B ö l üm Spor Yaralanmaları / Diz Yaralanmaları p DERMAN a ... · Spor Yaralanmaları / Sık Görülen Diğer Spor Yaralanmaları / Diz Yaralanmaları Spor Yaralanmaları / Diz

Derman Tıbbi Yayıncılık 705Derman Tıbbi Yayıncılık 1

Halil Burç, Özgür Başal

Spor Yaralanmaları / Diz Yaralanmaları

SPOR YARALANMALARI VE DİZDİZ ANATOMİSİVücudun en büyük, mobil trocho- ginglimus tipi sinoviyal eklemi dizdir. Diz eklemi bo-zuklukları ortopedi pratiğinde karşılaşılan olguların büyük bir bölümünü oluşturur. Diz ile ilgili şikayetlerle kliniğe başvuran hastaların %5’ten fazlasına cerrahi girişim uy-gulanması gerekmektedir[1]. Diz ekleminin kemik yapısını femur, tibia, patella ve fi-bula oluşturur. Dizin aktif hareketlerinde tibiofemoral ve patellofemoral olmak üzere 2 eklem rol alır. Dizi stabilize eden yapılar kemik ve bağ doku stabilizatörleri olarak 2 ye ayrılabilir. Kemik stabilizasyon alt ekstremitenin anatomik ve mekanik aksıyla ya-kından ilişkilidir ve bu denge 7 derece valgus lehine stabildir.

Şekil 1. Dizin anteriordan fleksiyonda görünümü

Kit

ap B

ölümü

DERM

AN

DOI: 10.4328/DERMAN.3568 Received: 03.05.2015 Accepted: 03.05.2015 Published Online: 11.05.2015Corresponding Author: Özgür Başal, Orthopaedics and Traumatology Department, Süleyman Demirel University, Faculty of Medicine, 32000, Isparta, Turkey. T.: +90 2462119356 GSM: +905413048338 F.: +90 2462112830 E-Mail: [email protected]

706 Derman Tıbbi Yayıncılık

Spor Yaralanmaları / Sık Görülen Diğer Spor Yaralanmaları / Diz Yaralanmaları Spor Yaralanmaları / Diz Yaralanmaları

Derman Tıbbi Yayıncılık 2

Bağ doku desteğiyse poliklinikte çok daha fazla karşılaştığımız patolojilerin ana se-bebidir. Aşağıdaki tabloda bu stabilizatörler özetlenmiştir. Tibia platosunda dizi sta-bilize eden 4 ana bağ vardır. Bunlar ön ve arka çapraz bağlar, lateral ve medial kol-lateral bağlardır(Bakınız, Bölüm 3: Diz biyomekaniği). Bunlardan en çok yaralanan bağ ön çapraz bağ (ÖÇB) dır. Ön çapraz bağ dizin öne kaymasında pasif stabiliza-tördür. Anteromedial demeti fleksiyonda gergindir; posterolateral band ise ekstan-siyonda gergindir.

İnterkondiler Çentik: Trokleanın devamı olan notch, değişken şekil ve ebatlara sahip-tir. ÖÇB nin yapışma yeri interkondiler çentikte saat 10 (sağ) - 2 (sol) yönünde late-ral femoral kondilin medial yüzeyindedir. Bu nedenle İnterkondiler çentik mesafesi önemlidir. Kadınlarda daha dar olan bu mesafe ortalama 15 -17 mm dir. Bu mesafe-nin dar olması ÖÇB nin kopması için bir risktir.

DİZ EKLEMİNİN BAĞLARI1. Ön Çapraz Bağ: ÖÇB nin ortalama boyu 30 mm çapı 11 mm’dir. Femurun uzun ekseni ile 25° lik bir açı yapar. Arka kısmı ise konveks olup femur posterior kondilinin eklem yüzeyine pa-raleldir. ÖÇB, femurda posteromedial yüzeye semisirküler olarak yapışır ve 10 - 12 mm distalinde çan şeklinde genişlemeye başlayarak tibianın medial tüberkülünün an-terolateralindeki fossaya yapışır. Tibiadaki yapışma yeri 30 mm genişliğindedir. Ti-bianın anterior eklem yüzeyinin 15 mm arkasından başlar. Tibial yapışma yeri femo-rale göre daha geniştir ve bu bölgede ÖÇB, kemiğe daha kuvvetle bağlanmıştır. Ön çapraz bağ 2 demetten oluşur. Bunlar anteromedial (AM) ve posterolateral (PL) de-mettir. Diz fleksiyonda iken anteromedial bant, ekstansiyonda iken posterolateral bant gerilir.Kanlanması yoğun olarak orta genikülar arterden az miktarda da medial ve lateral

Tablo 1. Dizin stabilizatörleri

Yönler Yapılar

Medial Superfisial MCL (primer), eklem kapsülü, medial menisküs, ACL/PCL

Lateral Eklem Kapsülü, IT(iliotibial) band, LCL (orta), lateral menisküs, ACL/PCL (90 derecede)

Anterior ACL (primer), eklem kapsülü

Posterior PCL (primer), eklem kapsülü; PCL, internal rotationla sıkılaşır

Rotasyonel Kombinasyonlar: MCL ,eksternal rotasyonu ; ACL ,internal rotasyonu kontrol eder

Tablo 2. Diz Hareket Açıklıkları

Diz Hareket Açıklıkları (ROM)

Hareket Ortalama (derece) Fonksiyonel(Derece)

Fleksiyon 130 120(117° Çömelme)

Ekstansiyon 10 0

Abdukisyon 0 0

Addüksiyon 0 0

İç Rotasyon *35 35

Dış Rotasyon *45 45

* : diz 90 ° fleksiyondayken


Spor Yaralanmaları / Sık Görülen Diğer Spor Yaralanmaları / Diz YaralanmalarıSpor Yaralanmaları / Diz Yaralanmaları


inferior genikülar arterlerin terminal dallarından olmaktadır. Ön çapraz bağın inner-vasyonu büyük ölçüde tibial sinirden köken alır.

Şekil 2. Dizin MRG kesitleri ve bağların yerleşimi

2. Arka Çapraz Bağ: Boyu 38 mm, çapı 13 mm dir. AM ve PL olarak iki bandı vardır. Femoral yapışma yeri yarım ay şeklinde olup medial femoral kondilin anterolateralin-dedir. Tibial yapışma yeriyse eklem yüzeyinin altındaki tibial sulkustadır.

