of 30 /30
BAB II TINJAUAN PUSTAKA II.1 PENDAHULUAN Appendicitis adalah peradangan yang terjadi pada Appendix vermicularis. Appendix merupakan organ tubular yang terletak pada pangkal usus besar yang berada di perut kanan bawah dan organ ini mensekresikan IgA namun seringkali menimbulkan masalah bagi kesehatan. Peradangan akut Appendix atau Appendicitis acuta menyebabkan komplikasi yang berbahaya apabila tidak segera dilakukan tindakan bedah. Riwayat perjalanan penyakit pasien dan pemeriksaan fisik merupakan hal yang paling penting dalam mendiagnosis Appendicitis 2 . Semua kasus appendicitis memerlukan tindakan pengangkatan dari Appendix yang terinflamasi, baik dengan laparotomy maupun dengan laparoscopy. Apabila tidak dilakukan tindakan pengobatan, maka angka kematian akan tinggi, terutama disebabkan karena peritonitis dan syok. Reginald Fitz pada tahun 1886 adalah orang pertama yang menjelaskan bahwa Appendicitis acuta merupakan salah satu penyebab utama terjadinya akut abdomen di seluruh dunia 3. Appendicular infiltrat merupakan komplikasi dari Appendicitis acuta yang terjadi bila Appendicitis gangrenosa atau mikroperforasi dilokalisir atau dibungkus oleh omentum dan/atau lekuk usus halus. II.2 ANATOMI, FISIOLOGI, DAN EMBRIOLOGI APPENDIX Appendix merupakan derivat bagian dari midgut yang terdapat di antara Ileum dan Colon ascendens. Caecum terlihat pada minggu ke-5 kehamilan dan Appendix terlihat pada

BAB II Dapus

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: BAB II Dapus

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1 PENDAHULUAN

Appendicitis adalah peradangan yang terjadi pada Appendix vermicularis. Appendix

merupakan organ tubular yang terletak pada pangkal usus besar yang berada di perut kanan bawah

dan organ ini mensekresikan IgA namun seringkali menimbulkan masalah bagi kesehatan.

Peradangan akut Appendix atau Appendicitis acuta menyebabkan komplikasi yang berbahaya

apabila tidak segera dilakukan tindakan bedah. Riwayat perjalanan penyakit pasien dan pemeriksaan

fisik merupakan hal yang paling penting dalam mendiagnosis Appendicitis2.

Semua kasus appendicitis memerlukan tindakan pengangkatan dari Appendix yang

terinflamasi, baik dengan laparotomy maupun dengan laparoscopy. Apabila tidak dilakukan

tindakan pengobatan, maka angka kematian akan tinggi, terutama disebabkan karena peritonitis

dan syok. Reginald Fitz pada tahun 1886 adalah orang pertama yang menjelaskan bahwa

Appendicitis acuta merupakan salah satu penyebab utama terjadinya akut abdomen di seluruh dunia3.

Appendicular infiltrat merupakan komplikasi dari Appendicitis acuta yang terjadi bila

Appendicitis gangrenosa atau mikroperforasi dilokalisir atau dibungkus oleh omentum dan/atau

lekuk usus halus.

II.2 ANATOMI, FISIOLOGI, DAN EMBRIOLOGI APPENDIX

Appendix merupakan derivat bagian dari midgut yang terdapat di antara Ileum dan

Colon ascendens. Caecum terlihat pada minggu ke-5 kehamilan dan Appendix terlihat pada

minggu ke-8 kehamilan sebagai suatu tonjolan pada Caecum. Awalnya Appendix berada

pada apeks Caecum, tetapi kemudian berotasi dan terletak lebih medial dekat dengan Plica

ileocaecalis. Dalam proses perkembangannya, usus mengalami rotasi. Caecum berakhir

pada kuadran kanan bawah perut. Appendix selalu berhubungan dengan Taenia caecalis.

Oleh karena itu, lokasi akhir Appendix ditentukan oleh lokasi Caecum.1,2,3

Page 2: BAB II Dapus

Gambar 1. Appendix vermicularis4)

Vaskularisasi Appendix berasal dari percabangan A. ileocolica. Gambaran histologis

Appendix menunjukkan adanya sejumlah folikel limfoid pada submukosanya. Pada usia 15

tahun didapatkan sekitar 200 atau lebih nodul limfoid. Lumen Appendix biasanya mengalami

obliterasi pada orang dewasa. 1,3

Gambar 2. Potongan transversa Appendix 5

Panjang Appendix pada orang dewasa bervariasi antara 2-22 cm, dengan rata-rata

panjang 6-9 cm. Meskipun dasar Appendix berhubungan dengan Taenia caealis pada dasar Caecum,

ujung Appendix memiliki variasi lokasi seperti yang terlihat pada gambar di bawah ini. Variasi

lokasi ini yang akan mempengaruhi lokasi nyeri perut yang terjadi apabila Appendix mengalami

peradangan. 1,2

Page 3: BAB II Dapus

Gambar 3. Variasi lokasi Appendix vermicularis1

Awalnya, Appendix dianggap tidak memiliki fungsi. Namun akhir-akhir ini,

Appendix dikatakan sebagai organ imunologi yang secara aktif mensekresikan

Imunoglobulin terutama Imunoglobulin A (IgA). Walaupun Appendix merupakan

komponen integral dari sistem Gut Associated Lymphoid Tissue (GALT),

fungsinya tidak penting dan Appendectomy tidak akan menjadi suatu predisposisi sepsis atau

penyakit imunodefisiensi lainnya.2

II.3 INSIDENSI

Appendicitis dapat ditemukan pada semua umur. Namun jarang pada anak kurang dari

satu tahun. Rasio pria : wanita = 1,2-1,3 : 1. 2

II.4 ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI

II.4.1 Obstruksi

Obstruksi lumen adalah penyebab utama pada Appendicitis acuta. Fecalith

merupakan penyebab umum obstruksi Appendix, yaitu sekitar 20% pada anak dengan

Appendicitis akut dan 30-40% pada anak dengan perforasi Appendix. Penyebab yang lebih

jarang adalah hiperplasia jaringan limfoid di sub mukosa Appendix, barium yang

mengering pada pemeriksaan sinar X, biji-bijian, gallstone, cacing usus terutama Oxyuris

vermicularis. Reaksi jaringan limfatik, baik lokal maupun generalisata, dapat disebabkan

oleh infeksi Yersinia, Salmonella, dan Shigella; atau akibat invasi parasit seperti

