Aula Anemias

Uma Abordagem Prática

AnemiasDr Francismar Prestes Leal

Hematologista

Uningá

O que é Anemia?

• Não é uma doença• É um sinal de doença • Necessário buscar a causa• O diagnóstico final nem sempre é fácil• Muito frequente e importante na

prática• Tratamento também depende da causa

Definição de Anemia

• quantidade de hemácias circulantes (massa) e do transporte de O2

• Mais comum das desordens hematológicas

• Quase sempre secundária• Fundamental:– Avaliar, buscar causa e tratar

Hemácias Normais

• Discos bicôncavos• Sem núcleo• Palidez central (1/3)• Citoplasma róseo

(Hb)• 7-8 µ (capilares 2 µ)• 100-120 dias de vida

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Medula Óssea

• Esterno, bacia, ossos longos, vértebras

• Células pluripotentes

• Relação E (25%)/L (75%) é de 1:3

• Gordura medular

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Hemoglobina (Hb)

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Passos da Abordagem

• História e Exame Físico• Hemograma:– Hb, Ht, Hemácias: Quantidade– VCM, HCM, CHCM: Tamanho, Cor– RDW: Índice de Anisocitose

• Reticulócitos:– Contagem e Índice de Produção

(IPR)

Passos da Abordagem• Exame do sangue periférico (Extensão)– Microcitose: Ferritina, IST (TIBC)• Eletroforese de Hemoglobina?

– Macrocitose: Vitaminas B12 e B9– Normocitose: Doença Crônica?– Hemólise: Estudos Adicionais– Presença de inclusões, parasitas etc.

• Estudo da Medula Óssea?

História da Anemia

• O que está sentindo?• Há quanto tempo?– Aguda ou Crônica?• Pistas:– Evidência de sangramento– Estabilidade hemodinâmica

(SV)– Hemogramas prévios

Dados Clínicos Importantes

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Avaliar Sempre

Palidez cutâneo-mucosa

Pele seca, descamativa

Macroglossia, glossite, língua lisa

Úlceras orais ou retais

Icterícia, púrpura, telangiectasias

Adenopatia, organomegalia

Taquipnéia, dispnéia

Taquicardia, sopros

Sangramentos evidentes ou ocultos

Anemia?Documente

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• Composição do sangue:– Plasma (57%)– Leucócitos (Buffy Coat; 1%)– Hemácias/Hematócrito (42%)– Hemoglobina (Hb; g/dL)

– EUA <13,5/12,5» OMS <12,5/11,5 » Índia <12/11

Documente a AnemiaAs três medidas primárias:

A. Hemácias 3,5 a 5,5 milhões/mm3

B. Hemoglobina 11/12 a 17/18 g/dL

C. Hematócrito 36/38 a 50/52%

Regra: A x 3 = B

B x 3 = C

Documente a AnemiaAs três medidas primárias:

A. Hemácias 3,5 a 5,5 milhões/mm3

B. Hemoglobina 11/12 a 17/18 (g/dL)

C. Hematócrito 36/38 a 50/52%

Os três índices derivados:

VCM C ÷ A x 10 = 80-100 fL

HCM B ÷ A x 10 = 28-32 pg

CHCM B ÷ C x 100 = 31-35%

Tipos/Causas de AnemiaRedução da Produção de Hemácias

HipoproduçãoHipoproliferação Hemopoética

Aumento da Destruição de HemáciasRedução da Sobrevida de Hemácias

Hemólise

Perda de HemáciasAguda ou Crônica

Sangramento

Anemia HipoproliferativaFalha

MaturaçãoNuclear Citoplasmática

Anemia Megaloblástica

Falha Síntese de DNA

Deficiência Folato/B12 Heme Globina

Outra

TalassemiaFe Porfiria

Anemia

Anemia: Reticulócitos?

