Az előadás részei1. A keratoacanthoma és a laphámrák

a. klinikumánakb. macroscopiájának bemutatásac. microscopiájának

és

a differenciáldiagnosztika főbb szempontjainakösszefoglalása.

2. Metszetbemutatás3. Összefoglalás

Laphámrák

Laphámrák - epidemiológia

A második leggyakoribb rosszindulatú bőrdaganat a kaukázusi populációban:

• Ausztráliában 166/100 000 (legmagasabb)

• Skócia: 34,7/100 000

• Becslések szerint 400 000–600 000 eset/év világszerte

Laphámrák – Rizikófaktorok I.

I. bőrtípus

Laphámrák – Rizikófaktorok II.

� Fénykárosodott bőr:direkt fénynek kitett területek (homlok, arc, nyak, kézhát, fül, fejtető, alsó ajak), alsó végtag (idősebb nők)UV-B (UV-A): károsít és a SALT-otsupprimálja

� „Marjolin fekély”: hegből vagy krónikusan irritált felületről (fekély) kiinduló daganat, gyakran agresszív � localisrecidivák, metastasisok

Laphámrák – Rizikófaktorok III.

� Immunsupprimált állapotok: psoriasis és rheumatoid arthritis etanercept terápiája (TNF-α antagonista) � gyorsan kialakuló daganatokTransplantáltak: az immunsuppressio mértékével egyenes arányban nő a kockázat (vesetransplantatio: 18-szoros)

� Ledált természetes védelmi mechanismusok: xeroderma pigmentosum, vitiligo, albinismus

� Fertőzések: HPV-16, HIV

� Környezeti ártalmak: radioterápia, arzén, kőszénkátrány, szénhidrogének

Laphámrák - Macroscopia

Felszíne lapos, indurált,

vörös vagy bőrszínű,

néha kifekélyesedő,

esetleg pörkkel fedett, hámlik.

Széle felhányt, gyulladt.

Laphámrák - Sematikus hisztológia

Solaris keratosis

Solaris keratosis

Lymphaticus terjedés

Erek adventitiajánakbeszűrésePerineurális lymphocyták

Perineurális terjedés

Plasmasejtek

Laphámrák - Szövettani megjelenés

� Általában solaris keratosis vagy fénykárosodott bőr, ill. Bowen kór talaján alakul ki, mely az elváltozás mellettgyakran felismerhető

� Squamosus epithelialis sejtek alkotta fészkek, melyek az epidermisből a dermisbe és mélyebbre nyúlnak

� Cytoplasma: bőséges eosinophil� Mag: nagy, gyakran vesicularis� Változó mértékű központi szarusodás és

szarugyöngyképzés (differenciáltságtól függ), egyes sejtek elszarusodása gyakori jelenség

� Grade (tumorsejtek anaplasiájának mértéke alapján):� jól� közepesen� rosszul differenciált lehet.

Laphámrák - Szövettani megjelenés II.

Infiltráció:� erek adventitiája� nyirokerek� fasciák és az embrionális záróvonalak

Perineurális terjedés: fontos gyanújele az idegek mentén található lymphocytás beszűrődés!

Gyakran enyhe vagy közepes mértékű idült gyulladásos beszűrődés található a daganat perifériáján, amelyet a plasmasejtek dominálnak.

Laphámrák – Histologia

Mélységi terjedés

Laphámrák – Histologia II.

Szarugyöngyök

Bőséges eosinophil cytoplasma

Laphámrák – Histologia III.

Plasmasejtek

Laphámrák - Immunhisztokémia

Citokeratin és EMA (epithelialis membrán antigén) pozitív

Involucrin sejtenként eltérő intenzitást mutat

Laphámrák - Kezelés

Sebészi eltávolítás, biztonsági zóna: 4 mm!

Masszívan infiltráló, recidiváló esetben: Mohs-módszer� Mikroszkópos ellenőrzés melletti sebészi eltávolítás� Pathológus ellenőrzi az operáció közben a kimetszés ép

szélét (fagyasztásos szövettani vizsgálat)� Szövettakarékos (feszülő bőrfelületen elhelyezkedő

daganatnál lényeges)

Sugárterápia

Keratoacanthoma

Keratoacanthoma - Klinikum

Klinikai viselkedése jellegzetes: gyorsan, néhány hét alatt az 1-3 cm-es átmérőt is elérheti, majd néhány hónapos stagnálás után általában (95%) fél éven belül visszafejlődik és heggel gyógyul. A regressiot immunológiai és apoptotikus faktorokkal magyarázzák.