Page 4: BAB II Dapus

Entamoeba, Strongyloides, Enterobius vermicularis, Schistosoma, atau Ascaris.

Appendicitis juga dapat diakibatkan oleh infeksi virus enterik atau sistemik, seperti

measles, chicken pox, dan cytomegalovirus. Insidensi Appendicitis juga meningkat pada

pasien dengan cystic fibrosis. Hal tersebut terjadi karena perubahan pada kelenjar yang

mensekresi mukus. Obstruksi Appendix juga dapat terjadi akibat tumor carcinoid,

khususnya jika tumor berlokasi di 1/3 proksimal. Selama lebih dari 200 tahun, corpus

alienum seperti pin, biji sayuran, dan batu cherry dilibatkan dalam terjadinya Appendicitis.

Faktor lain yang mempengaruhi terjadinya Appendicitis adalah trauma, stress psikologis,

dan herediter.6

Frekuensi obstruksi meningkat sejalan dengan keparahan proses inflamasi. Fecalith

ditemukan pada 40% kasus Appendicitis acuta sederhana, sekitar 65% pada kasus

Appendicitis gangrenosa tanpa perforasi, dan 90% pada kasus Appendicitis acuta

gangrenosa dengan perforasi. 1,2,6,7)

Gambar 4.1. Appendicitis (dengan fecalith) 8

Obstruksi lumen akibat adanya sumbatan pada bagian proksimal dan sekresi normal

mukosa Appendix segera menyebabkan distensi. Kapasitas lumen pada Appendix normal

0,1 mL. Sekresi sekitar 0,5 mL pada distal sumbatan meningkatkan tekanan intraluminal

sekitar 60 cmH2O. Distensi merangsang akhiran serabut saraf aferen nyeri visceral,

mengakibatkan nyeri yang samar-samar, nyeri difus pada perut tengah atau di bawah

epigastrium. 2)

Distensi berlanjut tidak hanya dari sekresi mukosa, tetapi juga dari pertumbuhan

bakteri yang cepat di Appendix. Sejalan dengan peningkatan tekanan organ melebihi

Page 5: BAB II Dapus

tekanan vena, aliran kapiler dan vena terhambat menyebabkan kongesti vaskular. Akan

tetapi aliran arteriol tidak terhambat. Distensi biasanya menimbulkan refleks mual, muntah,

dan nyeri yang lebih nyata. Proses inflamasi segera melibatkan serosa Appendix dan

peritoneum parietal pada regio ini, mengakibatkan perpindahan nyeri yang khas ke RLQ. 2,6,7 )

Mukosa gastrointestinal termasuk Appendix, sangat rentan terhadap kekurangan suplai

darah. Dengan bertambahnya distensi yang melampaui tekanan arteriol, daerah dengan

suplai darah yang paling sedikit akan mengalami kerusakan paling parah. Dengan adanya distensi,

invasi bakteri, gangguan vaskuler, infark jaringan, terjadi perforasi biasanya pada salah satu daerah

infark di batas antemesenterik. 1,2,6,7)

Di awal proses peradangan Appendix, pasien akan mengalami gejala gangguan

gastrointestinal ringan seperti berkurangnya nafsu makan, perubahan kebiasaan BAB, dan

kesalahan pencernaan. Anoreksia berperan penting pada diagnosis Appendicitis, khususnya

pada anak-anak.6

Distensi Appendix menyebabkan perangsangan serabut saraf visceral yang

dipersepsikan sebagai nyeri di daerah periumbilical. Nyeri awal ini bersifat nyeri tumpul di

dermatom Th 10. Distensi yang semakin bertambah menyebabkan mual dan muntah dalam

beberapa jam setelah timbul nyeri perut. Jika mual muntah timbul mendahului nyeri perut, dapat

dipikirkan diagnosis lain.6

Appendix yang mengalami obstruksi merupakan tempat yang baik bagi

perkembangbiakan bakteri. Seiring dengan peningkatan tekanan intraluminal, terjadi

gangguan aliran limfatik sehingga terjadi oedem yang lebih hebat. Hal-hal tersebut semakin

meningkatan tekanan intraluminal Appendix. Akhirnya, peningkatan tekanan ini

menyebabkan gangguan aliran sistem vaskularisasi Appendix yang menyebabkan iskhemia

jaringan intraluminal Appendix, infark, dan gangren. Setelah itu, bakteri melakukan invasi

ke dinding Appendix; diikuti demam, takikardia, dan leukositosis akibat pelepasan

mediator inflamasi karena iskhemia jaringan. Ketika eksudat inflamasi yang berasal dari

dinding Appendix berhubungan dengan peritoneum parietale, serabut saraf somatik akan

teraktivasi dan nyeri akan dirasakan lokal pada lokasi Appendix, khususnya di titik Mc

Burney’s. Jarang terjadi nyeri somatik pada kuadran kanan bawah tanpa didahului nyeri

visceral sebelumnya. Pada Appendix yang berlokasi di retrocaecal atau di pelvis, nyeri

Page 6: BAB II Dapus

somatik biasanya tertunda karena eksudat inflamasi tidak mengenai peritoneum parietale

sebelum terjadi perforasi Appendix dan penyebaran infeksi. Nyeri pada Appendix yang

berlokasi di retrocaecal dapat timbul di punggung atau pinggang. Appendix yang berlokasi

di pelvis, yang terletak dekat ureter atau pembuluh darah testis dapat menyebabkan

peningkatan frekuensi BAK, nyeri pada testis, atau keduanya. Inflamasi ureter atau Vesica

urinaria akibat penyebaran infeksi Appendicitis dapat menyebabkan nyeri saat berkemih,

atau nyeri seperti terjadi retensi urine.

