Grup 1 Laboratorium Patologi AnatomiKanker Payudara

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas terlaksananya keinginan kami dalam menyusun paper tentang penyakit Ca Mammae ini. Dengan waktu yang memadai kami mempersiapkan segalanya untuk menyiapkan paper ini.Walaupun dengan berbagai rintangan dan hambatan, akhirnya kami merasa lega karena dapat menyelesaikannya sesuai rencana dan waktu yang telah ditentukan. Penyusunan paper ini didasari karena keingintahuan kami terhadap salah satu penyakit dalam ruang lingkup Special Sense dan untuk memenuhi tugas praktikum laboratorium patologi anatomi yang diberikan kepada kami. Paper ini berisi tentang penyakit Ca mammae penjelasan mengenai penyakit tersebut. Kami mengucapkan banyak terima kasih kepada sumber-sumber yang telah membantu kami dalam menyelesaikan paper ini.Kami berharap paper kami ini dapat berguna bagi yang membutuhkan dan dapat menambah wawasan bagi siapapun yang ingin mengetahui tentang penyakit Ca Mammae..Akhirnya kami mengharapkan segala masukkan baik berupa kritik maupun saran-saran demi perbaikan paper ini dan dengan suatu harapan yang tinggi agar paper yang sederhana ini dapat memberikan sumbangan pikiran demi pembangunan bangsa dan negara, terutama dalam bidang kedokteran.

Medan, Januar 2014

Penulis

DAFTAR ISIKATA PENGANTAR(1)DAFTAR ISI(2)BAB 1.PENDAHULUAN1.1LATAR BELAKANG MASALAH(4)BAB 2.ISI2.1ANATOMI PAYUDARA(6)2.2FISIOLOGI PAYUDARA(8)2.3DEFENISI KANKER MAMMAE(9)2.4EPIDEMIOLOGI KANKER PAYUDARA(9)2.5ETIOLOGI KANKER PAYUDARA(10)2.6KLASIFIKASI KANKER PAYUDARA(11)2.7FAKTOR RESIKO KANKER PAYUDARA(15)2.8PATOFISIOLOGI KANKER PAYUDARA(17)2.9MANIFESTASI KLINIK(18)2.10DIAGNOSA KANKER PAYUDARA(19)2.11STAGING KANKER PAYUDARA(22)2.12PEMERIKSAAN PENUNJANG KANKER PAYUDARA(31)2.13GAMBARAN HISTOPATOLOGI(32)2.14DIAGNOSA BANDING KANKER PAYUDARA(33)2.15PENATALAKSANAAN KANKER PAYUDARA(34)2.16PROGNOSIS KOMPLIKASI(42)2.17PENCEGAHAN KANKER PAYUDARA(42)2.18KOMPLIKASI(47)BAB 3.PENUTUP3.1KESIMPULAN(48)3.2SARAN(48)DAFTAR PUSTAKA(49)

B A B IP E N D A H U L U A N

1.1 Latar Belakang MasalahKarsinogenesis adalah suatu proses multi langkah yang berlangsung lama melibatkan akumulasi gen yang mengalami kelainan sampai timbulnya lesi kanker pada tubuh. Deteksi tumor fase awal merupakan masalah yang penting bagi oncologist oleh karena pada fase inilah terapi diharapkan memberikan hasil maksimal. Seperti diketahui penyebab primer dan factor yang mengawali proses karsinogenesis adalah adanya defek pada protoonkogen, gen supresor dan beberapa gen esensial lainnya. Defek tersebut tidak saja dianggap sebagai factor patogenetik tapi juga sebagai penanda tumor oleh karena biologis tubuh merupakan petunjuk adanya pertumbuhan tumor. Penanda tumor adalah suatu molekul atau proses ataupun substansi yang dapat diukur dengan suatu pemeriksaan (assay) baik secara kualitatif maupun kuantitatif pada kondisi prakanker dan kanker. Perubahan kadar tersebut dapat diakibatkan oleh tumor maupun oleh jaringan normal sebagai respon terhadap tumor. Definisi yang lebih umum dari penanda tumor adalah suatu tumor adalah suatu alat yang dapat membantu para klinisi untuk menjawab pertanyaan sekitar masalah kanker dan istilah penanda tumor sering digunakan secara umum sekali (Made, suega.2009).Kanker payudara memperlihatkan proliferasi keganasan sel epitel yang membatasi duktus atau lobus payudara. Pada awalnya hanya terdapat hyperplasia sel dengan perkembangan sel sel yang atipikal. Sel sel ini kemudian berlanjut menjadi karsinoma insitu dan menginvasi stroma. Kanker membutuhkan waktu 7 tahun untuk tumbuh dari satu ke sel menjadi masa yang cukup besar untuk dapat dipalpasi. Kanker payudara adalah kanker yang paling sering pada perempuan (diluar kanker kulit), walaupun kanker ini sangat jarang pada laki laki. Kanker payudara adalah kanker penyebab kematian kedua pada perempuan di amerika serikat. Dari tahun 1973 hingga 1992, insiden kanker payudara invasive di amerika serikat meningkat 25,8%, pada kaukasian dan 30,3% pada keturunan amerika afrika, atau secara kasar adalah 2% per tahun (price.2005).

B A B III S I

2.1 Anatomi Payudara

Perkembangan dan struktur dari glandula mamaria berkaitan dengan kulit. Fungsi utamanya adalah menyekresi susu untuk bayi. Payudara terdiri dari jaringan kelenjar, fibrosa, dan lemak. Jaringan ikat memisahkan payudara dari otot-otot dinding dada, otot pektoralis dan seratus anterior. Sedikit di bawah pusat payudara dewasa terdapat putting (papilla mamaria), tonjolan yang berpigmen dikelilingi oleh areola. Putting mempunyai perforasi pada ujungnya dengan beberapa lubang kecil, yaitu aperture duktus laktiferosa. Tuberkel-tuberkel Mantgomery adalah kelenjar sebasea pada permukaan areola (Price, et.al., 2006). Kelenjar mammae dewasa adalah kelenjar tubuloalveolar kompleks yang terdiri atas kurang lebih 20 lobi. Semua lobi berhubungan dengan duktus laktiferus yang bermuara di putting susu. Lobi dipisahkan oleh sekat-sekat jaringan ikat dan jaringan lemak (Eroschenko, 2003).

Kelenjar payudara terletak di dalam fasia superfisialis di daerah pektoral antara sternum dan aksila dan melebar dari kira-kira iga kedua atau ketiga sampai ke iga keenam atau ketujuh. Bentuk kelenjar payudara cembung ke depan dengan puting di tengahnya yang terdiri atas kulit dan jaringan erektil dan berwarna tua. Puting ini dilingkari daerah berwarna coklat yang disebut areola. Dekat dasar puting terdapat kelenjar sebaseus yaitu kelenjar Montgomery, yang mengeluarkan zat lemak supaya puting tetap lemas. (Pearce, 2006)Setiap mammae merupakan elevasi dari jaringan dada. Mammae terletak di atas otot pektoralis mayor dan melekat pada otot tersebut melalui selapis jaringan ikat. Variasi ukuran mammae bergantung pada variasi jumlah jaringan lemak dan jaringan ikat bukan pada jumlah jaringan glandular aktual.a. Jaringan glandular terdiri dari 15 sampai 20 lobus mayor, setiap lobus dialiri duktus laktiferusnya sendiri yang membesar menjadi sinus laktiferus (ampula) sebelum muncul untuk memperforasi putting dengan 5 sampai 20 mulut (opening).b. Lobus-lobus dikelilingi jaringan adiposa dan dipisahkan oleh ligament suspensorium Cooper (berkas jaringan ikat fibrosa). Ligamen suspensorium ini merentang dari fasia dalam pada otot pektoralis sampai fasia superficial tepat dibawah kulit.c. Lobus mayor bersubdivisi menjadi 20 sampai 40 lobulus, setiap lobulus kemudian bercabang menjadi duktus-duktus kecil yang berakhir di alveolia sekretori. Sel-sel alveolar, di bawah pengaruh hormonal saat kehamilan dan setelah kelahiran merupakan unit glandular yang menyintesis dan mesekresi susu (Sloane,2003).Puting memiliki kulit berpigmen dan berkerut yang membentang keluar sekitar 1 cm sampai 2 cm untuk membentuk areola. Areola mengandung kelenjar sebasea dan kelenjar keringat yang besar, beberapa diantaranya berhubungan dengan folikel rambut dan serabut otot polos yang meyebabkan ereksi puting saat berkontraksi. Tidak ada otot di mammae.Persarafan kelenjar mamae dipersyarafi oleh nervi interkostal ke 2-6 dan 3-4 rami dari pleksus servikalis. Sedangkan saraf yang berkaitan erat dengan terapi bedah adalah (1) nervus torakalis lateralis. Kira kira di tepi medial m. pektoralis lateralis minor melintasi anterior vena aksilaris berjalan ke bawah masuk ke permukaan dalam m. pektoralis mayor. (2) nervus torakalis medialis. Kira kira 1 cm lateral dari nervus torakalis lateralis, tidak melintasi vena aksilaris berjalan ke bawah masuk ke m. pektoralis minor dan m. pektoralis mayor. (3) nervus torakalis longus dari pleksus servikalis berjalan kebawah, mempersarafi m. seratus anterior. (4) nervus torakalis dorsalis dari pleksus brakialis. Berjalan bersama pembuluh darah subskapsularis, mensarafi m. subskapsularis, m. teres mayor (Desen,2011)

