Az agykoponya sérülések diagnosztikája, ellátása. A súlyos sérültek ápolása, fizioterápiás kezelése.

Az arckoponya sérülések ellátása

Cél

• Anatómiai sajátosságok

• Koponyaűri élettan

• Másodlagos agyi károsodások elkerülése

• Idegrendszer gyors vizsgálata

• Koponyasérültek optimális kezelése

Miért beszélünk róla?

• 15-44 év között vezető halálok• Baleseti halálozás oka:– Közvetlenül 50%-ban– Közvetve 90%-ban

• Tartós intenzív ápolást igénylő betegek• Rokkantság- krónikus ellátási problémák• Károsodás– Primer– Szekunder- itt lehet segíteni

Anatómia – élettan

• Koponya = agykoponya + arckoponya

Anatómia – élettan

• Agykoponya = koponyatető (calvaria) + koponyaalap

Anatómia – élettan

• Kemény agyhártya

• Lágy agyhártya– Pókhálóhártya

– Belső lágy agyburok

(dura mater)

(pia mater)

(arachnoidea)

Anatómia – élettan

• A koponyaűr egy nem táguló tér- agy, vér, liquor

• Térfogatváltozás csak egy másik tényező kárára ill. nyomásemelkedés árán jöhet létre

• Az agyi keringés autoregulált– Norm esetben MAP 60-150 Hgmm mellett állandó

Monroe-Kellie doktrina

• Az intracranialis térfogat állandó

Anatómia – élettan

Beékelődés

Dekompenzáció

Kompenzált

ICP(mm Hg)

Növekvő térfogat

60-55-50-45-40-35-30-25-20-15-10- 5-

ICP Tünetek

• Tudatzavar• Hányás• Fejfájás• Kettőslátás• Epilesziás roham• Cushing reflex - beékelődés– Vérnyomás – Bradycardia– Irregulális légzés

ICP Tünetek

• Agyideg tünetek: szemmozgás, pupilla, cornea reflex• • Hosszú pálya tünetek: hemiparézis, hemiplégia,

ICP Tünetek

TRAUMATOLÓGIASIMONKA J. A. koponya

SÉRÜLT ÉP

Azonos oldalon a n. oculomotorius irritációja miatt szűkület

Fokozatos bénulás miatt tágulat

További bénulás miatt tág, fénymerev pupilla

Nyomásfokozódás miatt ellenoldalon is tág, fénymerev pupilla

Koponya törések

• Direkt trauma• Calvaria törésekek:– egyszerű vonalas törés– darabos (csillag alakú) törések– impressziós törések: dura/agy sérülés

TRAUMATOLÓGIASIMONKA J. A. koponya

Koponya törések

TRAUMATOLÓGIASIMONKA J. A. koponya

Koponya törések

vonalas impressziós

TRAUMATOLÓGIASIMONKA J. A. koponya

Koponya törések

• Basis törések:– elülső scala – pápaszem hematoma, liquor

csorgás orrból– pyramis törés (középső scala) – liquor csorgás a

fülből, Battle tünet– hátsó scala – liquor csorgás a garatból

TRAUMATOLÓGIASIMONKA J. A. koponya

Koponya törések

TRAUMATOLÓGIASIMONKA J. A. koponya

Koponya törések• Pápaszem hematoma retroauricularis hematoma véres liquor a fülből

Battle sign

TRAUMATOLÓGIASIMONKA J. A. koponya

Dg: klinikai értékelés , rtg , CTTerápia konzervatív nyílt törések , ritkán dura varrat, antibiotikum

Agykárosodás formái/okai

• Morfológia alapján:– Commotio cerebri– Contusio cerebri– Koponyaűri vérzések• Epiduralis vérzés• Subduralis vérzés• Állományi vérzés

Commotio cerebri

– A koponyát ért direkt trauma, tudatvesztés – Ok: axon károsodás kimutatható pathologiai

károsodás nélkül– Kl: tudatvesztés koponya traumát követően hosszabb-

rövidebb ideig, ezzel kapcsolatos emlékezetkiesés (amnaesia)• congrad amnaesia: a sérülésre• retrograd amnaesia: a tudatvesztés előtti időre• anterograd amnaesia: a tudat visszatérés utáni időszakra

Commotio cerebri

– Dg: klinikai tünetek, rtg: ,CT: az agykárosodás kizárására

– Th: observatio / tudat, pupilla, pulzus, vérnyomás, neurológiai góctünet/ pihenés, ágynyugalom

– Kompl.: postcommotios fejfájás, intracranialis vérzés

Contusio cerebri

• Agyzúzódás– koponyát ért direkt trauma anatómia elváltozással– diffúz / gócos– Kl: eszméletlenség (GCS), neurológiai góctünetek,

agyoedema, beékelődés– Dg: klinikai tünetek, CT (ismételve!), centralis nyomás

mérés, MRI– Th: intenzív therapiás kezelés, lélegeztetés, kamra drain,

tracheostomia, mozgatás, thrombosis-decubitus prophylaxis, légzőtorna, expectorálás

Contusio cerebri

• Néha a sérüléssel ellentétesen is zúzódás -visszacsapódás

Koponyaűri vérzések

• Epiduralis vérzés:

fejbőr

koponya

dura materarachnoidea

subarachnoideális tér

pia materagy

Vérzés a koponya és a dura között

Koponyaűri vérzések

• Epiduralis vérzés:– töréshez társulhat– dura külső felszínén futó erek sérülhetnek (artériás vérzés)– lucidum intervallum(eszml.vesztés-feltisztulás-eszml.vesztés– egyre növekvő vérömleny>>>ICP nő– tünetek: növekvő tudatzavar, anisocoria, hemiparesis,

coma>>>halál– Korai műtét!!!

