of 14 /14
BAB 2 KERANGKA TEORI Keratitis adalah peradangan pada salah satu dari kelima lapisan kornea. 6 Peradangan tersebut dapat terjadi di epitel, membran Bowman, stroma, membran Descemet, ataupun endotel. Peradangan juga dapat melibatkan lebih dari satu lapisan kornea. Pola keratitis dapat dibagi menurut distribusi, kedalaman, lokasi, dan bentuk. Berdasarkan distribusinya, keratitis dibagi menjadi keratitis difus, fokal, atau multifokal. Berdasarkan kedalamannya, keratitis dibagi menjadi epitelial, subepitelialm stromal, atau endotelial. Lokasi keratitis dapat berada di bagian sentral atau perifer kornea, sedangkan berdasarkan bentuknya terdapat keratitis dendritik, disciform, dan bentuk lainnya. 6, 7 Keratitis mikrobial atau infektif disebabkan oleh proliferasi mikroorganisme, yaitu bakteri, jamur, virus dan parasit, yang menimbulkan inflamasi dan destruksi jaringan kornea. 8 Kondisi ini sangat mengancam tajam penglihatan dan merupakan kegawatdaruratan di bidang oftalmologi. Pada satu penelitian, keratitis merupakan penyebab kedua terbanyak (24,5%) untuk tindakan keratoplasti setelah edema kornea (24,8%). 9 Membedakan etiologi keratitis infektif sulit dilakukan secara klinis dan membutuhkan pemeriksaan diagnosis penunjang. 1, 8 Anatomi Normal Kornea Kornea merupakan modifikasi dari membran mukosa, dan juga modifikasi dari kulit. 9 Bagian depan kornea disusun oleh lima lapis epitel skuamosa nonkeratin yang Universitas Sumatera Utara

BAB 2 KERANGKA TEORI - repository.usu.ac.idrepository.usu.ac.id/bitstream/123456789/33583/4/Chapter II.pdf · Curvularia. Jamur dapat tumbuh di dalam matriks lensa kontak . soft

Embed Size (px)

Text of BAB 2 KERANGKA TEORI - repository.usu.ac.idrepository.usu.ac.id/bitstream/123456789/33583/4/Chapter...

  • BAB 2

    KERANGKA TEORI

    Keratitis adalah peradangan pada salah satu dari kelima lapisan kornea.6

    Peradangan tersebut dapat terjadi di epitel, membran Bowman, stroma, membran

    Descemet, ataupun endotel. Peradangan juga dapat melibatkan lebih dari satu lapisan

    kornea. Pola keratitis dapat dibagi menurut distribusi, kedalaman, lokasi, dan bentuk.

    Berdasarkan distribusinya, keratitis dibagi menjadi keratitis difus, fokal, atau multifokal.

    Berdasarkan kedalamannya, keratitis dibagi menjadi epitelial, subepitelialm stromal, atau

    endotelial. Lokasi keratitis dapat berada di bagian sentral atau perifer kornea, sedangkan

    berdasarkan bentuknya terdapat keratitis dendritik, disciform, dan bentuk lainnya.6, 7

    Keratitis mikrobial atau infektif disebabkan oleh proliferasi mikroorganisme, yaitu

    bakteri, jamur, virus dan parasit, yang menimbulkan inflamasi dan destruksi jaringan

    kornea.

    8 Kondisi ini sangat mengancam tajam penglihatan dan merupakan

    kegawatdaruratan di bidang oftalmologi. Pada satu penelitian, keratitis merupakan

    penyebab kedua terbanyak (24,5%) untuk tindakan keratoplasti setelah edema kornea

    (24,8%).9 Membedakan etiologi keratitis infektif sulit dilakukan secara klinis dan

    membutuhkan pemeriksaan diagnosis penunjang.1, 8

    Anatomi Normal Kornea

    Kornea merupakan modifikasi dari membran mukosa, dan juga modifikasi dari kulit.9

    Bagian depan kornea disusun oleh lima lapis epitel skuamosa nonkeratin yang

    Universitas Sumatera Utara

  • menyerupai epidermis kulit yang telah mengalami modifikasi. Sel Langerhans terdapat di

    antara susunan epitel kornea.9 Lapisan terdalam sel epitel, lapisan basal, merupakan

    lapisan germinativum dan melekat kepada sel basal sekitarnya dan terletak di atas sel

    wing. Lapisan sel basal juga melekat ke membran basal melalui bantuan

    hemidesmosom.9

    Pada membran basal terdapat tiga jenis molekul utama yaitu kolagen tipe IV,

    proteoglikan heparin sulfat dan protein non-kolagen (laminin, nidogen, dan osteonectin).

