Awtorisasyon sa Pagpapalabas ng Pinoprotektahang Impormasyon sa Kalusugan (Protected Health Information, PHI)

ECHS Category - PHIA

Ang Pinoprotektahang Impormasyon sa Kalusugan (PHI) ay nangangahulugang impormasyon tungkol sa iyong kalusugan. Pinoprotektahan ng mga batas ng pederal at estado ang pagkapribado ng iyong PHI. Sa pamamagitan ng pagpirma sa papel na ito, ibinibigay mo sa amin ang iyong OK. Ibibigay lamang namin ang PHI na sinabi mong maaari naming ibahagi. At, ibibigay lamang namin ito sa mga tao o ahensiya na inilista mo.

1. Sino ang Miyembro ng Medicaid? Pangalan Apelyido Gitnang inisyal

Numero ng ID ng Miyembro Petsa ng kapanganakan (BB/AA/TTTT) Numero ng telepono

Kalye

Lungsod, estado, ZIP code

2. Kanino maibibigay ang PHI? Tao o pangalan ng kumpanya Numero ng telepono

Kalye

Lungsod, estado, ZIP code

Tao o pangalan ng kumpanya Numero ng telepono

Kalye

Lungsod, estado, ZIP code

Kasama rin sa “Aetna” ang mga subsidiaryo, kaanib, empleyado, ahente at subcontractor ng Aetna. CA GR-69126-15 (11-18)

3. Anong PHI ang maaari naming maibahagi?

Ibabahagi lamang namin ang PHI na iyong binigyan ng OK. Sabihin sa amin ang uri ng PHI sa pamamagitan ng paglalagay ng check sa kahon.

Anumang impormasyon na hiniling Kalusugan (medikal, ngipin, parmasya, paningin) Pangmatagalang pangangalaga Mga rekord sa pangangasiwa sa pasyente

Sensitibong Impormasyon: (maaaring kasama sa impormasyong ito ang diagnosis at/o impormasyon sa paggamot)

Karamdaman sa pagkalulong sa paggamit ng sangkap (alak/droga) HIV/AIDS Mga sakit na naililipat sa pakikipagtalik

ECHS Category - PHIA

Kalusugan sa pag-uugali/Kalusugan sa pag-iisip (ngunit HINDI mga tala sa psychotherapy).

Iba pa (pakipaliwanag)

4. Bakit mo ibinibigay ang PHI na ito? Dahilan/Layunin:

5. Ang form na ito ay may bisa sa loob ng 1 taon maliban na lang kung magbibigay ka ng mas maikling panahon sa ibaba.

Ang aking OK ay may bisa mula: ______________________________________ hanggang _______________________________

BB/AA/TTTT BB/AA/TTTT

Kasama rin sa “Aetna” ang mga subsidiaryo, kaanib, empleyado, ahente at subcontractor ng Aetna. Pahina 2 ng 7 CA GR-69126-15 (11-18)

ECHS Category - PHIA

Sa pamamagitan ng pagpirma sa ibaba, nauunawaan at sumasang-ayon ako na: ● Maaari kong bawiin ang aking OK sa pamamagitan ng pagsulat sa address na nakapaloob

sa form na ito.

● Kung babawiin mo ang iyong OK hindi nito mababawi ang PHI na naibahagi na. Ngunit hindi na namin ibabahagi pa ang iyong PHI.

● Ang aking tsansa na magpalista sa insur ay hindi magbabago kung hindi ako lalagda sa form na ito.

● Sinuman ang makakukuha ng aking PHI ay maaaring ibahagi ito sa iba. Nangangahulugan iyan na ang mga batas ay hindi maaaring protektahan ang aking PHI.

