi yaitu arteri

karotis interna dan sistem vetebrobasilar dan semua cabang-

cabangnya. Secara umum, apabila aliran darah ke jaringan kejaringan

otak terputus selama 15-20 menit akan terjadi infark atau kematian

jaringan (Dosen Keperawatan Medikal-Bedah Indonesia, 2016).

Berikut adalah hal-hal yang menyebabkan gangguan peredaran darah

otak, yaitu:

a. Keadaan penyakit pada pembuluh darah itu sendiri, seperti pada

arteriosklerosis dan trombosis, robeknya dinding pembuluh darah

atau peradangan

b. Berkurangnya perfusi akibat gangguan status aliran darah,

misalnya pada syok dan hiperviskositas darah

c. Gangguan aliran darah akibat bekuan atau embolus infeksi yang

berasal dari jantung atau pembuluh darah ekstrakranium

d. Ruptur vaskular di dalam jaringan otak atau ruang subaraknoid

Selain hal-hal yang disebutkan diatas, ada faktor-faktor lain yang

menyebabkan stroke (Arum, 2015) diantaranya :

a. Faktor risiko medis

1) Arteriosklerosis (pengerasan pembuluh darah)

2) Adanya riwayat stroke dalam keluarga (factor keturunan)

3) Migraine (sakit kepala sebelah)

b. Faktor risiko pelaku

9

1) Kebiasaan merokok

2) Mengkonsumsi minuman bersoda dan beralkohol

3) Suka menyantap makanan siap saji

4) Kurangnya aktifitas gerak/olahraga

5) Suasana hati yang tidak nyaman, seperti sering marah tanpa

alasan yang jelas

c. Faktor risiko yang dapat dimodifikasi

1) Hipertensi (tekanan darah tinggi). Tekanan darah tinggi

merupakan peluang terbesar terjadinya stroke. Hipertensi

mengakibatkan adanya gangguan aliran darah yang mana

diameter pembuluh darah akan mengecil sehingga darah yang

mengalir ke otak pun berkurang. Dengan pengurangan aliran

darah ke otak, maka otak kekurangan suplai oksigen dan

glukosa, lamakelamaan jaringan otak akan mati

2) Penyakit jantung. Penyakit jantung seperti koroner dan infark

miokard (kematian otot jantung) menjadi factor terbesar

terjadinya stroke. Jantung merupakan pusat aliran darah tubuh.

Jika pusat pengaturan mengalami kerusakan, maka aliran darah

tubuh pun menjadi terganggu, termasuk aliran darah menuju

otak. Gangguan aliran darah itu dapat mematikan jaringan otak

secara mendadak ataupun bertahap.

3) Diabetes mellitus. Pembuluh darah pada penderita diabetes

melitus umumnya lebih kaku atau tidak lentur. Hal ini terjadi

karena adanya peningkatan atau penurunan kadar glukosa darah

secara tiba-tiba sehingga dapat menyebabkan kematian otak.

4) Hiperkolesterlemia. Hiperkolesterolemia adalah kondisi dimana

kadar kolesterol dalam darah berlebih. LDL yang berlebih akan

mengakibatkan terbentuknya plak pada pembuluh darah.

Kondisi seperti ini lama-kelamaan akan menganggu aliran

darah, termasuk aliran darah ke otak.

5) Obesitas. Obesitas atau overweight (kegemukan) merupakan

salah satu faktor terjadinya stroke. Hal itu terkait dengan

10

tingginya kadar kolesterol dalam darah. Pada orang dengan

obesitas, biasanya kadar LDL (LowDensity Lipoprotein) lebih

tinggi disbanding kadar HDL (HighDensity Lipoprotein).

6) Merokok. Menurut berbagai penelitian diketahui bahwa orang-

orang yang merokok mempunyai kadar fibrinogen darah yang

lebih tinggi dibanding orang-orang yang tidak merokok.

Peningkatan kadar fibrinogen mempermudah terjadinya

penebalan pembuluh darah sehingga pembuluh darah menjadi

sempit dan kaku. Karena pembuluh darah menjadi sempit dan

kaku, maka dapat menyebabkan gangguan aliran darah.

d. Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi

1) Usia. Semakin bertambahnya usia, semakin besar resiko

terjadinya stroke. Hal ini terkait dengan degenerasi (penuaan)

yang terjadi secara alamiah. Pada orang-orang lanjut usia,

pembuluh darah lebih kaku karena banyak penimbunan plak.

Penimbunan plak yang berlebih akan mengakibatkan

berkurangnya aliran darah ke tubuh, termasuk otak.

2) Jenis kelamin. Dibanding dengan perempuan, laki-laki

cenderung beresiko lebih besar mengalami stroke. Ini terkait

bahwa laki-laki cenderung merokok, Bahaya terbesar dari

rokok adalah merusak lapisan pembuluh darah pada tubuh.

Pada perempuan usia lanjut juga dapat beresiko besar terkena

stroke karena kadar esterogennya yang menurun.

3) Riwayat keluarga. Jika salah satu anggota keluarga menderita

stroke, maka kemungkinan dari keturunan keluarga tersebut

dapat mengalami stroke. Orang dengan riwayat stroke pada

keluarga memiliki resiko lebih besar untuk terkena stroke

dibanding dengan orang yang tanpa riwayat stroke pada

keluarganya.

4) Perbedaan ras. Fakta terbaru menunjukkan bahwa stroke pada

orang Afrika-Karibia sekitar dua kali lebih tinggi daripada

orang non-Karibia. Hal ini dimungkinkan karena tekanan darah

11

tinggi dan diabetes lebih sering terjadi pada orang afrika-

karibia dari pada orang non-Afrika Karibia. Hal ini dipengaruhi

juga oleh factor genetic dan faktor lingkungan.