3. İntermeniskal (transvers) bağ: Medial menisküsün ön boynuzu ile lateral menisküsün ön kenarı arasında her zaman gözlenmeyen transvers (intermeniskal) bağ olarak adlandırılan bir bağ bulunabilir (Şekil 1). Bazı anatomik ve radyolojik çalışmalarda bu bağın menisküslerin ön boy-nuzlarının stabilizasyonunda önemli rolü olduğundan söz edilse de görevi tam olarak ortaya konulamamıştır. Bu bağın dışında lateral menisküsün posterior boynuzunu femurun medial kondilin iç yüzüne bağlayan iki ayrı bağ bulunmaktadır. Bu bağlardan öndeki Humprey bağı (an-terior meniskofemoral bağ) posterior çapraz bağın önünden, arkadaki (posterior me-niskofemoral bağ) ise bağın arkasından geçerek arka çapraz bağın proksimal bölü-müne tutunur (Şekil 1). Arkadaki bağa Wrisberg, öndeki bağa Humprey bağı da denil-mektedir. Bu bağların arka çapraz bağı destekledikleri ve fleksiyon sırasında lateral menisküsün hareketini kontrol ettikleri düşünülmektedir. Ayrıca bu bağların posterior laksitenin kontrolünde yardımcı rol oynadığı ortaya konduğundan özellikle arka çap-raz bağ yapılandırma ameliyatlarında meniskofemoral bağların korunmasına dikkat edilmesi önerilmektedir.

4. Medial kollateral ligament: Medial kollateral ligament erişkinlerde ve çocuklarda diz ekleminin en sık yaralanan bağıdır. Üç - dört tabakada incelenen iki ayrı yapıdan oluşur: • Yüzeyelde bulunan ve tibial kollateral bağ olarak da adlandırılan yüzeyel medial kol-lateral bağ,• Derinde yerleşmiş kapsüler bir yapı olan medial kapsüler ligamenttir. Bu iki bağ ara-sında herhangi bir bağlantı bulunmaz ancak derin medial kollateral bağın menisko-femoral ve meniskotibial bölümleri bulunur ve bu bölümler aracılığıyla medial me-nisküs ile bağlantı halindedir. İç yan bağ diz ekleminin abdüksiyonunu ve rotasyonu-nu sınırlar.




5. Lateral kollateral ligament: Fibular kollateral ligament olarakta bilinir. Lateral femoral epikondilden başlar, fibula başının anterolateraline yapışır.

6. Posterolateral Köşe: Tibianın eksternal rotasyondaki primer stabilizatörüdür. Yedi (7) komponenti vardır. Biseps femoris, iliotibial bant, ligamentum popliteus, popliteofibular bağ, lateral kapsül, arkuat bağ, fabellofibular bağdan oluşur.

7. Anterolateral ligament (ALL): Femur distalinde lateral epikondilin anteriorun-dan orijin alıp eklemi oblik geçerek tibia platosunda fibula başı ile Gerdy tuberkülü arasına yapışır. Kapsül ve lateral menisküse yapışma gösterebilir. Segond kırığının ALL nin avülsiyonu olduğu düşünülmektedir.[2]. Tibianın internal rotasyonunun sta-bilizasyonunda rol alır.

Şekil 3. Segond avülsiyon kırığı ve eşlik eden ÖÇB yaralanmasına ait MRG görüntüleri

ÖN ÇAPRAZ BAĞ YIRTIKLARISıklıkla spor yaralanmalarına bağlı genç bireylerin sorunu olarak karşımıza çıkan ÖÇB yırtıkları tam ya da kısmi yaralanmalar olarak gelebilir. Kadın sporcularda ya-ralanma oranları erkeklere göre daha fazla olsa da cerrahi oranları erkeklerde daha fazladır. Lateral menisküs yırtıklarında daha yüksek oranda ÖÇB yırtığı birliktelik gösterir. Kronik olgularda kondral hasarlar vardır ve kompleks menisküs yırtıkları olu-şabilir. İnterkondiler mesafenin dar olması da kopma için risktir.

Öykü ve Muayene: Olgular akut evrede dizde şişlik, ağrı ile gelir. Akut yırtıklarda % 70 olguda hemartroz görülür. Kronik olgularda dizde tekrarlayan effüzyon tarif edilir. Pop sign : Akut yaralanma ile gelenlerde yaralanma anında hastanın tariflediği kop-ma hissi ‘’ pop sign’’ olarak adlandırılır.Takılma, kilitlenme hissi: Eşlik eden kova sapı veya flep tipi yırtıklar da kilitli diz bul-gusu vereceği için öyküde sorgulanmalıdır. Boşluğa düşme hissi : Dizde boşluğa düşme hissi veren öne kayma olur. Bunun nede-ni dizin öne translasyonundan % 85 oranında sorumlu olan ÖÇB nin fonksiyon gös-terememesini açıklar. Ön çekmece testi, Lachman’s testi, Pivot şift ve KT-1000 testleriyle muayene ta-mamlanır (Bakınız, Bölüm 3). Lachman testi en duyarlı testtir. Kt-1000 testi eklem-deki laksisite hakkında bilgi verir. Kt- 1000 (artrometri) testinde sağlam dizle karşı-laştırıldığında 3 mm fark olması anlamlıdır.




Şekil 4. Ön ve arka çekmece testleri

Görüntüleme: MRG en sık kullanılan görüntüleme yöntemidir. Anterolateral ligamentin avülsiyon kı-rıkları (segond kırığı) ve tibia eminensia avülsiyon kırıklarının eşlik edebilmesi nede-niyle diz grafileri de mutlaka istenmelidir(bakınız Şekil 3).

Tedavi: Tedavinin amacı erken mobilizasyonu sağlamak ve immobilizasyondan kaçınmaktır.

Konservatif tedavi:• Kısmi yırtığı olan ve instabilite göstermeyen olgular• Düşük aktiviteli sporlarda instabilite oluşturmayan ve semptom vermeyen tam kat ÖÇB yırtıkları• Sedanter yaşayan ve hafif/ el işçiliği gibi işlerle uğraşanlarda • Büyüme plağı kapanmamış çocuklarda konservatif tedavi önerilir. Konservatif te-davi detayı için Bölüm 18.4’ e bakınız.

Cerrahi tedavi: Greft türleri ve greft seçimi:- Patellar tendon otogrefti : Hızlı tünel uyumu ve erken spora dönme sağlar. Hams-tring otogreftine göre 5- 7 yıllık dönemde daha fazla artrit görülür.- Hamstring otogrefti : Gracilis ve semitendinozus tendonları alınır.- Quadriseps tendon otogrefti- Allogreft

Tablo 3. Radyografik bulgulara göre muhtemel diz içi patolojiler

Radyografik bulgulara göre muhtemel diz içi patolojiler

Efüzyon Nonspesifik diz içi patolojiler

Yağ- sıvı seviyeleri İntrakapsüler kırık

Segond Kırığı Ön çapraz bağ kopması

Derin lateral femoral sulkus Ön çapraz bağ kopması

Arkuat bulgusu( fibula başının avülsiyon kırığı) Posterolateral köşe yaralanması

Medial patellar fasetin avülsiyon kırığı Transient patellar dislokasyon




• Otogreft ile allogreft kıyaslandığında, otogreft kemiğe çok daha çabuk uyum sağlar ve çabuk olgunlaşır. Konak immün yanıtının oluşması allogreft için risktir. Allogreftin tek avantajı kısa cerrahi süre ve daha az mortalite riskidir.• Greftin sağlamlığının arttırılması için bağ önceden gerdirilmeli ve femoral tünele girildikten sonra bağ 90 derece döndürülmelidir.• Patellar tendon otogreftin rüptüre olma riski allogrefte göre daha düşüktür.• Anterior diz ağrısı ve osteoartrit gelişme oranları nedeniyle BPTB (Bone-patellar tendon-bone) tekniği Hamstring otogreftine göre daha sorunludur.• BPTB tekniğinde laksisite oranları daha düşüktür.

