P.b.b. 02Z031105M, Verlagsort : 3003 Gablitz, Linzerstraße 177A/21 Preis: EUR 10,–

Krause & Pachernegg GmbH • Verlag für Medizin und Wirtschaft • A-3003 Gablitz

KardiologieJournal für

Austrian Journal of CardiologyÖsterreichische Zeitschrift für Herz-Kreislauferkrankungen

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Akutes Koronarsyndrom bei Stenose

des Hauptstammes der linken

Herzkranzarterie

Auer J, Eber B, Maurer E

Journal für Kardiologie - Austrian

Journal of Cardiology 2004; 11

(4), 169-171

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WORKSHOP 2 Wundmanagement

WORKSHOP 3 Diabetes-Therapie praxisnah

WORKSHOP 4 Aktuelle Lipid-Therapie

WORKSHOP 5 Carotisduplex–Tipps & Tricks

WORKSHOP 6 Funktionsdiagnostik

13.00 - 14.30 Mittagspause

14.30 - 15.30 SITZUNG 1(Beinahe-) Fehler und Komplikationen im klinischen Alltag• Radiologie• Gefäßchirurgie• Angiologie

15.30 - 16.00 Kaffeepause

16.00 - 17.30 SITZUNG 2Risiko- und Qualitätsmanagementsysteme im klinischen Alltag• Patientensicherheit • Klinisches Risikomanagement • Fehlermanagement: Checklisten und Fehlerberichtsysteme• Podiumsdiskussion

FREITAG, 21. JUNI 20199.00 - 10.30 SITZUNG 3

Endovaskulär - Arterien• Atherektomie, Debulking, Laser & Co• BTK („below the knee“)- Interventionen– State of the art• CERAB („Covered Endovascular Reconstruction of the Aortic

Bifurcation“)-Technik• Punktion & Zugang - Möglichkeiten & Komplikationen

10.30 - 11.00 Kaffeepause

11.00 - 12.00 SITZUNG 4Endovaskulär – Venen• Therapiemöglichkeiten der chronisch venösen Insuffi zienz• Pelvic Congestion

12.00 - 13.30 Mittagspause

Ab 13.30 Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Internistische Angiologie (ÖGIA)

13.30 - 15.00 ÖGIA-SITZUNG 1Personalisierte antithrombotische Therapie bei Gefäßkrankheiten• Antithrombotische Therapie bei PAVK• Antikoagulation bei Tumorpatienten• Thrombophlebitis-Therapie• Antikoagulation im Kindesalter

15.00 - 15.30 Kaffeepause

15.30 - 17.00 ÖGIA-SITZUNG 2Der geriatrische Gefäßpatient• Sarkopenie und Polypharmazie - the „oldest old“• Antikoagulation und Antiplättchentherapie nach Guidelines• Chirurgie und Intervention beim geriatrischen Patienten• End of life-Diskussion und Therapierestriktionen

SAMSTAG, 22. JUNI 20199.00 - 10.30 Posterpräsentation

10.30 - 11.00 Kaffeepause

11.00 - 12.30 SITZUNG 5Personalisierte Bildgebung in der Gefäßmedizin• Moderne Schnittbildgebung• Funktionsuntersuchungen • Gefäßdiagnostik vor Shuntanlagen

12.30 Preisverleihung Poster Award13.00 Ende

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und

J KARDIOL 2004; 11 (4)

Rubrik: Fallbericht

169

A. F., männlich, 82 Jahre

Die stationäre Aufnahme des Patienten im April 2002 erfolgtemit massiven thorakalen Schmerzen über mehrere Stunden imkardiogenen Schock (der Blutdruck zum Aufnahmezeitpunktbetrug 70/35 mmHg). Klinisch fand sich zum Aufnahme-zeitpunkt eine rechtsseitige Hemiparese, wobei nicht mitSicherheit zu entscheiden war, ob zuerst die Halbseiten-symptomatik oder die Thoraxschmerzen aufgetreten waren.Abgesehen von einer bekannten, leichten, chronisch obstruk-tiven Ventilationsstörung waren keine relevanten Vorerkran-kungen zu erheben.

Im Aufnahme-EKG fanden sich ST-Strecken-Hebungenüber der gesamten Vorderwand (V2–V6) und in den Ableitun-gen I und aVL sowie in II und aVF (Abb. 1). Echokardio-graphisch zeigten sich eine Akinesie des Apex, der Vorder-wand und der Lateralwand sowie eine Hypokinesie derDiaphragmalwand des linken Ventrikels bei höhergradig redu-zierter linksventrikulärer Globalfunktion. Unmittelbar nachAufnahme kam es zu Kammerflimmern (Abb. 2), das erfolg-reich defibrilliert werden konnte. Es erfolgte eine medika-

mentöse Therapie mit Katecholaminen (Dopamin undDobutamin über den Perfusor), intravenös verabreichterAcetylsalicylsäure (500 mg), unfraktioniertem Heparin intra-venös in körpergewichtsadaptierter Dosierung sowie intrave-nös verabreichtem Morphinhydrochlorid.