4. Gangguan pemenuhan kebutuhan dasar pada sistem terkait

a. Konsep kebutuhan dasar manusia

Hidayat (2014) menguraikan bahwa kebutuhan dasar manusia

merupakan unsur yang dibutuhkan oleh manusia dalam

mempertahankan kehidupan dan kesehatan. Kebutuhan dasar

manusia menurut Abraham Maslow dalam teori hierarki kebutuhan

dasar, yaitu kebutuhan fisiologis, keamanan, cinta dan dicintai,

harga diri, dan aktualisasi diri.

Teori hierarki kebutuhan dasar manusia yang dikemukakan oleh

Abrahan Maslow dapat dikembangkan untuk menjelaskan

kebutuhan dasar manusia sebagai berikut.

1) Kebutuhan fisiologis merupakan kebutuhan paling dasar, yaitu

kebutuhan fisiologis seperti oksigen, cairan, nutrisi,

keseimbangan suhu tubuh, eliminasi, tempat tinggal, istirahat

dan tidur serta kebutuhan seksual.

2) Kebutuhan rasa aman nyaman dibagi menjadi perlindungan

fisik dan perlindungan psikologis

a) Perlindungan fisik meliputi perlindungan atas ancaman

terhadap tubuh atau hidup, ancaman tersebut dapat berupa

penyakit, kecelakaan, bahaya dari lingkungan, dan

sebagainya.

b) Perlindungan psikologis, yaitu perlindungan atas ancaman

dari pengalaman yang baru dan asing.

3) Kebutuhan rasa cinta serta memiliki dan dimiliki, antara lain

memberi dan menerima kasih sayang, mendapatkan kehangatan

keluarga, memiliki sahabat, diterima oleh kelompok sosial.

4) Kebutuhan akan harga diri atau pun perasaan di hargai oleh

orang lain. Kebutuhan ini terkait dengan keinginan untuk

mendapatkan kekuatan, meraih prestasi, rasa percaya diri, dan

12

kemerdekaan diri. Selain itu, orang juga membutuhkan

pengakuan dari orang lain.

5) Kebutuhan aktualilasi diri, merupakan kebutuhan tertinggi

dalam hierarki maslow, berupa kebutuhan untuk berkontribusi

pada orang lain/lingkungan serta mencapai potensi diri

sepenuhnya.

b. Pemenuhan kebutuhan dasar pada pasien dengan gangguan sistem

neurologi: Stroke, adalah:

1) Kebutuhan Oksigenasi

Oksigenasi diperlukan untuk menopang kehidupan. Sistem

jantung dan sistem pernafasan menyediakan kebutuhan oksigen

tubuh. Darah teroksigenasi melalui mekanisme ventilasi,

perfusi, transportasi dan difusi. Pada pasien dengan gangguan

sistem neurologi: Stroke terjadi masalah bersihan jalan nafas

dan perfusi jaringan otak yang mengakibatkan sistem

oksigenasi terganggu.

2) Keseimbangan Cairan Elektrolit dan asam-basa

Keseimbangan cairan adalah keseimbangan antara asupan dan

keluaran cairan. Cairan merupakan komponen terbesar yang

membentuk tubuh 60% dari berat badan orang dewasa terdiri

atas cairan. Proporsi cairan rendah pada wanita, orang obesitas,

dan orang tua. Cariran di dalam tubuh didistribusikan dalam

kompartemen yang berbeda, salah satunya adalah cairan

intraseluler dan yang lainnya terdiri dari cairan ekstraseluler.

Pada pasien dengan gangguan sistem neurologi: Stroke

terjadinya masalah inkontinensia yang mengakibatkan

gangguan keseimbangan cairan.

3) Kebutuhan Rasa Aman Nyaman:

a) Tidur

Tidur adalah proses fisiologi yang berputar dan bergantian,

dengan periode jaga yang lebih lama. Siklus tidur-bangun,

memengaruhi dan mengatur fungsi fisiologi respon

13

perilaku. Teori ini menganjurkan bahwa tidur adalah suatu

multi fase yang aktif. Pusat yang utama adalah di

hipotalamus. Hipotalamus mensekresi hipokreatinin

(oreksin) yang menyebabkan orang terjaga dan mengalami

tidur rapid eye movement. Pada pasien dengan gangguan

sistem neurologi: Stroke dengan masalah peningkatan TIK.

b) Nyeri

Nyeri merupakan gejala dari suatu penyakit tertentu, nyeri

bersifat subjektif dan personal. Stimulasi terhadap

timbulnya nyeri merupakan suatu yang bersifat fisik atau

mental yang terjadi secara alami. Pada pasien dengan

gangguan sistem neurologi stroke terjadi masalah aman

nyaman: nyeri yang disebabkan karena peningkatan saraf

Tingkatan Saraf Kranial (TIK).

c) Integritas kulit

Kulit memiliki 2 lapis yaitu epidermis dan dermis. Dua

lapisan tersebut dibatasi oleh membran yang sering disebut

sebagai penghubung dermal-epidermal. Epidermis atau

lapisan paling atas, memiliki beberapa lapisan. Salah

satunya adalah stratum korneum merupakan lapisan paling

luar epidermis yang tipis, stratum korneum ini terdiri dari

atas sel datar, sel mati dan sel yang mengandung kreatinin.

Pada pasien dengan gangguan sistem neurologi: Stroke,

terjadinya masalah integritas kulit yang berhubungan

dengan tirah baring lama, sehingga menyebabkan

terjadinya gangguan kebutuhan rasa aman nyaman:

integritas kulit.

d) Gangguan Sensorik

Penglihatan merupakan protes yang kompleks dan dikontrol

oleh beberapa bagian dalam otak. Stroke pada lobus

parietal

14

atau temporal bisa mengganggu jaringan penglihatan dari

saluran optik ke korteks oksipital dan mengganggu

ketajaman penglihatan. Persepsi kedalaman dan penglihatan

pada garis horizontal, dan vertikal bisa juga terganggu.

