BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Definisi - repository.ump.ac.idrepository.ump.ac.id/2564/3/NUR RIFAH KUSDIANI BAB II.pdf · Stroke non hemoragik adalah sindroma klinis yang awalnya timbul

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

1. Resiko gangguan Perfusi Jaringan serebral

Menururt Herdman, 2014 definisi resiko gangguan perfusi jaringan:

beresiko mengalami penurunan sirkulasi jaringan otak yang dapat

mengganggu kesehatan. Sehingga pada masalah keperawatan resiko

gangguan perfusi jaringan serebral ini dapat berhubungan dengan : aliran

arteri terhambat, reduksi mekanis dari aliran vena/arteri, kerusakan

transportasi oksigen melewati kapiler/alveolar.

2. Stroke Non Hemoragik

Stroke non hemoragik adalah sindroma klinis yang awalnya timbul

mendadak, progresi cepat berupa deficit neurologis fokal atau global yang

berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian yang

disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non straumatik (Arif

Mansjoer, 2000).

Stroke non hemoragik atau yang disebut juga strok iskemik

didefinisikan secara patologis sebagai kematian jaringan otak karena

pasokan darah yang tidak kuat (Hadinoto, 2006).

Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat

emboli dan trombosis serebral, biasanya terjadi setelah lama beristirahat,

8

Asuhan Keperawatan Pada..., NUR RIFAH KUSDIANI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014

9

baru bangun tidur atau di pagi hari dan tidak terjadi perdarahan. Namun

terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul

edema sekunder (Arif Mansjoer, 2008).

Stroke adalah disfungsi neurologis akut yang disebabkan oleh

gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan

gejala sesuai dengan daerah fokal pada otak yang terganggu (WHO, 1989).

Stroke (cedera serebrovaskuler) adalah kehilangan fungsi otak yang

diakibatkan oleh berhentinya sulpay darah ke bagian otak (Smeltzer dan

Bare, 2001: 2131).

Definisi di atas disimpulkan bahwa stroke non hemoragik adalah

gangguan fungsi saraf yang dapat timbul dari suatu proses patologi

pembuluh darah serebral dan gangguan aliran darah dalam otak yang dapat

mengakibatkan terganggunya defisit neurologis baik bersifat sementara

atau menetap yang berlangsung dengan cepat (lebih dari 24 jam) atau

berakhir dengan kematian, tanpa ditemukan penyebab selain dari pada

gangguan vaskuler.


10

B. Anatomi dan Fisiologi

a. Anatomi Sistem Persyarafan

Gambar 1.1 Anatomi sistem persyarafan

Gambar 1.2 sel glia pada otak


11

b. Fisiologi Sistem Persyarafan

Otak terdiri dari sel-sel otak yang disebut neuron, sel-sel penunjang

yang dikenal sebagai sel glia, cairan serebrospinal, dan pembuluh darah.

Semua orang memiliki jumlah neuron yang sama sekitar 100 miliar, tetapi

koneksi di antara berbagi neuron berbeda-beda. Pada orang dewasa, otak

membentuk hanya sekitar 2% (sekitar 1,4 kg) dari berat tubuh total, tetapi

mengkonsumsi sekitar 20% oksigen dan 50% glukosa yang ada di dalam

darah arterial.

Otak harus menerima lebih kurang satu liter darah per menit, yaitu

sekitar 15% dari darah total yang dipompa oleh jantung saat istirahat agar

berfungsi normal. Otak mendapat darah dari arteri. Yang pertama adalah

arteri karotis interna yang terdiri dari arteri karotis (kanan dan kir i), yang

menyalurkan darah ke bagian depan otak disebut sebagai sirkulasi arteri

serebrum anterior. Yang kedua adalah vertebrobasiler, yang memasok

darah ke bagian belakang otak disebut sebagai sirkulasi arteri serebrum

posterior. Selanjutnya sirkulasi arteri serebrum anterior bertemu dengan

sirkulasi arteri serebrum posterior membentuk suatu sirkulus willisi.

Ada dua hemisfer di otak yang memiliki masing-masing fungsi.

Fungsi-fungsi dari otak adalah otak merupakan pusat gerakan atau

motorik, sebagai pusat sensibilitas, sebagai area broca atau pusat bicara

motorik, sebagai area wernicke atau pusat bicara sensoris, sebagai area

visuosensoris, dan otak kecil yang berfungsi sebagai pusat koordinasi serta


12

batang otak yang merupakan tempat jalan serabut-serabut saraf ke target

organ jika terjadi kerusakan gangguan otak maka akan mengakibatkan

kelumpuhan pada anggota gerak, gangguan bicara, serta gangguan dalam

pengaturan nafas dan tekanan darah. Gejala di atas biasanya terjadi karena

adanya serangan stroke (Smeltzer, 2002).

