PAGE 42

BAB 1

PENDAHULUAN1.1 Latar BelakangLesi tiroid adalah suatu pembengkakan pada leher oleh karena pembesaran kelenjar tiroid akibat kelainan glandula tiroid dapat berupa gangguan fungsi atau perubahan susunan kelenjar dan morfologinya. Dalam praktek sehari-hari lesi tiroid yang memiliki gambaran berupa nodul soliter maupun solid terdiri atas kondisi-kondisi non neoplastik dan neoplasma. Neoplasma sering disebut sebagai tumor. Neoplasma adalah massa abnormal jaringan yang pertumbuhannya berlebihan dan tidak terkoordinasikan dengan pertumbuhan jaringan normal serta terus demikian walaupun rangsangan yang memicu pertumbuhan tersebut telah berhenti. Neoplasma ada yang bersifat jinak dan ada pula yang ganas. Dikatakan jinak apabila gambaran mikroskopik dan makroskopiknya dianggap relatif tidak dapat menyebar. Sedangkan neoplasma ganas (disebut juga kanker) memiliki sifat yang khas yaitu terdiri dari sel-sel ganas yang dapat menyebar kebagian tubuh yang lain.1Lesi-lesi tiroid yang kemugkinan dapat diidentifikasikan pada sitologi aspirasi antara lain: goiter (colloid goiter), tiroiditis (akut,subakut/de Quervains, limfositik/Hashimotos disease, ridels struma/fibrosis thyroiditis), tumor (tumor folikular, adenoma folikular, karsinoma folikular), Hrthel cell tumor (adenoma sel Hrthle, karsinoma sel Hrthle ), karsinoma lain (papiler dan varian-variannya, meduler, anaplastik/large dan small-cell type), malignant lymphoma, tumor malignan yang jarang dan metastasis tumor.2Nodul tiroid sangat sering ditemukan, dengan incidence rate setiap tahunnya berkisar antara 4-8%. Pada populasi dunia, diperkirakan terdapat 0,5-10 kasus per 100.000 penduduk menderita benjolan pada kelenjar tiroid. Sembilan dari sepuluh benjolan ini bersifat jinak. 3 Menurut WHO, karsinoma tiroid jarang terjadi hanya 1,5% dari keganasan seluruh tubuh.4 Karsinoma tiroid merupakan keganasan endokrin yang sering ditemukan, yaitu sekitar 90 % dari seluruh keganasan endokrin. Pada tahun 2004 American cancer Society memperkirakan 22.500 kasus baru karsinoma tiroid ditemukan di Amerika Serikat, dengan perbandingan wanita dengan pria 3:1 sekitar 1,7 % dari seluruh kanker pada wanita adalah karsinoma tiroid, di bandingkan hanya 0,5 % kanker pada pria.5 Angka insiden kanker tiroid bervariasi diseluruh dunia, yaitu dari 0,5-10 jiwa per 100.000 populasi. American Cancer Society memperkirakan bahwa sekitar 17.000 kasus baru muncul setiap tahunnya di Amerika Serikat dan sekitar 1.700 diantaranya mengakibatkan kematian. Angka kematian karsinoma tiroid rendah, hanya 0,21 % dan 0,3 % untuk pasien pria dan wanita. Pada sebagian kecil pasien. Pada kasus karsinoma papiler di laporkan lebih dari 90% merupakan keganasan tiroid yang menyerang anak-anak. Pada 5-10% kasus, dijumpai riwayat terpapar radiasi pengion pada leher. 1 Kanker tiroid menempati urutan ke-9 dari 10 keganasan tersering di Indonesia. 6 Pada satu studi rumah sakit, Boedisantoso pada tahun 1993 melaporkan kasus nodul tiroid di RSCM Jakarta sebesar 50,3%. Penelitian yang dilakukan lubis HML pada tahun 2009 berdasarkan diagnosis biopsi aspirasi jarum halus dilaporkan kasus karsinoma tiroid primer di kota Medan sebesar 149 kasus. Untuk lesi maupun neoplasma jinak tiroid dikota medan belum ada data penelitian yang didapatkan.7Metode diagnostik untuk mengevaluasi neoplasma / nodul tiroid dapat berupa biopsi aspirasi jarum halus (BAJAH / FNAB), ultrasonografi, sidik tiroid, dan Computed Tomography (CT scan) atau Magnetic Resonance Imaging (MRI), serta penentuan status fungsi melalui pemeriksaan kadar Thyroid Stimulating Hormone (TSH) dan hormon tiroid.8

FNAB merupakan langkah diagnostik awal pengelolaan nodul tiroid, yakni untuk mengevaluasi goiter dan merupakan pemeriksaan efektif tunggal untuk diagnosis preoperative nodul tiroid soliter serta prosedur diagnostik pada nodul tiroid terutama dalam menentukan neoplasma. Dengan catatan harus dilakukan oleh operator dan dinilai oleh ahli sitologi yang berpengalaman. Nilai diagnostiknya bervariasi dimana positive predictive value diagnosis karsinoma papiler mendekati 100%, sedangkan diagnosis suspicious untuk neoplasma folikular hanya 5-10%. Angka negative palsu didapatkan kurang dari 1% sehingga pemeriksaan sering dilakukan dan dapat dipercaya. 9,10,11,12,13,14Pasien dengan nodul tiroid baik jinak maupun yang ganas, tidak mempunyai keluhan lain, kecuali datang berobat dengan keluhan kosmetik atau kekhawatiran akan timbulnya keganasan.15 Petanda awal dari carcinoma thyroid biasanya adalah benjolan yang tidak terasa dileher. Selain itu gambaran klinis lain yang sering ditemukan berupa nodul tunggal (70-75%), sesak nafas, perubahan suara, sulit menelan, dan pembesaran kelenjar limfe leher.33 Sebagian besar keganasan pada tiroid tidak memberikan gejala yang berat, kecuali jenis anaplastik yang sangat cepat membesar bahkan dalam hitungan minggu. Pada pasien dengan nodul tiroid yang besar, kadang disertai dengan adanya gejala penekanan pada esofagus dan trakea. Nodul tiroid diidentifikasi berdasarkan konsistensinya keras atau lunak, ukurannya, terdapat tidaknya nyeri, permukaan nodul rata atau berbenjol-benjol, berjumlah tunggal atau ganda, memiliki batas yang tegas atau tidak, dan keadaan mobilitas nodul tiroid.22Dari penjelasan diatas peneliti tertarik untuk melakukan penelitian tentang, Hubungan Gambaran Makroskopis Dengan Hasil Pemeriksaan Biopsi Aspirasi Jarum Halus Pada Neoplasma Tiroid.

