38

BAB II - abstrak.uns.ac.id · BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Fraktur Collum Femur 2.1.1 Epidemiologi Fraktur pada collum femur merupakan hal yang umum terjadi, dan mencakup sekitar

  • Upload
    others

  • View
    14

  • Download
    1

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: BAB II - abstrak.uns.ac.id · BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Fraktur Collum Femur 2.1.1 Epidemiologi Fraktur pada collum femur merupakan hal yang umum terjadi, dan mencakup sekitar
Page 2: BAB II - abstrak.uns.ac.id · BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Fraktur Collum Femur 2.1.1 Epidemiologi Fraktur pada collum femur merupakan hal yang umum terjadi, dan mencakup sekitar

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Fraktur Collum Femur

2.1.1 Epidemiologi

Fraktur pada collum femur merupakan hal yang umum terjadi, dan mencakup

sekitar 20% dari fraktur yang harus dioperasi pada bagian orthopaedi. Fraktur pada

collum femur merupakan tantangan besar bagi seorang ahli bedah orthopaedi. Seiring

dengan perkembangan zaman, dan meningkatnya kualitas pelayanan kesehatan, maka

angka harapan hidup akan semakin meningkat, sehingga akan bertambah banyak

jumlah pasien geriatri di masyarakat.

Fraktur collum femur paling sering terjadi pada pasien wanita dengan usia tua,

dan jarang terjadi pada pasien yang berusia kurang dari 60 tahun. Fraktur ini juga

berhubungan dengan faktor rasial, yaitu lebih sering terjadi pada ras kulit putih, bila

dibandingkan dengan ras kulit hitam. Angka kejadian meningkat secara eksponensial

seiring dengan pertambahan usia.

Studi epidemiologis telah berhasil mengidentifikasi beberapa hal yang dapt

menjadi faktor resiko terjadinya fraktur collum femur, diantaranya adalah : (1) Body

Mass Index yang rendah (<18,5), (2) Paparan terhadap sinar matahari yang rendah,

(3) Aktifitas rekreasional yang rendah, (4). Perokok, (5). Riwayat fraktur akibat

osteoporosis sebelumnya, (6). Pengobatan menggunakan kortikosteroid dalam jangka

waktu lama. 1.2

2.1.2 Anatomi

Bagian femur dari panggul terdiri dari caput femur dengan kartilago artikular

serta collum femur, yang menghubungkan antara caput femur dan diafisis femur pada

daerah antara trochanter mayor dan minor. Membran synovial menempel pada

seluruh permukaan caput femur dan collum femur di bagian anterior, dan hanya

bagian proksimal dari posterior collum femur. 3

Page 3: BAB II - abstrak.uns.ac.id · BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Fraktur Collum Femur 2.1.1 Epidemiologi Fraktur pada collum femur merupakan hal yang umum terjadi, dan mencakup sekitar

Gambar 1. Os. Femur

(Dikutip dari: Thompson J. Netter’s Concise Orthopaedic Anatomy 2nd ed.

Philadelphia : Saunders – Elsevier, 2010. P : 249)

Ukuran dan bentuk dari collum femur sangatlah bervariasi antar individu.

Terdapat pembengkokan ke anterior dari collum femur (femoral anteversion) yaitu

sekitar 10° ± 7° pada individu normal. Diameter dari caput femur sebesar berkisar

antara 40 – 60 mm tergantung dari ukuran tubuh individu. Ketebalan dari kartilago

sendi bervariasi antara 4mm pada apex caput femur dan 3mm pada bagian perifer.

Collum femur bersudut dengan diafisis femur (neck shaft angle) sekitar 125 - 135°

pada panggul yang normal, sudut collum – shaft femur yang kurang dari normal

disebut coxa vara, dan sudut yang berukuran lebih besar dari ini disebut coxa valga . 3.5

Page 4: BAB II - abstrak.uns.ac.id · BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Fraktur Collum Femur 2.1.1 Epidemiologi Fraktur pada collum femur merupakan hal yang umum terjadi, dan mencakup sekitar

Gambar 2 : Bentuk varus dan valgus dari collum femur

(Sumber : Keating J. Femoral Neck Fractures In: Bucholz R, Heckman J, et al.

Rockwood and Green’s 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,

2010, p. 1563 – 1592)2

Hip axis length adalah jarak antara sisi lateral dari regio trochanter sepanjang

sudut dari collum femur hingga ke permukaan dalam dari pelvis. Peningkatan dari

panjang hip axis length, lebar collum femur serta lebih kecilnya neck shaft angle

berhubungan dengan peningkatan resiko mengalami fraktur collum femur2

Page 5: BAB II - abstrak.uns.ac.id · BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Fraktur Collum Femur 2.1.1 Epidemiologi Fraktur pada collum femur merupakan hal yang umum terjadi, dan mencakup sekitar

Gambar 3 : Hip Axis Length dan Neck Shaft Angle (α)

(Sumber : Keating J. Femoral Neck Fractures In: Bucholz R, Heckman J, et al.

Rockwood and Green’s 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,

2010, p. 1563 – 1592)2

Sudut collum femur dan femoral neck anteversion harus dipertimbangkan

pada perencanaan pre operasi untuk menentukan rencana reduksi dan fiksasi.

Peningkatan sudut anteversi femur yang ditemukan pada kasus coxa vara atau coxa

valga akan mempengaruhi tempat peletakan implant1, 2

Sistem trabekula internal dari caput femur – collum femur berorientasi sesuai

dengan garis pembebanan pada tulang, bagian paling tebal berasal dari daerah calcar

dan melebar ke bagian bawah dari caput femur.. Calcar femorale adalah lempengan

tulang yang tebal yang berasal dari bagian posterior sisi medial dari diafisis femur,

yang kemudian akan menyatu dengan collum femur dan melebar ke superior

mengarah ke trochanter mayor, kemudian akan menyatu dengan korteks sisi posterior

dari collum femur 4.

Page 6: BAB II - abstrak.uns.ac.id · BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Fraktur Collum Femur 2.1.1 Epidemiologi Fraktur pada collum femur merupakan hal yang umum terjadi, dan mencakup sekitar

Gambar 4 : Garis trabekula pada caput dan collum femur

(Sumber : Thompson J. Netter’s Concise Orthopaedic Anatomy 2nd ed.

Philadelphia : Saunders – Elsevier, 2010. P : 249)

Aliran darah ke caput femur berasal dari tiga sumber : (1). Pembuluh darah

kapsular, pembuluh darah intramedullary, dan pembuluh darah dari ligamentum teres.

Pada orang dewasa, sumber paling penting untuk vaskularisasi untuk caput femur

adalah pembuluh darah yang berasal dari pembuluh darah kapsular. Pembuluh darah

kapsular ini berasal dari arteri femoralis circumflexa medial dan lateral yang pada

79% dari populasi merupakan cabang dari arteri femoralis profunda, sedangkan pada

20% populasi salah satu dari cabang ini berasal dari arteri femoralis, dan sisa 1% dari

populasi kedua pembuluh darah ini berasal dari arteri femoralis. A. circumflexa

medialis dan lateralis membentuk cincin anastomosis ekstrakapsular pada pangkal

dari leher femur, kemudian membentuk ascending cervical capsular vessel.

Kemudian pembuluh darah ini menembus kapsul anterior pada pangkal dari leher

femur setinggi garis intertrokanterika. Pada sisi posterior dari leher femur, pembuluh

darah ini menembus kapsul dibawah serat orbicularis menuju permukaan sendi.

Didalam kapsul, pembuluh darah ini disebut sebagai pembuluh darah retinakular.

Terdapat empat kelompok utama (anterior, medial, lateral, dan posterior) dimana

kelompok lateral adalah kontributor utama untuk suplai darah pada caput femur.2

Page 7: BAB II - abstrak.uns.ac.id · BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Fraktur Collum Femur 2.1.1 Epidemiologi Fraktur pada collum femur merupakan hal yang umum terjadi, dan mencakup sekitar

Gambar 6: Kapsul sendi panggul dan penebalannya (ligamen), dari sisi

anterior (A), dan posterior (B)

(Sumber : Keating J. Femoral Neck Fractures In: Bucholz R, Heckman J, et al.