C. Etiologi

Menururt Arif Muttaqin, 2008 penyebab-penyebab dari Stroke Non

Hemoragik adalah sebagai berikut :

1. Trombosis cerebral

Thrombosit ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami

oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat

menimbulkan oedema dan kongesti disekitarnya.

Keadaan yang dapat menyebabkan thrombosit cerebral:

a. Atherosklerosis/arterioskerosis

adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya

ketentuan atau elastisitas pembuluh darah

b. Hypercoagulasi pada polysitemia

Darah bertambah kental, peningkatan viskositas hematokrit

meningkat dapat melambatkan aliran darah serebral

c. Arteritis (radang pada arteri)


13

2. Emboli

Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak

oleh darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari

thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri

serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang

dari 10-30 detik.

3. Haemortologi

Perdarahan intrakranial atau intra serebral termasuk perdarahan

dalam ruang sub arachnoid/kedalam jaringan otak sendiri. Ini terjadi

karena atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh

darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak

yang dapat mengakibatkan penekanan, pengerasan dan pemisahan

jaringan otak yang berdekatan sehingga otak akan membengkak,

jaringan otak tertekan sehingga terjadi infark otak, oedema dan

mungkin hemiasi otak.

4. Hypoksia Umum

a. Hipertensi yang parah

b. Cardiac pulmonary arrest

c. CO turun akibat aritmia

5. Hypoksia setempat

a. Spasme arteri serebral yang disertai perdarahan sub aradinoid

b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migran.


14

D. Tanda dan gejala

Menurut Baughman, C Diane (2000) tanda dan gejala dari stroke

adalah :

1. Kehilangan motorik

Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada

salah satu sisi) dan hemiparesis (kelemahan salah satu sisi) dan

disfagia

2. Kehilangan komunikasi

Disfungsi bahasa dan komunikasi adalah disatria (kesulitan berbicara)

atau afasia (kehilangan berbicara).

3. Gangguan persepsi

Meliputi disfungsi persepsi visual humanus, heminapsia atau

kehilangan penglihatan perifer dan diplopia, gangguan hubungan

visual, spesial dan kehilangan sensori.

4. Kerusakan fungsi kognitif parestesia (terjadi pada sisi yang

berlawanan).

5. Disfungsi kandung kemih meliputi: inkontinensiaurinarius transier,

inkontinensia urinarius peristen atau retensi urin (mungkin simtomatik

dari kerusakan otak bilateral), Inkontinensia urinarius dan defekasi

yang berlanjut (dapat mencerminkan kerusakan neurologi ekstensif).

Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung dengan daerah

otak yang terkena:


15

1. Pengaruh terhadap status mental: tidak sadar, konfus, lupa tubuh sebelah

2.Pengaruh secara fisik: paralise, disfagia, gangguan sentuhan dan sensasi,

gangguan penglihatan

3. Pengaruh terhadap komunikasi, bicara tidak jelas, kehilangan bahasa.

Dilihat dari bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa:

Hemisfer kiri Hemisfer kanan Mengalami hemiparese kanan Perilaku lambat dan hati-hati Kelainan lapan pandang kanan Disfagia global Afasia Mudah frustasi

Hemiparese sebelah kiri tubuh Penilaian buruk

Mempunyai kerentanan terhadap sisi kontralateral sehingga memungkinkan terjatuh ke sisi yang berlawanan tersebut

E. Patofisiologi

Adapun menururt Arif Muttaqin, 2008 stroke iskemik terjadi akibat

penutupan aliran darah ke sebagian otak tertentu, maka terjdi serangkaian

proses patologik pada daerah iskemik. Perubahan ini di mulai dari tingkat

seluler berupa perubahan fungsi dan struktur sel yang di ikuti dengan

kerusakan fungsi dan integritas susunan sel, selanjutnya akan berakhir

dengan kematian neuron. Infark iskhemik cerebri sangat erat hubungannya

dengan aterosklerosis dan arteriosklerosis. Aterosklerosis dapat

menimbulkan bermacam-macam manifestasi klinis dengan cara :

1. Menyempitkan lumen pembuluh darah dan mengakibatkan insufisiensi

aliran darah.

2. Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadinya thrombus dan

perdarahan aterm.


16

3. Dapat terbentuk thrombus yang kemudian terlepas sebagai emboli.

4. Menyebabkan aneurisma yaitu lemahnya dinding pembuluh darah atau

menjadi lebih tipis sehingga dapat dengan mudah robek.

