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SMéquipeAutorizzazione del Tribunale di Genova n. 10/09 del 4/6/2009 - Iscrizione Roc 5323

> Riservato agli operatori socio-sanitari

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OPPURE CONTATTARCIAL NUMERO 010/2713412

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Le informazioni da Lei rilasciate potranno essere utilizzate, nel rispetto del D.Lgs. 196/2003, da FISM - Fondazione Italiana Sclerosi Multipla Onlus - Via Operai, 40 16149 Genova esclusivamente per il perseguimento delle proprie fi nalità istituzionali. In qualsiasi momento potrà consultare, modifi care, opporsi al trattamento dei suoi dati rivolgendosi a: FISM - Via Operai, 40 - 16149 Genova.Per un’ informativa completa visiti il sito: www.aism.i

3SMéquipe 2/2014

L’editoriale

È questo un numero particolarmentedenso di SMéquipe, che riflette un se-rio lavoro a tutto campo che AISM stasvolgendo insieme a tanti eccellentiprofessionisti del mondo socio-sanita-rio nazionale e internazionale. Nell’ampio resoconto del Congressocongiunto ACRIMS- ECTRIMS (American- European Committment for Treatmentand Research in Multiple Sclerosis, pag.25-30) risulta evidente come in questianni i ricercatori abbiano compiuto enor-mi progressi, tanto nella conoscenza deifattori ambientali o genetici che possonoscatenare la malattia, quanto nel nume-ro sempre più ampio di trattamenti far-macologici ma anche riabilitativi ormaidisponibili.E, dove ci sono ancora sfide essenzialida vincere, l’Associazione è in prima fi-la, come testimoniano le pagine dedica-te alla Progressive Multiple SclerosisAlliance: le Associazioni SM del mon-do hanno scelto di investire 22 milionidi euro nei prossimi cinque anni pergarantire le cure specifiche che ancoramancano per quel milione di personenel mondo che ha una forma progressi-va di SM, la più grave. È rilevante nota-re che le Associazioni di pazienti di-ventano sempre più partner a pieno ti-tolo del mondo della ricerca, non soloenti finanziatori ma veri e propri pro-pulsori che indirizzano i complessipercorsi della scienza per vincere que-sta malattia.Una vittoria che passa oggi per l’affer-mazione del diritto di tutte le personecon SM ad avere una presa in carico

32 pagine

dedicate a tutte le professionalità chesono parte attiva nella cura della perso-na con SM: SMéquipe è l’espressionedell’importanza che l’AISM dà all’équi-pe interdisciplinare, un modello che si ègià dimostrato vincente. Il neurologo, ilfisiatra, il fisioterapista, il terapista oc-cupazionale, l’infermiere, il logopedi-sta, lo psicologo e l’assistente sociale,più tanti altri che – all’occorrenza – sve-lano un ruolo cruciale. Un gruppo varie-gato messo dall’AISM intorno a un tavo-lo per riuscire a vedere ogni caso nellagiusta ottica: quella che, tenendo lapersona al centro, costruisce un mondosenza sclerosi multipla.

In copertina: © AGF foto/Ikon Images

globale, uniforme e continuativa, dalladiagnosi alla prescrizione della terapiae all’assistenza. Per questo presentia-mo il «modello» di PDTA (PercorsiDiagnostici Terapeutici Assistenziali)specifici per la sclerosi multipla di cuiAISM sta promuovendo l’adozione intutte le Regioni italiane.Le pagine sulla ricerca finanziata daAISM sul recettore GPR17 per una nuo-va terapia rimielinizzante, come quellededicate ai Corsi e Convegni dellaSocietà Infermieri Sclerosi Multipla edella Rete di psicologi della SM, sonola preziosa conferma di un movimentodi sinergie che continuano a cresceretra i diversi professionisti impegnatinella cura della SM in una logica di«rete interdisciplinare» impegnativama essenziale.Una «fatica» che, come accade per lacura del sintomo più diffuso nella ma-lattia (vedi alle pagine 11-16), vale lapena compiere insieme, ricercatori,professionisti socio-sanitari e personecon SM, perché una via d’uscita dallamalattia si trova, purché si continui acoltivare capacità di innovazione e sisia pronti ad agire a 360 gradi, comeun’unica grande équipe.

Mario Alberto BattagliaFondazione Italiana Sclerosi Multipla

Presidente

SMéquipe

> Riservato agli operatori socio-sanitari

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Nuovi approcci

Il sommarioIl colophon

SMéquipeDirettore responsabileMario Alberto Battaglia

Coordinamento editorialeSilvia Lombardo(coordinatore editoria)Maria Laura Lopes (responsabile nazionaleservizi di riabilitazione)Michele Messmer Uccelli (responsabile servizi e progetti socio sanitari)Antonella Moretti(direttore generale AISM)

RedazioneManuela Capelli

Comitato di redazioneRoberta Amadeo(presidente AISM)Michela Bruzzone(responsabile attività territoriali di supporto alle persone con SM)Silvia Lombardo(coordinatore editoria)Maria Laura Lopes (responsabile nazionaleservizi di riabilitazione)Paola Lustro (responsabile comunicazione e ufficio stampa)Michele Messmer Uccelli (responsabile servizi e progetti socio sanitari)Antonella Moretti(direttore generale AISM)Paola Zaratin (direttore ricerca scientifica FISM)

Hanno collaborato a questo numeroMaria Pia AbbracchioAntonella BorgeseGuido FrancavillaGiuseppe GazzolaElisabetta PedrazzoliManuela PercarioMaria Troiano

Progetto graficoMichela Tozzini

Progetto editorialeSilvia Lombardo

Sotto la lente

Per migliorare

Insieme

La ricerca

5SMéquipe 2/2014

Obiettivo PDTA:la presa in carico globale e uniformeSono i Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali e li sta promuovendoAISM presso enti e istituzioni. Perché le complesse necessità della SM– sanitarie e sociali – vanno integrate in una risposta organicae soprattutto uguale in tutta Italia

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Numero Verde 800-803028numeroverde@aism.it

PubblicitàRedazione AISMTel 010 27131 - Fax 010 2713205

Direzione e redazione:Sede Nazionale AISMVia Operai 40, 16149 GenovaTel. 010 27131 - Fax 010 2713205redazione@aism.it

Fotocomposizione:Ditta Lang srl

StampaPostel spa

©Edizioni AISM

Associazione Italiana Sclerosi MultiplaONLUS Organizzazione non lucrativa di utilità sociale

Ric. Pers. Giur. DPR 897 - 22/9/81Sede Legale:Via Cavour 179 - 00184 Roma

Presidente Nazionale: Roberta Amadeo

Chiuso in tipografia novembre 2014

Copie stampate e interamente diffuse 15.550

Il contenuto degli articoli firmati è di piena responsabilità degli autori. I siti web segnalati sono visionati dalla Redazione prima della stampa. L’AISM declina ogni responsabilità su successivi cambiamenti. Manoscritti, disegni, fotografie anche se non pubblicati, non si restituiscono.

Associato all’Unione ItalianaStampa Periodica

Si ringrazia tips images per la concessione gratuita delle immagini www.tipsimages.com

Un’alleanza internazionale per la curadelle forme progressive di SM

Psicologi a Convegno

La Società Infermieri SM compie 10 anni:un traguardo da cui ripartire

Maria Pia Abbracchio e il GPR17,il successo di un gruppo di ricercatoriIntervista alla dottoressa che insieme ai suoi collaboratoriha scoperto e brevettato – a favore di tutti – il recettoreche dà speranza alle forme progressive di SM

La fatica nella SM,il sintomo più comune e più difficileÈ complicata da misurare, difficile da individuare,sconosciuta nelle cause. Ma esistono strategie e trattamentiper combatterla. Vediamo quali

ACTRIMS – ECTRIMSIl Congresso 2014Il principale evento scientifico mondiale sulla SM ha raccontatoa settembre lo stato della ricerca accogliendo specialisti da 90 Paesi.Vi raccontiamo le principali novità

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Appuntamenti per operatori

Per ulteriori informazioni: aism@aism.it

I prossimi appuntamenti

REHABILITATION IN MULTIPLE SCLEROSIS (RIMS)20th Annual ConferenceMilano, 10-11 aprilewww.eurims.org

SOCIETÀ ITALIANA DI RIABILITAZIONE NEUROLOGICA (SIRN)XV Congresso NazionaleGenova, 16-18 aprilewww.sirn.net

AMERICAN ACADEMY OF NEUROLOGY (AAN)66th Annual Meeting Washington, 18-25 aprile www.aan.com

SOCIETÀ NEUROLOGI, NEUROCHIRURGHI E NEURORADIOLOGIOSPEDALIERI (SNO)55° Congresso NazionaleComo, 22-24 aprile www.snoitalia.it

7° GIORNATA MONDIALE DELLA SCLEROSI MULTIPLARoma, 27 maggio

CONGRESSO SCIENTIFICO ANNUALE AISM E LA SUA FONDAZIONE (FISM)Roma, 27 -28 maggio

CONSORTIUM OF MULTIPLE SCLEROSIS CENTERS (CMSC) AMERICAS COMMITTEE FOR TREATMENT AND RESEARCH IN MULTIPLE SCLEROSIS (ACTRIMS)28th Annual MeetingIndianapolis (Indiana), 27-30 maggiowww.mscare.org

SOCIETA’ ITALIANA URODINAMICA (SIUD)39° Congresso Nazionale13° Congresso Nazionale fisioterapisti, infermieri, ostetricheBari, 18-20 giugnowww.siud.it

AMERICAN ACADEMY OF PHYSICAL MEDICINE AND REHABILITA-TION (AAPM&R) Annual AssemblyBoston, 1-4 ottobre www.aapmr.org

EUROPEAN COMMITTEE FOR TREATMENT AND RESEARCH INMULTIPLE SCLEROSIS (ECTRIMS) with ACTRIMS e LACTRIMS31st Annual Congress Barcellona, 7-10 ottobre www.ectrims.eu

SOCIETA’ ITALIANA NEUROLOGIA (SIN)XLVI Congresso NazionaleGenova, 10-13 ottobrewww.neuro.it

SOCIETA’ ITALIANA MEDICINA FISICA E RIABILITATIVA (SIMFER)42° Congresso Nazionale data e sede non disponibiliwww.simfer.it

SOCIETA’ INFERMIERI SCLEROSI MULTIPLA (SISM)11° Congresso Nazionale data e sede non disponibiliwww.aism.it

Corsi AISM 2015

Genova, 20 – 21 febbraioRecenti acquisizioni sulla sclerosi multipla(SM): aspetti socio-riabilitativiECM per: medici (neurologi, fisiatri, foniatri), fisioterapisti, terapisti occupazionali, logopedisti, psicologi, infermieri, dietisti, assistenti sociali

Genova, 13 marzoAggiornamenti su sclerosi multipla (SM) e sclerosi laterale amiotrofica (SLA)ECM per: medici (neurologi, fisiatri, foniatri)

Padova, 8-9 maggioEquilibrio e disturbi vestibolari in persone con SM: diagnosi differenziale, gestione riabilitativa e farmacologicaECM per: medici (neurologi, fisiatri, foniatri), fisioterapisti, terapisti occupazionali

Genova, 15-16 maggioLa gestione dei disturbi comportamentali e funzionali nel paziente neurologicoECM per: medici (neurologi, fisiatri, foniatri), fisioterapisti, terapisti occupazionali, logopedisti, psicologi, infermieri, dietisti, assistenti sociali

Genova, 23-25 ottobree Padova, 6-8 novembreGli ausili per le persone affette da malattie neurologiche evolutive e principi di gestione di base per persone con disabilitàECM per: medici (neurologi, fisiatri, foniatri), fisioterapisti, terapisti occupazionali, logopedisti, psicologi, infermieri, dietisti, assistenti sociali

Genova, 20-22 novembreLa gestione riabilitativa dei disturbi cardio–respiratori nel paziente neurologicoECM per: medici (neurologi, fisiatri, foniatri), fisioterapisti, logopedisti

Genova, 27 marzo - 23 aprile3 giugno – 26 settembre 12 dicembre (totale 20 ore)Audit Clinici in ambito riabilitativoECM per: medici (neurologi, fisiatri, foniatri), fisioterapisti, logopedisti, terapisti occupazionali, psicologi, infermieri

Per ulteriori informazioni consultare il nostro sitowww.aism.it nella parte dedicata agli operatori o contattare la Sede Nazionale AISM (tel 010 4695886,formazione.ecm@aism.it)