    Membran basal merupakan sawar (barrier) fisiologis penting antara epitel dan stroma

    kornea.

    9, 10

    Sel epitel terluar akan berdeskuamasi ke dalam lapisan air mata. Lapisan muko-protein

    pada air mata berfungsi untuk melekatkan lapisan air mata kepada mikrovili epitel.

    11

    Gambar 1. Lapisan kornea

    Universitas Sumatera Utara

  • Gambar 2. Lapisan epitel skuamosa pada kornea

    Respon Imun Kornea

    Imunitas Permukaan Kornea Lokal

    Imunitas kornea lokal bergantung pada IgM, komplemen C1, dan sel Langerhans (LC)

    yang seluruhnya ditemukan pada kornea perifer. IgG berdifusi ke dalam stroma dari

    daerah limbus dan akan mencapai konsentrasi sebesar 50% dari konsentrasi serum.

    Inflamasi kornea dapat merangsang migrasi LC sentripetal.10-12

    Makrofag dapat diubah menjadi antigen-presenting cells (APCs) oleh interleukin-

    1 (IL-1) yang dihasilkan dari sel epitel kornea. Peristiwa ini akan merangsang ekspresi

    molekul MHC kelas II pada permukaan kornea. APCs selanjutnya akan memproses

    peptida antigenik agar membentuk kompleks biner dengan molekul MHC kelas II.

    Makrofag juga mampu mencerna antigen yang berbentuk partikel, termasuk bakteri utuh

    seperti stafilokokus dan amuba seperti Acanthamoeba, namun makrofag lebih efektif

    dalam mencerna antigen terlarut seperti protein A dari Staphylococcus aureus yang akan

    Universitas Sumatera Utara

  • dimasukkan ke dalam kantung endositik. Ini berbeda dengan sel Langerhans yang hanya

    dapat mencerna antigen terlarut. Limfosit T berfungsi mensekresikan sitokin di dalam

    jaringan yang bekerja langsung terhadap sel target. Interferon (IFN-g) menstimulasi

    ekspresi molekul MHC kelas II di dalam keratinosit, sel epitel, sel endotel, dan fibroblas

    yang semuanya dapat bertindak sebagai APCs yang memproses dan menyajikan peptida

    imunofenik yang bergabung sebagai kompleks dengan molekul MHC kelas II. Sel-sel

    tersebut memiliki kemampuan stimulasi sinyal yang berbeda-beda dan tidak dapat

    menstimulasi sel T yang tidak aktif karena sel T tersebut membutuhkan aktivasi oleh IL-

    2.4

    HIPERSENSITIVITAS TIPE-LAMBAT LOKAL

    Hipersensitivitas tipe-lambat (delayed hypersensitivity, DH) dapat memicu reaksi imun

    yang dimediasi oleh sel (cell-mediated). Contoh organisme yang menimbulkan DH

    adalah Onchocerca volvulus dan Staphylococcus aureus.Reaksi imun ini diekspresikan

    oleh sel limfosit Th1 dan dimediasi oleh sitokin. Mekanisme ini diduga menjadi

    penyebab ulkus kornea marjinal yang diakibatkan oleh blefaritis rekuren oleh

    Staphylococcus aureus. Mekanisme ini dapat dilihat pada Gambar 1.4

    Keratitis Fungal/Jamur (Keratomikosis)

    Keratitis infektif yang disebabkan oleh jamur merupakan diagnosis terbanyak pada negara India3,

    5, 13, sedangkan data prevalensi di Indonesia belum tersedia. Jamur terkadang merupakan flora

    normal eksternal di mata karena berhasil diisolasi dari sakus konjungtiva pada 3-28% mata

    normal.14 Pada mata yang mengalami penyakit, angka isolasi jamur dapat mencapai 17-37%.