Pada pasien dengan hemiplegia, dapat menyebabkan

masalah pada penampilan motorik dalam cara berjalan dan

berdiri. Jenis gangguan sensorik yang paling umum adalah

defisit sensorik, kehilangan sensorik, dan berlebihannya

beban sensorik. Yang dimaksud dengan defisit sensorik

adalah defisit pada penurunan fungsi normal dari

penerimaan panca indra dan presepsi. Sedangkan

kehilangan fungsi sensorik adalah sistem aktivitas retikular

pada batang otak memfasilitasi semua stimulus sensorik

menuju korteks serebral, sehingga meski saat tidur dalam,

pasien mampu menerima stimulus. Pada pasien dengan

gangguan sistem neurologi: Stroke, terjadinya masalah

resiko tinggi terhadap cedera yang berhubungan dengan

penurunan luas pandang, sehingga menyebabkan terjadinya

gangguan kebutuhan rasa aman nyaman: gangguan sensori.

4) Kebutuhan Nutrisi

Menelan adalah proses yang kompleks karena membutuhkan

beberapa fungsi dari saraf kranial. Selama aktivitas menelan,

lidah menggerakan gumpalan makanan ke arah orofaring.

Faring akan terangkat dan glotis menutup. Gerakan otot

faringeal akan mengirim makanan dari faring ke osofagus.

Kemudian dengan gerakan peristaltik mendorong makanan ke

dalam lambung. Stroke yang terjadi di daerah vertebrobasilar

mengakibatkan terjadinya disfagia. Tubuh membutuhkan bahan

bakar untuk menyediakan energi untuk metabolisme dan

perbaikan sel, fungsi organ, pertumbuhan, serta pergerakan

tubuh. Laju metabolisme basal (basal betamolic rate/ BMR)

adalah energi yang dibutuhkan untuk mempertahankan

15

aktivitas kelangsungan hidup (bernafas, sirkulasi, denyut

jantung, dan suhu) pada periode waktu tertentu saat istirahat.

5) Kebutuhan aktivitas gerak: Mobilisasi dan Imobilisasi

Pergerakan adalah proses yang kompleks yang membutuhkan

adanya koordinasi antara sistem muskuloskeletal dan saraf.

Mekanisme tubuh adalah istilah yang digunakan untuk

mendeskripsikan antara sistem muskuloskeletal dengan sistem

persyarafan. Pada pasien dengan gangguan neurologis: Stroke,

terjadi masalah aktivitas gerak: mobilisasi diakibatkan karena

terjadinya kelemahan pada salah satu sisi anggota gerak pasien.

6) Kebutuhan dasar eliminasi: Inkontinensia urine

Stroke bisa menyebabkan disfungsi pada sistem pencernaan

dan perkemihan. Salah satu tipe neurologis perkemihan adalah

tidak dapat menahan kandung kemih, kadang terjadi setelah

stroke. Terkadang pasien dengan tipe neurologis pada

pencernaan mengalami kesulitan dalam buang air besar.

Penyebab lain dari inkontinensia bisa karena kehilangan

ingatan sementara, tidak ada perhatian, faktor-faktor

emosional, ketidakmampuan berkomunikasi, gangguan pada

mobilitas fisik, dan infeksi. Durasi serta tingkat keparahan

disfungsi tersebut bergantung pada luas dan lokasi infark

(Black&Hawk, 2014). Pada pasien dengan gangguan neurologi:

Stroke, terjadinya masalah gangguan eliminasi urine

(inkontinensia urine) yang berhubungan dengan lesi pada

neuron motor atas, sehingga menyebabkan terjadinya gangguan

kebutuhan dasar eliminasi: inkontinensia urine.

7) Kebutuhan akan harga diri

Perubahan peran dengan pasangan sering terjadi. Cara

pasangan mengatasi hal tersebut akan menentukan bagaimana

hidup mereka akan terpuaskan setelah kejadian stroke.

Libatkan orang yang berarti bagi pasien dalam rencana

perawatan: biarkan mereka membantu merawat pasien jika

16

mereka menginginkan. Beri informasi yang mereka butuhkan

untuk memahami kondisi pasien. Beberapa diagnosa yang

muncul dengan kebutuhan harga diri berupa beberapa diagnosa

keperawtan jiwa yaitu: Gangguan proses keluarga, kecemasan,

rasa takut, ketidakberdayaan, harga diri rendah yang situasional

dan isolasi sosial (Black&Hawk, 2014).

5. Manifestasi klinik

Manifestasi stroke beragam berdasarkan pada arteri serebral yang

terkena dan area otak yang terkena. Wanita yang mengalami stroke

lebih cenderung melaporkan manifestasi nontradisional (khususnya

disorientasi, konfusi, atau kehilangan kesadaran) dari pada pria

(LeMone Dll, 2012). Manifestasi selalu tiba-tiba dalam hal awitan,

fokal, dan biasanya satu sisi.

Manifestasi stroke berdasarkan keterlibatan pembuluh serebral:

a. Stroke trombosis

1) Arteri Cerebri Anterior

a) Hemiparesis kontralateral dengan kelumpuhan tungkai

lebih menonjol

b) Gangguan mental

c) Gangguan sensibilitas pada tungkai yang lumpuh

d) Ketidakmampuan dalam mengendalikan buang air

e) Bisa terjadi kejang-kejang

2) Arteri Cerebri Media

a) Bila sumbatan di pangkal arteri, terjadi kelumpuhan yang

lebih ringan

b) Bila tidak di pangkal maka lengan lebih menonjol

c) Gangguan saraf perasa pada satu sisi tubuh. Hilangnya

kemampuan dalam berbahasa (aphasia)