© AGF foto/Mark Edward Smith

7SMéquipe 2/2014

Nuovi approcci

al 2012 l’Associazione ItalianaSclerosi Multipla (AISM) è impegna-

ta in diversi tavoli di lavoro regionali opresso aziende socio-sanitarie locali perla costruzione di Percorsi DiagnosticiTerapeutici Assistenziali (PDTA) dedicatialla sclerosi multipla. Malattia dai moltivolti, cronica e imprevedibile, presentanelle sue diverse forme una molteplicitàdi sintomi: disturbi visivi e delle sensibi-lità, fatica e debolezza; mancanza diequilibrio e progressivo peggioramentonella mobilità. A questi si aggiungono di-sturbi urinari, disfunzione erettile, doloreneuropatico, spasticità, stitichezza, di-sturbi dell’umore, ansia, depressione eproblematiche nelle funzioni cognitive. Bisogni e necessità assistenziali, proprioper il tipo di malattia, non restano identi-

ci ma variano nel tempo in funzione del-l’evoluzione della malattia e della disabi-lità e richiedono risposte diversificate daparte del sistema dei servizi, ma ancheda parte di chi vive vicino alla persona. Attualmente queste complesse necessitàsi misurano con interventi che nella granparte del Paese sono frammentari, par-cellizzati e dispersi in una quantità di ar-ticolazioni e servizi: Centri clinici ospeda-lieri per la SM, servizi di riabilitazione,medici di medicina generale, servizi dimedicina legale, servizi farmaceutici ter-ritoriali, servizi protesi e ausili, servizi so-ciali del Comune. Tutti servizi che, spes-so, non comunicano tra loro e non si inte-grano. Non esiste un processo struttura-to e condiviso di presa in carico della per-sona con SM che ponga effettivamente la

persona al centro delle scelte e dei per-corsi di salute e di inclusione.Le interazioni della rete di servizi e sog-getti implicati non garantiscono l’indi-spensabile continuità tra operatori e traospedale e territorio. Lo si riscontra mag-giormente nelle forme progressive e piùgravi di malattia dove, in assenza di tera-pie specifiche, le persone con SM in nu-merosi casi non sono seguite dai Centriclinici SM ma dal medico di base, da unneurologo territoriale, da altri specialistie operatori territoriali come ad esempioassistenti sociali comunali. Manca unostrumento informatico unificato che con-senta a ogni struttura od operatore cui cisi rivolge di condividere i dati della perso-na in tempo reale (cartella o fascicoloelettronico condiviso). Anche gli strumen-ti valutativi e di presa in carico sono diver-si e disomogenei nei diversi territori, va-riano da Regione a Regione, talora ancheda Asl ad Asl. Per contribuire a una risposta globale,organica e uniforme in tutta Italia a que-ste complesse necessità e favorire unareale presa in carico integrata delle esi-genze sociali e sanitarie delle personecon SM, a partire dal momento della dia-gnosi e per tutta la durata della malattia,l’Associazione Italiana Sclerosi Multiplaha messo a punto una proposta di ‘LineeGuida per la redazione di PDTA per le per-sone con SM’, che utilizza e promuovenei diversi tavoli di lavoro regionali o di

Sono i Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali e li sta promuovendo AISM presso entie istituzioni. Perché le complesse necessità della SM – sanitarie e sociali – vanno integratein una risposta organica e soprattutto uguale in tutta Italiaa cura di Antonella Borgese e Giuseppe Gazzola

D© AGF foto/Phanie

Obiettivo PDTA:la presa in carico globale e uniforme

Nuovi approcci

1. Diagnosi e terapia:

precoci e personalizzate

La diagnosi deve essere precoce, certa etempestiva, garantita da una preparazio-ne specifica sulla SM da parte di neurolo-go, infermiere, psicologo. Va inoltre co-municata con linguaggio appropriato al-l’età e alle capacità di comprensione del-la persona, garantendo pienamente laprivacy e dando a ciascuno la possibilitàe il tempo adeguati per domande e ri-chieste di approfondimenti. Un sistemaefficace deve assicurare adeguata, com-pleta e comprensibile informazione allapersona sulla malattia, sulla sua possibi-lità di evoluzione e sulle opzioni terapeu-tiche disponibili e percorribili. Va garanti-to a ogni persona con SM, ovunque viva,di poter accedere a terapie e visite spe-cialistiche. Il trattamento farmacologiconecessario va assicurato a ogni personain modo personalizzato, con tempi brevie specifica attenzione all’accesso ai far-maci innovativi nonché a quelli sintoma-tici. La dispensazione e il monitoraggiodei farmaci immunomodulanti, conl’eventuale coinvolgimento dei serviziterritoriali, deve avvenire secondo proto-colli specifici di collaborazione con iCentri clinici SM, garantendo l’utilizzo distandard uniformi e un adeguato e conti-nuo monitoraggio del percorso terapeuti-

aziende socio-sanitarie locali in cui è at-tualmente impegnata.

Un modello di PDTA regionale per la SM

La proposta AISM di dare corpo in tuttaItalia, in modo omogeneo, a una modali-tà unitaria, continua e coordinata di pre-sa in carico della sclerosi multipla, si de-clina in sei ambiti fondamentali. Prima di entrare nella loro analisi puntua-le, però, va segnalato che questo modellonon è solo una proposta ‘operativa’, ma siradica e nasce in una più ampia visione‘culturale’, che intende promuovere comeessenziali alcuni valori di fondo come lacentralità necessaria della persona e il suocoinvolgimento attivo nelle scelte di cura,l’unitarietà necessaria tra risposte sanita-rie e socio- assistenziali, l’interdisciplinari-tà come condizione di possibilità di ogniintervento utile alle persone con SM, la ne-cessità di definire sempre la ricerca dell’ef-ficienza nella risposta di cura rispetto ai bi-sogni delle persone, in un quadro di soste-nibilità e di attribuzione di responsabilitàin modo coerente con le competenze esi-stenti nel sistema socio-sanitario.

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co secondo profili di appropriatezza e si-curezza. La persona con SM deve avere,inoltre, la possibilità di accedere a unsupporto psicologico sia durante il pro-cesso diagnostico sia durante il percorsodi vita con la malattia.

2. Presa in carico e continuità

ospedale-territorio

La presa in carico deve essere globale eintegrata, garantita per tutta la duratadella malattia grazie a un piano individua-lizzato (ai sensi dell’art.14 L.328/2000),predisposto da un’équipe multidiscipli-nare che si basi sulla centralità della per-sona con SM, rispondendo ai suoi biso-gni, modificandosi in base al loro evol-versi e favorendo la piena inclusione so-ciale della persona.La persona deve avere un punto di riferi-mento certo a livello territoriale e in pros-simità del suo ambiente di vita, che coordi-ni progressivamente l’intero percorso dipresa in carico. Nella logica della commu-nity care, AISM ritiene che il riferimentofondamentale per coordinare l’intero per-corso di diagnosi, cura e assistenza debbaessere il distretto socio-sanitario. Perchéquesto accada è necessario che vengacreato in ogni distretto un ‘nucleo unitario’di presa in carico della persona, compostoda medico di medicina generale, assisten-te sociale, psicologo, fisiatra, infermiere,neurologo del Centro clinico ospedaliero oterritoriale. Per coadiuvare e sostenere

Le pubblicazioni AISM citate sono consultabili e scaricabili gratuitamente dal sito www.aism.it

Manca uno strumentoinformatico unificatoche consenta aogni strutturae operatore di condividerei dati della personain tempo reale

© AGF foto/Phanie

questo ‘nucleo interdisciplinare’ intervie-ne il Centro clinico SM come rete speciali-stica di riferimento. Il Centro clinico, dun-que, è pienamente e continuamente coin-volto rispetto alle fasi di evoluzione dellapatologia, diagnosi, terapia farmacologicae svolge un essenziale ruolo di governodei diversi interventi specialistici legati al-la presa in carico. Dunque, nuclei territoriali di presa in ca-rico e i Centri clinici SM devono garantireun’interazione costante [Figura 1].

3. La rete dei Centri SM: prossimità,

qualità, equità di accesso alle cure

In un efficace percorso di continuità dia-gnostico-terapeutico-assistenziale i Cen -tri clinici devono garantire, in particolare,livelli essenziali di assistenza e servizioper tutte le fasi di evoluzione della malat-tia sulla base di un progetto personaliz-zato. Altro requisito essenziale richiestoè la prossimità del Centri SM al luogo divita di tutte le persone con SM. I Centri

devono inoltre avere a disposizione, pre-scrivere e erogare un’ampia gamma difarmaci, anche quelli innovativi, favoren-do gli interventi più efficaci e tempestivi.Nei Centri SM vanno altresì garantite – di-rettamente o per tramite del territorio –visite e prestazioni specialistiche forma-lizzate secondo specifici protocolli.Ciascun Centro deve disporre di una do-tazione organica adeguata (neurologi einfermieri dedicati), proporzionale al nu-mero di pazienti seguiti, in modo da ga-rantire qualità, tempestività d’accesso esviluppo del progetto continuativo di cu-ra e assistenza. Idealmente ogni Centroclinico SM deve adottare un proprioPDTA, traducibile in carta dei servizi.

4. Accertamento della disabilità:

integrare meglio sistema di presa

in carico e valutazioni medico-legali

L’accertamento di invalidità e disabilitàrappresenta la porta di accesso a diritti eagevolazioni fondamentali, come i per-

corsi e progetti per la non autosufficien-za e la vita indipendente, i permessi la-vorativi che consentono alle persone conSM di mantenere la propria attività lavo-rativa.È dunque necessario un coordinamentotra il sistema di presa in carico e quello divalutazione medico legale della disabili-tà. In questa interazione i Centri clinicipossono essere i soggetti deputati anchea redigere una certificazione adeguata ecompleta rispetto al tipo di accertamentocui la persona deve sottoporsi (invaliditàcivile, disabilità a fini lavorativi, stato dihandicap ai sensi della L.104/92).Nel dicembre 2012 è stata diffusa da INPSuna ‘Comunicazione Tecnico Scien tifica’per l’accertamento degli stati invalidanticorrelati alla sclerosi multipla, prodottagrazie alla collaborazione tra AISM e INPS,con il patrocinio delle Società ScientificheSIN (Società Italiana di Neurologia) e SNO(Società Neurologi, Neurochirurghi eNeuroradiologi Ospedalieri).

SMéquipe 2/2014 9

[Figura 1]Modello di continuità diagnostico-terapeutico-assistenzialetra Ospedale, Centri clinici e territorio

Nuovi approcci

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Nuovi approcci

Anche i percorsi e i servizi riabilitativi – in-clusa la prescrizione di ausili e dispositi-vi – devono basarsi su un approccio glo-bale interdisciplinare, che coinvolga variefigure professionali e diversi interventiriabilitativi, come la fisioterapia, la tera-pia occupazionale, la logopedia, la riabili-tazione dei disturbi urinari, fecali e ses-suali, la riabilitazione dei disturbi cogniti-vi, il reinserimento sociale, il supportopsicologico. È essenziale che l’erogazionedi percorsi riabilitativi si basi sulla defini-zione di un piano riabilitativo individuale(PRI) per ogni persona con SM, che pre-scinda dal grado di disabilità riconosciutoe vada a sostituire la prassi di erogare‘pacchetti di sedute di fisioterapia’.

6. Sistema informativo e di monitoraggio

Infine, è necessario che vi sia un effettivomonitoraggio dei percorsi che integranounitariamente diagnosi, trattamenti e as-

Nel momento in cui le indicazioni conte-nute in questa Comunicazione verrannopienamente recepite a livello regionale e,in particolare nelle commissioni di valu-tazione, si potrà garantire una valutazio-ne della disabilità maggiormente ade-guata ed omogenea sull’intero territorionazionale. Bisognerà inoltre prevedere,in prospettiva, percorsi di semplificazio-ne amministrativa degli accertamenti didisabilità e invalidità e giungere a una va-lutazione multidimensionale globale conmodello biopsicosociale.

5 Riabilitazione

La riabilitazione deve essere intesa comeparte integrante del percorso di cura, co-me diritto essenziale della persona conSM e processo ‘comunitario’ a valenza siasanitaria che di inclusione sociale.Diversi studi scientifici ormai dimostranoche, lungi dal poter essere ridotta o con-fusa con una mera attività di benessere odi rieducazione motoria, la riabilitazioneha un impatto terapeutico sull’andamen-to della malattia, serve a prevenire l’ag-gravamento della malattia e, nel lungotermine, a ridurre i costi socio-sanitaridella gestione della SM, garantendo allapersona massima qualità di vita e autono-mia. Esiste anche un risvolto sociale enon solo sanitario della riabilitazione, coninterventi che possono garantire alla per-sona la massima partecipazione alla vitadella collettività e alle relazioni sociali.

sistenza, effettuato attraverso l’utilizzodi indicatori definiti e un continuo e pro-ficuo scambio di informazioni tra opera-tori e servizi. Si può prevedere l’introdu-zione di set di indicatori per valutare l’ef-ficacia dei progetti di presa in caricoadottati. Ogni Regione dovrebbe forma-lizzare con provvedimenti vincolanti ipropri PDTA riferiti alla SM, facendo inmodo che ogni struttura coinvolta adottiCarte dei Servizi riferite alle specifichefasi di questi percorsi. Occorrerà poigiungere a un unico registro di popola-zione, nel quale vengano inseriti tutti icittadini che hanno avuto da Ospedali oneurologi convenzionati con il SSN unadiagnosi di SM. Infine, sarà importanteche ogni Regione costituisca un tavolopermanente di monitoraggio sulla SMcon piena partecipazione dell’Asso -ciazione rappresentativa delle personecon SM. é

1. Antonella Borgese, Paolo Bandiera,Mario Alberto Battaglia, Valeria Berio,Giampaolo Brichetto, Michela Bruzzone,Giorgia Franzone, Laura Lopes, MicheleMessmer Uccelli, Antonella Moretti,Grazia Rocca, Alessia Villani Verso unPercorso Assistenziale Integrato per lepersone con sclerosi multipla. WelfareOggi 2-2014, Pag. 75-822. Verso un percorso di presa in caricointegrata della SM. Linee guida per la

redazione di PDTA per le persone consclerosi multipla, Edizioni AISM 20143. Contributo AISM alla definizione di unpercorso assistenziale integrato per ilpaziente con Sclerosi Multipla, EdizioniAISM 2014.4. Bandiera P., Borgese A., Brichetto G.,Bruzzone S., Crimi G., Debarbieri N.,Giribaldi L., Lopes L., Rocca G., TraversaF., Idoneità alla mansione e sclerosimultipla. Orientamenti per i medici del

lavoro-competenti, Edizioni AISM 20135. INPS, Comunicazione tecnicoscientifica per l’accertamento degli statiinvalidanti correlati alla sclerosimultipla, 20136. Osservatorio AISM diritti e servizi,Report dell’indagine sui piani sociali esanitari regionali. Luci e ombre dei pianisulla disabilità, Edizioni AISM 2014

Bibliografia

La riabilitazione previenel’aggravamento della malattiae, nel lungo termine, riducei costi socio-sanitari dellagestione della SM, garantendoalla persona massima qualitàdi vita e autonomia

© AGF foto/Doc-Stock

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© AGF foto/ImageSource

Per approfondimenti su definizioni, manifestazioni, classificazione e cause della fatica si può consultare la pubblicazione AISM «Fatica e sclerosi multipla», scaricabile gratuitamente dal sito www.aism.it

Sotto la lente

La fatica è presente in una percen-tuale variabile fra il 75 e il 95% delle

persone con SM. Il 50-60% di costoro ri-tiene inoltre che sia uno dei sintomi peg-giori. In effetti, è un sintomo poco quan-tificabile e complicato da trattare, perchénon risponde sempre ai diversi tipi di in-tervento attuabili. Volendo trovare un ti-tolo ad effetto, potremmo scrivere: «Chefatica, la fatica!». Così il dottor GuidoFrancavilla, medico chirurgo e specialistain Medicina Fisica e Riabilitazione delServizio di Riabili tazione AISM Liguria –Como, e la dottoressa Elisabetta Pedraz -zoli, fisiatra del Servizio di RiabilitazioneAISM di Padova, mettono ‘sotto la lente’ ilsintomo della fatica nella SM. Insieme aloro cerchiamo di ricostruire, di seguito,come viene studiata nella letteraturascientifica più recente e trattata nella pra-

tica clinica. Come infatti hanno scrittoTiffany J. Braley e Ronald D. Chervin(University of Michigan)[1], «proprio per-ché questo è uno dei sintomi più difficilida comprendere e affrontare, negli ultimianni l’abbondanza di letteratura prodottadai diversi specialisti in neurologia, medi-cina del sonno, psichiatria, psicologia, ria-bilitazione, radiologia ha cercato di fareluce sulle possibili cause, l’impatto e iltrattamento della fatica legata alla SM».