1.2 . Rumusan Masalah

Apakah ada hubungan Gambaran Makroskopis dengan hasil pemeriksaan biopsi aspirasi jarum halus (FNAB) Pada Neoplasma Tiroid.

1.3 . Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum

Menjelaskan hubungan Gambaran Makroskopis dengan hasil pemeriksaan biopsi aspirasi jarum halus (FNAB) pada Neoplasma Tiroid.

1.3.2 Tujuan Khusus

a. Mengetahui hubungan antara ukuran tumor dengan gambaran sitologi lesi-lesi tiroid.

b. Mengetahui hubungan antara mobilitas tumor dengan gambaran sitologi lesi-lesi tiroid. 1.4. Hipotesis

Terdapat hubungan gambaran makroskopis dengan hasil pemeriksaan biopsi aspirasi jarum halus.1.5. Manfaat Penelitian

1.5.1. Manfaat bagi penelitiDiharapkan hasil penelitian ini menambah pengetahuan pada peneliti tentang hubungan gambaran makroskopis dengan hasil pemeriksaan FNAB pada neoplasma tiroid.1.5.2. Manfaat di bidang penelitian

Diharapkan hasil penelitian ini menjadi masukan untuk data neoplasma jinak tiroid dikota medan.

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA2.1. Embriologi Tiroid Normal

Glandula thyroidea mula-mula berkembang dari penonjolan endodermal pada garis tengah dasar pharynx, diantara tuberculum impar dan copula. Kemudian penebalan ini berubah menjadi diverticulum yang disebut ductus thyroglossus. Perkembangan selanjutnya, ductus ini memanjang dan ujung distalnya membentuk dua lobus. Ductus berubah menjadi sebuah tali padat dan bermigrasi kebawah, berjalan dianterior, menembus, atau posterior terhadap os hyoideum yang sedang berkembang. Pada minggu ketujuh ductus ini akan mencapai posisi akhirnya didekat larynx dan trachea. Sementara itu, tali padat yang menghubungkan glandula thyroidea dengan lidah terputus dan menghilang. Tempat asal ductus thyroglossus pada lidah menetap sebagai celah yang disebut foramen caecum. Sebagai akibat prolifrasi epithelium, dua lobus pada ujung terminal ductus thyroglossus akan membesar dan membentuk glandula thyroidea.16

2.2.Anatomi Kelenjar Tiroid

Tiroid terdiri atas lobus kanan dan kiri yang dihubungkan oleh isthmus yang sempit. Kelenjar ini merupakan organ vaskular yang dibungkus oleh selubung yang berasal dari lamina pretrachealis fasciae profundae. Selubung ini melekatkan glandula pada larynx dan trachea. Setiap lobus berbentuk seperti buah alpukat, dengan apexnya menghadap keatas sampai linea oblique cartilago thyroideae; basisnya terletak dibawah setinggi cincin trachea keempat dan kelima. Isthmus meluas melintasi garis tengah di depan cincin trachea 2,3 dan 4. Sering terdapat lobus pyramidalis yang menonjol keatas dari isthmus, biasanya ke sebelah kiri garis tengah. 16

Gambar. 2.1. Anatomi Tiroid Normal

2.3.Fisiologi Tiroid

Sel-sel sekretorik utama tiroid, yang dikenal sebagai sel folikel, tersusun membentuk bola-bola berongga yang masing-masing membentuk satu unit fungsional yang dinamai folikel. Pada potongan mikroskopik folikel tampak sebagai cincin sel-sel folikel mengelilingi suatu lumen dibagian dalam yang terisi oleh koloid, bahan yang berfungsi sebagai tempat penyimpanan ekstrasel untuk hormon tiroid. konstituen utama koloid adalah suatu molekul protein besar yang dikenal sebagai tiroglobulin(Tg), yang berikatan dengan hormon-hormon tiroid dalam berbagai stadium sintesis. Sel folikel menghasilkan dua hormon yang mengandung iodium yang berasal dari asam amino tirosin: tetraiodotironin(T4 atau tiroksin) dan triiodotironin(T3). Diruang interstisium diantara folikel-folikel terselip sel C. Tipe sel sekretorik lain yang diberi nama demikian karena mengeluarkan hormon peptide kalsitonin, yang berperan dalam metabolisme kalsium serta sama sekali tidak berkaitan dengan dua hormon tiroid utama lainnya. Hormon tiroid meningkatkan laju metabolik hampir semua sel tubuh. Hormon ini menstimulasi konsumsi oksigen dan memperbesar pengeluaran energy, terutama dalam bentuk panas.17

Gambar 2.2 Diagram pengaturan sekresi tiroid

2.4.Histologi Tiroid

Kelenjar tiroid adalah organ endokrin yang unik karena sel-selnya tersusun menjadi struktur bulat, yaitu folikel (folliculus). Setiap folikel dikelilingi oleh serat reticular dan suatu anyaman kapiler yang memudahkan hormon tiroid masuk kedalam aliran darah. Epitel folikel dapat berupa epitel selapis gepeng, kuboid, atau kolumnar rendah, bergantung pada keadaan aktivitas kelenjar tiroid. saat kelenjar tidak aktif, koloid berjumlah banyak, folikel berukuran besar, dan sel-sel yang membatasinya tipis. Bila kelenjar aktif, folikel menjadi kecil, sel-selnya kuboid atau kolumnar, dan tepi folikel mengalami lekukan yang membentuk banyak lacuna reabsorpsi kecil. Folikel adalah unit struktural dan fungsional kelenjar tiroid. sel-sel yang mengelilingi folikel, yaitu sel folikular(thyrocytus T), juga disebut cellula principalis, menyintesis,melepaskan,menyimpan produknya diluar sitoplasma, di lumen folikel sebagai substansi gelatinose, yaitu koloid (colloideum). Koloid terdiri atas tiroglobulin, suatu glikoprotein beriodin yang merupakan bentuk simpanan hormon tiroid yang tidak aktif.18