Cerrahi teknik: Tek demet (single bundle) rekonstrüksiyon en sık tercih edilen cerrahidir. ÖÇB nin ya-pışma yeri interkondiler çentikte saat 10 (sağ) - 2 (sol) yönünde lateral femoral kon-dilin medial yüzeyindedir. Greft için hazırlanacak tünel bu saat yönlerine göre belirle-nir. Daha horizontal olarak yapılan tüneller rotasyonel instabiliteye neden olur. ÖÇB’ nin tibiadaki yapışma yerini nasıl tahmin edelim?1. ÖÇB’nin ayak izi, arka çapraz bağın 10- 11 mm önündedir. Bu nokta ÖÇB için en güvenilir tespit noktasıdır.2. Lateral menisküsün ön boynuzunun arka kenarıdır. Bu nokta değişkenlik göstere-bilir.

Şekil 5. ÖÇB ‘nin femoral yerleşme yeri (10 - 2 saat yününe göre)

• ÖÇB nin primer tamiri yüksek oranda başarısızlıkla sonuçlanır. Bunun nedeni yeter-siz kanlanma ve sinovial sıvıdaki inhibitör faktörler olabilir.• Femoral tünel yeri açılırken fazla önde kalınması durumunda ÖÇB fleksiyonda ger-gin ekstansiyonda gevşek kalır. • Yapılan çalışmalarda anterior diz ağrısı ve osteoartrit gelişme oranları nedeniy-le BPTB (Bone-patellar tendon-bone graft) tekniği Hamstring otogreftine göre daha sorunludur. Klinik olarak IKDC (International Knee Documentation Committee) skor-ları birbirine benzerdir[3].• Geçmişte, BPTB ye göre Hamstring greft tekniğinin daha düşük başarı oranları bil-dirmiş ve bunun en sık nedeni yetersiz fiksasyonla açıklanmıştır. Güncel çalışmalar yeterli fiksasyonla başarı oranlarının benzer olduğunu destekler[4]. • Tibial ve femoral tünelde erken dönemde genişleme için risk faktörleri: genç yaş, er-kek cinsiyet, yaralanma ile tamir arası gecikme, revizyon ÖÇB rekonstrüksiyonları[5].




• Rotasyonel stabiliteye katkısı nedeniyle çift demet hamstring tendon rekonstrüksi-yonu tek demete göre daha üstündür[6].

• Cyclops lezyonu: ÖÇB rekonstrüksiyonunu takiben gelişen ve % 5 sıklıkta görülen bir komplikasyondur. Lokalize anterior artrofibrozis olarakta adlandırılabilir. Ekstan-siyon ağrısına sebep olur. 8-32 hafta içerisinde gelişir. Önlemek için ÖÇB rekons-trüksiyonu yaparken ÖÇB kalıntıları iyi temizlenmeli ve notchplasti uygulanmalıdır.

• Bazı yazara göre, izole akut ÖÇB tamirinin erken tamiriyle, bir süre rehabilitasyon tedavisi aldıktan sonra rekonstrüksiyon uygulanan olgular arasında anlamlı fark ol-madığı yönündedir[7].• Medial kollateral bağ ile ÖÇB kopmasının birlikte olduğu olgularda öncelikle şişlik geçene kadar breys tedavisi önerilebilir. Sonrasında sadece ÖÇB tamiri uygulanma-sı genellikle yeterli olur. Tamir sonrası breys kullanımı ile medial kollateral bağ iyi-leşmesi sağlanır.Not: ÖÇB kopması olan olguda dizin öne translasyonunu engelleyen 1. yapı menis-küsleridir.

Şekil 5b. Sık kullanılan ÖÇB rekonstrüksiyon setleri; AperFix®, Endobutton® setlerini görmektesiniz.

Şekil 5c. AperFix®, Endobutton® ve İnterferans Vidaları ile tek demet ÖÇB rekonstrüksiyonunu görmektesiniz.

Şekil 5a. İki yıl önce opere edilmiş Hamstring otogreft - ÖÇB rekonstrüksiyonlu olgunun artroskopik görüntüsü. Bağ üzerindeki neovaskülariteye dikkat ediniz.

Şekil 5b. Cyclops lezyonu




MEDİAL KOLLATERAL BAĞ YARALANMASISıklıkla iyi prognoz gösteren medial kollateral bağ (MKB) yaralanmaları izole ise te-davi gerektirmez. Yaralanma sonrası oluşan laksisitenin derecesine göre 3 evrede sı-nıflanır.

Evreleme ve tedavi seçimi:Evre I : Medial bağ stres testinde < 5 mm laksisite: Breys gerekmez.Evre II: Medial bağ stres testinde 5- 10 mm laksisite:Menteşeli diz breys öner.Evre III: Medial bağ stres testinde > 10 mm laksisite:Menteşeli diz breys öner.Uygulanan breys 90 derece fleksiyon ve tam ekstansiyona izin verecek şekilde 6 haf-talık bir tedaviyi içerir[8]. İnstabil olması durumunda hamstring tendon greftiyle ona-rım yapılabilir.

Şekil 6. Kopmuş medial kollateral bağın fizik muayenede değerlendirilmesi.

DİZİN ÇOKLU BAĞ YARALANMALARIİki veya daha fazla bağın yaralanmasını içeren travmalara çoklu bağ yaralanması denir. Yüksek enerjili travmaların sonucu olarak ortaya çıkan bu tablonun tedavisi-de karmaşıktır. Çoğunlukla diz çıkığınında eşlik ettiği olgularda diz redükte gibi gö-züksede damar sinir yaralanması açısında uyanık olunmalıdır. Erken dönemde eğer hemartroz varsa breysleme ile takip edilir. Sonrasında ligament tamiri aşamalı ola-rak uygulanır. Posterolateal köşe instabilitesi olan olgularda mutlak cerrahi endikas-yonu vardır. • Posterolateral Köşe (PLK)• Posteromedial Köşe • ÖÇB, PCL, LCL, MCL nin kombinasyonlarıdır.