In der Akutangiographie fand sich als „culprit-lesion“ einerupturierte Plaque mit flußlimitierender Stenosierung imHauptstamm der linken Herzkranzarterie (Abb. 3). Die fol-gende Intervention wurde unter Gabe eines GPIIb/IIIa-Rezeptorblockers (Abciximab, Reopro®) durchgeführt. Nacherfolgtem „direct-stenting“ des Hauptstammes der linkenKoronararterie persistierte zunächst ein verzögerter Koronar-fluß (TIMI-2-Fluß) in der LAD und in der A. circumflexa.In der rechten Kranzarterie fand sich eine 50-%-Kaliber-reduktion im proximalen Gefäßsegment (Abb. 4). Im weiterenVerlauf kam es zu einer hämodynamischen Stabilisierung, dieKatecholamintherapie konnte beendet werden (Abb. 5). Eswurde eine CK-Auslenkung von 1209 U/L mit einem CK-MB-Anteil von 194 U/L registriert. Die linksventrikulärePumpfunktion zum Entlassungszeitpunkt war gering redu-ziert.

Akutes Koronarsyndrom bei Stenosedes Hauptstammes der linken Herzkranzarterie

J. Auer, E. Maurer, B. Eber

Abbildung 2: Kammerflimmern

Abbildung 1: Aufnahme-EKG

Abbildung 3: Stenosierung im Hauptstamm der linkenHerzkranzarterie

Abbildung 4: 50%ige Stenosierung in der RCA proxi-mal

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170 J KARDIOL 2004; 11 (4)

Rubrik: Fallbericht

Die zerebrale Computertomographiezeigte das Bild eines linkshirnigenMediainsultes. Die weitere Mobilisie-rungsphase und die neurologische Re-habilitation verliefen ohne Komplika-tionen und insgesamt zufriedenstellend.Selbständiges Gehen mit Gehhilfe warbinnen weniger Wochen möglich.

Der Patient wurde im September2002 (5 Monate nach dem Erstereignis)neuerlich wegen heftiger, aus Ruhe her-aus aufgetretener Thoraxschmerzen hos-pitalisiert. Im EKG zeigten sich ausge-dehnte ST-Senkungen V2–V6 und diskreteST-Hebungen in II, III und aVF (Abb. 6).Die CPK lag mit 50 U/L im Normbereich,Troponin war ebenfalls im Normbereichgelegen. Unter pharmakologischerTherapie (Betablocker, i.v. Nitrat, Mor-phin, Aspirin, Clopidogrel, Heparin)erfolgte eine rasche Stabilisierung(Abb. 7). In der in weiterer Folge durch-geführten angiographischen Diagnostikzeigte sich eine Progression in der proxi-malen rechten Herzkranzarterie mit einernunmehr höchstgradigen Stenosierung(Abb. 8). Im Hauptstamm der linkenKranzarterie konnte ein gutes Angio-plastieresultat dokumentiert werden(Abb. 9). Es wurde in die proximale

Abbildung 7: EKG 30 Minuten nach pharmakologischer Stabilisierung des klinischen Zustandes und Abklingen derThoraxschmerzen

Abbildung 5: EKG 4 Stunden nach Stent

Abbildung 6: EKG bei Rehospitalisierung nach 5 Monaten

Abbildung 9: Hauptstamm der linken Kranzarterie mitgutem Angioplastieresultat

Abbildung 8: Progression in der proximalen rechtenHerzkranzarterie mit einer nunmehr höchstgradigen Steno-sierung

J KARDIOL 2004; 11 (4)

Rubrik: Fallbericht

171

rechte Herzkranzarterie ein 3,5 mm × 16 mm-Koronarstentimplantiert. Der postinterventionelle Verlauf war klinischkomplikationslos, es konnte eine geringe Auslenkung derKreatinphosphokinase (CK max. 189 U/L, CK MB 14 U/L)nachgewiesen werden. Die Mobilisierung gestaltete sich kom-plikationslos. Von seiten des zerebralen Insults bestand einenur noch sehr diskrete Restparese.