Definizione, incidenza, cause

Partiamo dalla definizione messa a puntonel 1998 dal Multiple Sclerosis Council forClinical Practice (MSCCP), che è stato fon-dato nel 1996 e raccoglie circa 20 organiz-zazioni operanti nel settore delle malattieneurologiche. Nelle sue Linee Guida,MSCCP scrive: «con il termine fatica si in-tende una mancanza soggettiva di ener-gia fisica e/o mentale percepita dall’indi-viduo o dal caregiver (la persona che assi-ste o vive abitualmente vicino a chi ha laSM)». Come spiega Francavilla, «si pre-senta spesso anche nelle fasi iniziali dimalattia, quando è talora uno degli unicisintomi denunciati. Poiché colpisce unapopolazione attiva e giovane, è un sinto-mo di grande impatto e in generale incidesu capacità determinanti per le attività di

È complicata da misurare, difficile da individuare,sconosciuta nelle cause. Ma esistono strategie e trattamentiper combatterla. Vediamo qualia cura di Giuseppe Gazzola

La fatica nella SM,il sintomo più comune e più difficile

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vita quotidiana, personale, familiare, so-ciale e lavorativa, anche quando non esi-ste nessuna compromissione motoria».Non si è ancora riusciti a identificarnecon precisione la causa: «le ipotesi prin-cipali – continua Francavilla – si concen-trano su un rallentamento della condu-zione nervosa dovuta alla demielinizza-zione causata dalle lesioni tipiche dellasclerosi multipla, che creerebbe una di-sorganizzazione dei circuiti neuronali co-stringendo gli impulsi nervosi a percorre-re una via più contorta e faticosa da so-stenere per la persona. Altre ipotesi ri-guardano un’alterazione dell’equilibrioneuroendocrino o metabolico cerebrale».

Manifestazioni e classificazione

Le persone con SM possono sperimenta-re diversi tipi di affaticamento, oltre allanormale sensazione di faticabilità corre-lata a intensa attività fisica o mentale.La ‘fatica da corto circuito’ è la ‘sensazio-ne di esaurimento delle forze’, con peg-gioramento della sintomatologia legataalla sclerosi multipla. La ‘fatica da SM’ (fatigue) è un’opprimen-te sensazione di spossatezza che si per-cepisce in assenza di uno sforzo correla-bile. È indipendente dall’età o dalla gravi-tà della malattia, può persino comparire

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alcuni anni prima che la sclerosi multiplaesordisca con i suoi sintomi più tipici.Soprattutto in questi casi può essere dif-ficile da riconoscere e viene confusa consvogliatezza e depressione.È possibile inoltre sperimentare una mi-nore resistenza allo sforzo e una facileesauribilità muscolare, chiamata ‘affatica-bilità’.Oltre a interessare le attività motorie, lafatica può manifestarsi nelle performancecognitive di una persona oppure come fa-tica legata al tono dell’umore, come sen-sazione soggettiva di affaticamentospesso associata a sintomi tipici delladepressione (disturbi del sonno, altera-zioni dell’appetito, cefalea eccetera). Lafatica cognitiva o ‘fatica mentale’ è carat-terizzata dalla difficoltà a sostenere alungo attività intellettuali come leggere,concentrarsi, studiare o addirittura ri-guardare l’idea stessa di svolgere un’atti-vità motoria. La classificazione basata sulle cause per-mette di distinguerla in ‘fatica primaria’,ossia legata direttamente alla sclerosimultipla, oppure come ‘fatica seconda-ria’, ove la causa può essere connessa di-rettamente al decondizionamento fisico,ad un aumentato dispendio energeticodovuto alla spasticità/ipostenia o a di-sturbi del sonno per nicturia-spasmi-do-lore. Cause secondarie esacerbanti faticasecondaria possono essere anche statisettici, come nelle infezioni delle vie uri-

narie, disfunzioni endocrine – cardiova-scolari – epato/renali o sindromi ansiosodepressive.

Come valutare l’impatto della fatica

Un altro scoglio da superare per mettere apunto interventi efficaci riguarda il modocon cui valutare quanta fatica fa ogni per-sona con SM e come ogni diverso tratta-mento va a incidere sul sintomo.Non esiste uno strumento di misurazioneoggettiva, ma si ricorre a questionari diauto-valutazione da parte del paziente. Tra le scale di auto-valutazione più utiliz-zate, c’è la MFIS (Modified Fatigue Im -pacte Scale): ha 21 item e valuta presenzae impatto della fatica fisica, cognitiva epsicosociale, con scala 0 (mai), 1(rara-mente), 2 (qualche volta), 3 (spesso) e 4(quasi sempre). Per esemplificare, gliitem possono chiedere alla persona di in-dicare se ha problemi a sostenere unosforzo fisico prolungato; se non ha vogliadi fare niente che implichi il pensare o hasentito debolezza muscolare; se i pensie-ri sono rallentati, ha problemi a concen-trarsi, ha avuto bisogno di riposarsi piùspesso o per periodi più lunghi.La FSS (Fatigue Severity Scale) valuta so-prattutto la componente fisica.Esiste poi la Chalder Fatigue Scale (FS),che ha 14 item sui domini fisico e menta-le, ma non è stata messa a punto specifi-camente per la SM.Infine, possiamo ricordare il ‘Multiple Scle -

rosis Impact Scale’ (MSIS29) e il ‘MultipleSclerosis Self-Efficacy Scale’ (MSSES).Alle persone viene anche chiesto di com-pilare un ‘Questionario della fatica’ e un‘Diario delle attività di vita quotidiana’, ol-tre a tenere aggiornato un ‘Questionariodei disturbi del sonno’.Una review del 2013 sui diversi modi at-traverso cui viene valutata la presenza difatica[2] consiglia di inquadrare il sinto-mo dentro un approccio ‘biopsicosociale’e consiglia di utilizzare l’ICF (InternationalClassification of Funcioning, disabilityand health, Organizzazione Mondiale del-la Sanità, 2001), specificando che è ne-cessario riferirlo a funzioni e strutturecorporee, attività personali, partecipazio-ne sociale.

Le strategie terapeutiche

«La fatica non risponde ‘completamente’a nessuno dei trattamenti sinora studiatie at tuati – spiegano Pedrazzoli e Franca -villa –: per questo si cerca di gestirla almeglio combinando e integrando approc-ci diversi, che fanno uso di trattamentifarmacologici, fisioterapici, strategie di ri-sparmio energetico e di una sana alimen-tazione. Si stanno inoltre studiando pos-sibili benefici di trattamenti quali la Trans -cranical Direct Current Stimulation». La più recente meta-analisi, pubblicata amaggio 2014, ha confrontato 230 studipubblicati sulle diverse strategie con cuiviene gestita la fatica, selezionando e

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Il training aerobicoconsiste in esercizi svoltia ritmo con la musica,il cui obiettivo principaleè di migliorare la resistenzaalla fatica. Si svolgecon il cardiofrequenzimetro

© AGF foto/Chad Ehlers

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Vitamina B1 e Gingseng

«Altri piccoli studi effettuati su pochi pa-zienti – segnala ancora il dottor Franca -villa – indagano l’utilizzo di trattamenti‘naturali’. Per esempio, uno studio italia-no del 2013 ha individuato una correlazio-ne tra una supplementazione con alte do-si di Vitamina B1 e un miglioramento del-la fatica[8]»Un ultimo interessante studio randomiz-zato in doppio cieco, effettuato su 60 pa-zienti, è legato alla supplementazione delGinseng[9], un preparato naturale moltoutilizzato: «i ricercatori dell’Università ira-niana di Isfahan lo hanno somministratoconsecutivamente per 3 mesi con una do-se di 250 mg rispetto al placebo, trovandoche poteva essere una via naturale concui dare un sollievo alla fatica».

Fisioterapia: training aerobico e altri

trattamenti

I trattamenti che si sono rivelati di mag-giore impatto sulla fatica e sulla qualità divita sono quelli di tipo riabilitativo.«Il principale intervento – ricorda la dot-toressa Pedrazzoli – è il training aerobico.Si tratta di esercizi svolti a ritmo con l’aiu-to della musica, il cui obiettivo principaleè di migliorare la resistenza allo sforzo. Lisi svolge con il supporto del cardiofre-quenzimetro, lavorando sul range di fre-quenza cardiaca in modo da verificare inpresa diretta che siano esercizi realmenteallenanti. Più una persona allena il pro-

Anche l’acido acetil salicilico (ASA, AcetylSalicilic Acid) è stato utilizzato per ridurreil sintomo della fatica: secondo uno stu-dio controllato e randomizzato su 52 pa-zienti condotto nel 2012 da un gruppo diricerca iraniano ha effetti simili all’aman-tadina[5].Altro farmaco sperimentato per contra-stare la fatica, come accennato sopra, è ilmodafinil, che ha come indicazione tera-peutica la narcolessia. La sua azione sa-rebbe di tipo centrale, con presunta sti-molazione del locus coeruleus, promuo-vendo lo stato di vigilanza. «Ma non cisono dati sufficienti in letteratura pergiustificarne l’uso a livello di pratica cli-nica», commenta Francavilla, che citauna revisione 2013 sulla letteratura esi-stente, curata da un gruppo di ricercato-ri della Cina. «Questa review – aggiun-ge – ha evidenziato che non esistonostudi sufficienti a supportare il suo uti-lizzo nella SM. Bisogna anche tener inconto che questo farmaco necessita diun piano terapeutico particolare e diuna diagnosi di narcolessia, che impor-rebbe un utilizzo ‘off label’ per la sclero-si multipla[6]».Altri farmaci che potrebbero razionalmen-te essere utilizzati nella fatica sono alcu-ne categorie di antidepressivi. Uno tra iprincipi studiati è il ‘buproprione’, riguar-do a cui si può citare una ricerca recenteeffettuata da neurologi dell’Università diGenova[7].

confrontando, alla fine, 18 studi su inter-venti riabilitativi e 7 di tipo farmacologi-co[3]. «Secondo le misure di outcomesconsiderate – commenta Francavilla – so-no i trattamenti riabilitativi quelli conmaggiore impatto nel ridurre la severitàdella fatica». Gli autori, nelle conclusioni,consigliano di integrare ‘exercise, medi-cation and education’, ossia trattamentifisioterapici, farmacologici e strategie dirisparmi energetico.

Recenti studi sui trattamenti

farmacologici

Entrando nello specifico dei trattamentifarmacologici per alleviare la fatica, «unostudio, pubblicato a dicembre 2013, haconfrontato in 60 pazienti l’efficacia di unmese di trattamento con amantadina op-pure con modafinil o con L acetil carniti-na rispetto al placebo. E l’amantadina –sintetizza Francavilla – risulta esserel’unico farmaco che ha mostrato di mi-gliorare significativamente la fatica se-condo la scala MFIS (Modified FatigueImpacte Scale)».C’è poi, il grande capitolo delle 4 aminopi-ridine, tra le quasi si può ricordareFampira, che è la forma di aminopiridina arilascio prolungato. Oltre all’effetto per cuiè stato messo in commercio, (aumentarela velocità del cammino), Fampira ha unutilizzo anche sulla fatica, come mostratoanche di recente da uno studio pubblicatoa cura di un gruppo tedesco[4].