Perforasi Appendix akan menyebabkan terjadinya abscess lokal atau peritonitis

difus. Proses ini tergantung pada kecepatan progresivitas ke arah perforasi dan kemampuan

tubuh pasien berespon terhadap perforasi tersebut. Tanda perforasi Appendix mencakup

peningkatan suhu melebihi 38.6oC, leukositosis > 14.000, dan gejala peritonitis pada

pemeriksaan fisik. Pasien dapat tidak bergejala sebelum terjadi perforasi, dan gejala dapat

menetap hingga > 48 jam tanpa perforasi. Peritonitis difus lebih sering dijumpai pada bayi

karena bayi tidak memiliki jaringan lemak omentum, sehingga tidak ada jaringan yang

melokalisir penyebaran infeksi akibat perforasi. Perforasi yang terjadi pada anak yang lebih

tua atau remaja, lebih memungkinkan untuk terjadi abscess. Abscess tersebut dapat

diketahui dari adanya massa pada palpasi abdomen pada saat pemeriksaan fisik.6

Konstipasi jarang dijumpai. Tenesmus ad ani sering dijumpai. Diare sering

dijumpai pada anak-anak, yang terjadi dalam jangka waktu yang pendek, akibat iritasi

Ileum terminalis atau caecum. Adanya diare dapat mengindikasikan adanya abscess pelvis.6

II.4.2 Bakteriologi

Flora pada Appendix yang meradang berbeda dengan flora Appendix normal. Sekitar 60%

cairan aspirasi yang didapatkan dari Appendicitis didapatkan bakteri jenis anaerob, dibandingkan

yang didapatkan dari 25% cairan aspirasi Appendix yang normal. Diduga lumen merupakan

sumber organisme yang menginvasi mukosa ketika pertahanan mukosa terganggu oleh peningkatan

tekanan lumen dan iskemik dinding lumen. Flora normal Colon memainkan peranan penting

pada perubahan Appendicitis acuta ke Appendicitis gangrenosa dan Appendicitis perforata. 1,2,7)

Appendicitis merupakan infeksi polimikroba, dengan beberapa kasus didapatkan lebih

dari 14 jenis bakteri yang berbeda dikultur pada pasien yang mengalami perforasi. 2) Flora

normal pada Appendix sama dengan bakteri pada Colon normal. Flora pada Appendix akan

tetap konstan seumur hidup kecuali Porphyomonas gingivalis. Bakteri ini hanya terlihat

Page 7: BAB II Dapus

pada orang dewasa. Bakteri yang umumnya terdapat di Appendix, Appendicitis acuta dan

Appendicitis perforasi adalah Eschericia coli dan Bacteriodes fragilis.1,2,7) Kultur

peritoneal harus dilakukan pada pasien dengan keadaan imunosupresi, sebagai akibat dari

obat-obatan atau penyakit lain, dan pasien yang mengalami abscess setelah terapi

Appendicitis. Perlindungan antibiotik terbatas 24-48 jam pada kasus Appendicitis non

perforata. Pada Appendicitis perforata, antibiotik diberikan 7-10 hari secara intravena hingga

leukosit normal atau pasien tidak demam dalam 24 jam. Penggunaan irigasi antibiotik pada

drainage rongga peritoneal dan transperitoneal masih kontroversi. 2,6)

Sesuai dengan yang disebutkan diatas, maka pada fase awal apendisitis, mukosa

mengalami inflamasi terlebih dahulu. Kemudian inflamasi ini akan meluas ke lapisan

submukosa, termasuk juga lapisan muskularis dan lapisan serosa pada waktu 24-48 jam pertama.

Usaha pertahanan tubuh adalah membatasi proses radang dengan menutup apendiks dengan

omentum, usus halus, atau adneksa sehingga terbentuk massa periapendikular yang dikenal

dengan istilah infiltrat apendisitis. Di dalamnya dapat terjadi nekrosis jaringan berupa abses

yang dapat mengalami perforasi. Jika tidak terbentuk abses, apendisitis akan sembuh dan masa

apendikuler akan menjadi tenang untuk selanjunya akan mengurai diri secara lambat.

Apendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna tetapi akan terbentuk

jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan sekitarnya. Perlengketan ini

dapat menimbulkan keluhan berulang di perut kanan bawah. Pada suatu ketika organ ini dapat

meradang akut lagi dan dinyatakan sebagai mengalami eksaserbasi akut.

Page 8: BAB II Dapus

II.5 MANIFESTASI KLINIS

II.5.1 Gejala Klinis

Gejala Appendicitis acuta umumnya timbul kurang dari 36 jam, dimulai dengan

nyeri perut yang didahului anoreksia.12,13 Gejala utama Appendicitis acuta adalah nyeri

perut. Awalnya, nyeri dirasakan difus terpusat di epigastrium, lalu menetap, kadang disertai

kram yang hilang timbul. Durasi nyeri berkisar antara 1-12 jam, dengan rata-rata 4-6 jam.

