of 38/38

BAB II - abstrak.ta.uns.ac.idabstrak.ta.uns.ac.id/wisuda/upload/S931102003_bab1.pdf · menjadi faktor resiko terjadinya fraktur collum femur, ... Sehingga klasifikasi ini berguna

  • View
    234

  • Download
    1

Embed Size (px)

Text of BAB II - abstrak.ta.uns.ac.idabstrak.ta.uns.ac.id/wisuda/upload/S931102003_bab1.pdf · menjadi...

  • BAB II

    TINJAUAN PUSTAKA

    2.1. Fraktur Collum Femur

    2.1.1 Epidemiologi

    Fraktur pada collum femur merupakan hal yang umum terjadi, dan mencakup

    sekitar 20% dari fraktur yang harus dioperasi pada bagian orthopaedi. Fraktur pada

    collum femur merupakan tantangan besar bagi seorang ahli bedah orthopaedi. Seiring

    dengan perkembangan zaman, dan meningkatnya kualitas pelayanan kesehatan, maka

    angka harapan hidup akan semakin meningkat, sehingga akan bertambah banyak

    jumlah pasien geriatri di masyarakat.

    Fraktur collum femur paling sering terjadi pada pasien wanita dengan usia tua,

    dan jarang terjadi pada pasien yang berusia kurang dari 60 tahun. Fraktur ini juga

    berhubungan dengan faktor rasial, yaitu lebih sering terjadi pada ras kulit putih, bila

    dibandingkan dengan ras kulit hitam. Angka kejadian meningkat secara eksponensial

    seiring dengan pertambahan usia.

    Studi epidemiologis telah berhasil mengidentifikasi beberapa hal yang dapt

    menjadi faktor resiko terjadinya fraktur collum femur, diantaranya adalah : (1) Body

    Mass Index yang rendah (

  • Gambar 1. Os. Femur

    (Dikutip dari: Thompson J. Netters Concise Orthopaedic Anatomy 2nd ed.

    Philadelphia : Saunders Elsevier, 2010. P : 249)

    Ukuran dan bentuk dari collum femur sangatlah bervariasi antar individu.

    Terdapat pembengkokan ke anterior dari collum femur (femoral anteversion) yaitu

    sekitar 10 7 pada individu normal. Diameter dari caput femur sebesar berkisar

    antara 40 60 mm tergantung dari ukuran tubuh individu. Ketebalan dari kartilago

    sendi bervariasi antara 4mm pada apex caput femur dan 3mm pada bagian perifer.

    Collum femur bersudut dengan diafisis femur (neck shaft angle) sekitar 125 - 135

    pada panggul yang normal, sudut collum shaft femur yang kurang dari normal

    disebut coxa vara, dan sudut yang berukuran lebih besar dari ini disebut coxa valga . 3.5

  • Gambar 2 : Bentuk varus dan valgus dari collum femur

    (Sumber : Keating J. Femoral Neck Fractures In: Bucholz R, Heckman J, et al.

    Rockwood and Greens 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,

    2010, p. 1563 1592)2

    Hip axis length adalah jarak antara sisi lateral dari regio trochanter sepanjang

    sudut dari collum femur hingga ke permukaan dalam dari pelvis. Peningkatan dari

    panjang hip axis length, lebar collum femur serta lebih kecilnya neck shaft angle

    berhubungan dengan peningkatan resiko mengalami fraktur collum femur2

  • Gambar 3 : Hip Axis Length dan Neck Shaft Angle ()

    (Sumber : Keating J. Femoral Neck Fractures In: Bucholz R, Heckman J, et al.

    Rockwood and Greens 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,

    2010, p. 1563 1592)2

    Sudut collum femur dan femoral neck anteversion harus dipertimbangkan

    pada perencanaan pre operasi untuk menentukan rencana reduksi dan fiksasi.

    Peningkatan sudut anteversi femur yang ditemukan pada kasus coxa vara atau coxa

    valga akan mempengaruhi tempat peletakan implant1, 2

    Sistem trabekula internal dari caput femur collum femur berorientasi sesuai

    dengan garis pembebanan pada tulang, bagian paling tebal berasal dari daerah calcar

    dan melebar ke bagian bawah dari caput femur.. Calcar femorale adalah lempengan

    tulang yang tebal yang berasal dari bagian posterior sisi medial dari diafisis femur,

    yang kemudian akan menyatu dengan collum femur dan melebar ke superior

    mengarah ke trochanter mayor, kemudian akan menyatu dengan korteks sisi posterior

    dari collum femur 4.

  • Gambar 4 : Garis trabekula pada caput dan collum femur

    (Sumber : Thompson J. Netters Concise Orthopaedic Anatomy 2nd ed.

    Philadelphia : Saunders Elsevier, 2010. P : 249)

    Aliran darah ke caput femur berasal dari tiga sumber : (1). Pembuluh darah

    kapsular, pembuluh darah intramedullary, dan pembuluh darah dari ligamentum teres.

    Pada orang dewasa, sumber paling penting untuk vaskularisasi untuk caput femur

    adalah pembuluh darah yang berasal dari pembuluh darah kapsular. Pembuluh darah

    kapsular ini berasal dari arteri femoralis circumflexa medial dan lateral yang pada

    79% dari populasi merupakan cabang dari arteri femoralis profunda, sedangkan pada

    20% populasi salah satu dari cabang ini berasal dari arteri femoralis, dan sisa 1% dari

    populasi kedua pembuluh darah ini berasal dari arteri femoralis. A. circumflexa

    medialis dan lateralis membentuk cincin anastomosis ekstrakapsular pada pangkal

    dari leher femur, kemudian membentuk ascending cervical capsular vessel.

    Kemudian pembuluh darah ini menembus kapsul anterior pada pangkal dari leher

    femur setinggi garis intertrokanterika. Pada sisi posterior dari leher femur, pembuluh

    darah ini menembus kapsul dibawah serat orbicularis menuju permukaan sendi.

    Didalam kapsul, pembuluh darah ini disebut sebagai pembuluh darah retinakular.

    Terdapat empat kelompok utama (anterior, medial, lateral, dan posterior) dimana

    kelompok lateral adalah kontributor utama untuk suplai darah pada caput femur.2

  • Gambar 6: Kapsul sendi panggul dan penebalannya (ligamen), dari sisi

    anterior (A), dan posterior (B)

    (Sumber : Keating J. Femoral Neck Fractures In: Bucholz R, Heckman J, et al.

    Rockwood and Greens 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2010, p.

    1563 1592)2

    Pembuluh darah retinacula yang paling penting berasal dari cabang profunda

    dari arteri femoralis circumflexa medial . Pembuluh darah ini memperdarahi daerah

    weight bearing utama dari caput femur. Peranan arteri femoralis circumflexa lateral

    dan pembuluh darah metafisis tidak begitu penting bila dibandingkan arteri femoralis

    circumflexa medial. Pada perbatasan antara permukaan sendi dari caput femur dengan

    collum femur, terdapat cincin anastomosis kedua, yaitu subsynovial intraarticular

    ring. Ujung terminal dari arteri circumflexa medial profunda menembus caput femur

    2-4 mm proksimal dari permukaan sendi pada sisi posterosuperior.2.3

  • Gambar 5 : Anatomi vaskuler dari caput dan collum femur. (A) Sisi

    anterior, (B) Sisi Posterior. LFC : Lateral Femoral Circumflex Artery

    (Sumber : Keating J. Femoral Neck Fractures In: Bucholz R, Heckman J, et al.