POSTEROLATERAL KÖŞE YARALANMALARIDizin ligamentöz yaralanmalarının % 1.6-7 sında posterolateral köşe yaralanmaları (PLK) eşlik eder. PLK yaralanmalarının % 65 si spor yaralanmalarına bağlıdır. ÖÇB ile birlikte PLK yaralanması olan olgularda sadece ÖÇB tamiri yapılırsa başarısız olma riski çok yüksektir. Diz çıkığı, common peroneal sinir hasarı, damar yaralanması, fi-bula başından avülsiyon kırığı gibi ilişkili yaralanmalar olabilir. PLK nın statik kompo-nentlerinden olan popliteus tendonu eksternal rotasyon, varus, ve posterior translas-yonu engeller. LCL ise varus stresine karşı primer koruyucudur.




PLK yaralanma mekanizmaları:• Tibianın medialine posterolateralden gelen darbeler• Hiperekstansiyon ve dış rotasyon• Sadece hiperekstansiyon mekanizmalarıyla yaralanama olur.

Tanı: Fizik muayene bulguları tanı için sıklıkla yeterlidir. Posterolateral köşede ağrı var-dır. Olguların % 25 inde peroneal sinir hasarına bağlı dizestezi ve bacakta güçsüzlük olabilir. Diz tam ekstansiyondayken dizde instabilite oluştuğu için hasta dizi fleksi-yonda tutar. Direk radyografiler ve MRG ile tanı teyit edilir. İlk 3 hafta içerisinde de-ğerlendirilen olgular akut olarak kabul edilir. Bazı yazarlar ise bu süreyi 6 hafta ola-rak kabul eder.

Muayene: Hasta sırtüstü yatar pozisyonda muayene edilir. Distal femur elle sabitlenerek diğer elle bacağa varus stresi uygulanır. Bu test diz 0, 30, 60, 90 derece fleksiyonda tek-rarlanır. izole LKL yaralanmasında varus açılanması minimaldir. Tam ekstansiyonda varus insitabilite derecelerinde artış kombine PLK yaralanmalarını düşündürür. İzole çapraz bağ yırtıkları varus/valgus stabilizesine etki etmez.Fizik muayenede en sensitif test diz 30 derece fleksiyonda varus instabilite testi-dir[9]. En spesifik PLK rotasyonel instabilite testi: Hasta yüzüstü yatarken dize 30 derece fleksiyon verilir. Her iki ayak dış rotasyona zorlanır. Etkilenen tarafta normal tarafa göre >10 derece fazla dış rotasyon olması testi pozitifleştirir.PLK ya eşlik eden posterior cruciate ligament( PCL) muayenesi: Diz 30 derece ve 90 derecede fleksiyondayken arka çekmece testi uygulanır.

Tedavi: Konservatif Tedavi: İzole PLK, Hugston Evre I ve II yaralanmalarda (medial kollateral evrelemesiyle aynı) diz tam ekstansiyonda en az 2 hafta yük vermeden immobilizasyon splinti veya brey-si kullanılır. 6 hafta sonrasında rehabilitasyon ve eklem hareketleri verilir. Hugston evrelemesi ve tedavi önerileri:Evre I : Varus stres testinde < 5 mm laksisite: KonservatifEvre II: Varus stres testinde 5- 10 mm laksisite:KonservatifEvre III: Varus stres testinde > 10 mm laksisite: Cerrahi

Cerrahi Tedavi:1. PLK tamiri: Kemik ya da bağ doku avülsiyonuyla birlikte görülen izole PLK yara-lanması ve 2 hafta içerisinde cerrahi uygulanabilecek olgularda primer onarım uygu-lanır. Çocuklarda görülen akut PLK yaralanmalarında konservatif tedavi valgus dize sebep olabilmekte ve açık kama femoral osteotomilere varan cerrahiler gerektirebil-mektedir. Bu nedenle çocuklarda akut PLK onarımını daha iyi sonuçlar verebilir[10].2. PLK rekonstrüksiyonu: Amaç LCL yi ve popliteofibular ligamenti Hamstring ya da aşil tendon greftiyle rekonstrükte etmektir. Onarımın rekonstrükisyona göre daha yüksek başarısızlık oranları vardır. Eşlik eden ÖÇB ve PCL kopmaları aynı seansta re-konstrükte edilir. Arthrofibrozisi engellemek için cerrahiden sonra 4 hafta pasif ha-reket verilir.




EKLEM KIKIRDAĞIHiyalin kıkırdak yapısında olan diz eklemi kıkırdağı, eklem yüzeylerinin lubrikasyonu-nu ve yük aktarımını ve eklem uyumunu sağlar. Diz ekleminde kıkırdak doku yükleri dağıtır ve subkondral dokuya ulaşan yükleri azaltır. Yapısına bakıldığında 4 tabaka-dan oluşur ve nörovasküler yapı içermez.1. Superfisiyel zon2. Tranzisyonel zon3. Derin zon4. Kalsifiye kartilaj zonuPeki nöral doku içermeyen kıkırdak hasarları nasıl ağrı oluşturuyor? Bu konuda en çok benimsenen ağrı faktörleri; - Oluşan eklem faresi gibi serbest parçaların mekanik basısı, - İnfame sinoviyal dokunun ortama saldığı sitokinler, - Subkondral kemikteki skleroz ve - Yük paylaşımının ortadan kalkmasıyla oluşan kemik iliği ödemidir. Yaşla birlikte bu kıkırdak dokunun mekanik özelliklerini kaybettiği bilinmektedir. Ek-lem kıkırdağı immatür iskelet sisteminde ( büyüme plakları açıkken) daha serttir. Yaş-lanmış kartilaj doku gerimin ve sıkılık açısından daha zayıftır. Spor yaralanmaları ne-deniyle sıkılığını kaybetmiş bu doku kolayca subkondral dokudan ayrılabilir. Kartilaj doku sinirlerden yoksun olduğundan oluşan defektler ağrıya neden olmaz ve hızlı bir osteoartrit süreci başlar. Menisküs yırtıklarında eklem kıkırdağı da ciddi hasar gö-rür. Bazı eklem içi patolojilerse bazı kıkırdak lezyonlarıyla özdeşleşir. Örneğin; me-dial kondilin superolateralindeki defekt medial patellar plikaya bağlı görülür, medi-al femoral kondildeki artroskopik olarak görülebilen dalga belirtisi veren kondral ha-sar ise medial longitudinal periferal posterior boynuz yırtığı için karakteristiktir[11].

Evre 3 ve 4 te kondral defekt yüzeyinde temizlik yapıldıktan sonra subkondral kemiğe mikrokırık oluşturularak psödokondral yüzey oluşturulması amaçlanır.

Tablo 4. Outerbridge sınıflaması : Artroskopik bulgulara göre yapılan bir sınıflamasıdır.