Faktor yang mempengaruhi aliran darah ke otak:

1. Keadaan pembuluh darah.

2. Keadaan darah : viskositas darah meningkat, hematokrit meningkat,

aliran darah ke otak menjadi lebih lambat, anemia berat, oksigenasi ke

otak menjadi menurun.

3. Tekanan darah iskemik memegang peranan perfusi otak. Otoregulasi

otak yaitu kemampuan intrinsik pembuluh darah otak untuk mengatur

agar pembuluh darah ke otak tetap konstan walaupun ada perubahan

tekanan perfusi otak.

4. Kelainan jantung menyebabkan menurunnya curah jantung dan karena

lepasnya embolus sehingga menimbulkan iskhemia otak.

Suplai darah ke otak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus,

emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan

umum (Hypoksia karena gangguan paru dan jantung). Arterosklerosis

sering/cenderung sebagai faktor penting terhadap otak. Thrombus dapat

berasal dari flak arterosklerotik atau darah dapat beku pada area

yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi.

Oklusi padapembuluhdarah serebral oleh embolus menyebabkan edema da


17

n nekrosis diikuti thrombosis dan hypertensi pembuluh darah.

Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian

dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebrovaskuler. Anoksia serebral

dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversible

dapat anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh

karena gangguan yang bervariasi, salah satunya cardiac arrest.

Infark serebral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di

otak. Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan

besarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area

yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat.

Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa

sebagai emboli dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan iskemia

jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan. Area

edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu

sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang

sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema pasien mulai

menunjukkan perbaikan. Karena thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak

terjadi perdarahan masif. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada

dinding pembuluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika

sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan

dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan menyebabkan perdarahan

cerebral, jika aneurisme pecah atau ruptur.


18

Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik

dan hipertensi pembuluh darah. Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat

berkembang anoksia serebral.

F. Pemeriksaan fisik

Menururt Syamsul putra, 2010 pemeriksaan fisik meliputi :

a. Tingkat kesadaran

1. Kualitatif adalah fungsi mental keseluruhan dan derajat

kewaspadaan :

a. Composmentis : sadar akan diri dan punya orientasi penuh

b. Apatis : tingkat kesadaran yang nampak lesu dan mengantuk

c. Samnolen : keadaan pasien yang selalu mau tidur apabila

dirangsang bangun lalu tidur kembali

d. Koma : kesadaran yang hilang sama sekali.

2. Kuantitatif menggunakan GCS (Glasgow Coma Scale)

a. Respon membuka mata

1. Spontan (4)

2. Dengan perintah (3)

3. Dengan nyeri (2)

4. Tidak berespon (1)

b. Respon verbal

1. Berorientasi (5)


19

2. Bicara membingungkan (4)

3. Kata-kata tidak tepat (3)

4. Suara tidak dapat dimengerti (2)

5. Tidak ada respon (1)

c. Respon motorik

1. Dengan perintah (6)

2. Melokalisasi nyeri (5)

3. Menarik area yang nyeri (4)

4. Fleksi abnormal/postur dekortikasi (3)

5. Fleksi abnormal/postur deserebrasi (2)

6. Tidak berespon (1)

b. Nervus kranial

1. Nervus olfaktorius diperiksa tajamnya penciuman dengan satu

lubang hidung pasien ditutup, sementara bahan penciuman

diletakan pada lubang hidung kemudian di suruh membedakan

bau.

2. Nervus optikus yang diperikasa adalah ketajaman penglihatan dan

pemeriksaan oftalmoskopi.

3. Nervus okulomotorius yang diperiksa adalah reflek pupil dan

akomodasi.

4. Nervus troklearis dengan cara melihat pergerakan bola mata

keatas, bawah, kiri, kanan, lateral, diagonal.


20

5. Nervus trigeminus dengan cara melakukan pemeriksaan reflek

kornea dengan menempelkan benang tipis ke kornea yang

normalnya pasien akan menutup mata, Pemeriksaan cabang

sensoris pasa bagian pipi, pemeriksaan cabang motorik pada pipi.

6. Nervus abdusen dengan cara pasien di suruh menggerakan sisi

mata ke samping kiri dan kanan.

7. Nervus fasialis di dapatkan hilangnya kemampuan mengecap

pada dua pertiga anterior lidah, mulut kering, paralisis otot wajah.

8. Nervus vestibulokoklearis yang di periksa adalah pendengaran,

keseimbangan, dan pengetahuan tentang posisi tubuh.

9. Nervus glosofaringeus di periksa daya pengecapan pada sepertiga

posterior lidah anestesi pada farings mulut kering sebagian.