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prio corpo a resistere alla fatica e menoquesto sintomo incide sulla sua qualità divita. Viceversa, se a motivo della faticapercepita ci si muove sempre di meno, siinnesta un circolo vizioso che ne aumental’impatto». Questo approccio è consolida-to da diversi anni. I primi studi al riguar-do, infatti, risalgono agli anni ’90[10].Interessante anche uno studio comparati-vo del 2006, effettuato su 4 gruppi di 112persone con SM trattati con diversi inter-venti riabilitativi per due mesi, due voltela settimana: ha evidenziato come inte-grare fisioterapia tradizionale e trainingaerobico migliori la fatica; si manifestainoltre un impatto positivo a livello car-diocircolatorio[11].L’esercizio in acqua risulta avere unachiara efficacia sulla fatica[12], miglioran-do anche la deambulazione e riducendo-ne il costo energetico[13].Analogamente, la cosiddetta ‘crioterapia’è un altro dei trattamenti consolidati datempo per la gestione della fatica: poichéè noto che le temperature ambientali ele-vate influenzano l’incidenza della fatica, èconsigliabile che le persone con SM sta-zionino in ambienti freschi e che, in casodi aumento del caldo percepito, raffreddi-

no capo e collo o indossino indumenti re-frigeranti, ottenendo un effetto beneficosul senso di fatica[14].Più di recente, uno studio 2013 ha eviden-ziato l’utilità della fisioterapia respirato-ria[15].Ricordiamo, infine, che un’importante re-visione, effettuata nel 2013 dai ricercatoridella Queens University dell’Ontario(Cana da), ha dimostrato che l’esercizio fi-sico quotidiano per le persone con SM mi-gliora la capacità aerobica e la ‘fitness’,ma può anche migliorare fatica, mobilitàe qualità di vita[16].Tra le novità introdotte per affrontare lafatica negli ultimi anni, possiamo ricorda-re l’Attività Fisica Adattata (AFA), cui que-sta rivista ha dedicato un precedente arti-colo (SM équipe 1-2012; pag. 7-9).Ricordando che non si tratta né di fisiote-rapia, né di riabilitazione, né di un sostitu-to della riabilitazione, e che è definita nel«Piano di Indirizzo Attività di Riabi -litazione – 2011 Ministero Salute», questaattività permette alle persone con SM difrequentare, presso palestre con istrutto-ri appositamente formati, corsi specificipensati e sviluppati a seconda del livellodi disabilità, che includono training conmusica e programmi di esercizi standarda circuito.

Strategie di risparmio energetico

«Dove non si arriva con i trattamenti, sipuò arrivare educandosi a usare al meglio

le energie – ricorda Guido Francavilla – siaimparando a suddividere con criterio lediverse attività all’interno della giornata,sia imparando a usare gesti che creinominore dispendio energetico, anche inbase alla propria disabilità». Le strategie di risparmio energetico sonomolto usate, ma non sono molti i pro-grammi standardizzati e pubblicati.Questi includono strategie per il bilancia-mento tra lavoro e riposo; la comunicazio-ne dei propri bisogni agli altri, l’analisi emodifica delle attività per ridurre il di-spendio energetico, la capacità di delega-re attività, di modificare standard e priori-tà, di usare il corpo con efficienza, di or-ganizzare gli spazi di lavoro, di usare letecnologie per conservare l’energia. Anche in questo campo esiste un’ampialetteratura scientifica. L’ultima revisione,effettuata nel 2013 da ricercatori olande-si[17], ha preso in considerazione 532 stu-di, mettendo in evidenza che le tecnicheECM (riduzione dispendio energetico),che si rifanno al cosiddetto metodo‘Packer’, possono essere più efficaci ri-spetto all’assenza di intervento nel ridur-re a breve termine l’impatto della faticasu tre scale utilizzate per la qualità dellavita (ruolo fisico, funzione sociale, salutementale in pazienti con fatica nella SM).Ma servono più studi che valutino i risul-tati a lungo termine.Un’altra via importante per le strategie dicontenimento della fatica possono essere

la ‘crioterapia’ è untrattamento consolidatoda tempo per gestirela fatica: è notoche le temperatureelevate influenzanol’incidenza della fatica,le persone con SMdovrebbero viverein ambienti freschi

© AGF foto/Phanie

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sistemi di teleconferenza, che permetto-no di valutare cosa succede nell’ambien-te in cui una persona vive e di offrire con-sigli personalizzati su come gestire leenergie[18].

Dieta e fatica

Nella molteplicità di strategie per gestirela fatica, un ruolo interessante può esse-re rivestito dalla dieta. Anche in questocaso, spiega il dottor Francavilla, «un re-cente studio sulla dieta presenta una revi-sione su più di 2000 pazienti, sostenendoche ci possa essere un’associazione si-gnificativa tra un’abitudine alimentare sa-na combinata con una migliore qualità fi-sica e mentale del paziente con SM»[19].Ricordando che, ad oggi, non esiste unadieta specifica per la SM e neppure per lafatica – anche se ci sono ricerche in que-sto campo, alcune finanziate da AISM conla sua Fondazione – esistono diversi con-sigli utili per uno stile alimentare più cor-retto. «Al riguardo – spiega il dottorFrancavilla – ci sono svariate tesi: una del-le più recenti utilizza la cosiddetta pirami-de alimentare rovesciata, consigliando diridurre il più possibile alcuni cibi (quelli

contenenti carboidrati raffinati, latte, car-ne rossa, caffè, vino e cibi spazzaturaquali bevande gassate e patatine fritte) edi consumarne in maggiore quantità altri(cibi contenenti carboidrati integrali e le-gumi, frutta e verdura, pesce grasso edacqua, the e tisane) [Vedi figura in alto].In presenza di SM una corretta alimenta-zione può essere molto importante edinoltre l’insufficiente introduzione di alcu-ni elementi nutrizionali può aggravare

l’astenia (fatica) e di conseguenza la mo-bilità. Un’adeguata introduzione di liquidie di fibre può favorire la motilità intestina-le. Si ritiene importante un adeguato in-troito di vitamina D (calciferolo)».Nelle forme più gravi e invalidanti di ma-lattia, la denutrizione o l’insufficiente in-troduzione di alcuni elementi nutrizionalipossono ritardare processi cicatriziali co-me nelle ulcere da decubito o ritardare iprocessi di ricostruzione della massa mu-

Gli studi e i temi riguardanti i diversi approcci riabilitativi, qui riportati, riprendono una presentazione preparata dalla dottoressaGiovanna Konrad (Fisiatra Servizio Riabilitazione AISM Genova) e dalla dottoressa Ines Ignelzi (fisiatra Servizio RiabilitazioneAISM Padova) per il corso AISM ‘La gestione della fatica nella sclerosi multipla: corso di formazione per medici’, svolto a maggio2014 per fisiatri, foniatri, neurologi, fisioterapisti, logopedisti, terapisti occupazionali, psicologi, infermieri.

L’insufficienteintroduzione di alcunielementi nutrizionalipuò aggravare la faticae di conseguenzala mobilità. Un’adeguataintroduzione di liquidie di fibre può favorirela motilità intestinale

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© AGF foto/ImageSource

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Bibliografia

scolare necessari per il raggiungimento dimolti obiettivi fisioterapici.

Transcranical Direct Current Stimulation

Una novità della ricerca, infine, riguardal’uti lizzo della tDCS (Transcranial directcurrent stimulation). È una metodica di sti-molazione elettrica diretta cerebrale noninvasiva: vengono posizionati due piccolielettrodi sullo scalpo e utilizzate correnti abassa intensità. Diversi studi, tra cui alcuni

italiani, hanno individuato in via prelimina-re interessanti prospettive. In uno studiocu rato da Roberta Ferrucci[21], la tDCS ano-dale, applicata sopra la corteccia cerebrale,ottiene un miglioramento del 30% nella fa-tica misurata sulla scala FIS nel 65% deipazienti trattati, con benefici presenti a tresettimane. Un altro studio[22], curato daFranca Tecchio, effettuato trattando contDCS la corteccia somato-sensoriale in 10pazienti, «supporta l’idea che questo tipo

di interventi potrebbe essere un opportunotrattamento non farmacologico per la faticanella SM». Ma, per l’esiguità dei pazientistudiati, la breve durata dei trattamenti ef-fettuati e dei benefici apportati, non si puòcertamente parlare di un approccio tera-peutico utilizzabile nel breve periodo: ser-viranno altri studi più ampi per consolidarequesto possibile orientamento terapeuti-co, escludendo la possibilità di effetti colla-terali a lungo termine. é

Sotto la lente

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Per migliorare

el 2013 AISM, insieme alle Asso -ciazioni SM di USA, Canada, Regno

Unito e alla Federazione InternazionaleSM, ha dato vita alla ‘Progressive Multi -ple Sclerosis Alliance’ per accelerare laricerca delle cure specifiche che ancoramancano per le forme progressive di SM.Sono le forme più gravi e colpiscono piùdi un milione di persone nel mondo.A distanza di un anno dall’avvio di questaimportante iniziativa, l’Alliance ha uffi-cialmente annunciato quali sono i primi22 progetti innovativi di ricerca che ver-ranno finanziati con un investimentocomplessivo superiore al milione di euro.Sono stati scelti tra 195 proposte prove-nienti da 9 paesi di tutto il mondo, tra cuil’Italia e i progetti selezionati sono statiresi noti durante il recente Congresso

congiunto ACTRIMS-ECTRIMS 2014 (Ame -rican and European Committee for Re -search and Treatment in Multiple Scle -rosis), il più importante appuntamento an-nuale della comunità scientifica impegna-ta nella ricerca sulla sclerosi multipla. Come ha evidenziato il Presidente FISMMario Alberto Battaglia, già questa è unanotizia fondamentale: «La risposta dellacomunità scientifica internazionale al no-stro primo invito a presentare progetti diricerca innovativi è stata eccezionale. Perla prima volta, le Associazioni SM di tuttoil mondo si sono unite, senza considera-re i confini geografici, per trovare al piùpresto risposte per le persone con formeprogressive di SM». Il fatto che i risultati del Bando siano sta-ti presentati al Congresso ACTRIM-EC-

Progetti di ricerca innovativi da 9 Paesi: così si cercano risposte specifiche per questa forma di sclerosi multipla.a cura di Giuseppe Gazzola

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TRIMS è, soprattutto, un altro cambia-mento da non trascurare: le Associazionidi SM non sono più solamente enti finan-ziatori di ricerca, ma veri e propri partnere, anzi, cuore propulsore dei percorsi chela comunità scientifica si impegna a rea-lizzare insieme a tutti gli attori coinvolti,dalle agenzie regolatorie alle Università,dall’industria biotecnologica a quella far-maceutica sino alle istituzioni internazio-nali. Non a caso, il finanziamento dei pri-mi 22 progetti è solo il primo passo di unimpegno della Progressive Alliance chedurerà per i prossimi cinque anni, con unfinanziamento complessivo per la ricercadi 22 milioni di euro.I progetti finanziati quest’anno riguarda-no le aree di ricerca ritenute prioritarieper vincere la sfida delle forme progres-sive di SM. Un primo ambito è quello degli studi cli-nici, impegnati anche a individuare le mi-sure di outcome (di esito o risultato) ne-cessarie per misurare i possibili effettidei trattamenti sulle forme progressive diSM. Gli studi scelti per il primo finanzia-mento provengono da ricercatori diHasselt University (Belgio), ImperialCollege di Londra (Regno Unito, UK),Johns Hopkins University (Stati Uniti),Mount Sinai School of Medicine (StatiUniti), Umeå University (Svezia). Il secondo ambito di ricerca sostenutodall’Alliance è impegnato a identificare icosiddetti ‘biomarcatori di progressio-

Un’alleanza internazionale per la curadella SM progressiva

© AGF foto/Fanatic Studio

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ne’, ossia gli indicatori biologici o biochi-mici che possono essere messi in relazio-ne con l’insorgenza o lo sviluppo delle for-me progressive di malattia. Gli studi sele-zionati verranno condotti dai ricercatoridella Free University (Paesi Bassi) e dell’Is -ti tuto di Ricerca Vall d’Hebron (Spagna). Sono stati inoltre finanziati studi nelcampo della genetica, proposti da Karo -linska Institute (Svezia), Università diCalifornia-San Francisco (Stati Uniti) eUniversità di Cambridge (Regno Unito). Iricercatori italiani, con la professoressaSandra D’Alfonso (Dipartimento diScienze Mediche e IRCAD, Università delPiemonte Orientale, Novara) e il dottorFilippo Martinelli Boneschi (Istituto diNeurologia Sperimentale, IRCCS, Ospe -dale San Raffaele di Milano), partecipanoalla realizzazione del progetto presenta-to dal Professor Stephen Sawcer(Cambridge) con il Consorzio Interna -zionale della genetica della SM (IMSGC).

used to stratify early progressive MS pa-tients?». Come spiega lo stesso Cala -brese, «con questa ricerca si intendonoindividuare precocemente quali sono ipazienti che entreranno rapidamente nel-la fase progressiva della malattia, così dapoterli indirizzare sin dall’inizio alle tera-pie più potenti ed efficaci tra quelle di-sponibili». Rispondendo alla richiestadel Bando, anche questo progetto ha unaforte valenza innovativa e si svolge in for-ma ‘collaborativa’ (di ‘alliance’, appunto).È lo stesso Calabrese, a spiegare che«per la prima volta sono integrate nellostesso gruppo di ricerca le tre grandi ex-pertise che oggi stanno lavorando sullaSM, e cioè l’immunologo/neu ropatologoche si occupa dell’analisi del liquor cere-bro-spinale; l’esperto di neuro-immagini,che esegue un’avanzata risonanza ma-gnetica, e il clinico che si occupa diretta-mente della cura dei pazienti e ne valutal’accumulo clinico di disabilità». L’ultimo settore di ricerca finanziato dalBando dell’Alliance riguarda lo «sviluppodi nuovi modelli di malattia», necessariper disegnare nuovi trial clinici. Questistudi saranno realizzati dai ricercatori diRenovo Neural, Inc. (Stati Uniti) eStanford University (Stati Uniti). é