Gambar 2.3. Histologi Kelenjar Tiroid Normal

2.5. Definisi

Neoplasma secara harfiah berarti pertumbuhan baru. Suatu neoplasma, sesuai definisi willis adalah massa abnormal jaringan yang pertumbuhannya berlebihan dan tidak terkoordinasikan dengan pertumbuhan jaringan normal serta terus demikian walaupun rangsangan yang memicu pertumbuhan tersebut telah berhenti.4

2.6. Epidemiologi

Nodul Tiroid merupakan kelainan dimana kelenjar tiroid mengalami pembesaran. Di Amerika Serikat 4-6% orang dewasa memiliki kelenjar tiroid yang teraba, walaupun demikian hanya satu sampai dua puluh nodul bersifat ganas, atau setara dengan dua sampai empat per seratus ribu orang per tahun.19 Prevalensi kanker tiroid semakin meningkat, di tahun 2008 terdapat kira-kira 37.340 dengan angka kematian mencapai 1590.20 Menurut data dari WHO 2004, kanker tiroid dilaporkan 1% dari semua keganasan di negara maju dengan insidensi setiap tahun diperkirakan 122.000 kasus diseluruh dunia. Yang paling umum adalah tumor tiroid jinak, dan meskipun kanker relatif jarang, Karsinoma tiroid merupakan keganasan endokrin yang sering ditemukan, yaitu sekitar 90 % dari seluruh keganasan endokrin. 5 Sebagian besar tumor tiroid berasal dari sel folikel, tetapi juga dapat berasal dari sel C. Kebanyakan yang berasal dari sel folikular merupakan keganasan yang berkembang secara perlahan-lahan dengan 10 year survival lebih dari 90%. Limfoma tiroid dan keganasan-keganasan non epithelial lain jarang.4

Angka insiden kanker tiroid bervariasi diseluruh dunia, yaitu dari 0,5-10 jiwa per 100.000 populasi. Angka insidensi relatif rendah dilaporkan di Denmark, Belanda, dan Slovakia, sementara angka insiden yang relatif tinggi dilaporkan di Swedia, Prancis, Jepang, dan Amerika Serikat (Los Angeles). Angka insiden tertinggi dilaporkan dari Hawaii dan Island, menurut studi di Hawaii telah menunjukan bahwa kanker tiroid paling tinggi di kelompok etnis, khususnya di kalangan wanita Filipina. Angka insidensi di sebagian negara maju telah meningkat dari sejak tahun 1970, sementara angka kematian karena neoplasma ini menurun.4

2.7. Etiologi

Etiologi yang pasti dari tumor ini belum diketahui; yang berperan khususnya untuk karsinoma dengan diferensiasi baik (papiler dan folikular) adalah radiasi dan goiter endemis sedangkan untuk jenis medular adalah faktor genetik. Belum diketahui suatu karsinogen yang berperan untuk kanker anaplastik dan medular. Diperkirakan kanker tiroid anaplastik berasal dari perubahan kanker tiroid berdiferensiasi baik (papiler dan folikular) dengan kemungkinan jenis folikular dua kali lebih besar. 21

Pada umumnya beranggapan neoplasma tiroid berkaitan dengan banyak faktor yaitu:

1. Radiasi ionisasi

Hubungan antara paparan radiasi dan kanker tiroid sudah dikemukakan sejak tahun 1950. Paparan radiasi khususnya terhadap anak dan remaja, merupakan faktor resiko seumur hidup bagi timbulnya nodul jinak maupun ganas tiroid.

2. Genetik dan Onkogen

Seperti luas diketahui, sebagian karsinoma medular tiroid bersifat herediter familial. Timbulnya karsinoma medular tiroid familial berkaitan dengan mutasi gen RET pada kromosom nomor 10. Lebih dari 95% penderita karsinoma medular tiroid familial memiliki mutasi titik proto-onkogen RET.

3. Jenis Kelamin dan Hormonal.

Perbedaan jenis kelamin pada karsinoma tiroid relatif besar, hormon wanita mungkin berperan dalam etiologinya. Ada penelitian menemukan, pada kelenjar tiroid normal, tumor jinak dan tumor ganas tiroid terdapat estrogen dalam jumlah bervariasi.

4. Faktor Diet.

Defisiensi iodium selama ini dianggap sebagai berkaitan dengan timbulnya tumor tiroid termasuk karsinoma tiroid. Tapi data epidemiologis menunjukan, meskipun di daerah pesisir yang kaya iodium, karsinoma tiroid juga relatif sering terjadi. Dua tipe utama karsinoma tiroid (tipe papilar dan tipe folikular) mungkin secara terpisah berkaitan dengan diet kaya iodium dan miskin iodium.

5. Lesi jinak tiroid.

Penyakit hyperplasia jinak tiroid, seperti struma nodosa dan adenoma tiroid, dapat bertransformasi ganas menjadi karsinoma. Transformasi ganas adenoma berhubungan dengan tipe patologik, adenoma folikular tipe embrional dan tipe fetal lebih muda menjadi ganas.222.8. Jenis-jenis lesi tiroid

2.8.1. Lesi Non Neoplastik

Lesi non neoplastik yang paling sering dijumpai pada kelenjar tiroid adalah:1. TiroiditisTiroiditis atau radang kelenjar tiroid mencakup sejumlah kelainan pada tiroid dari radang akut supuratif sampai terjadinya proses kronik. Tiroiditis akut jarang dijumpai. Berupa lesi berwarna merah, terasa nyeri, dan demam. Termasuk disini yakni tiroditis granulomatous (subakut de Quervains),tiroiditis limfositik(Hashimotos disease), dan Riedels struma/fibrosis thyroiditis: a. Tiroiditis subakut/ de Quervain, tiroiditis sedikit membesar dan lunak pada saat pemeriksaan digital. Pasien sering memberikan riwayat infeksi pada pernapasan atau sindrom virus.b. Tiroiditis limfositik/Hashimotos disease, Bentuk ini paling sering dijumpai pada praktek klinis, dan yang paling sering mempengaruhi wanita paruh baya dan dianggap penyakit autoimun.c. Riedels struma/fibrosis thyroiditis, adalah gangguan sclerosing inflamasi kelenjar tiroid, kadang-kadang dikaitkan dengan reaksi jaringan serupa di mediastinum, retroperitonium dan orbita.12 2. Colloid Goiter atau StrumaDitandai dengan adanya pembesaran kelenjar tiroid; nodular atau difus. Disebut juga adenomatous goiter, endemic goiter,atau multinodular goiter. Keadaan ini biasanya disebabkan adanya hyperplasia kelenjar tiroid oleh karena defisiensi iodine. Keadaan ini dapat mengenai keseluruhan dari pada kelenjar atau muncul secara fokal dan membentuk nodul yang soliter. Merupakan lesi yang paling sering ditemukan pada biopsi aspirasi. Selain efek kosmetik massa yang besar di leher, gondok juga dapat menyebabkan obstruksi saluran napas,disfagia, dan penekanan pembuluh darah dileher.