    Jamur yang umumnya terdapat pada mata normal adalah

    Universitas Sumatera Utara

  • Aspergillus spp., Rhodotorula spp., Candida spp., Penicillium spp., Cladosporium spp., dan

    Alternaria spp. Insidensi keratomikosis di Amerika Serikat adalah 6-20% dan umumnya terjadi

    di daerah pedesaan. Aspergillus spp. merupakan penyebab terbanyak keratitis yang timbul di

    seluruh dunia.14 Candida spp. dan Aspergillus spp. adalah penyebab keratitis jamur terbanyak di

    Amerika Serikat.14

    Tanda dan gejala

    Fusarium spp. dilaporkan sebagai penyebab keratitis jamur di Afrika, India,

    China dan Jepang. Isolat terbanyak di negara India adalah Aspergillus spp., Penicillium spp., dan

    Fusarium spp. Identifikasi jamur yang akurat sangat penting untuk pencegahan paparan di masa

    yang akan datang dan penentuan modalitas terapi terbaik.

    Keratitis Fungal/Jamur

    Gejala keratitis jamur umumnya tidak seakut keratitis bakterial. Gejala awal dapat berupa rasa

    mengganjal di mata dengan peningkatan rasa nyeri. Tanda klinis yang paling sering ditemukan

    pada pemeriksaan lampu celah juga umum ditemukan pada keratitis mikrobial seperti supurasi,

    injeksi konjungtiva, defek epitel, infiltrasi stroma, reaksi radang di bilik mata depan atau

    hipopion.6

    Tanda klinis yang dapat membantu penegakan diagnosis keratitis jamur filamentosa

    adalah ulkus kornea yang bercabang dengan elevasi, batas luka yang iregular dan seperti kapas,

    permukaan yang kering dan kasar, serta lesi satelit Tampilan pigmentasi coklat dapat

    mengindikasikan infeksi oleh jamur dematiaceous Keratitis jamur juga dapat memiliki tampilan

    epitel yang intak dengan infiltrat stroma yang dalam . Walaupun terdapat tanda-tanda yang

    cukup khas untuk keratitis jamur, penelitian klinis gagal membuktikan bahwa pemeriksaan klinis

    cukup untuk membedakan keratitis jamur dan bakterial.

    Universitas Sumatera Utara

  • Faktor risiko

    Faktor risiko utama untuk keratitis jamur adalah trauma okular.15

    Faktor risiko lain untuk keratitis jamur adalah penggunakan kortikosteroid.

    Steroid dapat mengaktivasi dan meningkatkan virulensi jamur, baik melalui penggunaan

    sistemik maupun topikal. Faktor risiko lainnya adalah konjungtivitis vernal atau alergika,

    bedah refraktif insisional, ulkus kornea neurotrofik yang disebabkan oleh virus varicella-

    zoster atau herpes simpleks, keratoplasti, dan transplantasi membran amnion. Faktor

    predisposisi keratitis jamur untuk pasien keratoplasti adalah masalah jahitan, penggunaan

    steroid topikal dan antibiotik, penggunaan lensa kontak, kegagalan graft, dan defek epitel

    persisten.

    Trauma umumnya

    terjadi di lingkungan luar rumah dan melibatkan tumbuhan. Pada tahun 2009 terjadi

    peningkatan insiden keratitis jamur yang disebabkan oleh Fusarium spp. pada pengguna

    lensa kontak yang dikaitkan dengan larutan pembersih ReNu with MoistureLoc. Median

    usia pasien adalah 41 tahun dan 94% menggunakan lensa kontak soft. Pada pemeriksaan

    pabrik, gudang, filtrat larutan maupun botol Renu yang belum dibuka tidak ditemukan

    kontaminasi oleh jamur. Penyebab yang paling mungkin adalah hilangnya aktivitas

    fungistatik akibat peningkatan suhu yang berkepanjangan. Sejak ditarik dari peredaran

    pada tahun 2006, angka keratitis jamur telah kembali menurun. Selain Fusarium, jamur

    lain yang juga dihubungkan dengan penggunaan lensa kontak adalah

    Acremonium,Alternaria, Aspergillus, Candida, Collectotrichum, and Curvularia. Jamur

    dapat tumbuh di dalam matriks lensa kontak soft.