Frutto di una vera e propria alleanza in-ternazionale, come vuole lo spirito diquesta iniziativa, il progetto comprendericercatori di 15 diversi paesi. Si intitola‘Establishing the resource for a geneticanalysis of progression’, ed è finalizzatoall’identificazione dei fattori geneticicoinvolti nella progressione della SM.Utilizzerà lo stesso approccio che ha per-messo ai ricercatori del consorzio IMSGCdi identificare sinora 110 fattori geneticidi suscettibilità alla malattia.Il Bando dell’Alliance, inoltre, ha scelto difinanziare ‘studi clinici di riabilitazione’,che saranno condotti da KesslerFoundation Research Center (Stati Uniti),Plymouth University (Regno Unito, UK) ericerche sulla «patogenesi della progres-sione», che verranno svolte a cura dei ri-cercatori di Brigham and Women Hospi -tal (Stati Uniti), Free University (PaesiBas si), Mc Gill University (Canada),Monash University (Australia), Universitàdi Edimburgo (Regno Unito,UK), Uni -versità di Yale (Stati Uniti) e Universitàdegli Studi di Verona (Italia). Il progettoitaliano, in particolare, è stato presentatodal dottor Massimiliano Calabrese e si in-titola: «Can the degree of meningeal in-flammation and cortical pathology be

Per migliorare

Un’ampia intervista al dottor Calabrese si trova sul sito www.aism.it

Establishing theresource for a geneticanalysis of progression:è il progetto perl’identificazionedei fattori geneticicoinvolti nellaprogressione della SMcomprende ricercatoridi 15 diversi paesi

© AGF foto/Ikon Images

SMéquipe 2/2014 19

Per migliorare

el percorso comune di formazione,ricerca, confronto e scambio di

buone prassi condiviso da anni con iprofessionisti socio-sanitari che si oc-cupano di sclerosi multipla, anchequest’anno AISM ha proposto ai circa80 psicologi che operano nella ‘rete’delle Sezioni territoriali dell’Associa-zione e nei Centri SM il ‘6° ConvegnoNazionale’, il 23-24 ottobre: un appun-tamento reso importante dai relatorinazionali e internazionali intervenuti.Kenneth Pakenham, Professore asso-ciato di Psicologia alla University ofQueensland (Australia) ha propostodue relazioni: nella prima ha rico-struito il quadro delle ricerche del-l’impatto della malattia nel genitoresullo sviluppo dei figli; nella seconda,ha proposto un approccio di terapiapsicologica per le persone con SM chesi rifà alla ‘Mindfulness Based Cogni-tive Therapy (CBT)’, nata negli USAnegli anni’80, e sul successivo approc-cio definito ACT – ‘Acceptance andCommitment Therapy’. «Aiutiamo lepersone con SM – ha spiegato – ad

accettare il disagio che fa parte dellavita senza volerlo eliminare (Accep-tance, Ndr) e, insieme, ad avere il co-raggio di cambiare veramente quelloche è possibile per ciascuno, concen-trandosi sul presente ed eliminando ipensieri negativi e non utili (Mindful-ness, e commitment to change, Ndr).Gli studi da noi effettuati – ha con-cluso – dimostrano che questi percorsiterapeutici aumentano nelle personecon SM la salute mentale, la qualità divita e la resilienza, la capacità di ri-spondere efficacemente agli eventistressanti generati dalla SM». Impor-tanti anche gli interventi di Anne Katz(Uni versity of Manitoba, Winnipeg, Ca-nada) sui modi con cui si possono ge-stire le problematiche sessuali nellaSM e di Nic Hughes (University of Le-eds, UK), che ha presentato un’ampiaricerca effettuata dal suo gruppo suidiversi modi con cui si percepiscono i‘caregiver’ che si prendono cura deipropri partner o genitori con SM. PäiviHämäläinen (Responsabile del Centrodi Riabilitazione Neurologica di Ma-sku, Finlandia), ha presentato una re-visione degli studi sulla riabilitazioneneuropsicologica e Lauren Strober(docente di Physical Medicine & Reha -bi li tation, Rutgers University, New Jer-sey, USA) sul ruolo dell’auto-efficacianell’affrontare la sclerosi multipla. Al Convegno, che si è svolto anche gra-

Relatori internazionali e gruppi di lavoro per affrontare a 360° la SMa cura di G. G.

N

zie al contributo di Novartis, sempremirato a creare sinergie sistematichetra i diversi componenti delle équipeinterdisciplinari dedicate alla sclerosimultipla, sono intervenuti i neurologi, ilProfessor Gianluigi Mancardi (Direttoredella II Clinica Neurologica del Dipar -timento di Neuroscienze dell’Uni versitàdi Genova e Presidente del Comi tatoScientifico AISM) e il dottor Matteo Par-dini (neurologo ricercatore al QueenSquare Hospital di Londra e all’Uni -versità di Genova). Mancardi ha presentato un quadrodelle risposte terapeutiche oggi di-sponibili per curare la malattia, men-tre Pardini ha proposto una sintesidelle ricerche impegnate a identificarele possibili correlazioni tra deficit co-gnitivi nella SM e ricadute sensoriali emotorie.Le ‘presentazioni orali’ proposte dagli psi-cologi partecipanti al Convegno hannopermesso di condividere ricerche e buoneprassi attuate nei territori.Il 6° Congresso ha visto all’opera di-versi gruppi di lavoro per individuareproposte di progetti formativi multi-disciplinari finalizzati a mettere in retei diversi protagonisti della presa incura della sclerosi multipla, dimo-strando di essere come sempre nonsolo il punto di arrivo ma anche lanuova partenza di un percorso conti-nuativo. é

Psicologi a Convegno

Kenneth Pakenham; Professore di Psicologia all’Università del Queensland

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Per migliorare

aggiunge la tappa importante del ‘10°Convegno nazionale’ la Società

Infermieri Sclerosi Multipla (SISM), fonda-ta nel 2003 da AISM, per promuovere esviluppare una formazione specialisticaper gli infermieri che operano con personecon SM e favorire il riconoscimento del lo-ro specifico ruolo professionale. In occasione Convegno (Roma, 8-9 no-vembre 2014), realizzato anche grazie alsostegno di Novartis, è stato istituito econsegnato a Rita Guerrieri del Centro diRiferimento Regionale Sclerosi Multipla diOrbassano (TO) un Premio intitolato aCarla Flamini, infermiera di Bologna che futra i fondatori di SISM. Come si legge nel-la motivazione, il Premio è stato conse-gnato all’infermiera che «come Carla si èdimostrata capace di ascoltare e di darepreziose risposte, continuando a ritenerefondamentale capire, conoscere e formar-si, sempre nell’ottica del benessere del-l’utenza». Al Convegno SISM, che propone impor-tanti aggiornamenti sulla ricerca scientifi-ca e infermieristica nella SM e apre spazidi confronto in gruppo su temi caldi sceltidagli stessi infermieri SISM, sono interve-nuti anche Annalisa Silvestro, PresidenteNazionale della Federazione Nazionale

Collegi Infermieri (IPASVI), i rappresen-tanti di ANIN (Associazione Nazionale In -fer mieri Neuroscienze) e di AIR (Assis -tenza Infermieristica Reumatologica). LaPresidente Silvestro, ha tracciato un ric-co quadro sull’evoluzione delle compe-tenze infermieristiche: sempre più di-venta determinante una reale ‘specializ-zazione’ di questa figura così importan-te. Anche per gli infermieri, come per glipsicologi, vale la regola della ‘rete’: soloconnettendosi si è in grado di garantirele risposte complesse che servono allepersone con SM e a tutti coloro che sonocoinvolti nella malattia.Nella stessa ottica interdisciplinare, neces-saria per garantire alle persone con SM eai loro familiari un supporto efficace e dialto profilo, lo scorso 13 ottobre SISM, du-rante il 45° Congresso della Società Ita -liana di Neurologia (SIN) svoltosi a Ca glia -ri, ha proposto agli infermieri della SM,grazie al sostegno di Genzyme - A SanofiCompany, un nuovo corso di aggiornamen-to. In questa occasione Vittorio Martinelli(responsabile Unità di Neurologia e CentroSM Ospedale San Raffaele Milano) hamesso a confronto efficacia, tollerabilità esicurezza delle terapie approvate per lasclerosi multipla, che stanno diventandosempre più numerose, aprendo una mi-gliore possibilità di scelta in base ai diver-si bisogni dei pazienti. Poiché nessunascelta è mai semplice, in questo campo,Maria Cristina Perra, infermiera del Centro

R

La Società Infermieri SM compie 10 anni: un traguardo da cui ripartire

Dedizione e interdisciplinarietà: la persona al centroa cura di G.G.

SM Ospedale Binaghi-Cagliari, è interve-nuta con una relazione sulla gestionedegli effetti collaterali delle terapie oggidisponibili, mentre Claudio Solaro (U.ONeu ro lo gia, Asl 3, Genova) ha presenta-to un panorama dei sintomi meno comu-ni nella SM, che occorre saper riconosce-re e gestire. Oltre al punto di vista neurologico, il cor-so ha proposto un intervento relativo allapresa in cura psicologica: Paola Milani(Università di Ferrara) ha propostoun’ampia presentazione di come si pos-sono gestire gli aspetti emotivi della SMdal momento della diagnosi e poi duran-te le varie fasi dell’intero percorso tera-peutico: «una persona con SM può impa-rare dopo la diagnosi a fare le stesse co-se di prima in modo diverso oppure sce-gliere di rispondere al proprio bisogno disenso impegnandosi in altre attività piùadatte al suo nuovo stato. Sicuramenteva aiutata ad evitare la fuga dai problemio a coltivare false illusioni».Infine, il presidente della Fondazione Ita -liana Sclerosi Multipla, Mario A. Battaglia,ha presentato il ‘modello’ di Percorso Dia -gnostico Terapeutico e Assistenziale (PDTA)che AISM sta condividendo con le Regioni,in particolare con Sicilia, Veneto, Toscana,Emilia, Lombardia, Puglia e Liguria, per ga-rantire a tutte le persone con SM d’Italiaservizi omogenei e capaci di garantire unareale continuità della presa in carico pertutto il decorso di malattia. é

Roberta Motta, infermiera, consegna il ‘Premio Carla Flamini’ a Rita Guerrieri

SMéquipe 2/2014 21

obert K. Merton (1938-2003) avevasintetizzato il ‘paradigma’ di base

della scienza nell’acronimo CUDOS, chein greco significa ‘gloria e fama’. La pri-ma lettera, la ‘C’ stava per ‘comunitari-smo’ e voleva indicare che la conoscen-za scientifica non è mai ‘proprietà’ di unsingolo ricercatore, ma dell’intera co-munità. La ‘U’, poi, sta per ‘universali-smo’, la ‘D’ indica ‘disinteresse’, la ‘O’rappresenta l’originalità e la ‘S’ sta per‘scetticismo organizzato’, e specificache si deve dubitare di ogni affermazio-ne non supportata da prove. Quella chequi presentiamo è una storia che esem-plifica nitidamente il CUDOS di Merton,

perché è caratterizzata anzitutto propriodall’essere nata in una ‘Comunità’, nel-l’unione di persone e gruppi diversi chepuntano a costruire ‘novità’ di valoreuniversale, ossia valide per tutti. Si trat-ta della storia del ‘recettore purinergicoGPR17’, scritta a più mani dai ricercatoridell’Università degli Studi di Milano edella Fondazione di AISM. Un percorsodi ricerca ‘universalistica e disinteressa-ta’ che, nato nei laboratori, può arrivarea trovare una terapia innovativa messa adisposizione di tutte le persone consclerosi multipla: non a caso, AISM eUniversità di Milano hanno deciso di‘proteggere con brevetto’ le scoperte sinqui effettuate, proprio per essere sicureche l’utilizzo degli approdi di questopercorso di ricerca vada a esclusivo inte-resse di tutte le persone con SM pro-gressiva che, al momento, non hannoancora una risposta terapeutica efficacee specifica. L’ipotesi cui i ricercatori stanno lavoran-do è che GPR17 possa diventare bersa-glio di una nuova terapia capace di ripri-stinare, nel sistema nervoso danneg-giato da malattie traumatiche, ischemi-che o demielinizzanti come la sclerosimultipla, la capacità di produrre corret-tamente nuova mielina. A oggi non esi-stono trattamenti che possano svolgerequesta funzione. Se ci si riuscisse, siavrebbe un cambiamento radicale nellepossibilità di trattare la SM: mentre i

Intervista alla dottoressa che insieme ai suoi collaboratori ha scoperto e brevettato– a favore di tutti – il recettore che dà speranza alle forme progressive di SMa cura di Giuseppe Gazzola

R

farmaci attualmente disponibili inter-vengono a bloccare l’andamento dellamalattia, affiancarli con farmaci che‘facciano ripartire’ l’azione di riparazio-ne del danno producendo nuova mieli-na, e dunque sostenendo i prolunga-menti nervosi con le sostanze di cresci-ta presenti nella mielina, potrebbe fi-nalmente evitare quella neuro-degene-razione che è tipica delle forme pro-gressive e genera disabilità.I lavori di questa ricerca finanziata conProgetto Speciale da AISM sono coordi-nati da Maria Pia Abbracchio, professoredi Farmacologia all’Università di Mi la no,dove è responsabile del Labo ratorio diFarmacologia Molecolare e Cel lulare del-la Trasmissione Pur iner gica. Insieme alei lavora un gruppo di giovani ricercato-ri, perché appunto nella scienza comenella vita da soli non si arriva da nessu-na parte e si vince solo se si gioca dasquadra. Del gruppo fanno parte, in par-ticolare, Marta Fuma galli, Ivano Eberini,Simona Daniele, Chiara Parravicini eCristina Sensi. A loro, come vedremo allafine, si può aggiungere Roberta Bram -billa, ex allieva della stessa Abbracchioora fa ricerca negli USA, presso il MiamiProject To Cure Paralysis, University ofMiami.Abbiamo chiesto alla professoressaMaria Pia Abbracchio e ai suoi colleghi diripercorrere insieme le diverse tappe concui questa ricerca è nata e progredisce.