Rockwood and Green’s 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2010, p.

1563 – 1592)2

Pembuluh darah retinacula yang paling penting berasal dari cabang profunda

dari arteri femoralis circumflexa medial . Pembuluh darah ini memperdarahi daerah

weight bearing utama dari caput femur. Peranan arteri femoralis circumflexa lateral

dan pembuluh darah metafisis tidak begitu penting bila dibandingkan arteri femoralis

circumflexa medial. Pada perbatasan antara permukaan sendi dari caput femur dengan

collum femur, terdapat cincin anastomosis kedua, yaitu subsynovial intraarticular

ring. Ujung terminal dari arteri circumflexa medial profunda menembus caput femur

2-4 mm proksimal dari permukaan sendi pada sisi posterosuperior.2.3

Page 8: BAB II - abstrak.uns.ac.id · BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Fraktur Collum Femur 2.1.1 Epidemiologi Fraktur pada collum femur merupakan hal yang umum terjadi, dan mencakup sekitar

Gambar 5 : Anatomi vaskuler dari caput dan collum femur. (A) Sisi

anterior, (B) Sisi Posterior. LFC : Lateral Femoral Circumflex Artery

(Sumber : Keating J. Femoral Neck Fractures In: Bucholz R, Heckman J, et al.

Rockwood and Green’s 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2010, p.

1563 – 1592)2

Kapsul dari sendi panggul meluas kebawah hingga garis intertrokanter pada

sisi anterior dari collum femur, namun di sisi posterior, bagian lateralnya tidak

ditutupi kapsul sendi (ekstra kapsular). Terdapat tiga ligamen yang merupakan

penebalan dari kapsul sendi panggul dan berfungsi sebagai stabilisator dari sendi

panggul, yaitu ligamen ischiofemoral yang membatasi gerakan interal rotasi pada

fleksi dan ekstensi. Ligamen iliofemoral mengontrol rotasi eksterna pada fleksi, dan

rotasi internal serta rotasi eksternal pada ekstensi. Ligamen pubofemoral mengontrol

Page 9: BAB II - abstrak.uns.ac.id · BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Fraktur Collum Femur 2.1.1 Epidemiologi Fraktur pada collum femur merupakan hal yang umum terjadi, dan mencakup sekitar

rotasi ekstenal pada saat ekstensi dengan bantuan ligamen iliofemoral. Peningkatan

tegangan pada ligamen iliofemoral diduga berperanan dalam patogenesis fraktur

collum femur dan kominusi dari collum posterior; yang merupakan karakteristik dari

cedera ini.1.2

Sendi panggul mendapat persarafan dari nervus obturator, femoral,

ischiadicus, dan n. gluteus superior. Sisi anteromedial dari sendi dipersarafi oleh

nervus obturatorius, sedangkan kapsul anterior mendapatkan persarafan dari nervus

femoralis. Bagian posterior dari sendi panggul dipersarafi oleh nervus ischiadicus dan

sedikit kontribusi oleh nervus gluteus superior.5

Fleksi panggul terjadi akibat kontraksi dari otot iliopsoas yang berinsersi pada

trokanter minor. Saat collum femur intak, kontraksi pada otot ini juga menyebabkan

rotasi interna. Sedangkan saat terjadi fraktur pada collum femur, tarikan otot akan

menyebabkan rotasi eksterna pada batang femur. Rotasi eksterna dari panggul juga

diakibatkan oleh kerja otot piriformis, gemellus dan obturator internus. Sedangkan

abduksi panggul akibat tarikan dari otot gluteus yang dipersarafi oleh nervus gluteus

superior. Aduksi pada panggul terjadi akibat tarikan dari otot yang berada dalam

kompartemen adductor, yang dipersarafi oleh nervus obturator. Otot-otot ini terdiri

dari m. adductor longus, adductor magnus, dan adductor brevis. Kelompok otot ini

tidak begitu penting dalam fraktur collum femur, namun dapat menyebabkan

pemendekan tungkai pada fraktur intrakapsular yang mengalami pergeseran

(displaced).1.2

2.1.3 Klasifikasi

Terdapat beberapa klasifikasi yang telah diciptakan untuk fraktur pada collum

femur. Beberapa peneliti membedakan fraktur collum berdasarkan lokasi

anatomisnya, membedakan fraktur intrakapsular menjadi subcapital dan

transcervical. Namun tulang pada daerah transcervical lebih kuat daripada di daerah

subcapital. Kemudian terdapat kesulitan untuk menentukan lokasi fraktur yang tepat

bila hanya dengan pemeriksaan foto polos saja. Sebagian besar fraktur collum terjadi

pada daerah subcapital, namun lokasi dari fraktur intrakapsular tidak banyak

mempengaruhi keputusan terapi maupun hasilnya. Derajat pergeseran (displacement)

Page 10: BAB II - abstrak.uns.ac.id · BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Fraktur Collum Femur 2.1.1 Epidemiologi Fraktur pada collum femur merupakan hal yang umum terjadi, dan mencakup sekitar

yang lebih penting untuk dipertimbangkan, dan merupakan dasar dari klasifikasi yang

paling banyak digunakan.1.2

2.1.3.1 Klasifikasi Garden

Klasifikasi ini diciptakan pada tahun 1961, dengan membedakan fraktur

collum femur menjadi empat grup yang dibedakan berdasar derajat pergeseran

(displacement) dari collum femur. Penilaiannya didasarkan atas hubungan dari garis

trabekular di caput femur dengan di acetabulum melalui foto polos AP. Pada panggul

yang tidak mengalami fraktur, garis trabekular pada caput femur memiliki orientasi

yang sama dengan garis trabekular yang berada di acetabulum. 2.3

Klasifikasi ini memiliki tingkat kesepakatan interobserver dan intraobserver

yang rendah. Penelitian Frandsen et al menyimpulkan tingkat kesepakatan

interobserver hanya sekitar 22% pada keempat kelompok. Dokter bedah hanya

menunjukkan tingkat kesepakatan yang tinggi pada saat menentukan apakah fraktur

digolongkan undisplaced (Garden I dan II) atau displaced (Garden III dan IV).

Sehingga klasifikasi ini berguna untuk menentukan jenis penanganan selanjutnya,

sesuai dengan algoritma fraktur collum femur displaced atau non displaced.

Pada klasifikasi Garden I yaitu fraktur subkapital impaksi valgus, terjadi

fraktur yang inkomplit, dengan garis fraktur di sisi lateral tidak menembus korteks

sisi medial. Sehingga garis trabekula pada caput femur membentuk sudut dengan

garis trabekula pada acetabulum. Pada Garden II dimana fraktur bersifat komplit

namun tidak mengalami pergeseran (non displaced), sehingga garis trabekula pada

caput femur kolinear dengan garis yang berada di acetabulum dan collum femur di

sisi distal dari fraktur. Pada klasifikasi Garden III dimana terjadi fraktur subkapital

dengan pergeseran yang tidak komplit (incompletely displaced), caput femur tidak

hilang kontak dengan collum femur, namun caput femur dalam posisi varus dan

ekstensi, sehingga mengakibatkan angulasi pada garis trabekula. Angulasi yang

tercipta memiliki arah berkebalikan dengan Garden I. Yang terakhir Garden IV yaitu

fraktur yang mengalami pergeseran komplit (completely displaced) sehingga garis

trabekula pada caput femur sejajar dengan garis pada acetabulum akibat caput femur

kembali ke posisi netral dalam acetabulum, sedangkan collum femur kehilangan

Page 11: BAB II - abstrak.uns.ac.id · BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Fraktur Collum Femur 2.1.1 Epidemiologi Fraktur pada collum femur merupakan hal yang umum terjadi, dan mencakup sekitar

kontak dengan caput femur dan mengalami rotasi eksterna, sehingga garis trabekula

pada collum femur tidak kolinear lagi dengan caput femur.2.3

Gambar 7 : Klasifikasi Garden berdasarkan derajat pergeseran collum femur

terhadap caput femur

(Sumber : Keating J. Femoral Neck Fractures In: Bucholz R, Heckman J, et al. Rockwood

and Green’s 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2010, p. 1563 – 1592)2

2.1.3.2 Klasifikasi Pauwel

Klasifikasi ini didasarkan atas bidang dari fraktur collum femur. Dibagi

menjadi tiga tipe yang berdasarkan apakah bidang fraktur berbentuk vertikal, oblik,

atau transverse. Klasifikasi ini diciptakan sebagai faktor prediktif kegagalan fiksasi

maupun kemungkinan non union dari fraktur collum femur yang semakin meningkat

seiring dengan meningkatnya grading klasifikasi ini.1.2

Page 12: BAB II - abstrak.uns.ac.id · BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Fraktur Collum Femur 2.1.1 Epidemiologi Fraktur pada collum femur merupakan hal yang umum terjadi, dan mencakup sekitar

Gambar 8 : Klasifikasi Pauwel, Tipe 1 : < 30˚, Tipe II : 30 - 50˚, Tipe III : >

50˚

(Sumber : Keating J. Femoral Neck Fractures In: Bucholz R, Heckman J, et al.