    Universitas Sumatera Utara

  • Penyakit sistemik juga merupakan faktor risiko bagi terjadinya keratitis jamur,

    terutama yang berkaitan dengan imunosupresi. Suatu penelitian mencatat angka insidensi

    diabetes mellitus sebesar 12% pada sekelompok penderita keratitis jamur. Pasien yang

    menderita penyakit kronik dan menjalani perawatan rawat inap intensif juga memiliki

    predisposisi untuk terjadinya keratitis jamur, terutama Candida spp. Pada suatu penelitian

    di Afrika ditemukan bahwa pasien yang positif-HIV memiliki kemungkinan yang lebih

    besar untuk menderita keratitis jamur dibandingkan pasien yang HIv-negatif. Hal ini juga

    ditemukan pada pasien penderita kusta.

    Keratitis jamur pada anak jarang dijumpai pada penelitian di luar negeri. Biasanya

    penyakit ini ditemukan setelah terjadi trauma organik pada mata. Pada suatu penelitian,

    keratitis jamur pada anak memiliki prevalensi 18% dari seluruh keratitis anak yang

    dikultur. Anamnesis sulit digali pada sebagian besar kasus, oleh karena itu seluruh kasus

    dengan kecurigaan keratitis harus menjalani pemeriksaan kultur jamur.

    Gambar 3. Keratitis fungal dengan lesi satelit

    Universitas Sumatera Utara

  • Prognosis

    Prognosis keratitis jamur bervariasi sesuai dengan kedalaman dan ukuran lesi serta

    organisme penyebab. Infeksi superfisial yang kecil umumnya memiliki respon yang baik

    terhadap terapi topikal. Infeksi stroma yang dalam atau dengan keterlibatan sklera

    maupun intraokular lebih sulit untuk ditangani. Suatu penelitian intervensional prospektif

    mengevaluasi terapi natamisin topikal pada 115 pasien keratitis jamur. Pada penelitian

    tersebut, 52 pasien mengalami keberhasilan terapi, 27 menderita ulkus yang pulih

    walaupun lambat, dan 36 mengalami kegagalan terapi. Analisis multivariat

    memperlihatkan bahwa kegagalan terapi berhubungan dengan ukuran lesi yang lebih dari

    14 mm2

    , adanya hipopion, dan Aspergillus sebagai organisme penyebab. Jika penanganan

    medis gagal, dapat dilakukan operasi.

    Keratitis Bakterial

    Keratitis bakterial jarang terjadi pada mata normal dikarenakan adanya mekanisme

    pertahanan alami kornea terhadap infeksi. Faktor predisposisi yang umum terjadi adalah

    penggunaan lensa kontak, trauma, riwayat operasi kornea, kelainan permukaan bola mata,

    penyakit sistemik dan imunosupresi.8

    Bakteri merupakan penyebab keratitis terbanyak di negara maju seperti Amerika Serikat.

    8

    Diperkirakan terdapat 30000 kasus keratitis bakterial di Amerika Serikat setiap

    tahunnya.2 Penyebab terbanyak adalah spesies stafilokokus dan pseudomonas. Di negara

    berkembang, streptokokus, stafilokokus dan pseudomonas merupakan penyebab keratitis

    bakterial terbanyak.2, 8, 16

    Universitas Sumatera Utara

  • Tanda dan gejala klinis keratitis bakterial bergantung kepada virulensi organisme

    dan durasi infeksi.2 Tanda utama adalah infiltrasi epitel atau stroma yang terlokalisir

    ataupun difus. Umumnya terdapat defek epitel di atas infiltrat stromal nekrotik yang

    berwarna putih-keabu-abuan. Tampilan umum lainnya adalah abses stroma di bawah

    epitel yang intak. Infiltrat dan edema kornea dapat terletak jauh dari lokasi infeksi

    primer.2 Ulserasi kornea dapat berlanjut menjadi neovaskularisasi. Jika proteinase

    menyebabkan stromal melting maka akan terbentuk descemetocele (Gambar).4 Gejala

    yang dikeluhkan dapat berupa rasa nyeri, pembengkakan kelopak mata, mata merah atau

    mengeluarkan kotoran, silau, dan penglihatan yang buram.4

    Gambar 4. Descemetocele pada keratitis ulseratif yang diakibatkan oleh P. aeruginosa pada

    pengguna lensa kontak.4

    Universitas Sumatera Utara

  • Patogenesis

    Perlekatan Bakteri

    Keratitis bakterial akan terjadi jika mikroorganisme dapat melawan imunitas pejamu.