3) Arteri Karotis Interna

a) Buta mendadak

17

b) Ketidakmampuan untuk berbicara atau mengerti bahasa

lisan (disfasia) bila gangguan terletak pada sisi dominan

c) Kelumpuhan pada sisi tubuh yang berlawanan (hemiparesis

kontralateral) dan dapat disertai sindrom Horner pada sisi

sumbatan

4) Arteri Cerebri Posterior

a) Koma

b) Hemiparesis kontra lateral

c) Ketidakmampuan membaca (aleksia)

d) Kelumpuhan saraf kranialis ketiga

5) Sistem Vertebrobasiler

a) Kelumpuhan di satu sampai keempat ekstremitas

b) Meningkatnya refleks tendon

c) Gangguan dalam koordinasi gerakan tubuh

d) Gejala-gejala sereblum seperti gemetar pada tangan

(tremor), kepala berputar (vertigo)

e) Ketidakmampuan untuk menelan (disfagia)

f) Gangguan motorik pada lidah, mulut, rahang, dan pita suara

sehingga pasien sulit berbicara (disatria)

g) Kehilangan kesadaran sepintas (sinkop), penurunan

kesadaran secara lengkap (stupor), koma, pusing, gangguan

daya ingat, kehilangan daya ingat terhadap lingkungan

(disorientasi)

h) Gangguan penglihatan, seperti penglihatan ganda

(diplopia), gerakan arah bola mata yang tidak dikehendaki

(nistagmus), penurunan kelopak mata (ptosis), kurangnya

daya gerak mata, kebutaan setengah lapang pandang pada

belahan kanan atau kiri kedua mata (hemianopia homonim)

i) Gangguan pendengaran

j) Rasa kaku diwajah, mulut, atau lidah

18

b. Stroke emboli

1) Defisit hemisfer yang luas (kalau infarknya luas), (Adelina,

2010)

2) Didapat pasien penyebab berikut dan atau faktor resiko:

a) Jantung (atrial fibrilasi, kelainan katub dll)

b) Vaskular (stenosis arteri kritis)

c) Darah (hiperkoagulasi)

c. Stroke perdarahan intraserebral

Kelemahan atau kelumpuhan setengah badan, kesemutan, hilang

sensasi atau mati rasa setengah badan. Selain itu, setengah orang

juga mengalami sulit berbicara atau bicara pelo, merasa bingung,

masalah penglihatan, mual, muntah, kejang, dan kehilangan

kesadaran secara umum

d. Stroke subaraknoid

1) Sakit kepala mendadak hebat

2) Defisit saraf kranialis

3) Hemiparise

4) Penurunan kesadaran

6. Komplikasi

a. Defisit sensori presepsi

Pasien dapat mengalami defisit dalam penglihatan, pendengaran,

keseimbangan, rasa, dan indra penciuman. Kemampuan untuk

menerima vibrasi/getaran, nyeri, kehangatan, dan dingin.

Kehilangan kemampuan sensori ini meningkatkan resiko cedera.

Defisit dapat mencakup hal berikut:

1) Hemianopia: kehilangan separuh lapang penglihatan pada satu

atau kedua mata

2) Agnosia: ketidakmampuan untuk mengenali satu benda atau

lebih yang sebelumnya familiar, agnosia dapat berupa visual,

taktil, atau auditori

3) Apraksia: ketidakmampuan untuk melakukan beberapa pola

motorik (misal. Menggambar, berpakaian)

19

b. Perubahan kognitif dan perilaku

Perubahan pada kesadaran, rentang dari konfusi ringan hingga

koma, merupakan manifestasi stroke yang lazim. Perubahan

perilaku mencakup kelabilan emosi (pasien dapat tertawa atau

menangis pada kondisi yang tidak sesuai), kehilangan kontrol diri

(dimanifestasikan dengan menolak menggunakan pakaian), dan

penurunan toleransi terhadap stres (menyebabkan rasa marah atau

depresi). Perubahan intelektual dapat mencakup kehilangan

memori, penurunan rentang perhatian, penilaian yang buruk, dan

ketidakmampuan untuk berpikir sacara abstrak.

c. Gangguan komunikasi

Diantara gangguan ini adalah sebagai berikut:

1) Afasia, ketidakmampuan untuk menggunakan atau memahami

bahasa

2) Afasia ekspresif, masalah bicara motorik ketika salah satu

dapat memahami apa yang dikatakan, tetapi hanya dapat

merespon dalam fase pendek, disebut afasia Broka

3) Afasia reseptif, masalah bicara sensori ketika salah satu dapat

memahami kata yang diucapkan (dan sering kali tertulis).

Bicara dapat fasih tetapi dengan konten yang tidak tepat,

disebut afasia Wernicke

4) Afasia global, disfungsi bahasa baik dalam hal mamahami

maupun ekspresi

5) Disatria, semua gangguan dalam pengendalian otot bicara

d. Defisit motorik

Bergantung pada area otak yang terlibat, stroke dapat

menyebabkan kelemahan, paralisis, dan spastisitas. Defisit

mencakup hal berikut:

1) Hemiplegia, paralisis setengah tubuh kanan atau kiri

2) Hemiparesis kelemahan setengah tubuh kanan atau kiri

Defisit motorik dapat menyebabkan perubahan mobilitas, lebih

lanjut mengganggu fungsi tubuh. Komplikasi immobilitas

20

melibatkan sistem tubuh multipel dan mencakup hipotensi

ortostatik, peningkatan pembentukan trombus, penurunan curah

jantung, perubahan fungsi pernapasan, osteoporosis, pembentukan

batu ginjal, kontraktur, dan pembentukan luka dekubitus.

e. Gangguan eliminasi

Stroke dapat menyebabkan kehilangan sebagian sensasi yang

memicu eliminasi kandung kemih, menyebabkan sering berkemih,

urgensi berkemih, atau inkontinensia. Pengendalian urinasi dapat

berubah sebagai akibat defisit kognitif. Perubahan dalam eliminasi

usus lazim terjadi, akibat dari imobilitas dan dehidrasi.

