32
1 B A B II KAJIAN PUSTAKA 2.1 Infark Miokard Akut (IMA) Penyakit kardiovaskular merupakan penyebab kematian tertinggi pada negara- negara maju. Dan diantara sekian banyak manifestasi penyakit kardiovaskular, penyakit jantung koroner merupakan manifestasi yang paling sering. Presentasi klinis penyakit jantung koroner (PJK) diantaranya yakni silent iskemia, angina pektoris stabil, angina tidak stabil, infark miokard, gagal jantung dan mati mendadak. Infark miokard akut merupakan salah satu bagian dari sindrom koroner akut (SKA) yang merupakan kondisi yang sangat mengancam jiwa, yaitu terjadi nekrosis yang ireversibel dari otot jantung. Keluhan utama pasien dengan infark miokard adalah nyeri dada yang diikuti dengan salah satu dari presentasi elektrokardiogram (EKG) dibawah ini (Samad Ghaffari, dkk. 2010, European Society of Cardiology, 2012) : 1. Dengan nyeri dada akut dan elevasi segmen ST yang persisten. Hal ini biasanya menggambarkan oklusi total koroner secara akut. Kebanyakan pasien akan jatuh pada kondisi STEMI (ST Elevation Myocardial Infarction). Tujuan terapi adalah strategi revaskularisasi yang cepat, komplit, dan reperfusi yang cukup dengan angioplasti primer maupun terapi fibrinolitik.

B A B II KAJIAN PUSTAKA 2.1 Infark Miokard Akut (IMA) 2.pdf · Infark miokard akut merupakan salah satu bagian dari sindrom koroner akut (SKA) yang merupakan kondisi yang sangat mengancam

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: B A B II KAJIAN PUSTAKA 2.1 Infark Miokard Akut (IMA) 2.pdf · Infark miokard akut merupakan salah satu bagian dari sindrom koroner akut (SKA) yang merupakan kondisi yang sangat mengancam

1

B A B II

KAJIAN PUSTAKA

2.1 Infark Miokard Akut (IMA)

Penyakit kardiovaskular merupakan penyebab kematian tertinggi pada negara-

negara maju. Dan diantara sekian banyak manifestasi penyakit kardiovaskular,

penyakit jantung koroner merupakan manifestasi yang paling sering. Presentasi

klinis penyakit jantung koroner (PJK) diantaranya yakni silent iskemia, angina

pektoris stabil, angina tidak stabil, infark miokard, gagal jantung dan mati

mendadak. Infark miokard akut merupakan salah satu bagian dari sindrom koroner

akut (SKA) yang merupakan kondisi yang sangat mengancam jiwa, yaitu terjadi

nekrosis yang ireversibel dari otot jantung. Keluhan utama pasien dengan infark

miokard adalah nyeri dada yang diikuti dengan salah satu dari presentasi

elektrokardiogram (EKG) dibawah ini (Samad Ghaffari, dkk. 2010, European

Society of Cardiology, 2012) :

1. Dengan nyeri dada akut dan elevasi segmen ST yang persisten. Hal ini

biasanya menggambarkan oklusi total koroner secara akut. Kebanyakan

pasien akan jatuh pada kondisi STEMI (ST Elevation Myocardial

Infarction). Tujuan terapi adalah strategi revaskularisasi yang cepat,

komplit, dan reperfusi yang cukup dengan angioplasti primer maupun

terapi fibrinolitik.

Page 2: B A B II KAJIAN PUSTAKA 2.1 Infark Miokard Akut (IMA) 2.pdf · Infark miokard akut merupakan salah satu bagian dari sindrom koroner akut (SKA) yang merupakan kondisi yang sangat mengancam

2

2. Dengan nyeri dada akut tetapi tanpa elevasi segmen ST yang persisten.

Pasien seperti ini mungkin dengan EKG depresi segmen ST atau T inversi,

gelombang T yang flat, gelombang T yang pseudonormal ataupun tanpa

perubahan EKG. Strategi awal pada pasien ini yakni dengan memperbaiki

iskemia jantung dan gejalanya, monitor pasien dengan EKG serial dan

biomarker nekrosis jantung. Diagnosis NSTEMI yakni berdasarkan

pemeriksaan enzim jantung.

Penegakan diagnosis pasien dengan infark miokard yakni dengan anamnesis

riwayat penyakit pada pasien, pemeriksaan fisik umum dan pemeriksaan

penunjang yang lainnya.

a. Anamnesis

Manifestasi klinis infark miokard (European Society of Cardiology, 2012)

:

1. Angina/nyeri dada > 20 menit saat istirahat (prolonged angina)

2. Angina dengan onset yang baru (de novo) dengan tingkat CCS kelas II-

III

3. Destabilisasi dari angina yang sebelumnya masuk criteria angina stabil

dengan tingkat keparahan minimal CCS kelas III (crescend angina)

4. Angina pasca infark miokard

Page 3: B A B II KAJIAN PUSTAKA 2.1 Infark Miokard Akut (IMA) 2.pdf · Infark miokard akut merupakan salah satu bagian dari sindrom koroner akut (SKA) yang merupakan kondisi yang sangat mengancam

3

Manifestasi "prolonged angina" terjadi pada 80% pasien sedangkan "de

novo" atau "accelerated angina" terjadi pada 20 % pasien. Gejala klinis

tipikal SKA yakni perasaan tertekan atau rasa berat di retrosternal yang

menjalar ke lengan kiri, leher atau rahang dimana gejalanya dapat hilang

timbul atau persisten. Keluhan ini dapat diserta dengan diaphoresis,

nausea, nyeri perut, dyspnea dan sinkope. Beberapa presentasi klinis

atipikal juga tidak jarang ditemui, diantaranya nyeri ulu hati, nyeri dada

seperti tertusuk tusuk, nyeri dada dengan karakteristik pleuritik atau

dyspnea yang makin berat. Keluhan atipikal biasanya terlihat pada pasien

yg lebih tua (umur 75 tahun), wanita dan pasien dengan diabetes, pasien

dengan gagal ginjal kronis atau pada pasien dengan demensia. Tidak

adanya gejala nyeri dada akan menyebabkan ketidak tahuan akan adanya

penyakit sehingga otomatis pemberian terapi juga akan terlambat.