2.2 Fisiologi PayudaraMammae mulai berkembang saat pubertas, yang distimulasi oleh estrogen yang berasal dari siklus seksual wanita bulanan; estrogen merangsang pertumbuhan kelenjar mammaria payudara ditambah dengan deposit lemak untuk memberi massa payudara. Pertumbuhan yang lebih besar terjadi selama kehamilan. Selama kehamilan, sejumlah besar estrogen disekresikan oleh plasenta sehingga sistem duktus payudara tumbuh dan bercabang. Secara bersamaan, stroma payudara juga bertambah besar dan sejumlah besar lemak terdapat di dalam stroma. Empat hormon lain yang juga penting untuk pertumbuhan sistem duktus: hormon pertumbuhan, prolaktin, glukokortikoid adrenal, dan insulin. Perkembangan akhir mammae menjadi organ yang menyekresi air susu juga memerlukan progesteron. Sekali sistem duktus telah berkembang, progesteronbekerja secara sinergistik dengan estrogen, juga dengan semua hormon-hormon lain yang beru disebutkan di atasmenyebabkan pertumbuhan lobulus payudara, dengan pertunasan alveolus, dan perkembangan sifat-sifat sekresi dari sel-sel alveoli (Guyton, et.al., 2007). Penurunan mendadak estrogen dan progesteron yang terjadi seiring dengan keluarnya plasenta pada persalinan memicu laktasi. Setelah persalinan, laktasi dipertahankan oleh dua hormon penting: (1) prolaktin, yang bekerja pada epitel alveolus untuk meningkatkan sekresi susu, dan (2) oksitosin, yang menyebabkan penyemprotan susu (Sheerwood, 2001).

2.3 Defenisi Kanker PayudaraTumor adalah jaringan baru (neoplasma_ yang timbul dalam tubuh akibat pengaruh berbagai factor penyebab tumor yang menyebabkan jaringan setempat pada tingkat gen kehilangan kendali normal atas pertumbuhannya (Desen.2011)Kanker payudara adalah neoplasma ganas, suatu pertumbuhan jaringan payudara abnormal yang tidak memandang jaringan sekitarnya, tumbuh infiltrative dan destruktif, serta dapat bermetastase. Tumor ini tumbuh progresif, dan relative cepat membesar. Pada stadium awal tidak terdapat keluhan sama sekali, hanya berupa fibroadenoma atau fibrokistik yang kecil saja, bentuk tidak teratur, batas tidak tegas, permukaan tidak rata, dan konsistensi padat dan keras (Ramli, 1994)

2.4 Epidemiologi Kanker Payudara

Jumlah penderita kanker payudara di seluruh dunia terus mengalami peningkatan, baik pada daerah dengan insiden tinggi di Negara-negara barat, maupun pada insiden rendah seperti di banyak daerah di asia. Satu laporan penelitian pada tahun 1993 memperkirakan bahwa jumlah kasus baru di seluruh dunia pada tahun 1985 mencapai 720.000 orang, terdiri atas : 422.000 di Negara maju dan 298.000 di Negara berkembang. Angka insiden tertinggi dapat ditemukan pada beberapa daerah di amerika serikat (mencapai di atas 100 /100.000 orang). Kemudian diikuti dengan beberapa Negara eropa barat (tertinggi swiss, 73,5/100.000). untuk asia masih berkisar antara 10-20/100.000 (contoh pada daerah tertentu di jepang 17,6/100.000; Kuwait 17,2/100.000; dan cina 9,5/100.000). Di Indonesia, kanker payudara merupakan kanker ke dua paling banyak diderita kaum wanita, setelah kanker mulut/leher rahim. Kanker payudara umumnya menyerang wanita yang telah berumur lebih dari 40 tahun. Namun demikian, wanita muda pun bisa terserang kanker ini ( Purwoastuti, 2008)

2.5 Etiologi Kanker PayudaraEtiologi kanker mammae masih belum jelas dan menunjukkan terdapat kaitan erat dengan faktor berikut :1. Riwayat keluarga dan gen terkait karsinoma mammaePenelitian menemukan pada wanita dengan saudara primer menderita karsinoma mammae,probabilitas terkena karsinoma mammae lebih tinggi 2-3 kali dibanding wanita tanpa riwayat keluarga.Penelitian dewasa ini menunjukkan gen utama yang terkait dengan timbulnya karsinoma mammae adalah BRCA-1 dan BRCA-2.2. ReproduksiUsia menarke kecil,henti haid lanjut dan siklus haid pendek merupakan faktor resiko tinggi karsinoma mammae,selain itu yang seumur hidup tidak menikah atau belum menikah,partus pertama berusia lebih dari 30 tahun dan setelah partus belum menyusui,berinsiden relatif tinggi.3. Kelainan kelenjar mammaePenderita kistadenoma mammae hiperplastik berat berinsiden lebih tinggi.Jika satu mammae sudah terkena kanker mammae kontralateral resikonya meningkat.4. Penggunaan obat di masa laluPenggunaan jangka panjang hormon insidennya lebih tinggi.Terdapat laporan penggunaan jangka panjang reserpin,metildopa,analgesik trisiklik,dll dapat menyebabkan kadar prolaktin meninggi,beresiko karsinogenik bagi mammae.5. Radiasi pengionKelenjar mammae relatif peka terhadap radiasi pengion,paparan berlebih menyebabkan peluang kanker lebih tinggi.6. Diet dan giziDiet tinggi lemak dan kalori berkaitan langsung dengan timbulnya karsinoma mammae.Terdapat data menunjukkan orang yang gemuk sesudah usia 50 tahun berpeluang lebih besar terkena kanker mammae.Terdapat laporan bahwa minum bir dapat meningkatkan kadar estrogen dalam tubuh,wanita yang setiap hari minum bir 3 kali ke atas beresiko karsinoma mammae meningkat 50-70%.Penelitian lain menunjukkan diet tinggi selulosa,vitamin A dan protein kedele dapat menurunkan insiden karsinoma mammae (Desen, 2011).

2.6 Klasifikasi Kanker PayudaraTabel 2.6.1. Perbandingan Klasifikasi Patologik karsinoma mamaeKlasifikasi China 2000Klasifikasi WHO tahun 2003

1. Karsinoma non invasive.a. karsinoma in situ duktalb. karsinoma in situ lobularc. penyakit paget papilla mamae2. Karsinoma invasive dinia. karsinoma duktal invasive dinib. karsinoma lobular invasive dini3. Karsinoma tipe spesifik invasive a. karsinoma papilarb. karsinoma medular dengan sebukan limfosif massifc. karsinoma duktulid. karsinoma adenoid kistike. adenokarsinoma musinos karsinoma sel skuamosa4. Karsinoma nonspesifik invasivea. karsinoma lobuli invasive b. karsinoma duktuli invasive c. karsinoma skirusd. karsinoma medulare. karsinoma sederhanaf. adenokarsinoma g. siringokarsinoma5. Karsinoma yang jarang di temukana. karsinoma sekretorikb. karsinoma limfoidc. karsinoma sel signet ringd. fibroadenoma transformasi ganase. papilomatosis transformasi ganas6. Karsinoma dengan metaplasiaa. varian sel skuamosab. varian sel spindlec. varian tulang dan kartilagod. varian campuran

1. Karsinoma noninvasivea. karsinoma in situ duktab. karsinoma in situ lobularc. karsinoma papiliform intraduktald. karsinoma papiliform intrakistik2. Karsinoma mikroinvasif 3. Karsinoma invasive a. karsinoma lobular invasive b. karsinoma duktal invasive 4. Karsinoma tubular5. Karsinoma kribriform invasive6. Karsinoma medular7. Karsinoma musinosa dan karsinoma kaya mucus lainnyaa. karsinoma musinosa b. karsinoma adenoid kistik dan mukokarsinoma sel torakc. karsinoma sel signet8. Karsinoma neuroendokrina. karsinoma neuroendokrin padatb. atipikalc. karsinoma sel kecild. karsinoma neuroendokrin sel besar9. Karsinoma papilla invasive 10. Karsinoma mikrokapilar invasive 11. Karsinoma apokrin12. Karsinoma dengan metaplasiaa. karsinoma metaplasia epitelb. karsinoma metaplasia sel skuamosac. adeno karsinoma dengan metaplasia sel spindled. karsinoma adenoskuamose. karsinoma mukoepidermoidf. karsinoma mesenkimal epitelal campuran 13. Karsinoma lipoid14. Karsinoma sekretorik15. Karsinoma onkositik16. Karsinoma kistik adenoid17. Karsinoma asinar18. Karsinoma sel jernih kaya glikogen19. Karsinoma seborea20. Karsinoma mamae inflamatorikPenyakit paget papilla mamae

