B. SEJARAH PERUBATAN/ PEMBEDAHAN - · PDF filee. Kebas pada sebelah bahagian muka f. Perubahan atau ketulan pada payudara g. Batuk ... Masalah ketegangan zakar untuk membolehkan persetubuhan

1

Saringan Status Kesihatan (Lelaki Dewasa) BSSK/ LD/ 2008 Pind 1/ 2013

B. SEJARAH PERUBATAN/ PEMBEDAHAN (Tandakan di mana berkaitan)

A. BIODATA

2. Tarikh Lahir

3. No. K.Pengenalan/Passport

4. Warganegara

H H B B T T T T

Malaysia Warga Asing (nyatakan).........................

5. Bangsa

6. Tahap Pendidikan

7.

Status Perkahwinan8.

Alamat Rumah9.

Rumah: Bimbit:No. Telefon10.

Pekerjaan Utama

Tiada pendidikan formal

Rendah

Belum Berkahwin Sudah Berkahwin Duda

Melayu

Cina

India

Bumiputera Sabah

Bumiputera Sarawak

Orang Asli

Lain-lain(Nyatakan)

a. Tekanan darah tinggi/ Hypertension

b. Penyakit kencing manis/ Diabetesc. Penyakit jantung

d. Penyakit angin ahmar/ Stroke

e. Penyakit lelah/ Asthma

f. Penyakit barah/ Kanser

g. Penyakit sawan/ Epilepsy

h. Penyakit mental

i. Penyakit bawaan keturunan/ genetik seperti Thalassemiaj. Penyakit kelenjar/ Thyroid

k. Penyakit berjangkit seperti TB, Hepatitis, Jangkitan kelaminl. Penyakit buah pinggang

1. Adakah anda/ ahli keluarga mengalami penyakit berikut: Sendiri Keluarga*

(*Keluarga bermaksud adik beradik/ ibu bapa kandung)

1. Nama Penuh

Menengah

Pengajian Tinggi

Project Saringan Status Kesihatan (L.D):Layout 1 1/9/14 4:06 PM Page 1

2


D. CORAK PEMAKANAN

B. SEJARAH PERUBATAN/ PEMBEDAHAN (Bulatkan atau nyatakan di mana berkaitan)

C. GEJALA SEMASA

2. Adakah ahli keluarga yang mati mengejut(Lelaki sebelum 45 tahun, wanita sebelum 50 tahun)

Adakah anda mengambil sebarang ubat-ubatan?

Adakah anda menghidap lain-lain penyakit? Jika Ya nyatakan:...........................................................

3.

4.

Adakah anda pernah melalui

a. Alahan ubat yang teruk

5.

b. Sebarang pembedahan, Jika Ya nyatakan:........................................................

1. Adakah anda mengalami

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

a. Ketulan/ bengkak kelenjar limfa di leher

b. Lelehan/ pengeluaran luar biasa dari telinga/ hidung

c. Telinga berdengung

1 Adakah anda mengambil makanan berikut setiap hari?

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

d. Hilang pendengaran

e. Kebas pada sebelah bahagian muka

f. Perubahan atau ketulan pada payudara

g. Batuk berpanjangan

h. Batuk berdarah

i. Masalah pembuangan air kecil atau air besar

j. Lelehan/ pengeluaran luar biasa dari kemaluan

k. Luka (ulser) yang lambat sembuh dibahagian kemaluan

l. Penebalan kulit atau pembengkakan dikerandut zakar

m. Masalah ketegangan zakar untuk membolehkan persetubuhan /kurang nafsu syahwat/ kurang daya tahan

a. Sarapan Pagi

b. Makan Tengahari

c. Makan Malam


3


1. Berat

2. Tinggi

3. BMI

4. Tekanan Darah

5. Lilitan Pinggang

kg TAFSIRAN UKURAN

mKurang

berat badan(BMI < 18.5)

Normal(BMI 18.5 -

24.9)

Lebihberat badan

(BMI 25.0-29.9)

ObesitiTahap 1

(BMI 30.0-34.9)

ObesitiTahap 2

(BMI 35.0-39.9)

ObesitiTahap 3

(BMI > 40)kg/m2

mmHg Normal < 120/80 Pre HPT < 140/90 HPT > 140/90

Normal < 90 cm Abnormal > 90 cmcm

D. CORAK PEMAKANAN (sambungan)

E. PENILAIAN AKTIVITI FIZIKAL

2.

1.

Adakah anda mengambil pelbagai jenis makanan termasuk :

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

a. Susu

b. Sayur-sayuran

c. Buah-buahan

F. PENGAMBILAN BAHAN/ UBATAN

G. SEJARAH PENDERAAN

Adakah anda bersenam sekurang-kurangnya 150 minit seminggu(senaman intensiti sederhana contoh berjalan pantas selama 30 minitsekurang-kurangnya 5 kali seminggu)

1. Adakah anda mengambil bahan berikut

1. Pernahkah anda dibuli atau didera, sama ada secara emosi, fizikal atauseksual?

1. Skor DASS (untuk diisi oleh petugas kesihatan)

a. Rokok/ Tembakau

b. Dadah

c. Alkohol

H. PENILAIAN KESIHATAN MENTAL

I. UKURAN BIOMETRI


4


J. PEMERIKSAAN FIZIKAL (Tandakan di mana berkaitan)

1. General Hydration Poor Good

2. Eye Visual acuity Left Right

Pallor

Nail Clubbing

Yes No

Yes No

Cyanosis Yes No

Jaundice Yes No

Ankle oedema Yes No

Nicotine stained teeth Yes No

Nicotine stained fingers Yes No

Odour of cigarette smoke Yes No

Skin (petechia, spider naevietc, specify...........................)