7. Penatalaksanaan dan terapi

a. Penatalaksanaan keperawatan

Menurut Tarwoto (2013), penatalaksanaan stroke di rumah sakit

terbagi atas :

1) Penatalaksanaan umum

a) Pada fase akut (Golden Period selama 3 jam)

(1) Terapi oksigen, pasien stroke iskemik dan hemoragik

mangalami gangguan aliran darah ke otak. Sehingga

kebutuhan oksigen sangat penting untuk mengurangi

hipoksia dan juga untuk mempertahankan metabolism

otak. Pertahankan jalan napas, pemberian oksigen,

penggunaan ventilator, merupakan tindakan yang dapat

dilakukan sesuai hasil pemeriksaan analisa gas darah

atau oksimetri

(2) Penatalaksanaan peningkatan Tekanan Intra Kranial

(TIK) Peningkatan intra cranial biasanya disebabkan

karena edema serebri, oleh karena itu pengurangan

edema penting dilakukan misalnya dengan pemberian

manitol, control atau pengendalian tekanan darah

(3) Monitor fungsi pernapasan : Analisa Gas Darah

21

(4) Monitor jantung dan tanda-tanda vital, pemeriksaan

EKG

(5) Evaluasi status cairan dan elektrolit

(6) Kontrol kejang jika ada dengan pemberian

antikonvulsan, dan cegah resiko injuri

(7) Lakukan pemasangan NGT untuk mengurangi kompresi

labung dan pemberian makanan

(8) Cegah emboli paru dan tromboplebitis dengan

antikoagulan

(9) Monitor tanda-tanda neurologi seperti tingkat

kesadaran, keadaan pupil, fungsi sensorik dan motorik,

nervus cranial dan reflex

(10) Terapi cairan, stroke beresiko terjadinya dehidrasi

karena penurunan kesadaran atau mengalami disfagia.

Terapi cairan ini penting untuk mempertahankan

sirkulasi darah dan tekanan darah. The American Heart

Association sudah menganjurkan normal saline 50

ml/jam selama jam-jam pertama dari stroke iskemik

akut. Segera setelah stroke hemodinamik stabil, terapi

cairan rumatan bisa diberikan sebagai KAEN

3B/KAEN 3A. Kedua larutan ini lebih baik pada

dehidrasi hipertonik serta memenuhi kebutuhan

hemoestasis kalium dan natrium. Setelah fase akut

stroke, larutan rumatan bisa diberikan untuk

memelihara hemoestasis elektrolit, khususnya kalium

dan natrium.

b) Fase rehabilitasi

(1) Pertahankan nutrisi yang adekuat

(2) Program manajemen bladder dan bowel

(3) Mempertahankan keseimbangan tubuh dan rentang

gerak sendi (ROM)

(4) Pertahankan integritas kulit

22

(5) Pertahankan komunikasi yang efektif

(6) Pemenuhan kebutuhan sehari-hari

(7) Persiapan pasien pulang

b. Penatalaksanaan kolaboratif

1) Fisioterapi, lumpuh seluruhnya sangat jarang seorang

fisioterapi akan membantu anda mengatasi kegiatan

menyangkut atot yang kecil sekalipun, anda juga akan

dilibatkan dalam program peregangan untuk otot-otot tertentu.

Beberapa bidang yang dilatih adalah: berdiri, berjalan,

menjangkau dan menggunakan benda-benda, khususnya

peralatan makan

2) Terapi bicara, hal ini untuk mengatasi gangguan komunikasi

3) Terapi obat-obatan

a) Antihipertensi : captopril, antagonis kalsium

b) Diuretic : manitol 20%, furosemid

c) Antikolvusan : fenitoin

4) Pembedahan Dilakukan jika perdarahan serebrum diameter

lebih dari 3 cm atau volume lebih dari 50 ml untuk dekompresi

atau pemasangan pintasan ventrikuloperitoneal bila ada

hidrosefalus obstrukis akut.

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian Keperawatan

Menurut Tarwoto (2013) pengkajian keperawatan pada pasien stroke

meliputi :

a. Identitas pasien

Meliputi: nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis

kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa,

tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis.

b. Keluhan utama

Keluhan yang didapatkan gangguan motorik kelemahan anggota

gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi,

nyeri kepala, gangguan sensorik, kejang, penurunan kesadaran.

23

c. Riwayat penyakit sekarang

Serangan stroke infark didahului dengan serangan awal yang tidak

disadari oleh pasien, biasanya ditemukan gejala awal sering

kesemutan, rasa lemah pada salah satu anggota gerak. Pada

serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat

mendadak, pada saat pasien melakukan aktifitas. Terjadi nyeri

kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping

gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak yang

lain.

d. Riwayat penyakit dahulu

Adanya riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung,

anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama,

penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat

adiktif, kegemukan.

e. Riwayat penyakit keluarga

Ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes

mellitus.

f. Riwayat psikososial

Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk

pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan

keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi

stabilitas emosi dan pikiran pasien dan keluarga

g. Pemeriksaan fisik

1) Kesadaran

Pada pasien stroke mengalami tingkat kesadaran somnolen,

apatis, sopor, soporo coma, hingga coma dengan GCS < 12

pada awal terserang stroke. Sedangkan pada saat pemulihan

memiliki tingkat kesadaran letargi dan composmetis dengan

GCS 13-15

2) Tanda-tanda Vital

a) Tekanan darah

24

Pasien dengan stroke hemoragik memiliki riwayat tekanan

darah tinggi dengan tekanan systole > 140 dan diastole > 80

b) Nadi

Biasanya nadi normal

c) Pernafasan

Pasien stroke hemoragik mengalami gangguan pada

bersihan jalan napas

d) Suhu

Tidak sering ditemukan masalah pada suhu pasien dengan

stroke hemoragik

3) Rambut

Biasanya tidak ditemukan masalah

4) Wajah

Tidak simetris, wajah pucat. Pada pemeriksaan Nervus V

(Trigeminal) : pasien bisa menyebutkan lokasi usapan dan pada

pasien koma, ketika diusap kornea mata dengan kapas halus,

klien akan menutup kelopak mata. Sedangkan pada Nervus VII

(facialis) : alis mata simetris, dapat mengangkat alis,

mengernyitkan dahi, mengernyitkan hidung, menggembungkan

pipi, saat pasien menggembungkan pipi tidak simetris kiri dan

kanan tergantung lokasi lemah dan saat diminta mengunyah

pasien kesulitan untuk mengunyah.