10. Nervus vagus dengan cara memeriksa cara menelan.

11. Nervus asesorius dengan cara memeriksa kekuatan pada

muskulus sternokleudomastoideus, pasien di suruh memutar

kepala sesuai tahanan yang di berikan si pemeriksa.

12. Nervus hipoglosus bisa dengan melihat kekuatan lidah, lidah di

julurkan ke luar jika ada kelainan maka lidah akan membelok ke

sisi lesi.

c. Menilai kekuatan otot

Kaji cara berjalan dan keseimbangan, observasi cara berjalan,

kemudahan berjalan dan koordinasi gerakan tangan, tubuh dan kaki.


21

1. Periksa tonus otot dan kekuatan

Kekuatan otot dinyatakan dengan menggunakan angka dari 0-5

0 = tidak didapatkan sedikitpun kontraksi otot ; lumpuh total

1 = terlihat kontraksi tetap ; tidak ada gerakan pada sendi

2 = ada gerakan pada sendi tetapi tidak dapat melawan gravitasi

3 = bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat menahan tahanan

pemeriksa

4 = bisa bergerak melawan tahanan pemeriksa tetapi kekuatannya

berkurang

5 = dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan maksimal

d. Pemeriksaan reflek biasanya dilakukan paling akhir. Klien biasanya

dalam posisi duduk atau tidur jika kondisi klien tidak memungkinkan.

Evaluasi respon klien dengan menggunakan skala 0-4

0 = tidak ada respon

1 = berkurang (+)

2 = normal (++)

3 = lebih dari normal (+++)

4 = hiperaktif (++++)

a. Reflek fisiologis

1. Reflek tendon

a. Reflek patella


22

Pasien berbaring terlentang lutut diangkat keatas fleksi

kurang lebih 30°. Tendon pattela (ditengah-tengah pattela

dan tuberositas tibiae) dipukul dengan reflek hamer.

Respon berupak kontraksi otot guardrisep femoris yaitu

ekstensi dari lutut.

b. Reflek bisep

Lengan difleksikan terhadap siku dengan sudut 90°

supinasi dan lengan bawah ditopang di atas (meja periksa)

jari periksa ditempatkan pada tendo m bisep (diatas lipatan

siku) kemudian dipukul dengan reflek hamer. Normal jika

ada kontraksi otot bisep, sedikit meningkat bila ada fleksi

sebagian ada pronasi, hiperaktif maka akan terjadi

penyebaran gerakan-gerakan pada jari atau sendi.

c. Reflek trisep

Lengan bawah disemi fleksikan, tendon bisep dipukul

dengan reflek hamer (tendon bisep berada pada jarak 1-2

cm diatas olekronon) respon yang normal adalah kontraksi

otot trisep, sedikit meningkat bila ada ekstensi ringan dan

hiperaktif bila ekstensi siku tersebut menyebar ke atas

sampai ke otot-otot bahu.

d. Reflek achiles


23

Posisi kaki adalah dorso fleksi untuk memudahkan

pemeriksaan reflek ini kaki yang diperiksa

diletakkan/disilangkan di atas tungkai bawah kontral

lateral. Tendon achiles dipukul dengan reflek hamer.

Respon normal berupa gerakan plantar fleksi kaki.

b. Reflek patologis

1. Babinski merupakan reflek yang paling penting ia hanya

dijumpai pada penyakit traktus kortikospital. Untuk melakukan

tes ini goreslah kuat-kuat bagian lateral telapak kaki bagian

lateral telapak kaki dari tumit ke arah jari kelingking dan

kemudian melintasi bagian jantung kaki. Respon babinski

timbul jika ibu jari kaki melakukan dorsofleksi dan jari-jari

lain menyebar, kalau normalnya adalah fleksi plantar pada

semua jari kaki.

Cara lain untuk membangkitkan rangsangan babinski :

a. Cara chaddock

Rangsangan diberikan jalan dengan menggores bagian

lateral maleolus hasil positif bila gerakan dorsoekstensi

dari ibu jari dan gerakan abduksi dari jari-jari lainnya.

b. Cara gordon

Memencet (mencubit) otot betis

c. Cara oppenheim


24

Mengurut dengan kuat tibia dan otot tibialas anterior arah

mengurut kebawah (distal)

d. Cara gonda

Memencet (menekan) satu jari kaki dan kemudian

melepaskannya sekonyong-konyong.

G. Penatalaksanaan Umum

Menurut Arif Mansjoer, 2007 waktu merupakan hal terpenting

dalam penatalaksanaan stroke non hemoragik yang di perlukan

pengobatan sedini mungkin, karena jeda terapi dari stroke hanya 3-6 jam.