Maria Pia Abbracchio e il GPR17,il successo di un gruppo di ricercatori

Insieme

Professoressa Maria Pia Abbracchio

Dipartimento di Scienze

Farmacologiche e Biomolecolari

dell’Università di Milano

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Insieme

Quando i ricercatorisi ‘incontrano’,anche durante unCongresso come quelloorganizzato da AISM,può sempre nascerel'opportunità diindividuare nuove pisteda percorrere ‘insieme’

© AGF foto/Cultura Images RF

La scoperta di GPR17:

dove si trova, cosa fa

«L’inizio della storia di GPR17 risale a piùdi dieci anni fa – racconta Maria PiaAbbracchio –; durante i nostri studi su co-me funzionano nel nostro corpo alcunemolecole di segnalazione, chiamate puri-ne, clonammo in laboratorio e iniziammoa studiare uno dei recettori per questemolecole, GPR17, collocato sulla membra-na delle cellule del sistema nervoso».Come prima evidenza, Abbracchio eMarta Fumagalli, allora studentessa e direcente nominata Ricercatore pressol’Ateneo milanese, osservarono che«GPR17 era molto espresso nel cervelloe in particolare nella popolazione deiprecursori oligodendrocitari (OPC), lecellule simil-staminali presenti nel cer-vello adulto che, quando si sviluppano,vanno a differenziarsi in oligodendrocitimaturi». Fu una prima sorpresa, del tut-to inattesa. «Una scoperta importante –aggiungono - perché gli oligodendrocitisono quelle cellule del sistema nervosoche producono la mielina, la sostanzache avvolge l’assone, ossia il filamentoche esce dal corpo del neurone, e per-mette la comunicazione neuronale, latrasmissione degli impulsi nervosi».

GPR17 serve all’inizio,

poi deve silenziarsi

Il passo successivo ha condotto i ricer-catori del gruppo a cercare di capire

che ruolo avesse GPR17 rispetto allamaturazione oligodendrogliale e qualifossero le sue modalità di azione:«ab-biamo dimostrato in vitro – spiegaFumagalli – che la stimolazione preco-ce di questo recettore aumenta il diffe-renziamento delle cellule OPC. Infatti,eliminando il recettore mediante tecni-che di silenziamento genico, osserva-vamo un difetto molto evidente nellamielinizzazione».Insomma, i ricercatori scoprirono cheGPR17gioca un ruolo fondamentale perfare maturare le cellule OPC in modoche diventino oligodendrociti.L’espressione di GPR17, osservarono,«arriva al massimo livello quando lecellule OPC raggiungono lo stadio dimaturazione chiamato O4. Ma poi lecose cambiano: in una condizione nor-male, non patologica, quando l’oligo-dendrocita sta completando il suo pro-cesso di maturazione, il recettoreGPR17 passa dalla membrana della cel-lula all’interno del citoplasma per poiscomparire». Insomma, affinché l’oli-godendrocita inizi a produrre mielina,bisogna che GPR17 scompaia dentro lacellula matura.Nella SM, però, GPR17 ‘funziona male’.Poi, continua Abbracchio, «abbiamocompiuto un un altro passo importan-te: abbiamo osservato che in condizio-ni di danno e demielinizzazione ilGPR17 rimaneva alto e non veniva silen-

ziato». Dunque, quando c'è una condi-zione di demielinizzazione, come acca-de nella SM,il GPR17 è sovra-regolato elavora troppo. Se tutto fosse normale,dovrebbe essere silenziato dentro lacellula.«Da qui – conclude Abbracchio – l’ipo-tesi più recente su cui stiamo lavoran-do attualmente nei modelli animali diSM, dove osserviamo appunto comenei siti delle lesioni tipiche della sclero-si multipla si accumulano cellule nellequali il recettore GPR17 risulta presen-te e attivo sulla membrana, mentre do-vrebbe essere nascosto all’interno.Questa sregolazione di GPR17 di fattoostacola la completa rimielinizzazione.Bisogna dunque capire per quale mec-canismo nella SM il GPR17 non funzio-na adeguatamente».

Come ricreare un corretto

funzionamento: due linee di ricerca

A partire da queste osservazioni, ilgruppo di ricerca ha messo a punto duepossibili linee di sviluppo della ricerca.Da una parte, i ricercatori stanno stu-diando cosa accade dentro la cellulaquando il recettore viene allontanatodalla membrana, silenziato ma non eli-minato. «La nostra ipotesi – evidenziaSimona Daniele – è che i segnali cheGPR17 invia dall’interno continuino aessere importanti, in una situazionenormale, per consentire la completa

23SMéquipe 2/2014

maturazione degli oligodendrociti». In generale, quando un recettore dimembrana viene stimolato, ci sono pro-teine secondarie che intervengono e loportano all’interno della cellula. Da lìpuò venire degradato oppure dopo uncerto lasso di tempo tornare in mem-brana e tornare alla precedente funzio-ne. «Noi – continua Simona Daniele –abbiamo visto che GPR17, a secondadel ligando con cui viene stimolato, at-tiva diversi sottotipi di queste proteinee differenti segnali intracellulari. Altristudi avevano visto che in pazienti conSM c’era un ridotto livello delle protei-ne GRK2 deputate all’internalizzazionedel recettore. Ipotizziamo dunque chese questa proteina fosse maggiormen-te presente nelle persone con SM, riu-scirebbe a portare dentro la cellula ilrecettore GPR17 e a far completare tut-to il ciclo fisiologico dell’oligodendroci-ta e ad attivare la produzione di nuovamielina». Ma la strategia terapeutica finalizzata ainnalzare la presenza di GRK2 per fareportare il recettore GPR17 dentro la cel-lula «è molto difficile da realizzare – af-ferma Abbracchio –. Se questa proteinaè difettiva è molto difficile portarla a li-vello normale. Ecco perché stiamo lavo-rando soprattutto su una seconda lineadi studio, che sembra oggi più pratica-bile in vista di un futuro trial clinico:siamo dunque impegnati a trovare al-

meno una molecola che sia in grado dilegarsi a GPR17, per indurne il silenzia-mento negli oligodendrociti, su cui èespresso, durante la fase terminaledella loro maturazione, e favorire final-mente il ripristino di un’efficace capaci-tà di produrre nuova mielina».

Alla ricerca delle molecole adatte

per ripristinare il funzionamento

adeguato di GPR17

A che punto è, allora, il gruppo di ricer-ca nell’individuazione e sperimentazio-ne di queste molecole capaci di ripristi-nare il meccanismo disregolato dallasclerosi multipla?Il dottor Ivano Eberini sta lavorando ‘insilico’: prima ha disegnato al computermodelli tridimensionali di GPR17, sem-pre più raffinati perché tengono contoprogressivamente delle conoscenzepubblicate da studi su recettori simili.«Poi –spiega lo stesso Eberini – abbia-mo lavorato su questi modelli per cer-care di capire quale sia la struttura delrecettore, dove si trovano i siti di lega-

me per le molecole che lo attivano e,quindi, le zone da colpire per attivarlo odisattivarlo, la sua biologia molecolaree il riconoscimento da parte dei suoi li-gandi naturali».Utilizzando questi modelli, è stata ef-fettuata una selezione in silico, un’os-servazione analizzando circa due milio-ni di molecole fra le quali individuarequelle in grado di agire specificamentesu GPR17. Partendo dalle migliori mole-cole selezionate, altre ricercatrici delgruppo, Chiara Parravicini e CristinaSensi, hanno effettuato un lavoro «invitro» su colture cellulari progressiva-mente sempre più complesse, dove so-no in azione diversi recettori, per mima-re al meglio ciò che accade in un esse-re vivente. Alla fine, il gruppo ha indivi-duato 3 famiglie di molecole ritenutemolto promettenti, dotate cioè del mi-gliore profilo di sicurezza ed efficacia.Saranno le molecole della prima fami-glia ad essere sperimentate, in primabattuta, sul modello animale di SM,l’EAE, come possibile trattamento tera-

Insieme

Da sinistra: Maria Pia Abbracchio, Ivano Eberini, Roberta Brambilla, Marta Fumagalli, Simona Daniele

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Insieme

peutico: «non sono mai state testate inaltri trial – conclude Eberini - ma hannostrutture semplici e ottime energie dilegame».Nel frattempo, prosegue in silico il la-voro di 'esplosione' effettuato sullemolecole delle altre due famiglie di mo-lecole, simili alla prima famiglia giàstudiata, per effettuare una nuova scre-matura e selezionare le molecole piùinteressanti che, a loro volta, verrannoprogressivamente testate in vitro, perarrivare a identificare «la migliore mo-lecola possibile che sia capace di legar-si al GPR17 e consentire di verificare ul-teriormente nel modello animale sel’ipotesi di ricerca sia corretta».

Una nuova ipotesi di lavoro integrato

In questo processo complesso indirizzatoalla ricerca di nuove terapie rimielinizzan-ti, durante il Congresso della FondazioneItaliana Sclerosi Multipla (FISM) di mag-gio 2014, è nata una nuova possibile si-nergia. Una ricercatrice finanziata daFISM, Roberta Brambilla [1], a Miami, èarrivata ad ipotesi simili studiando un al-tro recettore, che si chiama TNFR2 e hauna funzione protettiva del sistema ner-voso. La sua assenza nell’EAE è legata auna consistente difficoltà a rimielinizzarenei siti colpiti dall’attacco autoimmune. «Abbiamo a disposizione dati ed evidenzeche suggeriscono che ci potrebbe essereun’interazione tra TNFR2 e GPR17 – spiega

Roberta Brambilla, tanti anni fa allievaproprio di Abbracchio e ora ricercatrice in-dipendente a Miami-. Quindi ora ci inte-ressa valutare come questi due recettoripossono interagire, se c’è una modulazio-ne reciproca, se c’è un effetto di TNFR2sull’espressione di GPR17 o viceversa, chiarriva per primo e per fare cosa».Dunque, dal Congresso FISM due gruppidi ricerca sono usciti con una nuova ideache connette i reciproci percorsi di studio.A dimostrazione, una volta di più chequando i ricercatori scientifici si ‘incontra-no’, anche durante un Congresso comequello organizzato da AISM, può semprenascere l'opportunità di individuare nuo-ve piste da percorrere ‘insieme’. é

1. Il progetto di ricerca finanziato conBando FISM 2012 si intitola: «The pro-remyelinationeffect of trans membraneTumor Necrosis Factor: investigationintothe role of Tumor Necrosis FactorReceptor 2»

Note

• Daniele S, Trincavelli ML, Fumagalli M,Zappelli E, Lecca D, Bonfanti E,Campiglia P, Abbracchio MP, Martini C.Does GRK-β arrest in machinery work asa "switch on" for GPR17-mediatedactivation of intracellular signalingpathways? Cell Signal. 2014Jun;26(6):1310-25• Fratangeli A, Parmigiani E, FumagalliM, Lecca D, Benfante R, Passafaro M,Buffo A, Abbracchio MP, Rosa P.TheRegulatedExpression,

IntracellularTrafficking, and MembraneRecycling of the P2Y-like ReceptorGPR17 in Oli-neuOligodendroglial Cells.J BiolChem 2013; 288:5241-5256.• Coppi E, Maraula G, Fumagalli M, FailliP, Cellai L, Bonfanti E, Mazzoni L,Coppini R, Abbracchio MP, Pedata F,Pugliese AM. UDP-GlucoseEnhancesOutward K+ CurrentsNecessary for Cell Differentiation andStimulates Cell Migration by Activatingthe GPR17 Receptor in Oligodendrocyte

Precursors.Glia 2013; 61:1155-71.• Franke H, Parravicini C, Lecca D, ZanierE, Heine C, Bremicker K, Fumagalli M,Rosa P, Longhi L, Stocchetti N, DeSimoni MG, Weber M, Abbracchio MP.Changes of the GPR17 receptor, a newtarget for neurorepair, in neurons andglial cells in patients with traumaticbrain injury.PurinergicSignal2013;9:451-62

Pubblicazioni più recenti su GPR17

25SMéquipe 2/2014

La ricerca

l Congresso ACTRIMS-ECTRIMS 2014(Ame rican and European Committ -

ment for Treatment and Research inMultiple Sclerosis), tenutosi a Boston dal10 al 13 settembre ha confermato di esse-re il principale evento scientifico dedica-to alla ricerca sulle cause e i trattamentiper la sclerosi multipla e, soprattutto, hamostrato come l’enorme lavoro di ricercache coinvolge tutto il mondo vada sem-pre più velocemente e aggiunga certez-ze, risultati e innovazione, aprendo sem-pre nuove prospettive per la cura dellamalattia.Provenienti da 90 Paesi del mondo sonointervenuti all’evento quasi 9.000 parte-cipanti tra medici, ricercatori, personecon SM e associazioni che le rappresenta-no, aziende farmaceutiche. Significativo è

anche il ‘record’ di 1.727 abstract di ricer-che scientifiche pervenute al Comitato or-ganizzatore: i migliori 90 studi sono statiselezionati per le presentazioni orali, 981sono stati scelti come Poster, 7 sono statipresentati nelle ‘Late Breaking News OralPresenta tions’ e altri 22 pubblicati come‘e-poster’ nelle ‘Late Breaking NewsPoster Session’. In primo piano, inoltre, i14 corsi tenuti da 40 tra i massimi espertinel campo e le 42 conferenze tenute darelatori di prim’ordine invitati per l’occa-sione sulle novità emergenti nelle princi-pali aree della ricerca (vedi box).La professoressa Maria Trojano (Uni -versità di Bari), che è stata la prima ricer-catrice donna ad essere Presidente di EC-TRIMS dal 2012 sino a questo Congresso,commenta: «Un lavoro enorme che dimo-

Il principale evento scientifico mondiale sulla SM ha raccontato a settembre lo statodella ricerca accogliendo specialisti da 90 Paesi. Vi raccontiamo le principali novitàa cura di Giuseppe Gazzola

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stra la vitalità della ricerca sulla SM. I ri-sultati che insieme si stanno ottenendosono notevoli e anche personalmente èstata una delle esperienze professionalipiù formative».Con l’aiuto della stessa ProfessoressaTrojano, allora, ci addentriamo nella mo-le degli studi presentati al Congresso cer-cando di ricostruire alcune delle princi-pali novità emerse.