Rockwood and Green’s 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2010, p.

1563 – 1592)2

2.1.3.3 Klasifikasi AO/OTA

Klasifikasi alfanumerik ini didasarkan pada jenis tulang yang mengalami

fraktur, letaknya, serta morfologi dari garis fraktur. Fraktur pada tulang femur

diklasifikasikan sebagai nomer 3. Pada proksimal dari tulang femur disebut 3.1,

kemudian pada fraktur di collum femur disebut sebagai 3.1B. Grup B1 yaitu fraktur

collum femur tanpa pergeseran (undisplaced), B2 yaitu fraktur transcervical, dan

grup B3 adalah fraktur subcapital collum femur dengan pergeseran (displacement).

Walaupun sistem klasifikasi ini memberikan metode komprehensif untuk

mengklasifikasikan frakur, namun karena kerumitannya, maka sistem klasifikasi ini

jarang dipakai pada praktek sehari-hari.2.3

Page 13: BAB II - abstrak.uns.ac.id · BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Fraktur Collum Femur 2.1.1 Epidemiologi Fraktur pada collum femur merupakan hal yang umum terjadi, dan mencakup sekitar

Gambar 9 : Klasifikasi AO/OTA pada fraktur collum femur

(Sumber : Keating J. Femoral Neck Fractures In: Bucholz R, Heckman J, et al.

Rockwood and Green’s 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2010, p.

1563 – 1592)2

2.1.3.4 Klasifikasi Singh

Singh index merupakan salah satu klasifikasi yang sering digunakan untuk

fraktur panggul intrakapsular. Singh index adalah suatu metode untuk mengestimasi

derajat osteoporosis dengan cara mencocokkan pola garis trabekulasi pada femur

proksimal menjadi 6 kategori yang terpisah. Beberapa peneliti telah meneliti

mengenai keefektifan metode ini, dan mereka menemukan bahwa metode ini kurang

dapat diandalkan karena sulit memiliki tingkat interpretasi yang berbeda-beda antar

observer. Kemudian tidak terdapat hubungan antara densitas mineral tulang dengan

Singh Index.2.3

Page 14: BAB II - abstrak.uns.ac.id · BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Fraktur Collum Femur 2.1.1 Epidemiologi Fraktur pada collum femur merupakan hal yang umum terjadi, dan mencakup sekitar

Gambar 10 : Singh Index

(Sumber : Keating J. Femoral Neck Fractures In: Bucholz R, Heckman J, et al.

Rockwood and Green’s 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2010, p.

1563 – 1592)2

Singh Index mengklasifikasikan osteopenia dari normal (grade 6; semua

trabekulasi tampak jelas), medium (grade 3; trabekula menipis dengan terputusnya

principle tensile group) sampai ke berat (grade 1; hanya primary compressive

trabeculae yang tampak jelas)2

2.1.4. Fraktur proksimal femur pada anak

Fraktur femur proksimal pada anak harus ditangani segera. Risiko nekrosis

avaskular dapat diminimalkan dengan reduksi, dekompresi sendi, dan fiksasi yang

stabil dalam waktu 24 jam dari cedera. Ada kemungkinan bahwa pengobatan dalam

waktu 6 jam, seperti yang direkomendasikan untuk dislokasi pinggul, akan

mengurangi kejadian nekrosis avaskuler, tetapi belum ada penelitian terbaru

mengenai reduksi dan dekompresi dalam waktu 6 jam. Keterlambatan dalam

pengobatan sering didapatkan karena adanya cedera terkait atau pertimbangan lain.

Delbet membagi fraktur femur proksimal menjadi empat tipe. Fraktur tipe I

didapatkan separasi pada daerah transphyseal, tipe II terjadi pada collum femur antara

Page 15: BAB II - abstrak.uns.ac.id · BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Fraktur Collum Femur 2.1.1 Epidemiologi Fraktur pada collum femur merupakan hal yang umum terjadi, dan mencakup sekitar

epiphyseal plate dan basis dari collum, tipe III terjadi pada daerah

cervicotrochanteric, dan tipe IV terjadi pada daerah intertrochanter. 16

Gambar. 11. Klasifikasi Delbet fraktur femur proksimal pada anak

(Sumber : Herring, J. et al. Tachdjian’s Pediatric Orthopaedic 4th ed. 2008.

Philadelphia. Elsevier. 2008. P. 1523)16

Pada fraktur tipe I, pengobatan dengan reduksi tertutup dan casting sesuai

untuk fraktur minimal displaced, dan untuk anak-anak kurang dari 2 tahun . Pada

anak-anak usia 2 sampai 12 tahun, stabilisasi dari fraktur yang tereduksi dapat dicapai

dengan dua pin ditambah dengan spica cast. Pada anak-anak yang lebih dewasa,

fiksasi di fisis dapat dilakukan. Reduksi terbuka sering diperlukan jika epiphysis

Page 16: BAB II - abstrak.uns.ac.id · BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Fraktur Collum Femur 2.1.1 Epidemiologi Fraktur pada collum femur merupakan hal yang umum terjadi, dan mencakup sekitar

mengalami dislokasi. Hal ini dilakukan melalui approach posterior untuk fraktur-

dislokasi posterior. Pada saat operasi, kuretase physeal plate telah direkomendasikan

dalam upaya untuk mendorong revaskularisasi dari caput femoris.16

Pada fraktur tipe II dan tipe III, jika fraktur stabil dan nondisplaced, dan

pasien lebih muda dari 6 tahun, spica cast saja dapat menghasilkan hasil yang baik .

Fraktur displaced biasanya dapat direduksi dengan metode tertutup, tapi sayatan kecil

untuk membuka kapsul sendi panggul direkomendasikan karena hal ini bisa

mengurangi risiko nekrosis avaskular . Ng dan Cole mempelajari efek dari

dekompresi sendi panggul yang segera pada frekuensi terjadinya nekrosis avaskular.

Hasilnya tidak didapatkan sama sekali pada fraktur tipe I. Untuk tipe II dan tipe III ,

41% dari 54 pasien yang ditangani tanpa dekompresi sendipanggul mengalami

nekrosis avaskular sedangkan hanya 8% dari 39 pasien dengan dekompresi sendi

panggul didapatkan nekrosis avaskular.. Fiksasi dilakukan dengan memasukkan dua

atau tiga cannulated bone screws ke bagian metafisis dari fragmen proksimal. Fiksasi

yang stabil harus diutamakan dibanding preservasi physis pada femur proksimal.