5) Mata

Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor,

kelopak mata tidak edema. Pada pemeriksaan nervus II

(optikus) : biasanya luas pandang baik 90°, visus 6/6. Pada

nervus III (okulomotoris) : diameter pupil 2mm/2mm, pupil

kadang isokor dan anisokor, palpebra dan reflek kedip dapat

dinilai jika pasien bisa membuka mata . Nervus IV (troklearis) :

pasien dapat mengikuti arah tangan perawat ke atas dan bawah.

Nervus VI (abdusen) : pasien dapat mengikuti arah tangan

perawat ke kiri dan kanan

25

6) Hidung

Simetris kiri dan kanan, terpasang oksigen, tidak ada

pernapasan cuping hidung. Pada pemeriksan nervus I

(olfaktorius) : kadang ada yang bisa menyebutkan bau yang

diberikan perawat namun ada juga yang tidak, dan biasanya

ketajaman penciuman antara kiri dan kanan berbeda dan pada

nervus VIII (akustikus) : pada pasien yang tidak lemah anggota

gerak atas, dapat melakukan keseimbangan gerak tangan-

hidung

7) Mulut dan gigi

Pada pasien apatis, sopor, soporos coma hingga coma akan

mengalami masalah bau mulut, gigi kotor, mukosa bibir kering.

Pada pemeriksaan nervus VII (facialis) : lidah dapat

mendorong pipi kiri dan kanan, bibir simetris, dan dapat

menyebutkan rasa manis dan asin. Pada nervus IX

(glossofaringeal) : ovule yang terangkat tidak simetris,

mencong kearah bagian tubuh yang lemah dan pasien dapat

merasakan rasa asam dan pahit. Pada nervus XII (hipoglasus) :

pasien dapat menjulurkan lidah dan dapat dipencongkan ke kiri

dan kanan namun artikulasi kurang jelas saat bicara

8) Telinga

Daun telinga kiri dan kanan sejajar. Pada pemeriksaan nervus

VIII (akustikus) : pasien kurang bisa mendengarkan gesekan

jari dari perawat tergantung dimana lokasi kelemahan dan

pasien hanya dapat mendengar jika suara keras dan dengan

artikulasi yang jelas

9) Leher

Pada pemeriksaan nervus X (vagus) : pasien stroke hemoragik

mengalami gangguan menelan. Pada pemeriksaan kaku

kuduk(+)

10) Thorak

a) Paru-paru

26

Inspeksi : simetris kiri dan kanan

Palpasi : fremitus sama antara kiri dan kanan

Perkusi : bunyi normal (sonor)

Auskultasi: suara normal (vesikuler)

b) Jantung

Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat

Palpasi : iktus cordis teraba

Perkusi : batas jantung normal

Auskultasi:suara vesikuler

11) Abdomen

Inspeksi : simetris, tidak ada asites

Palpasi : tidak ada pembesaran hepar

Perkusi : terdapat suara tympani

Auskultasi: biasanya bising usus pasien tidak terdengar. Pada

pemeriksaan reflek dinding perut, pada saat perut pasien

digores pasien tidak merasakan apa-apa.

12) Ekstremitas

a) Atas

Biasanya terpasang infuse bagian dextra / sinistra. CRT

biasanya normal yaitu < 2 detik. Pada pemeriksaan nervus

XI (aksesorius) : pasien stroke hemoragik tidak dapat

melawan tahanan pada bahu yang diberikan perawat. Pada

pemeriksaan reflek, saat siku diketuk tidak ada respon apa-

apa dari siku, tidak fleksi maupun ekstensi. Sedangkan pada

pemeriksaan reflek hoffman jari tidak mengembang ketika

diberi reflek (reflek Hoffman tromer (+)).

b) Bawah

Pada pemeriksaan reflek, Pada saat dilakukan reflek patella

biasanya femur tidak bereaksi saat di ketukkan (reflek

patella (+).

27

Tabel 2.1

Nilai kekuatan otot

Respon Nilai

Tidak dapat sedikitpun kontraksi

otot, lumpuh total

0

Terdapat sedikit kontraksi otot,

namun tidak didapatkan gerakan

pada persendian yang harus

digerakkan oleh otot tersebut

1

Didapatkan gerakan , tapi gerakan

tidak mampu melawan gaya berat

(gravitasi)

2

Dapat mengadakan gerakan melawan

gaya berat

3

Disamping dapat melawan gaya berat

ia dapat pula mengatasi sedikit

tahanan yang diberikan

4

Tidak ada kelumpuhan (normal) 5

Black&Hawks, (2014)

h. Test diagnostik

1) Radiologi

a) Angiografi serebri

Membantu menentukan penyebab dari stroke secara

spesifik seperti stroke perdarahan arteriovena atau adanya

ruptur. Pada stroke perdarahan akan ditemukan adanya

aneurisma

b) Lumbal fungsi

Pada pasien stroke hemoragik, saat pemeriksaan cairan

lumbal maka terdapat tekanan yang meningkat disertai

bercak darah. Hal itu akan menunjukkkan adanya

hemoragik pada subarachnoid atau pada intrakranial

c) CT-Scan

Memperhatikan secara spesifik letak edema, posisi

hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia,

serta posisinya secara pasti. Hasil pemerksaan biasanya

didapatkan hiperdens fokal, kadang masuk ke ventrikel atau

menyebar ke permukaan otak

d) Macnetic Resonance Imaging (MRI)

28

Menentukan posisi serta besar/luas terjadinya perdarahan

otak. Hasil pemeriksaan didapatkan area yang mengalami

lesi dan infark akibat dari hemoragik

e) USG Doppler

Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena

(masalah sistem karotis)

f) EEG

Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang

timbul dan dampak dari jaringan yang infark sehingga

menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak.