Penatalaksanaan yang cepat, tepat dan cermat memegang peranan besar

dalam menentukan hasil akhir pengobatan.

1. Prinsip penatalaksanaan stroke non hemoragik

a. Memulihkan iskemik akut yang sedang berlangsung (3-6 jam pertama)

menggunakan trombolisis dengan rt-PA (recombinan tissue-

plasminogen activator). Ini hanya boleh di berikan dengan waktu onset

<3 jam dan hasil CT scan normal, tetapi obat ini sangat mahal dan

hanya dapat di lakukan di rumah sakit yang fasilitasnya lengkap.

b. Mencegah perburukan neurologis dengan jeda waktu sampai 72 jam

yang diantaranya yaitu :

1). Edema yang progresif dan pembengkakan akibat infark. Terapi

dengan manitol dan hindari cairan hipotonik.


25

2). Ekstensi teritori infark, terapinya dengan heparin yang dapat

mencegah trombosis yang progresif dan optimalisasi volume dan

tekanan darah yang dapat menyerupai kegagalan perfusi.

3). Konversi hemoragis, msalah ini dapat di lihat dari CT scan, tiga

faktor utama adalah usia lanjut, ukuran infark yang besar, dan

hipertensi akut, ini tak boleh di beri antikoagulan selama 43-72 jam

pertama, bila ada hipertensi beri obat antihipertensi.

c. Mencegah stroke berulang dini dalam 30 hari sejak onset gejala stroke

terapi dengan heparin.

2. Protokol penatalaksanaan stroke non hemoragik akut

a. Pertimbangan rt-PA intravena 0,9 mg/kgBB (dosis maksimum 90

mg) 10% di berikan bolus intravena sisanya diberikan per drip dalam

wakti 1 jam jika onset di pastikan <3 jam dan hasil CT scan tidak

memperlihatkan infrak yang luas.

b. Pemantauan irama jantung untuk pasien dengan aritmia jantung atau

iskemia miokard, bila terdapat fibrilasi atrium respons cepat maka

dapat diberikan digoksin 0,125-0,5 mg intravena atau verapamil 5-10

mg intravena atau amiodaron 200 mg drips dalam 12 jam.

c. Tekanan darah tidak boleh cepat-cepat diturunkan sebab dapat

memperluas infrak dan perburukan neurologis. Pedoman

penatalaksanaan hipertensi bila terdapat salah satu hal berikut :


26

1). Hipertensi diobati jika terdapat kegawat daruratan hipertensi

neurologis seperti, iskemia miokard akut, edema paru

kardiogenik, hipertensi maligna (retinopati), nefropati

hipertensif, diseksi aorta.

2). Hipertensi diobati jika tekanan darah sangat tinggi pada tiga kali

pengukuran selang 15 menit dimana sistolik >220 mmHg,

diastolik >120 mmHg, tekanan arteri rata-rata >140 mmHg.

3). Pasien adalah kandidat trombolisis intravena dengan rt-PA

dimana tekanan darah sistolik >180 mmHg dan diastolik >110

mmHg.

Dengan obat-obat antihipertensi labetalol, ACE, nifedipin. Nifedifin

sublingual harus dipantau ketat setiap 15 menit karena penurunan

darahnya sangat drastis. Pengobatan lain jika tekanan darah masih sulit di

turunkan maka harus diberikan nitroprusid intravena, 50 mg/250 ml

dekstrosa 5% dalam air (200 mg/ml) dengan kecepatan 3 ml/jam (10

mg/menit) dan dititrasi sampai tekanan darah yang di inginkan. Alternatif

lain dapat diberikan nitrogliserin drip 10-20 mg/menit, bila di jumpai

tekanan darah yang rendah pada stroke maka harus di naikkan dengan

dopamin atau debutamin drips.


27

d. Pertimbangkan observasi di unit rawat intensif pada pasien dengan

tanda klinis atau radiologis adanya infrak yang masif, kesadaran

menurun, gangguan pernafasan atau stroke dalam evolusi.

e. Pertimbangkan konsul ke bedah saraf untuk infrak yang luas.

f. Pertimbangkan sken resonasi magnetik pada pasien dengan stroke

vetebrobasiler atau sirkulasi posterior atau infrak yang tidak nyata

pada CT scan.

g. Pertimbangkan pemberian heparin intravena di mulai dosis 800

unit/jam, 20.000 unit dalam 500 ml salin normal dengan kecepatan 20

ml/jam, sampai masa tromboplastin parsial mendekati 1,5 kontrol

pada kondisi :

1). Kemungkinan besar stroke kardioemboli

2). TIA atau infrak karena stenosis arteri karotis

3). Stroke dalam evolusi

4). Diseksi arteri

5). Trombosis sinus dura

Heparin merupakan kontraindikasi relatif pada infrak yang luas. Pasien

stroke non hemoragik dengan infrak miokard baru, fibrilasi atrium,

penyakit katup jantung atau trombus intrakardiak harus diberikan

antikoagulan oral (warfarin) sampai minimal satu tahun.