    Patogen akan melekat kepada permukaan kornea yang cedera dan menghindari

    mekanisme pemusnahan oleh lapisan air mata dan refleks kedip. Setelah cedera terjadi,

    bakteri yang bertahan akan melekat kepada tepi sel epitel kornea yang rusak dan ke

    membran basalis atau stroma pada tepi luka. Glikokaliks pada epitel yang cedera sangat

    rentan terhadap perlekatan mikroorganisme.10

    Perlekatan mikrobial diawali oleh interaksi adhesin bakteri dengan reseptor glikoprotein

    pada permukaan okular. Kemampuan bakteri untuk melekat kepada defek epitel

    tampaknya berperan terhadap seringnya kejadian infeksi oleh S. aureus, S. pneumoniae,

    and P. aeruginosa. Produksi biofilm akan meningkatkan agregasi bakteri, melindungi

    mikroorganisme yang melekat dan meningkatkan pertumbuhan pada tahap infeksi dini.

    Pili (fimbriae) yang terdapat pada permukaan bakteri akan memfasilitasi perlekatan P.

    aeruginosa dan Neisseria spp. ke epitel.

    Invasi Bakteri

    Kapsul bakteri dan komponen permukaan lainnya memiliki peran yang penting dalam

    menginvasi kornea. Sebagai contoh, beberapa bakteri menghindari aktivasi jalur

    komplemen alternatif karena memiliki polisakarida di kapsulnya. Lipopolisakarida pada

    subkapsul bakteri merupakan mediator utama terhadap terjadinya inflamasi kornea.

    Inokulasi endotoksin pada intrastroma kornea akan memicu respon peradangan. Invasi

    bakteri ke dalam sel epitel dimediasi sebagian oleh interaksi antara protein permukaan sel

    Universitas Sumatera Utara

  • bakteri, integrin, protein permukaan sel epitel, dan pelepasan protease bakteri. Organisme

    seperti as N. gonorrhoeae,[99] N. meningitidis,[100]Corynebacteriurn

    diphtheriae, Haemophilus aegyptius, and Listeria monocytogenes dapat menembus

    permukaan epitel kornea yang intak melalui mekanisme ini.

    Terkadang kolonisasi bakteri pada permukaan kornea dapat mendahului invasi stroma.

    Tanpa antibiotik atau intervensi lainnya, bakteri dapat melanjutkan proses invasi dan

    replikasi pada stroma kornea. Keratosit memiliki kemampuan fagositosis, namun stroma

    avaskular yang terpajan tidak dapat melindungi kornea. Mikroorganisme di stroma

    anterior akan memproduksi enzim proteolitik yang akan menghancurkan matriks stroma

    dan fibrilkolagen. Invasi bakteri dapat terjadi beberapa jam setelah terjadinya

    kontaminasi luka kornea dengan agen eksogen atau setelah penggunaan lensa kontak

    yang terkontaminasi. Peningkatan populasi bakterial tertinggi terjadi pada 2 hari pertama

    infeksi stroma.

    Setelah inokulasi terjadi, bakteri akan menginfiltrasi epitel sekitarnya dan stroma yang

    lebih dalam di sekitar lokasi infeksi awal. Bakteri yang bertahan cenderung ditemukan

    pada tepi infiltrat atau di dalam pusat ulserasi kornea. Multiplikasi bakteri yang tidak

    terkendali di dalam stroma kornea akan mengakibatkan pembesaran fokus infeksi ke

    kornea sekitarnya.

    Inflamasi Kornea dan Kerusakan Jaringan

    Berbagai mediator dan sel radang dapat dipicu oleh invasi bakteri dan menimbulkan

    inflamasi yang mengakibatkan destruksi jaringan. Mediator inflamasi yang terlarut

    meliputi sistem pembentuk-kinin, sistem pembekuan dan fibrinolitik, imunoglobulin,

    Universitas Sumatera Utara

    http://www.expertconsultbook.com/expertconsult/b/linkTo?type=bookPage&isbn=978-0-323-06387-6&eid=4-u1.0-B978-0-323-06387-6..00084-2--bib99&appID=NGEhttp://www.expertconsultbook.com/expertconsult/b/linkTo?type=bookPage&isbn=978-0-323-06387-6&eid=4-u1.0-B978-0-323-06387-6..00084-2--bib100&appID=NGE

  • komponen komplemen, amino vasoaktif, eikosanoid, neuropeptida, dan sitokin. Kaskade

    komplemen dapat dipicu untuk membunuh bakteri namun kemotaksin yang complement-

    dependent dapat mengawali inflamasi fokal.