2.8.2. Neoplasma JinakSuatu tumor dikatakan jinak (benigna) apabila gambaran mikroskopik dan makroskopiknya dianggap relatif, yang mengisyaratkan bahwa tumor tersebut akan tetap terlokalisasi. Lesi neoplastik jinak tiroid yang paling sering dijumpai pada kelenjar tiroid adalah: 221. Adenoma Folikular merupakan neoplasma jinak yang berasal dari epitel folikel. Tumor ini sulit dibedakan dengan karsinoma folikular pada pemeriksaan sitologi biopsi jarum halus, maka pendiagnosaannya disebut dengan neoplasma folikular. Umumnya pada orang muda berusia 20-30 tahun, wanita lebih banyak, kebanyakan berupa tumor depan leher yang tumbuh lambat, ketika tumor masih kecil, tanpa gejala apapun; kadang tumor mendadak membesar dan nyeri, sering kali disebabkan perdarahan di dalamnya.22 Adenoma folikuler merupakan tumor yang berbatas tegas, umumnya soliter,permukaan licin, tanpa metastasis kelenjar limfe leher, dan berkapsul jaringan ikat fibrous dengan diferensiasi sel folikel yang menunjukkan gambaran yang seragam.23

2.8.3. Neoplasma Ganas

Tumor ganas (malignant) sering kali tumbuh dengan pesat, bersifat invasif (menginfiltrasi jaringan sekitarnya ) dan bermetastasis, bila tidak mendapatkan terapi yang efektif biasanya membawa kematian.241. Karsinoma Papilar adalah jenis keganasan tiroid yang paling sering ditemukan (75-85% kasus) yang timbul pada akhir masa kanak-kanak atau awal kehidupan dewasa. Merupakan karsinoma tiroid yang terutama berkaitan dengan riwayat terpapar radiasi pengion. Tumor ini tumbuh lambat, penyebaran melalui kelenjar limfe dan mempunyai prognosis yang lebih baik diantara jenis karsinoma tiroid lainnya. Wanita mengalami kanker papiler 3 kali lebih sering dari pada laki-laki, dan usia rata-rata pada presentasi adalah 34-40 tahun. Karsinoma papiler adalah tumor yang tumbuh lambat.25 Sebagai massa tak nyeri di leher, baik dalam tiroid maupun sebagai metastasis ke kelenjar getah bening leher.12. Karsinoma Folikular merupakan bentuk tersering kedua kanker tiroid 10-20 % kasus. Tumor ini biasanya timbul pada usia yang lebih tua dari pada karsinoma papilar, dengan insiden puncak pada usia dewasa pertengahan. Insidensi karsinoma folikular meningkat di daerah dengan defisiensi yodium. Karsinoma folikular terjadi 3 kali lebih sering pada wanita dibandingkan pada pria. Pasien dengan karsinoma folikular biasanya lebih tua dibandingkan dengan karsinoma papiler.25 Umumnya ditemukan pada usia 45-50 tahun.22 Neoplasma ini cenderung bermetastasis jauh melalui aliran darah ke paru, tulang, dan hati.3. Karsinoma Medular meliputi sekitar 5 % kasus keganasan tiroid dan berasal dari sel parafolikuler, atau sel C yang memproduksi kalsitonin. Karsinoma ini timbul secara sporadik (80%) dan familial . Karsinoma medular terutama ditemukan pada usia 50-60 tahun tetapi pernah juga ditemukan pada usia yang lebih muda bahkan anak. Penyebarannya terutama melalui kelenjar limfe.23 Massa tumor berbatas tegas dan keras pada perabaan, kadang-kadang menimbulkan efek penekanan seperti disfagia atau suara serak.14. Karsinoma Anaplastik merupakan salah satu keganasan pada manusia yang paling agresif dan jarang dijumpai yaitu kurang dari 5% kasus. Karsinoma Anaplastik ini berkembang dengan menginfiltrasi ke jaringan sekitarnya. Tumor ini terutama timbul pada usia lanjut, terutama di daerah endemic gondok.1 Karsinoma tiroid anaplastik mempengaruhi lebih banyak perempuan dibandingkan laki-laki, dengan rasio perempuan-ke-laki-laki dari sekitar 2-3:1. Sebagian besar kasus muncul dengan riwayat pembengkakan yang cepat membesar pada leher, disertai dengan adanya kesulitan bernafas dan menelan, serta suara serak karena infiltrasi ke nervus rekurens. Pertumbuhannya sangat cepat walaupun diterapi. Metastasis ke tempat jauh sering terjadi, tetapi umumnya kematian terjadi dalam waktu kurang dari setahun.5,232.9. Gambaran Klinis

2.9.1. Gejala Klinis Pada Lesi Ganas Tiroid

Kecurigaan yang dapat mengarah kepada keganasan adalah apabila:1. Nodul bertambah besar mendadak dalam waktu singkat.2. Timbulnya gejala desakan, seperti suara serak atau dispnea.3. Konsistensi tumor keras, permukaan kasar tidak rata.4. Mobilitas tumor terbatas atau terfiksasi, tidak turun naik sesuai gerakan menelan.5. Pembesaran kelenjar limfe leher.252.9.2.Gejala Klinis Pada Lesi Jinak Tiroid

Beberapa hal yang mengarahkan diagnosis nodul tiroid jinak, antara lain: 1. Nodul yang disertai rasa nyeri2. Nodul yang lunak dan mudah digerakan.