Nyeri yang menetap ini umumnya terlokalisasi di RLQ. Variasi dari lokasi anatomi

Appendix berpengaruh terhadap lokasi nyeri, sebagai contoh; Appendix yang panjang

dengan ujungnya yang inflamasi di LLQ menyebabkan nyeri di daerah tersebut, Appendix

di daerah pelvis menyebabkan nyeri suprapubis, retroileal Appendix dapat menyebabkan nyeri

testicular. 1,2,3,7,8

Umumnya, pasien mengalami demam saat terjadi inflamasi Appendix, biasanya

suhu naik hingga 38oC. Tetapi pada keadaan perforasi, suhu tubuh meningkat hingga >

39oC. Anoreksia hampir selalu menyertai Appendicitis. Pada 75% pasien dijumpai muntah

yang umumnya hanya terjadi satu atau dua kali saja. Muntah disebabkan oleh stimulasi

saraf dan ileus. Umumnya, urutan munculnya gejala Appendicitis adalah anoreksia, diikuti

nyeri perut dan muntah. Bila muntah mendahului nyeri perut, maka diagnosis Appendicitis

diragukan. 2,8 Muntah yang timbul sebelum nyeri abdomen mengarah pada diagnosis

gastroenteritis.

Sebagian besar pasien mengalami obstipasi pada awal nyeri perut dan banyak

pasien yang merasa nyeri berkurang setelah buang air besar. Diare timbul pada beberapa

pasien terutama anak-anak. 2,3,8 Diare dapat timbul setelah terjadinya perforasi Appendix.12,13

Tabel 1. Gejala Appendicitis acuta 9)

Gejala Frekuensi(%

)

Nyeri Perut 100

Anorexia 100

Mual 90

Muntah 75

Nyeri Berpindah 50Gejala sisa klasik (nyeri periumbilikal kemudian anorexia/ mual/ muntah kemudian nyeri 50

Page 9: BAB II Dapus

berpindah ke RLQ kemudian demam yang tidak terlalu tinggi)*-- Onset gejala khas terdapat dalam 24-36 jam

II.5.2 Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik, perubahan suara bising usus berhubungan dengan tingkat

inflamasi pada Appendix. Hampir semua pasien merasa nyeri pada nyeri lokal di titik Mc

Burney’s. Tetapi pasien dengan Appendix retrocaecal menunjukkan gejala lokal yang

minimal. Adanya psoas sign, obturator sign, dan Rovsing’s sign bersifat konfirmasi

dibanding diagnostik. Pemeriksaan rectal toucher juga bersifat konfirmasi dibanding

diagnostik, khususnya pada pasien dengan pelvis abscess karena ruptur Appendix.12

Bila apendiks terletak retrosekal di luar rongga perut, karena letaknya terlindung sekum

maka tanda nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas dan tidak ada tanda rangsangan peritoneal.

Rasa nyeri lebih ke arah perut sisi kanan atau nyeri timbul saat berjalan, karena kontraksi otot

polos psoas mayor yang menegang dari dorsal. Apendiks yang terletak di rongga pelvis, bila

meradang, dapat menimbulkan gejala dan tanda rangsangan sigmoid atau rectum hingga

peristaltik meningkat, pengosongan rectum akan menjadi lebih cepat dan berulang-ulang. Jika

apendiks tadi menempel ke kandung kemih, dapat terjadi peningkatan frekuensi kencing, karena

rangsangan dindingnya. Pada beberapa keadaan, apendisitis agak sulit di diagnosis sehingga tidak

ditangani pada waktunya dan terjadi komplikasi.

Demam biasanya ringan, dengan suhu sekitar 37,5-38,5 C. Bila suhu lebih tinggi,

mungkin sudah terjadi perforasi. Bisa terjadi perbedaan suhu aksilar dan rectal sampai 1 C. Pada

inspeksi abdomen tidak ditemukan gambaran spesifik. Kembung sering terlihat pada penderita

dengan komplikasi perforasi. Penonjolan perut kanan bawah bisa dilihat pada massa atau abses

apendicular.

Pada palpasi didapatkan nyeri yang terbatas pada regio iliaka kanan, bisa disertai nyeri

lepas. Defans muskuler menunjukan adanya rangsangan peritoneum parietal. Nyeri tekan perut

kanan bawah ini merupakan kunci diagnosis. Pada penekanan perut kiri bawah akan dirasakan

nyeri di perut kanan bawah yang disebut tanda Rovsing. Pada apendisitis retrosekal atau retroileal

diperlukan palpasi dalam untuk menentukan adanya rasa nyeri. Peristaltik usus sering normal,

peristaltik usus dapat hilang karena ileus paralitik pada peritonitis generalisata akibat apendisitis

perforata. Pemeriksaan colok dubur menyebabkan nyeri bila daerah infeksi bisa dicapai dengan

jari telunjuk, misalnya pada apendisitis pelvika.

Page 10: BAB II Dapus

Gambar 2. Gejala dan tanda apendisitis akut: (1)Perasaan kurang enak, nyeri, dan mual

(2) nyeri tekan, nyeri lepas dan defans muskuler selempat di titik McBurney (3) tanda

Rovsing dan Blumberg

Pada apendisitis pelvika tanda perut sering meragukan , maka kunci diagnosis adalah

nyeri terbatas sewaktu dilakukan colok dubur. Pemeriksaan uji psoas dan uji obturator merupakan

pemeriksaan yang lebih ditujukan untuk mengetahui letak apendiks. Uji psoas dilakukan dengan

rangsangan psoas lewat hiperekstensi atau fleksi aktif. Bila apendiks yang meradang menempel

di m.psoas, tindakan tersebut akan menimbulkan nyeri. Uji obturator digunakan untuk melihat

apakah apendiks yang meradang kontak dengan m.obturator internus yang merupakan dinding

panggul kecil. Dengan gerakan fleksi dan endorotasi sendi panggul pada posisi terlentang,

apendisitis pelvika akan menimbulkan nyeri.