Sclera Icteric Clear

Cataract Yes No

Fundus examination Abnormal Normal

Abnormal* Normal

Lymph nodes *(specifylocation) Abnormal* Normal

3. Head & Neck Leukoplakia at oropharynx

Thyroid enlargement Yes No

Yes No

4. Respiratory Chest Expansion Abnormal Normal

Abnormal Normal

Hyper-resonance

Parotid Swelling Yes No

Lump *(specify)…………….. Yes No

Others *(specify)…………....

Yes No

Yes No

Air entry

Abnormal NormalBreath Sounds

Additional Sounds

Yes NoWheeze

Yes NoRhonchi

Yes NoCrepitation


5


J. PEMERIKSAAN FIZIKAL (sambungan) (Tandakan di mana berkaitan)

5. Cardiovascular

6. Breasts

7. Abdomen

Peripheral pulsesAbsent Present

Irregular Regular

Cardiomegaly Yes No

Heart Sound Abnormal Normal

Basal crepitation Yes No

Left

Right

Axillae

Tenderness

Abnormal

Abnormal

Abnormal

Yes

Normal

Normal

Normal

No

Palpable

Palpable

Yes

Absent

Not Palpable

Not Palpable

No

Present

Liver

Spleen

Ascites

Bowel sounds

Others (specify): ...................

8. Musculoskeletal Abnormal Normal

Abnormal Normal

Abnormal Normal

Abnormal Normal

Abnormal Normal

Abnormal Normal

Abnormal Normal

Gait

Spinal deformity

Pelvic deformity

Upperlimb

Lowerlimb

Tone

Power

Others (specify)

Tone

Power

Others (specify)

9. Nervous System Abnormal Normal

Abnormal Normal

Sensation

Reflexes

10. Reproductive/Genitourinary

Penile abnormality

Inguinal swelling / lump

Testicular volume

Scrotal contents

Abnormal

Abnormal

Normal

Normal

Yes No

Yes No


6


K. RISIKO / MASALAH KESIHATAN DIKESAN (Tandakan dan nyatakan)

Jenis risiko Perincian

1. Sejarah Keluarga

2. Gejala semasa

3.

4.

Pemakanan tidak sihat

Tidak aktif secara fizikal

5. Pengambilan bahan / ubatan

6. Penderaan

7. Kesihatan mental

8. Ukuran Biometri Abnormal

9. Pemeriksaan Fizikal Abnormal

10. Lain-lain (nyatakan)


7


L. PENGENDALIAN RISIKO / MASALAH KESIHATAN *

1. Promosi & Pendidikan

2. Pemberian Risalah /Bahan Pendidikan Kesihatan

3. Khidmat Nasihat / Kaunseling

4. Rujukan Dietician/ Nutritionist

5. Rawatan Farmakologikal

6. Rujukan Pakar / Agensi-agensiberkaitan

7. Penyiasatan/ Investigation

8. Temujanji / Susulan

Tarikh: Tandatangan, Nama & Cop Jawatan :


8


M. PANDUAN PENGENDALIAN RISIKO / MASALAH KESIHATAN

Risiko Kanser

RisikoTuberkulosis

• NPC Nasihat & Risalah Kanser NPC Rujukan ke Pegawai Perubatan

• Kolorektal Stool occult blood Rujukan ke Pegawai Perubatan

CXR Rujukan ke Pegawai Perubatan• Paru-paru

Pemakanantidak sihat Nasihat & Risalah pemakanan sihat

Risiko didera

• Testis

• Payudara Rujukan ke Pegawai PerubatanPemeriksaan klinikal payudara

Nasihat & Risalah Penyakit DiabetesFBS/ RBS

Nasihat & Risalah Penyakit HipertensiDiari BP

Rujukan ke Pakar Perubatan Keluarga

Masalah SeksualReproduktif

Sputum AFB CXR Risalah Etika Batuk

RisikoKardiovaskular ECG Lipid profile Risalah

Rokok-Fagerstrom Dadah-ASSIST Alkohol-AUDIT

Risiko Diabetes

Pengambilanbahan

Rujukan ke Pegawai Perubatan

Kesihatan Mental Nasihat & Risalah Kesihatan Mental

Masalah beratbadan Risalah pemakanan sihat

Tekanan darahabnormal

Nasihat & Risalah aktiviti fizikalTidak aktifsecara fizikal


Documents

B. SEJARAH PERUBATAN/ PEMBEDAHAN - · PDF filee. Kebas pada sebelah bahagian muka f. Perubahan atau ketulan pada payudara g. Batuk ... Masalah ketegangan zakar untuk membolehkan persetubuhan