Outerbridge kondral hasar sınıflaması:

Evre Bulgu

0 Normal kıkırdak

1 Kıkırdakta yumuşama, pinpon topu bulgusu

2 Çapı 1.5 cm i geçmeyen parsiyel kalınlıkta ve subkondral alana ulaşmayan defekt veya fissürler

3 Subkondral kemik seviyesine ulaşan fissür, çapı 1.5 cm i geçen defekt alanı

4 Subkondral kemiğin tamamen açığa çıktığı lezyon




Şekil 7. Evre 4 kondral hasarı olan olgu, a: subkondral osteofit temizliği, b: mikrokırık oluşturulması

Pediatrik yaş grubunda görülen kıkırdağındaki hasarlanmalara ‘Osteokondritis Dis-sekans’ adı verilir. Hastalar dizde lokalize ağrı şişlik ve hareketle oluşan takılma veya kilitlenme tarif edebilir. Muayenede lezyona uyan bölgede hassasiyet ve eklemde effüzyon görülür.

Tedavi: 1. Konservatif tedavi: • NSAİİ, istirahat, breys, istirahat soğuk uygulama• Kortikostreoid enjeksiyonları, hyalüronik asit ve glikozaminoglikan içeren viskosup-lement ajanlar, PRP( Platelet Rich Plasm) uygulaması

2. Cerrahi tedavi:- Artroskopik eklem debridmanı: yaş, defektin boyutu, defektin yeri, eşlik eden diğer patolojiler debridman kararında etkili faktörlerdir.- Mozaikplasti ve OATS ( Osteokondral otogreft transfer sistemi) :Maliyeti düşük, pres-fit uygulanan, tek cerrahi prosedürün yeterli olduğu tedavi tekniğidir. Dezavan-tajı 2-3 ay üzerine yük verememe, uygun çapta greftin elde edilemeyebilmesi sayı-labilir.- Otolog kondrosit ekimi (CARTICEL) : 2 kez cerrahi gerektiren ve maliyeti yüksek olan bu teknik ülkemizde pek tercih edilmemektedir. % 85 başarı oranları bildirilmiş-tir.- Matriks içeren otolog kondrosit ekimi: MACI olarak adlandırılan bu teknikle hücre kültüründe üretilen matriks ya da skafoldun dikişsiz olarak (fibrin yapıştırcı ile) uygu-lanma tekniğidir. Üklemizde uygulanmıyor. 2 aşamalı ve maliyetli bir tedavidir.- Büyük anstabil fragmanların fiksasyonu: Subkondral kemik fragmanı içeren parça-lar fiksasyon için adaydır.- Kemik iliği stimülasyonu: Karbon pin uygulamaları, mikrokırık oluşturulması, osteo-kondral drilizasyon buna örnektir. Büyük defektlerde başarılı değildir.




MENİSKÜS ANATOMİSİMenisküsler, femur kondilleri ile tibia platosu arasında yer alan, hilal şekilli, üçgen kesit yüzeyine sahip, özelleşmiş fibröz kıkırdak yapılı dokulardır. Eklem yüzeyini de-rinleştirerek tibia platosu ile femur kondillerinin uyumunu arttırmak görevleri ara-sında olup anatomik şekilleri de bu yönde gelişmiştir. Lateral ve medial olmak üze-re her dizde toplam iki adet menisküs bulunur. Menisküslerin periferleri konveks olup diz eklem kapsülüne yapışır. Bu yapışma sadece lateral menisküsün popliteus tendo-nu ile olan komşuluğunda bulunmaz. Ön tarafta transvers ligaman ile birbirine bağ-lanırlar. Bu ligaman sayesinde femurun tibia üzerinde kayması sırasında birlikte ha-reket ederler. Menisküsler femur kondilleri ile tibia arasında yerleşen C şeklinde fibrokartilajinoz dokulardır. Dize binen kompresif yüklenmelerin ekstansiyonda %50’si, 90 derece flek-siyonda %85’i menisküsler aracılığıyla aktarılır. Dize gelen yüklerin 30 derece fleksi-yondan sonra çok büyük bir kısmı medial menisküs posterior boynuzu ile aktarılır[12]. Periferik kısımları kalın ve konvekstir merkeze doğru incelir ve koronal planda üçgen şeklinde görülürler. Üst yüzey femoral kondiller ile daha iyi uyum sağlaması için iç-bükey şeklindedir. Alt yüzeyi ise tibia platosu ile temas halinde olduğu için düzdür. Medial menisküs ön tarafta interkondiler eminensiya ile ön çapraz bağa tutunur. Or-tada ise periferik eklem kapsülüne yapışmıştır. Lateral menisküs mediale göre tibi-ada daha fazla yer kaplar. Ancak medial menisküs lateralden daha büyüktür. Ön ve arka boynuzları birbirine yakın olduğu için mediale göre daha dairesel yapıdadır. Pop-liteus tendonu dizin posterolateral köşesinde lateral menisküs ve lateral kapsül ara-sından oblik olarak geçer. Popliteus tendonu posterolateral stabizasyonu sağlamanın yanında lateral menisküsün arka boynuzun stabilizasyonunu da sağlar.

Şekil 8. Dizin posteriordan görünümü ve meniskal yapıların yerleşimi

Menisküslerin görevleri arasında, dizin stabilitesini sağlamak, temas alanını geniş-letmek, şok absorbsiyonu ve eklem kıkırdağının beslenmesi sayılabilir. Ayrıca fleksi-yon ve ekstansiyon sırasından kapsüler ve sinovyal sıkışmayıda önler. Menisküslerin diğer bir görevi ise kan damarları çeveresinde bulundurdukları mekanoreseptörlerle ÖÇB gibi proprioseptif duyu sağlamalarıdır[13].

Kanlanma ve İyileşme Özelliklerine Göre Menisküs Yapısı:Menisküs kanlanma ve iyileşme özelliklerine göre üç alt sınıfa ayrılabilir. Kırmızı-kırmızı zon; meniskokapsüler bölgeden 3 mm ye kadar olan bölgede olan yır-




tıklardır. İyileşme potansiyeli iyidir. Damarlı bölgede olduğu için bu isim verilmiştir. Kırmızı-beyaz zon; meniskokapsüler bölgeden 3-5 mm mesafede bulunurlar. Yırtığın bir kısmı damarlı bölgede yer alırken diğer kısmı avasküler bölgededir. İyileşme po-tansiyelleri vardır ancak kırmızı-kırmızı zonda olan yırtıklara göre daha azdır. Genel-de tamir yapıldıysa iyileşmeyi artırıcı yardımcı yöntemlere ihtiyaç vardır. Beyaz-beyaz zon; meniskokapsüler bölgeden 5mm ve daha fazla mesafede merkez-de olan yırtıklardır. İyileşme şansları yoktur diye kabul görür. Ancak özel ve genişle-tilmiş endikasyonlarla tamir edilebilir.

MENİSKÜS YIRTIKLARIMenisküs yırtıklarında artroskopik görüntüye dayanarak hazırlanan O’Connor sınıfla-ması yapılmıştır. Buna göre ; 1) Longitudinal yırtıklar: Menisküs uzun eksenine paralel yırtıklar2) Horizontal yırtıklar: Tibia platosuna paralel yırtıklar3) Oblik yırtıklar4) Radyal yırtıklar 5) Varyasyonlar (kompleks ve dejeneratif yırtıklar).