Kesulitan dalam diagnostik tentu saja akan timbul apabila ditemukan

pasien dengan gejala tipikal namun dengan presentasi EKG yang normal

atau mendekati normal atau bahkan dengan presentasi EKG dasarnya yang

memang sudah abnormal oleh karena misalnya defek konduksi

intraventrikuler atau hipertropi ventrikel kiri (European Society of

Cardiology, 2012).

b. Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik seringkali normal. Apabila ditemukan tanda-tanda

gagal jantung atau instabilitas hemodinamik, sebaiknya segera ditentukan

diagnosis dan penatalaksanaan yang tepat. Peran penting dari pemeriksaan

Page 4: B A B II KAJIAN PUSTAKA 2.1 Infark Miokard Akut (IMA) 2.pdf · Infark miokard akut merupakan salah satu bagian dari sindrom koroner akut (SKA) yang merupakan kondisi yang sangat mengancam

4

fisik yakni untuk mengekslusi penyebab nyeri dada nonkardiak dan

penyakit jantung non-iskemik misalnya emboli paru, diseksi aorta,

perikarditis, penyakit jantung valvular (European Society of Cardiology,

2012).

c. Elektrokardiogram

Pemeriksaan EKG 12 lead harus dikerjakan dalam 10 menit setelah

pertama masuk ke rumah sakit. Karakteristik EKG pada SKA dapat berupa

ST depresi atau perubahan gelombang T, apabila ditemukan suatu ST

elevasi diagnosis STEMI dapat langsung ditegakkan. Jika EKG awal

normal, sebaiknya EKG diulang rekam kembali apabila pasien mangalami

gejala iskemik kembali dan hasilnya dibandingkan dengan EKG sewaktu

tidak ada keluhan. Membandingkan EKG dengan EKG sebelumnya sangat

diperlukan terutama pada pasien dengan koeksistensi penyakit jantung

lainnya seperti hipertropi ventrikel kiri dan infark miokard sebelumnya.

Perekaman EKG sebaiknya diulang sekurang-kurangnya pada 6, 9 dan 24

jam pertama kali gejala. EKG sebelum keluar dari rumah sakit juga

disarankan untuk memastikan dan juga sebagai data EKG dasar untuk

dibandingkan apabila pasien selanjutnya mengalami serangan berulang.

Yang perlu ditekan kan adalah bahwa EKG yang normal sama sekali tidak

dapat secara pasti menyingkirkan SKA. Iskemia yang meliputi daerah

arteri circumflex atau iskemia ventrikel kanan yang terisolasi biasanya

tidak terlihat di lead V7-V9 atau lead V3R dan V4R. Episode BBB yang

Page 5: B A B II KAJIAN PUSTAKA 2.1 Infark Miokard Akut (IMA) 2.pdf · Infark miokard akut merupakan salah satu bagian dari sindrom koroner akut (SKA) yang merupakan kondisi yang sangat mengancam

5

transien juga dapat terjadi pada serangan iskemia (European Society of

Cardiology, 2012).

d. Biomarker

Troponin memiliki peran yang sangat penting dalam menegakkan

diagnosis dan menstratifikasi risiko, serta dapat membedakan antara

NSTEMI dan angina tidak stabil. Troponin lebih spesifik dan sensitif

dibandingkan dengan enzim jantung tradisional seperti CKMB dan

myoglobin. Peningkatan troponin jantung mencerminkan kerusakan sel

miokard, dimana pada kasus NSTEMI yakni terjadi oleh karena embolisasi

di bagian distal. Pada pasien dengan infark miokard, peningkatan awal dari

troponin terjadi pada 4 jam pertama timbulnya gejala. Sedangkan

peningkatan troponin yang tidak terlalu banyak biasanya akan kembali

normal dalam 48-72 jam. Tidak terdapat perbedaan yang mendasar antara

troponin T dan troponin I. nilai diagnostik troponin untuk infark miokard

yakni melebihi persentil ke 99 dari rata-rata populasi normal (European

Society of Cardiology, 2012) .

3. Pencitraan

1. Noninfasif

Diantara modalitas nonivasif yang ada, ekokardiografi merupakan

modalitas terpenting pada kondisi akut. Fungsi sistolik ventrikel kiri

merupakan variabel prognostik yang penting pada pasien dengan

Page 6: B A B II KAJIAN PUSTAKA 2.1 Infark Miokard Akut (IMA) 2.pdf · Infark miokard akut merupakan salah satu bagian dari sindrom koroner akut (SKA) yang merupakan kondisi yang sangat mengancam

6

penyakit jantung koroner dan dapat secara mudah dan akurat dinilai

dengan ekokardiografi. Pada beberapa tangan yang ahli, segmental

hipokinesia atau akinesia dapat terdeteksi selama iskemia. Pada pasien

dengan EKG 12 lead yang tidak memberikan diagnostik SKA dan

biomarker menunjukkan hasil yang negatif namun kita tetap

mencurigai pasien dengan SKA, stress imaging disini sangat

diperlukan (European Society of Cardiology, 2012).

2. Infasif (angiografi koroner)

Angiografi koroner masih merupakan standar baku dalam menilai

adanya dan derajat keparahan oklusi koroner. Pada pasien dengan

hemodinamik yang tidak stabil dianjurkan terlebih dahulu untuk

melakukan pemasangan IABP (Intra Aortic Ballon Pump). Angiografi

koroner dikombinasikan dengan EKG dan abnormalitas gerak dinding

yang didapat dari ekokardiografi dapat menentukan secara tepat culprit

lesion. Akses melalui radial memiliki keunggulan dalam mengurangi

risiko perdarahan pada pasien dibandingkan dengan akses femoral.

Namun pilhan akses ini juga bergantung pada pengalaman operator.

Akses radial juga mengurangi risiko hematom pada pasien, tetapi

memerlukan dosis radiasi yang lebih besar. Pada pasien dengan

hemodinamik yang tidak stabil, akses femoral lebih dianjurkan karena

akan nantinya lebih mudah dalam pemasangan IABP (European

Society of Cardiology, 2012).

Page 7: B A B II KAJIAN PUSTAKA 2.1 Infark Miokard Akut (IMA) 2.pdf · Infark miokard akut merupakan salah satu bagian dari sindrom koroner akut (SKA) yang merupakan kondisi yang sangat mengancam

7

2.2 Definisi dan kriteria diagnostik Diabetes mellitus tipe 2

Menurut American Diabetes Association (ADA) tahun 2010, diabetes melitus

merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik

hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau

kedua-duanya. Hiperglikemia yang terjadi secara kronik akan merusak target

organ seperti mata, ginjal, otak, jantung beserta pembuluh darahnya (PERKENI,

2011, Boudina S, dkk.) .

Diagnosis DM harus didasarkan atas pemeriksaan kadar glukosa darah dan

tidak dapat ditegakkan hanya atas dasar adanya glukosuria saja. Dalam

menentukan diagnosis DM harus diperhatikan asal bahan darah yang diambil dan

cara pemeriksaan yang dipakai. Untuk diagnosis DM, pemeriksaan yang

dianjurkan adalah pemeriksaan glukosa dengan cara enzimatik dengan bahan

darah plasma vena. Walaupun demikian sesuai dengan kondisi setempat dapat

juga dipakai bahan darah utuh (whole blood), vena ataupun kapiler dengan

memperhatikan angka-angka kriteria diagnostik yang berbeda sesuai pembakuan

oleh WHO (PERKENI, 2011).

Page 8: B A B II KAJIAN PUSTAKA 2.1 Infark Miokard Akut (IMA) 2.pdf · Infark miokard akut merupakan salah satu bagian dari sindrom koroner akut (SKA) yang merupakan kondisi yang sangat mengancam

8

Tabel 2.1.

Kriteria diagnosis diabetes mellitus menurut American Diabetes Association 2011

(PERKENI 2011).