2.10. Diagnosis

2.10.1. Anamnesis

Pada anamnesis awal, kita berusaha mengumpulkan data untuk menentukan apakah nodul tiroid tersebut toksik atau non toksik. Sebagian besar penderita datang dengan keluhan adanya benjolan pada leher bagian tengah yang dapat disebabkan bukan karena proses keganasan saja. Benjolan yang disebabkan keganasan perlu diketahui faktor resiko apa yang menyertainya misalnya; apakah ada riwayat radiasi, riwayat keluarga, geografi dan lingkungan pemukiman.2.10.2. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik harus menitik beratkan perhatian pada jumlah lesi, ukuran lesi, bentuk lesi, konsistensi lesi, mobilitas lesi, permukaan licin atau tidak, ada tidak nyeri tekan lesi, apakah bergerak turun naik sesuai gerakan menelan, kelenjar limfe leher membesar atau tidak, gerakan pita suara, dll.22

Cara pemeriksaan palpasi kelenjar tiroid pendekatan anterior:

a. Dokter menjelaskan pemeriksaan yang akan dilakukan.

b. Pasien diperiksa dalam posisi duduk atau berdiri dengan posisi pemeriksa berada didepan pasien.

c. Dengan menggunakan ujung jari kedua tangan, cobalah untuk mencari thyroid isthmus dengan meraba antara kartilago krikoid dan lekukan suprasternal.

d. Gunakan salah satu tangan untuk meretraksi dengan lembut otot sternocleidomastoideus, sementara tangan lainnya mempalpasikelenjar tiroid.

e. Suruh pasien menelan saat anda mempalpasi untuk merasakan gerakan kelenjar tiroid.

Cara pemeriksaan palpasi kelenjar tiroid pendekatan posterior:

a. Dokter menjelaskan pemeriksaan yang akan dilakukan.b. Pasien diperiksa dalam posisi duduk atau berdiri dengan posisi pemeriksa berada didepan pasien.c. Dengan menggunakan ujung jari kedua tangan, cobalah untuk mencari thyroid isthmus dengan meraba antara kartilago krikoid dan lekukan suprasternal.d. Gerakan tangan anda ke lateral untuk merasakan bawah otot sternocleidomastoideus sehingga dapat merasakan keseluruhan kelenjar tiroid.e. Suruh pasien menelan saat anda mempalpasi untuk merasakan gerakan kelenjar tiroid.

2.10.3. Pemeriksaan laboratorium

Fungsi kelenjar tiroid dapat diketahui dengan melakukan pemeriksaan kadar TSH, T4 dan T3. Pada kanker tiroid pada umumnya tidak terjadi gangguan fungsi tiroid sehingga pada pemeriksaan kadar TSH, T4 dan T3 dalam batas normal, hanya saja pada keadaan hipo / hiperfungsi kelenjar tiroid tidak selamanya menghilangkan kecurigaan akan terjadinya kanker tiroid. 26 Bila pasien dengan tumor tiroid memiliki kadar kalsitonin serum meninggi, dan terdapat riwayat keluarga, dapat didiagnosa sebagai karsinoma medular tiroid.22

2.10.4. Pemeriksaan Pencitraan 1. Mencakup USG biasa dan Dopler warna. Menjadi banyak digunakan sebagai pilihan pertama untuk evaluasi dari sebuah nodul tiroid.26 Untuk memeriksa ukuran dan jumlah tumor tiroid, dapat menunjukan ada tidaknya tumor, sifatnya padat atau kistik. Dopler warna dapat mengetahui situasi aliran darah tumor dan kelenjar limfe, sangat membantu dalam diagnosis banding lesi jinak atau ganas.222. Pemeriksaan CT-Scan Dan MRICT-scan dapat digunakan mengukur volume, ukuran kelenjar, serta kepadatan jaringan. Terkadang diperlukan gambar CT-scan dengan kontras (yang mengandung yodium) untuk diagnosis dan visualisasi pembuluh darah (misalnya mendeteksi adanya iskemi serebri, sindrom vena cava superior karena desakan tiroid retrosternal dsb). Cara ini harus dilakukan hati-hati sebab mungkin terjadi alergi, atau induksi dan dapat memperburuk hipertiroidisme. MRI dapat melihat kekambuhan karsinoma dan membedakan dengan fibrosis , namun tidak dapat membedakan lesi ganas atau jinak.27

2.10.5. Pemeriksaan Biopsi Aspirasi Jarum Halus / FNAB

Pada prinsipnya FNAB bertujuan untuk memperoleh sampel sel-sel nodul tiroid yang teraspirasi melalui penusukan jarum ke jaringan nodul tiroid. FNAB adalah alat diagnostik yang paling penting dalam mengevaluasi nodul tiroid dan harus intervensi pertama. Teknik ini murah dan mudah dilakukan.25

2.10.6. Komplikasi Pemeriksaan FNAB.

Pemeriksaan FNAB sangat aman. Komplikasi FNAB sedikit dan umumnya kecil. Komplikasi yang paling umum adalah hematoma kecil, ecchymosis, dan ketidak nyamanan lokal.Tusukan sengaja trakea, arteri karotis, atau vena jugularis biasanya tidak menyebabkan masalah klinis yang signifikan dan dikelola dengan aplikasi tekanan lokal. 282.10.7. Tehnik Pemeriksaan FNAB