Reticulócitos– Hemácias jovens (0,5-2% das

Hemácias)– Resposta medular• Baixa (<0,5%): Hipoproliferação• Alta (>2%): Hemólise ou Sangramento

– Restos nucleares (RNA pode ser corado)

Anemia: Reticulócitos

Supravital Leishman

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Anemia: Reticulócitos

Reticulócitos• Cerca de 10 µ• Sem núcleo

definido• Retículo de RNA de

Cor Azul Escuro• Citoplasma Azul

Claro

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Índice de Produção de Reticulócitos (IPR)

Exemplo de Cálculo:• Hb 7,5 g/dL (g%) e Reticulócitos

9%• Correção para a anemia:

9 x (7,5 ÷ 15) = 9 x 0,5 = 4,5%• Correção para a meia-vida:

4,5 ÷ 2 = 2,25% (IPR)

Índice de Produção de Reticulócitos (IPR)

Próximo Passo:Caracterizar Hemácias

• VCM

Tamanho das Hemácias

• HCM/CHCM

Conteúdo Hb das Hemácias

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Microcítico

< 80 fL

VCM

Normocítico Macrocítico

80 - 100 fL > 100 fL

< 6,5 µ 6,5 - 9 µ > 9 µ


Microcitose Normocitose Macrocitose

Ferropenia Doença Crônica

Megaloblástica

Talassemia Hbpatia Hepatopatia

Doença Crônica

Doença Medular

Tireoidopatia

Doença Medular

Policarência Hemólise

Anemia Sideroblástica

Hemólise SMD

Próximo Passo:Avaliação do SP

1. Qual é o tamanho das hemácias?

2. Quais são as formas das hemácias?

3. Qual é a cor das hemácias?

4. Há variação de cores?

5. Há alguma inclusão nas hemácias?

6. Há algum parasita?

7. Como estão leucócitos e plaquetas?

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HemogramaAnemia Ferropênica

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SPMicrocitose/Hipocromia

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SPHipocromia

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Anemia Microcítica/Hipocrômica

FERRITINA SÉRICA (mg/dL)

< 30 30-100 > 100

IST (%)

< 20 > 20

FERRO MEDULAR

BAIXO NORMAL /ALTO

FERROPÊNICA OUTRA

Anemia Ferropênica

• Microcítica VCM < 80 fL (Hemácias < 6,5 µ)• Hipocrômica HCM < 27 pg / CHCM < 30%• RDW Aumentado (Anisocitose)• IPR < 2 (Reticulócitos podem ser > 2%)• Ferritina Baixa (< 30 mg/dL)• Índice de Saturação da Transferrina < 20%• Ferro Medular Baixo ou Ausente• Ótima Resposta à Ferroterapia

Anemia MicrocíticaDiferencial

VCM < 80 fLFerriti

na IST

Ferro Medular

Anemia Ferropênica ↓↓ ↓↓ 0

Doença Crônica N ↑ N ↓ + +

Talassemia ↑↑ N ↑ + + +

Hemoglobinopatia N ↑ N ↑ + +

Intoxicação por Chumbo

N N + +

Sideroblástica ↑↑ N ↑ + + + +

Sideroblastos, Anel (SMD)

(MO; Azul da Prússia)

Anemias Macrocíticas

• Megaloblástica: Falta de B12 e/ou Folatos• Não-Megaloblástica:– Hepatopatia/Etilismo– Hipotireoidismo/Outras Endocrinopatias– Mielodisplasia/Outras Mielopatias– Reticulocitose (Hemólise, Sangramento)– Drogas (Citotóxicos,

Imunossupressores, Anticonvulsivantes, AZT etc.)

Anemias Macrocíticas

• VCM >110 fL– Quase Sempre MEGALOBLÁSTICA

• VCM 100-110 fL– Investigar Outras Possíveis Causas

• Podem ser assintomáticas até atingir valores muito baixos de Hb

Macrocitose do Etilismo

• 25-96% dos Alcoólatras• VCM até 110 fL• Macrócitos “Redondos” (Não Ovais)• Sem Neutrófilos “Hipersegmentados”• Anemia Habitualmente Discreta• Tabagismo Aumenta Massa

Eritrocitária

Macrocitose Megaloblástica

• Insuficiência Medular:– Falha na síntese de ADN; Hematopoese

Ineficaz; Pancitopenia– Megaloblastose (Precursores Gigantes)– Maturação Assincrônica Núcleo-