2.3 Neuropati otonomik pada diabetes mellitus

Neuropati otonomik diabetik (NOD) merupakan salah satu komplikasi dari

diabetes yang kurang jelas dan dimengerti secara baik namun telah diketahui

bahwa efek negatifnya sangat besar terhadap morbiditas dan mortalitas pada

pasien dengan DM. NOD dapat melibatkan seluruh sistem saraf otonom, termasuk

sistem saraf vasomotor, viseromotor dan serat sensorik yang menginervasi setiap

organ. NOD dapat bermanifestasi secara klinis pada sistem organ seperti

kardiovaskular, gastrointestinal, genitourinari, sudomotor dan okular, maupun

secara subklinis (Aaron I. Vinik, dkk., 2007, Boudina S, dkk., 2007).

Gejala klinis NOD secara umum tidak terjadi beberapa lama setelah onset

diabetes. Gejala yang mengarah pada disfungsi otonomik sangat sering, namun

gejala tersebut biasanya oleh karena penyebab lain selain neuropati otonomik

yang sebenarnya. Disfungsi otonomik yang subklinis dapat terjadi pada setahun

pertama setelah diagnosis DM tipe 2 dan dalam 2 tahun pertama setelah

Page 9: B A B II KAJIAN PUSTAKA 2.1 Infark Miokard Akut (IMA) 2.pdf · Infark miokard akut merupakan salah satu bagian dari sindrom koroner akut (SKA) yang merupakan kondisi yang sangat mengancam

9

terdiagnosis DM tipe 1. Oleh karena komplikasi yang dihasilkan dari NOD

terutama kematian oleh karena kardiovaskular sangat tinggi, maka Neuropati

Otonomik Kardiovaskular (NOK) secara klinis dianggap penting dan paling

banyak dipelajari daripada NOD secara umum (Aaron I. Vinik, dkk., 2007).

2.4 Neuropati otonomik kardiovaskular akibat diabetes sebagai penyebab

respon otonomik denyut jantung yang abnormal (tingginya denyut jantung

saat istirahat dan memburuknya pemulihan denyut jantung).

Komplikasi yang paling penting dan paling serius dari diabetes adalah neuropati

otonomik kardiovaskular (NOK). NOK terjadi akibat kerusakan serat saraf

otonomik yang menginervasi jantung dan pembuluh darah sehingga menyebabkan

abnormalitas pada kontrol denyut jantung dan dinamik vaskuler. Berkurangnya

variasi denyut jantung (heart rate variability) adalah merupakan indikator awal

NOK (McGuire KD, dkk., 2012) .

Pada beberapa review epidemiologi, bahwa pada seseorang penderita

diabetes yang mengalami NOK akan memiliki risiko mortalitas dalam 5 tahun 5

kali lebih tinggi daripada tanpa keterlibatan otonomik kardiovaskular. Sedikit

informasi yang didapatkan mengenai NOK pada populasi diabetes. NOK dapat

saja baru diketahui saat diagnosis diabetes ditegakkan dan prevalensinya

meningkat sesuai umur, durasi menderita diabetes dan kontrol gula darah yang

buruk (Aaron I. Vinik, dkk., 2007).

Manifestasi klinis NOK dapat berupa (Aaron I. Vinik, dkk., 2007) :

a. Takikardia saat istirahat

Page 10: B A B II KAJIAN PUSTAKA 2.1 Infark Miokard Akut (IMA) 2.pdf · Infark miokard akut merupakan salah satu bagian dari sindrom koroner akut (SKA) yang merupakan kondisi yang sangat mengancam

10

Variabilitas denyut jantung merupakan tanda awal untuk suatu NOK,

takikardia saat istirahat dan denyut jantung yang tetap merupakan temuan

akhir pada pasien diabetes dengan gangguan fungsi vagal. Denyut jantung

istirahat diantara 90-100 kali permenit dan terkadang dapat mencapai 130

kali permenit dapat saja terjadi. Denyut jantung istirahat tertinggi dapat

terjadi pada pasien dengan kerusakan parasimpatik yang biasanya terjadi

lebih awal daripada kerusakan saraf simpatik. Pada pasien diabetik dengan

kombinasi kerusakan vagal dan simpatik, denyut jantung dapat kembali ke

normal namun masih lebih tinggi dari awalnya. Denyut jantung yang

tingkat variabilitasnya kurang, tidak berespon terhadap latihan tingkat

sedang, stress atau dalam keadaan tidur mengindikasikan denervasi

jantung yang hampir komplit.

b. Toleransi latihan

Disfungsi otonomik berpengaruh terhadap toleransi latihan diantaranya

dengan berkurangnya respon denyut jantung dan tekanan darah dan

kegagalan dalam meningkatkan cardiac output terhadap derajat latihan.

Pasien diabetik yang berpotensi besar untuk memiliki NOK sebaiknya

sebelum menjalani program latihan fisik, harus dilakukan uji latih

treadmill terlebih dahulu.

c. Instabilitas kardiovaskular intra dan perioperatif

Morbiditas dan mortalitas perioperatif kardiovaskular mencapai 2-3 kali

lipat pada pasien dengan diabetes. Dibandingkan dengan subyek

nondiabetik, pasien dengan diabetik yang menjalani anastesi umum akan

Page 11: B A B II KAJIAN PUSTAKA 2.1 Infark Miokard Akut (IMA) 2.pdf · Infark miokard akut merupakan salah satu bagian dari sindrom koroner akut (SKA) yang merupakan kondisi yang sangat mengancam

11

cenderung mengalami penurunan denyut jantung dan tekanan darah

selama induksi anastesi dan sedikit mengalami peningkatan setelah

intubasi dan ekstubasi. Topangan vasopresor umumnya diperlukan pada

pasien dengan NOK.

d. Hipotensi ortostatik

Hipotensi ortostatik didefinisikan sebagai sebagai penurunan tekanan

darah (30 mmHg pada sistolik atau 10 mmHg pada diastolik) sebagai

respon terhadap perubahan postural dari terlentang sampai berdiri.

Kumpulan gejalanya yakni kelemahan,pingsan, pening, gangguan

penglihatan, dan bahkan pingsan seketika setelah perubahan dari telentang

ke berdiri. Gejala ortostatik mungkin dapat disalahpahamkan sebagai

gejala hipoglikemia. Secara normal, perubahan dari tidur ke berdiri akan

mengaktifkan baroreseptor hingga menstimulasi refleks simpatik sehingga

menyebabkan meningkatnya resistensi vaskuler dan akselerasi jantung.

Pada pasien dengan diabetes, hipotensi ortostatik disebabkan oleh

kerusakan serat eferen vasomotor simpatik. Pada seseorang dengan

diabetes terjadi penurunan respon norepinephrin relatif terhadap

penurunan tekanan darah. Jika penyebab hipotensi ortostatik adalah NOK,

tujuan terapi tidak hanya terdiri dari terapi untuk meningkatkan tekanan

darah disaat berdiri, tetapi juga bagaimana mencegah terjadinya hipertensi

pada saat telentang. Pasien juga di KIE untuk menghindari situasi pencetus

misalnya mandi dengan shower air hangat, dimana akan menyebabkan

sinkope mendadak sehingga akan terjadi cedera akibat terjatuh.