Imobilisasi dengan spica cast digunakan untuk meningkatkan fiksasi pada anak-anak,

terutama ketika pin telah digunakan. Pada pasien berusia 12 tahun atau lebih , threded

screws dapat ditempatkan di fisis untuk fiksasi yang lebih baik dan untuk

menghindari penggunaan spica cast. Sebagai alternatif, hip screw dengan pin

tambahan untuk mengontrol rotasi dapat digunakan pada anak-anak yang lebih tua.16

Pada fraktur tipe IV tidak memerlukan stabilisasi yang segera, kecuali bila

tindakan operasi dapat meningkatkan hasil dari penanganan keseluruhan. Fraktur

nondisplaced di daerah ini dapat ditangani dengan penggunaan spica cast dan follow

up rutin pada anak-anak yang lebih muda. Fraktur displaced pada bayi dan balita

dapat diobati dengan reduksi tertutup segera dan casting selama sudut neck shaft

tidak menurun menjadi kurang dari 115 derajat. Fraktur displaced pada anak-anak

yang lebih tua juga dapat ditangani dengan traksi skeletal yang diikuti oleh

imobilisasi dengan cast. Namun, penulis merekomendasikan stabilisasi operatif pada

anak yang lebih tua dari 6 tahun untuk mengurangi risiko malunion dan menghindari

imobilisasi berkepanjangan. Remaja ditangani dengan cara yang sama seperti orang

dewasa, dengan fiksasi yang stabil di seluruh fisis menggunakan sliding hip screw

Page 17: BAB II - abstrak.uns.ac.id · BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Fraktur Collum Femur 2.1.1 Epidemiologi Fraktur pada collum femur merupakan hal yang umum terjadi, dan mencakup sekitar

atau angled blade plate. Hal ini untuk mengurangi keperluan memakai spica cast

tambahan pada pasien remaja.16

Pada pasien usia muda, arthroplasty bukanlah pilihan pertama yang ideal

unuk kasus non union pasca fraktur pada collum femur., terutama jika pasien berusia

kurang dari 40 tahun dan tidak memiliki penyakit komorbid yang lain. Alternatif

penanganan pada pasien ini meliputi revisi fiksasi, vascularized bone graft atau

osteotomi valgus jika non union atau kegagalan fiksasi ditemukan sebelum terjadi

pergeseran caput femur seluruhnya. Revisi fiksasi dengan ditambahkan vascularized

bone graft merupakan pilihan rasional jika tidak ada reduksi yang berubah. Meyer et

al menerangkan teknik penggunaan graft dari m.quadratus femoris yang

tervaskularisasi untuk mencegah terjadinya AVN pasca fraktur collum femur. Teknik

ini sekarang sering dipakai untuk membantu proses union pada pasien dengan union

yang terlambat ataupun non union. Teknik ini telah dilaporkan memiliki angka

kesuksesan pada 95% kasus. Pada penelitian terhadap 42 orang pasien usia muda

pada periode rata-rata 9 bulan pasca trauma, Vallamshetla et al melaporkan angka

union 86% menggunakan graft m.quadratus femoris.2

Teknik Meyers bone graft sendiri menggunakan approach posterior pada hip.

Kapsulotomi posterior dilakukan dan kemudian mengidentifikasi non union pada

collum femur. Langkah selanjutnya adalah membersihkan jaringan fibrous pada area

non union. Tempat insersi m.quadratus femoris pada aspek posterior femur diangkat

dengan panjang 4 cm, lebar 1,5 cm dan kedalaman 1 cm. Terowongan untuk

menerima blok tulang dipotong pada aspek posterior collum femur, menghubungkan

antara daerah nonunion. Blok tulang ditempatkan pada terowongan dan difiksasi

dengan screw.2

Page 18: BAB II - abstrak.uns.ac.id · BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Fraktur Collum Femur 2.1.1 Epidemiologi Fraktur pada collum femur merupakan hal yang umum terjadi, dan mencakup sekitar

Gambar 12. Meyer’s graft. A. Insisi T pada kapsul posterior. B .Mengambil graft

dari m. quadratus femoris. C. Terowongan dibuat dengan kuretase daerah

intertrochanter ke dalam caput femur untuk memasukkan graft ke tempatnya. Setelah

graft dimasukan, screw cancellous 3.5 mm dan washer dimasukkan dari posterior ke

anterior untuk mengkompresi graft dan memperkuat korteks posterior yang kominutif

(Sumber : Keating J. Femoral Neck Fractures In: Bucholz R, Heckman J, et al. Rockwood

and Green’s 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2010, p. 1563 – 1592)2

Page 19: BAB II - abstrak.uns.ac.id · BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Fraktur Collum Femur 2.1.1 Epidemiologi Fraktur pada collum femur merupakan hal yang umum terjadi, dan mencakup sekitar

2.1.5 Penanganan

Untuk fraktur collum femur nondisplaced, dokter bedah harus memutuskan

apakah operasi diperlukan ataukah penanganan non bedah yang harus dipilih. Karena

tingginya angka displacement di kemudian hari dan efek samping dari tirah baring,

penanganan yang direkomendasikan saat ini adalah tatalaksana bedah. Sementara itu

tindakan non operatif pada fraktur non displaced hanya dilakukan pada pasien tirah

baring yang merupakan kelompok operasi risiko tinggi. Komplikasi terkait tirah

baring lama meliputi pneumonia, ulkus dekubitus, infeksi traktus urinarius, dan

penyakit tromboembolik. Perhatian khusus juga harus diberikan pada penanganan

konservatif pasien yang kognitifnya mengalami gangguan dimana mortalitas dan

angka komplikasi telah banyak ditunjukkan pada penelitian sebelumnya.6.7.8

Pada sebagian besar kasus, terapi ORIF adalah merupakan terapi pilihan untuk

undisplaced intracapsular hip fraktur. Terdapat berbagai macam implant yang tersedia

untuk digunakan, seperti cannulated screw dan sliding hip screw dengan short plate.

Implan ini menggantikan implan yang lebih dulu digunakan seperti hook pins,

knowles pins, dan watson-jones nail

Tindakan fiksasi pada fraktur ini biasanya cukup jelas. Pasien diposisikan

supine pada meja operasi, kemudian untuk mengambil gambaran AP dan lateral dari

collum femur, dapat digunakan fluoroskopi. Hal ini dipermudah dengan melakukan

fleksi dan abduksi dari panggul sisi kontralateral. Insisi yang dilakukan dapat

diminimalisir, dan tindakan ini dapat dilakukan secara perkutan. Apabila dilakukan

tindakan dilakukan secara open, maka dapat dilakukan insisi kecil yang dimulai dari

sisi inferior dari batas vastus lateralis ke arah trochanter mayor sebanyak kurang lebih

5 cm. Kemudian dapat ditempatkan guide wire sebagai penanda. Umumnya para ahli

bedah menggunakan tiga cannulated screw dan ditambah washer.

Walaupun angka union pada fraktur collum femur undisplaced cukup besar,

yaitu sekitar 90%, namun tetap ada kemungkinan terjadinya late avascular necrosis

sebesar 1,6 – 22,5% berdasar literatur. Hasil akhir fungsional pada pasien dengan

fraktur collum femur undisplaced umumnya baik, dengan angka komplikasi yang

rendah dan umumnya baik.2

Page 20: BAB II - abstrak.uns.ac.id · BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Fraktur Collum Femur 2.1.1 Epidemiologi Fraktur pada collum femur merupakan hal yang umum terjadi, dan mencakup sekitar

2.1.5.1 Fraktur Collum Femur dengan Pergeseran (Displacement)

Hampir sebagian besar fraktur pada collum femur mengalami pergeseran

(displacement), berbeda dengan fraktur collum femur tanpa pergeseran, fraktur

dengan pergeseran memiliki variasi dalam penanganannya. Sebagian besar ahli bedah

sepakat bahwa fraktur collum femur dengan pergeseran pada usia dibawah 60 tahun,

dapat diterapi dengan ORIF, sedangkan pada usia diatas 80 tahun diterapi dengan

arthroplasty. Sedangkan rentang usia 60 - 80 tahun masih menjadi perdebatan antar

ahli bedah, beberapa ahli bedah menganjurkan untuk dilakukan ORIF, unipolar

hemiarthropasty, bipolar hemiarthroplasty, dan THR.