Pada prinsipnya FNAB bertujuan untuk memperoleh sampel sel-sel nodul tiroid yang teraspirasi melalui penusukan jarum ke jaringan nodul tiroid. Untuk itu dibutuhkan jarum steril 23-25G serta sepuit. Pertama kelenjar tiroid harus dipalpasi secara hati-hati dan nodul diidentifikasi dengan baik dan benar. Kemudian, pasien ditempatkan pada posisi supinasi dengan leher hiperekstensi, untuk mempermudah tempatkan bantal pada bawah bahu. Pasien tidak diperbolehkan menelan, bertanya, dan bergerak selama prosedur. Perlu diinformasikan juga kepada pasien bahwa prosedur ini tidak memerlukan anestesi lokal. Setelah mengidentifikasi nodul yang akan diaspirasi, kulit tersebut dibersihkan dengan alkohol. sepuit 10cc dipasangkan ke syringe holder dan dipegang dengan tangan kanan. Jari pertama dan kedua tangan kiri menekan dan memfiksasi nodul, sehingga dapat mempertahankan arah tusukan jarum oleh tangan lainnya yang dominan. Tangan kanan memegang jarum dan sepuit tusukkan dengan tenang. Waktu jarum sudah berada dalam nodul, dibuat tarikan 2-3cc pada sepuit agar tercipta tekanan negatif. Jarum ditusukkan 10-15 kali tanpa mengubah arah, selama 5-10 detik. Pada saat jarum akan dicabut dari nodul, tekanan negatif dihilangkan kembali. Setelah jarum dicabut dari nodul, jarum dilepas dari sepuitnya dan sel-sel yang teraspirasi akan masih berada di dalam lubang jarum. Kemudian isi lubang ditumpahkan keatas gelas objek. Buat 6 sediaan hapus, 3 sediaan hapus difiksasi basah dan dipulas dengan Papanicoulau. Sediaan lainnya dikeringkan di udara untuk dipulas dengan May Gruenwald Giemsa/DiffQuick. Kemudian setelah dilakukan FNAB daerah tusukan harus ditekan kira-kira 5 menit.

2.10.8. Klasifikasi Sitologi FNAB.

Klasifikasi Sitologi Biopsi Aspirasi Jarum Halus dikatakan: 29 1. Jinak

Sel-sel epitel tersebar dan sebagian membentuk kelompokan atau mikrofolikuler. Inti sel bulat atau oval dengan kromatin yang dense dan homogen. Sitoplasma sedikit dan agak eosinofilik, tetapi kadang-kadang ditemukan sel-sel onkositik. Sejumlah koloid dapat ditemukan. 2. Curiga

Sel-sel epitel membentuk kelompokan atau susunan folikuler. Inti sel membesar, bulat atau oval dengan kromatin yang bergranul dan anak inti yang menonjol. Sitoplasma eosinofilik, bergranul, karakteristik akan perubahan sel-sel onkositik. Koloid sedikit atau tidak dijumpai. 3. Ganas

a. Bentuk papiler sel-sel epitel tersusun dalam gambaran papiler. Inti bulat atau oval dengan adanya pseudoinklusi nuklear, nuclear grooves dan atau bentuk palisada.

b. Bentuk meduler sel-sel yang hiperselular. Bentuk bervariasi dengan inti bentuk bulat, oval atau lonjong. Inti terletak eksentrik dengan gambaran plasmasitoid. Struktur amiloid jarang terlihat.

c. Bentuk anaplastik terdiri dari sel-sel yang kecil, adanya multinukleated sel raksasa dan sel-sel bentuk lonjong. Inti besar, bizarre, satu atau banyak, dan kromatin kasar dan anak inti yang menonjol. Kadang dijumpai mitosis atipik. Tabel 2.1. Klasifikasi diagnosis sitology biopsy aspirasi jarum halus.

Kategori

Si-Bajah

Sitologi

THY 1

Bahan tidak cukup (Insufficient material)

THY 2

Jinak (nodular goiter)THY 3

Curiga suatu tumor/neoplasma

(suspicious of neoplasma (follicular))

THY 4

Curiga keganasan (papilari/meduler/anaplastik)

(suspicious of malignancy (papillary/medullary/anaplastik))

THY 5

Positif ganas(definite malignancy) 292.11. Gambaran Mikroskopik Sitologi dan Histopatologi Neoplasma Tiroid

2.11.1. Colloid Goiter

Secara sitopatologi, gambaran colloid goiter berupa koloid yang berlimpah, tebal maupun tipis; sel-sel epithelial folikular kecil atau sedang dalam lembaran tunggal, kelompok kohesif sel maupun sel tunggal; sitoplasma rapuh, sejumlah histiosit dan perubahan degeneratif seperti sel darah, debris dan fragmen stroma hialin.9

Secara histopatologi colloid goiter berupa folikel-folikel yang kaya akan koloid yang dibatasi oleh epitel pipih inaktif dan area hyperplasia folikular.

Gambar 2.4. Colloid GoiterSumber: Koss Leopold G. Koss 2006.22.11.2. Tiroiditis sub akut / de Quervain

Secara sitopatologi dan histopatologi gambaran tiroiditis sub akut / de Quervain berupa multinucleate giant cell besar dengan banyak inti dan koloid yang terfagositosis, sel-sel epiteliod, sel-sel folikular yang mengalami degenerasi, sel- sel inflamatori (makrofag dan limfosit), latar belakang kotor berupa debris dan koloid.9Gambar 2.5. Tiroiditis de QuervainSumber: Koss Leopold G. Koss 2006.22.11.3. Tiroiditis limfositik/Hashimotos disease

Secara sitopatologi, sering digambarkan dengan adanya ketidak sesuaian sel limfosit dan onkosit atau sel Hurthle pada proporsi yang bervariasi.

Secara histopatologi dijumpai adaya gambaran dari sel-sel limfosit ditandai dengan perbedaan maturasi dari setiap stadium. Gambaran ini sering disalah artikan sebagai limfoma yang ganas.12

Gambar. 2.6. Hashimotos diseaseSumber: Koss Leopold G. Koss 2006.2

2.11.4. Adenoma Folikular

Secara sitopatologi dijumpai gambaran selular yang terdiri dari populasi sel disertai sedikit cairan koloid. Pada sediaan folikular adenoma selalu berisi sebagian cluster dari folikular sel.

Secara histopatologi, tumor jinak tidak berkapsul terdiri dari sel folikel tanpa invasi kapsul atau pembuluh darah. Adenoma terdiri dari folikel kecil atau sedang yang mengandung sejumlah komponen koloid.12

Gambar 2.7. Adenoma Folikular

Sumber: Koss Leopold G. Koss 2006.2

2.11.5. Karsinoma papilar

Secara sitopatologi, gambarannya kaya akan sel anastomosis dari fragmen papilar, struktur atau pada gambaran monolayared umumnya bebas dari cairan koloid. Kemunculan komplek papillary clusters dapat diobservasi dibawah mikroskop berkekuatan rendah untuk mendiagnosis tumor.