    Produksi sitokin seperti tumor necrosis factor (TNF)-alpha and interleukin-1 akan

    mengakibatkan adhesi dan ekstravasasi neutrofil di pembuluh darah limbus. Proses ini

    dimediasi oleh glikoprotein adhesi sel seperti integrin dan selektin dan anggota

    superfamily imunoglobulin seperti intercellular adhesion molecules (ICAMs) pada sel

    endotel vaskular dan leukosit.

    Dilatasi vaskular konjungtival dan limbal berhubungan dengan peningkatan permeabilitas

    yang akan menimbulkan eksudat radang di dalam lapisan air mata dan kornea perifer.

    Neutrofil polimorfonuklir (PMNs) dapat memasuki kornea yang cedera melalui lapisan

    air mata pada defek epitel, namun umumnya PMN melewati limbus.

    Perekrutan sel radang akut akan terjadi beberapa jam setelah terjadinya inokulasi bakteri.

    Dengan terjadinya akumulasi neutrofil pada lokasi infeksi, semakin banyak sitokin dan

    komponen komplemen yang dihasilkan untuk menarik lebih banyak leukosit. Makrofag

    akan berpindah ke kornea untuk memusnahkan bakteri dan neutrofil yang telah

    berdegenerasi. Inflamasi stroma yang berat dapat mengakibatkan penghancuran stroma

    secara proteolitik dan nekrosis jaringan.

    Kerokan dari kornea yang terinfeksi akan memperlihatkan kumpulan neutrofil di

    antara jaringan debris nekrotik.10

    Organisme dapat ditemukan pada pemeriksaan

    pewarnaan Gram. Pemeriksaan kultur sangat membantu identifikasi organisme penyebab

    dan sensitivitas antibiotik.

    Universitas Sumatera Utara

  • Terapi Keratitis Bakterial

    Topikal

    Terapi keratitis bakterial sebelumnya adalah tetes mata fortified seperti 5% cefazoline

    dan 1% gentamicin, namun terapi ini memiliki biaya yang mahal dan kurang nyaman

    digunakan oleh pasien. Selain itu sediaan komersial terapi ini tidak tersedia sehingga

    harus diformulasi lebih dahulu oleh dokter.

    Fluorokuinolon yang merupakan antibiotik spektrum luas telah mengubah pola terapi ini.

    Antibiotik dari golongan ini umumnya mampu mengatasi sebagian besar bakteri Gram

    positif dan bakteri Gram-negatif anaerobik, oleh karena ini antibiotik ini menjadi drugs of

    choice untuk keratitis bakterial.4, 10, 11, 17, 18 Keratoplasti biasanya dilakukan setelah ulkus

    pulih dengan antibiotik dan masih meninggalkan sikatriks.10 Tindakan keratoplasti dapat

    dilakukan pada fase infeksi akut jika terdapat ancaman perforasi maupun telah terjadi

    perforasi.10 Steroid masih menjadi kontroversi dalam penatalaksanaan keratitis

    bakterial.19

    Sistemik

    Keratitis bakterial tanpa komplikasi tidak membutuhkan terapi sistemik.20 Terapi sistemik

    diberikan pada komplikasi yang berupa endoftalmitis, terutama endoftalmitis

    endogen/metastatik yang membutuhkan penanganan infeksi sistemiknya. Pemberian

    terapi sistemik harus diawasi mengingat adanya risiko toksisitas.4

    Universitas Sumatera Utara

  • Tabel 1. Derajat keparahan keratitis bakterial berdasarkan kriteria Jones Faktor Grade I (ringan) Grade II (sedang) Grade III (berat) Lokasi Non-aksial Sentral atau perifer Sentral atau perifer Area 2 mm 2-6 mm 6 mm Kedalaman 1/3 stroma anterior 2/3 stroma anterior > 2/3 stroma Radang di segmen anterior

    Ringan Sedang atau berat; eksudat dengan fibin

    Berat; hipopion

    Rawat inap Tidak Dapat

    dipertimbangkan

    Dapat

    dipertimbangkan

    Terapi antimikroba

    awal

    Tetes mata topikal fortified

    Tetes mata topikal fortified

    Tetes mata topikal fortified Pertimbangkan antibiotik intravena

    Universitas Sumatera Utara