Gambar 13: Bipolar hemiarthroplasty

(Sumber : Keating J. Femoral Neck Fractures In: Bucholz R, Heckman J, et al. Rockwood

and Green’s 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2010, p. 1563 – 1592)2

2.1.5.2 Reduksi dan Fiksasi Internal

Pilihan terapi ini saat ini mulai ditinggalkan oleh para ahli bedah2,5. Alasan

utamanya adalah angka kegagalan yang tinggi dengan komplikasi implant failure,

Page 21: BAB II - abstrak.uns.ac.id · BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Fraktur Collum Femur 2.1.1 Epidemiologi Fraktur pada collum femur merupakan hal yang umum terjadi, dan mencakup sekitar

nonunion, dan avaskular nekrosis, namun pilihan terapi ini masih banyak digunakan

terutama untuk pasien dengan usia muda

Prinsip teknik reduksi pada pasien fraktur collum femur dengan pergeseran

yaitu dengan melakukan traksi sesuai sumbu aksial, dilanjutkan dengan rotasi internal

dari tungkai, hal yang sering menjadi kesalahan para ahli bedah adalah dengan

melakukan traksi dan rotasi internal yang berlebihan, hal ini malah menyebabkan

terjadinya reduksi valgus yang akan sangat sulit untuk diperbaiki secara tertutup.

Dari penelitian disebutkan bahwa 20 derajat reduksi varus berhubungan

dengan peningkatan angka kejadian implant failure sebesar 55%. Arnold et al22

merekomendasikan bahwa sebaiknya hanya terdapat 20 derajat posterior angulasi

untuk meminimalisasi terjadinya resiko implant failure, resiko terjadinya nekrosis

avaskuler juga lebih kecil bila didapatkan reduksi yang anatomis.

Apabila fraktur sudah dapat tereduksi, maka fiksasi dapat dicpai dengan

menggunakan cannulated screw atau sliding hip screw. Teknik yang paling umum

digunakan adalah menggunakan tiga screw dengan penempatan pin secara paralel dan

berbentuk triangular. Setelah dilakukan operasi, pasien dapat mobilisasi dengan

partial weight bearing (touch weight bearing) selama 6 minggu. Fraktur pada collum

femur akan sembuh secara lmbat, dan pada sebagian besar kasus, membutuhkan

waktu lebih dari 6 bulan. Pasien membutuhkan pemeriksaan radiografi serial untuk

memastikan proses penyembuhan berjalan dengan baik. Nekrosis avaskuler biasanya

terjadi setelah fraktur mengalami union, dan biasanya terjadi setelah 2 tahun setelah

trauma. Oleh karena itu follow up terhadap pasien harus dilakukan sampai 2 tahun

post trauma

Page 22: BAB II - abstrak.uns.ac.id · BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Fraktur Collum Femur 2.1.1 Epidemiologi Fraktur pada collum femur merupakan hal yang umum terjadi, dan mencakup sekitar

Gambar 14. Fiksasi dengan menggunakan cannulated screws 9 bulan pasca

operasi menunjukkan tanda union

(Sumber : Keating J. Femoral Neck Fractures In: Bucholz R, Heckman J, et al. Rockwood

and Green’s 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2010, p. 1563 – 1592)2

Fraktur pada collum femur dihubungkan dengan terjadinya hemarthrosis, dan

hal ini diketahui dapat meningkatkan tekanan intrakapsular pada panggul. Atas dasar

inilah, maka beberapa peneliti menyarankan untuk dilakukan tindakan dekompresi

kapsul dengan aspirasi atau capsulotomy untuk mempermudah reduksi

Total hip arthroplasty sekunder dapat dipertimbangkan untuk pasien yang

telah diterapi dengan ORIF, kemudian mengalami implant failure. Namun

berdasarkan penelitian dilapangan, disebutkan bahwa angka kejadian komplikasi pada

pasien yang menjalani THR sekunder lebih besar daripada pasien yang menjalani

THR sebagai terapi pertamanya.

2.1.5.3 Total Hip Replacement

Dahulu operasi THR dihubungkan dengan kompleksitas dan durasi operasi

yang lama serta merupakan operasi yang berharga mahal. Fraktur collum femur

dengan displacement dahulu bukan merupakan kandidat untuk dilakukan THR,

karena sebagian besar pasien yang mengalami fraktur collum femur dengan

Page 23: BAB II - abstrak.uns.ac.id · BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Fraktur Collum Femur 2.1.1 Epidemiologi Fraktur pada collum femur merupakan hal yang umum terjadi, dan mencakup sekitar

displacement adalah orang tua dengan mobilitas yang terbatas serta mengalami

gangguan kognitif, angka loosening dan dislokasi setelah operasi THR

Namun berdasar penelitian terbaru, didapatkan bukti – bukti yang mendukung

penggunaan THR untuk operasi fraktur collum femur dengan displacement

(pergeseran), sebagian besar penelitian merekomendasikan penggunaan THR pada

pasien yang memiliki mobilitas tinggi tanpa gangguan kognitif. Beberapa kondisi

medis berhubungan dengan angka kegagalan yang tinggi setelah dilakukan THR,

yaitu rheumatoid arthritis dan gagal ginjal kronik.

Usia pasien yang akan dilakukan THR juga harus dipertimbangkan. Sebagian

besar ahli bedah berpendapat bahwa ORIF masih merupakan pilihan utama untuk

pasien dibawah usia 60 tahun. Karena angka keberhasilan ORIF pada pasien dengan

usia ini masih cukup tinggi. Kecuali pada beberapa kasus dimana terdapat kelainan

pada kepadatan tulang, seperti akibat penggunaan steroid ataupun osteoporosis.

Gambar 15. Cemented Total Hip Arthroplasty pada pasien fraktur collum femur usia

tua

(Sumber : Keating J. Femoral Neck Fractures In: Bucholz R, Heckman J, et al. Rockwood

and Green’s 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2010, p. 1563 – 1592)2

Page 24: BAB II - abstrak.uns.ac.id · BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Fraktur Collum Femur 2.1.1 Epidemiologi Fraktur pada collum femur merupakan hal yang umum terjadi, dan mencakup sekitar

Kontraindikasi untuk dilakukan THR salah satunya adalah adanya infeksi

bakteri pada sendi panggul atau pada lokasi disekitar panggul, dan infeksi bakteri

ditempat jauh seperti pada rongga mulut. Pasien dengan keterbatasan fisik dan

mental, sehingga bahkan dengan prosedur THR sekalipun tidak akan meningkatkan

fungsi pasien juga merupakan kontra indikasi relatif dari prosedur ini. Serta pasien

dengan gangguan mental atau kesehatan yang berat, merupakan kontraindikasi untuk

dilakukan THR

Sebagian besar penelitian yang membandingkan fiksasi interna dengan

arthroplasty, lebih banyak yang hasilnya memilih arthroplasty untuk penanganan

fraktur collum femur. Osteoporosis yang juga didapat pada kelompok pasien ini

berkorelasi dengan angka kejadian kegagalan fiksasi serta non union yang tinggi pada

penggunaan fiksasi interna.6.7.8

Page 25: BAB II - abstrak.uns.ac.id · BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Fraktur Collum Femur 2.1.1 Epidemiologi Fraktur pada collum femur merupakan hal yang umum terjadi, dan mencakup sekitar

Gambar 16. Algoritma penanganan fraktur collum femur

(Sumber : Keating J. Femoral Neck Fractures In: Bucholz R, Heckman J, et al.

Rockwood and Green’s 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,

2010, p. 1563 – 1592)2

Fiksasi interna telah dikaitkan dengan keluaran fungsional yang jelek

dikarenakan pemendekan collum femur dan malunion yang berakibat disfungsi otot

abduktor. Malunion ini berhubungan dengan angka keluaran fungsional yang buruk

dan merupakan faktor prognostik penggunaan alat bantu jalan pasca operasi.