Citoplasmática; Macrovalócitos e Neutrófilos Hipersegmentados

– Quase sempre por carência de B12/B9

Anemia Perniciosa

• Glossite atrófica

• Atrofia de papilas

• Língua lisa, “careca”



Macrocitose/Anisocitose

Neutrófilo “Hipersegmentado”

Pontilhado Basofílico(AMB; Saturnismo)

Megalócitos

Megaloblastos (MO)

Megaloblastose (MO)

MegaloblastoseDéficit de Folatos

Anemias Normocíticas

• Fase Inicial da Anemia Ferropênica• Doenças Crônicas• Policarências• Hemoglobinopatias• Hemólise• Desordens Primárias da Medula Óssea• Iatrogenia (UTI)

Anemia de Doença Crônica

• Neoplasias• Doenças Tireoideanas• Doenças do Colágeno (LES, AR, PAN,

Polimiosite etc.)• Doença Inflamatória Intestinal (RCU,

DC)• Doenças Renais Crônicas• Infecções (TBC, Osteomielite etc.)

Anemias Dimórficas

• Deficiência de Fe e Folatos (Alcoolismo)

• Deficiência de Fe e B12 (Perniciosa)• Deficiência de Fe e Hemólise• Deficiência de Folatos e Hemólise• Talassemia + Anemia Megaloblástica• RDW muito aumentado• Exame do SP é fundamental

AnemiaHemolítica

Anemia por da destruição eritrocitária

• Meia-vida menor das hemácias

• Reticulocitose

• Normocítica, Normocrômica

• Geralmente assintomática até que a meia-vida eritrocitária seja menor que 20 dias

• MO compensa até 6 vezes

Testes para DiagnosticarHemólise

1. Hemograma Seriado2. Contagem de Reticulócitos 3. Bilirrubinas Séricas4. DHL Sérica5. Haptoglobina Sérica6. Hemosiderinúria7. Hemoglobinúria

AnemiaHemolítica

Reticulócitos e IPR Aumentados

Bilirrubina Total e Indireta Aumentadas

DHL Aumentada

Haptoglobina Diminuída

Hemoglobinúria Presente

Hemosiderinúria Presente

Urobilinogênio na Urina Aumentado

Meia-vida Hemácias Cr 51 Diminuída

Testes para Definir aCausa da Hemólise

1. Eletroforese de Hemoglobina

2. Hemoglobina A2 (β-Talassemia)3. Autoimune: TAD e TAI (CD e CI)4. Crioaglutininas5. Fragilidade Osmótica

(Esferocitose)6. Teste de HAM (HPN)7. Enzimopatia (G6PD, PK etc.)8. Coagulograma (CID, PTT, SHU)

Anemia Hemolítica Microangiopática

Anemia Hemolítica Microangiopática

Anisocitose

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Poiquilocitose

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PolicromasiaEsferocitose

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Target Cells (Alvo)

–Talassemias–Hepatopatia

s–Asplenia–Esplenectom

ia

Tear Drop Cells(Lágrima)

–Mielofibrose– Infiltração

MO–Tumores MO–Talassemias

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Drepanócitos (SS)Falciforme

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AutoesplenectomiaFalciforme

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Normal 8-12 cm

Corpúsculos deHowell-Jolly (Asplenia)

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Esferocitose

Esferocitose Hereditária

Esferocitose

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Eliptocitose(Com Déficit B12 e

Folatos)

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Estomatocitose

• Hepatopatias• Alcoolismo

Agudo• Hereditária• Neoplasias

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Equinocitose> 10 Espículas

• Uremia• DUP• Câncer Gástrico• Artefato

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Acantocitose

• Spur Cells• 5-8 Espículas

Irregulares• Ocorre na AHA• Artefato

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Esquizocitose

• Microangiopatia• Valvopatia

Cardíaca• Uremia• Hipertermia

Maligna

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BMOAnemia Aplástica

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Mielofibrose

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Algoritmo para Diagnóstico

Anemia?