II. 6 DIAGNOSIS

Appendisitis akut dapat didiagnosis secara klinis dengan anamnesis dan

pemeriksaan fisik. Selayaknya diagnosis segera mungkin ditegakkan dan appendix dapat segera

diangkat bila ternyata terjadi appendisitis. Diagnosis menjadi mudah untuk ditegakkan bila

tampak tanda dan gejala dari appendisitis klasik pada pasien, tanda dan gejala tersebut seperti:

Nyeri pada bagian abdominal kurang dari 72 jam;

Muntah 1-3 kali;

Facial flush;

Page 11: BAB II Dapus

Tenderness pada fossa iliaca kanan;

Demam dengan suhu antara 37,3-38,5 °C;

Tidak ada bukti infeksi traktus urinarius pada urinalisa

Tanda inflamasi peritoneal bagian fossa iliaca kanan yang berupa rasa nyeri, sering

tidak tampak. Untuk itu kita perlu untuk menyuruh pasien agar batuk, bila terjadi

inflamasi pada peritoneum parietal maka pasien akan merasakan nyeri. Selain itu dapat

dilakukan rebound tenderness untuk membantu menegakkan diagnosis, yaitu dengan

melakukan perkusi pada fossa iliaca kanan, rasa nyeri akan dirasakan oleh pasien akibat

perkusi bila pasien tersebut mengalami peritonitis.

Skor Alvarado

Semua penderita dengan suspek Appendicitis acuta dibuat skor Alvarado dan

diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu; skor <6 dan skor >6. Selanjutnya ditentukan apakah

akan dilakukan Appendectomy. Setelah Appendectomy, dilakukan pemeriksaan PA terhadap

jaringan Appendix dan hasil PA diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu radang akut dan

bukan radang akut.11)

Tabel 2. Alvarado scale untuk membantu menegakkan diagnosis.2

Gejala Klinik Nilai

Gejala Adanya migrasi nyeri 1

Anorexia 1

Mual/muntah 1

Tanda Nyeri RLQ 2

Nyeri Lepas 1

Febris 1

Hasil laboratorium Leukositosis 2

Shift to the left 1

Total Nilai 10

Bila skor 5-6 dianjurkan untuk diobservasi di rumah sakit, bila skor >6 maka tindakan bedah

sebaiknya dilakukan.2

Page 12: BAB II Dapus

II.7 DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding Appendicitis tergantung dari 3 faktor utama: lokasi anatomi dari inflamasi

Appendix, tingkatan dari proses dari yang simple sampai yang perforasi, serta umur dan jenis

kelamin pasien. 2,6)

1. Adenitis Mesenterica Acuta

Diagnosis penyakit ini seringkali dikacaukan oleh Appendicitis acuta pada anak-

anak. Hampir selalu ditemukan infeksi saluran pernafasan atas, tetapi sekarang ini telah

menurun. Nyeri biasanya kurang atau bisa lebih difus dan rasa sakit tidak dapat

ditentukan lokasinya secara tepat seperti pada Appendicitis. Observasi selama beberapa

jam bila ada kemungkinan diagnosis Adenitis mesenterica, karena Adenitis mesenterica adalah

penyakit yang self limited. Namun jika meragukan, satu-satunya jalan adalah operasi segera.

2. Gastroenteritis akut

Penyakit ini sangat umum pada anak-anak tapi biasanya mudah dibedakan dengan

Appendicitis. Gastroentritis karena virus merupakan salah satu infeksi akut self limited dari

berbagai macam sebab, yang ditandai dengan adanya diare, mual, dan muntah. Nyeri

hiperperistaltik abdomen mendahului terjadinya diare. Hasil pemeriksaan laboratorium

biasanya normal.

3. Penyakit urogenital pada laki-laki.

Penyakit urogenital pada laki-laki harus dipertimbangkan sebagai diagnosis

banding Appendicitis, termasuk diantaranya torsio testis, epididimitis akut, karena

nyeri epigastrik dapat muncul sebagai gejala lokal pada awal penyakit ini, Vesikulitis seminalis

dapat juga menyerupai Appendicitis namun dapat dibedakan dengan adanya pembesaran dan nyeri

Vesikula seminalis pada waktu pemeriksaan Rectal toucher.

4. Diverticulitis Meckel

Penyakit ini menimbulkan gambaran klinis yang sangat mirip Appendicitis acuta.

Perbedaan preoperatif hanyalah secara teoritis dan tidak penting karena Diverticulitis Meckel

dihubungkan dengan komplikasi yang sama seperti Appendicitis dan memerlukan terapi

yang sama yaitu operasi segera.

5. Intususseption

Sangat berlawanan dengan Diverticulitis Meckel, sangat penting untuk

membedakan Intususseption dari Appendicitis acuta karena terapinya sangat berbeda.

Page 13: BAB II Dapus

Umur pasien sangat penting, Appendicitis sangat jarang dibawah umur 2 tahun, sedangkan

Intususseption idiopatik hampir semuanya terjadi di bawah umur 2 tahun. Pasien biasanya

mengeluarkan tinja yang berdarah dan berlendir. Massa berbentuk sosis dapat teraba di RLQ.

Terapi yang dipilih pada intususseption bila tidak ada tandatanda peritonitis adalah barium enema,

sedangkan terapi pemberian barium enema pada pasien Appendicitis acuta sangat berbahaya.

6.Chron’s enteritis

Manifestasi enteritis regional berupa demam, nyeri RLQ, perih, dan leukositosis

sering dikelirukan sebagai Appendicitis. Selain itu, terdapat diare dan anorexia. Mual dan muntah

yang jarang, dapat mengarahkan diagnosis kepada enteritis namun tidak menyingkirkan diagnosis

Appendicitis acuta.