Berdasarkan gambaran histologist, WHO membuat klasifikasi kanker payudara sebagai berikut :a. Kanker Payudara Non Invasif1. Karsinoma intraduktus non invasiveKarsinoma intraduktus adalah karsinoma yang mengenai duktus disertai infiltrasi jaringan stroma sekitar. Terdapat 5 subtipe dari karsinoma intraduktus, yaitu : komedokarsinoma, solid, kribfiromis, papiler, dan mikrokapiler. Komedokarsinoma ditandai dengan sel sel yang berpoliferasi cepat dan memiliki derajat keganasan tinggi. Karsinoma jenis ini dapat meluas ke duktus ekskretorius utama, kemudian menginfiltrasi papilla dan aerola, sehingga dapat menyebabkan penyakit paget pada payudara.2. Karsinoma Lobural InsituKarsinoma ini ditandai dengan pelebaran satu atau lebih duktus terminal dan atau tubulus, tanpa disertai infiltrasi ke dalam stroma. Sel sel berukuran lebih besar dari normal, inti bulat kecil dan jarang disertai mitosis.b. Kanker Payudara Invasif1. Kanker Duktus InvasifKarsinoma jenis ini merupakan bentuk paling umum dari kanker payudara. Karsinoma duktus infiltrative merupakan 65-80% dari karsinoma payudara. Secara histologist, jaringan ikat padat tersebar berbentuk sarang. Sel berbentuk bulat sampai polygonal, bentuk inti kecil dengan sedikit gambaran mitosis. Pada tepi tumor, tampak sel kanker mengadakan infiltrasi ke jaringan sekitar seperti sarang, kawat atau seperti kelenjar. Jenis ini disebut juga sebagai infiltrating ductus carcinoma not otherrwiser spercifierd (NOS), schirrhous carcinoma, infiltrating carcinoma, atau carcinoma simplex.2. Kanker karsinoma Lobular InvasiveJenis ini merupakan karsinoma infiltrative yang tersusun atas sel sel berukuran kecil dan seragam dengan sedikit pleimorfisme. Karsinoma lobular invasive biasanya memiliki tingkat mitosis rendah. Sel infiltrative biasanya tersusun konentris disekitar duktus berbentuk seperti target. Sel tumor dapat berbentuk signet-ring, tubuloalveolar,atau solid.3. Karsinoma musinosumPada karsinoma musinosum ini di dapat sejumlah besar mucus intra dan ekstraseluler yang dapat dilihat secara makroskopis maupun mikroskopis. Secara histologist, terdapat 3 bentuk sel kanker. Bentuk pertama, sel tampak seperti pulau-pulau kecil yang mengambang dalam cairan musin basofilik. Bentuk kedua, sel tumbuh dalam susunan kelenjar berbatas jelas dan lumennya mengandung musin. Bentuk ketiga terdiri dari susunan jaringan yang tidak teratur berisi sel tumor tanpa diferensiasi, sebagian besar sel berbentuk signet-ring.4. Karsinoma medularSel berukuran besar berbentuk polygonal/lonjong dengan batas sitoplasma tidak jelas. Diferensiasi dari jenis ini buruk, tetapi memiliki prognosis lebih baik daripada karsinoma duktus infiltrative. Biasanya terdapat infiltrasi limfosit yang nyata dalam jumlah sedang diantara sel kanker, terutama dibagian tepi jaringan kanker.5. Karsinoma papiler invasiveKomponen invasive dari jenis karsinoma ini berbentuk papiler.6. Karsinoma tubulerPada karsinoma tubuler, bentuk sel teratur dan tersusun secara tubuler selapis, dikelilingi oleh stroma fibrous. Jenis ini merupakan karsinoma dengan diferensiasi tinggi.7. Karsinoma adenokistikJenis ini merupakan karsinoma invasive dengan karakteristik sel yang berbentuk kribriformis. Sangat jarang ditemukan pada payudara.8. Karsinoma apokrinKarsinoma ini didominasi dengan sel yang memiliki sitoplasma eosinofilik, sehingga menyerupai sel apokrin yang mengalami metaplasia. Bentuk karsinoma apokrin dapat ditemukan juga pada jenis karsinoma payudara yang lain.

2.7 Faktor Resiko Kanker Payudaraa) UsiaResiko terkena kanker mammae meningkat seiring bertambahnya usia.Sebagian besar wanita penderita kanker mammae berusia 50 tahun ke atas.Jika anda mengalami menopause terlambat (setelah umur 55),resiko anda lebih besar lagi.Secara umum,resiko mencapai puncaknya pada usia lebih dari 60 tahun.b) Riwayat Kanker MammaeJika anda pernah memiliki kanker di salah satu mammae,anda beresiko lebih tinggi bahwa mammae lainnya juga akan terkena. Kalkulator Resiko Kanker MammaeBila anda adalah wanita berusia 35 tahun atau lebih,silahkan menilai resiko anda terkena kanker mammae dengan Kalkulator Resiko Kanker Mammae.Bila anda diketahui memiliki resiko sedang atau tinggi,mulailah menerapkan langkah-langkah pencegahan dan disiplin melakukan skrining berkala dengan SADARI dan mamografi.c) Riwayat Keluarga dengan Kanker MammaeJika ibu,saudara perempuan atau anak perempuan memiliki kanker mammae (terutama sebelum usia 40 tahun) resiko lebih tinggi.Resiko berlipat dua bila ada lebih dari satu anggota keluarga inti yang terkena kanker mammae.Memiliki kerabat non-inti dengan kanker mammae (misalnya tante,nenek atau sepupu) juga meningkatkan resikod) Usia Saat Melahirkan Anak PertamaSemakin tua ketika memiliki anak pertama,semakin besar resiko terkena kanker mammae.Resiko juga meningkat jika sudah berusia 30 tahun atau lebih dan belum pernah melahirkan anak.e) Perubahan MammaePerubahan mammae sering terjadi pada hampir semua wanita.Sebagian besar perubahan itu bukan kanker.Namun,beberapa perubahan mungkin adalah tanda-tanda kanker.Jika memiliki perubahan jaringan mammae yang dikenal sebagai hiperplasia atipikal (sesuai hasil biopsi),memiliki peningkatan resiko kanker mammae.f) Usia Saat Menstruasi PertamaJika mulai menstruasi di usia dini (sebelum 12 tahun),memiliki peningkatan resiko kanker mammae.g) Terapi Radiasi di DadaJika harus menjalani terapi radiasi di dada sebelum usia 30 tahun,memiliki kenaikan resiko.Semakin muda ketika menerima pengobatan radiasi,semakin tinggi resiko terkena kanker mammae di kemudian harih) Kepadatan Tisu MammaePenelitian telah menunjukkan bahwa wanita usia 45 tahun atau lebih yang memiliki minimal 75% jaringan padat pada mammogram memiliki peningkatan resiko mengembangkan kanker mammae.Para ilmuwan belum tahu mengapa demikian.i) Penggunaan Hormon Estrogen dan ProgestinJika mendapatkan terapi penggantian hormon estrogen saja atau estrogen plus progestin selama 5 tahun atau lebih setelah menopause,memiliki peningkatan resiko mengembankan kanker mammae.Selain resiko kanker mammae,estrogen plus progestin juga meningkatkan resiko penyakit jantung,stroke,demensia dan pembekuan darah.j) Obesitas Setelah MenopauseJika mengalami obesitas setelah menopause,beresiko 1,5 kali lebih besar untuk mengembangkan kanker mammae dibandingkan dengan wanita berberat badan normal.k) Aktivitas FisikSebuah penelitian terbaru dari Womens Health Intiative menemukan bahwa aktivitas fisik pada wanita menopause yang berjalan sekitar 30 menit/hari dikaitkan dengan penurunan 20% resiko kanker mammae.Namun,pengurangan resiko terbesar diantara wanita yang berberat badan normal.Dampak aktivitas fisik tidak ditemukan dikalangan wanita yang kelebihan berat badan atau obesitas.Aktivitas fisik yang dikombinasi dengan diet dapat menurunkan berat badan sehingga pada akhirnya menurunkan berat badan sehingga pada akhirnya menurunkan resiko kanker mammae dan berbagai penyakit lainnya.

2.8 Patofisiologi Kanker Payudara

Sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang disebut transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi. Tahap Inisiasi Pada tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang memancing sel menjadi ganas. Perubahan dalam bahan genetik sel ini disebabkan oleh suatu agen yang disebut karsinogen, yang bisa berupa bahan kimia, virus, radiasi atau sinar matahari, tetapi tidak semua sel memiliki kepekaan yang sama terhadap karsinogen. Kelainan genetik dalam sel atau bahan lainnya disebut promotor, menyebabkan sel lebih rentan terhadap suatu karsinogen. Bahkan gangguan fisik menahun pun bisa membuat sel menjadi lebih peka untuk mengalami suatu keganasan.

Tahap Promosi Pada tahap promosi, suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah menjadi ganas. Sel yang belum melewati tahap inisiasi tidak akan terpengaruh oleh promosi, oleh karena itu diperlukan beberapa faktor untuk terjadinya keganasan yaitu sel-sel yang peka dan karsinogen.