Secara histopatologi adanya tumor yang berisi sel-sel kolumnar dengan prognosis yang buruk, gambaran ini juga mirip dengan Warthins tumor pada kelenjar saliva.12

Gambar 2.8. Karsinoma Papilar

Sumber: Koss Leopold G. Koss 2006.2.11.6. Karsinoma folikular

Secara sitopatologi karsinoma folikular memiliki populasi sel-sel yang banyak dengan sedikit atau tidak dijumpai koloid. Sel-sel tersusun di dalam kelompokan-kelompokan dan strukturnya berupa folikel. Inti atipik dapat dijumpai dengan ukuran bervariasi dan hiperkromatik. Dikarakteristikan dengan dijumpainya nukleolus besar dan menonjol di dalam sel folikular. Hapusan selular terdiri dari sel syntial, sel yang berlapisan multilayer dengan berbagai ukuran dengan sel yang menaut dan operlaping yang menandakan sel folliculerm, patters di persentasikan oleh populasi sel yang uniform, berbeda pada koloid dan nodul hyperplasianya.

Secara histopatologi, tersusun dari kapsul tumor dan lembaran-lembaran lapisan yang besar.12

Gambar 2.9. Karsinoma FolikularSumber: Koss Leopold G. Koss 2006.2.11.7. Karsinoma Medular

Secara sitopatologi, gambaranya berupa sel-sel malignan yang tersebar. Mengandung sel-sel epithelial besar dengan sitoplasma ireguler yang berlimpah, sering berbentuk triangular dan besar, hiperkromatik, inti eksentrik disertai dengan anak inti yang menonjol.

Secara histopatologi, karsinoma medular biasanya memiliki sel besar berbentuk polygonal dengan anak inti satu atau multiple yang menonjol.9Gambar 2.10. Karsinoma Meduler TiroidSumber: Koss Leopold G. Koss 2006.2.11.8. karsinoma anaplastik

Secara sitopatologi, gambaranya berupa sel-sel malignan dengan inti bulat atau oval dan sitoplasma sedikit.

Secara histopatologi, karsinoma ini terdiri dari tipe spindle dan giant cell, da small cell.

Gambar 2.11. Karsinoma Anaplastik Tiroid

Sumber: Koss Leopold G. Koss 2006.2.12. Penatalaksanaan

Ada beberapa macam untuk penatalaksanaan medis jenis-jenis struma antara lain sebagai berikut: 2.12.1. Operasi/Pembedahan Pembedahan menghasilkan hipotiroidisme permanen yang kurang sering dibandingkan dengan yodium radioaktif. Terapi ini tepat untuk para pasien hipotiroidisme yang tidak mau mempertimbangkan yodium radioaktif dan tidak dapat diterapi dengan obat-obat anti tiroid. Reaksi-reaksi yang merugikan yang dialami dan untuk pasien hamil dengan tirotoksikosis parah atau kekambuhan. Pada wanita hamil atau wanita yang menggunakan kontrasepsi hormonal (suntik atau pil KB), kadar hormon tiroid total tampak meningkat. Hal ini disebabkan makin banyak tiroid yang terikat oleh protein maka perlu dilakukan pemeriksaan kadar T4 sehingga dapat diketahui keadaan fungsi tiroid. 30,31,32

2.12.2. Yodium Radioaktif Yodium radioaktif memberikan radiasi dengan dosis yang tinggi pada kelenjar tiroid sehingga menghasilkan ablasi jaringan. Pasien yang tidak mau dioperasi maka pemberian yodium radioaktif dapat mengurangi gondok sekitar 50 %. Yodium radioaktif tersebut berkumpul dalam kelenjar tiroid sehingga memperkecil penyinaran terhadap jaringan tubuh lainnya.

2.12.3. Pemberian Tiroksin dan Obat Anti-Tiroid Tiroksin digunakan untuk menyusutkan ukuran struma, selama ini diyakini bahwa pertumbuhan sel kanker tiroid dipengaruhi hormon TSH. Oleh karena itu untuk menekan TSH serendah mungkin diberikan hormon tiroksin (T4) ini juga diberikan untuk mengatasi hipotiroidisme yang terjadi sesudah operasi pengangkatan kelenjar tiroid. Obat anti-tiroid (tionamid) yang digunakan saat ini adalah propiltiourasil (PTU) dan metimasol/karbimasol. 30,31,322.13. Prognosis

Prognosis karsinoma tiroid bervariasi, ada yang tumbuh lambat, sangat sedikit membawa kematian; ada yang tumbuh cepat, angka kematian tinggi. Faktor yang berpengaruh menonjol terhadap prognosis karsinoma tiroid terutama mencakup: jenis patologik, stadium dan metastasis jauh. Menurut data dari RS kanker universitas kedokteran zongshan, pada karsinoma tiroid berdeferensiasi, angka survival 5 tahun dan 10 tahun, masing-masing adalah 93,6% dan 87,5%. Karsinoma medular dan karsinoma tak berdiferensiasi memiliki survival 5 tahun masing-masing 68,75% dan 16,81%; survival 5 tahun karsinoma tiroid stadium 1,stadium 11, stadium 111,stadium IV masing-masing adalah 98,98%, 88,92%, 79,50% dan 41,51%. Selain itu usia, jenis kelamin, ukuran lesi dan stadium T juga berpengaruh pada prognosis karsinoma tiroid.222.14. Kerangaka Konsep

BAB 3

METODE PENELITIAN3.1. Rancangan Penelitian

Rancangan penelitian bersifat deskriptif analitik dengan pendekatan cross sectional study.3.2. Definisi OperasionalVariabelDefinisi OperasinalSkala UkurAlat Ukur

MakroskopisGambaran yang dapat dilihat dengan mata telanjang

NominalInspeksi

Biopsi Aspirasi Jarum Halus Merupakan suatu tindakan cepat, noninvasif dan berguna pada lesi yang dapat diraba

NominalMikroskop

NeoplasmaMassa abnormal jaringan yang pertumbuhannya berlebihan dan tidak terkoordinasikan dengan pertumbuhan jaringan normal serta terus demikian walaupun rangsangan yang memicu pertumbuhan tersebut telah berhentiNominalInspeksi dan Mikroskop

3.2.1. Variabel Independent

Variabel independent (bebas) adalah variabel yang dipergunakan untuk memperkirakan. Variabel bebas pada penelitian ini adalah gambaran makroskopis pada neoplasma tiroid.3.2.2. Variabel Dependent

Variable dependent (terikat) / variable yang tidak bebas adalah variable yang nilainya akan diperkirakan. Variable terikat pada penelitian ini adalah pemeriksaan biopsi aspirasi jarum halus pada neoplasma tiroid.3.3. Tempat dan Waktu Penelitian3.3.1. Tempat Penelitian

Penelitian dilakukan di praktek Prof.Dr.H.M.Nadjib Dahlan Lubis Sp.PA(K) di Medan.