2) Laboratorium

a) Pemeriksaan darah lengkap

seperti Hb, Leukosit, Trombosit, Eritrosit. Hal ini berguna

untuk mengetahui apakah pasien menderita anemia.

Sedangkan leukosit untuk melihat sistem imun pasien. Bila

kadar leukosit diatas normal, berarti ada penyakit infeksi

yang sedang menyerang pasien.

b) Test darah koagulasi

Test darah ini terdiri dari 4 pemeriksaan, yaitu:

prothrombin time, partial thromboplastin (PTT),

International Normalized Ratio (INR) dan agregasi

trombosit. Keempat test ini gunanya mengukur seberapa

cepat darah pasien menggumpal. Gangguan penggumpalan

bisa menyebabkan perdarahan atau pembekuan darah. Jika

pasien sebelumnya sudah menerima obat pengencer darah

seperti warfarin, INR digunakan untuk mengecek apakah

obat itu diberikan dalam dosis yang benar. Begitu pun bila

sebelumnya sudah diobati heparin, PTT bermanfaat untuk

melihat dosis yang diberikan benar atau tidak.

c) Test kimia darah

Cek darah ini untuk melihat kandungan gula darah,

kolesterol, asam urat, dll. Apabila kadar gula darah atau

29

kolesterol berlebih, bisa menjadi pertanda pasien sudah

menderita diabetes dan jantung. Kedua penyakit ini

termasuk ke dalam salah satu pemicu stroke

(Robinson, 2014)

i. Pola kebiasaan sehari-hari

1) Pola kebiasaan

Pada pasien pria, adanya kebiasaan merokok dan penggunaan

minuman beralkhohol

2) Pola makan

Terjadi gangguan nutrisi karena adanya gangguan menelan

pada pasien stroke hemoragik sehingga menyebabkan

penurunan berat badan.

3) Pola tidur dan istirahat

Pasien mengalami kesukaran untuk istirahat karena adanya

kejang otot/ nyeri otot

4) Pola aktivitas dan latihan

Pasien tidak dapat beraktifitas karena mengalami kelemahan,

kehilangan sensori , hemiplegi atau kelumpuhan

5) Pola eliminasi

Terjadi inkontinensia urin dan pada pola defekasi biasanya

terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus

6) Pola hubungan dan peran

Adanya perubahan hubungan dan peran karena pasien

mengalami kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan

bicara

7) Pola persepsi dan konsep diri

Pasien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah,

dan tidak kooperatif

30

2. Diagnosa Keperawatan

a. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan

infark jaringan otak, vasospasme serebral, edema serebral

b. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan

neuromuskuler, kelemahan anggota gerak

c. Risiko jatuh berhubungan dengan penurunan kekuatan ekstremitas

bawah

d. Gangguan kebutuhan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan gangguan menelan

e. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan

sirkulasi ke otak, perubahan sistem saraf pusat

f. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kerusakan

neuromuskuler, kelemahan, kerusakan status mobilitas

g. Gangguan menelan berhubungan dengan kerusakan refleks

muntah, paralisis wajah

h. Resiko terjadinya kontraktur berhubungan dengan imobilisasi

i. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi

31

3. Perencanaan Keperawatan

Tabel 2.2

Intervensi Keperawatan

Diagnosa Keperawatan NOC NIC

Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

Definisi : rentan mengalami penurunan sirkulasi

jaringan otak yang dapat menganggu kesehatan

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan diharapkan

perfusi jaringan serebral

pasien menjadi efektif

dengan kriteria hasil :

1. Tanda-tanda vital

normal

2. Status sirkulasi lancar

3. Pasien mengatakan

nyaman dan tidak

sakit kepala

4. Kemampuan

komunikasi baik

1. Kaji status neurologic setiap jam

2. Kaji tingkat kesadaran dengan

GCS

3. Kaji pupil, ukuran, respon terhadap

cahaya, gerakan mata

4. Kaji reflek kornea

5. Evaluasi keadaan motorik dan

sensori pasien

6. Monitor tanda vital setiap 1 jam

7. Hitung irama denyut nadi,

auskultasi adanya murmur

8. Pertahankan pasien bedrest, beri

lingkungan tenang, batasi

pengunjung, atur waktu istirahat

dan aktifitas

9. Pertahankan kepala tempat tidur

30-45° dengan posisi leher tidak

menekuk/fleksi

10. Anjurkan pasien agar tidak

menekuk lutut/fleksi, batuk, bersin,

feses yang keras atau mengedan

11. Pertahankan suhu normal

12. Pertahankan kepatenan jalan napas,

32

suction jika perlu, berikan oksigen

100% sebelum suction dan suction

tidak lebih dari 15 detik

13. Monitor AGD, PaCO2 antara 35-

45mmHg dan PaO2 >80 mmHg

14. Berikan obat sesuai program dan

monitor efek samping

a.Antikoagulan:hepari n

b.Antihipertensi c.Antifibrolitik :

Amicar

d.Steroid, dexametason e.Fenitoin,

fenobarbital f.Pelunak feses

15. persiapkan pembedahan jika tepat,

evakuasi bekuan, terapi aneurisma

atau angioplasti serebral.