2.9 Manifestasi Klinik

a) Terdapat massa utuh kenyal, biasa di kwadran atas bagian dalam, dibawah ketiak bentuknya tak beraturan dan terfiksasi.b) Nyeri di daerah massa (mammae)c) Perubahan bentuk dan besar mammaed) Adanya lekukan ke dalam, tarikan dan refraksi pada areola mammaee) Kemerahan atau penebalan pada kulit puting atau mammaef) Pengelupasan papilla mammaeg) Adanya kerusakan dan retraksi pada area puting, h) Keluar cairan abnormal dari putting susu berupa nanah, darah, cairan encer padahal ibu tidak sedang hamil / menyusui.i) Ditemukan lessi pada pemeriksaan mamografij) Pembengkakan pada seluruh atau sebagian mammae, terasa panas, memerah.k) Iritasi pada kulit mammae yang sulit sembuh, terasa sangat gatal.l) Ada benjolan yang keras di mammaem) Apabila benjolan itu kanker, awalnya biasanya hanya pada 1 mammaen) Benjolan yang keras itu tidak bergerak ( terfiksasi ). dan biasanya pada awal-awalnya tidak terasa sakit

2.10 Diagnosa Kanker Payudara2.10.1 AnamnesisBenjolan di mammae biasanya mendorong penderita untuk ke dokter. Pada umumnya keluhan waktu datang : tumor mammae tidak nyeri (66%), tumor mammae nyeri (11%), perdarahan/ cairan dari puting susu (9%), edema lokal (4%), retraksi puting susu (3%). Konsistensi kelainan ganas biasanya keras. Pengeluaran cairan dari puting biasanya mengarah ke papiloma atau karsinoma intraduktal, sedangkan nyeri lebih mengarah ke kelainan fibriokistik.2.10.2 Pemeriksaan KlinisSebaiknya pemeriksaan mammae dilakukan di saat pengaruh hormonal seminimal mungkin (setelah 1 minggu dari hari terakhir menstruasi). Untuk inspeksi, pasien dapat diminta duduk tegak atau berbaring atau kedua-duanya. Kemudian perhatikan bentuk kedua mammae, warna kulit, tonjolan, lekukan, retraksi, adanya kulit berbintik seperti kulit jeruk, ulkus dan benjolan. Dengan lengan terangkat lurus ke atas, kelaianan terlihat lebih jelas.Palpasi lebih baik dilakukan pada pasien yang berbaring dengan bantal tipis di punggung, sehingga mammae terbentang rata. Palpasi dilakukan dengan telapak jari tangan yang digerakkan perlahan tanpa tekanan pada setiap kuadran mammae. Yang diperhatikan pada dasarnya sama dengan penilaian tumor di tempat lain.Pada sikap duduk, benjolan yang tidak teraba ketika penderita berbaring, kadang lebih mudah ditemukan. Perubahan aksila pun lebih mudah pada posisi duduk.Pemeriksaan kelenjar getah bening regional dilakukan dengan palpasi kelompok kelenjar getah bening sekitar mammae.Tabel 2.10.2.1 Gejala dan PenyebabGejala yang DirasakanPenyebab yang Mungkin

Nyeri: Berubah sesuai siklus menstruasi - Rasa nyeri menetap, tidak tergantung siklus menstruasiNyeri lebih khas pada infeksi daripada tumorPenyebab fisiologis, seperti pada tegangan pramenstruasi atau penyakit fibrokistikBisa disebabkan oleh infeksi, kadang tumor jinak atau tumor ganas

Benjolan di Mammae Keras

Kenyal Lunak Permukaan licin pada fibroadenoma atau kista Permukaan kasar, berbenjol, atau melekat pada kanker atau inflamasi non-infektifKelainan FibrokistikLipoma

Perubahan Kulit

Bercawak Benjolan kelihatan Kulit jeruk Kemerahan Tukak Penarikan kulit/dinding dada lebih khas pada tumor daripada penyakit jinakSangat mencurigakan karsinomaKista, karsinoma, fibroadenoma membesarDi atas benjolan: kanker (tanda khas)Infeksi (jika ada tanda panas)Kanker lama (biasa pada usia lanjut)

Kelainan Puting/Areola Retraksi Inversi Baru

Eksema Fibrosis karena kankerRetraksi fibrosis karena kanker (kadang fibrosis karena pelebaran duktus)Unilateral: penyakit Paget (tanda khas kanker)

Keluarnya Cairan Seperti susu Jernih Hijau

Hemoragik Kehamilan atau laktasiNormal (Peri) menapouse Pelebaran duktus Kelainan fibrokistik Karsinoma Papiloma intraduktus

2.11 Staging Kanker PayudaraMenurut AJCC VI (Desen, 2011):Tx: tumor primer tidak dapat ditetapkanTo: tumor primer tidak dapat ditemukanTis: Ca in situ (intraduktal Ca, Lobular Ca in situ, penyakit Paget pada Papilla)T1: tumor berdiameter < 2 cmT1a: diameter < 0,5cmT1b: diameter 0,5-1cmT1c: diameter 1-2cmT2: diameter 2-5cmT3: diameter > 5cmT4a: infiltrasi pada dinding dada (fascia pektoralis)T4b: infiltrasi pada kulit (edem,ulserasi,lesi satelit)T4c: infiltrasi pada dinding dada dan kulitT4d: Ca inflammatoryNx: metastase lnn tidak dapat ditetapkanNo: metastase lnn tidak dapat ditemukanN1: metastase lnn axilla ipsilateralN2a: metastase lnn axilla ipsilateral terfiksir satu sama lain atau perlekatan dengan struktur sekitarnyaN2b: metastase lnn mamaria interna tanpa metastase ke lnn axillaN3a: metastase lnn infraklavikula dengan atau tanpa metastasis ke lnn axillaN3b: metastasis lnn mamaria interna dengan metastasis lnn axillaN3c: metastasis lnn supraklavikula dengan atau tanpa metastasis ke lnn axillaMx: metastasis jauh tidak dapat ditetapkanMo: metastasis jauh tudak dapat ditemukanM1: terdapat metastasis jauh

Gambaran TNM secara terstruktur

Klasifikasi Stadium PORTMAN yang disesuaikan dengan aplikasi klinik :

Stadium I: Tumor terbatas dalam mammae, bebas dari jaringan sekitarnya,tidak ada fiksasi/infiltrasi ke kulit dan jaringan yang dibawahnya (otot). Besar tumor 1-2cm.KGB regional belum teraba. Stadium II : Stadium I,besar tumor 2,5-5 cm dan sudah ada satu atau beberapa KGB axilla yang masih bebas < 2cm

Stadium IIIA : Tumor sudah meluas dalam mammae (5-10 cm) tapi masih bebas di jaringan sekitarnya,KGB axilla masih bebas satu sama lain Stadium IIIB : Local advanced. Tumor sudah meluas dalam mammae (5-10cm),fiksasi pada kulit atau dinding dada,kulit merah dan ada edema (lebih dari 1/3 payudara kiri),ulserasi,nodul satelit,KGB axilla melekat satu sama lain atau terhadap jaringan sekitarnya lebih dari 2 cm, belum ada metastase jauh Stadium IVDisertai dengan KGB aksia supra-klavikula dan metastase jauh lainnya.

Tabel 2.11.1. Klasifikasi cTNM klinisTKanker Primer

TXTumor primer tak dapat dinilai (misal telah direseki)

T0Tak ada bukti lesi primer

TisKarsinoma in situ. Mencakup karsinoma in situ duktal atau karsinoma in situ lobular, penyakit paget papila mammae tanpa nodul (penyakit paget dengan nodul diklasifikasikan menurut ukuran nodul )

T1Diameter tumor sebesar 2cm, tapi 5 cm

T4Berapapun ukuran tumor, menyebar langsung ke dinding toraks atau kulit (dinding toraks termasuk tulang iga, m. interkostales dan m. seratus anterior, tak termasuk m. pektoralis)

T4aMenyebar ke dinding toraks

T4bUdem kulit mammae (termasuk peau dorange) atau ulserasi atau nodul satelit di mammae ipsilateral

T4cTerdapat 4a dan 4b sekaligus

T4dKarsinoma mammae inflamatorik

Catatan : 1) Lesi mikroinvasif multiple, diklasifikasi berdasarkan massa terbesar, tidak atas dasar total massa lesi multiple tersebut2) Terhadap karsinoma mammae inflamatorik (T4d), jika biopsy kulit negatif dan tak ada tumor primer yang dapat diukur, klasifikasi patologik adalah pTx

NKelenjar limfe regional

NXKelenjar limfe regional tak dapat dinilai (misal sudah diangkat sebelumnya)

N0Tak ada metastasis kelenjar limfe regional

N1Di fosa aksilar ipsilateral terdapat metastasis kelenjar limfe limfe mobil

N2Kelenjar limfe metastatic fosa aksilar ipsilateral saling konfluen dan terfiksasi dengan jaringan lain atau bukti klinis menunjukkan terdapat metastasis kelenjar limfe mamaria interna namun tanpa metastasis kelenjar limfe aksilar

N2aKelenjar limfe aksilar ipsilateral saling konfluen dan terfiksasi dengan jaringan lain

N2bBukti klinis menunjukkan terdapat metastasis kelenjar limfe mamaria interna namun tanpa metastasis kelenjar limfe aksilar

N3Metastasis kelenjar limfe infraklavikular ipsilateral atau bukti klinis menunjukkan terdapat metastasis kelenjar limfe mamaria interna dan metastasis kelenjar limfe aksilar atau metastasis kelenjar limfe supraklavikular ipslilateral