Le cause della sclerosi multipla, tra

varianti genetiche e fattori ambientali

Da quando, circa 160 fa, Charcot ipotizzòl’esistenza della sclerosi multipla i passiavanti nella conoscenza delle cause dellamalattia sono notevoli. All’ultimo Congres -so il professor P. De Jager (Boston), a nomedel Consorzio Internazionale per la ricercagenetica nella SM, ha presentato nuovi ri-sultati che rafforzano ulteriormente il qua-dro delle certezze: dopo uno studio dimappatura genetica effettuato su 8 milionidi varianti in ciascuno dei 14.802 casi di SMe 26.703 controlli analizzati, è stato ese-guito uno studio profondo di replica su80.000 varianti meno comuni in oltre19.217 casi di SM e 17.842 controlli; alla fi-ne, sono state identificate 45 nuove varian-ti genetiche come ulteriori fattori di rischiodella malattia[1] .

ACTRIMS – ECTRIMSIl Congresso 2014

Tutti gli abstract del Congresso ECTRIMS-ACTRIMS, tra cui quelli citati in questo articolo, sono pubblicati sulla rivista Multiple SclerosisJournal, Volume 20, Numero S1- Settembre 2014 (ISSN 1352-4585 /http://msj.sagepub.com).

© AGF foto/Robert Harding Picture Library

26

La ricerca

Come ha ricordato nel suo intervento insessione plenaria (Plenary Lecture) ilPro fes sor David Hafler (Yale School ofMedi cine, USA), i recenti studi di asso-ciazione genome-wide (GWAS) hanno ri-velato sinora 159 varianti genetiche checontribuiscono allo sviluppo della SM.Hafler ha ipotizzato che si possa arriva-re a identificare ben 400 varianti geneti-che, sottolineando che non si tratta dimutazioni anomale, ma di varianti alleli-che comuni. Ognuna di queste variantisvolge di per sé un piccolo effetto sul ri-schio di malattia. Hafler ha osservatoche si arriverà a scoprire centinaia di ge-ni di rischio SM. Ma la SM non è deter-minata semplicemente da ‘geni cattivi’,è invece il cattivo risultato di troppe va-rianti genetiche che portano ad una so-glia di attivazione inferiore delle celluleT in risposta a molteplici fattori ambien-tali. Tra questi fattori, che un semprepiù ampio numeri di studi sta confer-mando, vanno inclusi il fumo di sigaret-ta, un basso livello di vitamina D, unmaggiore indice di massa corporea, in-fezioni da virus di Epstein-Barr (EBV) e,probabilmente, anche una maggiore as-sunzione di sale. Riguardo al ruolo del sodio come fattoreambientale di rischio possiamo ricorda-re, tra gli altri, uno studio finanziato daFISM e presentato in Poster dalla dotto-ressa Maria Petracca. Laureata all’Uni -versità di Napoli, attualmente opera con

Borsa di Studio FISM presso il MountSinai Hospital di New York[2].«Utilizzando una tecnica innovativa enon-invasiva di risonanza magnetica(RM) di recente sviluppo e un macchina-rio di RM ad elevato campo magnetico(7 Tesla) – spiega – il nostro progettobiennale sta indagando la distribuzionedel sodio all’interno ed all’esterno dellecellule nervose, per valutare la relazioneesistente tra tali concentrazioni e l’accu-mulo di disabilità fisica e cognitiva inpazienti con sclerosi multipla a ricadutee remissioni (RR) e secondaria progres-siva (SP)».Sulla vitamina D, poi, di recente uno stu-dio del finlandese professor Munger[3]ha osservato come il rischio di avere SMin figli sia maggiore nelle donne conbassi livelli di vitamina D. Questo – spie-ga la professoressa Trojano – «potrebbeindicare come possa essere utile valuta-re se una normalizzazione dell’apportodi vitamina D nelle donne in gravidanzapossa risultare in una prevenzione delrischio di SM». La dottoressa MariannaCortese (Università di Bergen, Norvegia)ha presentato i risultati dello studio in-ternazionale ENViMS[4] nel corso delquale, somministrando olio di fegato dimerluzzo per normalizzare i livelli di vi-tamina D nelle diverse fasi di vita, si è ri-levato come l’adolescenza (13-18 anni)risulti essere il periodo di vita in cui l’im-plementazione dei livelli di Vitamina D

risulta più efficace per prevenire l’insor-genza della sclerosi multipla.

Una conferma dei principali

fattori prognostici

«Uno degli aspetti interessanti della ri-cerca è la conferma sul lungo periododelle ipotesi precedenti-aggiunge laprofessoressa Trojano – : più si consoli-dano tramite studi longitudinali le cer-tezze e più si è in grado di offrire sicu-rezze alle persone che ricevono la dia-gnosi». In particolare, ci riferiamo qui aifattori prognostici che, dopo il primo at-tacco, possono permettere di individua-re precocemente le persone maggior-mente a rischio di sviluppare un secon-do attacco e avere così una diagnosi de-finitiva di SM. Il gruppo spagnolo delprofessor Montalban, nuovo Presi denteECTRIMS per il 2014-2016, ha presenta-to i risultati dell’osservazione che duraormai da 8 anni su un gruppo di circa1.000 pazienti con CIS (SindromeClinicamente Iso lata)[5]. Si confermache continua ad avere valore predittivoper un secondo attacco il numero di le-sioni in T2 riscontrate all’esordio con ri-sonanza magnetica e la presenza di ban-de oligoclonali nel liquor. È rilevante an-che avere un attacco che non si risolvein una remissione completa dei disturbi.Infine, a parità di condizioni iniziali, i pa-zienti che ricevono un trattamento im-mediatamente dopo il primo attacco im-

Tra i fattori di rischio,ci sono anche fumo,basso livello di vitamina D,maggiore massa corporea,infezioni da virus diEpstein-Barr e,probabilmente, anchemaggiore assunzione di sale

© AGF foto/ImageSource

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La ricerca

giori produttori di nuova mielina in unorganismo sano sono le cellule progeni-tori degli oligodendrociti (OPC), il grup-po della Lubetzki ha studiato celluleOPC ricavate da cervelli adulti murini,dimostrando che parte della risposta diattivazione di queste cellule comportauna maggiore espressione di due genidel sistema immunitario innato, IL1β eCCL2. I ricercatori francesi hanno dimo-strato che le OPC che esprimono IL1β oCCL2 sono più mobili, rivelando dunqueuna capacità fondamentale per consen-tire loro di essere dirette dai segnaliguida del sistema nervoso alla lesionedemielinizzata. In parallelo, infine, ilgruppo ha studiato l’influenza dei se-gnali guida sul reclutamento di OPCadulti e incentrato la propria attenzionesulla classe 3 semaphorins e Netrin 1.«Questi esperimenti sull’animale po-trebbero essere di grande interesse –conclude Trojano – per verificare se lostesso meccanismo agisca nell’uomo».Alla ricerca di nuove molecole in gradodi riattivare la capacità di rimielinizzareda parte del sistema nervoso di unapersona con SM è dedicato un decisivoProgetto Speciale finanziato da AISM econdotto dalla professoressa Maria PiaAbbracchio (Università degli Studi diMilano)[7]. Il progetto, come ha ricorda-to la stessa Abbracchio, «è imperniatosul recettore GPR17, la cui espressionesulle cellule progenitori degli oligoden-

drociti (OPC) risulta essere determinan-te per attivarne correttamente la capa-cità di generare nuova mielina». Al mo-mento, dopo un percorso di analisi ef-fettuate prima ‘in silico’ – cioè su strut-ture molecolari simulate al computer –e poi ‘in vitro’, su colture cellulari pro-gressivamente più complesse, il gruppodella Abbracchio sta sperimentando leproprie ipotesi sui ‘modelli animali diSM’ per individuare le molecole mag-giormente in grado di attivare adegua-tamente l’espressione del recettoreGPR17 (vedi pagg. 21-24).Un’altra molecola con un possibile ruoloimportante per la messa a punto di nuo-ve terapie in grado di favorire la rigene-razione della mielina nelle persone conSM è stata identificata nella ‘fluorosami-na’: secondo un studio condotto dai ri-cercatori dell’Uni versità di Calgary[8] siè verificato nei modelli animali di SM lacapacità di questa molecola di ridurrel’infiammazione nella SM e attivare laproduzione di nuova mielina.

piegano decisamente più tempo a rag-giungere un livello di disabilità pari a 3sulla scala EDSS rispetto a coloro cheiniziano una terapia solamente dopo ilsecondo attacco.

RICERCA & TERAPIE

Nuove molecole per trattamenti

rimielinizzanti

Nessuna delle terapie oggi disponibiliper la SM ha una funzione rimielinizzan-te. Proprio questa sembra una nuovafrontiera verso cui la ricerca si sta avvi-cinando. Riuscire a riattivare un’ade-guata rimielinizzazione nella SM signifi-cherebbe evitare il rischio della morteassonale dei neuroni danneggiati dagliattacchi di sclerosi multipla, ricostituireun miglior funzionamento della tra-smissione degli impulsi nervosi, ridurrei sintomi legati alle placche.Soprattutto, una terapia rimielinizzanteche faccia ‘ripartire’ l’azione di ripara-zione del danno inducendo il sistemanervoso a produrre nuova mielina po-trebbe finalmente evitare il passaggiodalla fase infiammatoria della malattiaa quella neurodegenerativa che innescaun processo irreversibile di aggrava-mento della disabilità.All’argomento ha dedicato una letturala professoressa Catherine Lubetzki[6](Uni ver sità Parigi 6) ‘Meccanismi e pro-spettive della rimielinizzazione nel si-stema centrale adulto’. Poiché i mag-

ECTRIMS dedica una parte alla

presentazione delle più importanti ricerche condotte sui farmaci

già approvati o su nuovistudi di fase III in via

di conclusione.

© AGF foto/Doc-Stock

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La ricerca

TRIAL SUI FARMACI

Una parte consistente del CongressoECTRIMS viene sempre dedicata allapresentazione delle più importanti ricer-che condotte sui farmaci già approvati osu nuovi studi di fase III in via di conclu-sione. Ne abbiamo selezionati alcuni.

Studio Advance

«Una prima ricerca da segnalare – indicala professoressa Trojano – è lo studio in-ternazionale multicentrico condotto dalprofessor P. A. Calabresi (Johns HopkinsUniver sity, Baltimore,USA) riguardo alpeginterferone[9]». È questa una nuovamolecola, in cui l’interferone beta-1a èstato trattato (peghilato, in termini tecni-ci) per prolungarne l’emivita e l’esposi-zione nell’organismo. A luglio 2013 le au-torità regolatorie degli Stati Uniti edell’Unione Europea hanno accettato larichiesta di autorizzazione all’immissio-ne in commercio del peginterferone beta-1a nel trattamento delle forme recidivan-ti-remittenti di SM. Avendo una duratamaggiore, può essere somministrato unavolta ogni due oppure ogni 4 settimane,a seconda delle dosi utilizzate, garanten-do così un miglioramento della qualità divita alle persone che attualmente si iniet-tano l’interferone a giorni alterni. Lo stu-dio ADVANCE, con un’osservazione dura-ta due anni, ha dimostrato, nel primo an-no di studio, su un campione molto nu-meroso, una riduzione significativa delle

ricadute nei gruppi che assumevano pe-ginterferone ogni due o quattro settima-ne rispetto al gruppo placebo e, nel se-condo anno di studio, ha evidenziato cheil gruppo di pazienti che iniziava il tratta-mento precocemente aveva una migliorerisposta sulla riduzione delle ricadute ri-spetto al gruppo che iniziava più tardiva-mente. L’iniezione ogni due settimanegarantisce migliori risultati alla risonan-za magnetica anche rispetto a quella ef-fettuata ogni 4 settimane. Dunque lasomministrazione di due iniezioni al me-se di interferone peghilato potrebbe so-stituire quella a giorni alterni».

Studio Decide

Questo studio con follow up di due anni,condotto dal professor L. Kappos(Univer sità di Basilea, Svizzera) su 1.842pazienti con SM-RR ha confrontato l’effi-cacia del daclizumab HYP rispettoall’Interferone 1-a[10], evidenziando neisoggetti trattati con daclizumab un tassodi recidive annuali e di progressione del-la disabilità inferiore rispetto a quello deisoggetti trattati con interferone. Ma oc-corre monitorare e gestire i maggiori ri-schi di tossicità epatica di questo tratta-mento rispetto a quello con interferone.