    Rockwood and Greens 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2010, p.

    1563 1592)2

    Kapsul dari sendi panggul meluas kebawah hingga garis intertrokanter pada

    sisi anterior dari collum femur, namun di sisi posterior, bagian lateralnya tidak

    ditutupi kapsul sendi (ekstra kapsular). Terdapat tiga ligamen yang merupakan

    penebalan dari kapsul sendi panggul dan berfungsi sebagai stabilisator dari sendi

    panggul, yaitu ligamen ischiofemoral yang membatasi gerakan interal rotasi pada

    fleksi dan ekstensi. Ligamen iliofemoral mengontrol rotasi eksterna pada fleksi, dan

    rotasi internal serta rotasi eksternal pada ekstensi. Ligamen pubofemoral mengontrol

  • rotasi ekstenal pada saat ekstensi dengan bantuan ligamen iliofemoral. Peningkatan

    tegangan pada ligamen iliofemoral diduga berperanan dalam patogenesis fraktur

    collum femur dan kominusi dari collum posterior; yang merupakan karakteristik dari

    cedera ini.1.2

    Sendi panggul mendapat persarafan dari nervus obturator, femoral,

    ischiadicus, dan n. gluteus superior. Sisi anteromedial dari sendi dipersarafi oleh

    nervus obturatorius, sedangkan kapsul anterior mendapatkan persarafan dari nervus

    femoralis. Bagian posterior dari sendi panggul dipersarafi oleh nervus ischiadicus dan

    sedikit kontribusi oleh nervus gluteus superior.5

    Fleksi panggul terjadi akibat kontraksi dari otot iliopsoas yang berinsersi pada

    trokanter minor. Saat collum femur intak, kontraksi pada otot ini juga menyebabkan

    rotasi interna. Sedangkan saat terjadi fraktur pada collum femur, tarikan otot akan

    menyebabkan rotasi eksterna pada batang femur. Rotasi eksterna dari panggul juga

    diakibatkan oleh kerja otot piriformis, gemellus dan obturator internus. Sedangkan

    abduksi panggul akibat tarikan dari otot gluteus yang dipersarafi oleh nervus gluteus

    superior. Aduksi pada panggul terjadi akibat tarikan dari otot yang berada dalam

    kompartemen adductor, yang dipersarafi oleh nervus obturator. Otot-otot ini terdiri

    dari m. adductor longus, adductor magnus, dan adductor brevis. Kelompok otot ini

    tidak begitu penting dalam fraktur collum femur, namun dapat menyebabkan

    pemendekan tungkai pada fraktur intrakapsular yang mengalami pergeseran

    (displaced).1.2

    2.1.3 Klasifikasi

    Terdapat beberapa klasifikasi yang telah diciptakan untuk fraktur pada collum

    femur. Beberapa peneliti membedakan fraktur collum berdasarkan lokasi

    anatomisnya, membedakan fraktur intrakapsular menjadi subcapital dan

    transcervical. Namun tulang pada daerah transcervical lebih kuat daripada di daerah

    subcapital. Kemudian terdapat kesulitan untuk menentukan lokasi fraktur yang tepat

    bila hanya dengan pemeriksaan foto polos saja. Sebagian besar fraktur collum terjadi

    pada daerah subcapital, namun lokasi dari fraktur intrakapsular tidak banyak

    mempengaruhi keputusan terapi maupun hasilnya. Derajat pergeseran (displacement)

  • yang lebih penting untuk dipertimbangkan, dan merupakan dasar dari klasifikasi yang

    paling banyak digunakan.1.2

    2.1.3.1 Klasifikasi Garden

    Klasifikasi ini diciptakan pada tahun 1961, dengan membedakan fraktur

    collum femur menjadi empat grup yang dibedakan berdasar derajat pergeseran

    (displacement) dari collum femur. Penilaiannya didasarkan atas hubungan dari garis

    trabekular di caput femur dengan di acetabulum melalui foto polos AP. Pada panggul

    yang tidak mengalami fraktur, garis trabekular pada caput femur memiliki orientasi

    yang sama dengan garis trabekular yang berada di acetabulum. 2.3

    Klasifikasi ini memiliki tingkat kesepakatan interobserver dan intraobserver

    yang rendah. Penelitian Frandsen et al menyimpulkan tingkat kesepakatan

    interobserver hanya sekitar 22% pada keempat kelompok. Dokter bedah hanya

    menunjukkan tingkat kesepakatan yang tinggi pada saat menentukan apakah fraktur

    digolongkan undisplaced (Garden I dan II) atau displaced (Garden III dan IV).

    Sehingga klasifikasi ini berguna untuk menentukan jenis penanganan selanjutnya,

    sesuai dengan algoritma fraktur collum femur displaced atau non displaced.

    Pada klasifikasi Garden I yaitu fraktur subkapital impaksi valgus, terjadi

    fraktur yang inkomplit, dengan garis fraktur di sisi lateral tidak menembus korteks

    sisi medial. Sehingga garis trabekula pada caput femur membentuk sudut dengan

    garis trabekula pada acetabulum. Pada Garden II dimana fraktur bersifat komplit

    namun tidak mengalami pergeseran (non displaced), sehingga garis trabekula pada

    caput femur kolinear dengan garis yang berada di acetabulum dan collum femur di

    sisi distal dari fraktur. Pada klasifikasi Garden III dimana terjadi fraktur subkapital

    dengan pergeseran yang tidak komplit (incompletely displaced), caput femur tidak

    hilang kontak dengan collum femur, namun caput femur dalam posisi varus dan

    ekstensi, sehingga mengakibatkan angulasi pada garis trabekula. Angulasi yang

    tercipta memiliki arah berkebalikan dengan Garden I. Yang terakhir Garden IV yaitu

    fraktur yang mengalami pergeseran komplit (completely displaced) sehingga garis

    trabekula pada caput femur sejajar dengan garis pada acetabulum akibat caput femur

    kembali ke posisi netral dalam acetabulum, sedangkan collum femur kehilangan

  • kontak dengan caput femur dan mengalami rotasi eksterna, sehingga garis trabekula

    pada collum femur tidak kolinear lagi dengan caput femur.2.3

    Gambar 7 : Klasifikasi Garden berdasarkan derajat pergeseran collum femur

    terhadap caput femur

    (Sumber : Keating J. Femoral Neck Fractures In: Bucholz R, Heckman J, et al. Rockwood

    and Greens 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2010, p. 1563 1592)2

    2.1.3.2 Klasifikasi Pauwel

    Klasifikasi ini didasarkan atas bidang dari fraktur collum femur. Dibagi

    menjadi tiga tipe yang berdasarkan apakah bidang fraktur berbentuk vertikal, oblik,

    atau transverse. Klasifikasi ini diciptakan sebagai faktor prediktif kegagalan fiksasi

    maupun kemungkinan non union dari fraktur collum femur yang semakin meningkat

    seiring dengan meningkatnya grading klasifikasi ini.1.2

  • Gambar 8 : Klasifikasi Pauwel, Tipe 1 : < 30, Tipe II : 30 - 50, Tipe III : >

    50

    (Sumber : Keating J. Femoral Neck Fractures In: Bucholz R, Heckman J, et al.