7. Perforasi ulkus peptikum

Gejala perforasi ulkus peptikum menyerupai Appendicitis jika cairan

gastroduodenal mengalir ke bawah di daerah caecal. Jika perforasi secara spontan menutup,

gejala nyeri abdomen bagian atas menjadi minimal.

8. Epiploic appendagitis

Epiploic appendagitis mungkin disebabkan oleh infark Colon sekunder dari torsi

Colon. Gejala dapat minimal atau terjadi gejala abdomen yang dapat berlangsung

hingga beberapa hari. Pasien tidak tampak sakit, jarang terjadi mual dan muntah, dan

nafsu makan tidak berubah. Terdapat nyeri tekan pada daerah yang terkena. Pada 25%

kasus, nyeri berlangsung terus menerus hingga epiploic appendage yang mengalami

infark dioperasi.

9. Infeksi saluran kencing

Pyelonephritis acuta, terutama yang terletak di sisi kanan dapat menyerupai

Appendicitis acuta letak retroileal. Rasa dingin, nyeri costo vertebra kanan, dan terutama

pemeriksaan urine biasanya cukup untuk membedakan keduanya.

10. Batu Urethra

Bila calculus tersangkut dekat Appendix dapat dikelirukan dengan Appendicitis

retrocaecal. Nyeri alih ke daerah labia, scrotum atau penis, hematuria, dan atau tanpa

demam atau leukositosis mendukung adanya batu. Pyelografi dapat memperkuat

diagnosis.

Page 14: BAB II Dapus

11. Peritonitis Primer

Peritonitis primer jarang menyerupai Appendicitis acuta simplex namun dapat

ditemukan gambaran yang sangat mirip dengan peritonitis difus sekunder yang disebabkan

oleh ruptur Appendix. Diagnosis ditegakkan dengan aspirasi peritoneal. Bila ditemukan bakteri

coccus pada pewarnaan Gram, peritonitis tersebut adalah peritonitis primer dan terapinya

adalah obat-obatan. Bila ditemukan bermacam-macam bakteri, peritonitis tersebut adalah peritonitis

sekunder.

12. Purpura Henoch-Schonlein

Sindrom ini biasanya terjadi 2-3 minggu setelah infeksi Streptococcus. Nyeri abdomen

merupakan gejala yang paling menonjol, namun nyeri sendi, purpura dan nephritis juga hampir

selalu ditemukan.

13. Yersiniosis

Infeksi Yersinia menyebabkan berbagai macam gejala klinik, termasuk adenitis

mesenterica, ileitis, colitis dan Appendicitis acuta. Umumnya infeksinya ringan dan self

limited, namun pada beberapa dapat terjadi sepsis sistemik yang umumnnya sangat fatal bila tidak

diobati. Kecurigaan pada diagnosis preoperatif tidak boleh menunda operasi, karena secara

klinis Appendicitis yang disebabkan oleh Yersinia tidak dapat dibedakan dengan Appendicitis

oleh sebab lainnya. Sekitar 5% dari kasus Appendicitis acuta disebabkan oleh infeksi Yersinia.

14. Kelainan-kelainan ginekologi

Umumnya kesalahan diagnosis Appendicitis acuta tertinggi pada wanita dewasa

muda disebabkan oleh kelainan-kelainan ginekologi. Angka rata-rata Appendectomy

yang dilakukan pada Appendix normal yang pernah dilaporkan adalah 32%-45% pada

wanita usia 15-45 tahun. Penyakit-penyakit organ reproduksi pada wanita sering

dikelirukan sebagai Appendicitis, dengan urutan yang tersering adalah PID, ruptur

folikel de Graaf, kista atau tumor ovarium, endometriosis dan ruptur kehamilan

ektopik. Laparoskopi mempunyai peranan penting dalam menentukan diagnosis.

Pelvic Inflammatory Disease (PID)

Infeksi ini biasanya bilateral tapi bila yang terkena adalah tuba sebelah kanan dapat menyerupai

Appendicitis. Mual dan muntah hampir selalu terjadi pada pasien Appendicitis. Pada pasien

PID hanya sekitar separuhnya.

Page 15: BAB II Dapus

Ruptur Folikel de Graaf

Ovulasi sering mengakibatkan keluarnya darah dan cairan folikuler serta nyeri yang ringan pada

abdomen bagian bawah. Bila cairan sangat banyak dan berasal dari ovarium kanan, dapat

dikelirukan dengan Appendicitis. Nyeri dan nyeri tekan agak difus. Leucositosis dan demam

minimal atau tidak ada. Karena nyeri ini terjadi pada pertengahan siklus menstruasi, sering disebut

mittelschmerz.

II.8 KOMPLIKASI

Komplikasi yang paling sering ditemukan adalah perforasi, baik berupa perforasi bebas

maupun perforasi pada apendiks yang telah mengalami pendindingan sehingga berupa masa yang

terdiri dari kumpulan apendiks, sekum dan keluk usus.

Massa periapendikuler

Massa apendiks terjadi bila apendisitis gangrenosa atau mikroperforasi ditutupi pendindingan

oleh omentum dan atau kerluk usus. Pada massa periapendikuler yang pendindinganya belum

sempurna, dapat terjadi penyebaran pus ke seluruh rongga peritoneum jika perforasi diikuti

peritonitis purulenta generalisata. Pada massa periapendikuler yang terfiksir dan

pendindingannya sempurna, pada orang dewasa dirawat dahulu dan diberi antibiotik sambil

diawasi suhu tubuh, ukuran massa, serta luasnya peritonitis. Bila sudah tidak ada demam, massa

periapendikuler hilang dan leukosit normal, penderita boleh pulang dan apendiktomi elektif dapat

dikerjakan 2-3 bulan kemudian agar perdarahan akibat perlengketen dapat ditekan sekecil

mungkin. Bila terjadi perforasi akan terbentuk abses apendiks. Hal ini ditandai dengan kenaikan

suhu dan frekuensi nadi, bertambahnya nyeri,dan pembengkakan masa serta leukositosis.