N3aMetastasis kelenjar limfe infraklavikular

N3bBukti klinis menunjukan terdapat metastasis kelenjar limfe mamaria interna dan metastasis kelenjar limfe aksilar

N3cMetastasis kelenjar limfe supraklavikular

Catatan :1) Kelenjar limfe regional adalah kelenjar limfe aksilar dan kelenjar limfe mamaria interna. Kelenjar limfe mamaria interna secara klinis dibagi menjadi kelompok infra-aksilar atau level I, kelompok intra-aksilar atau level II dan kelompok supra-aksilar atau level III. Kelompok infra-aksilar adalah kelenjar limfe lateral dari margo lateral otot pektoralis minor, kelompok infra-aksilar adalah kelenjar limfe di antara margo medial dan lateral otot pectoralis minor (termasuk kelenjar limfe di antara otot pektoralis mayor dan minor), kelompok supra-aksilar adalah kelenjar limfe di medial dari margo medial otot pektoralis minor.2) Bukti klinis : menunjukkan bukti yang ditemukan dari pemeriksaan klinis, pemeriksaan pencitraan ( tak termasuk pencitraan sintigrafi kelenjar limfe), atau bukti dari pemeriksaan makroskopik patologik

MMetastasis jauh

MXMetastasis jauh tak dapat dinilai

M0Tak ada metastasis jauh

M1Ada metastasis jauh

Tabel 2.11.2 Klasifikasi Patologik pTNMpT

NKelenjar limfe regional

pNxKelenjar limfe regional tak dapat dinilai (misal sudah diangkat sebelumnya)

pN0Secara histologist tak ada metastasis kelenjar limfe, tapi tidak dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk kelompok sel tumor terisolasi ( ITC)

pN0 (i-)Histologist tak ada metastasis kelenjar limfe, imunohistologis ITC negative

pN0 (i+)Histologist tak ada metastasis kelenjar limfe, imunohistologis ITC positif

pN0 (mol-)Histologist tak ada metastasis kelenjar limed, pemeriksaan molecular ITC negative (RT-PCR)

pN0 (mol+)Mikrometastasis (diameter terbesar > 0,2 mm, tapi < 2mm)

pN1miDiaksila ipsilateral terdapat 1-3 kelenjar limfe metastatic atau dari diseksi kelenjar limfe sentinel secara mikroskopik ditemukan metastasis kelenjar limfe mamaria interna ipsilateral, tapi tanpa bukti klinis

pN1Di aksila ipsilateral terdapat 1-3 kelenjar limfe metastatis atau dari diseksi kelenjar limfe sentinel secara makroskopik ditemukan metastasis kelenjar limfe mamaria interna ipsilateral, tapi tanpa bukti klinis

pN1aDiaksila ipsilateral terdapat 1-3 kelenjar limfe metastatis dan minimal 1 kelenjar limfe metastatis berdiameter maksimal > 2 mm

pN1bDari diseksi kelenjar limfe sentinel secara mikroskopik ditemukan metastasis kelenjar limfe mamaria interna ipsilateral, tapi tanpa bukti klinis

pN1cpN1a disertai pN1b

pN2Diaksila ipsilateral terdapat 4-9 kelenjar limfe metastatis atau bukti klinis menunjukkan metastasis kelenjar limfe mamaria interna ipsilateral tapi tanpa metastatsis kelenjar limfe aksilar

pN2aDiaksila terdapat 4-9 kelenjar limfe metastatis dan minimal 1 kelenjar limfe metastatis berdiameter maksimal > 2mm

pN2bBukti klinis menunjukkan metastatis kelenjar limfe mamaria interna ipsilateral tapi tanpa metastass kelenjar limfe aksilar

pN3Di aksila ipsilateral terdapat 10 atau lebih kelenjar limfe metastatis kelenjar limfe infraklavikular ipsilateral atau bukti klinis menunjukkan metastasis kelenjar limfe mamaria interna disertai metastatsis kelenjar limfe aksilar ipsilateral atau secara klinis negative, dari diseksi kelenjar limfe sentinel secara mikroskopik ditemukan metastasis kelenjar limfe mamaria interna ipsilateral, tapi tanpa bukti klinis, namun terdapat lebih dari 3 kelenjar limfe aksilar metastatis atau metastasis kelenjar limfe supraklavikular ipsilateral

pN3aDi aksila terdapat 10 atau lebih kelenjar limfe metastatis dan minimal satu kelenjar limfe metastatis berdiameter terbesar > 2mm atau metastasis kelenjar limfe infraklavikular

pN3bBukti klinis menunjukkan metastasis kelenjar limfe mamaria interna disertai metastasis kelenjar limfe aksilar ipslateral atau secara klinis negatif, dari diseksi kelenjar limfe sentinel secara mikroskopik ditemukan metastasis kelenjar limfe mamaria interna ipsilateral, tapi tanpa bukti klinis, namun terdapat lebih dari 3 kelenjar limfe aksilar metastatis

pN3cBukti klinis menunjukkan metastasis kelenjar limfe mamaria interna disertai metastasis kelenjar limfe aksilar ipsilateral, atau secara klinis negative, dari diseksi kelenjar limfe sentinel secara mikroskopik ditemukan metastasis kelenjar limfe mamria interna ipsilateral, tapi tanpa bukti klinis, namun terdapat lebih dari 3 kelenjar limfe aksilar metastatis

MMetastasi kelenjar limfe supra-klavikular

KLASIFIKASI STADIUM KLINIS :Stadium 0: TisN0M0Stadium I: T1N0M0Stadium II: T0N1M0 T1N1M0 T2N0M0Stadium IIB: T2N1M0 T3N0M0Stadium IIIA: T0N2M0 T1N2M0 T3N1-2M0Stadium IIIB: T4, N apapun, M0Stadium IIIC: T apapun, N3M0Stadium IV: T apapun, N apapun, M1

2.12 Pemeriksaan Penunjang2.12.1 Pemeriksaan Sitologi Pemeriksaan sitologi antara lain : fine needle aspiration, needle core biopsy dengan jarum silverman, exicional biopsy dan pemeriksaan frozen section saat operasi. Pada umumnya fungsi dengan jarum halus (FNAB/Fine Needle Aspiration Biopsy) sering dipakai. Pemeriksaan ini juga dapat menentukan perlu tidaknya segera pembedahan dengan sediaan beku atau dilanjutkan dengan pemeriksaan lain ataupun langsung dilakukan ekstirpasi. Penentuan derajat diferensial histologis :1. G1 : derajat keganasan rendah2. G2 : derajat keganasan sedang3. G3 : derajat keganasan tinggiJenis histologis :1. Duktal (timbul dari epitelium duktus) : non invasive/invasive2. Lobular (timbul dari epithelium lobular) : non invasive/invasiveHasil positif pada pemeriksaan sitologi bukan indikasi untuk bedah radikal, sebab hasil negatif palsu sering terjadi, sedangkan hasil pemeriksaan positif palsu selalu dapat terjadi. 2.12.2 Pemeriksaan Radiologi Pemerisaan dengan mammografi dapat ditemukan benjolan yang kecil sekalipun. Tanda berupa mikrokalsifikasi tidak khas untuk kanker. Bila secara klinis dicurigai ada tumor dan pada mammografi tidak ditemukan apa pun, maka pemeriksaan harus dilanjutkan dengan biopsi, sebab sering karsinoma tidak tampak pada mammogram. Sebaliknya jika mammografi positif dan secara klinis tidak teraba tumor, maka pemeriksaan harus dilanjutkan pada fungsi atau biopsi pada tempat yang ditunjukkan pada foto tersebut.Mammogram pada masa pramenopause kurang bermanfaat karena gambaran kanker di antara jaringan kelenjar kurang tampak. USG berguna terutama untuk menentukan kista; kadang tampak kista 1-2 cm. Pada mammografi, gambaran karsinoma mammae adalah ireguler, berspikula, massa radioopak dengan mikrokalsifikasi.2.12.3 Diagnosis PastiPenilaian untuk karsinoma mammae melalui 3 langkah (triple diagnostic), yaitu: Pemeriksaan klinis, radiologis dan sitologis (Machsoos, 2006).

2.13 Gambaran HistopatologikSediaan ini diambil dari mastektomi radikal dan pengangkatan kelenjar limfe aksila yang dilakukan pada pasien kanker payudara.1. Mikrokopik tampak jaringan limfoid normal pada bagian luar jaringan limfoid2. Sedangkan dibawahnya jaringan limfoid sudah diinfiltrasi dan digantikan oleh kelompok sel tumor ganas dengan struktur khas dan sangat mirip tumor primernya di payudara

Pembesaran 4 x.

Pembesaran 10x.