    Rockwood and Greens 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2010, p.

    1563 1592)2

    2.1.3.3 Klasifikasi AO/OTA

    Klasifikasi alfanumerik ini didasarkan pada jenis tulang yang mengalami

    fraktur, letaknya, serta morfologi dari garis fraktur. Fraktur pada tulang femur

    diklasifikasikan sebagai nomer 3. Pada proksimal dari tulang femur disebut 3.1,

    kemudian pada fraktur di collum femur disebut sebagai 3.1B. Grup B1 yaitu fraktur

    collum femur tanpa pergeseran (undisplaced), B2 yaitu fraktur transcervical, dan

    grup B3 adalah fraktur subcapital collum femur dengan pergeseran (displacement).

    Walaupun sistem klasifikasi ini memberikan metode komprehensif untuk

    mengklasifikasikan frakur, namun karena kerumitannya, maka sistem klasifikasi ini

    jarang dipakai pada praktek sehari-hari.2.3

  • Gambar 9 : Klasifikasi AO/OTA pada fraktur collum femur

    (Sumber : Keating J. Femoral Neck Fractures In: Bucholz R, Heckman J, et al.

    Rockwood and Greens 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2010, p.

    1563 1592)2

    2.1.3.4 Klasifikasi Singh

    Singh index merupakan salah satu klasifikasi yang sering digunakan untuk

    fraktur panggul intrakapsular. Singh index adalah suatu metode untuk mengestimasi

    derajat osteoporosis dengan cara mencocokkan pola garis trabekulasi pada femur

    proksimal menjadi 6 kategori yang terpisah. Beberapa peneliti telah meneliti

    mengenai keefektifan metode ini, dan mereka menemukan bahwa metode ini kurang

    dapat diandalkan karena sulit memiliki tingkat interpretasi yang berbeda-beda antar

    observer. Kemudian tidak terdapat hubungan antara densitas mineral tulang dengan

    Singh Index.2.3

  • Gambar 10 : Singh Index

    (Sumber : Keating J. Femoral Neck Fractures In: Bucholz R, Heckman J, et al.

    Rockwood and Greens 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2010, p.

    1563 1592)2

    Singh Index mengklasifikasikan osteopenia dari normal (grade 6; semua

    trabekulasi tampak jelas), medium (grade 3; trabekula menipis dengan terputusnya

    principle tensile group) sampai ke berat (grade 1; hanya primary compressive

    trabeculae yang tampak jelas)2

    2.1.4. Fraktur proksimal femur pada anak

    Fraktur femur proksimal pada anak harus ditangani segera. Risiko nekrosis

    avaskular dapat diminimalkan dengan reduksi, dekompresi sendi, dan fiksasi yang

    stabil dalam waktu 24 jam dari cedera. Ada kemungkinan bahwa pengobatan dalam

    waktu 6 jam, seperti yang direkomendasikan untuk dislokasi pinggul, akan

    mengurangi kejadian nekrosis avaskuler, tetapi belum ada penelitian terbaru

    mengenai reduksi dan dekompresi dalam waktu 6 jam. Keterlambatan dalam

    pengobatan sering didapatkan karena adanya cedera terkait atau pertimbangan lain.

    Delbet membagi fraktur femur proksimal menjadi empat tipe. Fraktur tipe I

    didapatkan separasi pada daerah transphyseal, tipe II terjadi pada collum femur antara

  • epiphyseal plate dan basis dari collum, tipe III terjadi pada daerah

    cervicotrochanteric, dan tipe IV terjadi pada daerah intertrochanter. 16

    Gambar. 11. Klasifikasi Delbet fraktur femur proksimal pada anak

    (Sumber : Herring, J. et al. Tachdjians Pediatric Orthopaedic 4th ed. 2008.

    Philadelphia. Elsevier. 2008. P. 1523)16

    Pada fraktur tipe I, pengobatan dengan reduksi tertutup dan casting sesuai

    untuk fraktur minimal displaced, dan untuk anak-anak kurang dari 2 tahun . Pada

    anak-anak usia 2 sampai 12 tahun, stabilisasi dari fraktur yang tereduksi dapat dicapai

    dengan dua pin ditambah dengan spica cast. Pada anak-anak yang lebih dewasa,

    fiksasi di fisis dapat dilakukan. Reduksi terbuka sering diperlukan jika epiphysis

  • mengalami dislokasi. Hal ini dilakukan melalui approach posterior untuk fraktur-

    dislokasi posterior. Pada saat operasi, kuretase physeal plate telah direkomendasikan

    dalam upaya untuk mendorong revaskularisasi dari caput femoris.16

    Pada fraktur tipe II dan tipe III, jika fraktur stabil dan nondisplaced, dan

    pasien lebih muda dari 6 tahun, spica cast saja dapat menghasilkan hasil yang baik .

    Fraktur displaced biasanya dapat direduksi dengan metode tertutup, tapi sayatan kecil

    untuk membuka kapsul sendi panggul direkomendasikan karena hal ini bisa

    mengurangi risiko nekrosis avaskular . Ng dan Cole mempelajari efek dari

    dekompresi sendi panggul yang segera pada frekuensi terjadinya nekrosis avaskular.

    Hasilnya tidak didapatkan sama sekali pada fraktur tipe I. Untuk tipe II dan tipe III ,

    41% dari 54 pasien yang ditangani tanpa dekompresi sendipanggul mengalami

    nekrosis avaskular sedangkan hanya 8% dari 39 pasien dengan dekompresi sendi

    panggul didapatkan nekrosis avaskular.. Fiksasi dilakukan dengan memasukkan dua

    atau tiga cannulated bone screws ke bagian metafisis dari fragmen proksimal. Fiksasi

    yang stabil harus diutamakan dibanding preservasi physis pada femur proksimal.

    Imobilisasi dengan spica cast digunakan untuk meningkatkan fiksasi pada anak-anak,

    terutama ketika pin telah digunakan. Pada pasien berusia 12 tahun atau lebih , threded

    screws dapat ditempatkan di fisis untuk fiksasi yang lebih baik dan untuk

    menghindari penggunaan spica cast. Sebagai alternatif, hip screw dengan pin

    tambahan untuk mengontrol rotasi dapat digunakan pada anak-anak yang lebih tua.16

    Pada fraktur tipe IV tidak memerlukan stabilisasi yang segera, kecuali bila

    tindakan operasi dapat meningkatkan hasil dari penanganan keseluruhan. Fraktur

    nondisplaced di daerah ini dapat ditangani dengan penggunaan spica cast dan follow

    up rutin pada anak-anak yang lebih muda. Fraktur displaced pada bayi dan balita

    dapat diobati dengan reduksi tertutup segera dan casting selama sudut neck shaft

    tidak menurun menjadi kurang dari 115 derajat. Fraktur displaced pada anak-anak

    yang lebih tua juga dapat ditangani dengan traksi skeletal yang diikuti oleh

    imobilisasi dengan cast. Namun, penulis merekomendasikan stabilisasi operatif pada

    anak yang lebih tua dari 6 tahun untuk mengurangi risiko malunion dan menghindari

    imobilisasi berkepanjangan. Remaja ditangani dengan cara yang sama seperti orang

    dewasa, dengan fiksasi yang stabil di seluruh fisis menggunakan sliding hip screw