● Ang PHI na binigyan ko ng OK ay maaaring kasama ang: – Kundisyon ng kalusugan at impormasyon sa paggamot. – Mga hindi gumagaling na sakit – Mga kundisyon sa kalusugan ng pag-uugali/pag-iisip – Diagnosis o paggamot sa pagkalulong sa sangkap (alak/droga) – Mga sakit na nakahahawa, mga sakit na naililipat sa pakikipagtalik (HIV/AIDS),

at impormasyon sa palatandaang henetiko.

● Maaari akong makakuha ng kopya ng OK na ito sa pamamagitan ng pagsulat sa address na nakapaloob sa form na ito.

● Hindi ibabahagi ng Aetna ang aking PHI sa taong aking pinangalanan maliban na lang kung pinirmahan ko ang form na ito at hindi kaninuman.

PANSININ: Dapat kong pirmahan ang form na ito kung alinman sa mga opsiyon sa ibaba ay lumalapat.

● Ako ay 18 taong gulang o mas matanda.

● Ako ay wala pang 18 taong gulang at ako ay may asawa o malaya sa poder ng mga magulang.

● Pinapayagan ako ng aking estado na magamot kahit na hindi sumasang-ayon ang aking mga magulang o legal na tagapag-alaga.

● Ang aking PHI na ibinahagi ay maaaring isama ang isa o higit pa sa mga kundisyon sa ibaba: – Mga kundisyon sa kalusugan ng pag-uugali/pag-iisip – Diagnosis o paggamot sa pagkalulong sa sangkap (alak/droga) – Sakit na naililipat sa pakikipagtalik (kasama HIV/AIDS) – Kalusugan sa pag-aanak (kasama ang pag-iwas sa pagkakaroon ng anak, pangangalaga

ng sanggol sa loob ng tiyan bago iipanganak at pagpapalaglag)

6. Pirma ng Miyembro o Awtorisadong Kinatawan. Pirma Petsa

Isulat ang pangalan

Kung isang legal na kinatawan ang pumirma sa form na ito, ilarawan ang relasyon: (magulang, legal na tagapag-alaga, Kapangyarihan ng Abogado, personal na kinatawan)

Kasama rin sa “Aetna” ang mga subsidiaryo, kaanib, empleyado, ahente at subcontractor ng Aetna. Pahina 3 ng 7 CA GR-69126-15 (11-18)

ECHS Category - PHIA Ang Awtorisadong Kinatawan ay nangangahulugang may legal na pruweba ka na maaari kang kumilos para sa taong ito. Ang isang kinatawan ay pumipirma sa isang taong hindi maaaring legal na pumirma sa kanyang sarili. Kung ang miyembro ay wala pang 18 taong gulang, ang isang magulang o tagapag-alaga ay dapat pumirma para sa menor de edad. Kung ikaw ay isang kinatawan, ang pagpirma sa form na ito ay nangangahulugang dapat kang magpadala ng legal na pruweba na maaari kang kumilos para sa taong ito.

May mga tanong ka ba? Makakatulong kami. Tawagan ang Aetna Better Health of California sa 1-855-772-9076.

Pakipirmahan at ibalik ang nakumpletong form na ito sa: Aetna HIPAA Member Rights Team PO Box 14079 Lexington, KY 40512-4079

O maaari mong i-fax ito sa: 859-280-1272

Kasama rin sa “Aetna” ang mga subsidiaryo, kaanib, empleyado, ahente at subcontractor ng Aetna. Pahina 4 ng 7 CA GR-69126-15 (11-18)

AETNA BETTER HEALTH® OF CALIFORNIA

Abiso para sa Kawalan ng Diskriminasyon

Labag sa batas ang diskriminasyon. Sinusunod ng Aetna Better

Health of California ang mga Pederal na batas para sa mga

karapatang sibil. Ang Aetna Better Health of California ay hindi

nandidiskrimina o nagbubukod ng mga tao o tinatrato sila na

iba dahil sa lahi, kulay, bansang pinagmulan, edad, kapansanan,

o kasarian.