Korrespondenzadresse:Univ.-Doz. Dr. med. J. AuerII. Interne Abteilung mit Kardiologie undInternistische IntensivmedizinKlinikum Kreuzschwestern Wels GmbHA-4600 Wels, Grieskirchnerstraße 42

Es ergeben sich folgende Fragen:

Frage 1: Akut-PTCA vs. Fibrinolyse bei kardiogenemSchock?

Frage 2: Indikation zum Hauptstamm-Stent,Kontrolle von Patienten mit Hauptstamm-Stent?

Frage 3: „Prophylaktische“ Intervention der 50%RCA-Stenose?Progression vorhersehbar?

Kommentar 1

Univ.-Prof. Dr. Kurt Huber, Wien

Zu Frage 1:

Patienten im kardiogenen Schock bei akutem STEMI solltenunbedingt einer Akut-PCI zugeführt werden. Ist das HK-La-bor nicht unmittelbar verfügbar, sollte prinzipiell sofort eineLysetherapie initiiert und der Patient in das HK-Labor ge-bracht werden. In Anbetracht der hohen Mortalität ohnerevaskularisierende Maßnahmen ist die höhere Blutungs-komplikationsrate unter Lyse-Vorbehandlung zu vernachläs-sigen. Im vorliegenden Fall (möglicherweise frische Halb-seitensymptomatik) liegt eine Kontraindikation gegenüberLyse vor. Auch ein GPIIb/IIIa-Blocker ist kontraindiziert.

Zu Frage 2:

Bei Patienten mit Hauptstamm-Stent, vor allem wenn unterAkutbedingungen implantiert, sollte vor der Entlassung an

eine Kontrollangiographie gedacht werden. Bei nicht optima-lem Erguß (Stentlage, verzögerter Fluß) sollte eine Bypass-operation zur besseren Sanierung der Gesamtsituation erwo-gen werden. Zeitpunkt: 6–8 Wochen nach der Akutinterven-tion (Ausnahme: früher bei Beschwerden). Die Entscheidungist in jedem Fall streng individuell zu treffen.

Zu Frage 3:

Zum Zeitpunkt der Behebung des Problems im linken Haupt-stamm sollte die Verbesserung der Situation im „NICHT-culprit“-Gefäß (RCA, 50 %) unterlassen werden. Bestenfallskann zu einem späteren Zeitpunkt (Kontroll-HK vor Entlas-sung) ein Zweiteingriff gewagt werden, aber nicht im vor-liegenden Fall, da 1. ein Mediainsult vorlag und 2. die RCA-Stenose in 50 % NICHT hämodynamisch wirksam war. EineProgression dieser Stenosen ist nicht sicher abzusehen und dieDurchführung eines „Plaque-Sealings“ bei nicht wirksamenStenosen wissenschaftlich (noch) nicht anerkannt.

Kommentar 2

Univ.-Prof. Dr. Otmar Pachinger, Innsbruck

Bei einem 82jährigen Patienten mit rechtsseitiger Hemipareseund gleichzeitigem kardiogenem Schock ist eine Fibrinolyse-therapie nicht nur kontraindiziert, sondern auch sehr wenigeffektvoll. Die Akut-PTCA bei Hauptstamm-Morphologiemit IAPP ist heute die effektvollste Reperfusionsstrategie.

Die während der Intervention erfolgte GPIIb/IIIa-Gabebei bestehender Halbseitensymptomatik hätte mich zur Zu-rückhaltung veranlaßt, und ich hätte mich auf die begleiten-de Pharmakotherapie mit Aspirin und Clopidogrel be-schränkt.

Für die gleichzeitig dokumentierte 50%ige RCA-Stenosegibt es keine Indikation für eine Intervention in der Akut-phase. Es gibt auch keine Evidenz für eine „prophylaktischeIntervention“ der 50%igen Stenose vor der Spitalsentlassung.Die Progression einer solchen Läsion außerhalb der „culpritlesion“ ist individuell nicht vorhersehbar, kann jedoch heuteunter einer aggressiven medikamentösen Sekundärprophy-laxe günstig beeinflußt werden. Das angiographische Bilddieser hämodynamisch nicht wirksamen Stenose im Bereichder proximalen RCA (Abb. 4) läßt keine Rückschlüsse auf dieProgressionstendenz zu.

Die Kombination von Stent im Hauptstamm bei gleichzei-tiger zusätzlicher 50%iger RCA-Stenose würde bei einemjüngeren Patienten für eine angiographische Kontrollunter-suchung 4–6 Monate nach der Akutintervention sprechen. Beieinem 82jährigen Patienten würde ich persönlich den klini-schen Verlauf als Hauptkriterium heranziehen.

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