  • atau angled blade plate. Hal ini untuk mengurangi keperluan memakai spica cast

    tambahan pada pasien remaja.16

    Pada pasien usia muda, arthroplasty bukanlah pilihan pertama yang ideal

    unuk kasus non union pasca fraktur pada collum femur., terutama jika pasien berusia

    kurang dari 40 tahun dan tidak memiliki penyakit komorbid yang lain. Alternatif

    penanganan pada pasien ini meliputi revisi fiksasi, vascularized bone graft atau

    osteotomi valgus jika non union atau kegagalan fiksasi ditemukan sebelum terjadi

    pergeseran caput femur seluruhnya. Revisi fiksasi dengan ditambahkan vascularized

    bone graft merupakan pilihan rasional jika tidak ada reduksi yang berubah. Meyer et

    al menerangkan teknik penggunaan graft dari m.quadratus femoris yang

    tervaskularisasi untuk mencegah terjadinya AVN pasca fraktur collum femur. Teknik

    ini sekarang sering dipakai untuk membantu proses union pada pasien dengan union

    yang terlambat ataupun non union. Teknik ini telah dilaporkan memiliki angka

    kesuksesan pada 95% kasus. Pada penelitian terhadap 42 orang pasien usia muda

    pada periode rata-rata 9 bulan pasca trauma, Vallamshetla et al melaporkan angka

    union 86% menggunakan graft m.quadratus femoris.2

    Teknik Meyers bone graft sendiri menggunakan approach posterior pada hip.

    Kapsulotomi posterior dilakukan dan kemudian mengidentifikasi non union pada

    collum femur. Langkah selanjutnya adalah membersihkan jaringan fibrous pada area

    non union. Tempat insersi m.quadratus femoris pada aspek posterior femur diangkat

    dengan panjang 4 cm, lebar 1,5 cm dan kedalaman 1 cm. Terowongan untuk

    menerima blok tulang dipotong pada aspek posterior collum femur, menghubungkan

    antara daerah nonunion. Blok tulang ditempatkan pada terowongan dan difiksasi

    dengan screw.2

  • Gambar 12. Meyers graft. A. Insisi T pada kapsul posterior. B .Mengambil graft

    dari m. quadratus femoris. C. Terowongan dibuat dengan kuretase daerah

    intertrochanter ke dalam caput femur untuk memasukkan graft ke tempatnya. Setelah

    graft dimasukan, screw cancellous 3.5 mm dan washer dimasukkan dari posterior ke

    anterior untuk mengkompresi graft dan memperkuat korteks posterior yang kominutif

    (Sumber : Keating J. Femoral Neck Fractures In: Bucholz R, Heckman J, et al. Rockwood

    and Greens 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2010, p. 1563 1592)2

  • 2.1.5 Penanganan

    Untuk fraktur collum femur nondisplaced, dokter bedah harus memutuskan

    apakah operasi diperlukan ataukah penanganan non bedah yang harus dipilih. Karena

    tingginya angka displacement di kemudian hari dan efek samping dari tirah baring,

    penanganan yang direkomendasikan saat ini adalah tatalaksana bedah. Sementara itu

    tindakan non operatif pada fraktur non displaced hanya dilakukan pada pasien tirah

    baring yang merupakan kelompok operasi risiko tinggi. Komplikasi terkait tirah

    baring lama meliputi pneumonia, ulkus dekubitus, infeksi traktus urinarius, dan

    penyakit tromboembolik. Perhatian khusus juga harus diberikan pada penanganan

    konservatif pasien yang kognitifnya mengalami gangguan dimana mortalitas dan

    angka komplikasi telah banyak ditunjukkan pada penelitian sebelumnya.6.7.8

    Pada sebagian besar kasus, terapi ORIF adalah merupakan terapi pilihan untuk

    undisplaced intracapsular hip fraktur. Terdapat berbagai macam implant yang tersedia

    untuk digunakan, seperti cannulated screw dan sliding hip screw dengan short plate.

    Implan ini menggantikan implan yang lebih dulu digunakan seperti hook pins,

    knowles pins, dan watson-jones nail

    Tindakan fiksasi pada fraktur ini biasanya cukup jelas. Pasien diposisikan

    supine pada meja operasi, kemudian untuk mengambil gambaran AP dan lateral dari

    collum femur, dapat digunakan fluoroskopi. Hal ini dipermudah dengan melakukan

    fleksi dan abduksi dari panggul sisi kontralateral. Insisi yang dilakukan dapat

    diminimalisir, dan tindakan ini dapat dilakukan secara perkutan. Apabila dilakukan

    tindakan dilakukan secara open, maka dapat dilakukan insisi kecil yang dimulai dari

    sisi inferior dari batas vastus lateralis ke arah trochanter mayor sebanyak kurang lebih

    5 cm. Kemudian dapat ditempatkan guide wire sebagai penanda. Umumnya para ahli

    bedah menggunakan tiga cannulated screw dan ditambah washer.

    Walaupun angka union pada fraktur collum femur undisplaced cukup besar,

    yaitu sekitar 90%, namun tetap ada kemungkinan terjadinya late avascular necrosis

    sebesar 1,6 22,5% berdasar literatur. Hasil akhir fungsional pada pasien dengan

    fraktur collum femur undisplaced umumnya baik, dengan angka komplikasi yang

    rendah dan umumnya baik.2

  • 2.1.5.1 Fraktur Collum Femur dengan Pergeseran (Displacement)

    Hampir sebagian besar fraktur pada collum femur mengalami pergeseran

    (displacement), berbeda dengan fraktur collum femur tanpa pergeseran, fraktur

    dengan pergeseran memiliki variasi dalam penanganannya. Sebagian besar ahli bedah

    sepakat bahwa fraktur collum femur dengan pergeseran pada usia dibawah 60 tahun,

    dapat diterapi dengan ORIF, sedangkan pada usia diatas 80 tahun diterapi dengan

    arthroplasty. Sedangkan rentang usia 60 - 80 tahun masih menjadi perdebatan antar

    ahli bedah, beberapa ahli bedah menganjurkan untuk dilakukan ORIF, unipolar

    hemiarthropasty, bipolar hemiarthroplasty, dan THR.

    Gambar 13: Bipolar hemiarthroplasty

    (Sumber : Keating J. Femoral Neck Fractures In: Bucholz R, Heckman J, et al. Rockwood

    and Greens 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2010, p. 1563 1592)2

    2.1.5.2 Reduksi dan Fiksasi Internal

    Pilihan terapi ini saat ini mulai ditinggalkan oleh para ahli bedah2,5. Alasan

    utamanya adalah angka kegagalan yang tinggi dengan komplikasi implant failure,

  • nonunion, dan avaskular nekrosis, namun pilihan terapi ini masih banyak digunakan

    terutama untuk pasien dengan usia muda

    Prinsip teknik reduksi pada pasien fraktur collum femur dengan pergeseran

    yaitu dengan melakukan traksi sesuai sumbu aksial, dilanjutkan dengan rotasi internal

    dari tungkai, hal yang sering menjadi kesalahan para ahli bedah adalah dengan

    melakukan traksi dan rotasi internal yang berlebihan, hal ini malah menyebabkan

    terjadinya reduksi valgus yang akan sangat sulit untuk diperbaiki secara tertutup.