Riwayat klasik apendisitis akut, diikuti adanya massa di regio iliaka kanan yang nyeri disertai

demam mengarahkan diagnosis ke massa atau abses periapendikuler. Kadang keadaan ini sulit

dibedakan dari ca rektum, penyakit crohn dan amuboma. Pengelolaan. Apendiktomi di

rencanakan pada infiltrat periapendikuler tanpa pus yang telah ditenangkan. Sebelumnya pasien

diberi antibiotik kombinasi yang aktif terhadap kuman aerob dan anaerob. Baru setalah keadaan

tenang, yaitu sekitar 6-8 minggu, kemudian dilakukan apendiktomi. Kalau sudah menjadi abses

dianjurkan drainase saja. Apendiktomi dikerjakan setelah 6-8 minggu kemudian. Jika ternyata

tidak ada keluhan atau gejala apapun dan hasil pemeriksaan tidak menunjukkan tanda radang atau

abses, dapat dipertimbangkan membatalkan tindakan bedah.

Page 16: BAB II Dapus

Apendisitis perforata

Adanya fekalit di dalam lumen, umur ( orang tua atau anak muda), dan keterlambatan

diagnosis merupakan faktor yang berperan dalam terjadinya perforasi apendiks. Insiden perforasi

60% pada usia diatas 60 tahun. Faktor yang mempengaruhi tingginya insidens perforasi pada

orang tua adalah gejalanya yang samar, keterlambatan berobat, adanya perubahan anatomi

apendiks berupa penyampitan lumen dan arteriosklerosis. Insidens tinggi pada anak disebabkan

oleh dinding apendiks yang masih tipis, dan kurang komunikatif sehingga memperpanjang waktu

diagnosis dan proses pendindingan kurang sempurna, akibat perforasi berlangsung cepat dan

omentum anak belum berkembang.

Perforasi apendiks akan mengakibatkan peritonitis purulenta yang ditandai dengan

demam tinggi, nyeri makin hebat serta meliputi seluruh perut dan perut menjadi tegang dan

kembung. Nyeri tekan dan defans muskuler di seluruh perut mungkin dengan pungtum

maksimum di regio iliaka kanan, peristaltik usus menurun sampai menghilang karena ileus

paralitik kecuali di regio iliaka kanan, abses rongga peritoneum bisa terjadi bilamana pus yang

menyebar bisa dilokalisir di suatu tempat. Paling sering adalah abses rongga pelvis dan

subdiafragma.

Perbaikan keadaan umum dengan infus, antibiotik untuk kuman gram negatif dan positif

serta kuman anaerob dan pipa nasogastrik perlu dilakukan pembedahan. Perlu dilakukan

laparotomi dengan incisi yang panjang, supaya dapat dilakukan pencucian rongga peritoneum

dari pus maupun pengeluaran fibrin secara adekuat secara mudah dan pula dapat dilakukan

pembersihan kantong nanah secara baik. Karena ada kemungkinan terjadi infeksi luka operasi,

perlu dianjurkan pemasangan penyalir subfasia, kulit dibiarkan terbuka untuk kemudian dijahit

bila sudah dipastikan tidak ada infeksi.

II.9 PENATALAKSANAAN APPENDISITIS

Pada pasien yang kita duga apendisitis kita dapat melakukan manajemen

sebagai berikut:

Bila kita mendapati pasien dengan nyeri pada fossa iliaca kanan, dan pasien itu memiliki

tanda dan gejala lain dari appendisitis sehingga kita dengan yakin mendiagnosisnya sebagai

apendisitis, maka segera lakukan apendiktomi.

Page 17: BAB II Dapus

Bila kita mendapati pasien dengan nyeri pada fossa iliaca kanan, namun belum dapat

dipastikan diagnosis dari pasien tersebut apakah apendisitis atau penyakit lainnya, maka kita

harus mereview pasien tersebut secara periodik, bila perlu pasien kita sarankan untuk rawat inap

agar dapat dipantauperkembangannya dengan baik, bila setelah dipantau masih menimbulkan

keraguan maka kita dapat melakukan pemeriksaan pemeriksaan yang dapat mendukung

diagnosis

Penatalaksanaan pasien Appendicitis acuta yaitu 1,2,3,6,7)

1. Pemasangan infus dan pemberian kristaloid untuk pasien dengan gejala klinis dehidrasi

atau septikemia.

2. Puasakan pasien, jangan berikan apapun per oral

3. Pemberian obat-obatan analgetika harus dengan konsultasi ahli bedah.

4. Pemberian antibiotika i.v. pada pasien yang menjalani laparotomi.

5. Teknik operasi : Open appendectomy dan Laparoscopic Appendectomy

2.10 KOMPLIKASI POST OPERASI 1)

1. Fistel berfaeces Appendicitis gangrenosa, maupun fistel tak berfaeces; karena benda asing,

tuberculosis, Aktinomikosis.

2. Hernia cicatricalis.

3. Ileus

4. Perdarahan dari traktus digestivus: kebanyakan terjadi 24-27 jam setelah Appendectomy,

kadang-kadang setelah 10-14 hari. Sumbernya adalah echymosis dan erosi kecil pada gaster dan

jejunum, mungkin karena emboli retrograd dari sistem porta ke dalam vena di gaster/ duodenum.