2.14 Diagnosa BandingDiagnosa banding kanker payudara, antara lain :1. Fibroadenoma mamae (FAM), FAM merupakan tumor jinak payudara yang biasanya terdapat pada usia muda (15-30) dengan konsistensi padat kenyal, batas tegas, tidak nyeri dan mobil. 2. Kelainan fibrokistik. Kelainan fibrokistik merupakan tumor jinak payudara dengan konsistensi padat kenyal/kistik, tidak berbatas tegas, terdapat nyeri terutama menjelang haid, ukurannya membesar, biasanya bilateral/multiple. Terapinya dengan medikamentosa simptomatik.3. Tumor phylodes baik ganas dan jinak, seperti kistosarkoma filoides. Kistosarkoma filoides menyerupai fibroadenoma mamae(FAM) yang besar, berbentuk bulat lonjong, berbatas tegas, dan mobil. Ukurannya bisa mencapai 20-30 cm.4. Galaktokel. Merupakan massa tumor kistik akibat tersumbatnya saluran/ duktus laktiferus. Tumor ini terdapat pada ibu yang baru/ sedang menyusui5. Mastitis yang luas. Mastitis merupakan infeksi payudara dengan tanda radang lengkap. Mastitis dapat berkembang mejadi abses. Mastitis biasanya terdapat pada ibu yang menyusui. Mastitis yang luas terutama pada mastitis tuberkulosa6. Keganasan lainnya dari payudara (sarcoma-limfoma dll)

2.15 Penatalaksanaana. Terapi Bedah

Pasien yang pada awal terapi termasuk stadium 0,I,II dan sebagian stadium III disebut kanker mammae operable.Pola operasi yang sering dipakai adalah :

Mastektomi RadikaLingkup reseksinya mencakup kulit berjarak minimal 3 cm dari tumor,seluruh kelenjar mammae,m.pektoralis mayor,m.pektoralis minor dan jaringan limfatik dan lemak subkapular,aksilar secara kontinu enblok direseksi. Mastektomi Radikal ModifikasiLingkup reseksi sama dengan tekhnik radikal,tapi mempertahankan m.pektoralis mayor dan minor (model Auchincloss) atau mempertahankan m.pektoralis mayor,mereseksi m.pektoralis minor (model Patey).Pola operasi memiliki kelebihan antara lain memacu pemulihan fungsi pasca operasi,tapi sulit membersihkan kelenjar limfe aksilar superior.Mastektomi radikal modifikasi disebut sebagai mastektomi radikal standar luas digunakan secara klinis. Mastektomi TotalHanya membuang seluruh kelenjar mammae tanpa membersihkan kelenjar limfe.Model operasi ini terutama untuk karsinoma in situ atau pasien lanjut usia. Mastektomi Segmental Plus Diseksi Kelenjar Limfe AksilarSecara umum disebut dengan operasi konservasi mammae (BCT).Biasanya dibuat 2 insisi terpisah di mammae dan aksila.Mastektomi segmental bertujuan mereseksi sebagian jaringan kelenjar mammae normal di tepi tumor,dibawah mikroskop tak ada invasi tumor di tempat irisan.Lingkup diseksi kelenjar limfe aksilar kelompok tengah. Mastektomi Segmental Plus Biopsy kelenjar Limfe SentinelMetode reseksi segmental sama dengan diatas.Kelenjar limfe sentinel adalah terminal pertama metastasis limfogen dari karsinoma mammae,saat operasi dilakukan insisi kecil di aksila dan secara tepat mengangkat kelenjar limfe sentinel,di biopsy,bila patologik negatif maka operasi dihentikan,bila positif maka dilakukan diseksi kelnjar limfe aksilar.Untuk terapi kanker mammae terdapat banyak pilihan pola operasi yang mana yang terbaik masih controversial.Secara umum dikatakan harus berdasarkan stadium penyakit dengan syarat dapat mereseksi tuntas tumor,kemudian baru memikirkan sedapat mungkin konservasi fungsi dan kontur mammae.Secara umum,terhadap lesi < 3 cm dan kelenjar limfe aksilar tidak jelas membesar,harus lebih mempertimbangkan terapi kombinasi konservasi mammae,kalau tidak lebih mempertimbangkan operasi radikal.b. RadioterapiRadioterapi terutama mempunyai 3 tujuan : Radioterapi Murni Kuratif Radioterapi murni terhadap kanker mammae hasilnya kurang ideal,survival 5 tahun 10-37%.Terutama digunakan untuk pasien dengan kontra indikasi atau menolak operasi. Radioterapi AdjuvantMenjadi bagian integral penting dari terapi kombinasi.Menurut pengaturan waktu radioterapi dapat dibagi menjadi radioterapi pra-operasi dan pasca operasi.Radioterapi pra-operasi terutama untuk pasien stadium lanjut lokalisasi dapat membuat sebagian kanker non-operabel menjadi kanker mammae operable. Radioterapi pasca operasi adalah radioterapi seluruh mammae (bila perlu ditambah radioterapi kelenjar limfe regional) pasca operasi konservasi mammae (operasi segmental plus diseksi kelenjar aksilar atau biopsy) dan radioterapi adjuvant pasca mastektomi. Indikasi radioterapi pasca mastektomi adalah diameter tumor primer >5 cm,fasia perktoral terinvasi,jumlah kelenjar limfe aksilar matastasik lebih dari 4 buah dan tepi irisan positif.a. Radioterapi PaliatifTerutama untuk terapi paliatif kasus stadium lanjut dengan rekurensi,metastasis.Dalam hal meredakan nyeri efeknya sangat baik.Selain itu,kadang kala digunakan radiasi terhadap ovarium bilateral untuk menghambat fungsi ovarium sehingga dicapai efek kastrasi.b. Kemoterapi Kemoterapi Pra-OperasiTerutama kemoterapi sistemik,bila perlu dapat dilakukan kemoterapi intra-anterial,mungkin dapat membuat sebagian kanker mammae lanjut non-operabel menjadi kanker mammae operable. Kemoterapi Adjuvant Pasca OperasiIndikasi kemoterapi ini relatif luas terhadap semua pasien karsinoma invasive dengan diameter terbesar tumor lebih besar atau sama dengan 1 cm kemoterapi adjuvant.Hanya terhadap pasien lanjut usia dengan ER,PR positif dapat dipertimbangkan hanya member terapi hormonal. Kemoterapi Terhadap Kanker Mammae Stadium Lanjut atau Rekuren dan MetastaticKemoterapi adjuvant karsinoma mammae selain bagian kecil masih memakai regimen CMF semakin banyak yang memakai kemoterapi kombinasi berbasis golongan antrasiklin.Terhadap pasien dengan kelenjar limfe positif,reseptor hormon negatif masih dapat dipertimbangkan memakai golongan taksan.Tabel 2.15.1 Regimen Kemoterapi Adjuvant yang sering dipakai :RegimenObatDosisHariSiklus

CMF(Regimen 3 minggu)C : CTXM : MTXFb : 5FU600mg/m240mg/m2600mg/m2D1D1D121hari/siklus x 6

CMF(Regimen 4 minggu)C : CTXM : MTXF : 5FU600mg/m230-40mg/m2.d400-600mg/m2.dD1D1,d8D1,d828hari/siklus x 6

CAF(Regimen 3 minggu)C : CTXA : ADRF : 5FU600mg/m250mg/m2600mg/m2D1D1D121hari/siklus x 6

CAF(Regimen 4 minggu)C : CTXA : ADRF : 5FU100mg/m2 (po)30mg/m2500mg/m2.dD1 14D1,d8D1,d828hari/siklus x 6

ACA : ADRF : 5FU60mg/m2600mg/m2D1D121hari/ x 6

FECF : 5FU

E : EpirubisinC : CTX500mg/m2

75mg/m2500mg/m2D1

D1D1

21hari/siklus x 6

TACT : TaksotereA : ADRC : CTX75mg/m250mg/m2500mg/m2D1D1D121hari/siklus x 6

AC- TA : ADRC : CTXT : Taksol60mg/m2600mg/m2175mg/m2D1D1D121hari/ x 4;selesai AC21hari/siklus x 4

Hormonal terapi 30-40 % Ca mammae adalah hormone dependen. Pada kanker mammae dengan reseptor estrogen positif stadium awal, terapi hormonal berperan penting dalam terapi adjuvant, sebagai terapi tunggal maupun kombinasi dengan kemoterapi. Pada kanker mammae dengan estrogen dan progesterone reseptor, sekitar 77% memberikan respon yang positif terhadap terapi hormonal. Untuk wanita premenopause,terapi hormonal berupa terapi ablasi yaitu bilateral oophorectomy. Untuk post menopause terapinya berupa pemberian obat anti esterogen dan untuk 1-5 tahun menopause jenis terapi tergantung dari aktivitas efek esterogen. Efek esterogen positif dilakukan terapi ablasi, efek esterogen negative dilakukan pemberian obat-obatan anti esterogen.Indikasi pemberian terapi hormonal adalah bila penyakit menjadi sistemik akibat metastasis jauh. Biasanya bersifat paliatif dan diberikan sebelum kemoterapi..Terapi hormonal berfungsi menrunkan kemampuan estrogen untuk merangsang mikrometastasis atau sel kanker dorman.a. TamoxifenTamoxifen merupakan selective estrogen receptor modulator (SERM), yang mengikat dan menghambat reseptor estrogen di mammae. Sebagaian tagonis reseptor, tamoxifen efektif untuk wanita premenopause dan postmenopause. Tamoxifen memiliki efek stimulasi reseptor estrogen di jaringan lain, seperti tulang dan endometrium. Efek samping yang dapat dijumpai pada penggunaan tamoxifen adalah flushing, perdarahan vagina, discharge, dispareunia, gejala frekuensi dan urgensi dalam berkemih, dan gangguan mood atau depresi.b. Aromatase Inhibitor (AI)AI berfungsi menghambat aromatase, suatu enzim yang berperan dalam mengubah hormon-hormon steroid menjadi estrogen. Aromatase ditemukan di lemak tubuh, kelenjar adrenal, dan jaringan payudara, termasuk sel tumornya. Aromatase merupakan sumber estrogen penting pada wanita postmenopause dan mungkin dapat menjadi alasan obesitas meningkatkan risiko kanker mammae pada wanita postmenopause. AI tidak memengaruhi produksi estrogen ovarium, sehingga hanya efektif pada wanita postmenopause.