Şekil 9a. Menisküs yırtık tipleri

Menisküs yırtıkları dizde cerrahiye ihtiyaç duyan en sık yaralanmalardır. Medial me-nisküs yırtıkları lateral menisküse göre 3 kat daha fazla görülür ve lateral menis-küs yırtıklarının ÖÇB yırtıklarıyla birlikteliği daha fazladır[14, 15]. Travmatik yırtıklar daha çok genç ve sporcularda görülür. Yaşlılarda ise medial menisküs posterior boy-nuzunda dejeneratif yırtıklar sık görülür.

Şekil 9b. Menisküs yırtıklarının sagittal kesitten görünümü. Horizontal ve longitudinal yırtık tiplerinin farkına dikkat ediniz.




Kova sapı yırtıklar:Dizde kitlenme şikayetinin önemli bir sebebi olan kova sapı yırtıklar longitudinal yır-tık biçimindedir. Gençlerde sık görülür ve ÖÇB kopmasıyla birlikteliği sıktır. Medial menisküste laterale göre 3 kat daha sık görülür. Hasta dizini tam ekstansiyona geti-remez. Kronik olgularda ciddi kondral lezyonlar izlenir. MRG de en sık gözden kaçan menisküs yırtıklarıdır. ‘Double PCL sign’ ( çift arka çapraz bağ bulgusu) MRG de gö-rülebilir. Cerrahi tedavi endikasyonu vardır.

Şekil 10. Kronik vakada kova sapı yırtık ve kondral hasarı görmektesiniz.

Öykü & Muayene: Hasta medial veya lateral eklem seviyesinde ağrıyı lokalize eder. Yürürken takılma, atlama veye klik sesi tarif edebilir. Aralıklarla şişlik olabilir. Travma sonrası ortaya çıkması ve hastanın aksayarak yürümesi akut menisküs yırtığını düşündürür.McMurrey’s Testi: Diz fleksiyondayken bir el dizin medialine konur. Diğer elle yak bi-leğinden kavranarak dış rotasyona zorlanır ve bacak ekstansiyona alınır. Bu esnada oluşan ağrı, atlama, klik medial menisküs yırtığı lehine yorumlanır. Apley’s testi ise yüzüstü pozisyonda uygulanan menisküs muayene şeklidir(bakınız, Bölüm 3).

Görüntüleme:Günümüzde MRG ile tanı fizik muayenenin önüne geçmiş durumdadır. Diz ağrısının lokalizasyonuna bakılmaksızın istenilen MRG tetkikleri nedeniyle birçok asemptoma-tik menisküs yırtığı tesadüfen saptanıp cerrahi uygulanmaktadır. MRG de T2 ağırlıklı sekanslarda menisküs içinde hiperintens hat izlenir. Bu hiperintens hat sinovial sıvı-nın görüntüsüdür ve yırtık lehine yorumlanır. MRG yırtıkların saptanmasında en spa-sifik test olup % 85- 95 sensitivite ve % 81- 93 spesifikliğe sahiptir ancak yüksek oranda yanlış pozitif sonuç verdiği de unutulmamalıdır.

Tablo 5. MRG bulgularına göre menisküs hasarlarının sınıflaması.

MRG bulgularına göre menisküs hasarlarının sınıflaması

Evre Bulgu

0 Uniform düşük sinyal intensitesi gösteren (Normal)

1 İntrameniskal intensitede artış ve düzensizlik

2 Superior ve inferior meniskal yüzeylerle ilişkisi olmayan lineer intrameniskal sinyal artışı,

3 Meniskal yüzeye açılan anormal sinyal artışı, artroskopik olarak komfirme edilebilen yırtık




MRG ye göre yapılan menisküs yırtık evrelemesi 3 e ayrılır. Menisküs yırtığı sonrası tamir mekanizmalarını 2 gruba ayırabiliriz. 1. Menisküsün vaskülarize kısmının tamiri 2. Menisküsün avasküler kısmının tamiriVaskülarize zondaki yırtıklar kanamaya sebep olur. Bu kanama alanlarında fibrin pıh-tı formasyonları oluşur. Oluşan vaskülarize fibröz doku ve mezenkimal hücreler hüc-relerinde işgaliyle granülasyon dokusu oluşur[16]. Meniskokapsüler zona yakın yırtık-ların % 94 spontan kaynadığı MRG ile gösterilmiştir. Onarım yapılan diğer zon yırtık-larında kaynama oranları % 22 lerde olsa da MRG ile takibi yapılabillir[17].Avasküler meniskal alanlarda ise tamir daha farklı ilerler. Bu zondaki yırtıklarda ta-mir kıkırdak yüzeylerdekine benzer. Deneysel çalışmalarda avasküler zonda menis-küs tamiri veya inflamatuvar reaksiyon gösterilememiştir. Yırtık sahasındaki kond-rositler yeni matriks oluşumu sağlasa da defektin olduğu sahaya ulaşamazlar. Sino-vial abrazyon, sinoviyal saçaklanma sayesinde meniskal defektlerin arasına yerleşe-rek proliferasyonu uyarabilir ve avasküler alanlara kan damarlarının ulaşmasını sağ-layabilir[16].

Tedavi: Konservatif tedavi: İstirahat, NSAİİ, fizik tadavi önerilir.

Cerrahi: 1. Parsiyel menisektomi : Kompleks, dejeneratif, radyal yırtık paternlerinde tercih edilir. Artroskopik tedaviyle olabildiğince az menisküs dokusu eksize edilir. Erken ha-reket verilir. RF (radyofrekans) önerilmez. Post-menisektomi ağrısının giderilmesin-de safen sinir bloğu efektif bir yöntemdir[18].2. Menisküs tamiri : Kimlere menisküs tamiri yapalım?

Endikasyonlar;• Red zondaki periferal yırtıklar (vaskülarize) en yüksek tamir endikasyonuna sahiptir. • Yırtığın periferal meniskokapsüler alana olan mesafesi ve kanlanma ihtimali.• Yırtığın alt dudak genişliğinin fazla olması(kanlanması fazla). • Vertikal ve longitudinal yırtıklar.• 1- 4 cm uzunluktaki yırtıklar. • ÖÇB tamiri ile birlikte onarılma imkanı olan akut yırtıklar• Probe ile muayenede öne deplase edilebilen unstabil yırtıklar• Aktif spor yapan genç, ikincil deformasyonu olmayan hastalarda tamir yapalım.

