42
Accidentul Vascular Cerebral (STROKE)

A.V.C. in PP(1)

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: A.V.C. in PP(1)

Accidentul Vascular Cerebral (STROKE)

Page 2: A.V.C. in PP(1)
Page 3: A.V.C. in PP(1)

Vascularizatia creierului

Page 4: A.V.C. in PP(1)

Accidentul vascular cerebral

Definitie: debutul brusc, nonconvulsiv al unui deficit neurologic.Deficitul se instaleaza in cateva secunde, minute, ore sau cel mult cateva zile.

Accidentele vasculare cerebrale se impart in: 1. - ischemice (80%) :- infarct aterotrombotic

- infarct embolic 2. - hemoragice (20%)

Page 5: A.V.C. in PP(1)

Cauzele accidentului vascular cerebral ischemic aterotrombotic

1. Ateroscleroza (↓ elasticitatii peretilor arteriali)- debuteaza in copilarie, adolescenta→efecte doar la varsta si mijlocie sau inaintata

2. HTA, DZ si hipercolesterolemia→ agraveaza procesul de ATS

3. Fumatul

Page 6: A.V.C. in PP(1)

Cauzele accidentului vascular cerebral ischemic embolic

- Cea mai frecventa cauza de AVC1. Origine cardiaca- fibrilatia atriala sau alte aritmii cardiace- infarctul miocardic cu tromb mural- Endocardita bacteriana acuta/subacuta- Boala cardiaca fara aritmii sau trombi murali (stenoza aortica, miocardita)- Complicatii ale chirurgiei cardiace, cateterism- Proteze valvulare (mitrale, aortice), prolaps de valva mitrala- foramen ovale patent- Mixom2. Origine non-cardiaca : - ATS aortei si arterelor carotide- Disectia si/sau displazia fibro-musculara art. carotide sau vertebro-

bazilare- Trombus in venele pulmonare (sunt pulmonar)- Grasime, tumori, aer- Complicatii ale chirurgiei gatului sau toracelui

Page 7: A.V.C. in PP(1)
Page 8: A.V.C. in PP(1)
Page 9: A.V.C. in PP(1)
Page 10: A.V.C. in PP(1)

Tablou clinic in AVC ischemic aterotrombotic

Istoricul de episoade prodromale (AIT)-importanta f. mare in dg. trombozei cerebrale

Durata AIT- minute→cateva ore

Teritoriul carotidian Teritoriul vertebrobazilarCecitate monocularaHemiplegiehemianestezietulburare de vorbire, limbajconfuzie

Episoade de ametealaDiplopieTulburare de camp vizualDizartria

Page 11: A.V.C. in PP(1)

Tablou clinic in AVC ischemic aterotrombotic

Frecvent se instaleaza in somn, pacientul trezindu-se paralizat fie in cursul noptii, fie dimineata; se poate ridica si cade la primul pas

Tromboza arteriala nu se asociaza in general cu cefalee

Exista factorii de risc : ATS, HTA Pacientii in general varstnici

Page 12: A.V.C. in PP(1)

Evolutie si prognostic in AVC ischemic aterotrombotic

Deoarece evolutia trombozei este cel mai adesea progresiva se impune prudenta

Infarct masiv→ edem→efect de masa→herniere tentoriala →deces dupa cateva zile

Infarctul la nivelul cerebelului →herniere fatala prin foramen magnum

Infarcte cu grad mai mic de edem →progresie pt 2-3 zile Cu cat intervalul dintre debutul AVC si instalarea primelor semne

de ameliorare este mai mare cu atat prognosticul este mai rezervat

Infarctele mici → ameliorare Deficitul este mare → poate sa nu existe ameliorare Orice deficit motor/limbaj care dureaza mai mult de 5-6 luni va fi

permanent

Page 13: A.V.C. in PP(1)

Tablou clinic in AVC ischemic embolic

Deficitul se instaleaza brusc, de la inceput fiind de intensitate maxima

Ziua sau noaptea- des in cursul ridicarii pt a merge la baie

Tabloul clinic functie de artera implicata

Page 14: A.V.C. in PP(1)

Infarct aterosclerotic (exista factori de risc) Infarct embolic- sursa de emboli Vasculopatii nonaterosclerotice: sarcina, postpartum,

contraceptive orale, migrena, angeite izolate ale SNC, LES, PAN, sdr. Sjogren, b. Behcet, HIV, heroina, cocaina, amfetamina, boala ocluziva venoasa, malformatii arteriovenoase, etc

Anomalii ale sangelui: siclemia, policitemia, trombocitoza, defecte de coagulare, etc

Encefalopatia hipetensiva Boli erediate de metabolism : homocisteinuria, B. Fabry,

boli mitocondriale, etc

Page 15: A.V.C. in PP(1)

DIAGNOSTIC IN URGENTA

Examen initial CT cerebral EKG Bilant biologic

IRM Echo-Doppler

Identifica imediat hemoragia

Ischemia evidenta dupa a 2 ora de la debut

Page 16: A.V.C. in PP(1)
Page 17: A.V.C. in PP(1)