Ada dua jenis aromatase inhibitor yaitu irreversible steroidal activators dan reversible nonsteroidal imidazole-based inhibitors, walaupun kedua jenis AI ini berfungsi untuk mengganggu langkah terakhir pada biosintesis esterogen, kedua AI tersebut melakukannya dengan mekanisme yang berbeda. irreversible steroidal activators, sepertiexemestane, memiliki struktur androgen dan bersaing dengan androstenedion yang merupakan substrat aromatase alami, mereka berikatan secara irreversible pada daerah katalitik aromatase yang menyebabkan aktivitas enzim tersebut berhenti sehingga lebih banyak enzim aromatase yang harus diproduksi untuk melanjutkan biosintesis yang berhenti. Oleh karena itu, irreversible steroidal activators sering disebut sebagai inhibitor bunuh diri. Karena struktur steroid mereka, metabolitexemestanedan 17-hydroexemestane memiliki potensi untuk menyebakan efek androgenic. reversiblenonsteroidal imidazole-based inhibitors berinteraksi dengan bagian sitokrom P450 dari enzim aromatase dan mengganggu biosintesis estrogen tergantung pada keberadaan lanjutan dari agen nonsteroidini. Agen nonsteroidini termasuk generasi kedua agenaminoglutethimide dan generasi ketiga agenanastrozole dan letrozole.

Tujuan dari terapi hormonal adalah untuk menginduksi pengurangan kadar estrogen pada tumor. Hal ini bisa dicapai dengan : Blockade reseptor dengan menggunakan satu dari selective estrogen receptor modulators sepertit amoxifen dan toremifene. Supresi estrogen sintesis dengan aromatase inhibitor (anastrozole, letrozole, exemestane) pada wanita post menopause atau dengan LH-RH analog (goserelin) pada wanita pre menopause. Ablasiovarium dengan oophorectomy pada wanita pre menopause.Penggunaan Tamoxifen memperlihatkan 50% penurunan resiko rekurensi kanker mammae dan 28% penurunan angka kematian pada kanker mammae.Ada juga teknologi terbaru untuk pengobatan kanker mammae menggunakan antibodi monoklonal. Antibodi monoklonal adalah zat yang di produksi oleh sel gabungan tipe tunggal yang memiliki kekhususan tambahan, ini merupakan kompenen penting dari sistem kekebalan tubuh, mereka dapat mengenali dan mengikat antigen yang spesifik. Pada teknologi antibodi monoklonal, sel tumor yang dapat mereplikasi tanpa henti digabungkan dengan sel mamalia yang memproduksi antibodi, hasil dari gabungan tersebut menciptakan antibodi monoklonal yang mana mengenali setiap determinan yang antigen (bagian dari makro molekul yang dikenali oleh epitope/ sistem kekebalan tubuh). Mereka menyerang molekul targetnya dan mereka bisa memilah antara epitope yang sama, selain sangat spesifik mereka juga memberikan landasan untuk perlindungan melawan patogen. Pada ca mammae salah satu antibodi monoklonal yang digunakan adalah trastuzumab yang bekerja melawan protein HER-2, protein yang bertanggung jawab atas pertumbuhan sel kanker mammae pada 15-25% kasus. Penambahan trastuzumab pada kemoterapi terbukti menurunkan tumbuh kembalinya kanker dan mengurangi angka kematian pada penderita kanker mammae yang memiliki protein tersebut (Manuaba)Terapi antibodi anti-HER2/neuPenentuan ekspresi HER-2/neu pada semua karsinoma mammae yang baru didiagnosis, saat ini direkomendasikan. Hal ini digunakan untuk tujuan prognistik pada pasien tanpa pembesarann KGB untuk membantu pemilihan kemoterapi adjuvan karena dengan regimen adriamycin memberikan respon yang lebih baik pada karsinoma mammae dengan overekspresi HER-2/neu. Pasien dengan overekspresi Her-2/neu mungkin dapat diobati dengan trastuzumab yang ditambahkan pada kemoterapi adjuvant (Tjindarbumi,2000).

2.16 Prognosis Prognosis kanker payudara tergantung pada tingkat pertumbuhannya. Dari hasil pengamatan, umumnya penderita kanker payudara sudah tidak dapat ditolong karena terlambat diketahui dan pemberian terapinya. Hasil penelitian di rumah sakit cipto mangunkusumo, Jakarta yang dilakukan dalam tahun 1988-1991 menunjukkan bahwa 80% penderita kanker payudara datang memeriksa diri atau berobat ketika penyakit sudah pada stadium lanjut (Purwoastuti, 2008).Prognosis kanker ini sangat bergantung pada ukuran tumornya,jumlah kelenjar limfe yang terlibat dan ada tidaknya invasi limfovaskuler.Kanker ini dapat tumbuh di mana saja pada kelenjar mammae.Tumor ini dikelompokkan berdasarkan asal selnya,lobular atau duktal.karsinoma duktal mencakup 85% kanker mammae dan dapat bersifat noninvasif maupun infiltratif. Karsinoma duktal yang secara histologi di temukan pada membran basal ductus diperkirakan merupakan lesi prekursos untuk terjadinya karsinoma invasive,setidaknya 33% lesi ini akan berlanjut menjadi kanker yang invasif dalam 5 tahun.

2.17 PencegahanPada prinsipnya, strategi pencegahan dikelompokkan dalam 3 kelompok besar, yaitu pencegahan pada lingkungan pada pejamu dan milestone.Hampir setiap epidemiolog sepakat bahwa pencegahan yang paling efektif bagi kejadian penyakit tidak menular adalah promosi kesehatan dan deteksi dini.Begitu pula pada kanker mammae, pencegahan yang dilakukan antara lain berupa:1) Pencegahan primerPencegahan primer pada kanker mammae merupakan salah satu bentuk promosi kesehatan karena dilakukan pada orang yang "sehat"melalui upaya menghindarkan diri dari keterpaparan pada berbagai faktor risiko dan melaksanakan pola hidup sehat. Pencegahan primer ini juga bisa berupa pemeriksaan SADARI (pemeriksaan mammae sendiri) yang dilakukan secara rutin sehingga bisa memperkecil faktor risiko terkena kanker mammae ini.2) Pencegahan sekunderPencegahan sekunder dilakukan terhadap individu yang memiliki risiko untuk terkena kanker mammae. Setiap wanita yang normal dan memiliki siklus haid normal merupakan populasi at riskdari kanker mammae.Pencegahan sekunder dilakukan dengan melakukan deteksi dini. Beberapa metode deteksi dini terus mengalami perkembangan. Skrining melalui mammografi diklaim memiliki akurasi 90% dari semua penderita kanker mammae, tetapi keterpaparan terus-menerus pada mammografi pada wanita yang sehat merupakan salah satu faktor risiko terjadinya kanker mammae.Karena itu, skrining dengan mammografi tetap dapat dilaksanakan dengan beberapa pertimbangan antara lain: Wanita yang sudah mencapai usia 40 tahun dianjurkan melakukan cancerrisk assessement survey Pada wanita dengan faktor risiko mendapat rujukan untukdilakukan mammografi setiap tahun. Wanita normal mendapat rujukan mammografi setiap 2 tahun sampaimencapai usia 50 tahun. Foster dan Constanta menemukan bahwa kematian oleh kanker mammae lebih sedikit pada wanita yang melakukan pemeriksaan SADARI (Pemeriksaan Mammae Sendiri) dibandingkan yang tidak. Walaupun sensitivitas SADARI untuk mendeteksi kanker mammae hanya 26%, bila dikombinasikan dengan mammografi maka sensitivitas mendeteksi secara dini menjadi 75%.3) Pencegahan tertierPencegahan tertier biasanya diarahkan pada individu yang telah positifmenderita kanker mammae. Penanganan yang tepat penderita kanker mammae sesuai dengan stadiumnya akan dapat mengurangi kecatatan dan memperpanjang harapan hidup penderita. Pencegahan tertier ini penting untukmeningkatkan kualitas hidup penderita serta mencegah komplikasi penyakit dan meneruskan pengobatan. Tindakan pengobatan dapat berupa operasi walaupun tidak berpengaruh banyak terhadap ketahanan hidup penderita. Bila kanker telah jauh bermetastasis, dilakukan tindakan kemoterapi dengan sitostatika. Pada stadium tertentu, pengobatan yang diberikan hanya berupa simptomatik dan dianjurkan untuk mencari pengobatan alternatif.Berikut cara mencegah kanker payudara secara umum : Kesadaran akan mammae itu sendiriLebih dari 90% tumor mammae dideteksi oleh wanita itu sendiri. Perhatikan setiap perubahan pada mammae menjadi bagian penting perawatan kesehatan wanita. Saat ini, wanita disarankan untuk breast aware? Ini berarti wanita harus tahu seperti apa mammae mereka di depan cermin dan rasakan saat mandi atau terlentang pada periode berbeda setiap bulan sehingga jika ada perubahan yang tidak normal dapat diketahui segera.