Şekil 11. Flep şeklinde medial menisküs yırtığı




Menisküs dikiş teknikleri: - İçten dışa teknik: Altın standart teknik olup, dışardan açılan kesiler kullanılarak uy-gulanan tekniktir. Dikiş kuvveti ve sağlamlığı açısından çok başarılıdır. Genç hasta-larda menisküs tamirinde başarı % 80 oranındadır[19]. Menisküs tamirinde içeriden dışa- vertikal matriss dikiş tekniği en başarılı olandır. Bu sayede çok sayıda dairesel menisküs fibrili dikişle tutturulmuş olur. - Tümü içerde teknik: En sık kullanılan teknik olup, uygulama için özel tasarlanmış aletlerler kullanılır. Aletin kırılması ve kondral hasar oluşabilir.

Şekil 12. Total disloke menisküs ve tümü içerde dikiş tekniğiyle onarımını görmektesiniz.

- Dıştan içe teknik: Anterior boynuzun yırtıklarında tercih edilir.- Açık tamir : Diz çıkığı, travma gibi sıradışı durumlarda nadiren tercih edilir.3. Menisküs transplantasyonu : Transplantın gerekenden küçük olması stres yükle-ri dağıtmada olması gerekenden daha büyük menisküs trasplantına göre daha ba-şarılıdır. Yani eğer birebir uygun boyutta transplant bulunamıyorsa daha küçük bo-yut tercih edilmelidir[20].

Menisküs transplantasyon endikasyonları:Total menisektomili genç hastalar, Kıkırdak hasarı rekonsrükte edilmiş menisküs defistli hastalarKontraendikasyonlar:- Evre 4 kondral hasar,- Postenfeksiyöz hastalıklar,- Romatoid artrit,- Obezite,- Gut,- Aksiyel dizilim bozukluğu - Rekonstrükte edilmemiş ligamentöz instabilite varlığında transplantasyon yapıl-maz.4. Total menisektomi : Geçmişte yaygın olarak uygulanan total menisektomi geri dö-nüşümsüz hasarları nedeniyle artık yerini parsiyel menisektomiye bırakmıştır.

DİSKOİD MENİSKÜSAnormal menisküs gelişiminin bir sonucu olarak gelişen bir patolojidir. Menisküs hi-pertrofisi sonucu diskoid bir yapı oluşur. Normalden daha geniş olan bu menisküs ya-




pısı daha çok lateralde görülür. % 3- 5 oranında görülür. % 25 biletaral görülür. Pat-layan diz sendromu ( popping knee) olarakta adlandırılır.Bulgular : Ağrı, klik hissi, kilitlenme, patlama[21]

Tanı : MRG ile anormal kalınlık tespit edilir. Papyon bulgusu izlenir. Watanabe nin yaptığı sınıflamaya göre;I. Lateral tibia platosunu kısmen kaplayan menisküs(inkomplet)II. Lateral tibia platosunu tamamen kaplayan menisküs(komplet)III. Wrisberg tipi: Tek bir meniskofemoral ligamenti olduğu için anstabil ve hipermo-bildir.

Tedavi: Parsiyel menisektomi uygulanabilir.

Şekil 13. Diskoid menisküs artroskopik görüntüsü

PATELLOFEMORAL EKLEM BİYOMEKANİĞİ ve PATOLOJİLERİOrtopedi kliniğinde çok sık karşılaşılan adölesan ve erişkin diz ağrılarının önemli bir kısmı da patellofemoral eklem ile ilişkilidir. Patolojiyi tedavi etmek için patellofemo-ral eklemin biyomekaniğini bilmek gerekir. Patellofemoral eklem reaksiyon kuvveti-nin (PFER) artması artiküler kartilaj üzerinde aşırı stres oluşturur. Çömelme esnasın-da PREF vücut ağırlığının 7 katına ulaşabilir. Bu stres, kondromalazi, osteoartrit gibi ek sorunlara sebep olur. Troklear oluğun veya patellanın dorsal eklem yüzeyinin mor-folojik anormallikleri, lateralden etki eden kuvvetlerin büyüklüğü patellanın laterale subluksasyonu veya dislokasyonuna sebep olabilir. Ağrı: Hastaların büyük bir kısmı ağrıdan şikayet ederler ve çoğunda instabilite mev-cuttur. Ön diz ağrısı en sık şikayettir ve fiziksel aktiviteyle artış gösterir. Tırmanış, uzun süre oturur pozisyonda kalma ve merdiven inip çıkma ile provake olur.

Şekil 14. Karşılaştırmalı tanjansiyel diz grafisinde genu valguma sekonder patellar subluksasyon ve troklear oluktaki ha-sar görülmekte.




Ekstansiyonla 90 derece diz fleksiyonu arasında dizin ekstansör mekanizmasında sa-dece patella görev alırken 90 - 135 derece arasında quadriceps tendonu ve patello-femoral eklemde devreye girer.

Şekil 15. Patellofemoral ekleme etki eden vektörel kuvvetler ve Q açısı.

Normal Q açısı ; erkeklerde ortalama 13 derece kadınlarda 18 derecedir. Bu açı fe-moral anterversiyon, genu valgum ve eksternal tibial torsiyon durumlarında artar. Patellofemoral eklemi oluşturan statik stabilizatörler;- Medial patellofemoral ligament (MPFL)- Patellar tendon- Retinakulum, eklem kapsülü.- Troklear oluk: derinliği, genişliği ile primer kemik stabilizatörüdür.Patellofemoral eklemi destekleyen dinamik stabilizatörler;Kaslar tarafından sağlanır. Vastus lateralis ve medialis kasları (Quadriceps)Patellofemoral eklemin patolojilerine bakıldığında;• Patellar instabilite (Subluksasyon-dislokasyon): Genç, bayan, bilateral, hiper-laksisitesi olan, aile hikayesi pozitif bireyler risk altındadır. - Primer patellar instabilite nedenleri: Troklear displazi, patella alta/ baja, Q açısın-daki artış, TT-TG (tuberosit - oluk) mesafesinde artış- Sekonder patellar instabilite nedenleri: Femurun anterversiyonu, genu valgum, genu requrvatum, eksternal tibial torsiyon• Patellofemoral eklem artritleri• Patellofemoral ağrı sendromu• Kondromalazi• Travma: Patella kırıkları, çıkıklar, tendon rüptürleri, OCD (osteokondritis dissekans) lezyonları sık görülür.

Radyolojik Değerlendirme:Anteroposterior, laterel ve tanjansiyel grafilerle değerlendirilir. AP grafilerde alt ekt-remitenin dizilimi ve anteversiyonu değerlendirilir.