Hambatan mobilitas fisik Definisi : keterbatasan

dalam gerakan fisik atau satu atau lebih ekstremitas

secara mandiri dan terarah Batasan karakteristik:

1. Penurunan kemampuan melakukan

keterampilan motorik halus

2. Penurunan kemampuan melakukan

keterampilan motorik kasar

Faktor yang berhubungan:

1. Gangguan neuromuskular

2. Gangguan sensori

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan diharapkan

mobilitas fisik tidak

terganggu kriteria hasil:

1. Peningkatan aktifitas fisik

2. Tidak ada kontraktur otot

3. Tidak ada ankilosis pada

sendi

4. Tidak terjadi penyusutan

otot

5. pertahankan integritas kulit

1. Kaji kemampuan motorik

2. Ajarkan pasien untuk melakukan

ROM minimal 4x perhari bila

mungkin

3. Bila pasien di tempat tidur, lakukan

tindakan untuk meluruskan postur

tubuh

a. Ubah posisi sendi bahu tiap 2-4 jam

b. Sanggah tangan dan pergelangan

pada kelurusan alamiah

4. Observasi daerah yang tertekan,

termasuk warna, edema atau tanda lain

gangguan sirkulasi

5. Inspeksi kulit terutama pada daerah

tertekan, beri bantalan lunak

6. Lakukan massage pada daerah

33

tertekan

7. Konsultasikan dengan ahli

fisioterapi

8. Kolaborasi stimulasi elektrik

9. Kolaborasi dalam penggunaan

tempat tidur anti dekubitus

Hambatan komunikasi verbal

Definisi :

Penurunan atau ketidakmampuan untuk menerima,

memproses, mengirim, atau menggunakan sistem

simbol

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan diharapkan

hambatan komunikasi

verbal teratasi dengan

kriteria hasil :

1. Mengindikasikan

pemahaman tentang

masalah komunikasi

2. Menetapkan metode

komunikasi yang dapat

mengekspresikan

kebutuhan

1. Kaji tipe dan derajat disfungsi

2. Beri catatan di ruang jaga perawat

dan kamar klien tentang gangguan

bicara

3. Beri metode komunikasi alternatif

4. Bicara secara langsung dengan

klien dengan perlahan dan jelas

5. Bicara dengan volume normal dan

hindari berbicara terlalu cepat.

6. Hargai kemampuan klien sebelum

cedera; hindari berbicara yang

merendahkan klien atau membuat

komentar yang menunjukan

superioritas

7. Konsultasi atau rujuk klien ke ahli

terapi wicara

Gangguan menelan

Definisi :

Abnormal fungsi mekanisme menelan yang dikaitkan

dengan defisit struktur atau fungsi oral, faring atau

esofagus.

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan diharapkan

gangguan menelan dapat

teratasi dengan kriteria

hasil:

1. Mendemonstrasikan

metode pemberian makan

yang tepat bagi situasi

individual, dengan

1. Tinjau patologi kemampuan

menelan klien, perhatikan luasnya

paralisis, kejelasan bicara,

keterlibatan wajah dan lidah

2. Sediakan perlengkapan penghisap

disamping tempat tidur, terutama

saat upaya pertama makan

3. Jadwalkan aktivitas dan medikasi

untuk memberikan waktu minimal

34

mencegah aspirasi

2. Mempertahankan berat

badan yang diinginkan

30 menit istirahat sebelum makan

4. Bantu klien dengan mengontrol

kepala dan posisikan berdasarkan

disfungsi spesifik

5. Posisikan klien dalam duduk tegak

saat makan dan setelah makan

6. Letakan makanan pada posisi

mulut yang sehat

7. Kolaboratif pemberian cairan IV,

nutrisi parenteral, atau pemberiam

makan melalui NGT

Defisist perawatan diri

Definisi :

Hambatan kemampuan untuk melakukan atau

menyelesaikan aktivitas mandi, berpakaian, makan,

eliminasi mandiri

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan diharapkan

defisit perawatan diri dapat

teratasi dengan kriteria

hasil:

1. Mendemonstrasikan

perubahan teknik dan

gaya hidup untuk

memenuhi kebutuhan

perawatan diri

2. Melaksanakan aktivitas

perawatan diri dalam

tingkat kemampuan

sendiri

3. Mengidentifikasi sumber

personal dan komunitas

yang dapat memberikan

bantuan sesuai kebutuhan

1. Kaji kemampuan dan tingkat

defisit (skala 0-4) untuk

melaksanakan tugas sehari-hari

2. Berikan bantuan klien sesuai

kebutuhan

3. Buat rencana untuk defisit visual

yang ada

4. Identifikasi kebiasaan usus

sebelumnya dan tetapkan kembali

regimen yang normal.

Sumber :

NANDA International (2015) & Dosen Keperawatan Medikal-Bedah Indonesia (2016).

35

3. Pelaksanaan Keperawatan

Implementasi keperawatan adalah tahap ketika perawat

mengaplikasikan rencana asuhan keperawatan dalam bentuk intervensi

keperawatan guna membantu pasien mencapai tujuan yang telah

ditetapkan . Implementasi keperawatan terdiri dari beberapa

komponen:

a. Tanggal dan waktu dilakukan implementasi keperawatan

b. Diagnosis keperawatan

c. Tindakan keperawatan berdasarkan intervensi keperawatan

d. Tanda tangan perawat pelaksana

4. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi keperawatan adalah penilaian terakhir keperawatan yang

didasarkan pada tujuan keperawatan yang ditetapkan. Penetapan

keberhasilan suatu asuhan keperawatan didasarkan pada perubahan

perilaku dan kriteria hasil yang telah ditetapkan, yaitu terjadinya

adaptasi ada individu. Evaluasi keperawatan dilakukan dalam bentuk

pendekatan SOAP. Evaluasi keperawatan terdiri dari beberapa

komponen yaitu:

a. Tanggal dan waktu dilakukan evaluasi keperawatan

b. Diagnosis keperawatan

c. Evaluasi keperawatan