28

Perawatan umum untuk mempertahankan kenyamanan dan jalan nafas

yang adekuat sangatlah penting. Pastikan pasien bisa menelan dengan

aman dan jaga pasien agar tetap mendapat hidrasi dan nutrisi. Menelan

harus di nilai (perhatikan saat pasien mencoba untuk minum, dan jika

terdapat kesulitan cairan harus di berikan melalui selang lambung atau

intravena.


29

H. Pathway

Penyakit yang mendasari stroke ( alkohol, hiperkolesteruid, merokok, stres depresi, kegemukan)

Aterokloerosis (elastisitas pembuluh Kepekatan darah Pembentukan darah menurun meningkat thrombus Penurunan darah ke otak Hipoksia cerebri Infark jaringan otak Kerusakan pusat Kelemahan pada nervus gerakan motorik v(mati rasa pada dlobus frontalis wajah)vii(hilangnya kemampuan hemisphare/ mengecap)x(gangguan menelan) hemiplagia Penurunan kemampuan otot mengunyah/menelan Mobilitas menurun Gangguan reflek menelan Tirah Baring

Sumber : Price, Sylvia Anderson, (2006)

Resiko cidera

Gangguan mobilitas

fisik

Defisit perawatan diri (mandi)

Resiko kerusakan integritas

kulit

Keseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Resiko ketidakefektifan

perfusi jaringan otak


30

I. Diagnosa Keperawatan

1. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan

gangguan transport oksigen.

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan

otot.

3. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilitas fisik.

4. Defisit perawatan diri(mandi) berhubungan dengan kerusakan neuro

muskuler, penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan kontrol

/koordinasi otot.

5. Resiko cidera berhubungan dengan defisit lapang pandang motorik

atau persepsi

6. Keseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan tonus otot menurun

J. Fokus Intervensi Keperawatan

1. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak

Domain 4 : aktivitas/istirahat

Kelas 4 : respons kardiovaskular/pulmonal

Definisi : beresiko mengalami penurunan sirkulasi jaringan otak yang

dapat mengganggu kesehatn.

Nursing Outcome Classification :

Circulation status

Tissue prefusion : cerebral


31

Kriteria hasil :

a. Mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan tekanan

systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan.

b. Tidak ada ortostatik hipertensi.

c. Tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih

dari 15 mmHg).

d. Mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan :

(berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan).

e. Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi.

f. Memproses informasi.

g. Membuat keputusan dengan benar.

h. Menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat

kesadaran membaik, tidak ada gerakan-gerakan involunter.

Nursing Intervention Classification :

Peripheral sensation management (manajemen sensasi perifer)

a. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap

panas/dingin/tajam/tumpul.

b. Monitor adanya paretese.

c. Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lesi atau

laserasi.

d. Gunakan sarung tangan untuk proteksi.

e. Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung.


32

f. Monitor kemampuan BAB

g. Kolaborasi pemberian analgetik.

h. Monitor adanya tromboplebitis.

i. Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi.

Batasan karakteristik gangguan status mental, perubahan perilaku,

perubahan respon motoric, perubahan reaksi pupil, kesulitan

menelan,kelemahan atau paralisis,ekstrermitas, abnormalitas bicara.

Faktor yang berhubungan dengan diagnosa gangguan perfusi

jaringan serebral meliputi gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan

konsentrasi Hb, hipervolemia, hipoventilasi, gangguan transport O2,

gangguan aliran arteri dan vena.

2. Gangguan mobilitas fisik


Kelas 2 : aktivitas/latihan

Definisi : keterbatasan pada pergerakkan fisik tubuh atau satu atau

lebih ekstremitas secara mandiri dan terarah.

Nursing Outcome Classification:

a. Joint movement : active

b. Mobility level

c. Self care : ADLs

d. Transfer performance


33

Kriteria hasil :

a. Klien meningkat dalam aktivitas fisik

b. Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas

c. Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan

dan kemampuan berpindah

d. Memperagakan penggunaan alat bantu untuk mobilisasi

(walker)


Excercise therapy : ambulation

a. Monitoring vital sign sebelum/sesudah latihan dan lihat respon

pasien saat latihan

b. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai

dengan kebutuhan

c. Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah

terhadap cidera

d. Ajarkan klien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi.

e. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi

f. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri

sesuai kemampuan.

g. Dampingi dan bantu pasien sat mobilisasi dan bantu penuhi

kebutuhan ADLs.

h. Berikan alat bantu jika klien memerlukan.