Berikan ASI pada bayiBeberapa penelitin menunjukkan ada hubungan antara pemberian ASI dan menurunnya resiko berkembangnya kanker mammae meskipun belum ada kesepakatan yang jelas akan hal ini. Para peneliti mengklaim bahwa lebih muda dan lebih lama seorang ibu memberikan ASI pada bayinya adalah semakin baik. Hal ini didasari pada teori bahwa kanker mammae berkaitan dengan hormon estrogen. Pemberian ASI secara berkala akan mengurangi tingkat hormon tersebut. Jika menemukan gumpalan, segera ke dokterPenelitian menunjukkan banyak wanita menunda untuk ke dokter jika mereka menemukan gumpalan pada mammaenya, mereka takut memiliki kanker. Ini adalah hal terburuk yang mereka lakukan. Jika menemukan gumpalan, segera konsultasi ke dokter karena ini akan membantu menenangkan pikiran. Jika gumpalan tersebut adalah kanker, segera lakukan pengobatan yang tepat untuk menyelamatkan jiwa. Cari tahu apakah ada sejarah kanker mammae pada keluargaMasih perlu banyak penelitian untuk memahami secara menyeluruh semua penyebab kanker mammae. Tetapi satu hal yang perlu untuk diyakini adalah faktor gen. Faktor ini setidaknya sebanyak 10% dari semua kasus kanker mammae. Hal ini dianggap satu dalam 500 orang membawa gen yang dapat membuat mereka diduga memiliki penyakit tersebut. Perhatikan konsumsi alcoholDalam sejumlah penelitian, alkohol memiliki kaitan dengan kanker. Ha ini didasari pada kenyataan bahwa alkohol meningkatkan estrogen. Perhatikan berat badanObesitas nampaknya dapat meningkatkan resiko kanker mammae. Para peneliti menemukan wanita dengan berat 44 sampai 55 pound setelah umur 18 sebanyak 40% memiliki resiko lebih tinggi terkena kanker dibanding mereka yang berubah-ubah hanya 4 atau 5 pound semasa remajanya. Olahraga secara teraturBeberapa penelitian menyarankan bahwa olahraga dapat menurunkan resiko kanker mammae. Hal ini karena penelitian menunjukkan bahwa semakin kurang berolahraga, semakin tinggi tingkat esrogen dalam tubuh. Kurangi makanan berlemakAda banyak perdebatan tentang hubungan kanker mammae dengan diet.Tetapi ada bukti bahwa gaya hidup barat tertentu nampaknya dapat meningkatkan resiko penyakit. Pertahankan asupan makanan rendah lemak,tidak melebihi 30 gram lemak per hari. Hal ini akan membantu mempertahankan diet seimbang yang juga membantu menjaga berat badan.Kita menyimpan estrogen di lemak tubuh, jadi lebih sedikit lemak yang kita bawa, lebih baik. Setelah usia 50 tahun, lakukan screening mammae secara teratur.Meskipun masih diperlukan banyak penelitian untuk menentukan penyebab kanker mammae, satu dari faktor utama penyebab adalah faktorusia. 80% kanker mammae terjadi pada wanita berumur diatas 50 tahun. Belajar relaksBanyak tercatat bahwa stres dapat menyebabkan semua jenis masalah kesehatan. Meskipun masih banyak perdebatan atas temuan ini, menurunkan tingkat stres akan menguntungkan untuk kesehatan secara menyeluruh,termasuk resiko kanker mammae. Masukkan brokoli ke dalam menu harian anda.Kira-kira dalam sehari Anda hanya membutuhkan secangkir brokoli.Tahukah Anda, brokoli mengandung senyawa sulfuraphane yang secara ilmiah terbukti mengurangi risiko kanker. Jangan lupakan buah dan sayur dalam menu harian.Pilihlah sayuran berwarna hijau dan oranye. Makanlah tomat yang kaya dengan likopen. Konon likopen juga agen yang berfungsi memerangi kanker. Minumlah teh hijau yang kaya antioksidan.Disamping minum teh hijau, kudaplah dark chocolate sesekali, karena secara ilmiah terbukti cokelat sebagai agen yang memerangi kanker. Namun ingat jangan cokelat manis, karena Anda tidak akan mendapat manfaatnya. Konsumsi kedelai dan olahannya.Di dalam kedelai terkandung 40% protein yang terdiri dari asam lemak esensial dengan daya cerna yang sangat baik, 15 % oligosakarida dan monosakarida, 15 % serat, 20 % lemak yang sebagian besar terdiri dari asam lemak tak jenuh dan 10 % adalah bahan lainnya. Selain itu senyawa fitokimia pada kedelai memiliki aktiviats biologis, salah satunya adalah isoflavon yang tetap stabil pada suhu panas sehingga tidak berubah struktur oleh suhu masak dan fermentasi, yang dapat mencegah kanker (Underwood,2000).

2.18 KomplikasiMenurut Sjamsuhidayat (2004), komplikasi kanker payudara adalah :1. Gangguan neurovaskuler2. Metastasis : orak, paru, tulang tengkorak, vertebra, iga, tulang panjang3. Fraktur patologi4. Fibrosis payudara5. kematian

BAB IIIP E N U T U P

3.1 Kesimpulan1. Kanker payudara merupakan penyakit yang mematikan, Kanker payudara adalah tumor ganas yang berasal dari kelenjar payudara. Termasuk saluran kelenjar air susu dan jaringan penunjangnya2. Etiologi kanker payudara tidak diketahui tetapi ada faktor predisposisi yang menyertainya yaitu keturunan, usia yang makin bertambah, tidak memiliki anak, kehamilan pertama pada usia di atas 30 tahun, periode menstruasi yang lebih lama dan faktor hormonal.3. Tahapan patofisiologi kanker payudara yaitu transformasi, fase inisiasi, fase promosi, dan fase metastasis4. Pengobatannya tidak hanya 1 modalitas terapi saja tetapi memerlukan modalitas terapi lain, Pengobatan dan pengawasan penderita kanker payudara sangat panjang, 5 sampai dengan 10 tahun5. Penanganan kanker payudara diantaranya adalah mastektomi, radiasi, kemoterapi, dan lintasan metabolisme3.2 SaranBerdasarkan hasil pembahasan dari paper ini, diharapkan agar semua orang melakukan tindakan pencegahan yaitu pemeriksaan payudara sendiri sebagai langkah proteksi dini. ika ditemukan kelainan pra kanker ikutilah pesan petugas/dokter. Apabila perlu pengobatan, jangan ditunda. Karena pada tahap ini tingkat kesembuhannya hampir 100%

D A F T A R P U S T A K A1. Guyton, Arthur C. Hall, John E. 2007.Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. Jakarta: EGC.2. Sherwood, Lauralee. 2001.Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Jakarta: EGC.3. Corwin, Elisabeth J. 2000.Patofisiologi. Jakarta: EGC4. Price, Sylvia A. Wilson, Lorraine M. 2005.Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Volume 2 Edisi 6. Jakarta : EGC.5. Pearce, Evelyn C. 2006. Anatomi dan Fisiologi untuk Paramedis. Jakarta : PT Gramedia Pustaka Utama6. Suega, Ketut, Bakta I Made. 2009. Penanda Tumor dan Aplikasi Klinik dalam Sudoyo, Aru W. Setiyohadi, Bambang. Alwi, Idrus. Simadibrata K, Marcellus. Setiati, Siti. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi IV. Jakarta: InternaPublishing.7. Ramli, M., et al. 1994. Ilmu Bedah. Jakarta : bagian bedah staf pengajar fakultas kedokteran indonesia8. Desen, W.2011.Buku Ajar Onkologi Klinis, edisi2. Jakarta : Balai Penerbit FKUI9. Purwoastuti, E. 2008. Kesehatan Masyarakat Kanker Payudara. Yogyakarta : Kanius10. Sloane, ethel. Anatomi dan Fisiologi untuk Pemula.2003. Jakarta : EGC11. Underwood, J.C.E. 2000. Patologi Umum dan Sistematik. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC12. Machsoos, B. D. 2006. Pendekatan Diagnostik Tumor Padat. Buku Ajar Penyakit Dalam, Edisi 4, Jilid 2. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia13. Tjindarbumi, 2000. DeteksiDiniKankerPayudaradanPenanggulangannya, Dalam: DeteksiDiniKanker. FakultsKedokteranUniversitas Indonesia. Jakarta14. Manuaba,TjakraW.KankerPayudaraEdisikedua.EGC:Jakarta15. http://www.dokterbedahherryyudha.com/2012/07/kanker-payudara-diagnosa-dan-penanganan_11.html 16. http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/109/jtptunimus-gdl-zesinovita-5422-2-babii.pdf 17. http://eprints.undip.ac.id/29134/3/Bab_2.pdf18. http://dokteryes.blogspot.com/2012/04/blok-11-praktikum-patologi-anatomi.html

Fakultas Kedokteran UMI 2013-2014Page 3