Page 12: B A B II KAJIAN PUSTAKA 2.1 Infark Miokard Akut (IMA) 2.pdf · Infark miokard akut merupakan salah satu bagian dari sindrom koroner akut (SKA) yang merupakan kondisi yang sangat mengancam

12

e. Sindrom ortostatik takikardi dan bradikardi

Sindrom yang berhubungan dengan ortostatik seperti perasaan akan

pingsan atau pening, parestesia sirkumoral dan sakit kepala dapat terjadi

pada perubahan posisi dari telentang sampai bediri sehingga menyebabkan

sindrom postural takikardi (Postural Tachycardia Syndrome/POTS). Tanda

utamanya yaitu tidak ada penurunan tekanan darah disaat berdiri, hanya

takikardi dan bradikardi saat perubahan postur.

f. Iskemia miokardial yang tak bergejala/ sindrom denervasi jantung.

Berkurangnya sensasi nyeri iskemik dapat menghambat pemberian terapi

yang maksimal. Pada pasien dengan diabetes, meningkatnya ambang

perasaan angina disaat latihan (diketahui dari selisih waktu antara onset

depresi segmen ST EKG sampai terjadinya angina) berhubungan dengan

NOK. Iskemia silent pada pasien diabetik yang disebabkan oleh karena

NOK, dapat terjadi disfungsi otonomik sehingga mempengaruhi penyakit

jantung koroner itu sendiri atau dapat juga keduanya. Mekanisme

kurangnya perasaan nyeri iskemia miokard pada pasien ini sangat

kompleks dan tidak dimengerti secara jelas. Mekanisme yang mungkin

dapat dijelaskan secara rasional adalah oleh karena berubahnya ambang

nyeri dan disfungsi serat saraf afferent otonomik jantung.

Beberapa faktor prognostik mayor yang dapat dinilai dari uji latih

treadmill dan menunjukkan adanya neuropati otonomik kardiovaskular akibat

diabetes mellitus diantaranya yakni (Todd D. Miller, dkk., 2008, Goraya TY, dkk.,

2000, Roger VL, dkk., 1998) :

Page 13: B A B II KAJIAN PUSTAKA 2.1 Infark Miokard Akut (IMA) 2.pdf · Infark miokard akut merupakan salah satu bagian dari sindrom koroner akut (SKA) yang merupakan kondisi yang sangat mengancam

13

a. Denyut jantung saat istirahat (resting heart rate)

Pentingnya denyut jantung saat istirahat sebagai faktor prognostik

dan target terapi yang potensial belum diterima secara luas. Namun

pada beberapa studi besar menunjukkan bahwa resting HR yang

tinggi sebagai prediktor meningkatnya morbiditas dan mortalitas

pada pasien dengan penyakit jantung koroner dan diabetes. Dan

denyut jantung istirahat yang tinggi juga dikatakan berhubungan

dengan peningkatan risiko diabetes (Jamal S. Rana, 2009) . Denyut

jantung istirahat yang meningkat merupakan suatu penanda

aktifitas simpatik yang meningkat dan suatu keadaan simpatik yang

tinggi akan menyebabkan suatu kondisi resistensi insulin oleh

karena stimulasi adrenergic sehingga terjadi disfungsi otonomik.

b. Kapasitas fungsional

Disimpulkan dari beberapa penelitian bahwa marker prognostik

yang paling penting pada uji latih adalah kapasitas fungsional atau

jumlah usaha kerja yang telah dilakukan sebelum kelelahan. Dan

pada beberapa literatur juga menunjukkan bahwa kapasitas

fungsional merupakan prediktor independen kuat untuk all-cause

mortality dan kematian akibat penyakit kardiovaskular. Kemudian

akhir-akhir ini kapasitas fungsional telah dipelajari berdasarkan

konteks klinis. Contohnya yakni, studi yang melibatkan 3000

pasien menjalani uji latih dengan single-photon emission CT

perfusion imaging miokardial, menunjukkan bahwa kapasitas

Page 14: B A B II KAJIAN PUSTAKA 2.1 Infark Miokard Akut (IMA) 2.pdf · Infark miokard akut merupakan salah satu bagian dari sindrom koroner akut (SKA) yang merupakan kondisi yang sangat mengancam

14

fungsional sebagai prediktor kuat all-cause death sebagaimana hal

yang sama juga ditunjukkan oleh perfussion defect tersebut. Hasil

yang sama juga didapat dari studi kohort yang menyimpulkan

kapasitas fungsional sebagai prediktor yang lebih kuat

dibandingkan derajat keparahan penyakit koroner dan depresi ST.

Dan apabila kapasitas fungsional dan ada atau tidaknya penyakit

koroner melalui angiografi dipakai sebagai pertimbangan faktor

prediktor, didapatkan hanya kapasitas fungsional yang dapat

memprediksikan kematian pada pasien dengan penyakit jantung.

Hal ini digambarkan pada gambar 2 berikut (Myers, dkk. 2010).

Gambar 2.1.

Kapasitas fungsional, angiografi koroner dan risiko kematian. Kapasitas

fungsional sebagai prediktor kematian yang lebih baik dibandingkan dengan ada

atau tidaknya lesi obstruksi koroner dari angiografi (Myers, dkk. 2010).

Walaupun kapasitas fungsional merupakan faktor prognostik yang

kuat, penggunaannya masih belum ada standardisasi yang jelas.

Kapasitas fungsional berhubungan erat dengan umur dan jenis

Page 15: B A B II KAJIAN PUSTAKA 2.1 Infark Miokard Akut (IMA) 2.pdf · Infark miokard akut merupakan salah satu bagian dari sindrom koroner akut (SKA) yang merupakan kondisi yang sangat mengancam

15

kelamin. Kapasitas fungsional cenderung berkurang seiring umur

dan lebih tinggi pada pria sehat dibandingkan wanita yang sehat.

Beberapa studi menunjukkan kapasitas fungsional dikatakan

abnormal apabila pada wanita < 5 METs dan pada pria <7 METs.

Sedangkan studi yang lain berdasarkan kuartil terendah

berdasarkan kelompok umur dan jenis kelamin (Todd D. Miller,

dkk., 2008).

c. Respon kronotropik selama latihan

Secara normal denyut jantung akan meningkat selama latihan.