Sebészi eltávolítás után 8%-ban kiújul.

Keratoacanthoma - Rizikófaktorok

� Kaukázusi emberfajta

� UVB expositio

� Férfi nem: 2-3-szor gyakoribb

Előfordulási csúcs: VI-VII. életévtized

A laphámrák 3x gyakoribb, mint a keratoacanthoma!

Keratoacanathoma - Macroscopia

Keratoacanthoma – Sematikus hisztológia

Ép hám ajakszer űen borítja az elváltozást

Szarudugó

MikroabscessusEosinophilek és lymphocyták

Perineuralis terjedés

Szarugyöngy és trichilemmalis elszarusodás

Keratoacanthoma - Histologia

� Szimmetrikus: az ép hám ajakszerűen a középen elhelyezkedő szarudugóra borul, az elváltozás alapját proliferáló hám béleli

� A laphám halvány eosinophil, a szarucysták belseje felé egyre nagyobb méretű sejtek jelennek meg, enyhe pleomorphia

� Trichilemmális elszarusodás� Microabscessus, esetleg acantholysis� Éles elhatárolódás a környező szövetektől� Ritkán terjed a verejtékmirigyek szintje alá� Perineurális terjedés és érinvázió előfordulhat!� 95% spontán, hegképződéssel regrediál� Inkomplett resectio esetén kiújulhat� Localisan (főleg a szemhéjon és az orron illetve az ujjperceken)

igen destruktív lehet

Keratoacanthoma – Histologia II.

Éles kontúrú elváltozás

Szarudugó

Keratoacanthoma – Histologia III.

Intracytoplasmaticusglycogen

Világos, b ő cytoplasmájú sejtek

Keratoacanthoma – Histologia IV.

Trichilemmalis elszarusodás

Microabscessus

Keratoacanthoma - Egyéb típusai

1) Óriás keratoacanthoma: átmérője > 3 cm

2) Keratoacanthoma centrifugummarginatum: középen regressio, a széleken egyre tovább terjedő, nagy méretű elváltozás

3) Multiplex keratoacanthoma

4) Subungualis keratoacanthoma: nincs regressio! Körömmátrixból indul ki, helyileg igen destructiv lehet (képen).

Dyskeratoticus keratocyták

Differenciáldiagnosztika

Keratoacanthomára utal:� Szimmetria� Szarudugó: a kráter általában több rekeszes és felfelé nyitott

(ez a sajátosság korrelál leginkább a keratoacanthomadiagnosisával)

� Halvány eosinophil cytoplasmájú, trichilemmalis elszarusodást mutatató, nagy méretű epitheoid sejtek

� Anaplasia és a stromalis desmoplasia hiánya� Éles kontúrú elváltozás� Intracytoplasmaticus glycogen és az intraepithelialis elasztikus

rostok� DE: csontos vagy porcos alapon a laphámrák is ölthet kráter-

szerű formát!

Differenciáldiagnosztika II.

• Immunhisztokémia:

• Involucrin keratoacanthománál, a laphámsejtekbenhomogén, azonos intenzitású pozitivitás.

• Laphámrák esetén sejtenként különböző intenzitású jelölődést mutat.

Keratoacanthoma Laphámrák

Differenciáldiagnosztika III.

• Az elkülönítésben fontos a klinikum, a keratoacanthoma gyors kialakulása jellegzetes differenciáldiagnosztikai tényező.

• Ha a histologiai és a klinikai adatok együttes értékelése után is kétséges az elváltozás dignitása, akkor laphámrákként kell kezelni: komplett sebészi resectio!

Sematikus differenciáldiagnosztika

Laphámrák Keratoacanthoma

Klinikum Lassú növekedés Gyors kialakulás

Elhelyezkedés Fénytől védett bőrön is Napfénynek kitett bőr

Szarudugó és kráter + ++

Oldalirányú terjedés + +++

Mélységi terjedés +++ +

Verejtékmirigyek szintje alá terjedés

+++ -+

Jelzett epithelialis dysplasia

+++ -+

Szabálytalan mitosis +++ -+

Jelzett desmoplasia +++ -+

Érinvázió + -

Lymphaticus terjedés + -

Perineurális terjedés + - (+)

A korrekt diagnózist csak a klinikai adatok és a

szövettani jelek együttesértékeléséből lehet

felállítani!

Irodalom

David Weedon: Skin Pathology (3. kiadás, Churchill Livingstone, 2010)

Phillip H. McKee et al.: Pathology of the Skin(2. kiadás, 2011)

Iványi András: Bőrpatológia (Medicina, 2006)