    Dari penelitian disebutkan bahwa 20 derajat reduksi varus berhubungan

    dengan peningkatan angka kejadian implant failure sebesar 55%. Arnold et al22

    merekomendasikan bahwa sebaiknya hanya terdapat 20 derajat posterior angulasi

    untuk meminimalisasi terjadinya resiko implant failure, resiko terjadinya nekrosis

    avaskuler juga lebih kecil bila didapatkan reduksi yang anatomis.

    Apabila fraktur sudah dapat tereduksi, maka fiksasi dapat dicpai dengan

    menggunakan cannulated screw atau sliding hip screw. Teknik yang paling umum

    digunakan adalah menggunakan tiga screw dengan penempatan pin secara paralel dan

    berbentuk triangular. Setelah dilakukan operasi, pasien dapat mobilisasi dengan

    partial weight bearing (touch weight bearing) selama 6 minggu. Fraktur pada collum

    femur akan sembuh secara lmbat, dan pada sebagian besar kasus, membutuhkan

    waktu lebih dari 6 bulan. Pasien membutuhkan pemeriksaan radiografi serial untuk

    memastikan proses penyembuhan berjalan dengan baik. Nekrosis avaskuler biasanya

    terjadi setelah fraktur mengalami union, dan biasanya terjadi setelah 2 tahun setelah

    trauma. Oleh karena itu follow up terhadap pasien harus dilakukan sampai 2 tahun

    post trauma

  • Gambar 14. Fiksasi dengan menggunakan cannulated screws 9 bulan pasca

    operasi menunjukkan tanda union

    (Sumber : Keating J. Femoral Neck Fractures In: Bucholz R, Heckman J, et al. Rockwood

    and Greens 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2010, p. 1563 1592)2

    Fraktur pada collum femur dihubungkan dengan terjadinya hemarthrosis, dan

    hal ini diketahui dapat meningkatkan tekanan intrakapsular pada panggul. Atas dasar

    inilah, maka beberapa peneliti menyarankan untuk dilakukan tindakan dekompresi

    kapsul dengan aspirasi atau capsulotomy untuk mempermudah reduksi

    Total hip arthroplasty sekunder dapat dipertimbangkan untuk pasien yang

    telah diterapi dengan ORIF, kemudian mengalami implant failure. Namun

    berdasarkan penelitian dilapangan, disebutkan bahwa angka kejadian komplikasi pada

    pasien yang menjalani THR sekunder lebih besar daripada pasien yang menjalani

    THR sebagai terapi pertamanya.

    2.1.5.3 Total Hip Replacement

    Dahulu operasi THR dihubungkan dengan kompleksitas dan durasi operasi

    yang lama serta merupakan operasi yang berharga mahal. Fraktur collum femur

    dengan displacement dahulu bukan merupakan kandidat untuk dilakukan THR,

    karena sebagian besar pasien yang mengalami fraktur collum femur dengan

  • displacement adalah orang tua dengan mobilitas yang terbatas serta mengalami

    gangguan kognitif, angka loosening dan dislokasi setelah operasi THR

    Namun berdasar penelitian terbaru, didapatkan bukti bukti yang mendukung

    penggunaan THR untuk operasi fraktur collum femur dengan displacement

    (pergeseran), sebagian besar penelitian merekomendasikan penggunaan THR pada

    pasien yang memiliki mobilitas tinggi tanpa gangguan kognitif. Beberapa kondisi

    medis berhubungan dengan angka kegagalan yang tinggi setelah dilakukan THR,

    yaitu rheumatoid arthritis dan gagal ginjal kronik.

    Usia pasien yang akan dilakukan THR juga harus dipertimbangkan. Sebagian

    besar ahli bedah berpendapat bahwa ORIF masih merupakan pilihan utama untuk

    pasien dibawah usia 60 tahun. Karena angka keberhasilan ORIF pada pasien dengan

    usia ini masih cukup tinggi. Kecuali pada beberapa kasus dimana terdapat kelainan

    pada kepadatan tulang, seperti akibat penggunaan steroid ataupun osteoporosis.

    Gambar 15. Cemented Total Hip Arthroplasty pada pasien fraktur collum femur usia

    tua

    (Sumber : Keating J. Femoral Neck Fractures In: Bucholz R, Heckman J, et al. Rockwood

    and Greens 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2010, p. 1563 1592)2

  • Kontraindikasi untuk dilakukan THR salah satunya adalah adanya infeksi

    bakteri pada sendi panggul atau pada lokasi disekitar panggul, dan infeksi bakteri

    ditempat jauh seperti pada rongga mulut. Pasien dengan keterbatasan fisik dan

    mental, sehingga bahkan dengan prosedur THR sekalipun tidak akan meningkatkan

    fungsi pasien juga merupakan kontra indikasi relatif dari prosedur ini. Serta pasien

    dengan gangguan mental atau kesehatan yang berat, merupakan kontraindikasi untuk

    dilakukan THR

    Sebagian besar penelitian yang membandingkan fiksasi interna dengan

    arthroplasty, lebih banyak yang hasilnya memilih arthroplasty untuk penanganan

    fraktur collum femur. Osteoporosis yang juga didapat pada kelompok pasien ini

    berkorelasi dengan angka kejadian kegagalan fiksasi serta non union yang tinggi pada

    penggunaan fiksasi interna.6.7.8

  • Gambar 16. Algoritma penanganan fraktur collum femur

    (Sumber : Keating J. Femoral Neck Fractures In: Bucholz R, Heckman J, et al.

    Rockwood and Greens 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,

    2010, p. 1563 1592)2

    Fiksasi interna telah dikaitkan dengan keluaran fungsional yang jelek

    dikarenakan pemendekan collum femur dan malunion yang berakibat disfungsi otot

    abduktor. Malunion ini berhubungan dengan angka keluaran fungsional yang buruk

    dan merupakan faktor prognostik penggunaan alat bantu jalan pasca operasi.

    Penelitian Ravikumar dan Marsh menunjukkan penurunan fungsi dan kontrol nyeri

  • 13 tahun pasca operasi dengan fiksasi interna. Pasien juga memiliki angka revisi 33%

    dibandingkan dengan 6.75% pada pasien dengan arthroplasty. 6.7

    Arthroplasty telah menjadi alternatif selain fiksasi interna yang banyak dipilih

    untuk penanganan fraktur collum femur displaced pada pasien usia lanjut. Pada

    penelitian Iorio, et al menunjukkan tidak ada perbedaan angka reoperasi ataupun

    mortalitas pada kelompok fiksasi interna maupun arthroplasty, tetapi arthroplasty

    lebih menguntungkan secara biaya dan berhubungan dengan angka kemandirian

    hidup yang lebih tinggi. Beberapa penelitian metaanalisis yang meneliti pilihan

    pembedahan pada fraktur collum femur displaced menunjukkan 67% pasien yang

    ditangani dengan fiksasi interna menunjukkan union dalam kurun waktu 2 tahun,

    sedangkan 35% memerlukan prosedur sekunder berupa operasi fiksasi ulang,

    pengambilan implant atau konversi ke arthroplasty. Sekitar 70% dari pasien

    menunjukkan union fraktur tanpa nyeri pada 2 tahun pertama, tetapi angka nonunion