3.3.2. Waktu Penelitian

Penelitian ini dilakukan selama bulan November sampai Desember 2014 yang meliputi studi kepustakaan, pengumpulan data, penelitian dan penulisan laporan penelitian.3.4. Subjek Penelitian

3.4.1. Populasi

Populasi penelitian ini adalah semua data penderita yang mengalami pembesaran tiroid. Di salah satu praktek dokter spesialis Patologi Anatomi di Medan.

3.4.2. Sampel

Sampel penelitian ini adalah penderita pembesaran tiroid yang dilakukan pemeriksaan palpasi dan biopsi aspirasi jarum halus. 3.5. Jumlah Sampel

Penentuan besar sampel pada penelitian ini adalah berdasarkan jumlah penderita, yakni jumlah penderita dengan pembesaran sesuai dengan kriteria inklusi. Untuk mengetahui berapa banyak sampel yang diperlukan, maka menggunakan rumus Simple Random Sampling yaitu:

n = Z2PQ

d2n

: besar sampel minimum

Z2

: nilai distribusi normal baku pada tertentu. Dalam penelitian ini tingkat kepercayaan yang dikehendaki sebesar 95% sehingga nilai adalah 1,96

P

: harga proporsi di populasi, dalam penelitian ini 0,5.Q : (1-P)

d

: tingkat ketepatan (absolut) yang dikehendaki, dalam penelitian ini diambil 15% sehingga nilai d adalah 0,19n

= 1,962.0,5.0,5 =0,9604

= 27 30

0,192

0,03613.6. Kriteria Inklusi dan Eksklusi

3.6.1. Kriteria Inklusi

Kriteria inklusi adalah penderita pembesaran tiroid yang di diagnosa sebagai neoplasma tiroid.

3.6.2 . Kriteria Eksklusi

Kriteria eksklusi merupakan penderita pembesaran tiroid yang di diagnosa sebagai metastasis karsinoma.3.7. Kerangka Operasional

3.8. Cara Kerja

Pengumpulan data diperoleh dari pasien-pasien yang mengalami pembesaran tiroid yang telah dilakukan pemeriksaan klinis dan pemeriksaan biopsi aspirasi jarum halus di praktek Prof.Dr.H.M.Nadjib Dahlan Lubis Sp.PA(K) di Medan. Data dikumpulkan dari bulan September sampai Oktober 2014. Setelah itu dieksklusikan data-data yang bukan merupakan subjek penelitian. Data yang memenuhi kriteria inklusi diolah dan disajikan dalam bentuk tabel dan dideskripsikan.3.9. Metode Analisis Data

3.9.1. Pengolahan Data

Pengolahan data hasil penelitian ini diinformasihkan dengan menggunakan langkah-langkah berikut:

1. Editing: untuk memeriksa ketepatan dan kelengkapan data. Apabila data belum lengkap ataupun ada kesalahan data dilengkapi dengan mengamati langsung kejadian yang ingin diteliti.

2. Coding: data yang telah terkumpul dan dikoreksi ketepatan dan kelengkapannya kemudian diberi kode oleh peneliti secara manual sebelum diolah dengan computer.

3. Entri: data yang telah dibersihkan kemudian dimasukan ke dalam program kompuer.

4. Cleaning Data: pemeriksaan semua data yang telah dimasukan kedalam computer guna menghindari terjadinya kesalahan dalam pemasukan data.

5. Saving: penyimpanan data untuk siap dianalisis.

6. Analilis data. 3.10. Analisis Data

Data yang diperoleh disajikan dalam bentuk tabel dan dideskripsikan. Data yang diperoleh diuji dengan korelasi bivariat. Analisis ini merupakan analisis korelasi linier sederhana (Bivariate Correlation) digunakan untuk mengetahui ada atau tidak hubungan antara dua variabel dan juga untuk mengetahui seberapa erat hubungan antara dua variabel. Apabila ada, berapa eratnya hubungan serta berarti atau tidaknya hubungan itu.BAB 4

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

4.1. Hasil Penelitian

Data yang diperoleh dihasilkan secara analitik dan dianalisis dengan bantuan program SPSS 16 dengan menguji normalitas data dan dilanjutkan dengan uji korelasi yang sesuai dengan hasil normalitas data. Jumlah subjek pada penelitian ini adalah 30 orang.

Tabel 4.1. Distribusi Responden Berdasarkan Usia.

Usia Frekuensi (n) Persentase (%)

< 40 thn15 50 40 thn 15 50

Total30100%

Berdasarkan tabel diatas menunjukan bahwa nodul tiroid terdapat pada usia 0,05). Ini menunjukan bahwa tidak ada hubungan yang bermakna.

4.2. Pembahasan

Dari hasil pengolahan data dan analisis data yang dilakukan bahwa penelitian ini menunjukan nodul tiroid yang paling banyak adalah Colloid goiter (90%). Pada penelitian ini juga terlihat bahwa nodul tiroid lebih sering mengenai perempuan dari pada laki-laki. Hal ini sesuai dengan literatur dimana nodul tiroid yang sering ditemukan umumnya jinak (90% sampai 95%). Kurang dari 5% bersifat ganas. Dan lebih sering mengenai wanita daripada pria dengan rasio perbandingan 3:1 1,2,5,34

Berdasarkan hasil penelitian, hubungan antara ukuran dengan hasil FNAB, mobilitas dengan hasil FNAB dari 30 sampel, tidak signifikan hal ini dikarenakan waktu penelitian yang pendek, sehingga jumlah sampel yang diperoleh sedikit dan sebaran sampel yang tidak merata. Pada penelitian ini menunjukan ukuran tumor yang jinak