Studi su volume cerebrale

e progressione della disabilità

Il cervello rimpicciolisce con l’età, ma perle persone con sclerosi multipla questo

processo è da 3 a 5 volte più rapido rispet-to ai soggetti sani. Un importante studiointernazionale su questi aspetti è statopresentato dal professor Sumovsky[11](Kessler Found a tion, New Jersey, USA). Viha partecipato anche il gruppo dell’Uni -versità Vita e Salu te – San Raffaele –Milano. Condotto con risonanza magneti-ca su 240 pazienti, ha per la prima voltaprovato come il volume cerebrale predicala progressione della disabilità cognitivama anche della disabilità fisica nella scle-rosi multipla. La disabilità cui il pazienteva incontro è correlata inversamente alvolume del cervello rispetto alla dimen-sione della scatola cranica. Il professorGiancarlo Comi, uno degli autori, ha rile-vato come «le persone che coltivano unamaggiore ‘riserva cognitiva’ attraversostudio, sport e vita attiva sono in grado diadattarsi meglio alle situazioni in cui unamalattia come la SM attacca il sistemanervoso». Un gruppo coordinato dallaprofessoressa Maria Pia Sormani (Uni -versità di Genova), estrapolando dati deiclinical trial ‘FREEDOMS’ e ‘FREEDOMS 2’e sottoponendoli ad una particolare anali-si statistica, ha messo in evidenza come ilvolume cerebrale predica la progressionedella disabilità e anche la risposta al trat-tamento farmacologico[12]. Ulteriori datisul ‘fingolimod’hanno mostrato come neipazienti trattati per 6 anni, questa terapiarallenti la riduzione del volume cerebrale ela progressione della malattia[13].

Una particolareanalisi statistica,ha messo in evidenzacome il volume cerebralepredica la progressionedella disabilità e anchela risposta al trattamentofarmacologico

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La ricerca

LA RICERCA CLINICA

Nuove frontiere della riabilitazione

Anche la ricerca in riabilitazione varcafrontiere sempre nuove, consolidandoprogressivamente la certezza che la ria-bilitazione sia in grado di intervenire suldecorso di malattia, ottenendo gli effettidi una e vera e propria terapia.Il gruppo coordinato dalla professoressaPan tano (Roma, Università la Sapienza)ha uti lizzato il videogame Nintendo‘Brain training’™, messo a punto dal dot-tor Kawa shiga. Il training riabilitativo èstato effettuato per 8 settimane da ungruppo di 24 pazienti. I risultati sono sta-ti poi confrontati con quelli ottenuti inprestazioni analoghe da controlli che nonhanno svolto il trattamento. E, come con-ferma Trojano, «sia attraverso la valuta-zione clinica sia soprattutto attraverso larisonanza magnetica funzionale i ricerca-tori hanno evidenziato un miglioramentodelle funzioni cognitive, soprattutto at-tenzione, memoria di lavoro, concentra-zione». Inoltre si verifica un effetto dellariabilitazione nella connettività cerebraledell’area del talamo, sia funzionale chein stato di riposo[14].Interessante anche uno studio randomiz-zato in doppio cieco condotto su 88 pa-zienti, coordinato dalla professoressaAmato (Uni versità di Firenze)[15], in col-laborazione con la stessa professoressaTrojano, «Abbiamo usato – spiegaAmato, di recente eletta nel nuovo Comi -

tato Direttivo di ECTRIMS. – un program-ma computerizzato per rieducare le variecomponenti chiave dei processi cognitivi.Un gruppo si allenava a casa con il pro-gramma al pc, l’altro eseguiva compitigenerici di lettura e commento dei brani.Si è visto che il programma computeriz-zato migliora l’attenzione, la velocità dielaborazione delle informazioni e la me-moria di lavoro. Questo tipo di riabilita-zione ha inoltre ha un effetto neurotrofi-co, dimostrato anche dalla risonanza ma-gnetica».Interessanti anche i risultati di uno stu-dio condotto dalla dottoressa LetiziaLeocani (Università Vita e Salute, SanRaffaele Milano) sullo spray per la muco-sa orale THC-CBD (Sativex), che si è di-mostrato efficace nel ridurre i sintomi as-sociati alla spasticità nella sclerosi multi-pla[16]. Lo studio ha trattato in cieco 43pazienti suddivisi in due gruppi, uno trat-tato con spray da spruzzare sulle mucosedella bocca e l’altro con placebo. A oggi ibenefici di questo farmaco cannabinoideerano attestati dalle valutazioni soggetti-ve delle persone che lo utilizzano, manon comprovati dall’evidenza scientifica.«La novità di questo studio – ha afferma-to la dottoressa Leocani – è che utilizzan-do un’apposita scala di valutazione i neu-rologi partecipanti allo studio hanno do-cumentato in modo oggettivo gli effettibenefici di questo trattamento in partico-lare sulla spasticità degli arti inferiori».

Segnaliamo infine uno studio realizzato-dalla Fondazione Italiana Sclerosi Mul -tipla in collaborazione con Università diGenova e Mount Sinai Hospital di NewYork[17]. Il dottor Giampaolo Brichetto,che lo ha condotto, spiega che «si trattadi una ricerca sull’immaginazione moto-ria, che mette a confronto quanto accadea livello cerebrale quando si esegue effet-tivamente un movimento rispetto a quan-do semplicemente lo si immagina. Se -condo le più recenti scoperte, nei sogget-ti sani l’immaginazione motoria e l’esecu-zione reale attivano le stesse aree cere-brali nel medesimo tempo, mentre nellaSM si verificano significative differenze.Mettendo a confronto 20 persone con SMa ricadute e remissioni, 17 persone conCIS e 20 soggetti sani, abbiamo riscontra-to con risonanza magnetica che la capaci-tà di immaginare il movimento risultamaggiormente alterata in soggetti conSM quanto più aumenta la disabilità».

L’importanza dei nuovi studi ‘pragmatici’

e dei registri di malattia

Una novità metodologica della ricercascientifica, le cui applicazioni cliniche so-no decisamente promettenti, è quella deicosiddetti ‘studi pragmatici’, cui ha dedi-cato un’interessante relazione la stessaPresi dente ECTRIMS Maria Trojano[18].«Si tratta – spiega – di studi comparativisu trattamenti già in uso nella pratica cli-nica e per i quali non esiste una chiara di-

Il programmacomputerizzato

migliora l’attenzione,la velocità di

elaborazione delleinformazioni e

la memoria di lavoro

© AGF foto/Glasshouse Images

30

La ricerca

1. The Genomic map of multiple sclerosis: over45 novel susceptibility variants and translationof genetics to biology, P De Jager, InternationalMS Genetics Consortium,Late Breaking News,Oral Presentations 20 (S1), pag. 498–4992. «Ultra-high field MRI of intra- and extra-cellular sodium concentration in multiplesclerosis", M Petracca, R Teodorescu, L Fleysher,L Jonkman, I De Kouchkovsky, N Oesingmann, JHerbert, M Inglese, Multiple Sclerosis Journal2014; 20: (S1), Poster 471, pag.2763. In utero 25-hydroxyvitamin D and risk ofmultiple sclerosis among offspring in theFinnish Maternity Cohort, a cura di K Munger, M Soilu-Hanninen, J Aivo, K Hongell,H-M Surcel, A Ascherio, Multiple SclerosisJournal 2014; 20: (S1), Poster 330, pag.2144. Timing of cod liver oil use as a vitamin Dsource and multiple sclerosis risk in Norway: theEnvIMS studyM Cortese, T Riise, K Bjornevik, THolmoy, MTKampman, S Magalhaes, M Pugliatti,C Wolfson,K-M Myhr, Multiple Sclerosis Journal2014; 20: (S1), Poster 331, pag.2155. Factors that determine disease course: earlychanges contribute to predict long-termprognosis, the ´Barcelona inception cohort MTintore, A Rovira, S Otero-Romero, GArrambide, C Tur, M Comabella, C Nos, M-JArevalo, L Negrotto, I Galan, A Vidal-Jordana, J

Castillo, F Palavra, E Simon, R Mitjana, C Auger,J Sastre-Garriga, X Montalban - MultipleSclerosis Journal 2014; 20: (S1), PS9.4, pag. 526. Remyelination in the adult central nervoussystem: mechanisms and perspectives CLubetzki, - Multiple Sclerosis Journal 2014; 20:(S1), Hot Topics 4.2, pag.627. Promoting re-myelination in MS via the GPR17receptor, a new key actor in oligodendrogenesisMP Abbracchio, D Lecca, GT Coppolino, DMarangon, M Fumagalli, E Bonfanti, GMenichetti, R Furlan, Multiple Sclerosis Journal2014; 20: (S1), Poster 719, pag.3828. Fluorosamine that targets scar componentsis a novel therapeutic that promotes myelinregeneration and reduces inflammation indemyelination models M Keough, J Rogers, PZhang, S Jensen, E Stephenson, J Plemel, MHurlbert, C-C Ling, VW YongmUniversity ofCalgary, Calgary, AB, Canada-Multiple SclerosisJournal 2014; 20: (S1), Hot Topic 4.3, pag.639. Clinical efficacy of peginterferon beta-1a inrelapsingremitting multiple sclerosis: 2-yeardata from the phase 3 ADVANCE study PACalabresi, BC Kieseier, DL Arnold, L Balcer, ABoyko, J Pelletier, S Liu, Y Zhu, SI Sheikh, ASeddighzadeh, A Deykin, S Hung, MultipleSclerosis Journal 2014; 20: (S1) FreeCommunications 2.5, pag. 42

10. Primary results of DECIDE: a randomized,double-blind, double-dummy, active-controlledtrial of daclizumab HYP vs. Interferon β-1a inRRMS patients L Kappos, K Selmaj, DL Arnold,E Havrdova, A Boyko, M Kaufman, H Wiendl, JRose, S Greenberg, E Demirhan, M Sweetser, KRiester, J Elkins; , Multiple Sclerosis Journal2014; 20: (S1)Free Communications 1.1, pag. 3811. Maximal lifetime brain growth (estimatedwith intracranial volume) predicts disabilityprogression measured with the expandeddisability status scale JF Sumowski, MA Rocca,VM Leavitt, J Dackovic, S Mesaros, J Drulovic, GRiccitelli, CS Riley, G Comi, M Filippi, MultipleSclerosis Journal 2014; 20: (S1) FC2.1, pag 40-4112. Defining brain volume cut-offs to predictdisability progression in MS: an analysis of alarge cohort of relapsing-remitting MS patientsMP Sormani1, L Kappos2, EW Radue3, J Cohen4,F Barkhof5, T Sprenger2,3, D Piani Meier6, DHaring6, D Tomic6, N De Stefano, MultipleSclerosis Journal 2014; 20: (S1), PS 12.3, pag.6113. Including threshold rates of brain volumeloss in the definition of disease-activity-free inmultiple sclerosis using fingolimod phase 3data, N De Stefano, T Sprenger, MS Freedman, BCree5, MP Sormani, DA Haring, G Francis, DPiani Meier, DTomic, L KapposMultiple SclerosisJournal 2014; 20: (S1) Poster 290, pag.196

14. Changes in thalamic resting-statefunctional connectivity induced by a home-based cognitive rehabilitation program inpatients with multiple sclerosis, L De Giglio1, FTona1, N Petsas1, F De Luca1, LProsperini,CPozzilli, P Pantano, MultipleSclerosis Journal 2014; 20: (S1), Yi1.7, pag 1615. Computer-assisted rehabilitation ofattention in patients with multiple sclerosis:results of a randomized, double-blind trial.Amato MP, Goretti B, Viterbo RG, Portaccio E,Niccolai C, Hakiki B, Iaffaldano P, Trojano M. -MultScler. 2014 Jan;20(1):91-8. 16. Effect of THC-CBD oromucosal spray(Sativex) on measures of spasticity in multiplesclerosis: a double-blind, placebo-controlled,crossover study.L Leocani,ANuara, E Houdayer, UDel Carro, L Straffi, V Martinelli, P Rossi, ISchiavetti, S Amadio, MP Sormani, G Comi,MultScler. 2014 Jan;20(1):91-8; LB1.3, pag.498.17. Brain activityduringmotorimagery inmultipleSclerosisG Brichetto, A Tacchino, RTeodorescu, L Roccatagliata,G Bommarito, CCordano, GL Mancardi, M Inglese, MABattaglia,Multiple Sclerosis Journal 2014; 20: (S1),Poster819 pag. 42618. Pragmatic clinical trials and observationalstudiesM Trojano, MultScler. 2014 Jan;20(1):91-8. PS12.2, pag.60

Bibliografia

mostrazione di un differente effetto, talistudi mantengono il rigore della rando-mizzazione, possono reclutare amplissi-mi numeri di pazienti e hanno un bassocosto». Per esempio, quando un pazientedimostra clinicamente di non avere bene-ficio da un trattamento di prima linea, bi-sogna decidere a quale farmaco di secon-da linea sia meglio passare. Ma i farmaci

di seconda linea approvati sono statisperimentati rispetto al placebo e nonconfrontati tra loro. In questo modo, of-frono sulla carta benefici simili. «Nellacornice attuale uno studio pragmatico –continua Trojano – può chiedere al pa-ziente il consenso ad essere trattato, inmodo randomizzato, con l’uno o l’altrodei farmaci di seconda linea disponibili,

andando poi a confrontare nel tempo glieffetti che i due diversi trattamenti otten-gono su gruppi di pazienti simili per età ecaratteristiche della malattia. Questi stu-di saranno determinanti per decidere infuturo quale farmaco proporre e a qualetipo di paziente». é

Una presentazione completa degli highlights sulle ricerche più importantipresentate al Congresso si trova sul sito www.aism.it. Sullo stesso sito sono presenti le interviste integrali ai ‘ricercatori AISM’qui presentati, Maria Pia Abbracchio, Maria Petracca e Giampaolo Brichetto, insieme a una rassegna completa di tutti i Poster presentati al Congresso dai ricercatori finanziati da AISM tramite la sua Fondazione.

Spedire via fax al numero: 010-2713205 o compilare on line su sito: www.aism.it

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