Sebagaimana fisiologis tubuh, respon denyut jantung yang

meningkat selama latihan disebabkan oleh berkurangnya inhibisi

parasimpatik kemudian dilanjutkan dengan meningkatnya stimulasi

simpatis. Penurunan tonus parasimpatik disertai dengan

peningkatan tonus simpatik akan menyebabkan stimulasi sinus

node dan peningkatan denyut jantung. Inkompetensi kronotropik

adalah ketidakmampuan meningkatnya denyut jantung secara

normal seiring meningkatnya usaha latihan. Colucci et al

menyebutkan terganggunya respon kronotropik kemungkinan oleh

karena berkurangnya senstitifitas sinus terhadap rangsangan

simpatis. Tantangan utama dalam menggunakan respon

kronotropik adalah menentukan bagaimana mengkarakteristikan

secara baik. Pendekatan yang paling sederhana adalah dengan

mencatat denyut jantung puncak dan perubahan denyut jantung

Page 16: B A B II KAJIAN PUSTAKA 2.1 Infark Miokard Akut (IMA) 2.pdf · Infark miokard akut merupakan salah satu bagian dari sindrom koroner akut (SKA) yang merupakan kondisi yang sangat mengancam

16

selama latihan. Denyut jantung puncak berhubungan dengan umur,

semakin menurun dengan meningkatnya umur. Rumus maximal-

predicted heart rate berdasarkan umur yakni : 220-umur dalam

tahun sehingga seseorang dengan umur 40 tahun memiliki

maximal-predicted HR 180 kali permenit. Ketidakmampuan

mencapai minimal 85% dari denyut jantung puncak sesuai umur

dapat dikatakan sebagai inkompetensi kronotropik dan

memprediksikan tingkat kematian (Todd D. Miller, dkk., 2008).

d. Pemulihan denyut jantung (heart rate recovery)

Selama beberapa menit pertama setelah latihan denyut jantung

akan semakin menurun, ini merupakan fenomena yang sangat

berhubungan dengan fungsi otonomik. Penurunan denyut jantung

selama 30 detik sampai 1 menit setelah latihan secara primer

berhubungan dengan reaktivasi parasimpatis. Oleh karena banyak

literatur yang menghubungkan antara fungsi dan disfungsi sistem

saraf parasimpatis dengan mortalitas, maka banyak penelitian yang

menghubungkan pemulihan denyut jantung yang lambat setelah uji

latih memprediksikan meningkatnya risiko kematian. Melemahnya

pemulihan denyut jantung dapat sebagai prediktor mortalitas tidak

bergantung pada perancu misalnya fungsi sistolik ventrikel kiri,

kapasitas fungsional, dan derajat keparahan penyakit koroner

berdasarkan hasil angiografi. Penggunaan pemulihan denyut

jantung sangat tergantung dari protokol yang dipergunakan.

Page 17: B A B II KAJIAN PUSTAKA 2.1 Infark Miokard Akut (IMA) 2.pdf · Infark miokard akut merupakan salah satu bagian dari sindrom koroner akut (SKA) yang merupakan kondisi yang sangat mengancam

17

Protokol yang pertama yakni dengan pendinginan berdiri disertai

jalan lambat selama 2 menit setelah uji latih. Protokol tersebut

menggunakan cut point pemulihan denyut jantung 12 kali

permenit. Namun pada pasien yang menjalani protokol berbeda

yakni yang menjalani stress echocardiography atau yang duduk

setelah uji latih nilai pemulihan denyut jantung akan lebih tinggi

yakni dengan cut point 18 kali permenit. Dan masih belum banyak

dimengerti mengapa pasien dengan pemulihan denyut jantung yang

abnormal memiliki risiko kematian yang lebih besar, beberapa

menyimpulkan hal ini berkaitan dengan kecenderungan terjadinya

aritmia yang fatal dan kejadian mati mendadak. Adanya ektopik

ventikel yang sering selama periode istirahat setelah uji latih itu

memprediksi kematian lebih baik daripada adanya ektopik

ventrikel selama latihan (Todd D. Miller, dkk., 2008).

Pemulihan denyut jantung dan respon kronotropik

menunjukkan adanya hubungan terhadap derajat keparahan

penyakit koroner yang ditinjau dari angiografi, namun

hubungannya lemah. Masih kurang jelas apakah pengukuran

denyut jantung memprediksikan respon terhadap revaskularisasi.

Satu studi observasional terakhir menemukan bahwa pemulihan

denyut jantung dapat dipergunakan mengidentifikasi pasien dengan

iskemia yang memiliki keuntungan dari strategi revaskularisasi.

Yakni pasien iskemia yang pemulihan denyut jantungnya terganggu

Page 18: B A B II KAJIAN PUSTAKA 2.1 Infark Miokard Akut (IMA) 2.pdf · Infark miokard akut merupakan salah satu bagian dari sindrom koroner akut (SKA) yang merupakan kondisi yang sangat mengancam

18

memiliki risiko sangat tinggi mortalitas jangka panjang dan tidak

mendapatkan keuntungan dari segi derajat mortalitas (Todd D.

Miller, dkk., 2008).

d. Ektopik ventrikuler selama pemulihan

Seringnya ektopik ventrikel selama fase pemulihan tes treadmill

meningkatkan angka kematian pada pasien pasca infark miokard.

Yang didefinisikan sebagai ektopik ventrikel yang sering yakni >7

denyut prematur ventrikel permenit, kuplet, bigemini ataupun

trigemini atau beberapa bentuk takikardia ventrikel (mono atau

polimorfik) dan fibrilasi ventrikel (Todd D. Miller, dkk., 2008).

2.5 Neuropati otonomik kardiovaskuler, risiko mortalitas dan hubungannya

dengan kejadian kardiovaskuler mayor.

Mekanisme bagaimana NOK meningkatkan kematian masih belum jelas.

Beberapa studi menunjukkan 2-3 kali risiko NOK pada pasien dengan diabetes

dengan interval QT yang memanjang, sehingga menimbulkan spekulasi bahwa

NOK juga dapat menginduksi aritmia ventrikel maligna dan kematian mendadak

dari henti jantung yang disebabkan oleh torsade de pointes sebagaimana yang

terjadi pada pasien sindrom QT memanjang. Sangat sulit menentukan NOK

sebagai penyebab mortalitas oleh karena koeksistensi dengan penyakit

kardiovaskuler (Junko Watanabe, dkk., 2001).

Hubungan antara NOK dengan kejadian kardiovaskular mayor telah diuji

dengan 2 buah studi prospektif. Secara spesifik, hubungan antara NOK dan

Page 19: B A B II KAJIAN PUSTAKA 2.1 Infark Miokard Akut (IMA) 2.pdf · Infark miokard akut merupakan salah satu bagian dari sindrom koroner akut (SKA) yang merupakan kondisi yang sangat mengancam

19

insiden kejadian kardiovaskular fatal dan nonfatal (infark miokard, gagal jantung,

resusitasi oleh karena VT/VF atau revaskularisasi koroner) kemudian selanjutnya

dinilai, didapatkan risiko relatif 2,2 dan 3,4 (Muhammad Ridwan J, dkk., 2008).