2.11 PROGNOSIS 2)

Mortalitas dari Appendicitis di USA menurun terus dari 9,9% per 100.000 pada tahun

1939 sampai 0,2% per 100.000 pada tahun 1986. Faktor- faktor yang menyebabkan

penurunan secara signifikan insidensi Appendicitis adalah sarana diagnosis dan terapi,

antibiotika, cairan i.v., yang semakin baik, ketersediaan darah dan plasma, serta

meningkatnya persentase pasien yang mendapat terapi tepat sebelum terjadi perforasi.

Page 18: BAB II Dapus

BAB III

ANALISIS KASUS

Seorang laki-laki berusia 55 tahun beralamat di Jl.Singoan Rt.02 datang berobat ke RSUD

HAMBA dengan keluhan nyeri perut kanan bawah. Dari anamnesis lebih lanjut diketahui bahwa

2 hari sebelum masuk rumah sakit pasien merasakan nyeri disekitar pusar yang kemudian beralih

dan menetap di perut kanan bawah. Pasien juga menderita demam dan rasa mual setiap habis

makan dan kadang-kadang disertai muntah.

Pada pemeriksaan fisik status generalis, didapatkan pernapasan, nadi, dan tekanan darah

dalam batas normal, sedangkan suhunya meningkat. Dari hasil pemeriksaan fisik status lokalis

pada regio abdomen didapatkan nyeri pada titik Mc Burney. Pada pemeriksaan rectal toucher

TSA baik, mukosa recti licin, ampula tidak kolaps, nyeri tidak ada, feces ada, darah tidak ada.

Pasien ini mengeluh timbulnya nyeri pada perut kanan bawah. Nyeri pada daerah ini

membuat kita berpikir tentang kemungkinan adanya penyakit-penyakit yang dapat menimbulkan

nyeri pada perut kanan bawah. Penyakit-penyakit yang dapat menimbulkan rangsangan nyeri

pada perut kanan bawah adalah apendisitis, batu ureter kanan, divertikulitis meckel dan kelainan

ginekologik. Pasien ini seorang laki-laki, sehingga menyingkirkan kemungkinan adanya kelainan

ginekologik.

Pada pasien ini, nyeri perut kanan bawah yang dideritanya berada di daerah titik Mc

Burney. Nyeri tekan (+), nyeri lepas (+), Rovsing’s sign (+), Obturator sign (+) dan defans

muskuler (-) menunjukkan adanya rangsangan peritoneum lokal di bawah titik Mc Burney.

Tanda-tanda ini lebih mengarah pada apendisitis, karena pada apendisitis terdapat tanda-tanda

rangsangan peritoneum lokal di bawah titik Mc Burney. Timbulnya demam pada pasien ini

mendukung adanya proses infeksi yang terjadi. Berdasarkan pemeriksaan laboratorium terdapat

leukositosis dan shift to the left yang mendukung adanya proses infeksi akut.

Tata laksana pada pasien ini dilakukan bedrest guna menekan metabolisme tubuh dan

mengurangi rasa nyeri yang timbul. Pasien diberikan antibiotik kombinasi yang aktif terhadap

kuman aerob dan anaerob. Dilakukan tindakan apendiktomi segera untuk mencegah terjadinya

komplikasi lanjut.

Prognosis qou ad vitam dubia ad bonam dan quo ad functionam adalah bonam. Karena

pada pasien ini belum terjadi komplikasi sehingga tingkat morbiditas dan mortalitas sangat kecil.

Page 19: BAB II Dapus

DAFTAR PUSTAKA

1. Lally KP, Cox CS, Andrassy RJ, Appendix. In: Sabiston Texbook of Surgery. 17th

edition. Ed:Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Philadelphia:

Elsevier Saunders. 2004: 1381-93

2. Jaffe BM, Berger DH. The Appendix. In: Schwartz’s Principles of Surgery Volume 2.

8th edition. Ed: Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG,

Pollock RE. New York: McGraw Hill Companies Inc. 2005:1119-34

3. Way LW. Appendix. In: Current Surgical Diagnosis & Treatment. 11 edition. Ed:Way

LW. Doherty GM. Boston: McGraw Hill. 2003:668-72

4. Human Anatomy 205. Retrieved at October 20th 2011 From: http://www

.talkorigins.org/faqs/vestiges/vermiform_Appendix.jpg

5. http://www.med.unifi.it/didonline/annoV/clinchirI/Casiclinici/Caso10/Appendicitis1x.jpg

6. Ellis H, Nathanson LK. Appendix and Appendectomy. In : Maingot’s Abdominal

Operations Vol II. 10th edition. Ed: Zinner Mj, Schwartz SI, Ellis H, Ashley SW,

McFadden DW. Singapore: McGraw Hill Co. 2001: 1191-222

7 Soybel DI. Appedix In: Surgery Basic Science and Clinical Evidence Vol 1. Ed:

Norton

JA, Bollinger RR, Chang AE, Lowry SF, Mulvihill SJ, Pass HI, Thompson RW. New

York: Springer Verlag Inc. 2000: 647-62

8 Prinz RA, Madura JA. Appendicitis and Appendiceal Abscess. In: Mastery of Surgery

Vol II. 4th edition. Ed: Baker RJ, Fiscer JE. Philadelphia. Lippincott Williams &

Wilkins. 2001: 1466-78

9 Hardin DM. Acute Appendicitis: Review and Update. American Academy of Family

Physician News and Publication. 1999;60: 2027-34. Retrieved at October 20th 2011.

From: http://www.aafp.org/afp/991101ap/2027.html

10. http://www.alkalizeforhealth.net/gifs/naturesplatform.gif

11. Owen TD, Williams H, Stiff G, Jenkinson LR, Rees BI. Evaluation of the Alvarado

score in acute Appendicitis. Retrieved at June 25th 2007. From: http://www.pubmedcentral.nih.gov/picrender.fcgi?artid=1294889&blobtype=pdf