Koponyaűri vérzések

• Epiduralis vérzés:

Jellegzetesen lencse alakú. A középvonal az ellenoldalra átnyomott, az agykamrák szűkek

Koponyaűri vérzések

• Subduralis vérzés:

fejbőr

koponya

dura materarachnoidea

subarachnoideális térpia materagy

Vérzés a dura és az agy között

Koponyaűri vérzések

• Subduralis vérzés:– dura alatti ún. hídvénák sérülnek – agyzúzódással társulhat– tünetek hasonlóak, lassabban okoz tünetet– lappanghat, rejtve maradhat– műtét: craniotomia, dura megnyitás

Koponyaűri vérzések

• Subduralis vérzés jellegzetesen sarló alakú

Glasgow coma skála - GCS

Szemnyitás Verbális válasz Motoros válasz

4 - spontán 5 - orientált 6 - felszólításra cselekszik3 - felszólításra 4 - zavartan fogalmaz 5 - fájdalmat lokalizál2 - fájdalomra 3 - helytelen szóhasználat 4 - komplex elhárítás1 - nincs 2 - érthetetlen hangok 3 - flexiós tónus

1 - nem beszél 2 - extenziós tónus

1 - nincs mozgás

Könnyű fejsérült 15-13, közepes:12-9Súlyos eszméletlen állapot: 8 v. alatti intubáció !!!

Könnyű koponya sérültek

• GCS= 13-15– Anamnézis– Szisztémás sérülések kizárása– Neurológiai vizsgálat– Véralkohol vizsg.– Rtg. vizsgálatok– Koponya CT ha szükséges!

Ezeket mérlegelve döntés a sérült felvételéről

Középsúlyos koponya sérültek

• GCS= 9-12– Megegyezik a könnyű sérülttel– Koponya CT mindenkinek– Felvétel és obszerváció

• Ismételt neurológiai vizsgálatok• Ismételt CT

– Romlás esetén lásd súlyos koponya sérültek

Súlyos koponya sérültek

• GCS= 3-8– Vizsgálat - életmentés– Intubáció - lélegeztetés– Fokuszált neurológiai vizsg.

• Ismételt neurológiai vizsgálatok• Ismételt CT

– Gyakori sérült vizsgálat– Társsérülések felfedezése

Prioritások

• ABCDE – légutak – légzés – keringés – neurológia – Minimálisra csökkenteni a másodlagos agysérülést– Intubáció - lélegeztetés

• Oxygén adása• Cél: PaCO2 35Hgmm körül• Vérnyomás megörzése ( >90 Hgmm )• Folyadékpótlás: euvolémia, izotoniás foly.• Görcsoldók

Fokuszált neurológiai vizsgálat

• GCS• Pupillák vizsg.• Oldalizációs tünetek keresése

Idegsebész korai bevonása

Koponyasérültek utókezelése

– Légzőtorna, expectorálás, oxygenisatio biztosítása– Thrombosis prophylaxis– Decubitus preventio, fektetés, pozicionálás– Contracturák megelőzése, tónusfokozódások oldása– Széklet, vizelet ürítés szabályozása– Mobilizálás elindítása és kiterjesztése– Cerebrális rehabilitáció: beszélgetés– Szociális rehabilitáció– Segédeszközök használatának megtanítása

Agyhalál diagnózisa

• GCS=3• Fénymerev pupillák• Agytörzsi reflexek hiánya• Spontán légzés hiánya

• EEG inaktivitás• CT – áramlás hiánya• ICP > MAP*3 órákig• Atropinra nincs

szívfrekvencia növekedés

Szervdonáció

Arckoponya sérülések

• Lágyrész sérülések– jól gyógyulnak– takarékos sebkimetszés– atraumatikus tű, plasztikai öltések

Arckoponya sérülések

• Arckoponya törések:–Direct erő, gyakran nyílt és gyakran társul más sérülésekkel

–Kl: maxilla törések: Le Fort I: a felső alveoláris rész törik le

Le Fort II: a maxilla törik le

Le Fort III: az egész arckoponya leszakad

Mandibula törések

Összefoglalás: mit tegyek

Le Fort I Le Fort II Le Fort III

Arckoponya sérülések

• Arckoponya törések:–Kl: fájdalom, duzzanat, direct nyomásérzékenység, a

letört darab mozgatható, crepitál, a szem, az arc deformált, fogsor nem zár, fogak kimozdulnak, facialis parezis

–Dg: klinikai tünetek, arckoponya rtg felvétel, CT

–Th: mini lemezes OS, felfüggesztés az agykoponyára, a fogsor occlusiojának biztosítása, a fogsor drótvarratokkal történő fixálása

Arckoponya sérülések

• Arckoponya törések - maxilla

Arckoponya sérülések

• Arckoponya törések - mandibula– direkt erőre– tünetei:• arc deformált• szájnyitási fájdalom• Nyomásérzékenység• Fogzárási zavar ( occluzio )

– műtéti terápia

Arckoponya sérülések

• Arckoponya törések - mandibula

?