Sedangkan hubungan NOK dengan kematian salah satunya yakni

terjadinya iskemia yang cukup parah pada jantung namun pasien tetap

asimptomatik, hal ini selanjutnya akan menginduksi aritmia yang fatal. QT yang

memanjang mungkin juga cenderung menyebabkan seseorang rentan terhadap

aritmia jantung yang mengancam jiwa dan kematian. Hasil dari penelitian

European Diabetes Insulin-Dependent Diabetes Melitus (IDDM) Complications,

menunjukkan pasien laki-laki dengan variasi denyut jantung/HRV (Heart Rate

Variability) yang terganggu memiliki QTc yang lebih panjang daripada yang tanpa

komplikasi. Signifikansi NOK sebagai penyebab kematian mendadak yang

independen, dari beberapa penelitian menyimpulkan bahwa walaupun NOK

mungkin berkontribusi terhadap kejadian mati mendadak tetapi tidak secara

signifikan sebagai faktor independen kematian mendadak oleh karena ditemukan

di semua kasus mati mendadak pada penelitian tersebut baik yang dengan diabetes

maupun tanpa diabetes keduanya memiliki penyakit jantung koroner yang parah

atau disfungsi ventrikel kiri (McGuire KD, dkk., 2012).

Page 20: B A B II KAJIAN PUSTAKA 2.1 Infark Miokard Akut (IMA) 2.pdf · Infark miokard akut merupakan salah satu bagian dari sindrom koroner akut (SKA) yang merupakan kondisi yang sangat mengancam

20

Gambar 2.2.

Risiko relatif 95% CI hubungan antara NOK (CAN) dan mortalitas, berdasarkan

15 penelitian (McGuire KD, dkk., 2012).

2.6 Faktor risiko tradisional dan hubungannya dengan respon otonomik

jantung

Faktor risiko tradisional pada penyakit jantung koroner diantaranya (Beverly

Rockhill, 2004) :

a. Faktor risiko konvensional : hubungan antara factor risiko

konvensional dengan respon otonomik belum banyak diteliti dan

dari segi patofisiologi tidak mendukung adanya hubungan antara

factor risiko konvensional dengan respon denyut jantung. Factor

risiko konvensional diantaranya yakni (Beverly Rockhill, 2004) :

− Usia (pada pria lebih dari 45 tahun sedangkan pada wanita usia

lebih dari 55 tahun)

− Riwayat keluarga dengan penyakit jantung

b. Faktor risiko yang dapat di modifikasi :

Page 21: B A B II KAJIAN PUSTAKA 2.1 Infark Miokard Akut (IMA) 2.pdf · Infark miokard akut merupakan salah satu bagian dari sindrom koroner akut (SKA) yang merupakan kondisi yang sangat mengancam

21

− Dislipidemia

Dislipidemia umumnya ditemukan pada kasus resisten

insulin dan diabetes mellitus tipe 2 walaupun gula darah

terkontrol baik. Karakteristik spesifik daripada dislipidemia

pada resistensi insulin adalah peningkatan kadar TG,

penurunan HDL, peningkatan small dense LDL walaupun

terkadang terkadang ditemukan hasil LDL yang normal.

Resistensi insulin dan hiperinsulinemia kompensasi yang

ditimbulkan berhubungan dengan aktifitas simpatis yang

meningkat dan aktifitas parasimpatis yang melemah. Sehingga

dapat disimpulkan bahwa berkurangnya denyut jantung

pemulihan setelah latihan merupakan suatu akibat dari

berkurangnya aktifitas parasimatis dan juga sebagai prediktor

all cause mortality (Mehdi H Shishehbor, 2004). Resistensi

insulin yang ditimbulkan menyebabkan sintesis dan sekresi TG

dan LDL yang tinggi disertai dengan produksi HDL yang

menurun, hal ini disebabkan oleh lipolisis yang meningkat

sehingga terjadi peningkatan asam lemak bebas yang tinggi

dalam plasma yang kemudian meningkatkan masukan asam

lemak bebas ke hati. Protein kolesterol tranferase dan lipase

hepatic juga akan meningkat sehingga berefek terhadap

peningkatan VLDL1 yang kemudian akan menjadi small dense

LDL. Peningkatan kadar VLDL1 meningkatkan katabolisme

Page 22: B A B II KAJIAN PUSTAKA 2.1 Infark Miokard Akut (IMA) 2.pdf · Infark miokard akut merupakan salah satu bagian dari sindrom koroner akut (SKA) yang merupakan kondisi yang sangat mengancam

22

HDL yang menyebabkan penurunan kadar HDL (Rohman,

2007).

− Tekanan darah tinggi dan Merokok

Secara patofisiologi dan penelitian sebelumnya tidak

mendukung adanya hubungan antara tekanan darah tinggi dan

merokok terhadap respon denyut jantung (Beverly Rockhill,

2004).

Tabel 2.2.

Kriteria dislipidemia berdasarkan NCEP ATP III

− Obesitas

Obesitas sering disertai dengan sindrom metabolik sebagai

komplikasi dari obesitas. Abnormalitas pemulihan denyut

Page 23: B A B II KAJIAN PUSTAKA 2.1 Infark Miokard Akut (IMA) 2.pdf · Infark miokard akut merupakan salah satu bagian dari sindrom koroner akut (SKA) yang merupakan kondisi yang sangat mengancam

23

jantung (HRR) sering ditemukan pada subyek obesitas dengan

sindrom metabolic. Seseorang dikatakan obesitas apabila

indeks massa tubuh (BMI) lebih besar dari 25. HDL dibawah

35 mg/dl dan / atau tingkat trigleserida lebih dari 250 mg/dl

dapat meningkatkan risiko diabetes melitus tipe 2 (Beverly

Rockhill, 2004).

− Aktifitas fisik yang kurang

Ada beberapa alasan bagaimana aktifitas fisik aerobik

secara reguler dapat meningkatkan performa selama latihan.

Latihan aerobik menurunkan demand oksigen miokard pada

level aktifitas yang sama dengan sebelumnya. Sehingga

mengurangi kejadian iskemia pada miokard. Selain itu perfusi

miokard dapat ditingkatkan dengan latihan aerobik melalui

meningkatnya diameter interior arteri koroner mayor,

meningkatnya mikrosirkulasi dan membaiknya fungsi endotel.

Beberapa efek tambahan dari latihan aerobik yakni adalah efek

antitrombotik yang dapat mengurangi risiko aklusi koroner oleh

karena erosi plak, mengurangi viskositas darah, mengurangi

agregasi platelet meningkatkan kemampuan trombolitik dan

mengurangi risiko aritmia dengan memperbaiki pengaturan

otonomik. Aktifitas fisik juga memberikan efek positif pada

faktor risiko penyakit kardiovaskular, misalnya mencegah atau

menghambat progresi hipertensi pada pasien normotensi dan

Page 24: B A B II KAJIAN PUSTAKA 2.1 Infark Miokard Akut (IMA) 2.pdf · Infark miokard akut merupakan salah satu bagian dari sindrom koroner akut (SKA) yang merupakan kondisi yang sangat mengancam

24

mengurangi tekanan darah pada pasien hipertensi,

meningkatkan HDL, mengontrol berat badan dan mengurangi

risiko DM. Sehingga dapat dikatakan hubungan antara aktifitas

fisik terhadap respon otonomik denyut jantung berhubungan

secara tidak langsung melalui faktor dislipidemia dan DM

(Beverly Rockhill, 2004).