34

Batasan karakteristik adalah penurunan waktu reaksi, kesulitan

membolak-balik posisi, melakukan aktivitas lain sebagai pengganti

pergerakkan(mis., meningkatkan perhatian pada aktivitas orang lain,

mengendalikan perilaku, fokus pada ketunadayaan/aktivitas sebelum

sakit), dispnea setelah beraktivitas, perubahan cara berjalan, gerakan

bergetar, keterbatasan kemampuan melakukan ketrampilan motorik

halus, keterbatasan kemampuan melakukan ketrampilan motorik

kasar, keterbatasan rentang gerak sendi, tremor akibat pergerakkan,

ketidakstabilan postur, peregrakkan lambat, pergerakkan tidak

terkoordinasi.

Faktor yang berhubungan adalah intoleran aktivitas, perubahan

metabolisme seluler, ansietas, indeks massa tubuh di atas persentil ke-

75 sesuai usia, gangguan kognitif, kontraktur, kepercayaan budaya

tentang aktivitas sesuai usia, fisik tidak bugar, penurunan ketahanan

tubuh, penurunan kendali otot, penurunan massa otot, penurunan

kekuatan otot, kurang pengetahuan tentang nilai aktivitas fisik,

keadaan mood depresif, keterlambatan perkembangan,

ketidaknyamanan, disuse, kaku sendi, kurang dukungan lingkungan

(mis., fisik atau sosial), keterbatasan ketahanan kardiovaskular,

kerusakan integritas struktur tulang, malnutrisi, gangguan

muskuloskeletal, gangguan neuromuskular, nyeri, agens obat, program


35

pembatasan gerak, keengganan memulai pergerakan, gaya hidup

monoton, gangguan sensori perseptual.

3. Resiko kerusakan integritas kulit

Domain 11 : keamanan/perlindungan

Kelas 2 : cedera fisik

Definisi : beresiko mengalami perubahan kulit yang buruk.


a. Tissue integrity : skin and mucous membranes

b. Hemodyalis akses

Kriteria hasil :

a. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan

b. Tidak ada luka/lesi pada kulit

c. Perfusi jaringan baik

d. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan

mencegah terjadinya cedera berulang.

e. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit

dan perawatan alami.


Pressure management :

a. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian longgar

b. Hindari kerutan pada tempat tidur

c. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering


36

d. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap 2 jam sekali

e. Monitor kulit akan adanya kemerahan

f. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan

g. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien

h. Monitor status nutrisi pasien

i. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

Batasan karakteristik adalah kerusakan lapisan kulit, gangguan

permukaan kulit, invasi struktur tubuh.

Faktor resiko eksternal adalah zat kimia, ekskresi, usia yang

ekstrem, hipertermia, hipotermia, humiditas, faktor mekanik (mis.,

gaya gunting [shearing forces], tekanan, pengekangan), lembab,

imobilisasi fisik, radiasi, sekresi. Faktor resiko internal adalah

perubahan pigmentasi, perubahan turgor kulit, faktor perkembangan,

kondisi ketidakseimbangan nutrisi (obesitas, emasiasi/kurus

kerempeng), gangguan sirkulasi, gangguan kondisi metabolik,

gangguan sensasi, faktor imunologi, medikasi, faktor psikogenetik,

tonjolan tulang.

4. Defisit perawatan diri(mandi)


Kelas 5 : perawatan diri


37

Definisi : Hambatan kemampuan untuk melakukan atau

menyelesaikan aktivitas perawatan diri sendiri yaitu mandi.


a. Activity intolerance

b. Mobility : physical impaired

c. Self care deficit hygiene

d. Sensory perception, auditory distirbed

Kriteria hasil :

a. Perawatan diri mandi : mampu untuk membersihkan tubuh sendiri

secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu

b. Mampu memeprtahankan mobilitas yang diperlukan untuk ke

kamar mandi dan menyediakan perlengkapan mandi

c. Membersihkan dan mengeringkan tubuh

d. Mengungkapkan secara verbal kepuasan tentang kebersihan tubuh

(mandi)


Self care assistance :bathing

a. Pertimbangkan budaya pasien ketika mempromosikan aktivitas

perawatan diri

b. Pertimbangkan usia pasien ketika mempromosikan aktivitas

perawatan diri


38

c. Tempat handuk, sabun, deodoran, alat pencukur, dan aksesoris

lainnya yang dibutuhkan disamping tempat tidur atau di kamar

mandi.

d. Menyediakan lingkungan yang terapeutik dengan memastikan

hangta, santai, pengalaman pribadi, dan personal.