TRATAMENTUL AVC IN FAZA ACUTA

Tratamentul general

Tratamentul specific

Preventia, tratamentul complicatiilor

Reeducarea precoce

Page 18: A.V.C. in PP(1)

TRATAMENTUL AVC IN FAZA ACUTAMASURI GENERALE

Supravegherea functiilor vitale si neurologice TA (<200/110 mmHg permisa) Glicemia (<200 mg% permisa) Temperatura (>37,5 C tratata) Reechilibrarea hidro-electrolitica Sol hipotone contraindicate (risc de edem

cerebral, glucoza 5 % contraindicata)

Page 19: A.V.C. in PP(1)

TRATAMENTUL AVC IN FAZA ACUTATERAPIA SPECIFICA

1. TRAT ANTITROMBOTIC

Tromboliza Anticoagularea Antiagregante

plachetare

2. TRAT HIC, EDEMUL CEREBRAL

Trat medical Trat chirurgical

Page 20: A.V.C. in PP(1)

TRATAMENTUL AVC IN FAZA ACUTATRATAMENTUL SPECIFIC

1. TROMBOLIZA Scop: restaurarea fluxului sanguin din

penumbra ischemica inaintea aparitiei leziunilor neuronale ireversibile

iv rtPA (3-4,5 ore!)

0,9mg/kg iv, max 90 mg

Page 21: A.V.C. in PP(1)

TRATAMENTUL AVC IN FAZA ACUTATRATAMENTUL SPECIFIC

a) TROMBOLIZA

Contraindicatii: Infarct extins cuprinzand >2/3 din teritoriul

arterial de distributie Transformarea hemoragica a infarctului Lipsa datei exacte de la debut

Page 22: A.V.C. in PP(1)

TRATAMENTUL AVC IN FAZA ACUTATRATAMENTUL SPECIFIC b). Tratament anticoagulant

INDICATII: Infarct cerebral embolic

Sursa cardioembolica:

Fibrilatie atriala Infarct miocardic acut Tromboza intraventiculara Valvulopatii cardiace Proteze mecanice valvulare Cardiomiopatie dilatativa

Embolia arterio-arteriala

Placa ateromatoasa instabila hemodinamic

Page 23: A.V.C. in PP(1)

TRATAMENTUL AVC IN FAZA ACUTATRATAMENTUL SPECIFIC

b) Tratament anticoagulant

Contraindicatii: Infarct extins Tulburare de constienta Transformare hemoragica

Page 24: A.V.C. in PP(1)

TRATAMENTUL AVC IN FAZA ACUTA TRATAMENTUL SPECIFIC

c) Antiagregante plachetare: ASPIRINA

160-300mg/zi in primele 48ore

Reduce mortalitatea si recidiva de stroke

Page 25: A.V.C. in PP(1)

TRATAMENTUL AVC IN FAZA ACUTATRATAMENTUL SPECIFIC2. Tratamentul edemului cerebral

a) Trat medical:Ridicarea capului la 30ºTerapia durerii MANITOL 20% 0,25-0,5g/kgc iv bolus 30min1g/kgc/zi iv

CI sol hipotone (glucoza 5%)!

Trat chirurgical- Derivatie ventriculara- Decompresia chirurgicala

Infarct cerebelos Infarct emisferic extins

Page 26: A.V.C. in PP(1)

TRATAMENTUL AVC IN FAZA ACUTA PREVENIREA COMPLICATIILOR

Mobilizarea precoce

Ciorapi elastici

Tromboza venoasa profunda Embolia pulmonara Escarele de decubit Pneumopatii de inhalatie

Page 27: A.V.C. in PP(1)

TRATAMENTUL AVC IN FAZA ACUTAREEDUCAREA PRECOCE

Precoce, pacient clinic stabil >40% pacienti necesita reeducare activa Patientii inconstienti, plegici: reeducare

pasiva Se aplica cat timp continua sa se observe o

ameliorare

Page 28: A.V.C. in PP(1)

PREVENTIA SECUNDARA

1. Terapia antiagreganta2. Terapia anticoagulanta3. Controlul TA4. Statine5. Fumat6. Terapia hormonala substitutiva7. Endarterectomia carotidiana8. Angioplastia transluminala percutana +/- stent

Page 29: A.V.C. in PP(1)

PREVENTIA SECUNDARA1. Terapia antiagreganta

ASPIRINA

DIPIRIDAMOL + ASPIRINA

CLOPIDOGREL

Page 30: A.V.C. in PP(1)

PREVENTIA SECUNDARA1. Terapia antiagreganta

ASPIRINAInhibitia Tromboxanului A2Eliberarea prostaciclinei2

Reduce riscul relativ de AVC cu 13%

50-325 mg/zi (1priza)RA gastrice si hemoragiceNu exista diferenta de eficacitate intre doze (50-

1500mg/zi)RA gastrice sunt dependente de doza!