Penelitian Ravikumar dan Marsh menunjukkan penurunan fungsi dan kontrol nyeri

Page 26: BAB II - abstrak.uns.ac.id · BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Fraktur Collum Femur 2.1.1 Epidemiologi Fraktur pada collum femur merupakan hal yang umum terjadi, dan mencakup sekitar

13 tahun pasca operasi dengan fiksasi interna. Pasien juga memiliki angka revisi 33%

dibandingkan dengan 6.75% pada pasien dengan arthroplasty. 6.7

Arthroplasty telah menjadi alternatif selain fiksasi interna yang banyak dipilih

untuk penanganan fraktur collum femur displaced pada pasien usia lanjut. Pada

penelitian Iorio, et al menunjukkan tidak ada perbedaan angka reoperasi ataupun

mortalitas pada kelompok fiksasi interna maupun arthroplasty, tetapi arthroplasty

lebih menguntungkan secara biaya dan berhubungan dengan angka kemandirian

hidup yang lebih tinggi. Beberapa penelitian metaanalisis yang meneliti pilihan

pembedahan pada fraktur collum femur displaced menunjukkan 67% pasien yang

ditangani dengan fiksasi interna menunjukkan union dalam kurun waktu 2 tahun,

sedangkan 35% memerlukan prosedur sekunder berupa operasi fiksasi ulang,

pengambilan implant atau konversi ke arthroplasty. Sekitar 70% dari pasien

menunjukkan union fraktur tanpa nyeri pada 2 tahun pertama, tetapi angka nonunion

didapat pada 30% pasien, serupa dengan tingkat kejadian osteonekrosis pada

kelompok pasien tersebut. Penelitian meta analisis pada 2289 pasien oleh Rogmark,

et al. menunjukkan arthroplasty primer memiliki tingkat komplikasi yang lebih

rendah secara signifikan (infeksi, redisplacement, non union, nekrosis avaskular serta

reoperasi) dibandingkan fiksasi interna. 1.2

Penelitian terbaru saat ini membandingkan jenis arthroplasty yang lebih baik

antara total hip arthroplasty dan hemiarthroplasty. Hal yang menjadi perhatian pada

hemiarthroplasty antara lain pengaruh implant terhadap acetabulum, sedangkan pada

total hip arthroplasty adalah risiko dislokasi. Ravikumar et al menyimpulkan bahwa

total hip arthroplasty lebih baik dibanding hemiarthroplasty. Sebanyak 27% pasien

hemiarthroplasty mengeluhkan nyeri pada sendi panggul dalam kurun waktu 1 tahun

pasca pembedahan dibandingkan 0% pada total hip arthroplasty. Follow up jangka

waktu 13 tahun menunjukkan angka menjadi 45% dibanding 6% (hemiarthroplasty vs

total hip arthroplasty). Pasien juga memiliki angka reoperasi yang lebih tinggi (24 %

vs 7%) dan Harris Hip Score yang lebih rendah (55 vs 80). Penelitian Blomfeldt et al

pada 120 pasien menunjukkan tidak ada perbedaan signifikan pada keseluruhan

komplikasi dan mortalitas, namun menunjukkan perbaikan Harris Hip Score secara

signifikan dalam periode 4 dan 12 bulan pada kelompok Total Hip Arthroplasty.2.3

Page 27: BAB II - abstrak.uns.ac.id · BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Fraktur Collum Femur 2.1.1 Epidemiologi Fraktur pada collum femur merupakan hal yang umum terjadi, dan mencakup sekitar

Sebagai catatan, tidak ada hasil penelitian yang konsisten mengenai pemilihan

unipolar ataupun bipolar hemiarthroplasty. Keduanya merupakan pilihan yang masuk

akal untuk pasien usia lanjut dengan kebutuhan mobilisasi yang rendah. Wathne et al

meneliti 140 pasien yang mengalami fraktur collum femur displaced yang ditangani

dengan cemented unipolar maupun bipolar hemiarthroplasty. Tidak ada perbedaan

secara signifikan pada follow up 1 tahun dalam hal kemampuan fungsional, angka

operasi revisi atau nyeri sendi panggul. Mereka menyimpulkan tidak ada keuntungan

pada penggunaan bipolar endoprosthesis pada penanganan fraktur collum femur

pasien usia tua. Biaya yang lebih murah pada penggunaan modular unipolar

prosthesis merupakan salah satu alasan untuk tetap menggunakan implant tersebut.

Menurut terori, hemiarhroplasty bipolar mempunyai kelebihan pada pasien dengan

penyakit neuromuskuler, demensia, atau Parkinson yang merupakan faktor

predisposisi terjadinya instabilitas. Bipolar hemiarthroplasty dikembangkan untuk

meningkatkan mobilitas sendi, mengurangi kerusakan kartilago acetabulum, dan

memudahkan konversi ke total hip arthroplasty. Penggunaannya pada kelompok

pasien tertentu dapat menjadi pilihan yang terbaik. Penelitian meta analisis oleh Lu

Yao et al menunjukkan 85% pasien tidak merasakan nyeri, dan 85% pasien dapat

kembali berjalan tanpa alat bantu atau dengan 1 tongkat dalam kurun waktu 2 tahun

pasca bipolar hemiarthroplasty. Penelitian Raia et al pada 115 pasien yang

membandingkan hemiarthroplasty bipolar dan unipolar menunjukkan tidak ada

perbedaan keduanya dalam hal jumlah kehilangan darah, transfusi, lama waktu rawat

di rumah sakit, serta outcome fungsional. Pemilihan untuk menggunakan unipolar

atau bipolar endoprosthesis tergantung dari masing-masing dokter bedah. Keduanya

telah ditunjukkan pada berbagai penelitian sebagai pilihan yang memungkinkan pada

pasien fraktur collum femur usia lanjut.6.7

Page 28: BAB II - abstrak.uns.ac.id · BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Fraktur Collum Femur 2.1.1 Epidemiologi Fraktur pada collum femur merupakan hal yang umum terjadi, dan mencakup sekitar

2.2 Hip Hemiarthroplasty

Untuk fraktur collum femur yang displaced, reduksi, kompresi, dan fiksasi

internal yang rigid diperlukan jika union masih bisa diperkirakan. Dikarenakan

osteonekrosis dan non union sering terjadi setelah fiksasi interna pada fraktur collum

femur yang displaced, banyak ahli bedah merekomendasikan pemakaian penggantian

prosthesis primer sebagai alternatif pada pasien usia lanjut yang masih bisa

melakukan ambulasi. Walaupun penggunaan prosthesis dapat menghindari non union

dan osteonekrosis, hal ini juga dapat mengakibatkan berbagai komplikasi.7

Page 29: BAB II - abstrak.uns.ac.id · BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Fraktur Collum Femur 2.1.1 Epidemiologi Fraktur pada collum femur merupakan hal yang umum terjadi, dan mencakup sekitar

Gambar 17. Austin Moore Prosthesis

(Sumber : Keating J. Femoral Neck Fractures In: Bucholz R, Heckman J, et al. Rockwood

and Green’s 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2010, p. 1563 – 1592)2

2.2.1 Teknik

Banyak penulis menggunakan approach posterior untuk pemasangan

prosthesis femoral head setelah fraktur dari collum femur. Beberapa penulis

merekomendasikan approach yang lebih anterior, misalnya Hardinge atau Watson

Jones. Komplikasi, terutama infeksi dan dislokasi dari prosthesis ditemukan lebih

sering pada penggunaan approach posterior. Penggunaan approach anterior

menyebutkan bahwa infeksi dan dislokasi jarang didapatkan karena jarak yang lebih

besar dari insisi anterior terhadap perineum dan tidak adanya insisi yang melewati

kapsul posterior yang kuat. Membuat pasien bangun dari tempat tidur dan duduk

menyebabkan tekanan yang kuat pada kapsul posterior, sehingga approach posterior

dapat menyebabkan sendi panggul mudah terjadi dislokasi. Terkadang dapat

dilakukan approach anterior pada pasien dengan inkontinensia alvi, pada pasien yang

diperkirakan sulit mematuhi aturan range of motion gerakan sendi panggul secara

keseluruhan, dan pada pasien yang spastik dan cenderung untuk memfleksikan dan

mengaduksikan panggul pada gerakan ambulasi mereka. Tenotomi otot adduktor

dapat dilakukan pada kelompok pasien terakhir ini. Pasien dengan penyakit Parkinson

merupakan salah satu risiko terjadinya dislokasi posterior. 7.8

2.2.2 Rehabilitasi

Tujuan utama rehabilitasi pada pasien usia lanjut dengan fraktur sendi

panggul adalah dapat segera kembali berjalan. Pada beberapa institusi, sesi terapi

dimulai pada hari pertama pasca operasi dan mengikuti protokol yang terstruktur.