2.7 Uji latih setelah infark miokard

Uji latih sangat berguna dalam evaluasi dan pengobatan pada pasien-pasien pasca

infark miokard. Oleh karena terapi dan penatalaksanaan infark miokard selalu

berubah secara dramatis, sehingga peran uji latih harus disesuaikan konteksnya.

Masa rawat di rumah sakit yang lebih pendek, penggunaan secara luas agen

trombolitik, dan strategi revaskularisasi, meningkatnya penggunaan agen beta

bloker serta ACE inhibitor membuat presentasi klinis pasien pasca infark semakin

berubah kearah yang lebih baik. Seperti yang kita ketahui bahwa tidak semua

pasien mendapatkan terapi yang sama sehingga hasil dari penatalaksanaan

tersebut menghasilkan pasien kondisi klinis pasien yang berbeda pula. Dari studi

The Canadian Assessment of Myocardial Infarction (CAMI) didapatkan bahwa

diantara 3178 pasien dengan infark miokard akut, 45 % mendapatkan terapi

trombolitik, 20% mendapatkan angioplasti koroner dan 8% pembedahan bypass.

Sedangkan terapi saat keluar rumah sakit diantaranya 61% dengan beta bloker,

24% dengan ACE inhibitor dan 86% dengan aspirin. Harus diketahui bahwa

sebagian pasien pasca infark tidak akan menjalani uji latih oleh karena

komorbiditas atau secara klinis belum stabil seperti angina yang tidak stabil, gagal

Page 25: B A B II KAJIAN PUSTAKA 2.1 Infark Miokard Akut (IMA) 2.pdf · Infark miokard akut merupakan salah satu bagian dari sindrom koroner akut (SKA) yang merupakan kondisi yang sangat mengancam

25

jantung yang tidak terkontrol, aritmia yang tidak terkontrol, atau kecacatan

ekstremitas bawah baik secara vaskuler,neurologis maupun ortopedik (Paul

Kligfield, dkk., 2006).

Kontraindikasi uji latih pada pasien pasca infark miokard dapat dilihat

pada table dibawah (Helmut Gohlke, 2010).

Page 26: B A B II KAJIAN PUSTAKA 2.1 Infark Miokard Akut (IMA) 2.pdf · Infark miokard akut merupakan salah satu bagian dari sindrom koroner akut (SKA) yang merupakan kondisi yang sangat mengancam

26

Tabel 2.3.

Kontraindikasi uji Latih Jantung pada pasien pasca

infark miokard.

Absolut

Infark miokard akut (dalam 2 hari)

Angina tidak stabil dengan risiko tinggi

Aritmia yang tidak terkontrol sehingga menyebabkan symptom dan penurunan

hemodinamik

Stenosis aorta parah yang simptomatik

Gagal jantung simptomatik yang tidak terkontrol

Emboli paru akut atau infark paru

Miokarditis atau perikarditis akut

Diseksi aorta akut

Relatif

Stenosis koroner left main

Stenosis valvular moderate

Abnormalitas elektrolit

Hipertensi parah

Takiaritmia atau bradiaritmia

Kardiomiopati hipertropik atau bentuk lain dari outflow tract obstruction

Kelainan fisik atau mental sehingga tidak dapat uji latih secara adekuat

AV blok High degree

Dari salah satu studi besar didapatkan bahwa sebanyak 40 % pasien pada

studi kohort tersebut tidak dapat menjalani uji latih dalam 28 hari setelah infark

Page 27: B A B II KAJIAN PUSTAKA 2.1 Infark Miokard Akut (IMA) 2.pdf · Infark miokard akut merupakan salah satu bagian dari sindrom koroner akut (SKA) yang merupakan kondisi yang sangat mengancam

27

dan ditarik kesimpulan pula bahwa pasien yang tidak dapat melakukan uji latih

setelah infark memiliki kejadian fatal yang lebih tinggi dari dapat melakukan uji

latih pasca infark (Helmut Gohlke, 2010, Thompson, dkk., 2008).

Uji latih setelah infark miokard memberikan informasi mengenai (Perk J, De

Backer G, dkk., 2012) :

1. Stratifikasi risiko dan penilaian prognosis

2. Menilai kapasitas fungsional yang bertujuan untuk peresepan aktifitas

setelah keluar dari rumah sakit, termasuk diantaranya evaluasi okupasional

sebagai bentuk rehabilitasi komprehensif.

3. Penilaian kesesuaian atau ketepatan pengobatan dan apabila diperlukan

tambahan pemeriksaan diagnostik atau terapi selanjutnya.

Rekomendasi Uji latih pada pasien pasca infark miokard menurut ACC AHA

practice guidelines 2002 yakni (Perk J, De Backer G, dkk., 2012) :

Kelas I

1. Sebelum keluar dari rumah sakit bertujuan untuk penilaian

prognostik,peresepan aktifitas, evaluasi terapi medikamentosa

(submaksimal 4-6 hari)

2. Sesaat setelah keluar dari rumah sakit bertujuan untuk penilaian

prognostik,peresepan aktifitas, evaluasi terapi medikamentosa dan

rehabilitasi jantung apabila uji latih sebelum keluar rumah sakit belum

dikerjakan (symptom limited, sekitar 14-21 hari)

3. Sekian lama setelah keluar dari rumah sakit bertujuan untuk penilaian

prognostik,peresepan aktifitas, evaluasi terapi medikamentosa dan

Page 28: B A B II KAJIAN PUSTAKA 2.1 Infark Miokard Akut (IMA) 2.pdf · Infark miokard akut merupakan salah satu bagian dari sindrom koroner akut (SKA) yang merupakan kondisi yang sangat mengancam

28

rehabilitasi jantung apabila uji latih sebelumnya submaksimal (simptomp

limited , sekitar 3-6 minggu)

Kelas IIA

1. Setelah keluar dari rumah sakit untuk konseling mengenai aktifitas sehari-

hari dan /atau latihan sebagai bagian dari rehabilitasi jantung pada pasien

yang menjalani revaskularisasi koroner

Kelas IIB

1. Pasien dengan abnormalitas EKG :

LBBB komplit

Sindrom preeksitasi

LVH

Terapi digoxin

ST depresi lebih dari 1 mm saat istirahat

Irama ventrikel dengan pacu jantung

2. Monitoring periodik pada pasien yang berpartisipasi pada uji latih atau

rehabilitasi jantung

Kelas III

1. Komorbiditas yang parah dimana hal ini membatasi harapan hidupnya dan

/ atau kandidat untuk revaskularisasi.