    didapat pada 30% pasien, serupa dengan tingkat kejadian osteonekrosis pada

    kelompok pasien tersebut. Penelitian meta analisis pada 2289 pasien oleh Rogmark,

    et al. menunjukkan arthroplasty primer memiliki tingkat komplikasi yang lebih

    rendah secara signifikan (infeksi, redisplacement, non union, nekrosis avaskular serta

    reoperasi) dibandingkan fiksasi interna. 1.2

    Penelitian terbaru saat ini membandingkan jenis arthroplasty yang lebih baik

    antara total hip arthroplasty dan hemiarthroplasty. Hal yang menjadi perhatian pada

    hemiarthroplasty antara lain pengaruh implant terhadap acetabulum, sedangkan pada

    total hip arthroplasty adalah risiko dislokasi. Ravikumar et al menyimpulkan bahwa

    total hip arthroplasty lebih baik dibanding hemiarthroplasty. Sebanyak 27% pasien

    hemiarthroplasty mengeluhkan nyeri pada sendi panggul dalam kurun waktu 1 tahun

    pasca pembedahan dibandingkan 0% pada total hip arthroplasty. Follow up jangka

    waktu 13 tahun menunjukkan angka menjadi 45% dibanding 6% (hemiarthroplasty vs

    total hip arthroplasty). Pasien juga memiliki angka reoperasi yang lebih tinggi (24 %

    vs 7%) dan Harris Hip Score yang lebih rendah (55 vs 80). Penelitian Blomfeldt et al

    pada 120 pasien menunjukkan tidak ada perbedaan signifikan pada keseluruhan

    komplikasi dan mortalitas, namun menunjukkan perbaikan Harris Hip Score secara

    signifikan dalam periode 4 dan 12 bulan pada kelompok Total Hip Arthroplasty.2.3

  • Sebagai catatan, tidak ada hasil penelitian yang konsisten mengenai pemilihan

    unipolar ataupun bipolar hemiarthroplasty. Keduanya merupakan pilihan yang masuk

    akal untuk pasien usia lanjut dengan kebutuhan mobilisasi yang rendah. Wathne et al

    meneliti 140 pasien yang mengalami fraktur collum femur displaced yang ditangani

    dengan cemented unipolar maupun bipolar hemiarthroplasty. Tidak ada perbedaan

    secara signifikan pada follow up 1 tahun dalam hal kemampuan fungsional, angka

    operasi revisi atau nyeri sendi panggul. Mereka menyimpulkan tidak ada keuntungan

    pada penggunaan bipolar endoprosthesis pada penanganan fraktur collum femur

    pasien usia tua. Biaya yang lebih murah pada penggunaan modular unipolar

    prosthesis merupakan salah satu alasan untuk tetap menggunakan implant tersebut.

    Menurut terori, hemiarhroplasty bipolar mempunyai kelebihan pada pasien dengan

    penyakit neuromuskuler, demensia, atau Parkinson yang merupakan faktor

    predisposisi terjadinya instabilitas. Bipolar hemiarthroplasty dikembangkan untuk

    meningkatkan mobilitas sendi, mengurangi kerusakan kartilago acetabulum, dan

    memudahkan konversi ke total hip arthroplasty. Penggunaannya pada kelompok

    pasien tertentu dapat menjadi pilihan yang terbaik. Penelitian meta analisis oleh Lu

    Yao et al menunjukkan 85% pasien tidak merasakan nyeri, dan 85% pasien dapat

    kembali berjalan tanpa alat bantu atau dengan 1 tongkat dalam kurun waktu 2 tahun

    pasca bipolar hemiarthroplasty. Penelitian Raia et al pada 115 pasien yang

    membandingkan hemiarthroplasty bipolar dan unipolar menunjukkan tidak ada

    perbedaan keduanya dalam hal jumlah kehilangan darah, transfusi, lama waktu rawat

    di rumah sakit, serta outcome fungsional. Pemilihan untuk menggunakan unipolar

    atau bipolar endoprosthesis tergantung dari masing-masing dokter bedah. Keduanya

    telah ditunjukkan pada berbagai penelitian sebagai pilihan yang memungkinkan pada

    pasien fraktur collum femur usia lanjut.6.7

  • 2.2 Hip Hemiarthroplasty

    Untuk fraktur collum femur yang displaced, reduksi, kompresi, dan fiksasi

    internal yang rigid diperlukan jika union masih bisa diperkirakan. Dikarenakan

    osteonekrosis dan non union sering terjadi setelah fiksasi interna pada fraktur collum

    femur yang displaced, banyak ahli bedah merekomendasikan pemakaian penggantian

    prosthesis primer sebagai alternatif pada pasien usia lanjut yang masih bisa

    melakukan ambulasi. Walaupun penggunaan prosthesis dapat menghindari non union

    dan osteonekrosis, hal ini juga dapat mengakibatkan berbagai komplikasi.7

  • Gambar 17. Austin Moore Prosthesis

    (Sumber : Keating J. Femoral Neck Fractures In: Bucholz R, Heckman J, et al. Rockwood

    and Greens 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2010, p. 1563 1592)2

    2.2.1 Teknik

    Banyak penulis menggunakan approach posterior untuk pemasangan

    prosthesis femoral head setelah fraktur dari collum femur. Beberapa penulis

    merekomendasikan approach yang lebih anterior, misalnya Hardinge atau Watson

    Jones. Komplikasi, terutama infeksi dan dislokasi dari prosthesis ditemukan lebih

    sering pada penggunaan approach posterior. Penggunaan approach anterior

    menyebutkan bahwa infeksi dan dislokasi jarang didapatkan karena jarak yang lebih

    besar dari insisi anterior terhadap perineum dan tidak adanya insisi yang melewati

    kapsul posterior yang kuat. Membuat pasien bangun dari tempat tidur dan duduk

    menyebabkan tekanan yang kuat pada kapsul posterior, sehingga approach posterior

    dapat menyebabkan sendi panggul mudah terjadi dislokasi. Terkadang dapat

    dilakukan approach anterior pada pasien dengan inkontinensia alvi, pada pasien yang

    diperkirakan sulit mematuhi aturan range of motion gerakan sendi panggul secara

    keseluruhan, dan pada pasien yang spastik dan cenderung untuk memfleksikan dan

    mengaduksikan panggul pada gerakan ambulasi mereka. Tenotomi otot adduktor

    dapat dilakukan pada kelompok pasien terakhir ini. Pasien dengan penyakit Parkinson

    merupakan salah satu risiko terjadinya dislokasi posterior. 7.8

    2.2.2 Rehabilitasi

    Tujuan utama rehabilitasi pada pasien usia lanjut dengan fraktur sendi

    panggul adalah dapat segera kembali berjalan. Pada beberapa institusi, sesi terapi

    dimulai pada hari pertama pasca operasi dan mengikuti protokol yang terstruktur.