Ang Aetna Better Health of California ay nagbibigay ng:

● Mga libreng tulong at serbisyo sa mga tao na may kapansanan upang tulungan silang makipag-usap sa amin nang mas mabuti, tulad ng:

o Mga kuwalipikadong sign language interpreter

o Nakasulat na impormasyon sa ibang mga format

(malalaking letra, audio, naaaccess na electronic

na format, iba pang format)

● Mga libreng serbisyo sa wika sa mga tao na ang pangunahing

wika ay hindi Ingles, tulad ng:

o Mga kuwalipikadong interpreter

o Impormasyon na nakasulat sa mga ibang wika

Kung kailangan mo ang mga serbisyong ito, makipag-ugnayan

sa Aetna Better Health of California 24 na oras sa isang araw,

7 araw sa isang linggo sa pamamagitan ng pagtawag sa

1-855-772-9076. O, kung hindi ka gaanong nakakarinig

o nakakapagsalita, pakitawagan ang TTY 711.

Kasama rin sa “Aetna” ang mga subsidiaryo, kaanib, empleyado, ahente at subcontractor ng Aetna. Pahina 5 ng 7 CA GR-69126-15 (11-18)

Paano maghain ng isang karaingan

Kung naniniwala kang nabigo ang Aetna Better Health of California na ibigay ang mga serbisyong ito o nandiskrimina

sa ibang paraan sa basehan ng lahi, kulay, bansang pinagmulan, edad, kapansanan, o kasarian, maaari kang magsampa

ng karaingan sa Aetna Better Health of California. Maaari kang maghain ng karaingan sa pamamagitan ng pagtawag

sa telepono, pagsulat, personal o sa elektronikong paraan:

Sa pamamagitan ng pagtawag sa telepono: Makipag-ugnayan sa Aetna Better Health of California, 24 na oras sa

isang araw, 7 araw sa isang linggo sa pamamagitan ng pagtawag sa

1-855-772-9076. O, k ung hindi ka gaanong nakakarinig o

nakakapagsalita, pakitawagan ang TTY 711.

Sa pamamagitan ng pagsulat: Punan ang isang form para sa reklamo o gumawa ng sumulat at ipadala ito sa:

Aetna Better Health of California

10260 Meanley Drive

San Diego, CA 92131

Nang personal: Pumunta sa opisina ng iyong doktor o sa Aetna Better Health of California at sabihin na gusto

mong maghain ng isang karaingan.

Sa elektronikong paraan: Pumunta sa website ng Aetna Better Health of California sa aetnabetterhealth.com/california

Opisina ng mga Karapatang Sibil

Maaari ka ring maghain ng reklamo sa mga karapatang sibil sa Kagawaran ng mga Serbisyong Pangkalusugan at Pantao ng Estados Unidos, Opisina para sa mga Karapatang Sibil sa pamamagitan ng pagtawag sa telepono, pagsulat o elektronikong paraan: Sa pamamagitan ng pagtawag sa telepono: Tumawag sa 1-800-368-1019. K ung hindi ka masyadong

makapagsalita o makarinig, mangyaring tumawag sa

TTY/TDD 1-800-537-7697.

Sa pamamagitan ng pagsulat: Punan ang form para sa reklamo o magpadala ng sulat sa:

U.S. Department of Health and Human Services

200 Independence Avenue, SW

Room 509F, HHH Building

Washington, D.C. 20201

Makukuha ang mga form para sa reklamo sa http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

Sa elektronikong paraan: Pumunta sa Complaint Portal ng Opisina para sa mga Karapatang Sibil sa

https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf.

Kasama rin sa “Aetna” ang mga subsidiaryo, kaanib, empleyado, ahente at subcontractor ng Aetna. Pahina 6 ng 7 CA GR-69126-15 (11-18)

Mga Serbisyo ng Interpreter sa Maraming Wika

Kasama rin sa “Aetna” ang mga subsidiaryo, kaanib, empleyado, ahente at subcontractor ng Aetna. Pahina 7 ng 7 CA GR-69126-15 (11-18)