2. Bertujuan untuk mengevaluasi pasien dengan infark miokard akut yang

memiliki gagal jantung yang tak terkompensasi, aritmia jantung atau

keadaan nonkardiak yang membatasi kemampuannya untuk latihan (level

of evidence C)

Page 29: B A B II KAJIAN PUSTAKA 2.1 Infark Miokard Akut (IMA) 2.pdf · Infark miokard akut merupakan salah satu bagian dari sindrom koroner akut (SKA) yang merupakan kondisi yang sangat mengancam

29

3. Sebelum keluar dari rumah sakit pada pasien yang kandidat atau akan

menjalankan kateterisasi jantung. Walaupun uji latih mungkin akan sangat

berguna sebelum atau sesudah kateterisasi dalam mengevaluasi atau

mengidentifikasi iskemia yang terdistribusi lesi koroner. (level of evidence

C)

Latihan fisik dapat mengurangi angka mortalitas setelah sindroma koroner

akut dan setelah prosedur revaskularisasi. Latihan fisik juga dapat menjadi terapi

non-medikamentosa untuk mengoptimalkan keseimbangan sistem otonom pada

jantung, sehingga mengurangi risiko terjadinya kematian jantung mendadak pada

pasien-pasien pasca infark miokard. Latihan fisik tersebut dibagi berdasarkan

fase-fase sebagai berikut (Graham I, dkk., 2008):

a. Fase I (selama perawatan di rumah sakit): komponen utama pada fase ini

adalah mengevaluasi kondisi pasien, mengevaluasi motivasi pasien, faktor

risiko, edukasi, mobilisasi dan perencanaan saat keluar dari rumah sakit.

Latihan secara bertahap dilakukan dengan diawali pada hari kedua dimana

intensitas latihan sampai keluar dari rumah sakit tidak lebih dari 4

metabolik equivalents (METS). Selain itu rekomendasi intensitas latihan

juga dapat dengan menggunakan Borg's rating of perceived exertion < 13

(somewhat hard), dengan durasi latihan 3-5 menit. Pada hari keempat,

pasien dapat berjalan 5 sampai 10 menit di koridor rumah sakit tiga sampai

empat kali sehari.

b. Fase II (keluar dari rumah sakit): fase ini dimulai dari pasien keluar dari

rumah sakit sampai sebelum fase III dimulai. Waktu antara pasien keluar

Page 30: B A B II KAJIAN PUSTAKA 2.1 Infark Miokard Akut (IMA) 2.pdf · Infark miokard akut merupakan salah satu bagian dari sindrom koroner akut (SKA) yang merupakan kondisi yang sangat mengancam

30

dari rumah sakit sampai dimulainya fase III bervariasi antar negara dan

rumah sakit. Kontak antara pasien dengan tim rehabilitasi dapat melalui

telepon atau kunjungan rumah. Pasien harus mendapatkan instruksi yang

jelas tentang aktivitas fisik yang diperbolehkan. Umumnya latihan dimulai

dengan berjalan kaki pada tempat yang datar dan dibatasi maksimal

intensitas 4 METS dan denyut nadi tidak melebihi 20 kali/menit diatas dari

denyut nadi istirahat, atau skor 11 sampai 12 dari perceived exertion scale.

Secara praktisnya, pasien disarankan untuk tetap didalam rumah pada hari

pertama sampai hari kedua. Bila tidak ada keluhan pasien dapat berjalan

dengan jarak yang ditingkatkan secara perlahan-lahan sampai maksimal 5

km perhari setelah 4 sampai 6 minggu.

c. Fase III (program latihan rawat jalan): tujuan dari fase ini adalah membuat

pasien dapat berolahraga dengan aman pada lingkungan yang terstruktur

dan agar pasien mengerti manfaat olahraga. Sebelum pasien menjalani

latihan fisik pada fase ini, umumnya pasien menjalani symptom-limited

exercise stress test. Exercise test dapat digunakan sebagai diagnostik atau

penentuan kapasitas fungsional. Pada rehabilitasi jantung, exercise test

digunakan sebagai penentuan kapasitas fungsional. Informasi yang didapat

digunakan untuk preskripsi latihan, evaluasi dalam kembali bekerja, dan

membantu memperkirakan prognosis. Saat ini rekomendasi intensitas

latihan untuk fase III adalah 60-70% dari denyut jantung maksimal, atau

40-60% dari cadangan denyut jantung maksimal, yang setara dengan skor

12-15 dari perceived exertion scale. Denyut jantung maksimal dapat

Page 31: B A B II KAJIAN PUSTAKA 2.1 Infark Miokard Akut (IMA) 2.pdf · Infark miokard akut merupakan salah satu bagian dari sindrom koroner akut (SKA) yang merupakan kondisi yang sangat mengancam

31

dihitung dengan cara menggunakan rumus: 220 - umur. Cadangan denyut

jantung maksimal didapat dengan cara: denyut jantung maksimal - denyut

jantung istirahat. Durasi dari program bervariasi antara 8 - 12 minggu dan

pasien menghadiri dua sampai tiga sesi perminggu. Pasien juga disarankan

untuk berolahraga pada hari biasa selain sesi program rehabilitasi. Jenis

olahraga yang disarankan adalah yang dapat meningkatkan ketahanan

tubuh/stamina, seperti treadmill, sepeda statis, naik tangga. Olahraga ini

merupakan olahraga aerobik. Umumnya 8-10 pasien yang mempunyai

kapasitas fungsional yang sama dapat olahraga bersama-sama. Terdapat

periode pemanasan sekitar 15 menit yang diikuti periode latihan sekitar

30-35 menit, dan diikuti periode pendinginan sekitar 10 menit.

d. Fase IV: fase ini merupakan fase dimana pasien olahraga secara mandiri

dan memelihara gaya hidup sehat. Pola aktivitas fisik saat fase III harus

tetap dijalani untuk seumur hidup.

2.8 Aspek keamanan, waktu dan protokol uji latih pasca IMA

Walaupun uji latih ini secara umum merupakan prosedur yang aman, namun

infark baru dan kematian dilaporkan pada 1 diantara 2.500 prosedur. Uji latih

sebaiknya diawasi oleh paramedis yang telah terlatih baik serta pengalaman dalam

bidang emergensi. EKG, denyut jantung dan tekanan darah harus dimonitoring

secara ketat dan direkam selama setiap tahap, dan setiap keluhan nyeri dada dan

abnormalitas segmen ST juga harus dicatat (Perk J, De Backer G, dkk., 2012).

Uji latih sesaat sebelum rawat jalan (predischarge) memperpendek masa

rawat pasien pasca infark. Yang dikatakan predischarge berdasarkan literatur

Page 32: B A B II KAJIAN PUSTAKA 2.1 Infark Miokard Akut (IMA) 2.pdf · Infark miokard akut merupakan salah satu bagian dari sindrom koroner akut (SKA) yang merupakan kondisi yang sangat mengancam

32

yakni antara 5 sampai 26 hari setelah infark. Protokol uji latih dapat submaksimal

atau symptom limited. Yang dimaksud dengan protokol submaksimal yakni dengan

puncak denyut jantung 120 kali per menit atau 70 % dari predicted maximum

heart rate atau level 5 METS. Sedangkan protokol symptom limited dirancang

agar pasien dapat melanjutkan tes hingga timbul tanda dan gejala yang

mengharuskan penghentian uji latih misalnya angina, kelelahan, ST depresi > 2

mm, aritmia ventrikel atau penurunan tekanan darah sistolik > 10 mmHg

dibandingkan tekanan darah saat istirahat. Protokol yang sering digunakan adalah

modified Bruce, modified Naughton dan standar Bruce (Perk J, De Backer G,

dkk., 2012).