    Pada awalnya, terapis melakukan evaluasi mencakup diagnosis, prosedur yang

    dilakukan, dan status weight bearing. Pada umumnya, pasien pasca operasi sendi

    panggul disarankan melakukan tumpuan berat badan semampu pasien. Status weight

    bearing ini didasarkan fakta bahwa ketika pasien diperbolehkan melakukan tumpuan

  • berat badan semampunya, pasien dengan fraktur sendi panggul cenderung membatasi

    beban pada ekstremitas yang mengalami cedera. Pada evaluasi 60 pasien usia lanjut

    dengan fraktur sendi panggul oleh Koval et al menunjukkan pada minggu pertama

    pasca operasi, pasien menggunakan sekitar 51% dari beban tumpuan normal pada

    ekstremitas yang mengalami cedera. Angka ini kemudian meningkat menjadi 87%

    beban tumpuan normal pada 12 minggu pasca operasi. Pada hari pertama pasca

    operasi tujuan terapi adalah pasien dapat berjalan sejauh 15 feet dengan bantuan

    sedang. Jarak berjalan meningkat menjadi 20 feet dengan bantuan minimal pada hari

    ke-2. Pada hari ke-3 pasca operasi, tujuan terapi adalah berjalan sejauh 40 feet dengan

    bantuan minimal. Peningkatan jarak berjalan yang lebih jauh dilakukan pada hari ke-

    4 dengan penambahan latihan menaiki tangga. Terapis okupasi juga berperan penting

    pada perawatan pasca operasi pasien ini, dengan berfokus pada latihan aktivitas

    sehari-hari dan melakukan penilaian pada lingkungan rumah pasien untuk

    memastikan kemudahan dalam membantu pasien hidup mandiri.6

  • Gambar 18. Contoh mobilisasi menggunakan walker dan kruk

    (Dikutip dari Shanbag, A. et al. Good as New: a Patient Guide to Total Hip Replacement.

    Boston: Massachussets General Hospital. 2013. pp: 64-70)15

    .

    2.2.3 Morbiditas dan mortalitas pasca hemiarthroplasty

    Mortalitas setelah fraktur collum femur cukup signifikan. Hasil dari berbagai

    penelitian memperkirakan kematian di rumah sakit 15% dan kematian 30% pada

    periode 1 tahun. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat kematian untuk

    fraktur peritrochanter atau fraktur collum femur intrakapsuler. Angka kematian ini 4-

  • 5 kali lebih tinggi dibandingkan populasi fraktur selain daerah panggul pada

    kelompok usia yang sama. Pada pasien dengan gangguan kognitif yang signifikan,

    angka kematian 1 tahun meningkat hingga 50%. Tidak mengherankan bahwa adanya

    komorbiditas penyakit secara bersamaan meningkatkan risiko kematian setelah

    operasi. Hal ini berlaku terutama untuk pasien dengan gangguan kardiorespirasi.

    Gangguan ginjal dengan ureum dan kreatinin tinggi dikaitkan dengan kenaikan dua

    kali lipat angka kematian dalam 1 tahun . Wanita memiliki tingkat kematian yang

    lebih rendah dibandingkan laki laki. Tingkat kematian untuk fraktur undisplaced

    lebih tinggi jika dilakukan hemiarthroplasty dibandingkan dilakukan fiksasi internal.

    Sikand et al melaporkan kematian 38% pada 1 tahun pada pasien fraktur non

    displaced setelah hemiarthroplasty dibandingkan dengan 11% pada fiksasi interna.7.8

    2.2.4 Mobilitas pasca hemiarthroplasty

    Pasien dengan fraktur collum femur nondisplaced cenderung untuk

    mendapatkan kembali mobilitas yang lebih baik dibandingkan dengan fraktur yang

    displaced. Kebanyakan pasien dengan fraktur undisplaced kembali ke tingkat

    mobilitas sebelumnya kecuali ada komplikasi tertentu. Pasien dengan fraktur collum

    femur displaced memiliki hasil yang kurang baik dalam hal ini. Faktor prognostik

    buruk untuk mobilitas pasca operasi antara lain usia lanjut, gangguan kognitif, dan

    gangguan tingkat mobilitas sebelum fraktur. Pilihan penanganan juga mempengaruhi

    mobilitas. Beberapa penelitian yang membandingkan fiksasi internal dengan

    arthroplasty pada fraktur displaced telah menunjukkan mobilitas yang lebih baik

    pada pasien di kelompok arthroplasty. Proporsi secara keseluruhan pasien

    mendapatkan tingkat mobilitas pasca fiksasi atau arthroplasty adalah 46% .

    Perbandingan mobilitas antara total arthroplasty dan hemiarthroplasty cenderung

    menunjukkan tingkat mobilitas yang lebih baik pada kelompok total hip arthroplasty.

    Penyebab hal tersebut belum jelas dan multifaktorial. Dibutuhkan data klinis yang

    lebih banyak. Penurunan mobilitas sangat mempengaruhi fakta bahwa antara 15%

    dan 20% dari pasien tidak dapat kembali ke tempat tinggal mereka semula.7.8

  • 2.3 Prediktor morbiditas dan mortalitas

    Sebagian besar kasus fraktur pada sendi panggul terjadi karena trauma dengan

    energi yang ringan pada pasien yang mempunyai tulang yang rapuh. Tujuan

    penanganannya adalah mengembalikan pasien pada level fungsional prefraktur tanpa

    mortalitas dan disabilitas jangka panjang. Pasien usia tua dengan sejumlah kondisi

    penyakit yang menyertai terkadang tidak mampu bertahan dengan kompilkasi akut

    yang terjadi karena fraktur ini, dan dapat meninggal dunia dengan segera setelah

    dilakukan operasi. Dari 75 penelitian yang mencakup 64.316 pasien, angka mortalitas

    1 bulan secara keseluruhan berkisar 13,3%. Pada 3-6 bulan berkisar 15,8%. Pada 1

    tahun 24,5%, dan pada 2 tahun 34,5%. Pada beberapa penelitian berdasar bukti

    terbaru, dapat diidentifikasi 12 prediktor mortalitas yang kuat, meliputi usia lanjut,

    jenis kelamin laki laki, tinggal pada tempat penampungan, kemampuan berjalan yang

    tidak baik sebelum operasi, ketidak mampuan melakukan aktivitas sehari hari, status

    ASA yang tinggi, status mental yang jelek, penyakit komorbid multipel, demensia

    atau tingkat kognitif yang lemah, diabetes, kanker dan penyakit jantung.7.8.14

    2.3.1 Jenis kelamin

    Insiden kasus patah tulang sendi panggul paling banyak terjadi pada wanita,

    namun outcome yang didapatkan lebih jelek pada sepertiga kasus fraktur sendi

    panggul pada laki laki bahkan ketika variabel usia, lokasi fraktur, jumlah prosedur

    dan penyakit kronis dikendalikan. Laki laki berisiko tinggi untuk mengalami

    komplikasi pasca operasi dan juga mortalitas, seperti yang dilaporkan pada banyak

    penelitian. Hal ini menekankan pentingnya evaluasi pasca operasi yang seksama dan

    penanganan penyakit yang menyertai pada pasien laki-laki.8

    2.3.2 Usia

    Usia saat terjadi fraktur telah dilaporkan sebagai prediktor mortalitas utama,

    risiko mortalitas meningkat sekitar 4% dengan peningkatan usia. Penelitian lain

    menunjukkan outcome fungsional tidak berhubungan dengan peningkatan usia pada

    pasien yang tidak ada kelainan pada sendi panggul sebelumnya. Proses penuaan,

    adanya penyakit kronis dan inaktivitas bersama-sama akan mengganggu fungsi otot,

    sistem vestibuler, penglihatan, proprioseptif, kognitif, dan kewaspadaan. Gangguan

  • fungsi ini akan menyebabkan ketidakseimbangan statik dan perubahan gait yang akan

    meningkatkan risiko jatuh.8

    2.3.3 Waktu Operasi

    Kemampuan untuk memperbaiki hasil dan menurunkan angka mortalitas

    pasien dengan fraktur sendi panggul telah banyak menjadi perhatian dan efek dari

    waktu terjadinya cedera dengan waktu pelaksanaan operasi telah banyak diteliti.