Pada awalnya, terapis melakukan evaluasi mencakup diagnosis, prosedur yang

dilakukan, dan status weight bearing. Pada umumnya, pasien pasca operasi sendi

panggul disarankan melakukan tumpuan berat badan semampu pasien. Status weight

bearing ini didasarkan fakta bahwa ketika pasien diperbolehkan melakukan tumpuan

Page 30: BAB II - abstrak.uns.ac.id · BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Fraktur Collum Femur 2.1.1 Epidemiologi Fraktur pada collum femur merupakan hal yang umum terjadi, dan mencakup sekitar

berat badan semampunya, pasien dengan fraktur sendi panggul cenderung membatasi

beban pada ekstremitas yang mengalami cedera. Pada evaluasi 60 pasien usia lanjut

dengan fraktur sendi panggul oleh Koval et al menunjukkan pada minggu pertama

pasca operasi, pasien menggunakan sekitar 51% dari beban tumpuan normal pada

ekstremitas yang mengalami cedera. Angka ini kemudian meningkat menjadi 87%

beban tumpuan normal pada 12 minggu pasca operasi. Pada hari pertama pasca

operasi tujuan terapi adalah pasien dapat berjalan sejauh 15 feet dengan bantuan

sedang. Jarak berjalan meningkat menjadi 20 feet dengan bantuan minimal pada hari

ke-2. Pada hari ke-3 pasca operasi, tujuan terapi adalah berjalan sejauh 40 feet dengan

bantuan minimal. Peningkatan jarak berjalan yang lebih jauh dilakukan pada hari ke-

4 dengan penambahan latihan menaiki tangga. Terapis okupasi juga berperan penting

pada perawatan pasca operasi pasien ini, dengan berfokus pada latihan aktivitas

sehari-hari dan melakukan penilaian pada lingkungan rumah pasien untuk

memastikan kemudahan dalam membantu pasien hidup mandiri.6

Page 31: BAB II - abstrak.uns.ac.id · BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Fraktur Collum Femur 2.1.1 Epidemiologi Fraktur pada collum femur merupakan hal yang umum terjadi, dan mencakup sekitar

Gambar 18. Contoh mobilisasi menggunakan walker dan kruk

(Dikutip dari Shanbag, A. et al. Good as New: a Patient Guide to Total Hip Replacement.

Boston: Massachussets General Hospital. 2013. pp: 64-70)15

.

2.2.3 Morbiditas dan mortalitas pasca hemiarthroplasty

Mortalitas setelah fraktur collum femur cukup signifikan. Hasil dari berbagai

penelitian memperkirakan kematian di rumah sakit 15% dan kematian 30% pada

periode 1 tahun. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat kematian untuk

fraktur peritrochanter atau fraktur collum femur intrakapsuler. Angka kematian ini 4-

Page 32: BAB II - abstrak.uns.ac.id · BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Fraktur Collum Femur 2.1.1 Epidemiologi Fraktur pada collum femur merupakan hal yang umum terjadi, dan mencakup sekitar

5 kali lebih tinggi dibandingkan populasi fraktur selain daerah panggul pada

kelompok usia yang sama. Pada pasien dengan gangguan kognitif yang signifikan,

angka kematian 1 tahun meningkat hingga 50%. Tidak mengherankan bahwa adanya

komorbiditas penyakit secara bersamaan meningkatkan risiko kematian setelah

operasi. Hal ini berlaku terutama untuk pasien dengan gangguan kardiorespirasi.

Gangguan ginjal dengan ureum dan kreatinin tinggi dikaitkan dengan kenaikan dua

kali lipat angka kematian dalam 1 tahun . Wanita memiliki tingkat kematian yang

lebih rendah dibandingkan laki laki. Tingkat kematian untuk fraktur undisplaced

lebih tinggi jika dilakukan hemiarthroplasty dibandingkan dilakukan fiksasi internal.

Sikand et al melaporkan kematian 38% pada 1 tahun pada pasien fraktur non

displaced setelah hemiarthroplasty dibandingkan dengan 11% pada fiksasi interna.7.8

2.2.4 Mobilitas pasca hemiarthroplasty

Pasien dengan fraktur collum femur nondisplaced cenderung untuk

mendapatkan kembali mobilitas yang lebih baik dibandingkan dengan fraktur yang

displaced. Kebanyakan pasien dengan fraktur undisplaced kembali ke tingkat

mobilitas sebelumnya kecuali ada komplikasi tertentu. Pasien dengan fraktur collum

femur displaced memiliki hasil yang kurang baik dalam hal ini. Faktor prognostik

buruk untuk mobilitas pasca operasi antara lain usia lanjut, gangguan kognitif, dan

gangguan tingkat mobilitas sebelum fraktur. Pilihan penanganan juga mempengaruhi

mobilitas. Beberapa penelitian yang membandingkan fiksasi internal dengan

arthroplasty pada fraktur displaced telah menunjukkan mobilitas yang lebih baik

pada pasien di kelompok arthroplasty. Proporsi secara keseluruhan pasien

mendapatkan tingkat mobilitas pasca fiksasi atau arthroplasty adalah 46% .

Perbandingan mobilitas antara total arthroplasty dan hemiarthroplasty cenderung

menunjukkan tingkat mobilitas yang lebih baik pada kelompok total hip arthroplasty.

Penyebab hal tersebut belum jelas dan multifaktorial. Dibutuhkan data klinis yang

lebih banyak. Penurunan mobilitas sangat mempengaruhi fakta bahwa antara 15%

dan 20% dari pasien tidak dapat kembali ke tempat tinggal mereka semula.7.8

Page 33: BAB II - abstrak.uns.ac.id · BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Fraktur Collum Femur 2.1.1 Epidemiologi Fraktur pada collum femur merupakan hal yang umum terjadi, dan mencakup sekitar

2.3 Prediktor morbiditas dan mortalitas

Sebagian besar kasus fraktur pada sendi panggul terjadi karena trauma dengan

energi yang ringan pada pasien yang mempunyai tulang yang rapuh. Tujuan

penanganannya adalah mengembalikan pasien pada level fungsional prefraktur tanpa

mortalitas dan disabilitas jangka panjang. Pasien usia tua dengan sejumlah kondisi

penyakit yang menyertai terkadang tidak mampu bertahan dengan kompilkasi akut

yang terjadi karena fraktur ini, dan dapat meninggal dunia dengan segera setelah

dilakukan operasi. Dari 75 penelitian yang mencakup 64.316 pasien, angka mortalitas

1 bulan secara keseluruhan berkisar 13,3%. Pada 3-6 bulan berkisar 15,8%. Pada 1

tahun 24,5%, dan pada 2 tahun 34,5%. Pada beberapa penelitian berdasar bukti

terbaru, dapat diidentifikasi 12 prediktor mortalitas yang kuat, meliputi usia lanjut,

jenis kelamin laki laki, tinggal pada tempat penampungan, kemampuan berjalan yang

tidak baik sebelum operasi, ketidak mampuan melakukan aktivitas sehari hari, status

ASA yang tinggi, status mental yang jelek, penyakit komorbid multipel, demensia

atau tingkat kognitif yang lemah, diabetes, kanker dan penyakit jantung.7.8.14

2.3.1 Jenis kelamin

Insiden kasus patah tulang sendi panggul paling banyak terjadi pada wanita,

namun outcome yang didapatkan lebih jelek pada sepertiga kasus fraktur sendi

panggul pada laki laki bahkan ketika variabel usia, lokasi fraktur, jumlah prosedur

dan penyakit kronis dikendalikan. Laki laki berisiko tinggi untuk mengalami

komplikasi pasca operasi dan juga mortalitas, seperti yang dilaporkan pada banyak

penelitian. Hal ini menekankan pentingnya evaluasi pasca operasi yang seksama dan

penanganan penyakit yang menyertai pada pasien laki-laki.8

2.3.2 Usia

Usia saat terjadi fraktur telah dilaporkan sebagai prediktor mortalitas utama,

risiko mortalitas meningkat sekitar 4% dengan peningkatan usia. Penelitian lain

menunjukkan outcome fungsional tidak berhubungan dengan peningkatan usia pada

pasien yang tidak ada kelainan pada sendi panggul sebelumnya. Proses penuaan,

adanya penyakit kronis dan inaktivitas bersama-sama akan mengganggu fungsi otot,

sistem vestibuler, penglihatan, proprioseptif, kognitif, dan kewaspadaan. Gangguan

Page 34: BAB II - abstrak.uns.ac.id · BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Fraktur Collum Femur 2.1.1 Epidemiologi Fraktur pada collum femur merupakan hal yang umum terjadi, dan mencakup sekitar

fungsi ini akan menyebabkan ketidakseimbangan statik dan perubahan gait yang akan

meningkatkan risiko jatuh.8

2.3.3 Waktu Operasi

Kemampuan untuk memperbaiki hasil dan menurunkan angka mortalitas

pasien dengan fraktur sendi panggul telah banyak menjadi perhatian dan efek dari

waktu terjadinya cedera dengan waktu pelaksanaan operasi telah banyak diteliti.