DIPIRIDAMOL R+ ASPIRINAInhibitia fosfodiesterazei

Reduce riscul relativ de AVC cu 23%200mg DR+25mg ASA X 2/zi

CLOPIDOGRELInhiba agregarea plachetara indusa de

ADP

Reduce riscul relativ de AVC cu 21,7% 75 mg/zi (1 priza)

Page 31: A.V.C. in PP(1)

PREVENTIA SECUNDARA2. Terapia anticoagulanta

Infarct cardioembolic Anticoagulante orale (Trombostop, Sintrom)

INR tinta: 2-3teste de coagulare periodice! (3-4 saptamani)

ASPIRINA 325 mg/zi (1 priza) daca nu pot urma terapia anticoagulanta

Page 32: A.V.C. in PP(1)

PREVENTIA SECUNDARA

3. Controlul TA: DIURETIC+/- IECTA <130/90TA <125/85 la pacientii diabetici

4. STATINEReducere cu 25% a riscului relativ de recidiva a AVC chiar in lipsa unei dislipidemii

5. FUMATUL: oprirea fumatului>reducere rapida a riscului de AVC la toate varstele

6. Tratament hormonal substitutiv: nu este eficace.

Page 33: A.V.C. in PP(1)

PREVENTIA SECUNDARA

7. ENDARTERECTOMIA CAROTIDIANA (EAC)EFICACE: pacienti simptomatici cu stenoza carotidiana ipsilaterala

severa (70-99%) in centrele cu rata a complicatiilor perioperatorii<=6%

8. ANGIOPLASTIA TRANSLUMINALA PERCUTANA +/- STENT (ATP)

INDICATII:Restenoza dupa endarterectomieLocalizarea stenozei intr-o zona inaccesibila chirurgieiStenoza post-radicaContraindicatie de chirurgie

Page 34: A.V.C. in PP(1)

PREVENTIA PRIMARAFACTORI DE RISC AI AVC

HTA

Fibrilatia atriala

DZ

Hipercolesterolemie

Patologia carotidiana

Hipercolesterolemie

Hiper-homocisteinemie

Fumat

Alcool

Sedentarism

Obezitate

Page 35: A.V.C. in PP(1)

Hemoragia intracraniana

Este a 3-a cauza mai frecventa de stroke1. Hemoragia primara (hipertensiva) intracraniana2. Ruptura de anevrism sacular3. Ruptura de malformatie arterio-venoasa, cavernom4. Traumatism5. Boli hemoragice (complicatii ale terapiei anticoagulante,

trombolitice, leucemia, anemia aplastica, purpura trombocitopenica, boala ficat, hemofilia)

6. Hemoragia in tumora- primara, secundara7. Embolism septic, anevrism micotic8. Boli inflamatorii ale aretrelor si venelor, amiloidoza

cerebrala, etc

Page 36: A.V.C. in PP(1)

Hemoragia intracerebrala primara (hipertensiva)

Sangerare in tesutul cerebral; forma rotunda sau ovalara care creste in volum cat timp sangerarea continua; dimensiuni mari structurile liniei mediane sunt deplasate→coma →deces

Cel mai des: HTA cronica →modificari degenerative ale arterelor cerebrale

Marimea, localizarea hematomului determina gradul compresinii TC superior

Page 37: A.V.C. in PP(1)

Diagnostic paraclinic

CT cerebral- sangele este hiperdens, edemul este hipodens

IRM cerebrala- sangele nu se vede in 2-3 zile de la hemoragie

Angio-RM- evid uneori cauza (anevrism , malformatie, irigatia tumorii)

Angiografia clasica- utila pt precizarea cauzei

Page 38: A.V.C. in PP(1)

Tablou clinic

Hg. masiva → deces in cateva ore Hg. mai mici →debut brutal, in general in cursul unei activitati (rar in

cursul somnului). Nu exista o varsta predilecta, dar varsta medie este mai mica decat la infarctul trombotic

Elemente care sugereaza:1. HTA reactiva, acuta ce depaseste cu mult valorile TA prezente in mod

obisnuit2. Cefalee severa3. Rigiditatea cefei4. Varsaturi de la debut5. Coma6. Convulsiile , in general focale- apar in 10 % in primele zile ale unei

hemoragii supratentoriale7. FO- modificari de tip hipertensiv, hemoragii

Page 39: A.V.C. in PP(1)

Tratament

Mortalitatea prin hemoragia cerebrala este mare, nu exista tratament specific, prognosticul depinde de localizarea si marimea hemoragiei, afectiunile asociate, preventia complicatiilor

Se va trata HIC daca este prezent Tratament chirurgical in cazuri selectate:1. hematoame mari, lobare cu efect de masa, pericol

de angajare, scaderea scorului GCS2. hg. cerebeloase3. Peste 3 cm, sau 1-3 cm in caz de agravare (semne

de angajare, GCS)

Page 40: A.V.C. in PP(1)
Page 41: A.V.C. in PP(1)
Page 42: A.V.C. in PP(1)