História e EF Hb, Ht Diminuídos

RPI/Reticulócitos <2 RPI/Reticulócitos >2

Sgto ou Hemólise

Coombs D e I

Eletroforese Hb

Fragil. Osmótica

VCM, HCM, CHCM, SP

Microcítica/Hipocrômica Macrocítica

Megaloblástica NormoblásticaAnemia Ferropênica

Ferritina, IST, Fe MO

Talassemia, Hbpatia

Anemia Sideroblástica

Doença Crônica, Pb

Folatos

B12; Perniciosa

Identifique a Causa

Fígado, Álcool

Tireoidopatia

Drogas

Medulopatia

Teste de HAM

Crioaglutininas

CID, PTT, SHU

Test Done Value Remarks

RBC 3.96 million/c mm Decreased

Hb% 9.7 g% Decreased

Hematocrit 23.9 % Decreasd

MCV 60.4 fl Microcytosis

MCH 24.6 pg/l Hypochromia

MCHC 40.5 % Not relevant

RC and RPI 4 %, 1.29 Not Hemolytic

Peripheral SmearMicrocytic hypochromic

DD of Microcytic

Serum Ferritin 46 pmol/l Boarderline

TIBC 390 µg/dl Elevated

BM Iron stain Absent Clinches IDA

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MCV 69.7 fl Microcytosis

MCH 25.8 pg/l Hypochromia

MCHC 38.66 % Not relevant


Peripheral SmearMicrocytic hypochromic

DD of Microcytic

Serum Ferritin 320 pmol/l High

TIBC 300 µg/dl Normal

BM Iron stain Ringed sideroblasts Clinches SBA

© L. A. Burden 2005





MCV 117.5 flMacrocytosis (Severe)

MCH 39.4 pg/l Hyperchromia

MCHC 33.5 % Normal


Peripheral SmearMacrocytic Hyperchromic

DD of Macrocytic

Serum Ferritin 240 pmol/lNormal (Not required)

TIBC 338 µg/dlNormal (Not required)

BM Exam Megaloblastic BMClinches MBA (F, B12)






MCV 102.3 flMacrocytosis (Moderate)

MCH 34.3 pg/l Hyperchromia

MCHC 33.5 % Normal


Peripheral SmearMacrocytic Hyperchromic

DD of Macrocytic

Serum Ferritin 240 pmol/lNormal (Not required)

TIBC 338 µg/dlNormal (Not required)

BM Exam Normoblastic BMClinches MCA (Chr D)






MCV 90 fl Normocytosis

MCH 30.0 pg/l Normochromia

MCHC 33.3 % Normal

RC and RPI 1.5 %, 0.47 Not Hemolytic

Peripheral Smear

Normocytic Normochromic

DD of Normocytic A

Serum Ferritin 240 pmol/l Normal (Not required)

TIBC 338 µg/dl Normal (Not required)

BM Exam Normoblastic BM CLD, ALD, CKD, Drugs






MCV 87.4 fl Normocytosis

MCH 29.2 pg/l Normochromia

MCHC 33.33 % Normal

RC and RPI 10 %, 3.70 Hemolytic

Peripheral Smear

Poikilo, Aniso, target cells

DD of Hemolytic Anemia

Serum Ferritin 240 pmol/l Normal (Not required)

TIBC 338 µg/dl Normal (Not required)

BM Exam E : G Ratio is 2 : 1 Hypercellular marrow

AnemiaResumo

• NÃO dê ferro sem investigar!• Olhe: Hemácias, Hb, Ht, VCM, HCM,

CHCM• Olhe: Sangue Periférico (Formas, Cor

etc.)• Peça “Reticulócitos” e calcule o IPR

(<2>)• Se há Reticulocitose:– Procure por Sangramentos (Ocultos)– Investigue possível Hemólise

AnemiaResumo

– Se Hipoproliferativa (Reticulocitopenia)• Microcítica–Ferropenia: Ferritina, IST, Fe MO

• Macrocítica–Megaloblástica: B12, Folatos–Normoblástica: MO

• Normocítica–Anemia de Doença Crônica

Obrigado!


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