Yan grafilerde; • Troklear displazinin değerlendirilmesi, • Diz 30 derece fleksiyonda patellanın alt ucu Blumensaat çizgisinin üstünde olmalı• İnstall- Salvati metodu: Normal aralığı 0.8 - 1.2 arasında olmalı (a/b)• Blackburne - Peel metodu: Tibia platosundan patellanın inferior eklem yüzeyine olan mesafe ile patellar eklem yüzeyinin uzunluğuna oranı bakılır. Normal aralığı 0.5 - 1.0 tir. e/c ; >1.0 patella alta olarak tanı alır.• Skyline / Merchant Grafisi: Patellar tilti değerlendirmede en iyidir. (Bakınız, 5. Bö-lüm : Travma Serileri)• Caton Deschamps indeksi: Normali 1’dir. Bu oranın (d/c) >1.3 olması patella alta olarak tanımlanır.(Şekil 16.1)

Şekil 16.1. Diz yan grafisinde değerlendirilen patellar indeksler

Şekil 16.2. Tanjansiyel patella karşılaştırmalı grafisinde patellar tilti ve troklear oluktaki dejenerasyonu görmektesiniz.

Merchant Grafisi: Trokleanın en derin yerinden lateral ve medial kondillerin en yük-sek noktalarına çizilen çizgiler arasında kalan açı sulkus açısıdır. Sulkus açısı normal-de 138 ± 6 ° dir. Sulkus açısının artması yanı bu konveks yapının düzleşmesi patellar instabiliteye ne-den olur.




Şekil 17. Sulkus açısı

Uyum açısı: Patellanın medial-lateral pozisyonunu belirtir. Sulkus açısının açı orta-yı çizilir. Trokleanın en derin noktası ile patella orta çıkıntısının en alt noktasını bir-leştiren çizgi ile açı ortay çizgisi arasındaki açıya uyum açısı denir.Bu açı lateralde ise pozitif, medialde ise negatif değerdir. Normalde bu açı -8 ±6 ° olarak kabul edilir.

Şekil 18. Merchant grafisinde lateral patellofemoral açı.

Bilgisayarlı Tomografi / MRG : • TT- TG mesafesi BT ile tespit edilir. Normalde TT-TG mesafesi 2- 9 mm iken 10-19 mm arası değerler sınırda, >20 mm ise patolojik kabul edilir.• Patellar aplazi/ hipoplazi• T2 ağırlıklı MR sekanslarında kıkırdak iyi değerlendirilir.

Tedavi :Akut yaralanmalarda immobilizasyon, buz uygulama ve istirahat önerilir. NSAİİ’ler ve rehabilitasyon önerilebilir.

Cerrahi: Olguların % 10-20 si cerrahiye ihtiyaç duyar. En sık tercih edilen teknikler izole late-ral retinakular gevşetme, artroskopik ve açık rekonstrüksiyon teknikleridir.1. Artroskopik debridman (loose body temizliği) ve tamir: Sinoviyal plika varsa te-




mizlenir.2. MPFL tamiri: Medial patellofemoral ligament tamirini içerir. Otogreft-Allogreft kullanılabilir. 3. Fulkerson tipi osteotomi: Tuberositas tibia transferi, Not: çocuklarda yapılmaz.4. Lateral retinakular gevşetme ve medial plikasyon: Patellaya etki eden anormal kuvvetleri dengelemek için lateralde bulunan statik yapılar (Lateral retinakulum, la-teral patellofemoral ligament, lateral patellotibial ligament) gevşetilir. 5. Trokleaplasti

Kaynaklar1. Sonzogni, J.J., Examining the injured knee. Emerg Med, 1996. 28: p. 76-86.2. Pomajzl, R., et al., A Review of the Anterolateral Ligament of the Knee: Current Knowledge Regarding Its Incidence, Anatomy, Biomechanics, and Surgical Dissection. Arthroscopy, 2015. 31(3): p. 583-591.3. Xie, X., et al., Increased incidence of osteoarthritis of knee joint after ACL reconstruction with bone-patellar tendon-bone autografts than hamstring autografts: a meta-analysis of 1,443 patients at a minimum of 5 years. Eur J Orthop Surg Traumatol, 2015. 25(1): p. 149-59.4. Kim, H.S., J.K. Seon, and A.R. Jo, Current trends in anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Relat Res, 2013. 25(4): p. 165-73.5. Weber, A.E., et al., Tibial and Femoral Tunnel Changes After ACL Reconstruction: A Prospective 2-Year Longitudinal MRI Study. Am J Sports Med, 2015.6. Rodriguez-Merchan, E.C., Evidence-Based ACL Reconstruction. Arch Bone Jt Surg, 2015. 3(1): p. 9-12.7. Bernstein, J., Early versus delayed reconstruction of the anterior cruciate ligament: a decision analysis approach. J Bone Joint Surg Am, 2011. 93(9): p. e48.8. Elliott, M. and D.L. Johnson, Management of medial-sided knee injuries. Orthopedics, 2015. 38(3): p. 180-4.9. DeLee, J.C., M.B. Riley, and C.A. Rockwood, Jr., Acute posterolateral rotatory instability of the knee. Am J Sports Med, 1983. 11(4): p. 199-207.10. von Heideken, J., et al., Acute injuries to the posterolateral corner of the knee in children: a case series of 6 patients. Am J Sports Med, 2011. 39(10): p. 2199-205.11. Zhang, X., et al., Characteristic arthroscopic signs of cartilage injuries indicating concomitant occult medial menis-cal peripheral tears of posterior horn. Int Orthop, 2015.12. Walker, P.S., et al., Function of the medial meniscus in force transmission and stability. J Biomech, 2015.13. Nemery, E., et al., Mechanoreceptors in the Anterior Horn of the Equine Medial Meniscus: an Immunohistochemical Approach. Anat Histol Embryol, 2015.14. Miller, M.D., Stephen R. Thompson, and Jennifer Hart., Review of orthopaedics. 2012: Elsevier Health Sciences,.15. Feucht, M.J., et al., Associated tears of the lateral meniscus in anterior cruciate ligament injuries: risk factors for dif-ferent tear patterns. J Orthop Surg Res, 2015. 10(1): p. 34.16. Miller, M.D. and S.R. Thompson, DeLee & Drez’s Orthopaedic Sports Medicine: Expert Consult-Online. 2014: Elsevi-er Health Sciences.17. Kijowski, R., et al., MRI characteristics of healed and unhealed peripheral vertical meniscal tears. AJR Am J Roentge-nol, 2014. 202(3): p. 585-92.18. Akkaya, T., et al., Saphenous nerve block is an effective regional technique for post-menisectomy pain. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2008. 16(9): p. 855-8.19. Mordecai, S.C., et al., Treatment of meniscal tears: An evidence based approach. World J Orthop, 2014. 5(3): p. 233-41.20. Parraga Quiroga, J.M., K. Ito, and C.C. van Donkelaar, Meniscus replacement: Influence of geometrical mismatches on chondroprotective capabilities. J Biomech, 2015.21. Mutlu, S., et al., Symptoms of discoid lateral menisci. J Orthop, 2014. 11(4): p. 180-2.

Documents

B ö l üm Spor Yaralanmaları / Diz Yaralanmaları p DERMAN a ... · Spor Yaralanmaları / Sık Görülen Diğer Spor Yaralanmaları / Diz Yaralanmaları Spor Yaralanmaları / Diz