    Pada tahun 1960, operasi elektif setelah evaluasi preoperatif banyak dilakukan pada

    pasien lanjut usia. Ada penelitian dimana operasi darurat atau operasi dalam waktu 12

    jam tidak dilakukan pada pasien fraktur sendi panggul usia lanjut. Banyak penelitian

    menunjukkan bahwa operasi segera tidak ada efeknya dengan tingkat mortalitas.

    Walaupun banyak perbedaan dan kontroversi pada penelitian mengenai hal

    ini, banyak penelitian menunjukkan penundaan waktu dari terjadinya trauma sampai

    pelaksanaan operasi menjadi salah satu prediktor mortalitas yang utama . Ada

    berbagai alasan untuk menunda operasi termasuk waktu yang diperlukan untuk

    mengoptimalisasikan kondisi pasien dan kondisi yang tidak memungkinkan untuk

    pelaksanaan operasi segera setelah terjadi trauma. Keuntungan yang didapat pada

    operasi yang segera adalah mengurangi nyeri dan memperbaiki mobilitas yang dapat

    menurunkan komplikasi pulmoner seperti atelektasis, pneumonia dan

    thromboembolisme pulmoner. 8.9

    2.3.4 Status ASA

    Klasifikasi ASA adalah sistem penilaian yang berguna untuk evaluasi

    preoperatif pada efek penyakit sistemik terhadap keadaan umum pasien. Walaupun

    merupakan sistem evaluasi subyektif, klasifikasi ini telah dibuktikan sebagai

    penanda risiko yang berguna pada banyak penelitian. Hubungan peningkatan

    mortalitas dengan peningkatan jumlah penyakit komorbid merupakan fakta yang

    telah banyak diketahui. Dengan peningkatan usia, risiko mortalitas meningkat

    bersama dengan peningkatan nilai ASA. Di sisi lain, masih dimungkinkan untuk

  • menurunkan mortalitas dan morbiditas pasca operasi dengan follow up dan

    penanganan pada klinik geriatri pada pasien dengan nilai ASA tiga atau lebih. 9

    2.3.5 Penyakit komorbid

    Penelitian Browner et al pada 474 pasien usia 38-89 tahun ( usia rata-rata: 68

    tahun), menunjukkan bahwa penyakit komorbid adalah prediktor mortalitas pasca

    operasi pada pasien yang dilakukan prosedur operasi selain jantung. Peneliti

    menunjukkan bahwa riwayat hipertensi, tingkat aktivitas yang sangat rendah, dan

    penurunan fungsi ginjal (klirens kreatinin yang rendah) berhubungan secara

    signifikan dengan peningkatan risiko mortalitas pasca operasi. Angka mortalitas di

    rumah sakit pada pasien yang memiliki faktor risko dua atau lebih berjumlah

    delapan kali lebih tinggi dibanding pasien yang tidak memiliki atau hanya memiliki

    satu faktor risiko. 9.10

    2.3.6 Anemia

    Anemia telah dihubungkan dengan mobilitas fungsional pasca operasi fraktur

    sendi panggul. Penelitian telah menunjukkan bahwa anemia selama periode

    fisioterapi adalah faktor risiko independen untuk ketidakmampuan berjalan pasien

    pada 3 hari pasca operasi setelah menyingkirkan faktor jenis operasi, komplikasi

    medis dan level fungsional sebelum frakrur. Beberapa penelitian, walaupun tidak

    seragam menunjukkan bahwa level hemoglobin yang rendah dihubungkan dengan

    angka survival yang rendah.10

    2.3.7 Status ambulasi

    Penelitian Kristensen et al menyebutkan variabel status mobilisasi pasien

    prefraktur,usia dan tipe fraktur merupakan prediktor independen untuk outcome

    pasien di rumah sakit yang menjalani program rehabilitasi intensif setelah

    menyingkirkan variabel jenis kelamin, status kesehatan dan status mental. Khususnya

  • pada pasien dengan fraktur sendi panggul dengan level NMS (New Mobility Score)

    yang rendah memiliki risiko 6,5 kali lebih tinggi untuk gagal mencapai kemandirian

    mobilitas pasca fraktur dibandingkan pasien dengan level NMS yang tinggi.11

    Tabel 1. New Mobility Score13

    The New Mobility Score (NMS) digunakan untuk skala penilaian fungsional

    preoperatif. Nilai ini merupakan penjumlahan nilai kemampuan pasien untuk

    melakukan aktivitas berjalan di dalam ruangan, berjalan di luar ruangan, dan kativitas

    belanja sebelum terjadi fraktur pada sendi panggul. Nilai 0-3 digunakan untuk setiap

    aktivitas, dimana nilai 0= tidak dapat melakukan sama sekali, 1= melakukan dengan

    bantuan orang lain, 2= dengan alat bantu, 3= melakukan tanpa kesulitan, tanpa alat

    bantu). Nilai total berkisar antara 0-9, dimana nilai 0 menunjukkan pasien tidak

    memiliki kemampuan berjalan sama sekali dan nilai 9 menunjukkan kemandirian

    penuh.13

    2.3.8 Status ekonomi

    Pada penelitian Vidal, et al.di Brazil didapatkan 49% pasien mempunyai

    tingkat ekonomi rendah. Walaupun hubungan antara status sosioekonomi dengan

    risiko jatuh masih banyak diperdebatkan, telah didapatkan bukti bahwa status

    sosioekonomi yang rendah berhubungan dengan peningkatan risiko terjadinya fraktur

    sendi panggul, serta peningkatan mortalitas pasca fraktur. Status pasien yang

    bercerai, janda atau duda, serta belum menikah telah dilaporkan memiliki hubungan

  • dengan peningkatan risiko fraktur sendi panggul. Hubungan antara status

    sosioekonomi yang rendah dan peningkatan risiko fraktur sendi panggul dapat

    dihubungkan dengan beberapa faktor anatara lain penurunan densitas mineral tulang

    dan perilaku kesehatan yang terkait sampai pengaruh lingkungan.12

    2.4 . Hipotesa Penelitian

    1. Terdapat perbedaan tingkat mortalitas, morbiditas, dan mobilitas pada pasien

    fraktur collum femur pasca hemiarthroplasty.

    2. Prediktor morbiditas,mortalitas dan mobilitas yang kuat pada pasien fraktur

    collum femur pasca hemiarthroplasty antara lain, usia lanjut, jenis kelamin

    laki laki, , kemampuan berjalan yang tidak baik sebelum operasi, status ASA

    yang tinggi, penyakit komorbid multipel, diabetes, kanker dan penyakit

    jantung