Pada tahun 1960, operasi elektif setelah evaluasi preoperatif banyak dilakukan pada

pasien lanjut usia. Ada penelitian dimana operasi darurat atau operasi dalam waktu 12

jam tidak dilakukan pada pasien fraktur sendi panggul usia lanjut. Banyak penelitian

menunjukkan bahwa operasi segera tidak ada efeknya dengan tingkat mortalitas.

Walaupun banyak perbedaan dan kontroversi pada penelitian mengenai hal

ini, banyak penelitian menunjukkan penundaan waktu dari terjadinya trauma sampai

pelaksanaan operasi menjadi salah satu prediktor mortalitas yang utama . Ada

berbagai alasan untuk menunda operasi termasuk waktu yang diperlukan untuk

mengoptimalisasikan kondisi pasien dan kondisi yang tidak memungkinkan untuk

pelaksanaan operasi segera setelah terjadi trauma. Keuntungan yang didapat pada

operasi yang segera adalah mengurangi nyeri dan memperbaiki mobilitas yang dapat

menurunkan komplikasi pulmoner seperti atelektasis, pneumonia dan

thromboembolisme pulmoner. 8.9

2.3.4 Status ASA

Klasifikasi ASA adalah sistem penilaian yang berguna untuk evaluasi

preoperatif pada efek penyakit sistemik terhadap keadaan umum pasien. Walaupun

merupakan sistem evaluasi subyektif, klasifikasi ini telah dibuktikan sebagai

penanda risiko yang berguna pada banyak penelitian. Hubungan peningkatan

mortalitas dengan peningkatan jumlah penyakit komorbid merupakan fakta yang

telah banyak diketahui. Dengan peningkatan usia, risiko mortalitas meningkat

bersama dengan peningkatan nilai ASA. Di sisi lain, masih dimungkinkan untuk

Page 35: BAB II - abstrak.uns.ac.id · BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Fraktur Collum Femur 2.1.1 Epidemiologi Fraktur pada collum femur merupakan hal yang umum terjadi, dan mencakup sekitar

menurunkan mortalitas dan morbiditas pasca operasi dengan follow up dan

penanganan pada klinik geriatri pada pasien dengan nilai ASA tiga atau lebih. 9

2.3.5 Penyakit komorbid

Penelitian Browner et al pada 474 pasien usia 38-89 tahun ( usia rata-rata: 68

tahun), menunjukkan bahwa penyakit komorbid adalah prediktor mortalitas pasca

operasi pada pasien yang dilakukan prosedur operasi selain jantung. Peneliti

menunjukkan bahwa riwayat hipertensi, tingkat aktivitas yang sangat rendah, dan

penurunan fungsi ginjal (klirens kreatinin yang rendah) berhubungan secara

signifikan dengan peningkatan risiko mortalitas pasca operasi. Angka mortalitas di

rumah sakit pada pasien yang memiliki faktor risko dua atau lebih berjumlah

delapan kali lebih tinggi dibanding pasien yang tidak memiliki atau hanya memiliki

satu faktor risiko. 9.10

2.3.6 Anemia

Anemia telah dihubungkan dengan mobilitas fungsional pasca operasi fraktur

sendi panggul. Penelitian telah menunjukkan bahwa anemia selama periode

fisioterapi adalah faktor risiko independen untuk ketidakmampuan berjalan pasien

pada 3 hari pasca operasi setelah menyingkirkan faktor jenis operasi, komplikasi

medis dan level fungsional sebelum frakrur. Beberapa penelitian, walaupun tidak

seragam menunjukkan bahwa level hemoglobin yang rendah dihubungkan dengan

angka survival yang rendah.10

2.3.7 Status ambulasi

Penelitian Kristensen et al menyebutkan variabel status mobilisasi pasien

prefraktur,usia dan tipe fraktur merupakan prediktor independen untuk outcome

pasien di rumah sakit yang menjalani program rehabilitasi intensif setelah

menyingkirkan variabel jenis kelamin, status kesehatan dan status mental. Khususnya

Page 36: BAB II - abstrak.uns.ac.id · BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Fraktur Collum Femur 2.1.1 Epidemiologi Fraktur pada collum femur merupakan hal yang umum terjadi, dan mencakup sekitar

pada pasien dengan fraktur sendi panggul dengan level NMS (New Mobility Score)

yang rendah memiliki risiko 6,5 kali lebih tinggi untuk gagal mencapai kemandirian

mobilitas pasca fraktur dibandingkan pasien dengan level NMS yang tinggi.11

Tabel 1. New Mobility Score13

The New Mobility Score (NMS) digunakan untuk skala penilaian fungsional

preoperatif. Nilai ini merupakan penjumlahan nilai kemampuan pasien untuk

melakukan aktivitas berjalan di dalam ruangan, berjalan di luar ruangan, dan kativitas

belanja sebelum terjadi fraktur pada sendi panggul. Nilai 0-3 digunakan untuk setiap

aktivitas, dimana nilai 0= tidak dapat melakukan sama sekali, 1= melakukan dengan

bantuan orang lain, 2= dengan alat bantu, 3= melakukan tanpa kesulitan, tanpa alat

bantu). Nilai total berkisar antara 0-9, dimana nilai 0 menunjukkan pasien tidak

memiliki kemampuan berjalan sama sekali dan nilai 9 menunjukkan kemandirian

penuh.13

2.3.8 Status ekonomi

Pada penelitian Vidal, et al.di Brazil didapatkan 49% pasien mempunyai

tingkat ekonomi rendah. Walaupun hubungan antara status sosioekonomi dengan

risiko jatuh masih banyak diperdebatkan, telah didapatkan bukti bahwa status

sosioekonomi yang rendah berhubungan dengan peningkatan risiko terjadinya fraktur

sendi panggul, serta peningkatan mortalitas pasca fraktur. Status pasien yang

bercerai, janda atau duda, serta belum menikah telah dilaporkan memiliki hubungan

Page 37: BAB II - abstrak.uns.ac.id · BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Fraktur Collum Femur 2.1.1 Epidemiologi Fraktur pada collum femur merupakan hal yang umum terjadi, dan mencakup sekitar

dengan peningkatan risiko fraktur sendi panggul. Hubungan antara status

sosioekonomi yang rendah dan peningkatan risiko fraktur sendi panggul dapat

dihubungkan dengan beberapa faktor anatara lain penurunan densitas mineral tulang

dan perilaku kesehatan yang terkait sampai pengaruh lingkungan.12

2.4 . Hipotesa Penelitian

1. Terdapat perbedaan tingkat mortalitas, morbiditas, dan mobilitas pada pasien

fraktur collum femur pasca hemiarthroplasty.

2. Prediktor morbiditas,mortalitas dan mobilitas yang kuat pada pasien fraktur

collum femur pasca hemiarthroplasty antara lain, usia lanjut, jenis kelamin

laki laki, , kemampuan berjalan yang tidak baik sebelum operasi, status ASA

yang tinggi, penyakit komorbid multipel, diabetes, kanker dan penyakit

jantung

Page 38: BAB II - abstrak.uns.ac.id · BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Fraktur Collum Femur 2.1.1 Epidemiologi Fraktur pada collum femur merupakan hal yang umum terjadi, dan mencakup sekitar