Batasan karakteristik adalah ketidakmampuan mengakses kamar

mandi, ketidakmampuan mengeringkan tubuh, ketidakmampuan

mengambil perlengkapan mandi, ketidakmampuan menjangkau

sumber air, ketidakmampuan mengatur air mandi, ketidakmampuan

membasuh tubuh.

Faktor yang berhubungan adalah gangguan kognitif, penurunan

motivasi, kendala lingkungan, ketidakmampuan merasakan bagian

tubuh, ketidakmampuan merasakan hubungan spesial, gangguan

muskuloskeletal, gangguan neuromuskular, nyeri, gangguan persepsi,

ansietas berat, kelemahan.

5. Resiko cidera

Domin 11 : keamanan/perlindungan

Kelas 2 : cedera fisik

Definisi : beresiko mengalami cedera sebagai akibat kondisi

lingkungan yang berinteraksi dengan sumber adaptif dan sumber

defensif individu.


39


Risk control

a. Memonitor faktor resiko lingkungan

b. Memonitor faktor resiko perilaku pasien

c. Memonitor perubahan status kesehatan


Health education

a. Ajarkan pasien teknik untuk mencegah luka

b. Berikan materi pendidikan yang berhubungan dengan strategi dan

tindakan untuk mencegah cidera.

c. Orientasikan kembali pasien terhadap realitas dan lingkungan saat

ini bila diperlukan.

d. Bantu pasien dengan ambulasi.

Faktor resiko eksternal adalah biologis (mis., tingkat imunisasi

komunitas, mikroorganisme), zat kimia (mis., racun, polutan, obat,

agens farmasi, alkohol, nikotin, pengawet, kosmetik, pewarna),

manusia (mis., agens nosokomial, pola ketenagaan, atau faktor

kognitif, afektif, dan psikomotor), cara pemindahan/transpor, nutrisi

(mis., vitamin, jenis makanan), fisik (mis., desain, struktur, dan

pengaturan komunitas, bangunan, dan/atau peralatan).

Faktor resiko internal adalah profil darah yang abnormal (mis.,

leukositosis/leukopenia, gangguan faktor koagulasi, trombositopenia,


40

sel sabit, talasemi, penurunan hemoglobin), disfungsi biokimia, usia

perkembangan (fisiologis, psikososial), disfungsi efektor, disfungsi

imun-autoimun, disfungsi integratif, malnutrisi, fisik (mis., integritas

kulit tidak utuh, gangguan mobilitas), psikologis (orientasi afektif),

disfungsi sensorik, hipoksia jaringan.

6. Keseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Domain 2 : nutrisi

Kelas 1 : makan

Definisi : asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan

metabolik.


a. Nutritional status

b. Nutritional status : food and fluid intake

c. Nutritional status : nutrient intake

d. Weight control

Kriteria hasil :

a. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan

b. Berat badan idel sesuai dengan tinggi badan

c. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

d. Tidak ada tanda-tanda mal nutrisi

e. Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan


41

f. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti


Nutrition management

1. Kaji adanya alergi makanan

2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan

nutrisi yang dibutuhkan pasien

3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake

4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C

5. Berikan substansi gula

6. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk

mencegah konstipasi

7. Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli

gizi)

8. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian

9. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

10. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang

dibutuhkan

Batasan karakteristik adalah kram abdomen, nyeri abdomen,

menghindari makan, berat badan 20% atau lebih di bawah berat badan

ideal, kerapuhan kapiler, diare, kehilangan rambut berlebihan, bising

usus hiperaktif, kurang makanan, kurang informasi, kurang minat

pada makanan, penurunan berat badan dengan asupan makanan


42

adekuat, kesalahan konsepsi, kesalahan informasi, membran mukosa

pucat, ketidakmampuan memakan makanan, tonus otot menurun,

mengeluh gangguan sensasi rasa, mengeluh asupan makanan kurang

dari RDA (recommended daily allowance), cepat kenyang setelah

makan, sariawan rongga mulut, steatorea, kelemahan otot pengunyah,

kelemahan otot untuk menelan.

Faktor yang berhubungan adalah faktor biologis, faktor ekonomi,

ketidakmampuan untuk mengabsorbsi nutrien, ketidakmampuan untuk

mencerna makanan, ketidakmampuan menelan makanan, faktor

psikologis.


Documents

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Definisi - repository.ump.ac.idrepository.ump.ac.id/2564/3/NUR RIFAH KUSDIANI BAB II.pdf · Stroke non hemoragik adalah sindroma klinis yang awalnya timbul